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Causas TOC y terapias alternativas y tratamiento alternativo

Causas TOC y terapias alternativas
Causas TOC y tratamiento alternativo

El TOC se construye fundamentalmente en torno a tres componentes:
un componente de impulsividad(o impulso vital) ,un componente de excesivo autocontrol,y un componente de duda y compulsión
Impulsividad o vitalidad+excesivo autocontrol=duda y compulsión.

Es decir,una gran vitalidad frenada por un gran autocontrol(culpa) provocan que haya una especie de dicotomía mental:por un lado se necesita expresar la vitalidad reprimida pero por otro lado,inconscientemente, se tiene miedo a ello,de ahí los pensamientos constantes de pérdida de control y violencia(es decir vitalidad en sentido negativo) de algunos pacientes con TOC.En realidad estas crisis no son realmente una enfermedad per sé,sino una señal de alarma de nuestro organismo para que hagamos fluir de nuevo ese flujo vital
Todo ser vivo que está descompensado desplegará mecanismos naturales innatos para volever a reequlibrarse,a toda descompenación ha de seguir un intento de compensación,este es el cometido de las crisis de pánico

En otros pacientes con TOC la temática de sus pensamientos es el sentimiento de contaminación o de suciedad,es la misma culpa expresada como "sentimirnto íntimo de impureza",que simbólicamente eliminan a través de los rituales de limpieza.
En otros pacientes de TOC lo que funciona es la comprobación repetitiva de las cerraduras,el apagado de luces..etc,es como si un continuo ¿lo he he echo bien? les persiguiese,necesitan comprobar todo porque en su fuero interno sinten que han echo algo íntimamente mal,otra vez aparece la culpa y es "no poders dejarse ir".

El miedo a perder el control,característico de muchas crisis de pánico asociadas a este "trastorno",no es otra cosa que un aviso de nuestro organismo de que estamos reprimiendo excesivamente nuestra vitalidad,de que vivimos con excesiva alineación y autocontrol.La vitalidad,los impulsos empujan hacia afuera y si no les damos salida de una manera natural y espontánea crean tal presión interna que provocan un conflicto entre el impulso y la razón moralizante.
Aquí está el trauma:tememos profundamente a nuestros impulsos porque cuando los hemos expresado espontáneamente hemos sido castigados,criticados o culpabilizados por eso les tenemos miedo("miedo a perder el control")y los reprimimos inconscientemente,es demasiado el dolor psíquico que nos causaron en su momento,auque conscientemente no lo recordemos así..

Hay que dar salida a toda esa energía reprimida y "aperender a dejarse ir",cuanto menos actividad y más estancamiento más se agravarán las crisis de pánico,obsesividad etc.Es muy importante para estos pacientes la independencia y vivir realmente a su manera,sin coacciones externas o ataduras (en la medida de lo posible).Todo lo que signifique liberar energía y expresar la vitalidad será muy positivo.El deporte puede ser una buena manera.


En general,el TOC se produce por una represión de la vitalidad causada por excesivo autocontrol,ya sea por una causa emocional (sentimiento íntimo de culpa,traumas...),o una característica más temperamental,como ser una persona excesivamente analítica,racional,perfeccionista,demasiado autocontrolada o represiva de sus propias emociones "huyendo de si misma".Pueden confluir tanto variables ambientales como temperamentales.

A las personas con TOC les cuesta "dejarse ir",vivir sus sentimientos de manera espontánea porque han sido educados en un entorno excesivamente moralizante y restrictivo.En su niñez posiblemente hayan tenido una madre, padre,o hermano mayor excesivamente crítico o controlador cada vez que el niño actuaba de manera espontánea.Ahí estaría la causa primigenia del TOC(y de muchos otros trastornos..) que aderezada con determinados rasgos de personalidad dan lugar al trastorno.

