Obsesiones y Compulsiones Imprimir E-Mail

¿QUE SON LAS OBSESIONES? Son ideas , pensamientos o imágenes que se repiten en la mente de la persona y que , en general crean malestar y nerviosismo.La persona sabe que esas ideas son producto de su mente , pero se siente incapaz de controlarlas.

Las obsesiones no son preocupaciones sin mas.Una persona puede estar preocupada por el examen que tendrá al día siguiente o por lo que estará haciendo su hijo hasta que llegue a casa, y esto no tiene que convertirse en una obsesión.

La valoración de la importancia de la obsesión dependerá del grado en que afecte a la vida cotidiana de la persona . Así , si alguien tiene miedo a contraer una enfermedad deja de salir , evita relacionarse con los demás y abandona el trabajo , nos encontramos ante una obsesión importante.En ese caso es probable que la persona haya iniciado una serie de conductas que se repiten de manera ritualizada y que , sirven para que la persona se sienta menos molesta con sus pensamientos .

Pensemos en nuestro ejemplo , la persona que cree que puede contraer una enfermedad , sabe que esos pensamientos no tienen demasiado sentido , pero se siente incapaz de controlarlos .Le da miedo contraer una enfermedad y , puesto que no puede evitar tocar ciertos objetos , decide que lo mejor que puede hacer es lavarse las manos después de haberlo hecho .Pero lavarse las manos también tiene su complicación , ya que para realizarlo tiene que coger el jabón , abrir los grifos , etc.con lo que es muy probable que lo repita varias veces , pues también puede haberse contagiado en ese momento.En ese caso la obsesión ha dado paso a una serie de conductas que se conocen con el nomñbre de compulsiones.

¿QUE SON LAS COMPULSIONES? Son las acciones o los rituales que la persona lleva a cabo o evita realizar con el fín de reducir el ,malestar que le ocasionan sus pensamientos obsesivos .Así la persona que estando acostada piensa que se ha dejado la puerta abierta , es posible que se levante una y otra vez a comprobar que lo ha hecho correctamente.

Las obsesiones y compulsiones crean un malestar muy importante en la persona , para la cual todo esto supone una pérdida de tiempo considerable y puede afectar al desarrollo de su vida cotidiana .Puede hacer que esos pensamientos cntribuyan a la aparición de dificultades a la hora de concentrarse en tareas diversas como son la lectura o el cálculo e interferir en la actividad profesional o laboral ,y en las relaciones con los otros.

OBSESIONES Y COMPULSIONES EN LA VIDA NORMAL.

Los pensamientos obsesivos y las compulsiones son algo muy frecuente en nuestras vidas.Si observamos la conducta de los niños o recordamos cómo era nuestro comportamiento a su edad , descubrimos muchos pensamientos que van seguidos de rituales , cuyo principal objetivo es protejernos .Así , entre los juegos infantiles figuran rituales como no pisar los bordes de las baldosas de la calle cuando van caminando ,porque creen que esto les va a dar suerte.En la vida adulta también hacemos cosas parecidas , por ejm, santiguarse al salir de casa, no salir sin reloj, sin un determinado pañuelo ......etc Todo esto que se considera normal , puede comvertirse en un problema cuando se vive como algo molesto e interfiere en el desarrollo de la vida cotidiana.

Las causas de las obsesiones.Son muy diversas , un hecho puntual puede ser el desencadenante, l a muerte de un ser querido , tensiones en el trabajo , escuchar una noticia .......No todo el mundo lo desarrolla , depende también de otros factores , hay que ser vulnerable a ello , la educación ,el ambiente hacen que seamos mas vulnerables a ello.

Tener un buen ambiente social y la habilidad adecuada para comunicarnos nos puede proteger de muchos trastornos .Si damos importancia al pensamiento que nos obsesiona y nos negamos a enfrentarnos a él, quizá se repita y nos va a seguir creando malestar.Sin embargo si contamos con apoyo y somos capaces de comunicarnos , nos daremos cuenta de que no hay nada que temer, y que también le han ocurrido a otras personas.Existen situaciones especiales como son las originadas por es estréss o el agotamiento que pueden favorecer la aparición de obsesiones y compulsiones.

¿Como superar las obsesiones?

Distinguir entre obsesiones y preocupaciones:

Puedes hacerte las siguientes preguntas:

¿Te vienen ideas o pensamientos que están fuera de tu control?

¿Se repiten con frecuencia estas ideas o pensamientos?

¿Te crea malestar pensar en ello?

¿Consideras que son idesas en las que no debias de pensar?

¿Tiendes a realizar un ritual o evitar situaciones con el fin de acabar con esos pensamientos ?

El paso siguiente si se ha contestado afirmativamente es enfrentarse a ellos , convencerse de que no se es un enfermo mental , y que es una conducta aprendid a , que se puede desaprender.

Anota los pensamientos que te causen malestar y analiza sus causas , puede ser algo probable en tu vida, que puede ocurrir , pero que no depende de tí como puede ser , un accidente, la muerte etc.Leer una y otra vez ese pensamiento hasta que notemos que no nos causa malestar, y sintamos que no nos tenemos que preocupar por ello.

Marcate un horario , para pensar en ello el resto del tiempo tienes que seguir con tu vida normal.Con ello vas a conseguir controlarlo de modo que no interfiera en la nomalidad de tuvida.

Consultar con un profesional.Si a pesar de todo ello te sigue creando malestar , y te sientes incapaz de afrontar la situación , hay que consultar el caso personal de cada uno con un psicologo.

ADAPTACIÓN DE :

"EL PSICÓLOGO EN CASA"

BERBABÉ TIERNO.EDITORIAL SIGLO.1997

http://www.psicologoencasa.es/index.php?option=com_content&task=view&id=82&Itemid=9

