medicacion y toc


Clínica Terapéutica y psicofarmacología Programa de Clínicas, Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento de la Universidad de Texas Medical Branch, Galveston 77555-0428, EE.UU..

ANTECEDENTES: Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad crónica asociada con morbilidad considerable, que a menudo requiere medicación a largo plazo. El mejor estudiados agente terapéutico en el tratamiento de este trastorno es el antidepresivo tricíclico clomipramina. Desde otros antidepresivos tricíclicos parecen a la falta de eficacia en OCD, el de la clomipramina se ha vinculado a sus potentes efectos en la serotonina. En consecuencia, los agentes que inhiben selectivamente la serotonina reuptake han sido el centro de varios de gran escala, estudios controlados con placebo de OCD. Su eficacia en el TOC es el centro de nuestra revisión. FUENTES DE DATOS: búsqueda en Medline (1966 a la fecha) de la OCD tratamiento con clomipramina o los fármacos antidepresivos ISRS utilizando las palabras clave trastorno obsesivo-compulsivo, los inhibidores de serotonina reuptake, clomipramina, y la farmacología. ESTUDIO DE RESULTADOS: Los inhibidores selectivos de serotonina reuptake fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, paroxetina y tienen, por separado, en ensayos multicéntricos, demostró la eficacia y la tolerabilidad en el tratamiento de OCD. En contraste, la clomipramina, aunque eficaz, a menudo se asocia con importantes efectos adversos, en particular los efectos secundarios anticolinérgicos. Mientras que el 2 reciente meta-análisis de apoyo a la superior eficacia de la clomipramina más de los inhibidores selectivos de serotonina reuptake en el tratamiento de OCD, 5, de 6 de cabeza a cabeza, ya sea de comparaciones con fluoxetina o fluvoxamina versus clomipramina han encontrado una eficacia similar pero una menor incidencia de efectos secundarios Con el inhibidor selectivo de serotonina reuptake. Un completado recientemente multicéntrico, de 12 semanas de duración, doble ciego juicio de paroxetina versus clomipramina paroxetina versus placebo mostró ser tan efectivo como la clomipramina. Con una cantidad significativamente menor de abandonos debidos a efectos adversos de la clomipramina, paroxetina se asocia también con una mayor tolerabilidad. CONCLUSIÓN: La sugerencia de que los inhibidores selectivos de serotonina reuptake poseen eficacia similar a la de clomipramina, pero tienen un superior perfil de efectos secundarios, puede tener importantes consecuencias para los pacientes con TOC que requieren tratamiento a largo plazo.

PMID: 10084636 [PubMed - indexado para MEDLINE]

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ANTECEDENTES: El interés reciente en y pruebas de la eficacia de la hierba de San Juan (Hypericum perforatum) para el tratamiento de leve a moderada depresión ha dado lugar a especulaciones sobre su eficacia en otros trastornos. Hypericum del mecanismo de acción es que se postula a través de la inhibición de la captación de serotonina synaptosomal. Como tal, hay una sugerencia de que Hypericum puede ser efectivo para el trastorno obsesivo-compulsivo (OCD). MÉTODO: Doce sujetos fueron evaluados con una primaria de diagnóstico DSM-IV de TOC de al menos 12 meses de duración. El tratamiento duró 12 semanas, con una dosis fija de 450 mg de 0,3% hypericin (un compuesto psicoactivo en el Hypericum) dos veces al día (formulación de liberación prolongada). Semanal evaluaciones se realizaron con la de Yale-Brown obsesivo compulsivo Escala (Y-BOCS), Patient Global Improvement Escala de Impresiones, y de la Clinical Global Impressions Mejora de la escala (CGI) y la evaluación mensual con la Escala de Valoración de Hamilton para la depresión. RESULTADOS: Un cambio significativo respecto de la base de referencia se encuentra a punto final, con una media de Y-BOCS cambio de 7,4 puntos (p = .001). Ocurrido cambios importantes en 1 semana (p = .020) y siguieron aumentando en todo el juicio. En punto final, 5 (42%), de 12 fueron valorados "mucho" o "muy mejorados" en el clínico-valorados CGI, 6 (50%) fueron "mínimamente mejorado", y 1 (8%) había "ningún cambio. " Los efectos secundarios más comunes fueron diarrea (n = 3) y el sueño inquieto (N = 2). CONCLUSIÓN: Se encontró una mejoría significativa con Hypericum, con una caída-en Y-BOCS Resultado similar a la encontrada en los ensayos clínicos. El hecho de que un cambio significativo se ha encontrado ya a partir del 1 semana en el tratamiento inicial sugiere una posible respuesta placebo, aunque creció más amplio de mejora en el tiempo. Los resultados justifican un estudio controlado con placebo de Hypericum en OCD.

PMID: 10982200 [PubMed - indexado para MEDLINE]

Texto traducido de forma automática:
Dean Foundation for Health Research and Education, Middleton, WI 53562, USA. BACKGROUND: Recent interest in and evidence for the efficacy of St. John's wort (Hypericum perforatum) for the treatment of mild-to-moderate depression has led to speculation about its efficacy in other disorders. Hypericum's mechanism of action is postulated to be via inhibition of the synaptosomal uptake of serotonin. As such, there is a suggestion that Hypericum may be effective for obsessive-compulsive disorder (OCD). METHOD: Twelve subjects were evaluated with a primary DSM-IV diagnosis of OCD of at least 12 months' duration. Treatment lasted for 12 weeks, with a fixed dose of 450 mg of 0.3% hypericin (a psychoactive compound in Hypericum) twice daily (extended-release formulation). Weekly evaluations were conducted with the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), the Patient Global Impressions of Improvement Scale, and the Clinical Global Impressions of Improvement scale (CGI) and monthly evaluation with the Hamilton Rating Scale for Depression. RESULTS: A significant change from baseline to endpoint was found, with a mean Y-BOCS change of 7.4 points (p = .001). Significant change occurred at 1 week (p = .020) and continued to increase throughout the trial. At endpoint, 5 (42%) of 12 were rated "much" or "very much improved" on the clinician-rated CGI, 6 (50%) were "minimally improved," and 1 (8%) had "no change." The most common side effects reported were diarrhea (N = 3) and restless sleep (N = 2). CONCLUSION: Significant improvement was found with Hypericum, with a drop-in Y-BOCS score similar to that found in clinical trials. The fact that a significant change was found as early as 1 week into treatment suggests a possible initial placebo response, although improvement grew larger over time. Results warrant a placebo-controlled study of Hypericum in OCD. PMID: 10982200 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Dean Fundación para la Investigación en Salud y Educación, Middleton, WI 53562, EE.UU..

Obsesiones compulsivas


Oscar tiene 58 años y hace años que no se va de vacaciones con su familia: está seguro de que si lo hace se van a matar en un accidente. A Martín le pasa algo distinto pero parecido: se tiene que lavar las manos a toda hora; cree que si no se limpia va a contagiarse alguna enfermedad. Lo que le sucede a Javier es otra cosa: dejó de estudiar y de trabajar porque no puede estar con gente. Ni bien sale a la calle, sufre horrores porque está convencido de que va a hacer el ridículo adelante de todos. Fernando tiene la misma edad que Javier pero una obsesión diferente: no puede parar de contar tejas. Una, dos, tres, diez veces. Tiene que contar tejas porque si no se desespera. Ni Oscar ni Javier ni Martín ni Fernando se habían visto antes o conocían de sus problemas. Desde hace un tiempo, sin embargo, ellos forman parte del grupo que todas las semanas se reúne para hacerle frente a los trastornos obsesivos compulsivos (Toc) que padecen a diario. Como ellos, decenas de personas se juntan en La Plata con la idea de no caer derrotadas ante sus propias obsesiones.

Estela Serafini es una de las coordinadoras del grupo. Ella comenzó a armar los encuentros hace dos años, luego de ir y venir con su hijo por infinidad de psicólogos sin que ninguno supiera darle alguna solución a los ataques de hipocondría que le agarraban todo el tiempo. "No hacemos terapia, compartimos experiencias", aclara Estela, y agrega: "todos tenemos nuestras obsesiones, pero acá se juntan las personas cuyas ideas obsesivas no las dejan vivir y necesitan de rituales para poder estar más aliviadas. Esos rituales pueden ser lavarse las manos, contar mentalmente, tener la necesidad de tocar objetos o repetir palabras de manera silenciosa".

Esta enfermedad, explican, se representa mediante pensamientos o ideas involuntarias y recurrentes que generan ansiedad y preocupación. Las ocurrencias más frecuentes están centradas en la suciedad y la contaminación, presagios catastróficos o en la necesidad imperiosa del orden. "Hablamos de Toc -explica Estela- cuando los rituales demandan más de una hora diaria. Si alguien se lava las manos muy seguido puede ser normal. Pero si alguien se las lava a cada rato, hasta que las manos queden rojas, entonces estamos frente a una obsesión compulsiva".

Si bien antes se pensaba que el Toc era un trastorno poco habitual, muy raro, en los últimos años se produjo un aumento progresivo en la frecuencia de su diagnóstico, y en la actualidad se calcula que cerca del 3 por ciento de la población padece esta enfermedad. Sin embargo, dado que los pacientes con Toc suelen ser muy reservados en relación con sus síntomas y que esperan una media de casi 8 años antes de acudir a la consulta psiquiátrica, se supone que la presencia real de personas con este problema debe ser incluso mayor.

"Es una enfermedad muy difícil de aceptar -reconoce Oscar Gangenova, quien hace 15 años que padece Toc-. Las ideas que uno tiene son vergonzantes, estrafalarias. Yo no sabía cómo decirle a mi mujer y mis hijas que no podía ir de vacaciones por miedo a matarnos. Tenía pánico de que pensaran que estaba loco. Incluso yo tenía miedo de estar volviéndome loco. Por suerte ellas me ayudaron, me acompañaron y ahora estoy superando la enfermedad poco a poco. No digo que estoy curado, pero al menos puedo vivir algo más tranquilo".

El Toc puede iniciarse en cualquier momento, desde la edad preescolar hasta la edad adulta. Sin embargo, según informan distintas asociaciones que tratan la problemática, en este último tiempo algunos estudios detectaron que el 80 por ciento de los adultos con esta enfermedad identifican el inicio de los síntomas antes de los 18 años. Como promedio, las personas con trastornos obsesivos visitan tres o cuatro médicos y pasan más de 8 años buscando tratamiento antes de recibir un diagnóstico correcto.

"Yo empecé con la enfermedad a los 10 años, y recién a los 20 pude arrancar con el tratamiento". El que lo cuenta es Javier Altamirano (38), quien no pudo seguir con los estudios universitarios ni con ningún trabajo debido al miedo al ridículo que sentía a cualquier hora y en cualquier lugar.

Para Estela, que se encarga de pautar los encuentros semanales y organizar charlas con especialistas sobre el tema, "el primer paso para iniciar la cura es reconocer el problema, educar al paciente y a la familia sobre lo que es el Toc y comenzar un tratamiento con asistencia médica. Hoy por hoy se considera que la combinación de medicación y psicoterapia es el método más efectivo, por eso nuestra tarea es escuchar, compartir experiencias y brindar información".

Las historias que se escuchan en cada encuentro son tan increíbles como reales. Puede ser Martín que tiene que lavarse las manos a cada rato o Marina que, sea donde sea, está convencida de que se va a morir. O incluso Susana, que cada vez que sale de su casa tiene que volver ocho o diez veces para asegurarse de que la llave de gas quedó cerrada. "A la tercera vez que regresó ella ya sabe que el gas está cortado -cuenta Estela-, pero tiene que volver una y otra vez porque si no se desespera, no puede vivir".

