Trastorno Obsesivo Compulsivo. TOC infantil


Trastorno Obsesivo Compulsivo. TOC.

La distribución demografica de está patología en los EE.UU. corresponde a aproximadamente al 1% de la población de niños y adolescentes .Si, es interesante constatar que el 8% de los padres de niños que sufren de TOC están afectados por la misma patología y el 50% de los parientes padecen de una enfermedad psiquiátrica. Las características de esta enfermedad es la presencia de obsesiones y compulsiones.

Las obsesiones son definidas por el DSM VI como ideas persistentes o imágenes o impulsos persistentes que son experimentadas como intrusos e inapropiados, que causan una marcada ansiedad y disturbio emocional. Las obsesiones más comunes se refieren al aseo, dudas repetidas, colocación de objetos en un orden específico, impulsos agresivos y ideación de contenido sexual. Estas ideas obsesivas van acompañadas de angustia que es corregida por compulsiones que son actos repetitivos que tiene por único objeto prevenir la ansiedad. Por ejemplo las obsesiones de contaminación pueden llevar a lavar las manos en forma repetitiva hasta que la piel se ulcera. Toda esta actividad es excesiva y no conectada realísticamente con aquellas que están tratando de prevenir. En niños en general este aspecto no se observa con mucha frecuencia.

Las características de NEUROSPECT en el trastorno obsesivo compulsivo, están definidas por aumento de perfusión de ambos lóbulos frontales en su cara lateral en la corteza premotora, también en el cíngulo posterior y es posible además demostrar disminución de la perfusión en la cabeza del núcleo caudado. Hemos observado que el tratamiento farmacológico tendiente a aumentar la concentración de Serotonina en el cerebro y la Imipramina por ejemplo, tiende a corregir en forma paralela las alteraciones observadas en SPECT con la corrección de la sintomatología. (13)





Fig. 5. Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) Niño de 16 años. Destaca aumento bilateral de perfusión frontal anterior (area M) y temporal anterior izquierdo (área 38 de Brodmann) color plateado (>2 DS. Sobre promedio normal). Se observa además leve hipoperfusión orbito-frontal izquierda. (Color azul oscuro).







Fig.6. Niño 12 años, TOC severo y comorbilidad con Déficit atencional. TOC, destaca gran aumento de perfusión (color plateado, >2 DS sobre promedio normal) frontal anterior bilateral y Cingulado posterior derecho. Déficit atencional demostrado por aumento de perfusión cingulado anterior izquierdo (area 24 de Brodmann y precingulado bilateral (área 32 de Brodmann).

Es de hacer notar que Baxter y colaboradores (14) han postulado que la función de filtro del núcleo estriado para la sensaciones, pensamientos, actos de relación causal con la actividad o decisiones del momento son de gran importancia y por ello la corteza cerebral frontal, que esta conectada con el cuerpo estríado, debería intervenir activamente en la supresión de la información no relevante producto de una actividad neuronal espúrea. La hipótesis es que en el TOC esta función del cuerpo estriado está disminuida y el lóbulo frontal debe asumir funciones de supresión y neutralización de esta actividad neuronal distractiva y de ahí el aumento de la función frontal en TOC a un costo elevado para la capacidad funcional del individuo, ya que las ideas obsesivas y las compulsiones que esto acarrea significa una interferencia notable en la actividad normal.

Tabla 3. Perfusión Cerebral en TOC infantil



En la tabla 3 vemos que en 16 niños con Obsesión Compulsiva, el 81% demuestra aumento en las áreas 8 y 9 de la corteza dorsal, prefrontal parasagital, en área 38 anterior temporal que es un área de correlación entre información visual del medio ambiente y emociones está aumentada en sus funciones en 75% de los niños, mientras el cíngulado posterior en el área límbica, área 23 y 30 está aumentado en el 40% de los niños. Notable es el hecho de que las áreas que participan en el control emocional, áreas 11 y 12 órbito-frontal están disminuidas en sus funciones en un 50% de estos niños, indicando un cierto grado de comorbilidad depresiva.

Valoración diagnóstica del Trastorno Obsesivo-compulsivo

Por Dra. Margarita Rodríguez-Mena Torriente * y DCM María L. Bringas Vega ** /Fotos: Emilio Herrera

El trastorno obsesivo compulsivo provoca una alteración en la vida de las personas, en su comportamiento social y laboral. Los especialistas investigan para encontrar mejores vías de tratamiento.





El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) cons-tituye un trastorno de ansiedad crónico que generalmente comienza en la adolescencia y tiene un curso oscilante a lo largo de la vida del paciente. Quienes lo padecen se ven atrapados en un esquema de conductas y pensamientos repe-titivos que carecen de sentido, y le son angustiantes y muy difíciles de dominar.



De acuerdo con la definición del Diagnostic Stadistical Manual (DSM-IV), está caracterizado por la aparición de obsesiones, que son ideas persistentes, pensamientos, sonidos o imágenes experimentadas como intrusas o inapropiadas, y causan una marcada ansiedad o estrés. Generalmente el paciente las reconoce como propias y no como impuestas por otras personas o influidas externamente.



Las obsesiones son egodistónicas, es decir, que son vividas, por lo menos al comienzo, como pensamientos repugnantes y sin sentido, que el enfermo intenta denodadamente ignorar o suprimir (ideas de contaminación, orden/simetría, dudas repetitivas, entre otras).



Las compulsiones son conductas repetitivas, causan intenso malestar y se ejecutan según determinadas reglas, en forma estereotipada y como respuesta a una obsesión. Ejemplos: lavarse las manos, ordenar, revisión, o actos mentales como rezar, contar y repetir palabras en silencio.



El sujeto se siente obligado a realizar el acto de compulsión para reducir el estrés que acompaña a su obsesión, o para evitar algún evento o situación aterrorizante.



La incidencia del TOC es muy difícil de determinar, pues a pesar de la angustia que esta enfermedad provoca, los pacientes temen comunicar los síntomas a sus familiares, y con poca frecuencia buscan ayuda especializada, con lo cual ocultan sus manías y pensamientos repetitivos, lo cual ha llevado a subestimar el número de personas que padecen la enfermedad.



Hasta la década de los años 80 del siglo pasado se pensaba que el TOC era una entidad rara, poco frecuente y con insuficiente respuesta al tratamiento; sin embargo, una encuesta realizada por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos demostró que afecta a más del 2 por ciento de la población estadou-nidense, lo que significa que es un trastorno usual, frecuente y más común que enfermedades mentales más severas, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar o el trastorno de pánico, en uno u otro sexo.



Con relativa frecuencia se asocian al Trastorno Obsesivo-compulsivo otros trastornos psicopatológicos, y se ha encontrado que las dos terceras partes de los pacientes con TOC tuvieron en el curso de la vida un trastorno psiquiátrico comórbido. La depresión constituye el síndrome comórbido más frecuente, y en ocasiones resulta difícil distinguir su origen, aunque algunos pacientes piensan que, de no tener el trastorno obsesivo, no estarían deprimidos.



También son frecuentes los trastornos por ansiedad, incluyendo el trastorno de pánico, ansiedad generalizada, fobias sociales y específicas, así como los trastornos por estrés post-traumático y los de personalidad, principalmente los de Cluster de ansiedad (evitación, dependencia, obsesivo-compulsivo).



Se relaciona además con el riesgo para el consumo de alcohol y abuso de otras drogas, con el Síndrome de Gilles de la Tourette, y otros múltiples desórdenes por tic, con esquizofrenia, con desorden esquizofreniforme o con el trastorno bipolar.



La etiología del TOC es hetero-génea, al igual que en otros trastornos psiquiátricos, como por ejemplo la esquizofrenia, y con una amplia combinación de factores etioló-gicos, aunque los avances en imágenes cerebrales han dado un mejor entendimiento de su neuroanatomía y patofisiología, con fuertes evidencias de que circuitos cerebrales subcorticales frontales, y otras regiones cerebrales están implicadas en la patogénesis del trastorno. Por otra parte, dichos estudios han conducido a teorías que explican cómo el cerebro media en la sintomatología del TOC.







Pacientes en estudio

Se estudiaron un total de 15 pacientes, 6 (40 por ciento) del sexo femenino y 9 (60 por ciento) del masculino, 12 de la raza blanca y 3 mestizos, con una edad promedio de 30 años y una escolaridad media superior. Ellos acudieron a la consulta externa de Psiquiatría del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, entre el año 2000 y el 2003. Como criterio de inclusión se tuvo en cuenta que el TOC fuera idiomático, y no secundario a otra patología de origen neurológico, como epilepsia o traumas craneales.



Los pacientes fueron evaluados por una psiquiatra y una psicóloga, y mediante una entrevista se realizó el diagnóstico, siguiendo los criterios de inclusión del DSM-IV para este trastorno, así como de otras manifestaciones sintomáticas.



La intensidad de la sintoma-tología obsesivo-compulsiva fue medida con la aplicación de la Escala de Yale-Brown, específica para la patología, que arrojó un puntaje promedio de la evaluación inicial muy elevado (24,7 puntos). Fue explorado además el contenido de las obsesiones y compulsiones. Estas eran motivadas por contaminaciones (4), chequeos (3), conteos (3), dudas (3), ideas de desastre (1), simetría (1) y muerte (1).



El inventario de Beck se utilizó para cuantificar la depresión, y el de Spielberg para la ansiedad. La depresión fue ubicada en un nivel de moderada a severa, con 34 puntos, y la ansiedad muy elevada, con 56,7.



Para el estudio de personalidad se empleó el Cuestionario de Trastorno de la Personalidad PDQr (Personality Disorder Questionnarie revised), que registra alteraciones y confirma la presencia de trastornos.



Adicionalmente se realizaron otros estudios, como electroencefalograma de vigilia (EEG), una tomografía axial computarizada simple de cráneo (TAC) y pruebas neuropsicológicas, para descartar u obtener información acerca de posible daño orgánico.







Conclusiones

Un análisis demográfico de la muestra estudiada indica la mayor incidencia de la enfermedad en el sexo masculino y la raza blanca. La edad promedio es de 30 años y el nivel escolar medio superior.



Al tratar de caracterizar el Trastorno Obsesivo-compulsivo corroboramos que no es una entidad única y aislada en cuanto a su sindro-mología. Al estar implicadas varias estructuras neurales en la base de este trastorno, las áreas que están afectadas son responsables de la presencia de diferentes síntomas neuropsiquiátricos.



Se observa que en cada uno de los pacientes coexiste más de una patología, conjuntamente con el diagnóstico inicial de TOC. La depresión es una condición predominante en la totalidad de los casos, incluso muchos de los pacientes fueron atendidos la primera vez por depresión, como motivo principal de consulta.



La TAC no reveló alteraciones, y la posible base orgánica del trastorno se confirma al encontrarse alteraciones electroencefalográficas funcionales en todos los sujetos registrados, las que, a pesar de ser cualitativas, muestran una relación con los hallazgos de las pruebas neuropsicológicas en cuanto al compromiso de áreas fronto-temporales. Fueron consistentes todos los resultados en el análisis intrasujeto.



Todos estos datos permitieron la aplicación de un esquema terapéutico adecuado, tanto para el TOC como para los trastornos comórbidos.