Abordemos ahora su tratamiento complementario a la medicación psiquiátrica a través de la terapia floral:

Las flores de Bach son inocuas y no son peligrosas,por lo que se pueden tomar sin ningún peligro a la vez que la medicación psiquiátrica,sin peligro de interacciones negativas o efectos secundarios.
Están compuestas de agua y alcohol de uva y no tienen componentes psicoactivos como los fármacos,lo que realmente cura es la vibración energética de la flor,que "impregna" agua pura de manantial.Es un medicamento sumamente sencillo y barato,uno mismo lo puede hacer si va al campo y recoge las flores.No caduca ya que se basa en energía.

Veamos pues las esencias relacionadas con las causas del TOC que son la impulsividad,el autocontrol y la duda.

IMPULSIVIDAD:

IMPATIENS:es una esencia fuertemete tipológica (temperamental),y se da en personas impacientes,inquietas,irritables,incluso agresivas,que explotan y se enfadan con facilidad.

VERVAIN:fuertemente tipológica,rígidas de ideas,vervorreicas para convencer,se enfadan cuando se les lleva la contraria,perfeccionista,altos ideales,temperamento mesiánico que se inflama cuando se le lleva la contraria.
Es muy común que rasgos impatiens y vervain se den a la vez en la misma personalidad.Vevain es más mental e impatiens más fisiológico.
Estas dos esencias están caracterizadas por una fuerte impulsividad lo que no quiere decir que otras tipologias menos impulsivas se les pueda cortar también su vitalidad y provocar trastornos..

AUTOCONTROL:

PINE:es transitoria no tipológica,aunque el estado se puede cronificar en el tiempo.La esencia para el auto-reproche,la culpa y el sentimiento de "lo podría haber hecho mejor"
CRABB APPLE:transitoria.Suele ser una extensión de Pine,la culpa se extiende a sentimiento íntimo de impureza,suciedad,miedo a infecciones reales o imaginadas,asco hacia uno mismo, a las manchas,lo imperfecto o la propia imagen.También sentimiento de sentirse como alguien malignoTambien sentimiento de suciedad referido a pensamientos,a veces provoca le impulso a decir palabras malsonantes,o de temática sexual para intentar aliviar la vitalidad reprimida.
ROCK WATER:es transitoria y no tipológica,suele ser una extensión de personalidades rígidas como vervain o water violet.Se caracteriza por personas rígidas en cuanto autodisciplina,ya sea en lo referente a dietas,deportes,hábitos.Quieren dar ejemplo y se vuelven demasiado serias y poco espontáneas.No se permiten disfrutar ni se "dejan ir".
SCLERANTHUS:tipológica.Es una flor muy común en TOC,se da en personas que no se deciden entre dos opcione,racionales, intelectuales(aunque no sean conscientes de ese rasgo por estar "tapado" por otros estados ),analíticos que ven las dos caras de las cosas y se obsesionan con ello.Es la flor de la duda.
WATER VIOLET:tipológica.La flor para las personas muy independientes,solitarias,no se mezclan con "la masa",tambien pueden ser intelectuales,con gran inteligencia y creativos.Su problema es la dificultad para establecer contacto con las personas "reales de la calle".Desprenden cierto orgullo y frialdad emocional que se traduce en rigidez.Son sujetos callados en las conversaciones.
AGRIMONY:tipológica.No expresa las emociones y esconde los problemas,es una huida de uno mismo continua,Tormento interno.Risa compulsiva y trivialización continua de los propios problemas,alegria fingida.Puede utilizar drogas para escapar del tormento interno.
STAR OF BETLEHEM:Transitoria.Es la flor de los traumas tanto físicos(golpes) como psíquicos (shock emocional).Se da en los casos en que se puede producir un trauma a largo lazo,por ej.la muerte de un hijo.Se combina con pine para desbloquear viejos traumas causados por excesiva represión.