La pregunta del millón es obvia: ¿qué es lo que genera una obsesión compulsiva? La respuesta, aún incierta. El origen de la enfermedad es todo un misterio y dispara más de un debate entre los especialistas. Muchos sospechan de un desequilibrio en la bioquímica del cerebro, y apuntan contra un fallo en la neurotransmisión cerebral, específicamente en la sustancia (Serotonina) encargada de transportar mensajes. Pero claro: también aparecen los que hacen especial hincapié en los factores psicológicos y ambientales que puedan desencadenar los síntomas. Entre una y otra idea, mientras tanto, están los que sufren. Los que no pueden parar de lavarse las manos o de contar tejas todo el tiempo. Gente como todos. Como cualquiera. Hombres y mujeres que luchan a diario contra su peor enemigo: ellos mismos.

fuente:Facundo Bañez

tipos de toc Misofobia


Misofobia: el pánico a los gérmenes ataca a más de 16.000 españoles
Los enfermos llegan a lavarse las manos 40 veces en 20 minutos y a tirar la ropa nada más usarla. Algunos se encierran para no contaminarse.
«Mi mujer no deja que su familia se acerque a ella porque tiene un miedo irracional a que la contaminen. Su obsesión por los gérmenes y microbios es tal, que tira la ropa nada más ponérsela y no va a determinados pueblos o casas porque piensa que están viciados de seres patógenos. Además, extrema las medidas de acceso a habitaciones como el dormitorio y el baño, de tal forma que para entrar en ellos debemos ingresar desnudos y alejar la vestimenta diaria de estas zonas de “culto”». Así comienza el testimonio de Óscar cuando intenta explicar la enfermedad de su mujer. «Está obsesionada con la contaminación. Ella dice que los virus se transmiten por el aire y los asocia a determinados lugares, personas o cosas. Este problema ha condicionado toda su vida, y la mía». Óscar está desesperado y no sabe qué hacer. Su esposa padece un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) al que algunos expertos denominan misofobia. Se caracteriza por un temor irracional a los gérmenes patógenos y esto significa que todo el sentir, pensar y actuar de esa persona se centra primordialmente en evitar cualquier tipo de contagio. Es una conducta extremista. Es como una droga, ya que esa sensación les centra todos sus días. Basan su vida en ese problema, y esto hace que se cronifique la enfermedad. Piensan que nada de lo que hacen es suficiente para no contaminarse.
A Lola le ocurre lo mismo. «Tiene sus manos dañadas por el uso excesivo de la lejía que utiliza para librarse de todo posible germen. El problema es que está obsesionada con infectar a su familia de cáncer a pesar de saber que esto no es factible. Su temor le ha llevado a seguir una serie de rituales para evitar cualquier posible contagio. Por ejemplo, lavarse escrupulosamente las manos en muchas ocasiones. Hay días que hasta cuarenta veces en veinte minutos. Pero no es lo único, ni la única. Ha llegado a implicar a su familia. Su marido y sus hijos deben quitarse los zapatos al entrar en casa y cambiarse toda la ropa, ya que cualquier indicio de contaminación le supone un sufrimiento y una angustia enorme». Ésta es la historia que relata la psicóloga y experta en trastorno obsesivo compulsivo (TOC), Isabel Larraburu. «Es una paciente mía. Su actividad se centra solamente en limpiar, frotar y volver a empezar. Tiene la sensación de que le faltan horas del día y nunca está satisfecha».
Las causas de esta patología no son claras. Según Luisa Lázaro, jefa de sección del Servicio de Psiquiatría infantil y juvenil del Hospital Clínico de Barcelona, «no hay una razón concreta. Es un trastorno neurobiológico en el que influyen diversos factores. Entre ellos, el genético. En ocasiones, hay una serie de experiencias específicas, basadas en situaciones traumáticas, que hacen aflorar la patología, pero esto no es la causa en ningún caso, sino el detonante».

La enfermedad de la duda
A pesar de que la enfermedad pueda ser desconocida para muchos, es una de las más frecuentes dentro de los trastornos obsesivo-compulsivos. El presidente de la Asociación de Pacientes con TOC, Julio Vallejo, afirma que «el 0,8 por ciento de la población española sufre TOC. De éstos, el 50 por ciento tienen un trastorno referente a la contaminación». La frontera que divide a la gente con ligeras manías de los enfermos con trastorno obsesivo compulsivo, y en concreto, los misófobos, es la incertidumbre. «Las personas que sufren este trastorno no pueden vivir con ninguna duda. Por ejemplo, yo si voy al metro me puedo contaminar o no al tocar la barandilla. Es una incertidumbre. Existe esa duda. La diferencia es que yo supero y afronto esa sospecha. Soy capaz de vivir con ella. Sin embargo, los enfermos no pueden vencer esa sensación de inseguridad y necesitan imperiosamente, por ejemplo, entrar en una cafetería y lavarse de forma compulsiva las manos. Tienen que tener un control absoluto de todo», explica Begoña Fernández.
Otro rasgo en la mayoría de los enfermos es que son conscientes de su problema, aunque no todos responden igual. «Hay algunos que minimizan los síntomas y los tratan de esconder y ocultar, y hay otros que, por el contrario, enseguida buscan ayuda de profesionales», explica Luisa Lázaro.
En el caso de Óscar, su mujer sabe que tiene un problema y solicitó ayuda -junto a su marido- profesional. No obstante, todavía no han encontrado un buen especialista que les aconseje y tan sólo está tomando medicamentos antidepresivos. Ahora ella está embarazada, y Óscar teme lo peor. «Tiene que dejar los fármacos, porque si no el bebé corre riesgo de sufrir malformaciones. Pero el problema es que no puede abandonar el tratamiento. Su salud está en juego».
Sin embargo, el problema añadido del embarazo no resta importancia a que Óscar no haya encontrado todavía un buen experto que trate de continuo a su mujer.

Psicodiagnóstico
Según explica Lázaro, «es imprescindible un profesional que haga un adecuado psicodiagnóstico para posteriormente aplicar un buen tratamiento. Generalmente éste se basa en dos terapias: psicológica y farmacológica. La primera suele ser una terapia cognitivo-conductal, que por así decirlo, es un tratamiento de choque», afirma. «Este método consiste en exponer al paciente a sus compulsiones, es decir, a sus miedos. Para ello, deberá estar siempre acompañado de un terapeuta que siga el proceso. Por ejemplo, cuando la persona se sienta sucia y tenga una necesidad imperiosa de lavarse, hay que evitar por todos los medios que lo haga para que vea que no ocurre nada. Teniendo en cuenta la obsesión de los enfermos, es un método bastante fuerte. Por ello es necesario que siempre esté un especialista acompañándole. Si no, un familiar que le ayude», concluye Lázaro.
La familia es muy importante y juega un papel primordial. No obstante, en los casos de TOC deben llevar un excesivo cuidado, ya que con sus actos pueden reforzar el trastorno. «Si una mujer no quiere beber en un vaso porque está contaminado, y el marido se lo limpia está perjudicando a la paciente», asegura Begoña Fernández. Pero Óscar sabe que no todo es tan sencillo: «Yo siempre le intento explicar que lo que le pasa es una enfermedad, pero hay veces que no puedo más y cedo. Por ejemplo, si sé que una prenda le causa mucha intranquilidad acepto que la elimine».
En general, la mayoría de los expertos está de acuerdo en que los familiares suelen ayudar y comprender a los enfermos, aunque siempre existe alguna excepción. Óscar lo sabe. «Los familiares son muy crueles con mi mujer porque es muy difícil entender que algo no funciona bien en su cerebro y que sus actos no son muy racionales. Siempre hay gente que dice que son sólo tonterías, y no se creen que no lo pueda controlar.
Pese a todo, Óscar no se rinde y en su angustia es capaz de mirar el lado positivo: «Cuando no sabíamos de qué se trataba estuvimos a punto de separarnos. Ahora, sin embargo, la patología nos ha unido mucho más».

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MI VIDA CON...
Trastorno obsesivo compulsivo
José Ángel sabe que lo que siente es ilógico, pero no puede evitarlo.

Su obsesión es la contaminación. Personas y objetos 'sucios' le producen ansiedad.

Si toca algo 'contaminado' tiene que realizar un exhaustivo ritual de limpieza.

José Ángel Rico padece una de esas enfermedades difíciles de explicar. Es perfectamente consciente de que lo que siente es ilógico, pero no lo puede evitar. Quienes sufren un Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) tienen pensamientos recurrentes y desagradables (obsesiones) y se ven obligados a llevar a cabo ciertos actos una y otra vez (compulsiones). La obsesión de este barcelonés de 33 años es la contaminación.

Desde hace más de año y medio está de baja porque considera que el principal foco está en su lugar de trabajo; una empresa de componentes eléctricos. Una vez que concluye que una persona está contaminada, lo siguiente que piensa es que todo lo que hay a su alrededor también lo está. La única solución parece ser evitar todo contacto con aquello que está 'sucio' y, si no es posible, llevar a cabo un exhaustivo ritual de limpieza.

«Cuando echo la vista atrás caigo en la cuenta de que la enfermedad debió empezar cuando tenía 13 años. Entonces tuve los primeros síntomas», explica José Ángel. Sin embargo, en ese momento pensó que eran «manías sin importancia». Ahora se arrepiente de haber tirado a la basura cosas que estaban supuestamente contaminadas, como libros o cintas de música. En otra época tuvo miedo al sida. «Miraba siempre al suelo por si encontraba alguna jeringuilla o un condón usado», recuerda.

También sufrió lo que ahora interpreta como un episodio de TOC por aprensión a una chica de su colegio pero, exceptuando estos breves signos que pasaron inadvertidos tanto para él como para su familia, su vida transcurría normalmente.

El detonante que hizo que sonasen las alarmas ocurrió hace alrededor de dos años y le produjo tal grado de ansiedad que decidió pedir ayuda profesional.

«El brote apareció porque una persona de mi trabajo no se aseaba, olía mal, salía del lavabo y no se lavaba las manos al hacer sus necesidades...», recuerda el paciente.

Ese compañero le produjo un rechazo que al principio no consideró importante, pero su malestar iba en aumento y llegó a afectarle seriamente. «Al salir de trabajar no me dirigía a casa. Iba al gimnasio, me duchaba y me cambiaba totalmente de ropa, y así todos los días», relata. Cuando finalmente acudió a un psicólogo, éste le diagnosticó TOC. Buscó su patología en internet y descubrió que en el sistema público hay centros que disponen de programas especiales para este trastorno. Uno de ellos es el Hospital de Bellvitge, en Barcelona, en el que ya ha realizado 20 sesiones con un psicólogo y al que sigue acudiendo cada 15 días para reunirse con su grupo de autoayuda.

Se encuentra mejor, pero reconoce que le queda mucho camino por recorrer. De hecho, sigue con la baja médica porque es incapaz de acercarse a nada que tenga que ver con los objetos que se manejan en su trabajo. Por ejemplo, no puede aproximarse a las ferreterías, en las que se venden componentes eléctricos.

«Eso es lo que ahora estoy intentando hacer sin tener que realizar después el ritual de lavarme las manos ni cambiarme de ropa». Y este es, en definitiva, el principal objetivo de la terapia que sigue, que combina los fármacos para controlar la ansiedad con la psicoterapia: intentar exponerse a aquello que genera las obsesiones y los comportamientos rituales. «Según nos dicen los psiquiatras, el problema siempre va a estar ahí, pero tienes que enfrentarte a ello y que no te afecte».

José Ángel tiene la desdicha de vivir junto a uno de los establecimientos 'contaminados'. «Está justo al lado; delante hay una farola por la que el ferretero siempre pasa. Procuro no caminar por donde él lo hace». Hace este ritual durante el día, pero no al oscurecer. «Es como si la noche y la humedad limpiaran el ambiente». Poco antes de realizar esta entrevista ha bajado a hacer la compra y al entrar y salir ha efectuado el ritual de lavarse las manos y los brazos.

A pesar de ello, ha cosechado algunos logros que hace meses serían impensables. Ya no tira a la basura todo lo que está sucio; lo guarda en un cajón por si algún día puede recuperarlo. Había asignado esa categoría a una mochila y, a instancias de su psicóloga, un buen día decidió exponerse a ella colgándosela a la espalda. Acto seguido, se sentó en el sofá y se dispuso a ver una película. Sólo dejó el macuto al irse a dormir y al día siguiente pudo volver a utilizarlo. «Pero tengo que ir poco a poco», advierte José Ángel. «Si fuese a visitar a mis compañeros de trabajo en estos momentos luego tendría que limpiar el coche, lavar todas la ropa, ducharme y cambiarme. Y lo paso fatal porque me produce una ansiedad increíble».

Sin embargo, considera que podría trabajar en cualquier otra cosa, ya que para él las únicas personas y objetos problemáticos son los relacionados con el material eléctrico. No ha tenido ningún problema con su familia ni con sus amigos. Además, se mantiene activo, tal y como le han recomendado los profesionales que le atienden. Lo que de verdad le gusta es interpretar. Por el momento, ha representado varias obras de teatro y ha hecho anuncios de televisión.



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Ficha personal


José Ángel tiene 33 años. Le diagnosticaron TOC hace dos. Hasta entonces ni siquiera sospechaba que tenía un trastorno mental.