El Trastorno Obsesivo-compulsivo provoca una alteración en la vida cotidiana, en el funcionamiento social, laboral y en lo personal, y esas consecuencias indeseadas para el individuo nos motivaron a realizar este estudio para profundizar y buscar mejores estrategias de tratamiento para quienes lo padecen.

Ansiedad


Ansiedad

Todo el mundo experimenta miedo y ansiedad. El miedo es una respuesta emocional, fisiológica y del comportamiento, ante el reconocimiento de una amenaza externa (por ejemplo un intruso o un vehículo sin control). La ansiedad es un estado emocional desagradable que tiene una causa menos clara y a menudo se acompaña de cambios fisiológicos y del comportamiento similares a los causados por el miedo. A causa de estas similitudes, a veces se usan los términos ansiedad y miedo de forma indistinta.

La ansiedad es una respuesta al estrés, como la interrupción de una relación importante o verse expuesto a una situación de desastre con peligro vital. Una teoría sostiene que la ansiedad puede también ser una reacción a unos impulsos reprimidos, agresivos o sexuales, que amenazan con desbordar las defensas psicológicas que normalmente los mantienen bajo control. Por lo tanto, la ansiedad indica la presencia de un conflicto psicológico.

La ansiedad puede aparecer súbitamente, como el pánico, o gradualmente a lo largo de minutos, horas o días. La duración de la ansiedad puede ser muy variable, desde unos pocos segundos hasta varios años. Su intensidad puede ir desde una angustia apenas perceptible hasta un pánico establecido.

Cómo afecta la depresión a la forma de actuar
Se puede representar en una curva la influencia de la ansiedad sobre la forma de actuar. Conforme se incrementa el nivel de ansiedad, aumenta de forma proporcional la eficiencia de las actuaciones, pero sólo hasta cierto punto. Cuando la ansiedad supera este punto, la eficiencia de las actuaciones disminuye. Antes de alcanzar el pico de la curva, la ansiedad es un medio adaptativo, porque ayuda a la gente a prepararse para una crisis y mejorar sus cometidos. Más allá del pico de la curva, la ansiedad es maladaptativa y provoca sufrimiento y disfunción.


La ansiedad actúa como un elemento dentro de un amplio rango de respuestas de acomodo que son esenciales para la supervivencia en un mundo peligroso. Un cierto grado de ansiedad proporciona un componente adecuado de precaución en situaciones potencialmente peligrosas. En la mayoría de los casos, el nivel de ansiedad de una persona experimenta cambios apropiados e imperceptibles a lo largo de un espectro de estados de consciencia desde el sueño hasta la vigilia, pasando por la ansiedad y el miedo y así sucesivamente. En algunas ocasiones, sin embargo, el sistema de respuesta a la ansiedad funciona incorrectamente o es desbordado por los acontecimientos; en este caso puede presentarse un trastorno por ansiedad.

La gente reacciona de forma diferente ante los acontecimientos. Por ejemplo, a algunas personas les encanta hablar en público mientras que a otras les da pavor hacerlo. La capacidad de soportar la ansiedad varía según las personas y puede ser difícil determinar cuándo se trata de una ansiedad anormal. Sin embargo, cuando la ansiedad se presenta en momentos inadecuados o es tan intensa y duradera que interfiere con las actividades normales de la persona, entonces se la considera como un trastorno. La ansiedad puede ser tan estresante e interferir tanto con la vida de una persona que puede conducir a la depresión. Algunas personas tienen un trastorno por ansiedad y una depresión al mismo tiempo. Otras desarrollan primero una depresión y luego un trastorno por ansiedad.

Los trastornos por ansiedad son el trastorno psiquiátrico más frecuente. El diagnóstico de un trastorno por ansiedad se basa fundamentalmente en sus síntomas. Sin embargo, los síntomas de ciertas enfermedades (por ejemplo, una glándula tiroides hiperactiva) o por el uso de fármacos recetados por el médico (corticosteroides) o el abuso de drogas (cocaína) pueden ser idénticos a los síntomas de ansiedad. Una historia familiar de ansiedad puede ayudar al médico a establecer el diagnóstico, ya que tanto la predisposición a una ansiedad específica como la predisposición general a la ansiedad tienen a menudo carácter hereditario.

Es importante realizar un diagnóstico correcto, debido a que los tratamientos difieren de un tipo de ansiedad a otro. Según el tipo, la terapia del comportamiento, los fármacos o la psicoterapia, solos o en combinaciones apropiadas, pueden aliviar significativamente el sufrimiento y la disfunción de la mayor parte de los pacientes.

Ansiedad generalizada

La ansiedad generalizada consiste en una preocupación y una ansiedad excesivas y casi diarias (con duración mayor o igual a 6 meses) acerca de una variedad de actividades y acontecimientos.

La ansiedad y la preocupación de la ansiedad generalizada son tan extremas que son difíciles de controlar. Además, la persona experimenta tres o más de los siguientes síntomas: inquietud, cansancio fácil, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y alteración del sueño. Las preocupaciones son algo natural; entre las más frecuentes se encuentran las de las responsabilidades en el trabajo, el dinero, la salud, la seguridad, las reparaciones del vehículo y las labores cotidianas. La intensidad, frecuencia o duración de las preocupaciones son desproporcionadamente más grandes que las requeridas por la situación.

La ansiedad generalizada es frecuente: aproximadamente del 3 al 5 por ciento de los adultos la presenta en algún momento durante el año. Las mujeres tienen el doble de probabilidades de presentarla. Frecuentemente comienza en la niñez o en la adolescencia, pero se puede presentar a cualquier edad. Para la mayor parte de la gente, esta condición es fluctuante, empeorando en determinados momentos (sobre todo en épocas de estrés) y persiste a lo largo de muchos años.

Tratamiento

Los fármacos son el tratamiento de elección para la ansiedad generalizada. Habitualmente se prescriben fármacos ansiolíticos como las benzodiacepinas; sin embargo, debido a que el uso de benzodiacepinas a largo plazo puede crear dependencia, si se decide su interrupción, debe reducirse escalonadamente y no de forma brusca. El alivio que proporcionan las benzodiacepinas compensa generalmente algunos ligeros efectos secundarios.

La buspirona es otro fármaco eficaz para muchas personas con ansiedad generalizada. Su uso parece no acarrear dependencia física. Sin embargo, la buspirona puede tardar dos semanas o más en hacer efecto, en contraste con las benzodiacepinas, que comienzan a actuar en el plazo de unos minutos.

La terapia de comportamiento no suele ser generalmente beneficiosa porque no existen claras situaciones que desencadenen la ansiedad. Las técnicas de relajación y de biorretroacción pueden ayudar.

La ansiedad generalizada puede estar asociada con conflictos psicológicos subyacentes. Estos conflictos están frecuentemente relacionados con inseguridades y actitudes autocríticas que son autodestructivas. Para algunas personas, la psicoterapia puede ser eficaz para ayudar a comprender y a resolver conflictos psicológicos internos.



Ansiedad inducida por fármacos o problemas médicos

La ansiedad puede ser el resultado de un trastorno médico o del uso de una droga. Ejemplos de problemas médicos que pueden causar ansiedad incluyen los trastornos neurológicos como una lesión en la cabeza, una infección en el cerebro y una enfermedad del oído interno, trastornos cardiovasculares como la insuficiencia cardíaca y las arritmias, trastornos endocrinos como una hiperfunción de las glándulas suprarrenales o del tiroides y trastornos respiratorios como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las drogas que pueden inducir ansiedad incluyen el alcohol, estimulantes, cafeína, cocaína así como muchos fármacos prescritos. También se puede producir ansiedad cuando se interrumpe un fármaco.

La ansiedad debe disminuir cuando se trata la enfermedad somática o cuando ha pasado tiempo suficiente desde la interrupción del fármaco para que hayan desaparecido los efectos de su supresión. Cualquier grado de ansiedad remanente puede ser tratado con fármacos ansiolíticos adecuados, terapia de comportamiento o psicoterapia.

Ataques de pánico y pánico patológico

El pánico es una ansiedad aguda y extrema que se acompaña de síntomas fisiológicos.

Los ataques de pánico pueden ocurrir en cualquier tipo de ansiedad, generalmente en respuesta a una situación específica relacionada con las principales características de la ansiedad. Por ejemplo, una persona con fobia a las serpientes puede sufrir pánico cuando se encuentra con una de ellas. Sin embargo, estas situaciones de pánico difieren de las que son espontáneas, no provocadas y que son las que definen el problema como un pánico patológico.

Los ataques de pánico son frecuentes: más de un tercio de los adultos los presentan cada año. Las mujeres son de dos a tres veces más propensas. El trastorno por pánico es poco corriente y se diagnostica en algo menos del 1% de la población. El pánico patológico generalmente comienza en la adolescencia tardía o temprano en la edad adulta.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas de un ataque de pánico (entre otros, dificultad respiratoria, vértigos, aumento del ritmo cardíaco, sudación, ahogo y dolor en el pecho) alcanzan su intensidad máxima en el plazo de 10 minutos y normalmente se disipan dentro de pocos minutos, no pudiendo por ello observarlos el médico, sino tan sólo el miedo de la persona a sufrir otro terrible ataque. Como los ataques de pánico se producen frecuentemente de modo inesperado o sin razón aparente, con frecuencia las personas que los presentan se preocupan con anticipación por la posibilidad de sufrirlos de nuevo (una situación conocida como ansiedad anticipatoria) y evitan lugares donde han sufrido ataques anteriormente. El hecho de evitar los lugares que se temen se denomina agorafobia. Si la agorafobia es lo suficientemente intensa, la persona puede llegar a enclaustrarse en su propio domicilio.

Como los síntomas de un ataque de pánico implican a muchos órganos vitales, las personas a menudo se preocupan pensando que padecen un problema del corazón, de los pulmones o del cerebro y buscan la ayuda de algún médico o se dirigen a un servicio de urgencias. Aunque los ataques de pánico son incómodos (a veces de forma extrema), no son peligrosos.

Tratamiento

En general, las personas se recuperan de los ataques de pánico sin tratamiento; algunas desarrollan un pánico patológico. La recuperación sin tratamiento es posible en aquellos que tienen ataques de pánico, o de ansiedad anticipatoria, recurrentes, particularmente si están repetidamente expuestos a la situación o a estímulo que los provocan. Las personas que no se recuperan por sí mismas o que no buscan tratamiento continúan padeciendo los procesos de sufrimiento y recuperación de cada uno de los ataques de manera indefinida.

Las personas responden mejor al tratamiento cuando comprenden que el pánico patológico implica procesos tanto biológicos como psicológicos. Los fármacos y la terapia del comportamiento pueden controlar generalmente la sintomatología. Además, la psicoterapia puede ayudar a resolver cualquier conflicto psicológico subyacente a los sentimientos y comportamientos ansiosos.