feunte:el psicologo en casa

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los problemas



su florida sintomatología: la recurrencia de pensamientos
percibidos como ajenos y las compulsiones ligadas al alivio del
malestar, han contribuido a caracterizarlo como el trastorno de ansiedad
más grave. Esta gravedad obedece, principalmente, a su
complejidad (a menudo se presenta asociado a otros cuadros clínicos,
p.ej., la depresión) y a la tradicional dificultad que su tratamiento
ha tenido.
El DSM-IV caracteriza las obsesiones y las compulsiones y relaciona
estas últimas con el alivio del malestar generado por las
primeras. Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsos
o imágenes recurrentes que se experimentan como ajenos, intrusos
e inapropiados y que causan ansiedad y malestar. Estos pensamientos,
de mayor entidad que las preocupaciones más o menos
excesivas de la vida normal, son combatidos por el paciente,
quien, aun reconociéndolos como propios, se ve incapaz de controlarlos.
Las compulsiones vienen definidas como comportamientos
o pensamientos de carácter repetitivo, incluso reglado, a
los que se ve impelido el paciente en respuesta a la obsesión y, con
la finalidad de reducir la ansiedad y el malestar generado por ésta.
Aun cuando la compulsión no está ligada de forma realista o proporcionada
a combatir la ansiedad o el malestar percibido.
El TOC implica una pérdida de control, por parte del paciente,
de sus pensamientos e incluso de sus conductas. Este hecho, además,
se vive de forma paradójica, en tanto que el paciente reconoce
como producto de sí mismo tales pensamientos y/o conductas.
Ello lleva a ciertas complicaciones, como por ejemplo que el paciente
deje de reconocer lo excesivo de sus obsesiones o compulsiones,
en suma, que tenga poca conciencia de la enfermedad (aspecto
éste sobre el que el DSM-IV llama explícitamente la atención).
La caracterización del TOC por el DSM-IV parte de los estudios
de campo realizados en los que en el 90% de los casos se daban
ambos componentes: obsesivo y compulsivo. Es más, cuando
se consideran los rituales cognitivos, además de las conductas, como
parte de las compulsiones, sólo un 2% de pacientes dicen tener
obsesiones sin compulsiones (Foa y cols., 1995). Por otro lado,
en lo que se refiere a la relación funcional explicitada por el
DSM-IV entre obsesiones y compulsiones, sólo un 10% de los pacientes
señalan que sus compulsiones no están relacionadas con
las obsesiones (Foa y cols., 1995). En consecuencia, el TOC se caracteriza
por la presencia de los dos componentes señalados (obsesiones
y compulsiones), relacionados funcionalmente, y, en un
porcentaje mínimo, la existencia de obsesiones sin ningún tipo de
compulsión, o la falta de relación funcional entre obsesiones y
compulsiones.
La prevalencia del TOC es baja. Un 2,5% de la población adulta
de los EE.UU. de Norteamérica (Karno y Golding, 1991). Este
porcentaje, a pesar de ser pequeño, es mucho mayor que el obtenido
en estudios anteriores (Myers y cols., 1984 y Robins y cols.,
1984). La tasa de prevalencia señalada para los EE.UU. mantiene
un porcentaje similar al de otros países (Canadá, Puerto Rico, Ale-
Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo
Miguel Ángel Vallejo Pareja
Universidad Nacional de Educación a Distancia
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los trastornos de ansiedad de más difícil tratamiento.
Desde sus inicios el estudio empírico de la eficacia de los tratamientos para el TOC se ha centrado
en los procedimientos de exposición. La exposición con prevención de respuesta (EPR) ha demostrado
ampliamente ser el tratamiento psicológico de elección para el TOC. Al igual que el tratamiento farmacológico
han de ser considerados tratamientos bien establecidos. Las variaciones de la EPR, incluyendo
la combinación con técnicas cognitivas y farmacológicas, no han demostrado aún su superioridad
sobre la EPR. Finalmente, se consideran en términos de eficiencia la EPR y el tratamiento farmacológico
y las perspectivas en la mejora de dicha eficiencia.
Efficacious psychological treatments for Obsessive-Compulsive Disorder. Obsessive-Compulsive Disorder
(OCD) is one of the most difficult anxiety disorders to treat. Since the begining, the empirical
efficacy studies of these disorders have been centered in the exposure procedure approach. The Response-
Preventive Exposure (RPE) has consistently shown to be the first choice psychological treatment
for OCD, and it must be accepted together with the pharmachological treatment as a well established
standard therapeutical options. Variations of RPE, including its combination with cognitive and pharmachological
techniques has not shown any better results than RPE alone. Finally, EPR and pharmachological
treatment are considered in terms of their efficacy and the possibilities to increase it.
Correspondencia: Miguel Ángel Vallejo Pareja
Facultad de Psicología
Universidad Nacional de Educación a Distancia
28040 Madrid (Spain)
E-mail: mvallejo@psi.uned.es
Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG
2001. Vol. 13, nº 3, pp. 419-427 Copyright © 2001 Psicothema
mania, Taiwan, Corea y Nueva Zelanda), tal y como queda recogido
en el estudio de Weismann y cols. (1994). Por lo que respecta
a su incidencia en niños y adolescentes, el porcentaje es similar
al obtenido en la población adulta (Valleni-Basile y cols., 1994).
Hay una incidencia diferencial por sexos. Tiene una mayor prevalencia
en las mujeres, la razón mujeres-hombres varía de 1,6 a 1,2,
según los estudios realizados (Rasmussen y Tsunang, 1986; Karno
y Golding, 1991). Este razón llega al 2 en el caso de niños y
adolescentes (Hanna, 1995).
El TOC se inicia de un modo gradual, sin un claro precipitante.
No obstante, en algunos casos su aparición se ha visto asociada
a determinados cambios, como es el caso de su ocurrencia postparto
(Neziroglu y cols., 1992). La edad media de inicio está entre
los 22 y 35 años, comenzado en el 65% de los casos antes de los
25 años, y en muy pequeño porcentaje (15%) después de los 35
(Weismann y cols., 1994 y Rasmussen y Eisen, 1990).
Por último, destacar el grado de incapacitación que produce el
trastorno. Esta incapacidad es especialmente relevante en el ámbito
de las relaciones sociales: familiares y laborales, en las que la
recurrencia de los rituales compulsivos plantean dificultades serias
al comportamiento cotidiano, teniendo en cuenta la cronicidad y
persistencia del trastorno (Rasmussen y Eisen, 1989 y Emmelkamp,
de Hann y Hoogduin, 1990).
Definición y valoración de los tratamientos
El ab o rdaje terapéutico del TOC ha sido tradicionalmente problemático.
Los tratamientos del pasado de corte psicodinámico no
l ogra ron más que mínimas y tra n s i t o rias mejorías, por lo que el
TOC adquirió una reputada fama de pro blema intrat able (Corye l l ,
1981). Po s t e ri o rm e n t e, desde la Te rapia de Conducta, los acerc amientos
iniciales fueron también pro blemáticos. En efecto, si bien
se produjo una mejora en el tratamiento del pro blema, ésta fue limitada.
La aplicación de la detención del pensamiento y otros procedimientos
basados en el control de contingencias, sólo fueron útiles
en un reducido porcentaje de pacientes (menor del 50%) (Stern ,
1978). La situación mejoró con la aplicación de las técnicas utilizadas
en otros tra s t o rnos de ansiedad, más concretamente con las
fobias. La aplicación de la desensibilización sistemática y otras técnicas
como la intención paradójica centrada en la verbalización repetida
de los pensamientos obsesivos, facilitó el ab o rdaje del TO C
aunque de fo rma poco signifi c at iva (Beech y Vaughan, 1978). El
TOC se resistía a la potencia demostrada por el tratamiento rey de
la Te rapia de Conducta para los tra s t o rnos de ansiedad.
El tratamiento del TOC tuvo un impulso significativo mediada
la década de los 60 con la aplicación de los procedimientos de exposición
con prevención de respuesta. Al trabajo pionero de Meyer
(1966) le seguirían muchos otros que terminarían por caracterizar
este tratamiento como el de elección en el TOC. También en
esta época se muestra la eficacia de los psicofármacos, la clomipramina
(Fernández-Córdoba y López-Ibor Aliño, 1967), en lo
que será el desarrollo de la otra alternativa terapéutica actual al
TOC.
Las dificultades para el tratamiento del TOC han sido y son,
como no puede ser de otra manera, muestra de los conocimientos
sobre los factores que explican la adquisición y el mantenimiento
del problema. Lo cierto es que la teoría de los dos factores propuesta
por Mowrer (1939 y 1960) parecía ajustarse como anillo al
dedo a este trastorno. Así lo consideraron Dollar y Miller (1950) y
del mismo modo se ha constatado a lo largo de múltiples investigaciones
(ver Steketee y Frost, 1998). En suma, unos determinados
estímulos evocadores de ansiedad, que presumiblemente han
sido condicionados por asociación entre un estímulo neutro y un
estímulo aversivo, generan una respuesta emocional negativa de la
que el paciente escapa a través de comportamientos o pensamientos
(rituales) que producen una disminución momentánea de la ansiedad
o del malestar presente. Esta explicación, si bien puede no
satisfacer completamente el modo en que se adquiere el TOC, al
igual que otros trastornos de ansiedad, sí permite comprender de
forma suficiente cómo se mantienen, aspecto éste decisivo para el
tratamiento.
No obstante, y a pesar de lo adecuado de la explicación basada
en la teoría de los dos factores se ha recalcado, en las pasadas décadas,
la importancia de los factores cognitivos en la adquisición
y el mantenimiento del problema. Al igual que en otros ámbitos de
actividad de la Terapia de Conducta, el impacto que el trabajo de
Beck (1976) tuvo sobre el papel de los factores cognitivos en los
trastornos emocionales, ejerció su influencia en el modo de entender
y tratar el TOC. Así, hoy día, se destaca la importancia del papel
de los pensamientos, concretamente de cómo interpretan y valoran
los pacientes los pensamientos intrusivos y obsesivos (ver
Rachman, 1998 y Salkovskis, 1999). En este ámbito las aportaciones
de Salkovskis han sido las más relevantes (Salkovskis, 1985 y
1989). Para Salkovskis (1985) los pensamientos intrusivos son un
fenómeno normal y común para la mayoría de las personas. El
90% de las personas reconocen tener ese tipo de pensamientos
(Rachman y de Silva, 1978 y Salkovskis y Harrison, 1984). Sólo
quienes interpretan inadecuada y catastróficamente estos pensamientos
los transforman en obsesiones y pueden generar el TOC,
tal y como se da en la clínica. La percepción de que las obsesiones
informan sobre un daño que se puede producir a él o a otros, hace
que el paciente asuma la responsabilidad de remediarlo a través de
los rituales compulsivos.
La aportación cognitiva matiza, al menos aparentemente, tanto
los factores relacionados con la adquisición como con el mantenimiento.
En la génesis del trastorno, la consideración inicial del
problema como normal y el paso a lo patológico en función de la
valoración e interpretación de éste, supone un avance sobre el modelo
de condicionamiento y una mejor explicación de cómo se origina
el trastorno. Esto supone, desde el punto de vista terapéutico,
incidir sobre cómo evalúa e interpreta el paciente los pensamientos
intrusivos. Por otro lado, y en lo que respecta al mantenimiento
del problema, se insiste en la responsabilidad, en la toma de
conciencia del paciente para reducir el peligro existente. A este
respecto, la aportación es más que cuestionable. Por un lado, se
critica que realmente exista un peligro como tal (O’Connor y Robillard,
1995) y que en todo caso si se quiere ir más alla (caso de
que fuera necesario) del papel dado a las compulsiones desde la
perspectiva conductual, se debería insistir en las creencias disfuncionales
relacionadas con el control del pensamiento, en suma en
cómo interpreta o siente (depresión) el paciente su incapacidad para
controlar los pensamientos (Clark y Purdon, 1993).
Hoy día los tratamientos del TOC que han demostrado de forma
controlada su eficacia son: el tratamiento de exposición con
prevención de respuesta y el tratamiento psicofarmacológico.
Además, diversas variedades sobre ellos, incluyen, principalmente,
el tratamiento cognitivo, modalidades de aplicación (exposición
imaginaria, tratamiento de grupo, familiar, etc.), y los tratamientos
combinados. A continuación se revisará la evidencia experimental
disponible sobre la eficacia de dichos tratamientos.
420 MIGUEL ÁNGEL VALLEJO PAREJA
Tratamiento de exposición con prevención de respuesta (EPR)
Como ya se ha señalado, es ampliamente aceptada, en at e n c i ó n
al resultado de múltiples inve s t i gaciones desde los años 60, la eficacia
del tratamiento de EPR. Los dive rsos trabajos publicados han
sido revisados en dive rsas ocasiones utilizando la metodología del
meta-análisis. De entre los meta-análisis realizados que reúnen los
requisitos metodológicos de control adecuados (Marks, Hodgson y
R a chman, 1975, Roper, Rachman y Marks, 1975 y Marks y cols.,
1980) cabe señalar que la EPR es efe c t iva en el tratamiento del
TOC, llegando incluso a seguimientos de 3 años, e insistiendo en
su especial utilidad para el tratamiento de los rituales compulsivo s .
La amplia evidencia a favor de la EPR no es homogénea. En
primer lugar, porque en los más de 30 estudios controlados sobre
el tema, las variaciones de los trabajos, que afectan tanto al número
de sesiones aplicadas como a los períodos de seguimiento, implican,
necesariamente, diferencias en los resultados. Aun así, la
utilidad de la EPR en la mejora del problema se sitúa entre el 40-
75% (Steketee y Shapiro, 1993).
Un reciente trabajo, bien controlado, realizado por Franklin y
cols. (2000) ha puesto de manifiesto no sólo la utilidad de la EPR
en el tratamiento del TOC, sino que dicha eficacia es similar cuando
los sujetos reciben el tratamiento en un contexto clínico; esto
es, cuando no hay un ensayo clínico que obliga a una asignación
al azar a las condiciones experimentales, que cuando los sujetos
son asignados al azar al tratamiento. El trabajo realizado con 110
pacientes en un centro clínico universitario argumenta a favor de