Tuvo que dejar sus estudios de administrativo porque empezó a trabajar en una empresa de componentes eléctricos. Compaginó su trabajo con estudios de interpretación porque realmente quiere ser actor.

Lleva más de año y medio de baja y asiste a un grupo de autoayuda en el Hospital de Bellvitge (Hospitalet de Llobregat, Barcelona).

Toma dos antidepresivos, fluoxetina y escitalopram; ambos empleados habitualmente en el tratamiento del TOC. Estos medicamentos pertenecen a la familia de los denominados inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (un neurotransmisor cerebral).





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LA DEFINICIÓN. Un trastorno mental que provoca ansiedad y cuya causa exacta se desconoce.
El TOC es un síndrome psiquiátrico del grupo de los trastornos de ansiedad. Se caracteriza por obsesiones (pensamientos no deseados) y las compulsiones (acciones repetitivas a modo de rituales que llegan a generar ansiedad y tensión). Su causa exacta se desconoce, aunque se ha comprobado que puede haber un componente hereditario que altera el equilibrio de la serotonina (un neurotransmisor).
LAS CIFRAS. Afecta por igual a ambos sexos, aunque debuita antes en el varon.
En la actualidad hay más de un millón de personas afectadas, solo en España, por esta patología psiquiátrica. Su prevalencia en la población general es de, aproximadamente, el 2,5%. Afecta por igual a hombres y mujeres. Sin embargo, en la infancia se ha detectado un predominio importante en varones, de lo que se deduce que la edad de inicio del trastorno sería más precoz para los niños que para las niñas.

EL DIAGNÓSTICO. La dolencia comienza a manifestarse en la adolescencia.
La mayoría de los afectados tarda una media de nueve años en ir por primera vez al médico y, como promedio, transcurren 17 desde el inicio de los síntomas hasta lograr el tratamiento adecuado. En este periodo los pacientes consultan a entre tres y cuatro médicos. Estudios recientes han detectado que el 80% de los adultos con TOC refieren el comienzo de este trastorno antes de cumplir los 18 años de edad.

EL TRATAMIENTO. Terapia psicológica y medicación como complemento.
Generalmente se emplea una terapia cognitivo-conductual conocida como exposición y prevención de respuesta. Los pacientes se exponen a las situaciones que les generan ansiedad y aprenden a reducir y abandonar los rituales que afectan a su vida cotidiana. Además de psicoterapia, se recetan antidepresivos.

MÁS INFORMACIÓN. Internet y libros recogen las claves de esta patología.
www.asociaciontoc.org. Da apoyo y asesoramiento a pacientes y familiares.
www.nlm.nih.gov. Información en castellano de los Institutos Nacionales de la Salud (EEUU). 'Venza sus obsesiones', de Edna Foa y Reid Wilson. Ediciones Robinbook.
'Psiquiatría para padres y educadores, de María Jesús Mardomingo. Ediciones Narcea.

fuente:el mundo,MARÍA SÁNCHEZ-MONGE / ANTONIO MORENO




TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVOEl trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), considerada hasta hace algunos años como una enfermedad psiquiátrica rara que no respondía al tratamiento, es hoy reconocido como un problema común que afecta al 2-3% de la población, es decir a más de 100 millones de personas en todo el mundo.
El descubrimieto de que algunos fármacos son eficaces en el tratamiento del TOC ha cambiado el punto de vista que se tenía de de esta enfermedad. Hoy no sólo existen terapias eficaces para tratar el TOC, sino que hay una gran actividad investigadora sobre las causas que producen esta enfermedad y en busca de nuevos tratamientos.
Una persona con TOC se da cuenta de que tiene un problema. Normalmente, sus familiares y amigos también se dan cuenta. Los pacientes con TOC suelen sentirse culpables de su conducta anormal y sus familiares pueden enfadarse con ellos porque no son capaces de controlar sus compulsiones. Otras veces, en su deseo de ayudarles pueden aparentar que los síntomas no existen, o junstificarlos o, incluso, colaborar en sus rituales.
DefiniciónEl trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un síndrome psiquiátrico perteneciente al grupo de los desórdenes de ansiedad caracterizado por:
- Obsesiones: Son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que son egodistónicos, es decir, que no son experimentados como producidos voluntariamente, sino más bien como pensamientos que invaden la conciencia y que son vividos como repugnantes o sin sentido. El enfermo realiza intentos para ignorarlos o suprimirlos, a veces sin conseguirlo.
- Compulsiones: Son conductas repetitivas y aparentemente finalistas, que se realizan según determinadas reglas de forma estereotipada. La conducta no es un fin en sí misma, sino que está diseñada para producir o evitar algún acontecimiento o situación futura. Sin embargo, o bien la actividad no se halla conectada de forma realista con lo que se pretende impedir o provocar o puede ser claramente excesiva. El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva junto con un deseo de resistir a la compulsión, por lo menos inicialmente. Por lo general, el individuo reconoce la falta de sentido de la conducta (esto no siempre es cierto en niños pequeños) y no obtiene placer en llegar a cabo esta actividad, aunque le procure un alivio de su tensión.
En las personas que sufen este tipo de desorden, el pensamiento aparece dominado por una idea intrusiva o secuencia de ideas, que buscan apagar con comportamientos rituales, casi siempre muy caprichosos. Son plenamente conscientes de su trastorno, que es vivido como un malestar y puede estar asociado a un sentimiento de culpa o de vergüenza.
- Las obsesiones y las compulsiones son una fuente significativa de malestar para el individuo o interfieren en su funcionamiento social. - No debe confundirse con los desórdenes fóbicos. - El trastorno obsesivo-compulsivo estadísticamente es más frecuente en varones que en mujeres.
Tipos de TOCDentro del TOC se pueden diferenciar siete tipos más comunes:- Lavadores y limpiadores: son personas a las que carcomen obsesiones relacionadas con la contaminación a través de determinados objetos o situaciones. - Verificadores: son personas que inspeccionan de manera excesiva con el propósito de evitar que ocurra una determinada catástrofe. - Repetidores: son aquellos individuos que se empeñan en la ejecución de acciones repetitivas. - Ordenadores: son personas que exigen que las cosas que las rodean estén dispuestas de acuerdo con determinadas pautas rígidas, incluyendo distribuciones simétricas. - Acumuladores: coleccionan objetos insignificantes, de los que no pueden desprenderse. - Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a pensamientos o imágenes repetitivos, llamados compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar su ansiedad provocadora de ideas o imágenes, que constituyen las obsesiones. - Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos negativos reiterados, que resultan incontrolables y bastante perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren los demás tipos de TOC, no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo físico, sino rumiaciones mentales. Causas de los síntomas del TOCVarias teorías sugieren una base biológica para el trastorno, y actualmente una serie de estudios están explorando esta posibilidad. La tomografía de emisión transaxial de positrón TETP y otras técnicas de representación del cerebro han sugerido que pueden existir algunas anormalidades en el lóbulo frontal y en los ganglios basales que influyen en los síntomas del TOC.Otros estudios parecen indicar que pueden estar implicadas anormalidades en ciertos neurotransmisores, los mensajeros del cerebro. Uno es la serotonina, un neurotransmisor que se cree que ayuda a regular la disposición de ánimo, la agresión y la impulsividad. Las neuronas que responden a la serotonina se encuentran en todo el cerebro, pero especialmente en los lóbulos frontales y en los ganglios basales.
Tratamiento del TOCUn paciente puede beneficiar significativamente de terapia conductista mientras que otro puede beneficiar de la farmacoterapia. Algunos otros pueden usar tanto medicación como terapia conductista. Otros pueden empezar con medicación para ganar control sobre sus síntomas y entonces continuar con terapia conductista. La terapia a usar debe ser decidida por el paciente apoyado por su médico o terapeuta.
- Farmacoterapia Son los inhibidores de la recaptación de serotonina: fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina. Estudios extensos han demostrado que más de tres cuartos de pacientes son ayudados, al menos un poco, por estos medicamentos. Y en más de mitad de los pacientes la medicación alivia síntomas de TOC al disminuir la frecuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones. La mejoría por lo general lleva tres semanas o más. La medicación es útil en el control de los síntomas de TOC pero a menudo, si se deja el medicamento, luego habrá una recaída. De hecho, aún cuando los síntomas han disminuido, la mayoría de las personas necesitarán continuar con medicación indefinidamente, quizás con una dosificación más baja.
- Terapia conductista Psicoterapia tradicional, dirigida a ayudar al paciente a desarrollar percepción acerca de su problema. Sin embargo, un método específico de terapia conductista llamada "prevención de exposición y reacción" es efectivo para muchas personas con TOC. Este método implica que el paciente se enfrenta, deliberada o voluntariamente, al objeto o idea temida, ya sea directamente o con la imaginación. Al mismo tiempo, el paciente es alentado a abstener de sus rituales con apoyo y estructura provistos por el terapeuta, y posiblemente por otros que el paciente reclute para asistirle. Por ejemplo, una persona que se lava las manos compulsivamente puede ser alentada a tocar un objeto que él/ella cree está contaminado y luego la persona es instada a evitar lavarse por varias horas hasta que la ansiedad provocada se haya reducido en gran parte. El tratamiento entonces procede paso por paso, guiado por la habilidad del paciente a tolerar ansiedad y controlar los rituales. A medida que progresa el tratamiento, la mayoría de los pacientes gradualmente sienten menos ansiedad causada por los pensamientos obsesivos y pueden resistir los impulsos compulsivos.
Estudios de terapia conductista para TOC han encontrado que es un tratamiento exitoso para la mayoría de los pacientes que lo completan. Es útil que el paciente esté muy motivado y tenga una actitud positiva y determinada.
Los efectos positivos de la terapia conductista perduran una vez que el tratamiento ha terminado.
Frecuencia del TOCEl TOC es más frecuente de lo que se creía hace algunos años. Se calcula que el 2-3% de la población tiene TOC. Eso significa que el TOC es más frecuente que la esquizofrenia o la anorexia. En España puede haber más de medio millón de personas con TOC.
El TOC afecta a hombres y mujeres de todas las edades y por lo general comienza en la adolescencia.
Los pacientes con TOC suelen esconder sus síntomas durante mucho tiempo. Por término medio tardan unos 7 años en acudir al médico. Es importante evitar que los pacientes tarden tanto tiempo en solicitar ayuda médica, por lo que se hace necesario tomar conciencia sobre el diagnóstico del TOC y la disponibilidad de tratamientos eficaces.Consejos para el paciente y sus familiaresSi usted padece un TOC ¿qué puede hacer para ayudarse a sí mismo?- Recuerde que no está solo, hay mucha gente que sufre una enfermedad como la suya con obsesiones y compulsiones semejantes a las suyas. - No está volviéndose loco; no hay ninguna razón para avergonzarse de tener esta enfermedad. Los síntomas que tiene están fuera de su control y necesita ayuda médica. - Hable de sus síntomas con un médico. El está familiarizado con esta enfermedad y sabrá tomarse en serio sus obsesiones. Su médico sabe cómo ayudarle. - Cumpla con el tratamiento tal y como le ha recomendado su médico, aunque al principio note efectos adversos molestos o no note mejoría durante las primeras semanas. - Manténgase activo; intente afrontar sus temores y evite llevar a cabo sus rituales. De esta forma se reducirá el efecto que esta enfermedad tiene en su vida. Si usted tiene un familiar o amigo con TOC ¿qué puede hacer para ayudarle?- No culpe al enfermo. Ni el TOC tiene nada que ver con una debilidad del carácter ni el enfermo intenta molestarle intencionadamente. - Haga todo lo posible para que el enfermo acuda a su médico y apoye sus esfuerzos para tratarse. - Intente no implicarse en las obsesiones y en los rituales del paciente. Eso no hace más que reforzar sus conductas patológicas. - Trate de disminuir el impacto de las obsesiones y los rituales en su relación con el enfermo. - Estimule y aliente cualquier logro del paciente, por pequeño que parezca, en su lucha por superar sus síntomas.

El grano de Café



Una hija se quejaba con su padre acerca de su vida y cómo las cosas le resultaban tan difíciles. No sabía como hacer para seguir adelante y creía que se daría por vencida.

Estaba cansada de luchar. Parecía que cuando solucionaba un problema, aparecía otro.