Los fármacos utilizados para tratar el trastorno por pánico incluyen los antidepresivos y los fármacos ansiolíticos como las benzodiacepinas. Todos los tipos de antidepresivos tricíclicos (como la imipramina), los inhibidores de la monoaminooxidasa (como la fenelzina) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (como la fluoxetina) han demostrado ser eficaces. Aunque se ha probado la eficacia de varias benzodiacepinas en ensayos controlados, solamente el alprazolam está específicamente aprobado para tratar el trastorno por pánico. Las benzodiacepinas actúan más rápido que los antidepresivos pero pueden causar dependencia física y son más propensas a producir ciertos efectos secundarios como somnolencia, alteraciones de la coordinación y aumento del tiempo de reacción.

Cuando un fármaco es eficaz, previene o reduce en gran medida el número de ataques de pánico. Un fármaco puede tener que tomarse durante largos períodos si los ataques de pánico reaparecen una vez que se interrumpe el tratamiento.

La terapia de exposición, un tipo de terapia de comportamiento en la cual la persona es expuesta repetidamente al factor que desencadena el ataque de pánico, a menudo ayuda a disminuir el temor. La terapia de exposición se continúa hasta que la persona desarrolla un alto grado de comodidad ante la situación que provocaba la ansiedad. Además, la gente temerosa de sufrir un desmayo durante un ataque de pánico puede practicar un ejercicio consistente en girar en una silla o respirar rápidamente (hiperventilar) hasta que sienten que van a desmayarse. Este ejercicio les demuestra que no se van a desmayar durante el ataque de pánico. Practicando despacio, las respiraciones profundas (control respiratorio) ayudan a muchas personas con tendencia a hiperventilar.

La psicoterapia con el objetivo de conocer y comprender mejor los conflictos psicológicos subyacentes puede resultar también de utilidad. Un psiquiatra asesora a la persona para determinar si este tipo de tratamiento es adecuado. De forma menos intensa, la psicoterapia de apoyo es siempre apropiada porque un terapeuta puede proporcionar información general acerca del trastorno, su tratamiento y las esperanzas reales de mejoría, y por el apoyo que aporta una relación de confianza con el médico.

Fobias

Las fobias implican una ansiedad persistente, irrealista e intensa en respuesta a situaciones externas específicas como mirar hacia abajo desde las alturas o acercarse a un perro pequeño.

La gente que tiene una fobia evita situaciones que desencadenan su ansiedad o las soporta con gran sufrimiento. Sin embargo, reconocen que su ansiedad es excesiva y por ello son conscientes de tener un problema.

Agorafobia

Aunque agorafobia significa literalmente temor a las áreas del mercado o a los espacios abiertos, el término describe más específicamente el miedo a quedar atrapado sin una manera práctica y sencilla de escapar en caso de un ataque de ansiedad. Las situaciones típicas que son difíciles para una persona con agorafobia incluyen la espera en la cola en un banco o en el supermercado, sentarse en la mitad de una larga fila de asientos en el teatro o en clase y viajar en autobús o en avión. Algunas personas desarrollan agorafobia después de presentar un ataque de pánico en una de estas situaciones. Otras personas pueden sentirse simplemente incómodas en estas situaciones y no desarrollar nunca, o sólo tardíamente, ataques de pánico. La agorafobia a menudo interfiere con la vida diaria, en ocasiones de forma tan intensa que deja a la persona recluida en su domicilio.

Un 3,8 por ciento de las mujeres y un 1,8 por ciento de los varones presenta una agorafobia en un período de 6 meses. El trastorno comienza con más frecuencia temprano en la segunda década de la vida; es raro que se inicie más allá de los 40 años.

Tratamiento

El mejor tratamiento para la agorafobia es la terapia de exposición, un tipo de terapia del comportamiento. Con la ayuda de un terapeuta, la persona busca, confronta y permanece en contacto con lo que causa sus temores hasta que su ansiedad es poco a poco aliviada por la familiaridad que adquiere con la situación (un proceso llamado habituación). La terapia de exposición ayuda a más del 90 por ciento de las personas que la practica adecuadamente.

Si la agorafobia no se trata, generalmente fluctúa en intensidad y puede incluso desaparecer sin un tratamiento formal, posiblemente porque la persona ha llevado a cabo algún tipo personal de terapia de comportamiento.

Las personas con agorafobia que están profundamente deprimidas pueden necesitar tomar un antidepresivo. Las sustancias que deprimen el sistema nervioso central, como el alcohol o grandes dosis de fármacos ansiolíticos, pueden interferir en la terapia del comportamiento y antes de comenzar la terapia se interrumpen de modo gradual.

Al igual que en el trastorno por pánico, la ansiedad en algunas personas que padecen agorafobia puede tener sus raíces en conflictos psicológicos subyacentes. En estos casos, la psicoterapia (en la cual la persona adquiere un mejor conocimiento de los conflictos subyacentes) puede ser útil.

Fobias específicas

Las fobias específicas son los episodios de ansiedad más frecuentes. Alrededor del 7 por ciento de las mujeres y el 4,3 por ciento de los varones tiene una fobia específica en un período de 6 meses.

Algunas fobias específicas, como el temor a los animales grandes, a la oscuridad o a los extraños comienzan temprano en la niñez. Muchas fobias desaparecen con el tiempo. Otras fobias como el miedo a los roedores, a los insectos, al agua, a las alturas o los sitios cerrados, se desarrollan característicamente más tarde. El 5 por ciento de las personas, por lo menos, tiene un cierto grado de fobia a la sangre, las inyecciones o las heridas y puede incluso desmayarse, lo que no sucede con otras fobias ni otros tipos de ansiedad. Por el contrario, muchas personas con trastornos por ansiedad, hiperventilan, lo que les puede provocar sensaciones de desmayo, aunque en realidad no llegan a desmayarse.

Tratamiento

Frecuentemente, una persona logra vivir con una fobia específica, simplemente evitando la situación o el objeto que le produce temor. Por ejemplo, un habitante de la ciudad temeroso de las serpientes puede que no tenga ningún problema en evitarlas. Sin embargo, los habitantes de las ciudades a quienes asustan los espacios pequeños y cerrados como los ascensores tendrán problemas para trabajar en un piso alto.

La terapia de exposición, un tipo de terapia del comportamiento en la cual se expone a la persona de modo gradual ante la situación o el objeto temidos, es el mejor tratamiento para una fobia específica. Un terapeuta puede ayudar a la correcta realización de la terapia, aunque ésta puede ser realizada sin su ayuda. Incluso las personas con fobia a la sangre o a las agujas responden bien a la terapia de exposición. Por ejemplo, a una persona que se desmaya cuando le sacan sangre se le puede colocar una aguja en posición cercana a una vena y retirarla cuando el ritmo cardíaco comienza a disminuir. La repetición de este proceso permite la normalización del ritmo cardíaco. Al final, esta persona puede hacerse sacar sangre sin desmayarse.

Los fármacos no son muy útiles para ayudar a superar las fobias. Sin embargo, las benzodiacepinas (fármacos ansiolíticos) pueden proporcionar un control a corto plazo, como por ejemplo en el miedo a viajar en avión.

La psicoterapia con el objetivo de comprender los conflictos internos de la persona puede ser útil para identificar y tratar los conflictos que subyacen bajo una fobia específica.

Fobia social

La aptitud de una persona para relacionarse de un modo afable con otras afecta a muchos aspectos de la vida, incluyendo las relaciones familiares, la educación, el trabajo, el tiempo libre, las relaciones sociales y la vida de pareja. Aunque es normal tener algún grado de ansiedad en las situaciones sociales, las personas con fobia social tienen tanta ansiedad que tratan de evitarlas o bien las soportan con gran sufrimiento. Investigaciones recientes sugieren que alrededor de un 13 por ciento de la gente sufre una fobia social en algún momento de su vida.

Entre las situaciones que habitualmente desencadenan ansiedad entre la gente con fobia social se incluye hablar en público, actuar en público (como actuar en una obra o tocar un instrumento musical), comer con otros, firmar un documento ante testigos y usar un servicio público. A las personas con fobia social les preocupa que sus actuaciones o sus acciones sean inadecuadas. A menudo les preocupa que su ansiedad pueda ser percibida (porque transpiren, se enrojezcan, vomiten, tiemblen o que su voz se note temblorosa), que pierdan el hilo de su pensamiento o que no sean capaces de encontrar las palabras para expresarse.

Un tipo más general de fobia social es la que se caracteriza por presentar ansiedad en casi todas las situaciones sociales. Las personas con una fobia social generalizada están a menudo preocupadas temiendo que si sus actuaciones no cumplen las expectativas, se sentirán humilladas y avergonzadas.

Algunos individuos son tímidos por naturaleza y muestran esa timidez desde temprano, lo que más tarde se convierte en una fobia social. Otros experimentan por vez primera durante la pubertad su ansiedad en situaciones sociales. Si no se trata, la fobia social a menudo persiste, haciendo que mucha gente evite actividades en las que les gustaría participar.

Tratamiento

La terapia de exposición, un tipo de terapia del comportamiento, funciona bien para la fobia social, pero puede no conseguirse fácilmente una exposición lo suficientemente duradera que permita la habituación. Por ejemplo, una persona temerosa de hablar delante de su jefe puede que no sea capaz de conseguir un número de sesiones de conversación con él. Las situaciones de sustitución pueden ayudar, como las que se preparan en ciertas organizaciones creadas para quienes presentan ansiedad al hablar delante de una audiencia o leyendo un libro a los habitantes de una residencia para gente mayor. Las sesiones de sustitución pueden o no reducir la ansiedad durante las conversaciones con el jefe.

Los antidepresivos, como la sertralina y la fenelcina, y los fármacos ansiolíticos, como el clonazepam, pueden a menudo ser de utilidad para la gente con fobia social. Muchas personas utilizan el alcohol para facilitar las relaciones sociales; en algunos casos, sin embargo, ello puede llevar al abuso y dependencia del alcohol.

La psicoterapia, que implica mantener conversaciones con un terapeuta, puede ser particularmente beneficiosa para la gente capaz de examinar su propio comportamiento y hacer cambios en su forma de pensar y de reaccionar ante las situaciones.

Obsesión compulsiva

La obsesión compulsiva se caracteriza por la presencia de ideas, imágenes o impulsos recurrentes, no deseados, invasores, que parecen sin sentido, extraños, indecentes o aterradores (obsesiones) y a la vez una urgencia o una compulsión a hacer algo que libere de la incomodidad causada por la obsesión.

Los temas obsesivos omnipresentes son el daño, el riesgo o el peligro. Entre las obsesiones más frecuentes están las preocupaciones por la contaminación, la duda, la pérdida y la agresividad. Característicamente, la gente con un trastorno obsesivo-compulsivo se siente impulsada a realizar rituales (actos repetitivos, con un propósito, intencionales). Los rituales utilizados para controlar una obsesión incluyen lavarse o limpiarse para quitarse la contaminación, comprobaciones repetitivas para suprimir las dudas, guardar las cosas para que no se pierdan y evitar a las personas que pudieran ser objeto de agresión. En general los rituales consisten en el excesivo lavado de manos o en la comprobación repetitiva para asegurarse de haber cerrado la puerta. Otros rituales son mentales, como el cálculo repetitivo o hacer afirmaciones para disminuir el peligro. La obsesión compulsiva es diferente de la personalidad obsesivo-compulsiva.