los resultados obtenidos en los ensayos experimentales con asignación
al azar de las condiciones experimentales, haciendo ver que
las posibles expectativas negativas del paciente de no saber si está
recibiendo el mejor tratamiento, no afectarían a la eficacia de la
EPR.
La comparación de la EPR con otros tratamientos, en estudios
controlados con asignación aleatoria a las condiciones experimentales,
señala que es más eficaz que el entrenamiento en control de
la ansiedad (Lindsay, Crino y Andrews, 1997), la relajación (Fals-
Stewart, Marks y Schafer, 1993) o placebos farmacológicos (Kozack,
Liebowitz y Foa, 2000).
Aceptada la eficacia de la EPR, los trabajos realizados han ido
dirigidos a comparar dicha eficacia con otros tratamientos, a analizar
separadamente los componentes de la EPR, o a estudiar la eficacia
de distintas modalidades de ésta. Con ello, no sólo se alcanza
un mejor conocimiento de cómo opera el tratamiento estudiado,
sino que además se añaden datos sobre su efectividad.
Componentes de la EPR
Foa y Goldstein (1978) estudiaron la exposición y la prevención
de respuesta aplicada de forma concurrente en una muestra de
21 pacientes. Los resultados mostraron una mejora del 86% en los
rituales y del 57% en las obsesiones, ofreciendo no sólo datos sobre
la eficacia de la EPR, sino también de la existencia de dos
efectos, en cierto modo diferenciados, y en el que la EPR actuaría,
preferentemente, sobre el componente compulsivo.
Un estudio posterior de Foa y cols. (1984) avanzó en el estudio
de los componentes al comparar de forma independiente tres grupos:
exposición, prevención de respuesta y EPR. El estudio que incluyó
una asignación equiparando a los sujetos por la variables relevantes
(sexo, nivel de depresión, etc.) mostró que la condición
más efectiva fue la que incluía la exposición y la prevención de
respuesta; esto es, la EPR, y aunque los componentes aplicados
aisladamente producían una mejora de la sintomatología (del 25 al
29%), ésta no alcanzaba a la procurada por el tratamiento completo
(63%).
Variaciones de la EPR
Además de ap o rtar evidencia empírica acerca de la re l evanciade
los dos componentes esenciales de la EPR, es preciso contra s t a r
también los elementos esenciales de la técnica a ap l i c a r, lo que ha
sido realizado en dive rsos aspectos que se re c ogen a continu a c i ó n .
La utilización de exposición en la imaginación ha sido estudiada
en su capacidad para potenciar la EPR. Diversos estudios controlados
han estudiado este punto. Hay que resaltar, en primer lugar,
que en ningún momento se cuestiona que la exposición a las
obsesiones debe ser real, lo que constituye el elemento esencial en
la eficacia de la técnica (Rabavilas, Boulougouris y Stefanis,
1976). Añadir la exposición en la imaginación parece tener un
efecto nulo (de Araujo, Ito, Marks y Deale, 1995), si bien hay
constancia de que puede tener un efecto beneficioso. En efecto,
Foa y Goldstein (1978) encontraron que la exposición en la imaginación
mejoraba la EPR en el período de seguimiento (período
medio de 11 meses). Esta mejoría a largo plazo parece tener que
ver con aquellos pacientes que temen, en especial, las consecuencias
de sus obsesiones (Foa, Steketee y Grayson, 1985).
El papel de la EPR controlada por el terapeuta, frente a aplicaciones
en las que éste y su entorno familiar tienen una mayor relevancia,
ha sido objeto de estudio. La auto-exposición se ha mostrado
eficaz, aun cuando el paciente no siga de forma tan sistemática
el procedimiento, como cuando éste es llevado a cabo por el
terapeuta (Boersma, Den Hengst y Emmelkamp, 1976). La sistemática
en la aplicación, a menudo pautada y guiada en las «tareas
para casa» facilitadas al paciente es más importante que la mera
presencia del terapeuta (Kirk, 1983).
La participación de la familiares del paciente en el tratamiento
también ha sido investigada. Esta participación ha buscado, como
el caso del tratamiento mediante exposición del trastorno de pánico,
ayudar al paciente emocionalmente e integrar a la familia en un
problema que también ellos padecen. El planteamiento supone un
acercamiento psicoeducativo que implica a los miembros significativos
del paciente (Marks, Hodgson y Rachman, 1975 y Calvocoressie
y cols., 1995). La utilidad del apoyo familiar ha sido abordado
en distintos estudios. En un primer estudio (Emmelkamp, de
Haan y Hoogduin, 1990) no se encontraron diferencias significativas
entre pacientes asignados aleatoriamente a un tratamiento EPR
solos o en compañía de su pareja. Fue un estudio metodológicamente
adecuado, si bien el número de sesiones de tratamiento (8
en total) fueron menores a lo usual en otros estudios. Esta cuestión,
a pesar de que naturalmente afectó a ambos grupos experimentales,
pudo dificultar la aparición de diferencias entre los grupos.
De hecho, estudios posteriores sí han encontrado diferencias,
a favor de la implicación familiar. Mehta (1990), en un estudio realizado
en la India, encontró diferencias significativas en reducción
de sintomatología en aquellos pacientes que participaron junto
con sus familias en el tratamiento, frente a quienes fueron tratados
solos. Esta mejora que se produjo en el postratamiento creció
aún más durante el seguimiento.
La aplicación de la EPR en grupo constituye un intento por optimizar
el uso de los recursos clínicos. Sólo se ha realizado hasta
el momento un estudio controlado que compare el formato grupal
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 421
frente al individual. Fals-Stewart, Marks y Schafer (1993) compararon
el formato individual y grupal, junto con la relajación (considerada
como condición de control). Los resultados del trabajo
mostraron que la EPR individual y la grupal fueron igualmente eficaces,
en comparación con la relajación. Si bien, el estudio de
Fals-Stewart, Marks y Schafer (1993) cumplió múltiples requisitos
metodológicos, la selección de los sujetos que excluyó sujetos con
puntuaciones superiores a 22 en el BDI, entre otros aspectos, caracteriza
a la muestra como atípica, con respecto a las características
de los pacientes del TOC y a las, en general, aplicables a la
mayoría de las investigaciones realizadas.
El número de sesiones de tratamiento y, en menor medida, su
duración, constituyen una importante característica en la aplicación
de la EPR. Cabe señalar que, en general, ha habido una tendencia
con el paso del tiempo a reducir el número de sesiones. De
los estudios revisados en este trabajo cabe señalar el rango de 10-
20 sesiones como criterio que engloba la mayoría de los estudios.
10 sesiones son demasiado pocas, en general, puesto que la mayoría
de los pacientes requieren un promedio de 15 (Emmelkamp,
van der Helm, van Zanten y Plochg, 1980; Foa y Goldstein, 1978
y Stekette y Foa, 1985). El aumento de las sesiones más allá de las
15 señaladas no supone una mejoría significativa. Rachman y cols.
(1979) comprobaron que duplicar el número de sesiones suponía
una mejoría en el tratamiento, no obstante dicha mejoría no era
significativa. La duración de las sesiones se sitúa entre 1 y 2 horas.
En general, las sesiones con un tiempo inferior a 1 hora no facilitan
el proceso de exposición, por lo que se prefieren sesiones largas
a cortas (Rabavilas, Boulougouris y Stefanis, 1976).
Tratamiento cognitivo
No puede hablarse estrictamente de un tratamiento cognitivo
del TOC, sino de aportaciones cognitivas dentro de la EPR. Así se
han aplicado técnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones,
la terapia racional emotiva o la terapia cognitiva de Beck. Por otro
lado, la hegemonía de la EPR ha hecho, con buen criterio, que la
investigación se plantee en términos de qué puede aportar el enfoque
cognitivo a la EPR. Este esfuerzo ha de matizarse, además, si
se considera que la EPR ya ejerce cambios cognitivos, aunque no
se produzcan de modo directo. Una forma elegante de mostrarlos
es la ofrecida por Foa y Steketee (1979), quienes señalan que quizá
la EPR no corrija los déficits cognitivos del paciente, sino que
simplemente reclasifique las obsesiones o las preocupaciones como
no amenazantes.
El primer estudio dirigido a evaluar la aportación cognitiva fue
realizado por Emmelkamp, van der Helm, van Zanten y Plochg
(1980) y en él se comparó la utilidad de añadir el entrenamiento en
autoinstrucciones a la EPR. Los resultados mostraron más ventajosa
la EPR sola que acompañada por el entrenamiento autoinstruccional.
En un segundo intento, Emmelkamp, Visser y Hoekstra
(1988) compararon la ERP con la terapia racional emotiva. Los
resultados obtenidos en reducción de la sintomatología obsesivocompulsiva
fueron semejantes para los dos grupos. No obstante,
algunas de las condiciones aplicadas al grupo de EPR, tales como
una ajustada duración de la exposición (1 hora) y del tratamiento
(10 sesiones), una muy graduada exposición y una escasa programación
de las tareas de autoexposición, hizo que el tipo de EPR
estudiada fuera en distintos factores distinta a la aplicada en otros
trabajos con mejores resultados (ver Foa, Kozak, Steketee y Mc-
Carthy, 1992).
Emmelkamp y Beens (1991) utilizaron otro diseño para evaluar
la utilidad de la terapia racional emotiva (TRE). En un grupo se
aplicó TRE durante 6 sesiones y tras éstas, otras 6 sesiones de un
tratamiento combinado de TRE y EPR, en el otro grupo a aplicaron
12 sesiones de EPR. Se realizó una comparación entre los grupos
después de las 6 sesiones iniciales, tras las cuales había 4 semanas
sin tratamiento. Los resultados mostraron una eficacia similar
de la TRE y de la TRE-EPR, tanto a las 6 semanas de tratamiento
como a la finalización completa de éste. La conclusión de
los autores es que la TRE es, al igual que la EPR, efectiva en el tratamiento
del TOC. No obstante, hay dos factores que permiten
cuestionar esa conclusión. El primero, tal y como se comentó en el
estudio de 1980 (Emmelkamp, van der Helm, van Zanten y
Plochg, 1980), las características del tratamiento EPR aplicado no
se ajusta a los estándares de esta intervención; y en segundo lugar,
el argumento fundamental de igualdad entre tratamientos en la
comparación tras las primeras 6 sesiones, queda debilitado al comparar
tratamientos truncados, tanto en la RET como en la EPR.
Se ha tratado, también, de determinar la eficacia de la terapia
cognitiva de Beck en el abordaje del TOC. El estudio realizado por
van Oppen y cols. (1995) comparó la terapia cognitiva, adaptada
al tipo de distorsiones cognitivas presentes en el TOC (Salkovskis,
1985), con la EPR. De forma parecida a la del estudio de Emmelkamp
y Beens (1991) durante las seis primeras sesiones se manipularon
los grupos experimentales. En el grupo de terapia cognitiva
no se incluyeron experimentos conductuales y en el de EPR se
eludió hablar sobre las consecuencias catastróficas de las obsesiones.
Los resultados del trabajo mostraron que la terapia cognitiva
y la EPR fueron igualmente eficaces en la disminución de la sintomatología
obsesivo-compulsiva. El estudio fue metodológicamente
adecuado, sin embargo, al igual que en los trabajos anteriores,
el tratamiento EPR propuesto no se ajustó a los parámetros adecuados
que garantizaran su plena eficacia. Por ejemplo, aunque se
realizaron 16 sesiones de exposición, éstas tuvieron una duración
de sólo 45 minutos. El estudio es cuestionado debido a la pobreza
de los resultados de la EPR frente a los obtenidos en otras investigaciones
(Steketee y Frost, 1998).
Finalmente, Ladouceur y cols. (1995) utilizaron un tratamiento
combinado de EPR y terapia cognitiva para el tratamiento de las
obsesiones y rumiaciones. Los resultados del estudio comprobaron
la eficacia del tratamiento combinado, frente a una condición de
lista de espera. No obstante, dadas las características del diseño, se
hace imposible deslindar los efectos de la terapia cognitiva.
Tratamiento psicofarmacológico
Los psicofármacos han sido profusamente utilizados en el tratamiento
del TOC. Durante un largo período, de los años 60 a los
90, el fármaco usado ha sido la clomipramina (Anafranil), un antidepresivo
tricíclico al que tradicionalmente se relacionó su eficacia
con la reducción de la sintomatología depresiva (Marks y cols.,
1980). Al finalizar la década de los 80 aparecen un conjunto de
nuevos fármacos, los inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina (ISRS), que, sustentados en el papel que la serotonina
parece jugar en el TOC (Barr, Goodman y Price, 1992), han supuesto
un paso importante en el tratamiento farmacológico de este
trastorno. La eficacia de los ISRS no parece ligada a la existencia
de sintomatología depresiva, y además tienen menos efectos
secundarios que la clomipramina (Rasmussen, Eisen y Pato, 1993,
Freeman y cols., 1994).
422 MIGUEL ÁNGEL VALLEJO PAREJA
La clomipramina ha demostrado su eficacia en la reducción de
la sintomatología obsesivo-compulsiva en diversos trabajos (Thoren
y cols., 1980, Ananth y cols., 1981, Mavissakalian y cols.,
1985, Volavka, Neziroglu y Yaryura-Tobias, 1985, Lei, 1986,
Marks y cols., 1988, Greist y cols., 1990, Clomipramine Collaborative
Group, 1991 y Zhao, 1991), en comparación con un placebo
y con otros tricíclicos, como la nortriptilina, amitriptilina e imipramina.
Se trata de estudios controlados, si bien en algunos casos
han sido publicados en revistas que no cumplen todos los estándares
científicos. También los ISRS, principalmente la sertralina, fluvoxamina
y fluoxetina, se han mostrado eficaces en comparación
con un placebo (Greist y cols., 1995a, Jenike y cols., 1990 y Tollefson
y cols., 1994). Estos datos son ampliamente corroborados
por el meta-análisis de Greist y cols. (1995b).
La comparación de la eficacia de la clomipramina y los ISRS
no ha mostrado diferencias significativas. Los estudios muestran
unos resultados similares (Den Boer y cols., 1987, Pigott y cols.,
1990, Freeman y cols., 1994). En este sentido, el meta-análisis de
Greist y cols. (1995b) no sólo recoge esta ausencia general de diferencias,
sino que en determinados aspectos la clomipramina es
superior a los ISRS, concretamente el porcentaje de abandonos para
los ISRS fue del 23 al 27% y del 12,5% para la clomipramina.