Su padre, un chef de cocina, la llevó a su lugar de trabajo. Allí llenó tres ollas con agua y las colocó sobre el fuego. Pronto el agua de las tres ollas estaba hirviendo.

En una colocó zanahorias, en otra colocó huevos y en la ultima colocó granos de café. Las dejó hervir. Sin decir palabra.

La hija esperó impacientemente preguntándose qué estaría haciendo su padre.

A los veinte minutos el padre apagó el fuego. Sacó las zanahorias y las colocó en un tazón. Sacó los huevos y los colocó en otro plato. Finalmente sacó el café y lo puso en un tercer recipiente.

Mirando a su hija le dijo:

- Querida ¿qué ves?.

- Zanahorias, huevos y café. - fue su respuesta.

La hizo acercarse y le pidió que tocara las zanahorias, ella lo hizo y notó que estaban blandas.

Luego le pidió que tomara un huevo y lo rompiera. Luego de sacarle la cáscara, observó el huevo duro.

Luego le pidió que probara el café; ella sonrió mientras disfrutaba de su rico aroma.

Humildemente la hija preguntó:

- ¿Que significa esto padre?.

Él le explicó que los tres elementos habían enfrentado la misma adversidad: agua hirviendo . . . sólo que habían reaccionado en forma diferente.

La zanahoria llegó al agua dura y fuerte; pero después de pasar por el agua hirviendo se había puesto débil, fácil de deshacer.

El huevo había llegado al agua frágil, su cáscara fina protegía su interior líquido; pero después de estar en agua hirviendo, su interior se había endurecido.

Los granos de café, sin embargo eran únicos: después de estar en agua hirviendo, habían cambiado el agua.

- ¿Cuál eres tu hija? Cuando la adversidad llama a tu puerta ¿cómo respondes? le preguntó a su hija.

¿Eres una zanahoria que parece fuerte pero cuando la adversidad y el dolor te tocan, te vuelves débil y pierdes tu fortaleza?

¿Eres un huevo que comienza con un corazón maleable, un espíritu fluido, pero después de una muerte, una separación o un despido te has vuelto duro y rígido?. Por fuera te ves igual pero ¿eres amargada y áspera, con un espíritu y un corazón endurecido?.

¿O eres como un grano de café? El café cambia al agua hirviendo, el elemento que le causa dolor. Cuando el agua llega al punto de ebullición el café alcanza su mejor sabor.

¡Ojalá logres ser como el grano de café, que cuando las cosas se pongan mal, tu puedas reaccionar en forma positiva, sin dejarte vencer y hagas que las cosas a tu alrededor mejoren!

Que ante la adversidad exista siempre una luz que ilumine tu camino y el de la gente que te rodea. Que puedas esparcir con tu fuerza, optimismo y alegría el "dulce aroma del café".

La Felicidad no esta en los años, meses, semanas, ni siquiera en los días....

Sólo se puede encontrar en los momentos.

la vida pasa mientras vivimos el toc.

toc

y a pesar del toc la lucidez que nunca se pierde

El Hospital Virgen de las Nieves de Granada será el primer centro público de España que implantará 'microchips' al cerebro de enfermos con trastornos


El Hospital Virgen de las Nieves de Granada será el primer centro público de España que implantará 'microchips' al cerebro de enfermos con trastornos obsesivo compulsivo grave.


Resumen

En palabras del jefe de Psiquiatría del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, el Dr. Antonio Higueras, el 80% de los pacientes con trastornos obsesivos compulsivos se curan mediante terapias farmacológicas. El otro 20% no tenía cura hasta ahora. Son pacientes que sufren mucho y viven encerrados en sus obsesiones. Hay un elevado número que se acaban suicidando. El perfil de estos enfermos, que padecen el problema desde edades muy tempranas, suele identificarse con una persona más o menos joven y con un nivel intelectual elevado. Su inteligencia está intacta, lo cual permite que una vez operados puedan recuperar una vida normal.

Son personas maníacas, cegadas con una idea absurda y falsa a la que responden con comportamientos anómalos para contrarrestar sus supuestos efectos nocivos. Esta patología incapacita para la vida a un 20% de quienes la padecen. Sus ideas absurdas no les permite trabajar, relacionarse con los demás, simplemente, llevar una vida normal. Padecen discapacidad mental por culpa de una obsesión que ellos mismos saben que es absurda, pero no saben cómo evitarla.

Los servicios de Neurocirugía, Psiquiatría y Medicina Nuclear del Hospital Virgen de las Nieves Granada están preparados ya para practicar intervenciones quirúrgicas en enfermos con TOC graves. La operación consistirá en implantar dos 'microchips' o electrodos dentro del cerebro del paciente que mandarán impulsos eléctricos a una zona de la mente -la unión del lóbulo frontal con el tálamo- donde se generan esas ideas obsesivas con el fin de frenarlas. «La intervención es muy sencilla y tenemos todo lo que necesitamos para empezar en cuanto seleccionemos un paciente», señala el jefe emérito de Neurocirugía del Virgen de las Nieves, Ventura Arjona.

El enfermo portará debajo de su clavícula un generador del tamaño de una pastilla de jabón pequeña, la típica que encontramos en los baños de cualquier hotel, con una batería de litio. Este aparato, colocado debajo de la piel, llevará un cable que recorrerá por vía subcutánea el cuello hasta alcanzar el cerebro. El generador mandará energía a los electrodos, responsables de lanzar estímulos eléctricos a las conexiones del lóbulo frontal con el tálamo -donde se generan las emociones-. Su misión: impedir las conexiones de neuronas de estas dos áreas de la masa cerebral donde, al parecer, fluyen esas ideas absurdas, nefastas y agonizantes para la vida de estas personas. Los dos electrodos se introducen mediante dos orificios muy pequeños en el cráneo que más tarde se tapan.

«En España sólo hay una clínica privada que ha operado a una persona. En el resto del mundo habrá unas seis en Suecia, cuatro en Alemania, una en Francia y más de una decena en Estados Unidos. Al menos, casos que se han publicado en revistas científicas», apunta Arjona. En España, «el primer hospital público» que aplicará esta técnica de cirugía psiquiátrica será el Virgen de las Nieves de Granada.

El inconveniente del generador es la batería que se agota cada cierto tiempo y para cambiar el 'kit' el paciente deberá pasar por el quirófano de nuevo. Un generador que lo programa el departamento de Psiquiatría con un aparato muy similar a una PDA. Su misión es indicarle las horas que debe estar funcionando, y la intensidad del voltaje que debe lanzar a los electrodos. Y no es ciencia ficción.

angeles, 48 años y madre, conoce bien el infierno. El precipicio que la llevó hasta él hace ya dos

décadas. Cuando los antidepresivos apenas calmaban las preocupaciones obsesivas que la rondaban. Fue el comienzo de su imparable degradación física y mental. Porque Angeles, antes de pasar por el quirófano, no podía rozar una mesa ni siquiera acariciar a un niño. Su mente, aunque joven, no se lo permitía. Creía que si lo hacía se contaminaba. Le entraba pánico. Su única meta era ir en busca del grifo más cercano. Daba igual el lugar donde estuviera. Sólo encontraba sosiego cuando, por fin, se lavaba las manos. Lo hacía 50 o más veces al día. Jornada tras jornada. Mes tras mes. Hasta que dejó de confiar en el poder limpiador del agua y se pasó a los detergentes, a las lociones desinfectantes más corrosivas. Angeles perdió más que la piel pero siguió con su manía. Estaba perdida sin saberlo. Esclavizada a un extraño ritual. Ya no salía de casa ni era capaz de llevar las riendas de la familia. Angeles, en otros tiempos vivaracha y llena de vida, creía que sólo el suicidio le liberaría. Por dos veces lo intentó. Y falló.

Ahora lleva dos electrodos insertados en su cerebro y una batería eléctrica sujeta debajo de la clavícula. Su salvación. «Ya no se lava de forma compulsiva, sale a la calle, se viste sola... sonríe de vez en cuando». Habla Antonio Higueras, jefe del servicio de Psiquiatría del hospital Virgen de las Nieves (Granada) y uno de los artífices del rescate a la vida de Angeles. Ella se ha convertido en la primera española en recibir este tratamiento pionero en nuestro país. Y el Virgen de las Nieves, de titularidad pública, en el primer centro sanitario español (y quinto del mundo) que intenta curar el casi desconocido Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) con este novedoso tratamiento.

Quienes lo sufren son personas cegadas por una idea absurda a la que responden, de manera compulsiva, con comportamientos anómalos. Como, por ejemplo, abrir y cerrar con llave la puerta de la casa varias veces al día, lavarse una y mil veces las manos y los pies por miedo a infectarse de bacterias, comprobar a cada instante si de verdad han cerrado bien el coche... Nadie, en el fondo, está libre de manías. «Otra cosa es que éstas se conviertan en algo repetitivo hasta el punto de entorpecer la vida normal de la gente. Estonces es cuando aparece el trastorno», explica el doctor Higueras.

David Beckham, el autor de Platero y yo, Juan Ramón Jiménez, o el cantante brasileño de la vieja balada que hablaba de un gato triste y azul, aquel Roberto Carlos, no tienen a simple vista nada en común con la granadina Angela. Sin embargo, todos forman parte de esos 100 millones de personas en todo el mundo (entre 700.000 y 800.000 en España) que padecen, en distintos grados, una de las enfermedades mentales más angustiosas que se conocen: el TOC.

No son extravagancias o caprichos de estrella. El ex centrocampista inglés del Real Madrid confesaba hace unos meses que padece este trastorno. Todas sus cosas personales (zapatos, trajes, carpetas, bolígrafos...) deben estar siempre ordenadas en línea recta y de par en par. O cuando mete los refrescos en la nevera tienen también que ser pares, de lo contrario quita uno y lo guarda en un lugar distinto. La diferencia con Angela es que las manías obsesivas del deportista no han llegado a alterar su vida privada y profesional.

Le pasó a Pedro, administrativo de 28, quien se ha convertido en un bicho raro para los suyos. Ni los antidepresivos ni la psicoterapia que sigue desde hace casi una década han logrado que el ansia desmesurada por el orden y la perfección que le obsesiona -«siempre fui una persona ansiosa y perfeccionista»- desaparezcan de la mente de este solitario contable. Tal es su huida de la realidad que las enfermizas manías que lo acechan -«empecé sintiendo la necesidad de lavarme continuamente las manos por miedo a las bacterias»- con el tiempo han ido minando también la confianza de la gente que le rodea hasta desembocar en un rechazo abierto hacia él. Y a lomos de esa soledad «no deseada» se mueve hoy Pedro por la vida y los foros de internet (se cuentan por cientos los enfermos con su mismo trastorno), en busca, tal vez, de alguien con quien desahogar el sufrimiento diario.

TODO EN ORDEN

«Estaba obsesionado con la limpieza, luego con el orden. Necesitaba que todos los objetos de mi escritorio (bolígrafos, lápices, papeles...) estuvieran alineados de manera simétrica y exacta. Llegué al extremo de ser el último en salir de la oficina con la excusa de adelantar trabajo atrasado para poder ordenarlo todo con precisión», cuenta Pedro.

Y no sólo eso. «Con el tiempo se han sumado más manías obsesivas, como pisar los bordes de las aceras. Procuro caminar siempre por el medio de las veredas, evitar los umbrales e intentar, en la medida de lo posible, no pisar las líneas de las baldosas o las rayas de las calles. Un calvario. Después comencé a repetir números mentalmente. Me proponía, por ejemplo, contar de tres en tres mientras iba del trabajo a mi casa. Ponía mucha atención porque estaba seguro de que si me equivocaba me iría mal el resto del día. Ahora voy algo mejor, pero es inexplicable lo que uno llega a sufrir. Terminas el día agotado. Te sientes un inútil... Te das cuenta de que el círculo de lo permitido se cierra cada vez más para ti».

Aunque no es paciente del doctor Higueras, el psiquiatra granadino sabe de su historia. Y de muchas otras más. Pero son pocos los elegidos para pasar por el quirófano. Ya hay siete pacientes obsesivos esperando turno para que le implanten los electrodos en los dos lóbulos frontales. Requisitos: tener más de 18 y menos de 70 años. Llevar más de cinco años con esta patología. Estar incapacitados. No tener otras enfermedades asociadas. No responder al tratamiento con fármacos y tener plena capacidad para dar su consentimiento.