La gente puede tener una obsesión hacia cualquier cosa y sus rituales no están siempre conectados de forma lógica a la incomodidad que se trata de aliviar. Por ejemplo, una persona que está preocupada por la contaminación puede haber sentido alivio una vez al haber metido por casualidad su mano en el bolsillo. A partir de ese momento, cada vez que le surge una obsesión relacionada con la contaminación, introduce repetidamente su mano en el bolsillo.

En general, las personas con trastornos obsesivo-compulsivos son conscientes de que sus obsesiones no reflejan riesgos reales. Reconocen que su comportamiento físico y mental es excesivo hasta el punto de llegar a ser insólito. De allí la diferencia entre la obsesión compulsiva y los trastornos psicóticos, en los cuales la gente pierde contacto con la realidad.

La obsesión compulsiva afecta a cerca del 2,3 por ciento de los adultos y sucede con aproximadamente igual frecuencia en mujeres que en varones. Como las personas afectadas por este trastorno temen la vergüenza de ser descubiertas, a menudo realizan sus rituales de modo secreto, aun si éstos les llevan varias horas cada día. Cerca de un tercio de las personas con una obsesión compulsiva se encuentra en estado depresivo cuando se diagnostica el trastorno. En conjunto, dos tercios sufren depresión en algún momento.

Tratamiento

La terapia de exposición, un tipo de terapia del comportamiento, a menudo ayuda a la gente con una obsesión compulsiva. En este tipo de terapia, la persona es expuesta a las situaciones o a las personas que desencadenan las obsesiones, los rituales o la incomodidad. La incomodidad de la persona o su ansiedad disminuirán de modo gradual si se controla para no realizar el ritual durante exposiciones repetidas al estímulo que lo provoca. De este modo, la persona aprende que no necesita el ritual para quitarse dicha incomodidad. La mejoría generalmente persiste durante años, probablemente porque aquellos que han conseguido aprender a utilizar este protocolo de autoayuda, continúan practicándolo sin demasiado esfuerzo como una forma de vida después de haber concluido el tratamiento.

Los fármacos pueden también ayudar a muchas de estas personas. Tres fármacos (clomipramina, fluoxetina y fluvoxamina) han sido aprobados específicamente para este uso y dos más (paroxetina y sertralina) también han demostrado ser eficaces. Se usan algunos otros fármacos antidepresivos pero con menor frecuencia.

La psicoterapia, con el objetivo de conocer y comprender mejor los conflictos internos, generalmente no ha resultado de utilidad para las personas con obsesión compulsiva. Normalmente, el mejor tratamiento es una combinación de fármacos y de terapia del comportamiento.

Estrés postraumático

El estrés postraumático es un trastorno por ansiedad causado por la exposición a una situación traumática abrumadora, en el cual la persona experimenta más tarde repetidamente la situación traumática.

Las situaciones que son una amenaza para la vida o que pueden causar lesiones graves pueden afectar a las personas mucho después de que hayan ocurrido. El miedo intenso, el desamparo o el terror pueden obsesionar a una persona. La situación traumática se reexperimenta en repetidas ocasiones, generalmente como pesadillas o imágenes que vienen a la memoria. La persona evita persistentemente cosas que le recuerdan el trauma. A veces los síntomas no comienzan hasta muchos meses e incluso años después del evento traumático. La persona experimenta una disminución de su capacidad general de reacción y síntomas de hiperreactividad (como la dificultad para conciliar el sueño o asustarse con facilidad). Los síntomas depresivos son frecuentes.

El estrés postraumático afecta por lo menos al uno por ciento de la población alguna vez durante su vida. En las personas con mayor riesgo, como los veteranos de la guerra y las víctimas de violaciones o de otros actos violentos, tiene una mayor incidencia. El estrés postraumático crónico no desaparece, pero a menudo se hace menos intenso con el tiempo, incluso sin tratamiento. Sin embargo, algunas personas quedan indefinidamente marcadas por este trastorno.

Tratamiento

El tratamiento del estrés postraumático incluye terapia del comportamiento, fármacos y psicoterapia. En la terapia del comportamiento, se expone a la persona a situaciones que pueden desencadenar recuerdos de la experiencia dolorosa. Después de un incremento inicial en el malestar, generalmente la terapia conductual disminuye el sufrimiento de la persona. La contención de los rituales, como lavarse de manera excesiva después de una agresión sexual, puede ser de utilidad.

Los antidepresivos y los ansiolíticos parecen ser de utilidad. La psicoterapia de apoyo juega un papel especialmente importante porque, a menudo, existe una ansiedad intensa en relación con el recuerdo de los sucesos traumáticos. El terapeuta muestra una empatía franca y reconoce simpáticamente el dolor emocional de la persona. Confirma a la persona que su respuesta es lógica, pero la anima a encarar sus recuerdos durante la terapia conductual desensibilizante. También se enseñan al paciente métodos para controlar la ansiedad, lo que le ayuda a modular e integrar los recuerdos dolorosos dentro de su personalidad.

Las personas con estrés postraumático a menudo tienen sentimientos de culpabilidad. Por ejemplo, pueden creer haber actuado de forma inaceptablemente agresiva y destructiva durante el combate, o pueden haber sufrido una experiencia traumática en la cual murieron familiares o amigos y sienten culpa por haber sobrevivido. Si es así, la psicoterapia orientada a la introspección puede ayudar a estas personas a comprender por qué se están autoinculpando y a liberarse de estos sentimientos de culpa. Esta técnica psicoterapéutica puede necesitarse para ayudar a la persona a recuperar los recuerdos traumáticos clave que han sido reprimidos, de tal forma que puedan ser manejados de modo constructivo.

Estrés agudo

El estrés agudo es similar al estrés postraumático, excepto que comienza dentro de las cuatro semanas después del acontecimiento traumático y dura solamente de 2 a 4 semanas.

Una persona con un estrés agudo ha sufrido una exposición a un acontecimiento terrorífico. La persona reexperimenta el suceso traumático en su mente, evita cosas que se lo recuerden, tiene un aumento de ansiedad y también tres o más de los siguientes síntomas:

- Un sentimiento de insensibilidad, alejamiento o ausencia de respuestas afectivas.

- Conciencia reducida del entorno (por ejemplo, aturdimiento).

- Sensación de que las cosas no son reales.

- Sensación de que él mismo no es real.

- Incapacidad de recordar una parte importante del acontecimiento traumático.

Tratamiento

Muchas personas se recuperan del estrés agudo una vez que son retiradas de la situación traumática y se les da apoyo adecuado en forma de comprensión, empatía con su sufrimiento y una oportunidad de describir lo que ocurrió y cómo fue su propia reacción. Mucha gente se beneficia al poder describir varias veces su experiencia. Ayudar a la persona a conciliar el sueño puede ser beneficioso, pero algún otro tipo de fármaco puede interferir el proceso normal de curación.




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Ingeniería genética y estimulación cerebral


La alteración de los genes será la solución para erradicar las enfermedades mentales El psiquiatra Ted Mauger aboga por la estimulación cerebral para los casos de pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos



Ingeniería genética y estimulación cerebral. Ésas son las alternativas para que, en un futuro, se puedan solucionar los problemas mentales que sufre una parte importante de la población mundial. Las claves las dio ayer Ted Mauger, psiquiatra estadounidense experto en psicofarmacología y profesor en la Universidad de Michigan. Mauger ofreció ayer una conferencia a otros psiquiatras en el Hospital de San Agustín sobre el tratamiento asertivo comunitario, antesala del V Simposium de Salud mental que se celebrará hoy y mañana en Avilés.

«El futuro pasará por no dar fármacos a los enfermos mentales, sino alterar los genes que ocasionan esas enfermedades para evitar que se produzcan. Las pastillas intentan cambiar las cosas, pero no erradican la enfermedad, sólo la esconden», aseguró ayer el psiquiatra.

Y es que, por ejemplo, en el cincuenta por ciento de los casos de las personas que padecen trastornos obsesivo-compulsivo, las pastillas no siempre funcionan. En estos casos, lo que se realiza es «enseñar al paciente a vivir con la enfermedad». Pero en EE.UU. dieron con la clave para mejorar la situación y, hace apenas un mes, se aprobó la utilización de la estimulación cerebral, que, hasta ahora, sólo se practicaba con enfermos de parkinson, también en personas que padecen trastorno obsesivo-compulsivo. Mauger prevé que en EEUU la aplicación de esta técnica ya sea algo habitual dentro de un año. En España, desconoce cuándo llegará. «Son como unos electrodos que se introducen en el cerebro y con los que se podrá controlar la enfermedad. Es un práctica compleja y muy cara; cada estimulación cerebral costará como 10.000 euros», señaló. Ted Mauger es experto, sobre todo, en el tratamiento asertivo comunitario de salud mental, un programa que empezó a andar en los años 80 y que desde hace nueve años también hay en Avilés. «En esos años, en EEUU, nos dimos cuenta de que las personas enfermas mentales acababan en la cárcel o en las calles ya que sus familias no les querían. Pero volver al hospital no era la solución y de ahí surgió ese tratamiento ambulatorio en el domicilio del paciente», explicó el psiquiatra.

Para que el programa funcione es importante, según Mauger, establecer una relación entre pacientes y el equipo médico, pasar tiempo con ellos y también aprender de su situación. «El problema no es la enfermedad mental, sino resolver ese problema y para ello, les damos el tratamiento de la manera que haga falta. Cuando hay un familiar se utiliza su ayuda, si no el equipo médico es el que actúa para controlar que se la está tomando. En EEUU, por ejemplo, la mitad de los pacientes son tratados directamente por el equipo médico, ya que la familia no suele aceptar al enfermo mental y lo echan de casa. En España, hay una mentalidad diferente», comentó.