DUDA

CHERRY PLUM:Transitoria.Es la flor para el miedo a perder el control que se da en las crisis de pánico asociadas a TOC,tiene un efecto sedante.
WHITE CHESTNUT:Transitoria.Se da en prácticamente todos los casos de TOC.Siempre que existan pensamientos obsesivos molestos (y no molestos),rumiaciones de todo tipo,imágenes mentales desagradables etc se administrará W. chestnut.
Suele ser una extensión de impatiens o vervain,la hiperactividad corporal de impatiens o la inflamación ideológica de vervain son sus correlatos temperamentales,extendiédose esta hiperactividad al plano mental .

A estos bloques de flores que suelen ser generales al TOC habría que añadir las flores caracteriológicas o tipológicas particulares que conforman la esencia de cada personalidad particular,como puedan ser esencias como achicoria,centaury etc etc...


Antes de tomar las flores de arriba se han de tratar los estados mas superficiales y camaleónicos(falta de esperanza,apatia,resignación) si no las flores de arriba no harán efecto,y esto es muy importante.Si tu estás en un estado de apatía total,no podrás comenzar ningún proceso de curación,antes debes llevar tu estado mental y anímico a un nivel más receptivo,positivo.Es decir,hay que quitar primero las capas más superficiales de "la cebolla emocional" y luego podremos tratar las más profundas,no al revés.

Se puede dar la combinación de Wild rose,clematis,gentian,hornbeam,gorse y olive,para empezar la terapia Y 2 ó tres flores de arriba,no existe numero limitado de flores,lo que si es fundamental es el orden,y eso es en lo que mucha gente(y algunos terapeutas) se equivocan,se han de tratar siempre primero los estados emocionales superficiales ,que siempre suelen acompañar a problemas psicológicos más o menos crónicos.

Yo lo que hago es combinar cinco flores(7 gotas de cada esencia original)en un bote de una esencia vacío y llenarlo de brandy.A este preparado(con el que se ahorra muchísima cantidad de esencia)le pongo un nombre,por ej,apatía,echo 4 gotas en una botella de agua mineral de 500ml y la tomo alo largo del dia.No utilizo el método tradicional del gotero.

BLOQUES DE FLORES:
APATHY-----Wild rose,gorse,olive,hornbeam,gentian,clematis------ para comenzar proceso de curación o terapia

OVERNTHUSIASM & LONELYNESS---Impatiens,water violet,vervain(tipológicas),rock water,beech,chestnut bud,star of betelehem,white chestnut(transitorias)----para equilibrar temperamentos impatiens,water violet y vervain se han de tomar antes las flores transitorias.

SELFCONFIDENCE-----cerato,centaury(tipológicas),heather,crabb apple,larch,pine(transitorias)--para la seguridad en uno mismo,independencia.

INNER PRESSURE-----scleranthus,agrimony,rock rose(tipológicas)oak,cherry plum,rock water(tarnsitorias)---para la peresión interna/crisis de pánico

RESCUE REMEDY-----crisis de pánico,aunque se puede y debe tomar de manera continuada.

Etos bloques los he creado yo y son los que yo utilizo para mi personalidad particular,(son a modo orientativo)echo cuatro gotas de cada uno de ellos en una botella de agua y la bebo a lo largo del día(tomo unas 20 flores a la vez).

Es ESENCIAL la constancia en la toma(yo bebo un mínimo de una botella de 500ml al dia).
La mejoría se notará a los primeros dias o incluso horas,pero también puede suceder que empeore ligeramente(o mucho) el estado negativo en cuyo caso se deberán seguir dos caminos:
Aumentar la frecuencia de toma del remedio a dosis muy altas (5 ó 6 botellas) y alcanzar el pico de síntomas agudos y "soportarlos"(puedes ayudarte de la medicacion alopática convencional)o muy bajas al estilo de una vacuna,por ej.4 gotas una o dos veces al dia y que la crisis curativa sea más "llevable".
Si no se abandona la toma y se es constante,cada día los sítomas negativos e insoportables que al empezar teníamos se siguen produciendo,pero cada vez mucho menos intensos y aislados,hasta desaparecer.Mucha gente abandona la terapia y dicen que no hace nada porque están acostumbrados al efecto inmediato de los fármacos,(que no curan sino que tapan),y no toman las esencias de la manera correcta ni con la constancia que se debe.