Este dato resulta sorprendente, habida cuenta, como se ha señalado,
del mayor número de efectos secundarios de la clomipramina,
debidos a su acción anticolinérica (disfunciones sexuales, cefaleas
e insomnio, principalmente), que de los ISRS. De acuerdo con Jenike
y cols. (1991), un 3% de ausencia de efectos en la clomipramina,
frente a un 43% en la flouxetina.
Con independencia de la eficacia contrastada de la clomipramina
y los ISRS, en comparación con el placebo, el beneficio clínico
obtenido es limitado. Porcentualmente, supone de un 20 a un
40% de mejoría de la sintomatología, que alcanzaría al 40-60% de
los pacientes (Greist y cols., 1995b). En suma, ni el número de
personas que mejoran ni la magnitud de la mejoría es espectacular.
Es por ello que se buscan otras opciones psicofarmacológicas
para resolver esas deficiencias. Se trata de potenciar la eficacia de
la clomipramina y los ISRS asociándolos a otros fármacos como
el litio, el haloperidol, la buspirona, o el clonazepam. No obstante,
los resultados obtenidos de la asociación de estos fármacos son
poco esperanzadores, a excepción del clonazepam (Rauch y Jenikke,
1994).
Comparación y combinación del tratamiento psicológico (EPR) y
del psicofarmacológico
Como ha quedado re c ogido hasta aquí tanto el tratamiento de
EPR como el psicofa r m a c o l ó gico son efe c t ivos en la reducción de
la sintomat o l ogía obsesivo - c o m p u l s iva. Interesa, en consecuencia,
conocer cuál de ellos es más efe c t ivo y si la combinación de
ambos es más efe c t iva que cada uno de ellos considerados por sep
a ra d o .
Son pocos los estudios realizados que permitan comparar, de
formar adecuada, las cuestiones planteadas. El primer trabajo realizado,
en este sentido, fue el del Marks y cols. (1980). Se trata de
un estudio con un diseño complejo que incluye un grupo de mediación
con clomipramina y un grupo placebo a los que posteriormente
se añadirá la EPR o el entrenamiento en relajación. La
clomipramina produjo una mejora en la sintomatología depresiva,
sólo en aquellos pacientes que presentaban esa sintomatología. Por
otro lado, la EPR produjo una considerable reducción de la sintomatología
obsesivo-compulsiva, pero no produjo una mejoría en el
estado de ánimo. El diseño, por otro lado, no facilitaba una comparación
inequívoca, en el mismo período de tiempo, del tratamiento
psicofarmacológico y la EPR, por lo que no permite responder
de la comparación de ambos tratamientos. Un estudio posterior
fue realizado también por Marks y cols. (1988), en él y a pesar
de contar, al igual que en el estudio anterior, con un complejo
diseño que dificulta las comparaciones, se puede concluir que la
EPR es más efectiva que la clomipramina. Por lo que respecta al
tratamiento combinado, la adición del fármaco potencia inicialmente
la EPR, si bien esa potenciación desaparece rápidamente y
no se observa en el seguimiento. Otra ventaja del tratamiento combinado
es que posibilita que la mejora llegue a más individuos, en
torno a un 20-25% más, aunque no aumenta la mejoría sintomática
en los pacientes.
Un estudio con un diseño que permite unas más claras comparaciones
es el realizado por Cottraux y cols. (1990). En él los tres
tratamientos comparados: fluvoxamina, fluvoxamina + EPR, y
placebo + EPR, produjeron una mejoría similar. Sólo el grupo de
fluvoxamina + EPR obtuvo una ligera ventaja sobre los dos restantes.
Esta ventaja casi desaparece en el seguimiento a los 6 meses
y es mínima al cabo de 1 año.
No se han realizado más estudios en la actualidad que permitan
determinar la eficacia diferencial y combinada del EPR y el tratamiento
psicofarmacológico. El meta-análisis de van Balkom y
cols. (1994) concluye que la EPR, sola o en combinación con los
ISRS, es más eficaz que los fármacos ISRS solos.
Predictores de la eficacia terapéutica
El estudio de los factores relacionados con la eficacia del tratamiento
ha sido relativamente amplio en el caso de la EPR y escaso
en el tratamiento psicofarmacológico (ver Rauch y Jenike, 1998
y Zohar y cols., 2000).
En relación con la EPR puede decirse que, en general, se ha
mantenido la creencia de que la presencia de psicopatología asociada
al TOC constituiría un factor de reducción de la eficacia de
la EPR. Los resultados de las investigaciones sobre el particular no
permiten confirmar dicha creencia, aunque tampoco desmentirla.
En el caso de la depresión, si bien hay estudios que indican que
predice una menor eficacia de la EPR, especialmente cuando es severa
(Abramowitz y cols., 2000), en otros trabajos no se ha encontrado
esta relación (ver Steketee y Shapiro, 1995). Por otro lado,
la concurrencia de trastornos de personalidad sí contribuye a
disminuir la eficacia tanto de la EPR como de los fármacos ISRS
(Jenike, Baer y Carey, 1986, Minichiello, Baer y Jenike, 1987, Au-
Buchon y Malatesta, 1994, Baer y cols., 1992, Fals-Stewart y Lucente,
1993 y Ravizza y cols., 1995), aun cuando hay algún estudio
en que no se constata este efecto (Mavissakalian y cols., 1990).
Otras variables objeto de interés son el grado de motivación al
tratamiento, especialmente importante en la EPR, o las expectativas
en la eficacia o resultados del tratamiento. A pesar de la reconocida
importancia clínica de estos factores, apenas han sido estudiados.
En general, parece apoyarse la hipótesis de que el grado de
motivación, así como unas buenas expectativas en el resultado del
tratamiento es efectivo (Foa y cols., 1983, Hoogduin y Duivenvoorden,
1988, Cottraux y cols., 1993 y Keijsers, Hoogduin y Schaap,
1994), aun cuando la existencia de evidencia contraria (Lax,
Basoglu y Marks, 1992) y, sobre todo, la falta de más estudios,
aconseja no concluir sobre el particular.
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 423
Conclusiones y perspectivas
Antes de iniciar el comentario sobre la revisión realizada es
preciso concluir que la categoría de Tratamiento Bien Establecido
para el TOC incluye, al menos por el momento, solamente a la
EPR, como tratamiento psicológico. También debe incluirse en esta
categoría el tratamiento farmacológico con inhibidores de la recaptación
de la setoronina, tanto de la clomipramina como de los
inhibidores selectivos: flouxetina, fluvoxamina y sertralina.
Dentro de la categoría de Tratamiento Probablemente Eficaz
deben señalarse algunos aspectos, principalmente variaciones y
combinación de tratamientos, de los señalados en el apartado anterior.
Concretamente, la utilidad de asociar el tratamiento o terapia
cognitiva a la EPR, o la también asociación de la EPR con el
tratamiento farmacológico.
En consecuencia, cabe señalar que el tratamiento psicológico
de elección más eficaz es la EPR. Este tratamiento no sólo ha sido
ampliamente estudiado de forma genérica, sino que han sido evaluados
empíricamente sus principales componentes, así como su
estructura: número de sesiones, duración de éstas, manuales de tratamiento,
etc. En estas condiciones, constituye un punto de referencia
seguro en el tratamiento e investigación del TOC. Es por
esto que el «empuje» cognitivo: la importancia que técnicas o terapias
cognitivas puedan tener en el tratamiento del problema, por
extensión a lo ocurrido en el tratamiento de otros problemas de ansiedad,
haya sido menor. No hay, por el momento, justificación
empírica para modificar la EPR en términos cognitivos. Steketee y
Frost (1998) señalan, se supone que producto del general conocimiento
o del saber clínico, que los tratamientos cognitivos dirigidos
a corregir las distorsiones cognitivas de los pacientes tienen
unos efectos positivos, con o sin la EPR. Sin embargo, se reconoce
que no hay datos que justifiquen ese particular, aunque de modo
«informal» muchos clínicos hablen con los pacientes sobre sus
creencias cuando éstas emergen durante las sesiones de exposición
(pp. 384-385). Llama la atención, en este sentido, la extraordinaria
potencia de la EPR, recordando el reciente trabajo ya comentado
de Franklin y cols. (2000), en el que se observa cómo la EPR
es efectiva aun cuando la persona pueda suponer verazmente que
está recibiendo un tratamiento menos efectivo, placebo o experimental,
o puesto en pasiva: la EPR no mejora por ser considerada
por el paciente como el mejor y más deseable tratamiento.
La eficacia de la EPR queda constada, sin embargo ésta es limitada.
Superar esa limitación tal vez requiera no sólo conseguir
un más adecuado tratamiento, sino una mejor adaptación de éste a
las características personales del paciente. Contar con un buen tratamiento
constituye una excelente condición para determinar qué
variables pronostican su eficacia y cómo ajustar éste a dichas variables.
Otro aspecto a considerar es la permanencia a largo plazo
de la remisión de la sintomatología. Ciertamente, muchos de los
trabajos realizados cuentan con períodos que llegan, incluso, a los
6 años de seguimiento. Estos prolongados seguimientos permiten
ver cómo las diferencias entre los grupos tienden a disminuir y a
desaparecer en el tiempo. Es por ello que Abramowitz (1998) se
planteó un estudio meta-analítico para contestar a la pregunta de si
la EPR curaba el TOC. Esto es, no sólo si persistían en el tiempo
las mejoras, sino si los pacientes se mantenían tan asintomáticos
como la población general. Los resultados fueron que tras el tratamiento
sí eran similares a la población, pero 5 meses más allá ya
se presentaban diferencias en la sintomatología. Cabe pensar que
tal vez esto no deba tener mayor importancia, siempre que no interfiera
negativamente en la vida del paciente; sin embargo este
efecto es inaceptable, por lo que ha de investigarse, prolongando
los períodos de seguimiento sobre cómo mantener, en su sentido
más amplio, las ganancias terapéuticas.
El tratamiento psicofarmacológico: clomipramina y los ISRS
es también eficaz, aunque en menor medida que la EPR. Esta inferioridad
es debida a dos factores: la menor reducción de la sintomatología
obsesivo-compulsiva y la presencia de efectos secundarios,
especialmente en el caso de la clomipramina. Un aspecto que
facilitaría entender cómo operan estos fármacos en el control del
problema sería saber sobre qué componentes del TOC actúan. Los
datos son claros y fiables al reiterar cómo la clomipramina mejora
el estado de ánimo, lo que no hace la EPR, pero qué influencia tiene
esto sobre el tratamiento global del problema. Foa y cols.
(1992) han trabajado sobre este aspecto, constatando que la imipramina
reduce la depresión en los pacientes deprimidos, pero no
reduce la sintomatología obsesivo-compulsiva ni en los pacientes
deprimidos ni en los no deprimidos. ¿Cómo actúan entonces los
antidepresivos sobre el TOC? Será preciso aclarar estos aspectos
para utilizar más adecuadamente la potencia terapéutica de dichos
fármacos. Tal vez un ámbito prometedor en ese sentido, aunque
aún no ha ofrecido resultados positivos, es el abordaje neuropsicológico
que trata de integrar los aspectos cognitivos, especialmente
relacionados con la memoria, neuroquímicos y conductuales (Tallis,
Pratt y Famani, 1999, Bolton y cols., 2000).
Contar con un buen tratamiento psicológico y con un tratamiento
psicofarmacológico adecuado es un buen punto de partida
para la práctica clínica y la investigación. Además, en este caso y
a diferencia de otros trastornos de ansiedad, no parece darse una
contraindicación de ambos tratamientos, sino al contrario pueden
cooperar e incluso potenciarse (Silvestre y Aronowitz, 1997). En
la actualidad, como se ha señalado, no hay suficientes datos para
permitir delinear las normas básicas de esa cooperación, sin embargo,
éste ha de ser uno de los ámbitos de desarrollo futuro del
tratamiento del TOC, sobre todo si se hace, como también ya se ha
comentado, integrando las características y variables personales
del paciente en la ya mayor posibilidad de opciones terapéuticas.
Un aspecto de especial relevancia es el relacionado con la
eficiencia de los tratamientos. En este ámbito, la ventaja inmediata
del tratamiento farmacológico es evidente, habida cuenta de los
menores recursos que consume. Ciertamente la ERP es menos accesible
para la mayoría de los pacientes o tiene un coste económico
(práctica privada) en clara desventaja con el uso de fármacos
(Cottraux, 2000). La efectividad, en principio, también parecería
favorecer al tratamiento farmacológico. Los efectos secundarios
de los ISRS son prácticamente inexistentes (no así de la clomipramina),
frente a las dificultades que para el paciente puede implicar
el tener que seguir el programa de exposición. Resumiendo, el fármaco
consume menos energías y recursos del paciente, del terapeuta
y del sistema sanitario en términos económicos. Éste es, sin
duda, el motivo por el que la EPR no se haya generalizado masivamente.
Queda aún por cuantificar en qué medida esa ventaja en
la eficiencia de lo farmacológico no alcanza, compensa o supera
las ventajas sobre el control de la sintomatología obsesivo-compulsiva
de la EPR.
Frente a esta desventaja de partida del tratamiento psicológico,
en términos de eficiencia, cabe la de reducir y/o simplificar éste.
La posibilidad de reducir el número o la duración de las sesiones
de exposición queda, hoy por hoy, descartada. Los trabajos, como
se ha señalado en la revisión, que han tratado de reducir estos pa-
424 MIGUEL ÁNGEL VALLEJO PAREJA
rámetros han mermado la eficacia de la EPR. En este sentido, cabe
destacar que en atención a los resultados de las investigaciones
la EPR puede ser, en gran medida y en sus elementos básicos, protocolizada
dejando un pequeño margen de adaptación a las características
personales del paciente, problema y terapeuta. La alternativa
para mejorar la eficiencia pasa por estudiar la auto-aplicación
de la EPR, reduciendo al mínimo la necesidad del terapeuta
(Kobak y Rienmann, 2000). Diversos trabajos de Greist y Marks
(Greist y cols. 1998 y 1999 y Bachofen y cols., 1999) están poniendo
de manifiesto la utilidad que el uso del teléfono y del ordenador,
generando ayudas específicas interactivas, tienen en la
aplicación de EPR.
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 425
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Aceptado el 20 de marzo de 2001
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 427