Pero para que el paciente mejore no sólo está la medicación, sino también enseñarle nuevos hábitos de vida más saludable.

loca reflexion sobre dios


Roberto Benigni
* Discurso contra Dios*


Quiero hacer un breve paréntesis en relación a la economía divina.
Nuestro Señor, creo, podía habernos ayudado desde el principio. Yo creo en
él, porque nunca se sabe. Total si existe, existe, y si no existe, no
jode. Pero si existe, digo: somos cinco mil millones de personas ¡con
todos los planetas que hay tenía que meternos a todos en éste! Es como si
un padre tuviera veinte hijos y un edificio de cincuenta pisos y decidiera
encerrarlos a todos en el garage. ¿De qué estamos hablando? Nos tendría
que haber ubicado un poco mejor.
Pero no, Nuestro Señor es un capitalista, y todos estos planetas son un
abuso. Pura especulación planetaria. De hecho, cuando Galileo los
descubrió, el Papa lo hizo arrestar enseguida. Lo hizo pasar por idiota y
le dijo:¿Cómo es ése asunto de que la Tierra gira?". Galileo dijo: "Es la
Tierra la que gira alrededor del Sol, y no como dicen ustedes". Entonces
el Papa dijo: "¿Pero éste es idiota? ¿Vieron alguna vez una casa girar
alrededor de la estufa?".
Naturalmente, además de crear a los hombres, Dios ha construido a los
animales, los vegetales y los minerales: un quilombo tan grande que ya no
se entiende nada. Pero cuando los hombres se enojan, viene el diluvio
universal. Después, Noé tiene tres hijos: Sem, Cam y Jafet. Los tres son
hombres y dan lugar a las distintas razas. Al rato, Dios lo llama a Moisés
y le dice cuáles son las cosas que se pueden hacer y cuáles las no.
Las cosas que se deben hacer son los diez mandamientos; las que no se
deben hacer son los siete pecados capitales. Ahora bien, yo estudie bien
esos siete pecados capitales y son las cosas más abominables del mundo. Y
Dios las hace todas. La soberbia, por ejemplo: si hay alguien soberbio,
ése es Él, el ser perfectísimo, poderosísimo, presentísimo. "Comparado
conmigo", dice, "Nembo Kid es un imbécil y a Buda lo saco de taquito".
Hace falta un poco más de humildad. El mismo nombre Dios. Hubiese elegido
un nombre más humilde. Hubiese dicho: "Soy Guido, no habrá otro Guido más
que yo". O si no: "Ayúdense entre ustedes, que Guido los ayuda a todos". O
"Llueve porque Guido quiere". Si fuese más humilde sería más simpático.
La ira: no hay nadie que se enoje más que él. ¿Adán y Eva arrancaron una
manzana? Madre mía, se enojó como un loco. "¡Fuera! ¡Tu trabajarás con el
sudor de tu frente! ¡Tú parirás con dolor! ¡Fuera!". Una manzana yo me la
pago, no hay porque enojarse de esa manera. Está bien, incluso admito que
uno se puede enojar por una manzana, pero después se le pasa. ¡Ah! No, a
Él no se le pasó. Van dos millones de años y nos seguimos bautizando por
culpa de esa manzana.
La lujuria: no quiero entrar en asuntos privados, pero somos todos hijos
suyos, ¿o no? Somos cinco mil millones de personas, ¿o no?
La avaricia: no hay nadie más avaro que Él. Al pueblo elegido -los judíos-
les prometió un pedazo de tierra hace dos millones de años. "Si, aquella
tierra se las prometí, pero nunca dije que se las iba a dar". ¿O sí?
Los diez mandamientos. Ésa si era una buena idea. Sólo que los hizo a
favor del rico. Convengamos que es más fácil ir al infierno para los
pobres que para los ricos. Por ejemplo, a Agnelli, el dueño de la Fiat,
con todo el dinero que le han dejado, le dicen: "Honra al padre y a la
madre" ¿Y que va a decir? "Gracias madre, gracias padre. Cuando mueran
agarro todo yo".
O no desear las cosas de los demás. También es algo muy fácil para
Agnelli, porque si todo es suyo ¿qué va a desear?
En suma: Nuestro Señor debería ocuparse un poco más de los problemas del
proletariado. Porque nuestro creador consiguió que nos insertáramos en el
mundo moderno de manera homogénea. Él podría conseguir enseguida que
estuviéramos mejor. Tomemos los inventos, por ejemplo. ¿Por qué no nos
hizo descubrir enseguida la calefacción, evitando que mil millones de
personas murieran de frío en el pasado? ¿No podía? Creó a Adán, tomó una
costilla suya e hizo a Eva. O sea, que bien podía agarrar, no sé, una
oreja de Eva y hacer una estufa. Así quedaban los hombres con una costilla
menos y las mujeres sin una oreja, y aunque hubiese hecho falta gritar un
poco, habríamos estado un poco mejor, ¿no?
Durante siglos se comió carne cruda y hubo miles de virus. ¿No podía
ayudarnos a descubrir antes la penicilina y los antibióticos? No, prefirió
esconderlos en los hongos. Y eso es tener una mentalidad de revista de
crucigramas.
¿A quién se le ocurre ir a buscar los antibióticos en los hongos? Hay
gente que los buscó durante toda su vida y no los pudo encontrar.
Es como si yo les escondiera el jabón a mis hijos: van a lavarse, no lo
encuentran, entonces se agarran tifus y cólera, y se mueren. Al final,
para divertirme, les digo: "¿Saben a dónde había metido el jabón? Debajo
de la toalla, ja, ja, ja". Pero ellos ya están muertos. Entonces, ¿qué nos
quiere decir con eso? Nos quiere decir: "Soy Dios y me cago en ustedes".


fuente: benigni, discurso contra dios, protesta, religiosa, roberto

TECNICAS PSICOQUIRURGICAS T.O.C


TECNICAS PSICOQUIRURGICAS

Los "blancos quirúrgicos" se localizarían en el sistema límbico y estructuras paralímbicas. En la mayoría de técnicas en psicocirugía se pretende realizar la interrupción de los haces límbicos, fronto-límbicos o fronto-límbico-diencefálicos (22).

Capsulotomía anterior

Se realiza la lesión del extremo anterior de la cápsula interna, entre la cabeza del núcleo caudado y el putamen. Las lesiones bilaterales interrumpirían las fibras frontotalámicas. Efectiva en esquizofrénicos y pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (T.O.C.) (23). El grado de mejoría es superior en el T.O.C. Se describieron, al inicio de la técnica, efectos secundarios en el seguimiento de los pacientes: cambios en la personalidad caracterizados por desinhibición de la conducta (hipersexualidad, adicción al alcohol y conductas contra la propiedad).

La capsulotomía es una técnica muy utilizada, después de la publicación a partir de 1977 de varios trabajos bien documentados. Björn Meyerson et al. (1979) fueron los primeros en utilizar la tomografía computerizada (T.C.) para localizar las lesiones (24). La anterior técnica con pneumoventriculografía provocaba dilatación ventricular, lo que dificultaba la correcta localización de la lesión en la estrecha franja de sustancia blanca entre la cabeza del caudado y el putamen. Hoy en día, la T.C. y la R.M. son imprescindibles para la correcta localización de la lesión (18, 24, 25). Esta se situaría a 18-20 mm de la línea media y 17 mm frente a la comisura anterior. Su extensión es de aproximadamente 8 mm. Laitinen et al. (24) realizaron las intervenciones con anestesia local y sin sedación, lo que permitía controlar la estimulación con alta frecuencia de la cápsula interna que causa, en un 25% de los pacientes, una disminución de la ansiedad y de la tensión. En la mayoría de los casos no se presentan reacciones objetivas ni subjetivas de la estimulación.

Los resultados clínicos de la capsulotomía son buenos en pacientes con T.O.C. Algunos autores han aportado que más de la mitad se ven libres de las obsesiones y recuperan su capacidad para el trabajo (24). También mejora la ansiedad, tensión y depresión, pero no en grado importante. Los efectos secundarios de la capsulotomía consisten en un período breve de confusión, con pérdida ocasional del control de la micción. Durante varias semanas se puede presentar cansancio y pérdida de iniciativa. J. Vilkki encontró que 10 años después, los pacientes tenían más pérdida de iniciativa que los intervenidos con alguna otra técnica (24).

Mindus et al. (26) valoran de forma prospectiva los cambios de personalidad en pacientes con trastorno de ansiedad resistentes a tratamiento convencional y sometidos posteriormente a capsulotomía. A los 9 pacientes de la muestra se les interrumpieron las conexiones frontolímbicas de la cápsula interna mediante lesiones térmicas por radiofrecuencia o radiación gamma. De los 9 pacientes estudiados por el autor, 5 tenían un T.O.C., 2 un trastorno de ansiedad generalizada (T.A.G.) y 2 agorafobia con crisis de angustia. Los pacientes fueron valorados antes de de la intervención y un año después. Se utilizaron al efecto las escalas C.P.R.S. (mide la morbilidad clínica antes y después), la escala postoperatoria de Pippard (que valora la evolución clínica quirúrgica), el test de Rorschach y la Escala de personalidad de Karolinska (K.S.P.). Los pacientes presentaron una mejoría significativa de la clínica y ninguna complicación neurológica. No se detectaron cambios en la escala de signos orgánicos de Piotrowski, ya que es improbable que lesiones mínimas en la cápsula interna resulten en disfunciones observables. En el eje V del DSM-III pasaron en conjunto de 6 a 4. En el Rorschach preoperatorio presentaban respuestas de miedo excesivo y ansiedad que, tras la intervención, fueron expresados de forma poco dramática y breve. Respuestas habituales en muestras control (no pacientes), se hicieron más frecuentes en los pacientes tras el postoperatorio. Presentaron diferencias significativas en los niveles de ansiedad y hostilidad, manteniéndose el de integración y desarrollo. Los resultados de la K.S.P., muestran una mejoría en las escalas relacionadas con la ansiedad. No hay cambios en la escala de socialización. Los pacientes muestran características de personalidad más normales que antes de la operación. Los pacientes puntuaron más en la escala de "psicastenia", con debilidad y falta de energía. Los autores opinan que los pacientes mejoran sus características de personalidad cuando remite la ansiedad, independientemente del tratamiento.

En 1991 explican el mismo procedimiento en 24 pacientes, con resultados similares.

En los trabajos de Rylander (27) (valoración con los cuestionarios E.P.I. y K.S.P.) y Bingley (28) (E.P.I.) no se detectaron cambios en la personalidad.

Kullberg (29), sin embargo, al comparar capsulotomías con cingulotomías encuentra que en la primera es más probable que se siga de superficialidad emocional, elevación del humor y pérdida de iniciativa.

En 1993, Mindus describe la seguridad y eficacia de la capsulotomía en los trastornos de ansiedad graves, así como los criterios de inclusión y exclusión utilizados en su equipo (30).

Cingulotomía

Se realizan lesiones estereotácticas en el haz anterior del cíngulo. Las lesiones se sitúan en la región del cíngulo medio anterior, 2-4 cm tras la rodilla del cuerpo calloso. El tamaño de las lesiones bilaterales es de 10 mm en dirección dorsal y 12-14 mm en dirección lateral, de manera que se corta todo el fascículo del cíngulo. La estimulación eléctrica del cíngulo aumenta la ansiedad y la tensión. En los casos en que ésto no sucede se supone una estimulación concomitante de la rodilla del cuerpo calloso.

La cingulotomía se acompaña de escasos efectos secundarios. Destaca una ligera confusión. Los déficits afectivos fueron menos frecuentes y severos que en la capsulotomía anterior. Otros autores han detectado dificultades en la realización del test visual del laberinto.

H. R. Ballantine et al. (31) aseguran que la cingulotomía es efectiva en pacientes con dolor crónico con depresión o adicciones asociadas y en pacientes con ansiedad, pero parece menos efectiva en el T.O.C. En estudios post-mortem se encontró que en estas intervenciones no sólo se afectaba el cíngulo sino también parte del cuerpo calloso y de la sustancia blanca frontal supracingular. Kelly et al. (32, 33) añadían a la cingulotomía la lesión de sustancia blanca frontal medio-basal, considerando esta intervención ("leucotomía límbica") útil en los T.O.C., frente a la cingulotomía estricta. Presentaron una casuística con mejoría clínica global en los 78 pacientes seguidos a las 6 semanas y 18 meses, tras leucotomía modificada. Mejoraron un 80% de los pacientes ansiosos y deprimidos y un 50% de T.O.C., esquizofrénicos y trastornos de la personalidad. Se produjo una disminución significativa en las puntuaciones del Taylor Scale of Manifest Anxiety y en Neuroticismo (Maudsly Personalilty Inventory-Neuroticismo-Extroversión).