Es un proceso de reequilibración,de maduración que puede llevar uno o dos años,pero en el que se nota una mejoría desde el primer momento y continua,con sus altos y bajos,idas hacia adelante y hacia atrás(como sucede en los procesos biológicos)pero cada vez más cortos.Es un proceso de curación gradual.

fuente:http://www.psicologia-online.com/foros/viewtopic.php?f=4&t=38386











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Pensamientos ingobernables / Del desarrollo del tratamiento participaron expertos argentinos

Una terapia controla las obsesiones

Logra la recuperación de entre el 40 y el 60% de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Por Fabiola Czubaj  | LA NACION
 
 
Acumular recortes de diarios, organizar la ropa en el placard por colores o baldear el patio todos los días a las seis de la mañana pueden ser manías tan comunes como benignas para nuestra salud mental. Pero cuando esas rutinas son incontrolables hasta el punto de no poder dejar de hacerlas por temor a que algo malo suceda, es probable que se trate del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
"Es una enfermedad que genera mucha vergüenza. No se trata de esas manías que todos podemos tener con la limpieza de la casa o un hobby, como coleccionar objetos, sino de pensamientos reiterados de que algo malo puede pasar y de que hay que hacer algo para evitarlo, como barrer, lavarse las manos, no tirar objetos o rezar", explicó la doctora Amparo Belloch Fuster, catedrática de psicopatología de la Universidad de Valencia, España.
Ella forma parte del Grupo de Trabajo sobre Cogniciones Obsesivo-Compulsivas -del que participa la Fundación Aiglé de nuestro país-, que desarrolló un programa multicéntrico de tratamiento del TOC con sesiones grupales o individuales.
Entre los 4 y 6 meses que dura el programa, de 4 a 6 de cada 10 pacientes se recuperan. En el resto, las obsesiones y las compulsiones se reducen hasta permitirles llevar una vida normal. "Todos los pacientes mejoraron algo y otros se recuperaron completamente -comentó, sobre los 50 pacientes atendidos en Aiglé el doctor Fernando García, coordinador de Investigación-. Nos dicen que sus vidas cambian totalmente; que pudieron saber de qué se trataba lo que les pasaba; aprender herramientas para solucionarlo y encontrarse con otros con el mismo sufrimiento."
Los estudios en los que se puso a prueba la efectividad del nuevo programa frente a la terapia de primera elección (exposición con prevención de respuesta), demostraron que los resultados son comparables. "El programa funciona igual o mejor; las tasas de recuperación y de mejoría son iguales o algo superiores", resumió Belloch Fuster, de visita en el país para participar de un seminario inaugural de encuentros de la Fundación Aiglé, donde el doctor Héctor Fernández-Alvarez coordina el programa. Informes: (011) 4781-3897.
Con otro estudio, los investigadores argentinos y españoles determinaron qué pacientes eran los mejores candidatos para las 16-18 sesiones que incluye el programa. "Son, principalmente, los que se conocen como obsesivos puros, que suelen tener rituales encubiertos, que otros no ven, como rezar o pensar."
Y al comparar las sesiones grupales con las individuales, las primeras dan mejores resultados en el largo plazo (a un año o más), mientras que los encuentros a solas con el terapeuta son más efectivos en el corto plazo, aunque con más recaídas. Entonces, un paciente con TOC grave puede mejorar rápidamente con sesiones individuales y, luego, mantener los resultados con sesiones grupales.
Una persona puede convivir más de 30 años con el TOC. "Es un trastorno crónico que afecta mucho la calidad de vida; en algunos casos, no quieren salir de la casa", agregó García.
Pero ¿por qué aparecen estas obsesiones y compulsiones? Según la especialista española, existe una predisposición genética. "Si a eso se une haber tenido depresión, TOC, experiencias traumáticas difíciles de tolerar o bajo nivel de tolerancia al estrés o el malestar, aumentan la posibilidad de que se activen estos pensamientos de que algo malo puede suceder. De hecho -señaló-, los pacientes suelen decir que su cabeza es el peor enemigo que tienen."
El TOC aparece a cualquier edad; en hombres y mujeres por igual, aunque en ellas es más común los pensamientos asociados con la contaminación o la limpieza, y en ellos, los relacionados con la acumulación, la duda y el miedo a deshacerse de objetos. Situaciones como la pérdida del trabajo, el posparto o una mudanza lo pueden activar.
"Antes, se pensaba que era una enfermedad muy poco frecuente porque los pacientes sólo consultaban cuando aparecía la depresión que produce el TOC -dijo Belloch Fuster-. Hoy sabemos que afecta a entre el 2 y el 2,5% de la población."
Durante las sesiones, los pacientes comprenden que tienen una enfermedad, dejan de sentir vergüenza por sus comportamientos y aprenden a controlar los pensamientos que los hostigan. "Podemos garantizar que van a mejorar mucho hasta hacer una vida normal", finalizó Belloch Fuster.
OBSESIONES