En la planta de Psiquiatría del hospital Virgen de las Nieves el reloj parece correr más deprisa de lo normal. Antonio Higueras, el jefe del servicio, se disculpa una y otra vez por el retraso. No hay tiempo que perder. En una de las camas, una paciente yace inmóvil con las manos destrozadas y la mente fuera de sí. Está grave.

El miedo a contaminarse con cualquier cosa que toque y su malsana obsesión por la limpieza -«hay pacientes que de forma compulsiva llegan a lavarse las manos hasta doscientas veces al día», señala el galeno- le han llevado a usar incluso lejía pura para limpiarse. V.C.A. es un caso extremo.

Pese a todo, esta mujer de mediana edad ha tenido suerte de llegar viva al hospital. Otros muchos pacientes con TOC no lo cuentan. «Los hay que terminan suicidándose», tercia Higueras. «Llega un momento en que ya no son capaces de dominar mínimamente sus pensamientos. A algunos les ciegan, por ejemplo, el temor a infectarse con bacterias si rozan un cuerpo ajeno al suyo. O echan la mano una y otra vez a la llave del gas para comprobar que está cerrada. O se angustian profundamente si la vajilla no está bien alineada cuando se sientan a la mesa. O se desesperan porque tienen miedo a hacer daño a otras personas. Viven esclavizadas a extraños rituales». Lo saben, pero no pueden evitarlo.

LA UNICA ESPERANZA

Calculan los especialistas que entre 700.000 y 800.000 personas en España padecen Trastorno Obsesivo Compulsivo de distinta gravedad. Y de éstos, el 20% se encuentra totalmente incapacitado para trabajar, relacionarse y llevar una vida normal. En este grupo se encuentran, según los expertos, los potenciales candidatos a llevar electrodos en sus cabezas. Enfermos imaginarios extremos a los que el tratamiento convencional apenas consigue borrar de su cerebro las ideas absurdas y falsas que constantemente los atormentan. De hecho, ni la psicoterapia ni los antidepresivos les ayudan. «La única esperanza que les queda es la cirugía», explica el doctor Higueras. O, lo que es lo mismo, frenar de forma controlada, por medio de electrodos, el flujo de manías y obsesiones que nacen en una zona del cerebro situada en la base de los lóbulos frontales.

«La gran novedad de esta operación», en palabras del experimentado neurocirujano Ventura Arjona, «es que no produce lesiones en la masa cerebral. Como no hay que meter el bisturí, no se mata ni una sola neurona».

La intervención, que se alarga de dos a tres horas, «es sencilla». Consiste en introducir dos electrodos en la parte frontal del cerebro (uno en cada lóbulo) y conectarlos a una batería de litio del tamaño de una tarjeta de crédito que se coloca debajo de la clavícula derecha. El paciente llevará todo el equipo bajo la piel. Ya sólo queda programar la frecuencia y la intensidad de las descargas eléctricas, para lo cual el médico se vale de un mando a distancia.

«Todas las semanas vamos ajustando los impulsos según cómo vaya evolucionando el enfermo», explica Antonio Higueras. «Es como jugar con las dosis de un medicamento, sólo que en este caso hay que afinar muchísimo más hasta dar con el punto exacto del cerebro e inhibir con las descargas las conexiones nerviosas que generan las obsesiones». Y sin causar destrozos. «De modo que cuando el paciente ya se ha curado, se le pueden retirar fácilmente los electrodos sin que su cerebro haya sufrido daño alguno», añade el neurocirujano Arjona.

La prueba evidente de que estamos ante un nuevo tratamiento casi experimental queda reflejada en los números. Hasta ahora sólo se han realizado 22 operaciones en todo mundo: cuatro en Alemania, una en Francia, seis en Suecia y 10 en Estados Unidos. La última, hace dos meses, en el hospital Virgen de las Nieves de Granada, pionero en España en este tipo de cirugía psiquiátrica.

Angeles, la primera beneficiada, sigue cumpliendo a rajatabla con las revisiones (una a la semana) y el programa de rehabilitación impuesto por los doctores. «Ya no toma las 16 pastillas que ingería al día y el pánico a contaminarse, así como el impulso desmedido a lavarse las manos de manera permanentemente ya no es tan intenso como antes. Ahora puede estar dos o tres horas relativamente tranquila y sin atormentarse. Y eso ya es mucho para una persona cuya vida antes de la intervención estaba condenada al fracaso».

-¿Se curará del todo?

-Algo, desde luego, ha mejorado. Sabremos el alcance real del tratamiento con los electrodos y la evolución de la enfermedad cuando hayan pasado otros dos meses -asegura el doctor Higueras, encargado de la recuperación de Angeles. Y da un dato: los resultados obtenidos hasta ahora en los otros cuatro países demuestran que los enfermos de obsesiones compulsivas operados con esta técnica recuperan entre el 40 y 60% de la normalidad perdida.

Tal vez Howard Hughes, el millonario empresario tejano cuya alocada y azarosa vida se relata en la película El aviador, encarnada por Leonardo DiCaprio, hoy no hubiera rechazado la oferta médica. Hughes, de hecho, pasó los últimos años de su vida encerrado, sucio y temeroso de exponerse al sol o salir a la calle sin mascarilla por miedo a contaminarse y enfermar. La suya, también, era una obsesión enfermiza hacia las bacterias. O el cantante brasileño Roberto Carlos, quien, atenazado por algunas manías, en 2004 confesó públicamente que se había sometido a tratamiento psicológico para intentar curar su TOC. Pues, según él, los males que no le dejaban vivir era los mismos que le venían atenazando desde que era joven. Salía siempre por la misma puerta por la que había entrado. Evitaba usar ropa o complementos de color negro. Y jamás firmaba un documento con la luna en fase menguante.

«Decidí ponerme en tratamiento porque las manías no me dejaban respirar. Iban a más. Fue cuando me di cuenta de ésta es una enfermedad incontrolable y mucho más seria de lo que uno se imagina».

Lo sabe bien Angeles.



El trastorno obsesivo compulsivo es la cuarta enfermedad mental más común de los países desarrollados. Su aparición en la niñez o juventud y el hecho los síntomas empeoren sin terapia refuerzan la necesidad de su detección precoz. Este es uno de los fines de la recién creada asociación para el trastorno

Jaime tiene 25 años. A los 16, no le quedaba tiempo para estudiar porque casi todo lo invertía en ordenar su carpeta y limpiar su cuarto. A Denise Hedmond, de 32, le atormentaba la idea desde que nació su hijo de que ella le iba a prender fuego. Llegó a pensar que estaba poseída por un demonio.

Sus pensamientos violentos se volvieron cada vez más frecuentes y sanguinarios, por lo que acabó pidiéndole a un sacerdote que le hiciera un exorcismo. Ocho años después, solicitó ayuda médica. Pedro dedica siete horas al día a lavarse las manos. Cada vez que toca un objeto, siente el impulso irrefrenable de asearse para no contagiarse de ninguna enfermedad infecciosa.

Jaime, Denise y Pedro no son peligrosos para los demás pero sí se hacen daño a sí mismos, ya que, aunque a cada uno le obsesiona una cosa distinta y dos de ellos viven ejercitando un ritual diferente, los tres están bajo el dominio de una enfermedad casi desconocida por la sociedad y hasta ahora poco estudiada por la comunidad científica.

El cuarto desorden mental más frecuente

Se trata del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), un desorden mental que, según la OMS, es el cuarto más frecuente entre la población. Se estima que afecta a entre un 2% y un 3% de la población. Incluso es más común que la anorexia nerviosa en la adolescencia y tanto o más incapacitante que la esquizofrenia.

Este mismo mes, ha surgido en España la primera Asociación de Trastornos Obsesivo-Compulsivos (ATOC). Su fin: dar a conocer esta patología y favorecer así su detección precoz. Máxime si se valora que la media de tiempo desde que aparecen los síntomas hasta que se diagnóstica puede ser de nueve años, y si se tiene en cuenta que las terapias ayudan a que dos tercios de los enfermos evolucionen favorablemente.

La imagen de Jack Nicholson en la gran pantalla, como protagonista de la película Mejor imposible, ilustra claramente cómo es la vida de un enfermo de TOC y en qué consiste la enfermedad. Su necesidad de lavarse constantemente las manos y usar para cada ocasión una pastilla de jabón diferente, andar por la calle sin pisar ninguna de las rayas de la acera y, sobre todo, el sufrimiento que lleva emparejado ser consciente de sus limitaciones y de su trastorno.

El enfermo es consciente

«Una de las razones por las que esta patología es tan grave es, precisamente, porque el enfermo, a diferencia de otros como el esquizofrénico, sabe que lo que le está pasando no es normal y por ello aumenta su desesperación», argumenta Jerónimo Sáiz, jefe del Departamento de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

Ellos piensan de sí mismos que se están volviendo locos, los demás opinan que son unos maniáticos y que no evitan su comportamiento porque no quieren. Julio Vallejo, jefe del Servicio de Psiquiatría de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge (Barcelona) y presidente de ATOC, explica «que el trastorno obsesivo-compulsivo no es nuevo (los primeros casos descritos se remontan al siglo XIX), pero no ha tenido el eco social ni se ha difundido en los medios de comunicación como otras enfermedades mentales.

Es el caso de la anorexia o la ludopatía. Por eso, los afectados no acuden al especialista- además de porque ocultan lo que les sucede-y se encuentran con la incomprensión de la sociedad. Además, muchos médicos desconocen su existencia».

Un rosario de síntomas

El relato de Jaime, un madrileño que ahora trabaja y tiene novia, también sirve para conocer el via crucis de estos enfermos. «Mis primeros síntomas empezaron con mi necesidad de ser meticuloso, ordenado. No te das cuenta de lo que te está sucediendo. Pero las cosas se van complicando y tus manías se acentúan. Aguantas con tu obligación de hacer todo lo que tu cabeza te pide. Arreglar y limpiar constantemente. Pero un día, por cualquier motivo, estallas, cuando piensas que te estás volviendo loco y no puedes más. Fue entonces cuando fui al médico. Todo el mundo cree que es muy fácil controlar tu problema, pero la verdad es que es dificilísimo, hay algo malo en tí que te dice qué es lo que tienes que hacer y cómo, y no puedes evitarlo», explica Jaime a SALUD.

Los miedos, las dudas, las supersticiones forman parte de la mente de todos los seres humanos, pero cuando éstos interfieren en la vida diaria y se convierten en algo patológico estamos ante un TOC.

Las personas con este trastorno viven atadas a un esquema de pensamientos inquietantes, desagradables y constantes (obsesiones) o a conductas repetitivas (compulsiones) que no pueden controlar y que se efectúan como respuesta a una obsesión.

Una resistencia casi imposible

Así, cuando ésta es la del miedo a la contaminación, la solución será la de asearse de forma repetida. Los afectados tratan de resistirse a estos rituales, porque saben que su actitud es excesiva e irracional. Reconocen, incluso, que no obtienen ningún placer cuando los llevan a cabo, pero con ellos pueden paliar la angustia que les provoca, precisamente, el hecho de no hacerlos. Incluso, para muchos es la forma de prevenir algún suceso o situación temida.

Un ejemplo: si la imagen que obsesiona es la de que pueden hacer daño a alguien o a sí mismos, ejecutan compulsiones, como comprobar incesantemente si el gas está apagado o si las puertas están cerradas, para evitar la catástrofe que dibuja su mente.

Ocho de cada 10 pacientes desarrolla conjuntamente obsesiones y compulsiones, como Jaime y Pedro, y menos del 20% tiene sólo ideas obsesivas o realiza únicamente comportamientos compulsivos. «Las obsesiones y las compulsiones pueden cambiar, al igual que en ocasiones sólo se realizan en un marco determinado, donde empezaron a llevarse a cabo, como en casa. Cuando unas desaparecen se sustituyen por otras, sobre todo en pacientes que sufren rebrotes de la enfermedad o en los que ésta se vuelve crónica», aclara Sáiz.

Los inicios y su desarrollo.

Un 80% de los enfermos desarrolla la enfermedad en la infancia. Se trata de una patología de aparición precoz, en la que existen dos periodos donde se incrementa la posibilidad de padecerla.

Uno de ellos es entre los ocho y los nueve años, única etapa en la que la enfermedad es más frecuente en un sexo que en otro (afecta a dos niños por cada niña), mientras que el segundo se sitúa entre los 15 y los 18 años. «Se trata de la única patología psiquiátrica que afecta por igual a hombres y mujeres», añade Jerónimo Sáiz.