H. Th. Ballantine (34) presentó el resultado de 20 años de experiencia con 273 pacientes cingulotomizados (696 cingulotomías), de los que expone un seguimiento entre 2 y 22 años, de 198 de ellos. Considera que la técnica es segura, con pocas complicaciones postquirúrgicas y sin disminución de la función intelectual, del tono emocional, ni del control social. La eficacia es relativa, aunque se debe tener en cuenta que en el estudio se incluyeron pacientes graves, refractarios a otros tratamientos.

A pesar de la dudosa aplicación en pacientes con T.O.C., Jenicke et al. (35) publicaron un seguimiento de 33 pacientes con T.O.C. cingulotomizados. Utilizando criterios conservadores se encontró que entre un 25% y un 30% de los pacientes se habían beneficiado sustancialmente del tratamiento. Para valorar la evolución se utilizaron las siguientes escalas: escalas analógico-visuales (valoran la clínica del T.O.C. depresión, ansiedad, pensamientos repetitivos, intrusos u obsesivos y rituales y compulsiones y son autoadministradas); Cuestionario OC de Maudsley (30 items) (36), Escala de OC de Yale-Brown (37,38), CGI (Clinical Global Improvement) (39) y Beck-D. Como efectos secundarios destaca: 9% convulsiones, controladas con fenitoína, 3% alteraciones de la memoria, 6% manía transitoria y 12% suicidios (en pacientes deprimidos). Dado que presenta menores efectos secundarios que la técnica anterior (capsulotomía), la recomiendan para pacientes con T.O.C. El hecho de que se haya mantenido tratamiento psicofarmacológico hace difícil aclarar la causa de la mejoría.

J. Tippin et al. (40) presentaron el resultado de la aplicación de la leucotomía modificada (leucotomía límbica) en 5 pacientes con T.O.C. La intervención suponía cortar 2-3 cm de sustancia blanca medial que discurre a través del giro cingulado anterior, produciendo la interrupción del tracto talamofrontal. Tras la intervención los pacientes presentaron una mejoría global significativa, sin cambios de personalidad, con una normalización en las escalas del Minnesota Multifactorial Personality Inventory (M.M.P.I.). No aparecieron cambios en las funciones verbales y no verbales, produciéndose mejoría en el C.I. (probablemente por mejoría en la atención, según señalan los autores).

Tan et al. (41) realizaron un estudio retrospectivo utilizando la misma técnica en 24 pacientes obsesivo-compulsivos severos entre los años 1951-65, comparándolos con 13 pacientes controles (T.O.C. no operados). Se trata del único trabajo sobre la eficacia de una determinada técnica psicoquirúrgica que utiliza grupos control. Se realizó un seguimiento a los tres meses, un año, tres años y cinco años. Se produjo una mejoría significativa en obsesiones y ansiedad, así como en adaptación laboral, para los pacientes leucotomizados frente a los controles. La mejoría fue más intensa en los primeros tres meses post-intervención, manteniéndose a los 5 años. En un pequeño porcentaje se observó transitoriamente apatía y anergia, o euforia y desinhibición. Los cambios en la personalidad fueron discretos y no se relacionaron con la evolución del cuadro.

Más recientemente Sachdev et al. (42) presentaron los resultados de un estudio longitudinal a lo largo de 10 años en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo resistentes al tratamiento farmacológico. El 38% presentó una mejoría significativa, tanto de los síntomas obsesivos como de los compulsivos, independientemente de la modificación en las escalas de ansiedad y depresión. No se observaron factores predictivos de mejoría. Los efectos adversos fueron epilepsia (1 paciente) y cambios en la personalidad (2 pacientes). Los pacientes intervenidos mostraron bajo rendimiento en el Wisconsin Card Sort Test, pero no mostraron deterioro en las escalas de inteligencia y memoria de Wechsler.

Tractotomía subcaudada (Innominotomía)

Consiste en la inserción de varillas radioactivas de ytrio que destruyen las vías bifrontales localizadas justo debajo y delante de la cabeza del núcleo caudado. No se requiere rasuración del cuero cabelludo, pero se utiliza anestesia general.

Es efectiva en depresiones crónicas y recurrentes, que no responden a otros tratamientos y menos efectiva en el T.O.C.

R. Ström-Olsen et al. (44) presentaron la evolución de 210 pacientes tratados con tractotomía estereotáctica bifrontal. Se valoró la situación clínica, la capacidad laboral y la capacidad para el placer. Los mejores resultados los presentaron los pacientes deprimidos (56% de recuperados, con gran mejoría) y los T.O.C. (50% de recuperaciones, aunque menos importante). No se evidenciaron cambios de personalidad, ni modificación en la capacidad de trabajo ni para experimentar placer.

Göktepe et al. (45) estudiaron la evolución de 208 pacientes sometidos a tractotomía subcaudada. Demostraron la eficacia de la tractotomía subcaudada estereotáctica, mediante la cual se logró la curación completa o una marcada mejoría en el 50-60% de los pacientes con trastorno depresivo, ansioso u obsesivo severos. Se valoró el estado clínico y se administraron dos cuestionarios: Wakefield Inventory (depresión) y el Taylor Manifest Anxiety Scale. El seguimiento fue de 2.5 a 4.5 años. La mejor respuesta se presentó en depresión (62%), en ansiedad (62%) y en los T.O.C. (50%). Disminuyó el número de ingresos y de intentos de suicidio. El ajuste familiar y laboral se vio favorecido. No se objetivó cambio en la personalidad, aunque en un 7% de los pacientes los familiares detectaron cambios: aumento de la ingesta, volubilidad, extravagancia o desadaptación social.

L.D. Kartsounis et al. (46) investigaron los cambios neuropsicológicos potenciales asociados con la tractotomía esterotáctica subcaudada en 23 pacientes depresivos, así como las correlaciones entre cambios cognitivos y psiquiátricos tras la intervención. Para ello se administraron diferentes pruebas: test de inteligencia, test de memoria, test de disfunción frontal, test cognitivos focales no-frontales y test de lenguaje y atención. El seguimiento fue de seis meses. No se presentaron modificaciones en el C.I. Si se encontró un deterioro en la memoria de reconocimiento, tanto visual como verbal (en la valoración postoperatoria, pero no a los 6 meses). En la función del lóbulo frontal: ninguna modificación a los seis meses. En las pruebas de lenguaje hay una mejoría significativa en el subtest dígitos del W.A.I.S. Los resultados mostraron que esta técnica no causaba ningún déficit cognitivo significativo a largo plazo. Sin embargo, en la evaluación post-operatoria, los pacientes presentaban un deterioro significativo en la realización en los tests de memoria de reconocimiento, y un gran número de ellos muestran una tendencia marcada a la confabulación. Por otro lado, atribuyeron la dificultad en la realización de pruebas que se relaciona a una disfunción del lóbulo frontal, al efecto del edema postquirúrgico, más que a la sección de las vías subcaudadas.

Bridges et al. (22) recogen el seguimiento realizado a unos 303 pacientes intervenidos mediante tractotomía estereotáctica subcaudada. Compara el índice de suicidios (1% en un seguimiento de 3-13 años) con el recogido por otros autores: 5% en 20 meses tras leucotomía límbica (Mitchell-Heggs 1976; Kelly 1980), 9% en 8,5 años tras cingulotomía estereotáctica (Ballantine et al. 1987). Bridges et al. refieren que esta técnica permite la curación o una mejoría considerable del 50-60% de los casos, en los cuales han fallado otro tipo de tratamientos. Como efectos secundarios importantes destacan el síndrome confusional, el cual se atribuye al edema frontal, que suele ser visible en TC. Según este autor, la confusión postquirúrgica está en relación con la dosis de la medicación prequirúrgica.

Esta técnica presenta pocos efectos secundarios: de forma ocasional cuadros epilépticos (22), si se afecta la sustancia gris (47). Si la lesión se sitúa muy posterior puede afectar los vasos lentículo-estriados.



PRINCIPALES INDICACIONES DE LA PSICOCIRUGIA EN PSIQUIATRIA

En general la principal indicación de la psicocirugía es la presencia de una enfermedad crónica debilitante que no ha respondido a ningún otro tratamiento convencional: psicoterapia, psicoanálisis, psicofarmacología o terapia electroconvulsiva (24). Pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad severo, depresión y pacientes con estados intratables de agitación e inquietud serían candidatos a cirugía. El posible uso de técnicas psicoquirúrgicas para el comportamiento antisocial, generalmente agresivo, es inaceptable para muchos. En estos casos se plantea la duda, de si en tales circunstancias la cirugía es un tratamiento de una enfermedad o si de lo que se trata es de conseguir un comportamiento más dócil para una mejor integración en la sociedad o de administrar cierta forma de castigo (22). También se podría considerar en pacientes psicóticos y pacientes con dolor crónico con psicopatología asociada. Sin embargo, desde la instauración de los antipsicóticos, la esquizofrenia ha dejado de ser una indicación (53).

La depresión mayor crónica refractaria y el TOC son las dos enfermedades más susceptibles de responder a la psicocirugía. La presencia de síntomas vegetativos y ansiedad elevada aumentan la probabilidad de un resultado exitoso.

Bartlett et al. (64) establecen unas indicaciones consensuadas por diferentes autores, considerando como técnicas quirúrgicas la tractotomia subcaudada y la leucotomía límbica.

En otro artículo, Mindus (30) establece las indicaciones para la realización de la capsulotomía.

Psicocirugía en el trastorno obsesivo-compulsivo y en los trastornos de ansiedad

Aunque la mayoría de pacientes con trastornos de ansiedad tienen una respuesta satisfactoria al tratamiento psicológico y farmacológico, un pequeño porcentaje de ellos se cronifica, manteniéndose intratable y marcadamente incapacitado por su sintomatología. Algunos de ellos pueden beneficiarse de una intervención neuroquirúrgica. El trastorno obsesivo-compulsivo es uno de los pocos trastornos en el que la psicocirugía se sigue utilizando en muchos centros de todo el mundo (42).

En la patofisiología del trastorno obsesivo-compulsivo se ha implicado un circuito formado por el córtex orbitofrontal, el núcleo caudado, el pálido, el tálamo, así como el córtex cingular anterior (71). La búsqueda de un sustrato neuroanatómico para el TOC se ha enriquecido en los últimos años con el estudio de flujo y metabolismo cerebral (SPECT y PET) (54-57).

Los estudios de neuroimagen (PET y SPECT) aportan resultados no siempre coincidentes. Se ha sugerido un aumento de captación de Tc99m-MHPAO en lóbulos frontales y córtex cingulado y disminución en cabeza de los caudados (SPECT), aumento de la actividad metabólica del lóbulo frontal o región orbitofrontal sin alteración del cíngulo (PET). La presencia de falsos positivos y negativos puede explicarse por las limitaciones de las técnicas (efectos de volumen parcial) y diferentes criterios en la definición de las regiones anatómicas. La afectación de esas regiones nada nos dice sobre la etiología del proceso. Se han detectado cambios en las regiones comentadas tras el tratamiento psicofarmacológico y conductual.