  • Pensamientos no deseados que causan angustia y malestar.

  • Miedo al contagio de gérmenes.

  • Imágenes sobre hacer daño a otros o a sí mismo.

  • Preocupación excesiva por la moral y la religión.

  • Dudas constantes sobre todo.

  • Acumulación de objetos.
COMPULSIONES

  • Higiene y limpieza como, por ejemplo, lavarse continuamente las manos.

  • Repetir una conducta para protegerse contra daños imaginarios.

  • Verificación por miedo a hacer daño, como puede ser revisar si el gas está apagado.

  • Ordenar constantemente las cosas.

  • Rezar reiteradamente.
.http://www.lanacion.com.ar/1403014-una-terapia-controla-las-obsesiones

Una terapia controla las obsesiones

Logra la recuperación de entre el 40 y el 60% de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Por Fabiola Czubaj  | LA NACION
 
 
Acumular recortes de diarios, organizar la ropa en el placard por colores o baldear el patio todos los días a las seis de la mañana pueden ser manías tan comunes como benignas para nuestra salud mental. Pero cuando esas rutinas son incontrolables hasta el punto de no poder dejar de hacerlas por temor a que algo malo suceda, es probable que se trate del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
"Es una enfermedad que genera mucha vergüenza. No se trata de esas manías que todos podemos tener con la limpieza de la casa o un hobby, como coleccionar objetos, sino de pensamientos reiterados de que algo malo puede pasar y de que hay que hacer algo para evitarlo, como barrer, lavarse las manos, no tirar objetos o rezar", explicó la doctora Amparo Belloch Fuster, catedrática de psicopatología de la Universidad de Valencia, España.
Ella forma parte del Grupo de Trabajo sobre Cogniciones Obsesivo-Compulsivas -del que participa la Fundación Aiglé de nuestro país-, que desarrolló un programa multicéntrico de tratamiento del TOC con sesiones grupales o individuales.
Entre los 4 y 6 meses que dura el programa, de 4 a 6 de cada 10 pacientes se recuperan. En el resto, las obsesiones y las compulsiones se reducen hasta permitirles llevar una vida normal. "Todos los pacientes mejoraron algo y otros se recuperaron completamente -comentó, sobre los 50 pacientes atendidos en Aiglé el doctor Fernando García, coordinador de Investigación-. Nos dicen que sus vidas cambian totalmente; que pudieron saber de qué se trataba lo que les pasaba; aprender herramientas para solucionarlo y encontrarse con otros con el mismo sufrimiento."
Los estudios en los que se puso a prueba la efectividad del nuevo programa frente a la terapia de primera elección (exposición con prevención de respuesta), demostraron que los resultados son comparables. "El programa funciona igual o mejor; las tasas de recuperación y de mejoría son iguales o algo superiores", resumió Belloch Fuster, de visita en el país para participar de un seminario inaugural de encuentros de la Fundación Aiglé, donde el doctor Héctor Fernández-Alvarez coordina el programa. Informes: (011) 4781-3897.
Con otro estudio, los investigadores argentinos y españoles determinaron qué pacientes eran los mejores candidatos para las 16-18 sesiones que incluye el programa. "Son, principalmente, los que se conocen como obsesivos puros, que suelen tener rituales encubiertos, que otros no ven, como rezar o pensar."