Sin un diagnóstico precoz, los síntomas se agravan hasta incapacitar completamente al paciente para hacer su vida diaria. Y sin un tratamiento, se favorece la aparición de otras enfermedades. De hecho, el TOC raras veces se manifiesta solo. «Padecí una depresión, se me cambió el humor y me volví agresivo. Ahora que estoy mejor pienso en todo lo que me he perdido por mis obsesiones. No fui al viaje de fin de curso porque me daba terror pensar en que tenía que ordenar la maleta. No salía los fines de semana por la noche porque sólo pensaba en que se mancharía mi ropa y tendría que lavarla», aclara Jaime.

La depresión, un trastorno acompañante

El 70% de los obsesivo compulsivos sufre, además, depresión. Otras patologías psiquiátricas menos frecuentes que pueden aparecer en estos pacientes son: el síndrome de Tourette (desarrollo de tics motores y vocales), que afecta a entre el 20% y el 30% de la población infanto-juvenil con TOC; trastornos de ansiedad (pánico o fobia social); anorexia; trastorno dismórfico corporal (preocupación excesiva por defectos imaginarios o exagerados del cuerpo); hipocondria; tricotilomanía (arrancarse compulsivamente el pelo del cuerpo) y trastorno del déficit de atención e hiperactividad.

La introducción de las técnicas de neuroimagen, como la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) o la Resonancia Magnética (RM), ha permitido conocer qué partes del cerebro pueden estar involucradas en el TOC, pero los científicos desconocen las razones últimas de la enfermedad.

«Existe una predisposición genética a padecer el trastorno, pero este componente no explica por sí solo su existencia. Ciertas regiones del cerebro están hiperactivas, como el córtex prefrontal, así como los ganglios basales, sobre todo en el núcleo caudado, que funciona por encima de lo normal. Además, hay alteraciones en el tálamo», explica Josep Toro, jefe del Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil del Hospital Clínic Universitari de Barcelona. También se ha observado que la serotonina (un neurotransmisor) juega un papel fundamental en la patología.

Mecanismos desconocidos

Pero ¿qué es lo que provoca que estas zonas del cerebro no funcionen adecuadamente? Aún no se sabe. Se ha especulado con varios factores que van desde los genéticos hasta los medioambientales, como anomalías en el desarrollo embrionario, complicaciones perinatales e, incluso, las secuelas de un trauma en la cabeza. A mediados de los años 90, surgió una nueva teoría sobre otra de las posibles causas de estas anomalías: la respuesta autoinmune.

La infección por estreptococo en niños causa normalmente una irritación de las amígdalas, pero en ciertos afectados se produce una rara complicación que se conoce como Corea de Syndenham (movimientos irregulares, espasmódicos e involuntarios).

Susan Swedo, del Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU, ha descrito los primeros casos de aparición repentina de TOC en niños que han pasado por una infección por estreptococo. En estos casos, la patología se define como Enfermedad Neuropsiquiátrica Autoinmune asociada al Estreptococo (PANDAS, de sus siglas en inglés) y los síntomas son similares a los que sufren los niños obsesivo-compulsivos. «Este hallazgo es muy curioso y nosotros también hemos empezado a investigar en esta línea», apunta el doctor Toro.

Desde 1970 se sabe que los menores con Corea de Sydenham producen anticuerpos contra la bacteria, que favorecen que las células del núcleo caudado del cerebro sean atacadas erróneamente por el sistema inmune. Swedo ha observado que los niños PANDAS poseen anticuerpos similares. Tratamiento

Tanto los fármacos (antidepresivos del tipo de los inhibidores de la recaptación de la serotonina, como el Prozac) como las terapias cognitivas conductuales suelen ser eficaces en un 60%-70% de los pacientes. Un 10% suele tener un peor pronóstico, mientras que un 10% no responde al tratamiento.

En estos casos se recurre a la psicocirugía, aunque ésta no proporciona resultados satisfactorios en todos los intervenidos.

¿Mi hijo está afectado? Pese a que el trastorno obsesivo-compulsivo se desarrolla la mayoría de las ocasiones en la infancia (afecta a un 0,5% de los niños y a un 1,5% de los adolescentes), suele pasar desapercibido. En parte porque los propios menores son incapaces de confesar lo que les pasa (máxime si les obsesionan ideas sobre el sexo o pensamientos violentos) o tienen dificultad para saber qué es normal y qué no y comunicar lo que les sucede, y en parte debido a que se cree que determinadas actitudes son cosa de niños. «Muchos padres no se dan cuenta de que su hijo sufre el trastorno e, incluso, llegan a formar parte del ritual. Bien porque saben que si interrumpen su acto repetitivo el niño se vuelve agresivo y se enfada -por lo que le dejan seguir con su manía- bien porque desconocen que están involucrados en él. Un ejemplo: la madre que le tiene que decir hasta 10 veces buenas noches a su hijo para que éste se duerma y no le da ninguna importancia», explica Josep Toro, jefe del Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil del Hospital Clínic Universitari de Barcelona. Este especialista recuerda que una de las fórmulas para detectar la presencia de la enfermedad es notar que el menor responde de una forma excesiva a la interrupción de su compulsión, aunque se le explique y se trate de calmarle. Además, cuando el trastorno se agrava, suelen aparecer otros problemas como depresión, pensamientos suicidas, baja autoestima, fracaso escolar, aislamiento e inadaptación social. Uno de los objetivos de la recién creada Asociación para los Trastornos Obsesivo compulsivos (ATOC, 93. 495. 45. 36), en la que están involucrados más de una docena de especialistas de nuestro país en esta enfermedad, es el de dar asesoramiento a los padres y recomendarles centros de referencia para poder realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz contra la enfermedad. Asimismo, buscan que la población conozca su existencia, así como fomentar la investigación de este trastorno

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CON EL CORAZÓN (Bigas Luna)

tipos de toc fobia a las enfermedades.


2005: UN CASO CLÍNICO DE TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Martha Ontiveros Uribe *

Enrique Chávez León **

* Investigadora titular de la APM, Secretaria General de la APM, Subdirectora de Hospitalización y Urgencias del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

** Investigador titular de la APM, Coordinador del Área Clínica de la Escuela de Psicología, Universidad Anáhuac
Artículo publicado: 24 de Febrero del 2006

Para este caso se describirá el diagnóstico desde el punto de vista biológico y desde el psicodinámico, así como los tratamientos establecidos de acuerdo a estos dos modelos. Como se puede prever, los tratamientos diferirán conceptual y técnicamente. Sin embargo, este ejercicio teórico permitirá revisar tanto conceptos fundamentales como avances en estas dos áreas.

La señorita A es una mujer soltera de 21 años, con preparación técnica pero actualmente desempleada. Proviene de una familia integrada por varios hermanos varones mayores y una hermana menor. El único antecedente heredofamiliar de importancia es un familiar directo con trastorno depresivo mayor. Producto de gesta cinco, embarazo planeado y deseado, sin complicaciones prenatales ni perinatales. Tuvo un desarrollo psicobiológico normal. Su funcionamiento escolar fue bueno, aunque con grandes dificultades para integrarse en los grupos. Prácticamente no tuvo amistades, debido a sentimientos de minusvalía y sentimientos de ser rechazada. Trabajó como promotora, supervisora y como encargada de negocios pequeños. La paciente fue sumamente responsable tanto en su hogar, como en la escuela y trabajo. Siempre se ha preocupado y responsabilizado del bienestar de su familia. Actualmente tiene su propio negocio, que no atiende debido a su padecimiento.

Hace 10 años, cuando la señorita A tenía 17 años, curó a su madre de una mordedura de perro durante dos meses, haciéndose cargo de ella con gran responsabilidad. Fue en esa época que al ver a los perros “temía contaminarse con su saliva y contagiarse de rabia”. Se lavaba las manos repetidamente, incluso con alcohol y cloro. Después de un año, su temor cambió al de contraer SIDA. Evitaba tratar a personas desconocidas por miedo a esa enfermedad. No se sentaba en el lugar de otras personas por miedo a contagiarse. Llamaba a TELSIDA solicitando información, pero se negaba a realizarse la prueba por miedo a que la aguja que utilizaran estuviera contaminada. A los 19 años estos temores desaparecieron.

Hace un año, contando con 26 años, la señorita A atravesó por situaciones difíciles: tuvo un accidente en el que se lastimó un tobillo, un familiar fue asaltado, y ocurrió un robo en su negocio. La señorita A empezó a asociar estos eventos con el uso de la sal, pensaba que: “en esos días había utilizado el salero y no se había lavado las manos”. Empezó a evitar a las personas y objetos que ella consideraba habían tocado sal. Cuando se sentía “contaminada” se lavaba las manos de manera determinada y en ocasiones se bañaba e incluso también lavaba su ropa. Si tocaba la sal, no solamente podían sucederle desgracias a ella, sino también a su familia, pues se convertía en portadora de la mala suerte. Desde entonces el miedo hacia la sal fue aumentado gradualmente: hasta el simple hecho de nombrarla o escribir su nombre, le generaba miedo y aunque podía ingerir alimentos con sal, evitaba los que la contenían en exceso y tenía que lavarse manos y dientes para neutralizar el efecto de la mala suerte. Siempre se lavaba tres veces, pues “el uno y el dos son números de Dios” y no debía “mancharlos”. También lavaba su oreja cuando utilizaba el teléfono después de que otra persona lo había usado, pues si no lo hacía sin duda recibiría malas noticias. Dice haber comprobado el efecto nocivo de la sal, debido a que siempre que la tocaba le sucedían desgracias “Quería pensar que no pasaba nada, pero me pasó muchas veces”. La paciente fue perdiendo interés en su trabajo y posteriormente en sus actividades, conciliaba con dificultad el sueño, disminuyó su apetito, perdió cerca de 10 kilogramos, sintiéndose cansada y desesperanzada todo el día. Ha llegado a tener ideación suicida, motivo por el que buscó ayuda especializada.

Se practicaron mapeo cerebral y resonancia magnética de resultado normal.

Recibió tratamiento con fluoxetina 80 mg al día y clonazepam 2.5 mg al día con lo que la calificación de la Escala de Yale Brown bajo de 34 a 18 puntos en 5 semanas de tratamiento.



Impresión Diagnóstica


El diagnóstico principal en el caso de esta paciente fue de: Trastorno obsesivo compulsivo con poca conciencia de enfermedad.


El trastorno obsesivo compulsivo es un trastorno crónico caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones.


Al parecer el primero en utilizar el término obsesión compulsión fue Freud, quien denominó como neurosis obsesiva compulsiva a aquellas manifestaciones caracterizadas por obsesiones y compulsiones. Describió el tratamiento de esta neurosis en “El Hombre de las Ratas”.


La mejor definición de una obsesión fue dada por Schneider en la siguiente forma: “aparece una obsesión, cuando alguien es incapaz de liberarse de algún contenido de la conciencia, aunque cuando se presenta se da cuenta de que es algo carente de sentido o cuando menos de que es algo que le domina y persiste sin causa alguna”.


La característica esencial de la obsesión es que aparece contra la voluntad del paciente. Aunque éste sabe que es producto de su mente, tiene la sensación de no poder controlarla y en algún momento teme llevarla a cabo. Debido al contenido de la obsesión el sujeto experimenta una gran angustia y trata de quitarla de su mente. Muchas veces recurre a acciones mentales o a conductas que contrarrestan el contenido de la obsesión para así disminuir la ansiedad. Las acciones mentales o las conductas que el paciente lleva a cabo con ese fin se denomina compulsiones o rituales.


Las compulsiones son actos mentales o motores que siguen un patrón y que el sujeto repite para disminuir la angustia que experimenta debido a las obsesiones.


Desafortunadamente no existen datos acerca de la prevalencia de este trastorno en la población mexicana.


La prevalencia del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en adultos a lo largo de la vida es de 2.5%, y a un año es de 0.5 a 2.1%. La prevalencia en niños y adolescentes a lo largo de la vida es de 1 a 2.3%, y a un año 0.7%.
El TOC puede iniciar en la infancia, en la adolescencia o en el adulto joven. En
Los hombres inicia a edad más temprana, entre los 6 y los 15 años. En las
mujeres entre los 20 y los 29 años.
En la mayoría de los casos el inicio es gradual y en algunos casos es agudo. El
curso es fluctuante, con exacerbaciones relacionadas al estrés. El deterioro es
progresivo en 15% de los casos.
En niños el TOC puede estar asociado a infección por estreptococo beta hemolítico, con inicio antes de la pubertad. En estos casos el curso es episódico, relacionado a nuevas infecciones por estreptococo. Y se asocia a alteraciones neurológicas, como movimientos coreiformes e hiperactividad motora. Por ello se acuñó el término PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections).
En la infancia, el TOC es más frecuente en niños que en niñas, en una proporción de 2:1 o de 3:1. En los adultos, la frecuencia es igual en hombres que en mujeres.