y tu a que le temes ?

Eres esclavo de tu pensamiento?


Eres esclavo de tu pensamiento?

* Juan Ramón Clériga (Reforma)
* 2008-12-03



¿Guarda usted gran cantidad de cosas inútiles pensando en que alguna vez le serán útiles?, ¿siente la necesidad de que los objetos que le rodean guarden un gran orden?, ¿se lava las manos alrededor de una decena de veces al día o emplea un tiempo excesivo para bañarse o lavarse los dientes?, ¿se siente obligado a checar repetidamente si las llaves del gas, las cerraduras o ventanas han quedado bien cerradas?, ¿se imponen en su pensamiento, en contra de su voluntad, ideas o imágenes que considera absurdas? Usted puede tener un trastorno obsesivo compulsivo.

Se trata de una condición esclavizante que se caracteriza por cierto tipo de pensamientos o imágenes repetitivos y persistentes. Las personas que lo sufren suelen ser inteligentes, y quienes los rodean los consideran invasivos e intentan rechazarlos.

Las compulsiones son actos o pensamientos que el individuo se ve obligado a realizar una y otra vez, para calmar sus obsesiones. Implican una urgencia irresistible de llevar a cabo un acto mental, como por ejemplo repetir una y otra vez determinada frase, la necesidad de realizar cierta secuencia conductual, por ejemplo tocar determinado número de veces algún objeto.

Estos actos cumplen la función de aliviar la ansiedad provocada por determinada obsesión, o de "prevenir", a manera de pensamiento mágico, el que ocurra una desgracia. Las conductas más frecuentes son las de verificación, lavado, repetir o perfeccionar: "No podía tocar las chapas de las puertas, por temor al contagio.

Cuando por accidente rozaba o creía haber rozado alguna tenía que lavarme las manos durante varios minutos para asegurarme que no quedara ningún germen en mi piel; al principio, tenía que asegurarme, antes de ir a dormir, de que las puertas y ventanas estuvieran cerradas, aun cuando yo mismo las había cerrado, luego se agregó la llave de paso del gas; con el tiempo, debía salir de la cama para verificarlo.

Actualmente me levanto cinco o seis veces a checar antes de poder dormirme. Un día iba manejando mi coche y por un ruido que escuché, pensé que podría haber atropellado a alguien sin darme cuenta. Me detuve a ver y comprobé que no había pasado nada. Desde entonces ya no pude manejar sin tener esa duda y la angustia consecuente. Comencé a volver sobre mi recorrido, cada vez, para comprobar que nada hubiera sucedido, hasta que finalmente dejé de manejar".

A veces las compulsiones son más complejas: caminar por las banquetas sin tocar los bordes de las losetas, acomodar los objetos en forma simétrica... Estos actos se vuelven rituales que pueden consumir mucho tiempo hasta que la persona pueda sentirse más tranquila y continuar con su actividad normal.

Esto suele generar problemas de puntualidad y de cumplimiento de las actividades cotidianas: "Tuve que dejar de estudiar porque no lograba llegar a buena hora a las clases, no puedo utilizar un baño que no sea el de mi casa, así que opté por salir lo menos posible". Así, se instala una dificultad progresiva en el cumplimiento de determinadas obligaciones o responsabilidades y suele producirse el abandono de estudios o trabajos, con las dificultades para progresar que esto conlleva.