Y al comparar las sesiones grupales con las individuales, las primeras dan mejores resultados en el largo plazo (a un año o más), mientras que los encuentros a solas con el terapeuta son más efectivos en el corto plazo, aunque con más recaídas. Entonces, un paciente con TOC grave puede mejorar rápidamente con sesiones individuales y, luego, mantener los resultados con sesiones grupales.
Una persona puede convivir más de 30 años con el TOC. "Es un trastorno crónico que afecta mucho la calidad de vida; en algunos casos, no quieren salir de la casa", agregó García.
Pero ¿por qué aparecen estas obsesiones y compulsiones? Según la especialista española, existe una predisposición genética. "Si a eso se une haber tenido depresión, TOC, experiencias traumáticas difíciles de tolerar o bajo nivel de tolerancia al estrés o el malestar, aumentan la posibilidad de que se activen estos pensamientos de que algo malo puede suceder. De hecho -señaló-, los pacientes suelen decir que su cabeza es el peor enemigo que tienen."
El TOC aparece a cualquier edad; en hombres y mujeres por igual, aunque en ellas es más común los pensamientos asociados con la contaminación o la limpieza, y en ellos, los relacionados con la acumulación, la duda y el miedo a deshacerse de objetos. Situaciones como la pérdida del trabajo, el posparto o una mudanza lo pueden activar.
"Antes, se pensaba que era una enfermedad muy poco frecuente porque los pacientes sólo consultaban cuando aparecía la depresión que produce el TOC -dijo Belloch Fuster-. Hoy sabemos que afecta a entre el 2 y el 2,5% de la población."
Durante las sesiones, los pacientes comprenden que tienen una enfermedad, dejan de sentir vergüenza por sus comportamientos y aprenden a controlar los pensamientos que los hostigan. "Podemos garantizar que van a mejorar mucho hasta hacer una vida normal", finalizó Belloch Fuster.
OBSESIONES

  • Pensamientos no deseados que causan angustia y malestar.

  • Miedo al contagio de gérmenes.

  • Imágenes sobre hacer daño a otros o a sí mismo.

  • Preocupación excesiva por la moral y la religión.

  • Dudas constantes sobre todo.

  • Acumulación de objetos.
COMPULSIONES

  • Higiene y limpieza como, por ejemplo, lavarse continuamente las manos.

  • Repetir una conducta para protegerse contra daños imaginarios.

  • Verificación por miedo a hacer daño, como puede ser revisar si el gas está apagado.

  • Ordenar constantemente las cosas.

  • Rezar reiteradamente.
.http://www.lanacion.com.ar/1403014-una-terapia-controla-las-obsesiones

Evolución a Largo Plazo y Resultados en Pacientes Obsesivo-Compulsivos luego de Terapia Cognitivo-Conductual en Combinación con Fluvoxamina o Placebo


Introducción

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad grave e incapacitante, frecuentemente asociada con considerables impedimentos psicosociales y una reducida calidad de vida, comparables a los de los trastornos psicóticos. El curso de la enfermedad sin un tratamiento apropiado es la mayoría de las veces crónico, con síntomas de intensidad variable. El desarrollo de terapias cognitivo-conductuales (TCC) así como de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) proveyó una efectiva opción terapéutica. Aunque ambas modalidades han demostrado su efectividad, sólo unos pocos estudios compararon la combinación de farmacoterapia y TCC con TCC aislada, con resultados disímiles.