Los adultos mayores tienden a mostrar más obsesiones relacionadas a la moral y más rituales de lavado.


El TOC tiene un patrón familiar, con una mayor concordancia en gemelos monocigotos que en dicigotos. La posibilidad de presentar TOC es mayor en los familiares de primer grado de pacientes con TOC y en los familiares de primer grado de pacientes con Gilles de la Tourette.


El 35% de los familiares de primer grado de los pacientes con TOC también pueden presentar el trastorno obsesivo compulsivo.
Criterios Diagnósticos
El TOC está clasificado, en el DSM- IV- TR (APA, 2002), dentro de los Trastornos de Ansiedad junto con el Trastorno de Pánico, la Agorafobia, la Fobia Social, la Fobia Específica, el Trastorno de Estrés Agudo, el Trastorno de Estrés Postraumático y el Trastorno de Ansiedad Generalizada. Los Criterios Diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico versión IV Texto Revisado (DSM-IV-TR) de la Asociación Psiquiátrica Americana para TOC son:

- La presencia de obsesiones o compulsiones que la persona reconoce que son excesivas e irracionales le causan malestar marcado, interfiriendo significativamente con la vida del sujeto.



En los mismos criterios la APA (2002) señala que “No debe hacerse el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo sino otro más apropiado, si la preocupación se restringe al peso y a la comida (Trastorno de la Alimentación), a jalarse el pelo (Tricotilomanía), a la apariencia física (Trastorno Dismórfico corporal), al deseo de consumir sustancias (Trastorno por Uso de Sustancias), a la preocupación por tener una enfermedad grave (Hipocondriasis), a deseos o fantasías sexuales (Parafilias), a sentimientos de culpa o rumiación suicida (Trastorno Depresivo Mayor), al impulso de robar (Cleptomanía), al de jugar (Juego patológico) o al de comprar excesivamente.


Cuando los síntomas del TOC son producto del efecto fisiológico de una sustancia debe hacerse el diagnóstico de: Trastorno de ansiedad inducido por sustancia con síntomas obsesivo- compulsivos. Cuando son efecto de una enfermedad médica, como los trastornos endocrinos, enfermedades cardiovasculares, respiratorias, metabólicas y neurológicas, el diagnóstico correspondiente es el de: Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica con síntomas obsesivo compulsivos.


Debe especificarse si el TOC se presenta con poca conciencia de enfermedad (con pobre insight). Si la persona no reconoce que las obsesiones y las compulsiones son irracionales ni excesivas, se pierde a la prueba de realidad como límite entre una idea obsesiva y una idea delirante. Debe hacerse entonces el diagnóstico diferencial con esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado.


Obsesiones. Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes, intrusivos, inapropiados y generadores de angustia que el sujeto trata de ignorar o suprimir aunque los reconoce como propios. Son ego- distónicas. La persona siente que el contenido de sus ideas es extraño, que no están bajo su control, y no es la clase de ideas que esperaría tener.

Las obsesiones pueden ser de:

- Contaminación, cuando la persona piensa que se contamina al saludar a alguien o al tocar algo.

- Duda, cuando la persona duda si ha realizado algún acto como lastimar a alguien o si ha dejado de hacer algo como cerrar la puerta.

- Simetría, cuando la persona siente la necesidad de que los objetos estén arreglados con cierto orden, se experimenta ansiedad si los objetos están desarreglados o asimétricos.

- Impulsos agresivos, como cuando la persona experimenta el deseo de herir a un niño o decir palabras obscenas en la iglesia.

- Contenido sexual, cuando la persona tiene ideas o deseos sexuales recurrentes.

Las obsesiones casi siempre caen en dos categorías: las dudas y los temores. Las dudas obsesivas pueden consistir en temas cotidianos, ocasionando dudas en el paciente acerca de si cerró la puerta de casa, si apagó la estufa, o dejó encendido algún aparto eléctrico. Esta preocupación puede ocasionar la necesidad de checar repetidamente hasta quitar la duda.

Los temores obsesivos se centran en peligros irreales y sobre todo improbables, como el enfermar por contaminarse al tocar objetos o personas; al manejar, atropellar a alguien sin darse cuenta; o bien blasfemar al estar frente a una imagen religiosa o en un templo, lo que da como resultado la necesidad de evitar y corregir el efecto de la obsesión: lavarse manos o cuerpo hasta lastimarse e inclusive herirse, rezar, etc.

En general el individuo experimenta la sintomatología como producto de su mente pero de manera ego- distónica (sin sentido e involuntaria). Al principio el paciente intenta ignorarlas o suprimirlas infructuosamente, pero conforme transcurre el tiempo el paciente deja de resistirse. La necesidad de aliviar la ansiedad producto de las obsesiones ocasiona la aparición de compulsiones.


Compulsiones. Comportamientos repetitivos que siguen un patrón determinado realizados para evitar un acontecimiento negativo.


La persona intenta ignorar, suprimir o neutralizar los pensamientos, impulsos o imágenes con otro pensamiento o acción. Si la persona duda si cerró la puerta revisa repetidamente si lo hizo.


Las compulsiones son conductas repetitivas y consisten en lavarse las manos, ordenar, revisar, checar; pero pueden consistir también en actos mentales como contar, repetir palabras mentalmente y rezar.


La persona siente la necesidad de realizar dichas conductas o actos mentales siguiendo ciertas reglas a las que se debe apegar rígida o estereotipadamente. Su finalidad es:

- Disminuir la ansiedad o el malestar que acompaña a una obsesión.

- Prevenir o evitar que ocurra algún evento o situación amenazante.

Las compulsiones no están relacionadas en forma realista con aquello que tratan de neutralizar o prevenir, son claramente excesivas, no causan placer ni son gratificantes.

Cuadro 1. Ejemplos de Obsesiones y Compulsiones.

Obsesión Compulsión
Contaminación Lavarse las manos hasta que enrojecen
Duda Corroborar que cerró la puerta revisando la cerradura varias veces
Pensamientos blasfemos Contar de 1 a 10 y de 10 a 1, cien veces por cada pensamiento blasfemo
Algunas personas dudan si sus obsesiones y compulsiones son o no son irracionales. Si la persona reconoce que son irracionales, puede desear o intentar resistirse a ellas. Intentar resistirse puede aumentar la ansiedad o la tensión, que se alivia hasta que se realiza la compulsión. Cuando falla este intento, la persona ya no desea ni intenta resistirse. Entonces incorpora las obsesiones y las compulsiones a su vida cotidiana.


Aunque los síntomas pueden disminuir e incluso desaparecer por temporadas, rara vez el trastorno desaparece.


En la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el Capítulo V o F, correspondiente a los “Trastornos Mentales y del Comportamiento”, el Trastorno Obsesivo Compulsivo está clasificado en el grupo “Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos” con letra y número 42. Trastorno Obsesivo Compulsivo:

F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos.

F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).

F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.

F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos.

F42.9 Trastorno Obsesivo-compulsivo sin especificación.

Cuadro 2. Obsesiones y Compulsiones más frecuentes.
Obsesiones

Frecuencia (%)

Compulsiones

Frecuencia (%)
Contaminación 50 Checar o revisar 61
Duda 42 Limpiar o lavar 50
Somática 33 Contar 36
Simetría 32 Preguntar/confesar 34
Agresión 31 Simetría/exactitud 28
Sexuales 24 Repetir 11
Religiosas 6 Rituales mentales 11
Múltiples 72 Múltiples 58
Características Clínicas


Tradicionalmente el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) ha sido considerado como una sola entidad homogénea, sin embargo, es evidente que tiene distintas dimensiones sintomáticas, es decir, es clínicamente heterogéneo. Se han identificado cuatro factores sintomáticos principales:

1. Obsesiones agresivas, sexuales y religiosas, con compulsiones de verificación.
2. Obsesiones de simetría con compulsiones de orden, arreglo y repetición.
3. Obsesiones de contaminación, con compulsiones de lavado y limpieza.
4. Síntomas de atesoramiento, ahorro y colección (hoarding). Es la adquisición o incapacidad para desechar objetos, los cuales no tienen un valor afectivo ni monetario.

Del 18 al 42% de los pacientes con TOC tienen compulsiones de atesoramiento y ahorro.

Estas dimensiones sintomáticas parecen ser relativamente estables en el tiempo.

David Mataix-Cols realizó un estudio donde se practicó una resonancia magnética funcional a 16 pacientes con TOC con síntomas mixtos y a 17 controles sanos. Los pacientes tuvieron una mayor activación, que fue significativa comparada con los controles:

- En la regiones prefrontales, ventromediales, bilaterales. Y en el núcleo caudado derecho, en los pacientes con compulsiones de lavado.

- En las áreas corticales dorsales en los pacientes con compulsiones de checar.

- En la corteza orbitofrontal derecha y en el giro paracentral izquierdo en los pacientes con compulsiones de atesoramiento.

- En la corteza occipitotemporal izquierda en compulsiones aversivas.



Estos hallazgos sugieren que las dimensiones sintomáticas del TOC parecen estar mediadas por componentes distintos de los circuitos fronto estriado talámicas, implicados en los procesos cognoscitivos y emocionales. El autor concluye que el TOC puede ser conceptualizado como un espectro de síndromes múltiples que se traslapan, más que como una entidad nosológica única.


El TOC debe diferenciarse de la Personalidad Obsesiva Compulsiva, que se caracteriza por un patrón persistente de preocupación por el orden, el perfeccionismo, y el control. La comorbilidad de TOC con el Trastorno de Personalidad Obsesivo Compulsivo es baja, de 8 a 31%. El TOC también puede ser comórbido con otros trastornos de personalidad como la personalidad evitativa, dependiente e histriónica.


Es muy importante hacer el diagnóstico diferencial entre TOC y tics. Los tics son movimientos repentinos, rápidos, recurrentes, no rítmicos, estereotipados. Por ejemplo parpadeo, protrusión de la lengua, carraspeo, vocalización. Un movimiento estereotipado es repetitivo, y no tiene un propósito, por ejemplo: mover la cabeza o el cuerpo, o morderse. Los tics y los movimientos estereotipados NO son tan complejos como las compulsiones y no tienen el propósito de neutralizar una obsesión.


Frecuentemente con el TOC coexisten otros trastornos mentales como la depresión, el trastorno de angustia (crisis de angustia), la fobia social, y el trastorno bipolar.

El TOC se traslapa con otros trastornos psiquiátricos:

- Con Trastornos Somatomorfos, como el Trastorno Dismórfico Corporal y la Hipocondriasis.

- Con el espectro disociativo, como con el Trastorno por Despersonalización.

- Con Trastornos de la alimentación, como la Anorexia Nervosa y el Trastorno por Atracones.

- Con los Trastornos Esquizo-Obsesivos, como el Trastorno Delirante (TOC con ideas delirantes), y el TOC con personalidad esquizotípica, el Esquizo TOC (esquizofrenia obsesiva).

- Con trastornos por tics, com el síndrome de Tourette.

- Con trastornos neurológicos, como corea de Sydenham, epilepsia, enfermedad de Huntington, tortícolis, trastornos de los ganglios basales, autismo, trastornos graves del desarrollo.

- Con trastornos del control de impulsos, como la tricotilomanía, juego patológico, conducta auto-mutilatoria, cleptomanía, compras compulsivas, y compulsiones sexuales.

- Con trastornos de personalidad impulsivos como el Trastorno Límite de la Personalidad y el Trastorno Antisocial.



Características Neurobiológicas


Los pacientes con TOC tienen un aumento del metabolismo en la corteza orbitofrontal, en la corteza del cíngulo anterior y en el núcleo caudado.


El cíngulo anterior tiene como función la detección de errores y se activa en situaciones de conflicto. El aumento de la actividad en la corteza cerebral del cíngulo anterior se ha asociado con las dudas, la ansiedad y la urgencia para repetir las acciones (compulsiones). La activación de la corteza orbitofrontal, como ocurre en la depresión, refleja los intentos por atenuar la expresión emocional o de interrumpir los pensamientos y la ansiedad.