Una intervención quirúrgica en estas áreas podría corregir y paliar los síntomas. La capsulotomía bilateral anterior y la cingulotomía son las dos técnicas más documentadas. Debido a los mínimos efectos secundarios, la cingulotomía, según M. A. Jenike (39), es la intervención de elección, pudiendo, si fracasa, ser repetida, u optar en su caso, por otra técnica. La leucotomía límbica, que combina lesiones cinguladas bilaterales con lesiones en área frontal orbito-medial, que contiene fibras del tracto fronto-caudado-talámico (crítico en el desarrollo de los sistemas del T.O.C.) presentaría, según algunos autores, un nivel de éxito del 89%.

En general para la psicocirugía cuando los pacientes son seleccionados cuidadosamente, entre el 50 y el 70%, según autores tienen una mejoría significativa. Los mejores resultados se obtienen en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, en los que se consigue hasta el 50% de respuestas satisfactorias. Algo menos favorables son los resultados en pacientes con trastornos de ansiedad, con una respuesta satisfactoria del 20% de casos. En caso de TOC grave cabe reseñar un 72% de resultados satisfactorios obtenidos de datos combinados de 149 pacientes que fueron tratados con capsulotomía (58, 59). Asimismo, Bingley consigue resultados positivos en el 70% de TOC severamente incapacitados. Menos de un 3% empeoran. Una mejoría mantenida se aprecia entre uno a dos años después de la intervención, y los pacientes son con frecuencia más susceptibles de lo que eran antes de la psicocirugía al abordaje con tratamientos tradicionales farmacológicos o psicoterapéuticos.

Baer et al. (60) realizan un estudio prospectivo con pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo resistente tratados mediante cingulotomía, en que muestran una mejoría del 20-30% de los casos, confirmando estudios previos.

La ansiedad gravemente incapacitante puede ser aliviada, y la mejora de los estados fóbicos parece deberse al alivio del componente afectivo. Pueden obtenerse varios grados de beneficio en los trastornos obsesivo-compulsivos, sobre todo cuando existe un malestar psíquico concurrente. Los informes clínicos sobre la lobotomía prefrontal parecen indicar un mayor éxito con los TOC que con las operaciones conservadoras recientes, como la cingulotomía.

Las técnicas psicoquirúrgicas, incluída la lobotomía, han sido aplicadas a niños, pero no existe una indicación aceptada de la psicocirugía infantil. La psicocirugía en casos severos y refractarios de TOC en la infancia o adolescencia, probablemente deba ser aplazada hasta la edad adulta, después de que todos los tratamientos menos drásticos hayan fracasado y el paciente pueda participar plenamente en el proceso de consentimiento informado.


CONSIDERACIONES FINALES

Los trabajos realizados hasta la actualidad parecen no dar respuesta definitiva al cuestionamiento de las bases fisiopatológicas que justifican la intervención psicoquirúrgica. La respuesta no está clara. Si somos estrictos habremos de reconocer que hasta ahora no existen datos experimentales seguros (69). Tampoco están claras ni totalmente consensuadas las indicaciones y existen datos poco claros y definitivos sobre su efectividad. Esto es debido en gran parte a que muchos trabajos presentan deficiencias técnicas y metodológicas (70).

Snaith (53) propone un protocolo para la realización correcta de un estudio concluyente sobre valoración de la eficacia de la psicocirugía. Finalmente, cabe destacar las recomendaciones que estableció la Asociación Canadiense de Psiquiatría (48), para la realización de intervenciones psicoquirúrgicas, así como las del Acta Británica de Salud Mental de 1983 (sección 57) (22).

ASPECTOS BIOQUIMICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO




Autores:
José Manuel Menchón

Gemma Vallejo

Servicio de Psiquiatría. Hospital de Bellvitge. Barcelona

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Uno de los campos en los que se ha realizado una gran parte de la investigación biológica del trastorno obsesivo-compulsivo ha sido el relacionado con los aspectos bioquímicos. Al igual que con los trastornos del humor, el desarrollo de esta área de investigación surge a partir de las observaciones de la acción de los psicofármacos. En efecto, las hipótesis bioquímicas en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) surgen de manera definida con la evidencia de la eficacia de la clomipramina -ya propuesta por el equipo de López Ibor- y su acción fundamentalmente serotonérgica (López Ibor y Fernández de Córdoba, 1967; Yaryura-Tobias et al, 1977). La hipótesis se refuerza con la observación de su mayor eficacia en estos trastornos cuando es comparada con otros antidepresivos como la nortriptilina (Thoren et al, 1980a) o la desipramina (Insel et al, 1985) de una acción predominantemente noradrenérgica.



Esta hipótesis serotonérgica ha recibido mayor confirmación con la evidencia de la eficacia de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: sertralina (Chouinard et al, 1990; Chouinard, 1992; Greist et al, 1995a,b), fluvoxamina (Jenike et al, 1990; Ravizza et al, 1996; Milanfranchi et al, 1997; Mundo et al, 1997a,b) y fluoxetina (Turner et al, 1985; Fontaine R y Chouinard, 1986; Tollefson et al, 1994a,b; Lopez-Ibor et al, 1996; Ravizza et al, 1996), principalmente; aunque también hay estudios de eficacia con paroxetina (Zohar y Judge, 1996; Mundo et al, 1997b) y citalopram (Mundo et al, 1997b).



Como señala Vallejo (1995a), diferentes evidencias sugieren la participación de la neurotransmisión serotoninérgica en la fisiopatología del TOC, entre las cuales destacan:



- respuesta preferencial a los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, como se ha señalado anteriormente.



- relación entre la respuesta a los fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina y marcadores serotoninérgicos: mayor respuesta en pacientes con elevado 5-HIAA en LCR (Thoren et al, 1980b; Flament et al, 1987), correlación en forma d U invertida entre clomipramina plasmática y disminución de 5-HIAA (Thoren et al, 1980b; Traskman et al, 1979) así como, también una posible relación en forma de U invertida entre la clomipramina plasmática y su eficacia sobre los rituales.



- los síntomas obsesivos que han mejorado con la clomipramina reaparecen con la administración de metergolina (antagonista serotoninérgico).



- hallazgos en marcadores periféricos, como disminución de los receptores plaquetarios de serotonina (aunque no en todos los estudios), receptores plaquetarios de paroxetina.



- estdios es estimulación farmacológica de la serotonina.



A partir de las hipótesis bioquímicas se han diseñado estudios dirigidos a examinar los sistemas bioquímicos que podrían estar implicados en la etiopatogenia del TOC. Una de las principales estrategias de investigación ha sido la utilización de estímulos farmacológicos para inferir procesos subyacentes neuroendocrinos y de neurotransmisión. Sin embargo, hay que tener presente que estos estudios tienen también sus limitaciones en la interpretación de los resultados; por ejemplo, los trabajos que estudian la respuesta hormonal a determinados estímulos farmacológicos, de hecho reflejan procesos de neurotransmisión fundamentalmente a nivel hipotalámico, por lo que las conclusiones también son limitadas.



Los estudios de estimulación farmacológica se han dirigido a estudiar la respuesta hormonal y clínica ante estímulos serotoninérgicos. El estímulo más utilizado ha sido la administración de m-clorofenilpiperacina (m-CPP), un potente agonista serotoninérgico. Los resultados han sido en parte contradictorios. Por un lado, a nivel clínico, en general la tendencia ha sido a hallar un empeoramiento de la sintomatología obsesiva (Zohar et al, 1987; Hollander et al, 1992), si bien algún estudio no ha hallado cambios (Charney et al, 1988; Goodman et al, 1995); no obstante, los empeoramientos de la sintomatología obsesiva no aparecían cuando los pacientes habían sido tratados con clomipramina (Zohar et al, 1988) o fluoxetina (Hollander et al, 1991a). Por otro lado, a nivel de respuesta hormonal, la tendencia de los estudios ha sido la de hallar un aplanamiento de la respuesta de las hormonas (cortisol, prolactina) ante el m-CPP, si bien no todos los estudios encuentran los mismos resultados (Zohar et al, 1987, 1988; Hollander et al, 1991a, 1992; Charney et al, 1988; Goodman et al, 1995). La razón de las discrepancias entre los estudios no queda clara y se han aducido razones de dosis administrada de m-CPP o ruta de administración (oral o iv.) entre otras (Pigott et al, 1993). Algunos autores (den Boer y Westenberg, 1997) han sugerido que estos datos podrían apoyar la implicación de los subtipos de receptores serotoninérgicos 5-HT 2A/C dado que el m-CPP es un agonista de estos receptores.



Otros autores también han implicado a los receptores 5-HT 2A/C al considerar los efectos que algunas drogas psicodélicas o alucinógenas que actúan sobre este subtipo de receptores serotoninérgicos tienen sobre los síntomas obsesivos en el sentido de inducir una posible reducción de los mismos. Los autores incluso sugieren la conveniencia de realizar ensayos controlados de agonistas 5-HT2 en pacientes con TOC (Delgado y Moreno, 1998). Esta hipótesis puede enlazar con la observación de que algunos fármacos que bloquean los receptores 5-HT2, como los antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina) se han relacionado con la aparición de síntomas obsesivos en los pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, un estudio genético (Cavallini et al, 1998) que investigó la presencia de la mutación Cys23Ser del gen del receptor 5HT2C no halló una asociación entre el diagnóstico de TOC y esta mutación del gen.



Sin embargo, el sistema serotoninérgico no ha sido el único implicado en el TOC. Hay evidencias que sugieren la posible participación de otros sistemas neurotransmisores. Referente al sistema noradrenérgico, si bien los hallazgos no apoyan de una manera clara su participación en el TOC, tampoco puede descartarse la misma. Por ejemplo, la administración de yohimbina (un fármaco que aumenta la función noradrenérgica) no indujo diferencias clínicas entre controles y pacientes con TOC, pero, sin embargo, el grupo de TOC presentó un aumento de la respuesta de cortisol (Rasmussen et al, 1987). Por otro lado, los estudios con psicoestimulantes (Insel et al, 1983; Joffe y Swinson, 1987; Joffe et al, 1991) han mostrado una mejoría clínica con d-anfetamina pero no con metilfenidato. Otros estudios del sistema noradrenérgico han hallado también resultados diferentes con la estimulación con clonidina (alfa-2 adrenérgico): se ha hallado tanto un aplanamiento de la GH (Siever et al, 1983; Brambilla et al, 1997b) como una respuesta normal de la GH (Lee et al, 1990), mientras que a nivel conductual no se han hallado cambios (Lee et al, 1990) o una mejoría transitoria (Hollander et al, 1991b).



Respecto a la implicación de la dopamina, como señala Vallejo (1995a), es muy especulativa y, si bien hay datos que sugerirían una posible participación del sistema dopaminérgico, como modelos animales de estereotipias o las similitudes con enfermedades neurológicas en las que la dopamina está implicada, hay cierto riesgo de confundir las estereotipias o las impulsiones con las auténticas compulsiones del obsesivo (Vallejo, 1992).



Un reciente estudio (Longhurst et al, 1999) en que se utilizó la alfa-metil-paratirosina, que inhibe la síntesis de dopamina, no mostró cambios en la intensidad de síntomas obsesivos en 6 pacientes diagnosticados de TOC, por lo que se concluye que la reducción aguda de los niveles de catecolaminas no parece afectar a los pacientes con TOC.