Los datos provenientes de algunos trabajos sugieren que la combinación de TCC y fluvoxamina es superior a la TCC aislada en lo que se refiere a los resultados en el corto plazo, cuando el cuadro clínico es dominado por obsesiones y/o cuando se asocia una depresión secundaria grave. Sin embargo, no se ha publicado hasta la fecha ningún estudio de seguimiento que investigue el curso de la enfermedad luego de la finalización del ensayo.

En este artículo, los autores presentan los resultados del seguimiento por 7 años de una serie de pacientes que entre 1993 y 1995 fueron tratados según un diseño doble ciego y aleatorizado en el Hospital Universitario de Hamburgo. Los objetivos principales fueron, en primer lugar, evaluar el desarrollo de psicopatología en el largo plazo, el desempeño social y la frecuencia de tratamiento adicional y de reinternaciones durante el curso natural del seguimiento y, en segundo término, examinar la relación entre rehospitalización y remisión completa/falta de remisión de los síntomas durante el seguimiento y variables sociodemográficas o clínicas. Un objetivo secundario fue comparar los resultados de ambos grupos de tratamiento (TCC y fluoxetina; TCC y placebo) en el corto y largo plazo.

Métodos

Entre 1993 y 1995, 37 pacientes con TOC se asignaron aleatoriamente a dos grupos experimentales: además de TCC, un grupo recibió fluvoxamina y el otro placebo durante 9 semanas. Todos los sujetos fueron tratados por terapistas experimentados mediante TCC multimodal. Pasados 7 años desde la finalización del estudio se había logrado completar el seguimiento de 30 de los 37 pacientes (81%).

El diagnóstico psiquiátrico había sido realizado al comienzo del ensayo empleando la entrevista clínica estructurada del DSM-III-R. La severidad de los síntomas obsesivo-compulsivos se evaluó mediante un sistema apropiado como el Y-BOCS. Asimismo, se determinó la severidad de los síntomas depresivos asociados (frecuentes en los TOC) y se asignaron dos subpuntajes: para compulsiones y obsesiones. El diagnóstico psiquiátrico durante el seguimiento fue determinado mediante una entrevista estructurada del DSM-IV y el ICD-10. Para el análisis estadístico se calculó la influencia del factor "grupo de tratamiento" (TCC y fluvoxamina vs. TCC y placebo).

Resultados

Los 7 pacientes sin seguimiento no mostraron diferencias desde el punto de vista sociodemográfico ni psicométrico, antes ni después del tratamiento, con los 30 que sí fueron evaluados durante el seguimiento. La edad promedio de los participantes, 12 hombres y 18 mujeres, fue de 32.4 años. El 60% estaban casados o en pareja. El TOC había comenzado a una edad promedio de 24.0 años y habían transcurrido 8.3 años en promedio hasta el comienzo del tratamiento. El 80% de los pacientes tenía obsesiones y compulsiones severas.

Modificación de los síntomas

El seguimiento fue de 7.2 años en promedio. Al final del tratamiento los síntomas obsesivo-compulsivos habían mejorado en forma importante: el puntaje total medio del Y-BOCS se había reducido un 45%. Los autores afirman que estos puntajes medios disminuyeron muy significativamente con el tratamiento, sin cambios de significación desde su finalización en adelante.

Desde el período pretratamiento hasta ya una vez finalizada la terapia, estos síntomas presentaron una tendencia significativa hacia los niveles moderados y no hubo agravamiento en ninguno de los pacientes. A partir del postratamiento, el 40% permaneció estable, el 30% mejoró y el 30% empeoró. Se determinó que el 67% de los pacientes mostraba respuesta en el corto plazo y 60% en el largo plazo. Los síntomas depresivos disminuyeron significativamente, no sólo a lo largo del tratamiento sino, además, desde el postratamiento en adelante.