Sin embargo, el trastorno obsesivo compulsivo parecer ser el producto de una alteración de los ganglios basales. De hecho, algunos casos se relacionan con el trastorno de Tourette, un trastorno de tics vocales y motores cuyo origen se encuentra en los ganglios basales; ltambién con la Enfermedad de Parkinson postencefalitis, la Corea de Sydenham, la necrosis bilateral del globus pallidus y la Corea de Huntington. La cabeza del núcleo caudado y las vías que conectan al caudado con la corteza prefrontal y la circunvolución del cíngulo están hiperfuncionantes en el trastorno obsesivo compulsivo. El núcleo caudado envía proyecciones inhibitorias GABAérgicas al globus pallidus (una de las estructuras eferentes principales del cuerpo estriado) que a su vez envía proyecciones inhibitorias al tálamo y de ahí a la corteza orbitofrontal. La presencia de vías inhibitorias del núcleo caudado al globus pallidus y de ahí al tálamo, sugiere la posibilidad de que la enfermedad produzca desinhibición, con actividad reverberante en este circuito. Es posible que el aumento en la primera vía inhibitoria cause disminución de la actividad de la segunda vía con lo que ocasiona un estado de reverberación.


La inervación serotoninérgica del cuerpo estriado es extensa. Esta inervación está localizada en la parte ventromedial de la cabeza del núcleo caudado y el núcleo accumbens, regiones que reciben aferencias de las regiones orbitofrontales y de la corteza del cíngulo, ambas involucradas en los estados emocionales. La psicocirugía en que se lesionan estas vías hace que los síntomas intratables mejoren. El tratamiento con fármacos antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina disminuye la hiperactividad del núcleo caudado y del núcleo orbitofrontal. Es muy importante señalar que la terapia cognitivo conductual tiene el mismo efecto que el tratamiento farmacológico.


Aunque el modelo cognitivo explica el origen y el tratamiento de los síntomas obsesivo compulsivos, se dejara para una ocasión posterior su descripción. En esta ocasión se describirá el modelo psicoanalítico, del que cada vez se habla menos en la literatura psiquiátrica.


Modelo Psicodinámico


En 1909 Sigmund Freud describió el caso del "Hombre de las Ratas" como un caso representativo de Neurosis Obsesivo Compulsiva. La formulación psicodinámica que intenta explicar el trastorno propone que surge ansiedad asociada al conflicto edípico, con una regresión a la etapa anal que ha quedado fijada debido a alteraciones durante el entrenamiento del control de esfínteres. Al darse la regresión a la etapa anal hay una reemergencia de las pulsiones propias de esta etapa, que son pulsiones anales sádicas y anales libidinales. Se presenta ambivalencia con experiencias conscientes de amor y odio hacia las personas cercanas, lo que genera en el paciente duda e indecisión. El conflicto central se da entre retener vs expulsar que se interpretan como el conflicto entre obedecer versus desafiar. El conflicto se manifiesta como ira o miedo. Ira por abandonar sus deseos y someterse a la autoridad. Miedo a ser castigado por su mala conducta.


En el conflicto obedecer versus desafiar, el miedo a ser castigado se expresa como temor a la autoridad, que se manifiesta con rasgos socialmente aceptables como: puntualidad, escrupulosidad, pulcritud, orden, cumplimiento de obligaciones. Y la ira por someterse a la autoridad se manifiesta con rasgos opuestos a los socialmente aceptables como: desorden, negligencia, obstinación, parsimonia.


Los mecanismos de defensa propios que se relacionan con el TOC son:

1. El aislamiento. El aislamiento tiene como función el separar a la emoción de una idea, generalmente logrando que desaparezca de la conciencia. El Ego lo utiliza cuando intenta defenderse en contra de las pulsiones agresivas. Es común en aquellos que viven la realidad en forma racional e intelectual, más que emocionalmente. Si no es exagerada, es una maniobra psicológica útil, pero cuando actúa en forma excesiva, el aislamiento compromete el desarrollo de la personalidad completa y ocasiona anormalidades caracterológicas o bien síntomas psicológicos. El aislamiento también tiene la función de mantener inaccesible el conflicto en el inconsciente.

2. El desplazamiento. Por el desplazamiento, la pulsión o la emoción es desviada de su conexión original con una persona o un evento y se adhiere a una persona u objeto sustituto. Al desconocer su origen, la pulsión o emoción puede expresarse con mayor seguridad para el ego. El enojo que no puede manifestarse hacia un superior puede expresarse hacia un subordinado. Las fantasías sexuales de una adolescente por un maestro o por el padre de una amiga señalan el desplazamiento de un deseo reprimido hacia el padre. El desplazamiento también forma parte de la transferencia. La angustia, lo mismo que la pulsión, está sujeta también al desplaza- miento, particularmente en las fobias.

3. La anulación. Con esta defensa, el ego intenta reducir la angustia que acompaña a los impulsos o fantasías obsesivas, impidiendo que ocurran en el pensamiento o en la acción. Forma parte del pensamiento mágico y es el mecanismo defensivo responsable de las compulsiones.

4. La formación reactiva, ésta es una defensa que crea un patrón de conducta duradero que determina las características obsesivas de la personalidad. Es una defensa en contra de la agresión, dependencia y pasividad.



Un aspecto psicodinámico muy importante es que, independientemente del peso de los factores biológicos en la etiopatogenia del trastorno, los síntomas siempre tendrán un significado para el paciente. Los conflictos psicológicos se unen a las alteraciones neurofisiológicas de base y las usan como un vehículo para expresarse. A menudo los síntomas generan ganancias secundarias que interfieren con la búsqueda y/o el apego al tratamiento.


Los aspectos psicodinámicos también son útiles para entender el impacto de los estresores ambientales sobre la base genética del TOC. Es muy conocida la influencia del embarazo, parto, y postparto, en el inicio y/o en la exacerbación del TOC. Pueden existir sentimientos inconscientes de hostilidad hacia el recién nacido que generan ansiedad intensa en la madre, lo que desencadena rituales obsesivos compulsivos para disminuir la ansiedad.


También es importante considerar el impacto del TOC sobre las relaciones interpersonales del paciente. El trastorno es intensamente estresante para las personas afectivamente cercanas al paciente. Con frecuencia los familiares tienen que hacer ajustes en su vida cotidiana, muchas veces para participar activamente en los rituales del paciente. El 88% de los familiares mencionan que tienen que “acomodarse” de alguna manera a los síntomas del paciente, lo que genera estrés en la familia, actitudes de rechazo hacia el paciente y un funcionamiento familiar pobre.


Psicoterapia


En la psicoterapia psicoanalítica no existe diferencia entre la conceptualización del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo. Para Freud tenían el mismo origen y por lo mismo requiere un solo manejo: Hacer consciente el conflicto inconsciente va a provocar que los mecanismos de defensa sean innecesarios desapareciendo así los síntomas.

Los lineamientos generales propuestos dentro de la terapia psicoanalítica son:

- Se deben alentar los sentimientos o emociones “negativas”, sin temor a castigo o represalia y así tomar conciencia de que sus sentimientos no son tan violentos y abrumadores como el paciente cree. Por ejemplo, se le debe alentar a que exprese su “enojo”, sin señalárselo como algo negativo, e interpretar su falta de expresión como producto del temor al abandono o a la desilusión.

- Se deben confrontar gentilmente como absurdas las ideas obsesivas, agresivas y hostiles del paciente.

- Se debe alentar al paciente a que experimente una actitud más relajada y busque situaciones que le sean placenteras, sin temor a “abandonar su conciencia moral”, o caer presa del hedonismo y la inmoralidad.

- Investigar cuál es el origen de estos temores.

En el caso de la señorita A, es interesante ver el desarrollo de los temores que subyacen a los síntomas obsesivo compulsivos. La señorita A asoció los eventos desfavorables que le acontecieron con la mala suerte, lo cual es muy propio del “pensamiento mágico” de los pacientes obsesivos. Desplazó el temor de que algo malo le sucediera a ella o a su familia a un objeto “neutro” que es la sal, que en nuestra cultura tiene la connotación de “salación o mala suerte”. Desarrolló un temor a tocar la sal por el miedo a “contaminarse de esa mala suerte”, el temor se transformó en una obsesión y ésta la llevó a una compulsión, la de no tocar la sal ni objetos contaminados con sal para “evitar la mala suerte” (anulación).


El motivo para presentar este caso es justamente el significado de las obsesiones y compulsiones de la paciente. Se trata de una obsesión de contaminación y de compulsiones para evitar dicha contaminación, pero no en la forma tradicional, en cuanto a que la contaminación sea de un agente infeccioso, de una enfermedad, o de suciedad; sino de una “contaminación con sal” que de acuerdo a la obsesión de la paciente la lleva necesaria e irremediablemente a sufrir desgracias. Todo esto pcurre en una paciente perfeccionista, que desea tener el control sobre todo lo que sucede a su alrededor, que se siente responsable del bienestar de su familia y que se siente impotente para enfrentar y defender a su familia de los eventos desfavorables imprevisibles.


Por supuesto, un enfoque terapéutico que ha demostrado utilidad en los pacientes con TOC es la Psicoterapia Cognitivo Conductual. Inclusive su efectividad es similar a la del tratamiento farmacológico y ya existe alguna evidencia de su efecto en el sistema nervioso central en lo que se refiere a los cambios que se producen en los pacientes que responden a esta estrategia. Pero tanto el origen cognitivo como el tratamiento cognitivo conductual requieren de una revisión aparte.


Tratamiento Farmacológico


Los fármacos de elección son los antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS). Los síntomas obsesivo compulsivos disminuyen de un 40 a un 60% con el tratamiento farmacológico.


El primero en ser utilizado fue el antidepresivo tricíclico clorimipramina en dosis de hasta 300 mg al día. Con este medicamento los efectos secundarios anticolinérgicos pueden ser molestos, como la sequedad de boca, el estreñimiento, la visión borrosa y la hipotensión ortostática; éstas tienden a disminuir o desaparecer conforme el paciente continúa con el tratamiento o mejoran con una pequeña disminución de la dosis. Y se deben tomar ECG de control vigilando la presencia de intervalos QT prolongados. Este medicamento en dosis altas puede bajar el umbral convulsivo.


Se han utilizado con éxito la fluoxetina en dosis de 80mg al día, la paroxetina con 60 mg al día, la fluovoxamina con 300 mg al día y la sertralina de 200 a 250 mg al día. Los efectos secundarios comunes de estos medicamentos son náusea, temblor, en algunos casos somnolencia en otros insomnio, y la disfunción sexual (anorgasmia). Los efectos secundarios disminuyen conforme el paciente continúa tomando el medicamento o mejoran al disminuir la dosis.

Además de que se requieren dosis mayores a las utilizadas en el tratamiento de la depresión, el tiempo de tratamiento para obtener respuesta es de al menos 12 semanas.


Hay algunos pacientes que son refractarios a la monoterapia, lo que indica que puede haber otras alteraciones además de las serotoninérgicas. Por ejemplo, los pacientes con TOC y comorbilidad con tics requieren manejo con ISRS más un antipsicótico como el haloperidol. Si el paciente con TOC presenta síntomas psicóticos o tiene “pobre insight” también está justificado añadir un antipsicótico como el haloperidol, la risperidona o la olanzapina. Si el paciente presenta alteraciones en el EEG, además del ISRS se puede agregar ácido valproico o carbamazepina.


Pueden utilizarse como fármacos potenciadores del tratamiento el clonazepam o la buspirona sobre todo en pacientes con ansiedad intensa, el litio si los pacientes tienen síntomas depresivos, y el pindolol. También se pueden utilizar dos ISRS por ejemplo clorimipramina + fluoxetina o clorimipramina + fluvoxamina, cuidando de que los niveles séricos del tricíclico se mantengan en niveles seguros y no aparezcan manifestaciones de síndrome serotoninérgico.
Conclusiones


El caso de la señorita A es el de una paciente con los siguientes diagnósticos de acuerdo al DSM-IV TR:

Eje I Trastorno Obsesivo Compulsivo con pobre conciencia de enfermedad (insight). Más un Trastorno Depresivo Mayor grave, con ideas suicidas, sin síntomas psicóticos.

Eje II Rasgos Obsesivos de la personalidad.

Eje III Sin diagnóstico.

Eje IV Estresores familiares, laborales, económicos.

Eje V con una Escala de Funcionamiento Global a su ingreso de 41 a 50 puntos.