De este modo, el trastorno obsesivo compulsivo se nos muestra como una enfermedad real, cuyo curso tiende a ser crónico, con fluctuaciones en la intensidad de los síntomas. Es más evidente a partir de la adolescencia o en los primeros años de la vida adulta, aunque también es frecuente su inicio en la infancia. Con diversas intensidades, afecta aproximadamente a 2 de cada 100 personas; sin embargo, quienes lo sufren suelen disimularlo y evitan la consulta profesional por mucho tiempo.

Esto, impide que reciban la ayuda adecuada e inicien la recuperación, que, con el tratamiento específico pueden obtener.
Lo primero que se debe hacer es reconocer que lo que le ocurre, no es "un modo de ser", sino una enfermedad. Si las obsesiones y compulsiones se vuelven muy frecuentes y provocan un deterioro significativo en la calidad de vida, sin lugar a dudas podemos afirmar que estamos frente a un padecimiento. Ante esto, desde luego que debe consultarse a un especialista con experiencia en este tipo de casos.

El trastorno obsesivo compulsivo responde a tratamientos específicos que, por lo general, constan de psicoterapia, en ocasiones complementada con medicación, con lo que la recuperación es elevada.

TABLA
Rasgos reveladores
Las personas con este trastorno sienten temor a:
-Contagiarse de gérmenes por tocar alguna superficie u objeto.
-Hacerse daño a sí mismos o a algún ser querido.
-Causar un accidente.
Además:
-Tienen dudas repetitivas sobre casi cualquier cosa.
-Presentan ideas perturbadoras asociadas a la sexualidad o la religiosidad.

¿Guarda usted gran cantidad de cosas inútiles pensando en que alguna vez le serán útiles?, ¿siente la necesidad de que los objetos que le rodean guarden un gran orden?, ¿se lava las manos alrededor de una decena de veces al día o emplea un tiempo excesivo para bañarse o lavarse los dientes?, ¿se siente obligado a checar repetidamente si las llaves del gas, las cerraduras o ventanas han quedado bien cerradas?, ¿se imponen en su pensamiento, en contra de su voluntad, ideas o imágenes que considera absurdas? Usted puede tener un trastorno obsesivo compulsivo.

Se trata de una condición esclavizante que se caracteriza por cierto tipo de pensamientos o imágenes repetitivos y persistentes. Las personas que lo sufren suelen ser inteligentes, y quienes los rodean los consideran invasivos e intentan rechazarlos.

Las compulsiones son actos o pensamientos que el individuo se ve obligado a realizar una y otra vez, para calmar sus obsesiones. Implican una urgencia irresistible de llevar a cabo un acto mental, como por ejemplo repetir una y otra vez determinada frase, la necesidad de realizar cierta secuencia conductual, por ejemplo tocar determinado número de veces algún objeto.

Estos actos cumplen la función de aliviar la ansiedad provocada por determinada obsesión, o de "prevenir", a manera de pensamiento mágico, el que ocurra una desgracia. Las conductas más frecuentes son las de verificación, lavado, repetir o perfeccionar: "No podía tocar las chapas de las puertas, por temor al contagio.

Cuando por accidente rozaba o creía haber rozado alguna tenía que lavarme las manos durante varios minutos para asegurarme que no quedara ningún germen en mi piel; al principio, tenía que asegurarme, antes de ir a dormir, de que las puertas y ventanas estuvieran cerradas, aun cuando yo mismo las había cerrado, luego se agregó la llave de paso del gas; con el tiempo, debía salir de la cama para verificarlo.

Actualmente me levanto cinco o seis veces a checar antes de poder dormirme. Un día iba manejando mi coche y por un ruido que escuché, pensé que podría haber atropellado a alguien sin darme cuenta. Me detuve a ver y comprobé que no había pasado nada. Desde entonces ya no pude manejar sin tener esa duda y la angustia consecuente. Comencé a volver sobre mi recorrido, cada vez, para comprobar que nada hubiera sucedido, hasta que finalmente dejé de manejar".

A veces las compulsiones son más complejas: caminar por las banquetas sin tocar los bordes de las losetas, acomodar los objetos en forma simétrica... Estos actos se vuelven rituales que pueden consumir mucho tiempo hasta que la persona pueda sentirse más tranquila y continuar con su actividad normal.

Esto suele generar problemas de puntualidad y de cumplimiento de las actividades cotidianas: "Tuve que dejar de estudiar porque no lograba llegar a buena hora a las clases, no puedo utilizar un baño que no sea el de mi casa, así que opté por salir lo menos posible". Así, se instala una dificultad progresiva en el cumplimiento de determinadas obligaciones o responsabilidades y suele producirse el abandono de estudios o trabajos, con las dificultades para progresar que esto conlleva.

De este modo, el trastorno obsesivo compulsivo se nos muestra como una enfermedad real, cuyo curso tiende a ser crónico, con fluctuaciones en la intensidad de los síntomas. Es más evidente a partir de la adolescencia o en los primeros años de la vida adulta, aunque también es frecuente su inicio en la infancia. Con diversas intensidades, afecta aproximadamente a 2 de cada 100 personas; sin embargo, quienes lo sufren suelen disimularlo y evitan la consulta profesional por mucho tiempo.

Esto, impide que reciban la ayuda adecuada e inicien la recuperación, que, con el tratamiento específico pueden obtener.
Lo primero que se debe hacer es reconocer que lo que le ocurre, no es "un modo de ser", sino una enfermedad. Si las obsesiones y compulsiones se vuelven muy frecuentes y provocan un deterioro significativo en la calidad de vida, sin lugar a dudas podemos afirmar que estamos frente a un padecimiento. Ante esto, desde luego que debe consultarse a un especialista con experiencia en este tipo de casos.

El trastorno obsesivo compulsivo responde a tratamientos específicos que, por lo general, constan de psicoterapia, en ocasiones complementada con medicación, con lo que la recuperación es elevada.

TABLA
Rasgos reveladores
Las personas con este trastorno sienten temor a:
-Contagiarse de gérmenes por tocar alguna superficie u objeto.
-Hacerse daño a sí mismos o a algún ser querido.
-Causar un accidente.
Además:
-Tienen dudas repetitivas sobre casi cualquier cosa.
-Presentan ideas perturbadoras asociadas a la sexualidad o la religiosidad.

http://www.impre.com/salud/2008/12/3/eres-esclavo-de-tu-pensamiento-96377-3.html


Trastorno Obsesivo Compulsivo.


Escrito por Juan José Lucena Muñoz


A) Resumen de Evidencia

* Ha demostrado eficacia
o Terapia conductual
o Terapia Cognitivo Conductual
o ISRS
o Psicoterapia más ISRS
* No está clara su eficacia
o Antipsicóticos
o Cingulotomía
* No ha demostrado eficacia
o Estimulación Magnética Transcraneal

B) Recomendaciones




A) Breve resumen de la evidencia



Ha demostrado claramente su eficacia:



Terapia conductual (exposición y prevención de respuesta, EPR):

q La exposición y prevención de respuesta (EPR) es más eficaz que la relajación muscular progresiva.

o Revisión sistemática de 52 ensayos aleatorizados de adultos con TOC sin otros trastornos comórbidos.

o Se compara la EPR con diferentes tipos de terapias. La EPR es más eficaz que la relajación muscular progresiva. La EPR tiene similar eficacia que la terapia cognitiva. Así mismo la EPR no fue significativamente más efectiva que empleando sólo uno de los componentes de la terapia (la exposición o la prevención de respuesta).

Referencia - J Consult Clin Psychol 1997 Feb;65(1):44



q La terapia conductual mediante guía clínica es más efectiva que la terapia conductual mediante guía computerizada la cual es más eficaz que la relajación.

o Ensayo clínico aleatorizado con 218 pacientes con edades comprendidas entre 15 y 80 años con TOC (DSM-IV) en América del Norte, asignados al azar a 2 semanas de evaluación seguidos de 10 semanas de uno de los siguientes tratamientos:

§ Terapia conductual guiada por el terapeuta, 11 sesiones semanales de al menos 1 hora con la tarea de libre exposición durante al menos 1 hora diaria.

§ La terapia conductual guiada por ordenador, accesible mediante un manual de uso.

§ La relajación sistemática, guiada por audio y manual.

o Media basal de la Escala obsesivo compulsivo de Yale-Brown (YBOCS) 25, rango 16-39.

o Los resultados favorecieron la terapia conductual guiada por el terapeuta, más que la terapia conductual mediante guía computerizada (NNT 5) y más que la relajación sistemática (NNT 3).

Referencia – J Clin Psychiatry 2002 Feb;63(2):138



q La terapia de exposición y prevención de respuesta resulta más eficaz que la clomipramina sola y que el placebo.

o Ensayo clínico aleatorizado, con 122 adultos con TOC, que fueron asignados al azar a exposición y prevención de respuesta (EPR) vs EPR más clomipramina vs clomipramina sola vs placebo durante 12 semanas.

§ La EPR incluyó sesiones intensivas de exposición y prevención durante 4 semanas, luego 8 sesiones semanales de mantenimiento.

§ La dosis máxima de clomipramina fue de 250 mg /día.

o El tratamiento con clomipramina, la exposición y prevención de respuesta, y su combinación son tratamientos efectivos para el TOC. La EPR puede ser superior a la clomipramina y, por implicación, a la monoterapia con los demás inhibidores de la recaptación de serotonina.

Referencia - Am J Psychiatry 2005 Jan;162(1):151, J Clin Psychiatry 2006 Feb;67(2):269



q El entrenamiento o capacitación de un miembro de la familia para actuar como coterapéuta en el hogar está asociado a una mayor mejoría que sólo la terapia conductual.

o Treinta pacientes con TOC fueron asignados aleatoriamente a dos condiciones de tratamiento:

§ En el grupo A, se entrena a un miembro de la familia para actuar como coterapeuta en el hogar.

§ En el grupo B, sólo el paciente es visto en las sesiones.

§ Todos los 30 pacientes recibieron el mismo tratamiento de desensibilización sistemática, exposición y prevención de respuesta.

o La capacitación de la familia se tradujo en una mayor mejoría en la ansiedad, la depresión, los síntomas obsesivos, y en el ajuste social en el trabajo y el hogar. El patrón de personalidad de los miembros de la familia también parece influir en los resultados.

o Predictores de los resultados más pobres con terapia conductual:

§ Gravedad inicial, depresión, mayor duración, motivación más pobre, insatisfacción con la relación terapéutica.

o Predictores de mejores resultados con la terapia conductual:

§ Adhesión a la tarea de exposición, empleo, vivir con la familia, ningún tratamiento previo, miedo a la contaminación, comportamiento ritualista, ausencia de depresión, y que la coterapeuta sea la mujer.