Sin embargo, otros estudios implican al sistema dopaminérgico. Un estudio (Brambilla et al, 1997a) de la respuesta hormonal de la GH inducida por la apomorfina, que es un agonista dopaminérgico, halló una respuesta más aplanada en pacientes con TOC que en controles.



Desde el punto de vista genético, un estudio (Billett et al, 1998) examinó diferentes genes relacionados con el sistema dopaminérgico en pacientes con TOC. En concreto, estudiaron los genes implicados en el transportador de dopamina, y los receptores D2, D3 y D4. Los resultados fue que hallaron diferencias significativas entre los pacientes con TOC y los controles en la frecuencia de alelos del gen del receptor D4.



Los estudios señalados, entre otros, sugieren la implicación del sistema serotonérgico. Sin embargo, la disregulación del sistema es compleja. Como señala Bar et al (1993), mientras que los resultados de las respuestas neuroendocrinas sugieren una cierta hiposensibilidad del sistema serotonérgico -que sería congruente con la eficacia de los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, que aumentan la neurotransmisión serotonérgica-, el hallazgo de exacerbación de síntomas con agonistas serotonérgicos no sería congruente con esta hipótesis.



Diversas preguntas están sin respuesta. Por ejemplo, dada la relación del TOC con otros trastornos como la depresión (Vallejo, 1995b) ¿Están los marcadores biológicos relacionados directamente con el TOC o están relacionados con otros aspectos psicopatológicos como la depresión? ¿Cuáles son los hallazgos que pueden ser atribuibles a los síntomas depresivos que pueden estar asociados? ¿Participa exclusivamente la neurotransmisión serotoninérgica o participan otros neurotransmisores en la fisiopatología del TOC? ¿Qué subtipos de receptores serotonérgicos están implicados? En tal caso, ¿cuáles participan y en qué grado? ¿Presentan las mismas alteraciones los diferentes subtipos de pacientes con TOC? ¿Cuál es la relación entre hallazgos de neuroimagen y hallazgos neuroquímicos?



Como ejemplo de la creciente importancia de la interacción entre las regiones neuroanatómicas y la bioquímica, se ha propuesto (Stahl, 1998) que la acción de los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina sobre diversos trastornos (depresión, trastorno de angustia, bulimia, trastorno obsesivo-compulsivo) sería fundamentalmente de una desensibilización de los receptores 5-HT 1A somatodendríticos lo que llevaría a un incremento de la actividad serotoninérgica en aquellas regiones cerebrales críticas y en aquellos subtipos de receptores serotoninérgicos claves que pueden mediar la fisiopatología de los diferentes trastornos. Por ello, consideran que la comprensión de la topografía de los subtipos de receptores de serotonina en vías anatómicas concretas podría ayudar a la explicación de las acciones terapéuticas y de los efectos colaterales de estos antidepresivos (Stahl, 1998).



Un estudio (Bergqvist et al, 1999) que muestra la diferente acción que pueden tener los antidepresivos en diferentes regiones cerebrales investigó la acción a largo plazo de la fluoxetina, los shocks electroconvulsivos y la moclobemida sobre el córtex cingulado, el hipotálamo y la región órbitofrontal de cerebros de hamsters. El estudio halló que sólo la fluoxetina producía una desensibilización de los receptores serotoninérgicos y limitada a las regiones del hipotálamo y córtex órbitofrontal (área que se supone implicada en el TOC). Por tanto, solo los tratamientos eficaces en el TOC parecen desensibilizar los receptores serotoninérgicos correspondientes a las regiones cerebrales presuntamente implicadas en el TOC (Bergqvist et al, 1999).



La complejidad de los sistemas neurotransmisores se evidencia al considerar algunas de las variables que pueden influir en los hallazgos de los estudios: diversos tipos de receptores de cada sistema neurotransmisor, acciones diferentes sobre los segundos mensajeros, mecanismos reguladores de retroalimentación, la interacción entre los diversos sistemas de neurotransmisores, la diferente distribución anatómica de los mismos. En la actualidad, la cantidad y variedad de datos relacionados con el TOC supera las hipótesis conceptuales propuestas. Es probable que el progreso en el conocimiento venga determinado por avances en las técnicas de exploración en otras áreas (genética, neuroimagen, psicofarmacología, neuroquímica). Sin embargo, hay que tener presente que los métodos o técnicas de investigación se aplican a la clínica. Por ello, es importante definir de forma clara y precisa las características clínicas de los grupos a estudiar. Por ejemplo, ¿subyace la misma fisiopatología en pacientes obsesivos con conductas de comprobación que en pacientes rumiadores? En general, es recomendable que la investigación se realice en grupos lo más homogéneos posibles para obtener la mayor potencia y discriminación en los análisis. Por ello, paralelamente al desarrollo de métodos y técnicas de investigación también debe progresar el conocimiento clínico de los pacientes con TOC.

Compulsiones y obsesiones más frecuentes
Las obsesiones son pensamientos intrusivos no deseados e irracionales que generalmente
producen ansiedad al sujeto. Las compulsiones son conductas rituales y estereotipadas en las
que entra el sujeto, normalmente como respuesta al pensamiento obsesivo, si bien, en algunos
casos, basta para ello con que el sujeto tenga esa sensación de retortijones en el estómago
que simplemente le lleva a “tiene” que hacerlos.
Obsesiones habituales
La investigación intercultural realizada sugiere que ciertos temas tienden a producirse en
todas las razas, culturas y sociedades. Los temas que a continuación se relacionan figuran
entre los más recurrentes:
- Contaminación (gérmenes, suciedad, productos químicos). Este es uno de los síntomas
más habituales en materia de prevalencia a lo largo de la vida. Los sujetos pueden
tener un miedo morboso a contraer SIDA u otro tipo de infecciones, pueden tener
miedo a tocar los grifos del baño, y pueden manifestar una horrible ansiedad si alguna
persona toca su comida.
- Duda. Un sujeto con TOC puede conducir en sentido descendente por una calle y, de
repente, sentir miedo a atropellar a alguien.
- Orden o simetría específica. Los objetos han de estar alineados o colocados de una
forma determinada. La simetría se conoce también como “nivelar” .
- Sentir la necesidad de tener las cosas “justo así” o “ bien”.
- Imágenes agresivas u horrorosas (miedo a hacer daño a la familia o a la propia muerte
o la de otras personas).
- Imágenes sexuales (temas especialmente inapropiados).
- Temas morales o religiosos o “escrupulosidad”.
- Necesidad de experimentar una determinada sensación (como quemar o cortar).
- Tener que ser perfecto en algo.
- Obsesiones numéricas: los números como propiedades mágicas o inductoras del
miedo.
Conviene destacar que los niños o niñas suelen carecer de elementos de autoanálisis
para detectar la irracionalidad de las obsesiones y compulsiones, y que pueden creer que todo
el mundo piensa y siente como ellos. Cuando un niño o un adulto tiene esa capacidad de
introspección, a menudo sienten el miedo a hablar de sus obsesiones a otras personas por
temor a que se les tome por “locos”. De hecho, muchos pacientes con TOC cuentan que “se
consideraban locos” hasta que se les diagnosticó y se les explicó el trastorno que padecían.
Compulsiones habituales.
- Rituales de lavado e higiene.
- Contar cosas: puede combinarse con otras compulsiones. Contar es frecuentemente
un “ritual silencioso”. Los profesores y los empleadores pueden no darse cuenta de
que la persona en cuestión tiene que contar mentalmente las cosas al tiempo que
intenta procesar o completar el trabajo. Ya que la duda acompaña al TOC, es
probable que dicho sujeto comience, de repente, a tener dudas sobre si ha contado
correctamente y, en consecuencia, tener que empezar a hacerlo desde el principio.
- Comprobar y recomprobar. Las personas con TOC comprobarán y
verificarán
© 2000 Leslie E. Packer, PhD. Todos los derechos reservados. Versión española de M.D. Cebriánde-
Miguel
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excesivamente todo, ya se trate de ver si han cerrado la puerta, han apagado el horno o
cerrado el grifo en la cocina, o de comprobar que no han atropellado a ninguna
persona. No es infrecuente que los pacientes con este trastorno lleguen tarde al colegio
o al trabajo, debido a que invierten un tiempo excesivo en revisar y recomprobar todo
en la casa. Es posible que, tanto en el colegio como en el trabajo, no entreguen a
tiempo los ejercicios y tareas demandadas porque se encuentren verificando y
volviendo a revisar de forma compulsiva su trabajo.
- Ahorrar o atesorar.
- Buscar palabras tranquilizadoras /conformidad en otras personas.
- Ordenar o arreglar cosas o hacer cosas una y otra vez, hasta que se alcanza la
sensación de “justo así”. Es como arrascarse una picazón hasta conseguir exactamente
la sensación necesaria que nos dice que ya podemos parar. Un niño con
TOC puede estar jugueteando con su ropa o pellizcarse o chupar o tocar hasta
obtener la sensación de “justo así”. De igual forma, una niña puede pedir a su
madre o su padre que le cuente una y otra vez el cuento con el que se duerme,
hasta que las veces que éste o ésta lo cuenta sean tantas como las que el niño
necesita oirlo. Si el padre intentara recortar la historia o no le proporcionara el
“igual” a lo que el niño tuviera que escuchar, éste repetiría “cuéntamelo otra vez”.
- Perfeccionismo. Los niños que tienen compulsiones de perfeccionismo en el
colegio, pueden sentir la necesidad de borrar y volver a hacer el ejercicio de clase
hasta llegar incluso a hacer agujeros en la hoja de tanto rehacerlos. El perfeccionismo
puede llevarles a quedarse levantados hasta altas horas de la noche hasta
que consiguen la perfección en sus deberes. Un signo de perfeccionismo en la
escritura puede observarse en la repetición continuada del movimiento circular de
hacer el punto de la letra i, hasta que sea perfectamente redondo y negro, y hasta
que un formulario electrónico para cumplimentar tenga los círculos en negro
perfectamente rellenos (y en el que, por lo general, se dejarán restos de haber
efectuado muchas rectificaciones y haber borrado varias veces).
- Rezar, parlotear. Algunos sujetos se ponen a rezar sistemáticamente como forma
de hacer penitencia o de blindarse contra pensamientos amedrentadores. Los niños
que tienen obsesiones de escrúpulos pueden sentirse obligados a hablar en voz alta
cuando alguna persona ha sido errónea o falsamente acusada.
- Compulsiones de repetición. Un ejemplo de este tipo es el del niño o niña que tiene
que leer hacia atrás una línea que acaba de leer hacia delante para evitar que
suceda algo terrible, o el de la persona que tiene que andar hacia delante y luego
hacia atrás por su pasillo un determinado número de veces, o salir por una puerta,
de una determinada forma, un número de veces específico.
- Evitación compulsiva. Cuando un lugar o situación determinada ha quedad
asociada a una conducta compulsiva, es posible que la persona empiece a evitar la
situación o el lugar, por miedo a perder el control y quedarse “paralizados”
realizando el ritual. En otros casos, un suceso o estímulo concreto puede ir
asociado a pensamientos terroríficos y, entonces, el sujeto intentará evitar ese estimulo