Referencia: Br J Psychiatry 1990 Jul;157:133, Acta Psychiatr Scand 1994 Jun; 89 (6): 393



Terapia cognitivo-conductual (TCC):

q La terapia de grupo cognitivo-conductual, parece muy eficaz en comparación con la ausencia de tratamiento.

o Ensayo clínico aleatorizado, con 47 pacientes con TOC (DSM-IV) fueron asignados al azar a 12 sesiones semanales de terapia cognitivo-conductual frente a lista de espera (grupo control).

o 70% de los pacientes en el grupo de TCC vs 4% de pacientes en el grupo control tuvo mejoría (p <0,001, NNT 2).

o Los resultados sugieren que la terapia de grupo cognitivo-conductual es eficaz en la reducción de la intensidad de los síntomas y las ideas sobrevaloradas, y que mejora la calidad de vida del paciente con TOC en un corto período de tiempo.

Referencia - Psychother Psychosom 2003 Jul/Aug;72(4):211



q La TCC basada en teléfono parece tan eficaz como la TCC cara a cara.

o Ensayo aleatorizado, con objeto de comparar la eficacia de la TCC realizada por teléfono con el mismo tratamiento cara a cara.

o No se encontraron diferencias significativas en la Escala obsesivo compulsiva de Yale-Brown (YBOCS) a los 6 meses o en la satisfacción de los pacientes.

Referencia - BMJ 2006 Oct 28;333(7574):883 full-text



q La terapia cognitiva y/o conductual parece eficaz en adultos con TOC.

o Revisión sistemática de 7 ensayos aleatorizados de los tratamientos psicológicos para el trastorno obsesivo compulsivo (222 pacientes), en comparación con el tratamiento habitual.

o Comparando todos los tratamientos psicológicos versus tratamiento habitual (como grupo control), encontramos una significativa reducción favorable para tratamientos psicológicos en:

§ Los síntomas obsesivo-compulsivos (p<0,00001).

§ Síntomas depresivos (p = 0.03).

§ Síntomas de ansiedad (p = 0,01).

o Comparando la terapia cognitiva-conductual frente a tratamiento habitual:

§ Reducción sustancial en la puntuación de síntomas de TOC en 5 ensayos con 130 pacientes.

§ Reducción no significativa en la puntuación de síntomas depresivos en 5 ensayos con 126 pacientes.

§ Reducción no significativa en la puntuación de síntomas de ansiedad en 4 ensayos con 96 pacientes.

o Comparando la terapia cognitiva frente a tratamiento habitual:

§ Reducción no significativa en la puntuación de síntomas de TOC en 2 ensayos con 39 pacientes.

§ Ninguna diferencia significativa en la puntuación de síntomas depresivos en 2 ensayos con 39 pacientes.

§ Reducción sustancial en la puntuación de síntomas de ansiedad en 1 ensayo con 20 pacientes.

o Estos estudios demostraron que los pacientes que recibieron cualquier variante de la terapia cognitivo-conductual exhibió una cantidad significativamente menor de síntomas posteriores al tratamiento que los que recibieron el tratamiento habitual. Diferentes tipos de tratamientos cognitivo y/o conductual mostraron efectos similares.

o Los autores concluyen que los tratamientos psicológicos derivados del modelo cognitivo-conductual son un tratamiento efectivo para los pacientes adultos con TOC.

Referencia - Revisión sistemática actualizada a 2 de Feb 2007 (Cochrane Library 2007 Issue 2:CD005333)





Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):

q Revisión sistemática de 17 estudios (3097 participantes), sobre distintos ISRS (incluyendo citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), en comparación con placebo en el tratamiento de TOC en adultos, mostró que los ISRS fueron eficaces para reducir los síntomas de TOC.

§ Las personas que reciben ISRS tuvieron casi el doble de probabilidad de lograr la respuesta clínica (definida como un 25% o más de reducción en los síntomas), que los que recibieron placebo, entre 6 y 13 semanas después del tratamiento.

§ La respuesta clínica para los distintos fármacos ISRS fue similar.

§ Aunque los fármacos ISRS fueron similares en su eficacia, diferían en cuanto a sus efectos adversos (siempre peores que para el placebo). Náuseas, dolor de cabeza e insomnio fueron los efectos adversos más comunes.

Referencia - Cochrane Library 2008 Issue 1:CD001765



q Revisión sistemática de 47 ensayos aleatorizados de los ISRS para el tratamiento del TOC durante al menos 4 semanas.

§ La clomipramina y los ISRS reducían significativamente los síntomas obsesivo-compulsivos.

§ Los incrementos estimados en las tasas de mejoría sobre el placebo para la Y-BOCS fueron:

· 61% para clomipramina (NNT 2) basada en 5 ensayos con 607 pacientes.

· 28,5% para fluoxetina (NNT 4) sobre la base del 1 ensayo con 287 pacientes.

· 28,2% para fluvoxamina (NNT 4) sobre la base de 3 ensayos con 395 pacientes.

· 21,6% para la sertralina (NNT 5) sobre la base de 3 ensayos con 270 pacientes

§ En comparaciones directas:

· La clomipramina y la fluoxetina o fluvoxamina tuvieron una eficacia similar en los 3 ensayos con 85 pacientes.

· La clomipramina resultó más eficaz que los antidepresivos sin propiedades serotoninérgicas en 8 ensayos con 164 pacientes.

· La fluvoxamina es más eficaz que la desipramina en 1 ensayo con 49 pacientes.

§ Los resultados muestran que los antidepresivos son eficaces en el tratamiento a corto plazo de los pacientes que sufren TOC, aunque la mejoría sobre el placebo para la clomipramina fue mayor que para los ISRS, la comparación directa entre estos fármacos mostró que tenían similar eficacia terapéutica sobre los síntomas obsesivo-compulsivos; la clomipramina y la fluvoxamina tenían una mayor eficacia terapéutica que los fármacos antidepresivos sin propiedades selectivas sobre la serotonina.

Referencia - Br J Psychiatry 1995 Apr;166(4):424



q Los ISRS están asociados con la reducción de los síntomas obsesivos-compulsivos en niños y adolescentes.

§ Revisión sistemática de 12 ensayos aleatorizados doble ciego de ISRS en 1044 niños o adolescentes menores de 19 años de edad con TOC.

§ Los fármacos estudiados fueron la fluoxetina (3 ensayos), paroxetina (2 ensayos), la fluvoxamina (1 ensayo), la sertralina (1 ensayo) y la clomipramina (5 ensayos); frente a placebo (9 ensayos) y desipramina (3 ensayos).

§ Cada droga tenía un efecto estadísticamente significativo en comparación con el placebo.

Referencia - Am J Psychiatry 2003 Nov;160(22):1919 full-text



q Los ISRS y otros antidepresivos de segunda generación parecen disminuir los síntomas obsesivo-compulsivos, pero pueden tener un pequeño riesgo de ideas suicidas en niños y adolescentes.

§ Revisión sistemática de 27 ensayos aleatorizados paralelos controlados estudiando placebo frente a los ISRS, nefazodona, venlafaxina o mirtazapina en niños o adolescentes menores de 19 años con trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad.

§ En relación con el placebo, son eficaces los antidepresivos para el trastorno depresivo mayor en la infancia, TOC, y el resto de trastornos de ansiedad, aunque los efectos son más fuertes en los trastornos de ansiedad (que no son TOC), intermedio en TOC, y más modesta en el trastorno depresivo mayor. Los beneficios de los antidepresivos parecen ser mucho mayores que los riesgos derivados de la ideación suicida o intento de suicidio, aunque la comparación beneficio-riesgo varía en función de la indicación, la edad, la cronicidad, y de las condiciones de estudio.

Referencia - JAMA 2007 Apr 18;297(15):1683; JAMA 2007 Aug 8;298(6):626



q La continuación del tratamiento con ISRS durante 6-12 meses después de la consecución de la respuesta al tratamiento puede reducir el riesgo de recaída.

o 348 pacientes ambulatorios con TOC (criterios DSM-II-R) fueron asignados al azar a paroxetina 20, 40 o 60 mg / día o placebo durante 12 semanas, en grupos de 40 y 60 mg / día había una mejoría significativa sobre el placebo.

§ 105 pacientes que respondieron a la paroxetina fueron entonces aleatorizados (doble ciego) a la dosis flexible de paroxetina o a placebo durante 6 meses.

§ 38% con paroxetina vs 59% placebo tuvieron una recaída (NNT 5).

§ Los datos concluyen que dosis de paroxetina de 40 mg / día y 60 mg / día (pero no de 20 mg / día) son eficaces en el tratamiento agudo de TOC. El tratamiento a largo plazo con paroxetina es eficaz y seguro, en la reducción de la tasa de recaídas, y se alarga el tiempo hasta la recaída.

§ Referencia - J Clin Psychiatry 2003 Sep;64(9):1113



q Posteriores ensayos aleatorizados han encontrado eficacia sobre el placebo para:

o Citalopram 20-60 mg / día en un ensayo de 12 semanas de duración con 401 pacientes con edades 18-65 años y 84% tasa de estudio completado, las tasas de respuesta fueron del 36,6% con el placebo, 57,4% con citalopram 20 Mg (NNT 5), el 52% con citalopram 40 mg (NNT 7) y el 65% con citalopram 60 mg (NNT 5).

§ Los inhibidores de la recaptación de serotonina son tratamientos efectivos para el TOC.

§ Las tres dosis de citalopram fueron significativamente más eficaces que el placebo, resultado medido en la Y-BOCS (p <0,01). No hubo diferencias significativas entre las distintas dosis de citalopram.

§ El citalopram fue en general bien tolerado y sólo de 4 a 6 pacientes en cada grupo de dosis suspendió el estudio prematuramente debido a los efectos adversos.

§ Referencia -Int Clin Psychopharmacol 2001 Mar;16(2):75



o Fluoxetina 20-60 mg / día en un ensayo de 13 semanas con 355 pacientes con edades comprendidas entre 14-70 años y 80% de tasa de finalización de estudio.

§ La fluoxetina se asoció con una reducción estadísticamente significativa en la severidad del TOC, incluido el tiempo dedicado a obsesiones y/o conductas compulsivas.

§ Referencia - Arch Gen Psychiatry 1994 Jul;51(7):559

o Fluvoxamina de liberación prolongada 100-300 mg una vez al día en un ensayo de 12 semanas con 233 adultos, una tasa de finalización del 66% con fluvoxamina de liberación progresiva y el 75% con el placebo.

§ Tras 12 semanas, el tratamiento con fluvoxamina de liberación prolongada se asoció con una reducción estadísticamente significativa y clínicamente relevante de la gravedad del TOC y se encontró que era segura y bien tolerada. La aparición temprana de los efectos terapéuticos, a partir de la semana segunda, es de particular interés.

§ Referencia - J Clin Psychiatry 2003 Jun;64(6):640

o Paroxetina 40-60 mg / día (pero no de 20 mg / día) en un ensayo de 12 semanas de duración con 348 pacientes de al menos 16 años de edad y 20% de tasa de abandono.

§ Dosis de paroxetina de 40 mg / día y 60 mg / día (pero no de 20 mg / día) son eficaces en el tratamiento agudo de TOC. El tratamiento a largo plazo con paroxetina es eficaz y seguro, y reduce la tasa de recaídas.

§ Referencia - J Clin Psychiatry 2003 Sep;64(9):1113

o Sertralina en un ensayo con 107 niños de edades entre 6-12 años y 80 adolescentes de edades entre 13-17 años con TOC asignados al azar a la sertralina (máximo de 200 mg / día) frente a placebo.

§ 17% de tasa de abandono.

§ La sertralina se asociaba a una mejoría significativamente mayor en múltiples escalas. 42% con sertralina vs 26% con placebo conseguían una mejoría clínica (NNT 6.25).

§ 13% vs 3,2% abandonaron el estudio debido a efectos adversos (p = 0,02, NND 10,2). Los efectos secundarios incluyen insomnio, náuseas, agitación y temblor.

§ La sertralina parece ser un tratamiento seguro y efectivo a corto plazo para los niños y adolescentes con TOC.

§ Referencia - JAMA 1998 Nov 25;280(20):1752

o Venlafaxina. Ensayo aleatorio comparando venlafaxina 225-350 mg / día frente a la clomipramina 150-225 mg / día durante 12 semanas en 73 pacientes.

§ Los resultados indican que la venlafaxina podría ser tan efectiva como la clomipramina en el tratamiento agudo del TOC, con menos efectos secundarios.

§ Referencia - J Clin Psychiatry 2002 Nov;63(11):1004



Combinación de psicoterapia con ISRS.

q La terapia cognitiva (TC) y la terapia cognitiva-conductual (TCC) parecen eficaces en niños y adolescentes con TOC.

o Basado en revisión Cochrane con evidencias limitadas. Se trata de una revisión sistemática de 4 ensayos aleatorizados o cuasi-aleatorizados en 222 niños menores de 18 años de edad con TOC.

o Esta revisión analiza la eficacia global de la TC / TCC para el TOC pediátrico, su eficacia relativa frente a los fármacos y si hay beneficios en la utilización de la TC / TCC combinado con la medicación.

o Salvando las limitaciones por tratarse de un pequeño número de estudios, los autores concluyen que parece ser un prometedor tratamiento para el TOC en niños y adolescentes. Llegando a mejores resultados cuando estos tratamientos, TC y TCC, se combinan con la medicación en comparación con la medicación sola.

Referencia - Revisión sistemática actualizada a 22 Agosto 2006 (Cochrane Library 2006 Issue 4:CD004856)



q La terapia cognitivo-conductual parece eficaz en niños con TOC, y más eficaz con la adición de sertralina.

o Ensayo controlado y aleatorizado, multicéntrico, con 112 niños de edades comprendidas entre 7 y 17 años, con diagnóstico de TOC (DSM-IV) y puntuación de 16 o superior en la escala de Yale-Brown de síntomas obsesivo-compulsivos en la infancia (CY-BOCS) fueron asignados al azar a terapia cognitivo-conductual (TCC) vs sertralina vs tratamiento combinado de TCC y sertralina vs placebo durante 12 semanas.

o Los 3 tratamientos redujeron significativamente la puntuación en la escala CY-BOCS en comparación con el placebo, los resultados no difieren significativamente entre TCC y sertralina, el tratamiento combinado de TCC más sertralina resulta más eficaz que la monoterapia con cualquiera de ellos.

o La tasa de remisión clínica (CY-BOCS puntuación de 10 o menos) fue de 3,6% con placebo, 21,4% con sertralina sola (NNT 6), el 39,3% con TCC sola (NNT 3) y 53,6% con TCC más sertralina (NNT 2)

o No se encontró evidencia de que el tratamiento esté asociado a un mayor riesgo de que el paciente se dañe a sí mismo o a otras personas.

o Los resultados sugieren que los niños y adolescentes con TOC deberían comenzar el tratamiento con la combinación de TCC más un inhibidor selectivo de serotonina o TCC sola.

Referencia - Pediatric OCD Treatment Study (POTS) (JAMA 2004 Oct 27;292(16):1969)



q La adición de fluvoxamina (dosis máxima de 300 mg / día, dosis media 288 mg / día) a la terapia multimodal de comportamiento está asociada a una mayor tasa de respuesta (87,5% vs 60%, NNT 4), en 9 semanas de duración, en un ensayo clínico control-placebo aleatorizado con 60 pacientes.

§ Los resultados sugieren que la terapia conductual debe combinarse con fluvoxamina cuando las obsesiones dominan el cuadro clínico y cuando existe depresión secundaria.

§ Referencia - Br J Psychiatry Suppl 1998;35:71





No está clara su eficacia:
Antipsicóticos:

q La adición de antipsicóticos a los ISRS para el TOC refractario tiene resultados inconsistentes en ensayos pequeños.

§ La adición de antipsicóticos podría ser beneficiosa en pacientes con TOC refractario a los ISRS.

· Revisión sistemática de 28 ensayos aleatorizados.

· La adición de antipsicóticos al tratamiento con ISRS puede ser una estrategia de tratamiento efectiva y bien tolerada a corto plazo para pacientes que no responden a tratamiento farmacológico de primera línea de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, cualquier conclusión debe ser provisional, en vista de la heterogeneidad clínica y metodológica. Gran parte de los ensayos se basan en pacientes con TOC resistente a los ISRS.

· Referencia - revisión sistemática actualizada por última vez el 22 Agosto 2006 Cochrane Library 2006 Issue 4:CD005473.

§ Tres ensayos que sugieren beneficio:

· Adición de risperidona a los ISRS muy eficaz para TOC refractario en pequeños ensayos.

o 36 adultos con TOC refractario a la fluvoxamina fueron asignados al azar a la risperidona frente a placebo durante 6 semanas.

o 50% de tasas de respuesta frente a 0% (NNT 2).

o Estos resultados sugieren que los pacientes con TOC pueden responder a la adición de bajas dosis de risperidona a la terapia ISRS en curso.

o Referencia - Arch Gen Psychiatry 2000 Aug;57(8):794 in Ann Gen Hosp Psychiatry 2004 Feb 18;3:4 full-text.

· Adición de quetiapina para TOC resistente a ISRS, asociado con el logro de 60% o más de mejoría en la puntuación en el Y-BOCS a las 8 semanas en el 64% de los pacientes (NNT 2), en comparación con ninguna mejoría con placebo, en un solo ensayo aleatorio con 27 pacientes simple-ciego.

o Referencia - Int Clin Psychopharmacol 2002 May;17(3):115.

· Adición de haloperidol puede ser efectiva para el TOC refractario en pacientes con trastorno comórbido de tics crónicos.

o 34 pacientes con TOC (criterios DSM-III-R) que no responden a 8 semanas de fluvoxamina fueron asignados al azar a haloperidol versus placebo durante 4 semanas.

o Respondió el 65% de pacientes con haloperidol frente al 0% con placebo (NNT 2).

o Los resultados de este estudio sugieren que los pacientes con TOC y trastorno de tics crónicos constituyen clínicamente un subtipo significativo de TOC que pueden requerir una terapia conjunta de ISRS y neurolépticos para una eficaz reducción de los síntomas.

o Referencia - Arch Gen Psychiatry 1994 Apr;51(4):302.

§ Dos ensayos que no sugieren beneficio:

· Adición de quetiapina a ISRS parece ineficaz para TOC refractario.

o 42 pacientes con TOC e inadecuada respuesta a los ISRS fueron asignados al azar a la quetiapina frente a placebo durante 6 semanas.

o El 40% con quetiapina frente al 47,6% de los pacientes con placebo respondió sobre la base de Y-BOCS.

o No existen diferencias significativas entre quetiapina y placebo ni en general ni en el subgrupo de 10 pacientes con trastorno comórbido de tic.

o Referencia - BMC Psychiatry 2005 Jan 24;5:5 full-text), correction can be found in BMC Psychiatry 2005 Nov 30;5:44.

· Adición de olanzapina 5-10 mg no proporciona mejoría.

o Ensayo aleatorizado con 44 pacientes durante 6 semanas con respuesta parcial o no a la fluoxetina.

o Los datos indican que no hay beneficio de la adición de olanzapina durante 6 semanas en pacientes con TOC que no han tenido una respuesta satisfactoria a la fluoxetina durante 8 semanas, en comparación con el aumento del tratamiento previo.

o Referencia - Biol Psychiatry 2004 Mar 1;55(5):553



Cingulotomía:

q No existen ensayos clínicos controlados. Se han descrito en series de casos para TOC resistente al tratamiento.

o 32% de pacientes ( de 26 pacientes con TOC refractario) después de 1 o más cingulotomías presentó respuesta completa al tratamiento a los 32 meses, y 45% respuesta parcial.

o Del 32% al 45% de los pacientes que ya no responden a los medicamentos y tratamientos conductuales para el TOC, presentan una mejoría al menos parcial después de una cingulotomía. La cingulotomía sigue siendo una opción de tratamiento viable para pacientes con TOC severo refractario.

o Referencia - Am J Psychiatry 2002 Feb;159(2):269.





No ha demostrado su eficacia:



Estimulación magnética transcraneal:

* No existen pruebas del beneficio de la estimulación magnética transcraneal en TOC.
o Revisión sistemática de 3 ensayos aleatorios actualizados por última vez el 5 Dic 2002.
o Referencia - Cochrane Library 2003 Issue 3:CD003387.

http://www.psicoevidencias.es/toc-tratamientos-basados-en-la-evidencia.html Escrito por Juan José Lucena Muñoz