Durante este ensayo aleatorizado, 19 pacientes recibieron fluvoxamina y 11 placebo, además de TCC. Antes del tratamiento, no existían diferencias significativas en el sexo, edad, educación, empleo, estado civil, duración del TOC ni severidad de los síntomas obsesivo-compulsivos ni depresivos entre los dos grupos. Ni los síntomas obsesivo-compulsivos ni los depresivos mostraron influencia de grupo ni interacciones significativas.

Período de seguimiento

Reinternación. Durante este período, el 37% de los participantes fue rehospitalizado por lo menos una vez. Antes del tratamiento, estos pacientes tenían un mayor puntaje medio de depresión y era menos habitual que estuvieran casados o en pareja.

Indice de mejoría de los pacientes. El 57% de los participantes se autoevaluó como "mejor" o "mucho mejor", comparado con el pretratamiento. La diferencia en el puntaje de la escala Clinical Global Improvement fue altamente significativa entre los pacientes que respondían al tratamiento y los que no lo hacían.

Cambios laborales y de estado civil. El número de pacientes que estaban casados o viviendo en pareja mostró un incremento leve, del 60% antes del tratamiento al 67% en el seguimiento. El número de participantes que consiguió empleo también aumentó, del 43% al 57%. Los pacientes que estaban con licencia por enfermedad disminuyeron del 17% al 7% y los jubilados o incapacitados lo hicieron del 30% al 23%.

Medicación y/o psicoterapia. Durante el seguimiento, 29 de 30 pacientes fueron tratados con psicoterapia o medicación por al menos 3 meses. Sólo 9 participantes permanecieron sin medicación durante la totalidad del período. Diez pacientes recibían antidepresivos (2 de ellos en combinación con benzodiazepinas), y 3 eran tratados con benzodiazepinas.

Asociación entre remisión completa y variables psicopatológicas y sociodemográficas. La remisión durante el seguimiento fue definida como la falta de criterios diagnósticos para el TOC de acuerdo con las escalas Y-BOCS y del DSM-IV. Los pacientes sin remisión completa de los síntomas durante este período tenían antes del tratamiento una duración significativamente mayor del TOC.

Análisis

Para establecer en detalle el curso de los síntomas obsesivo-compulsivos durante el seguimiento de 7 años, los autores tomaron en cuenta: modificaciones en el puntaje Y-BOCS; en la gravedad de la patología; e índices de respuesta y remisión en el corto y largo plazo. El número de pacientes en remisión (con síntomas obsesivo-compulsivos subclínicos y sin criterios para el TOC) en el seguimiento comparado con el postratamiento indica una leve mejoría durante aquel período. Por el contrario, el número de pacientes que no respondía aumentó levemente durante el seguimiento.

Los índices de 67% de los pacientes que respondieron en el corto plazo y de 60% de aquellos que lo hicieron en el largo plazo, coinciden con numerosos estudios previos. La relevancia clínica de los resultados a largo plazo de este estudio, se manifiesta por su correlación con la forma en que se autoevaluaron los pacientes: 57% manifestaron que habían "mejorado" o "mejorado mucho".

No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento (TCC más fluvoxamina; TCC más placebo) en lo referente a los síntomas obsesivo-compulsivos o depresivos. En contraste con la estabilidad de los síntomas obsesivo-compulsivos durante el seguimiento, los síntomas depresivos disminuyeron entre el pretratamiento y el postratamiento, y también durante el seguimiento.

Casi todos los pacientes recibieron tratamiento adicional durante el seguimiento, lo que podría indicar que los sujetos con TOC crónico usualmente necesitan soporte terapéutico adicional luego de una terapia efectiva para mantener los resultados en el largo plazo. Probablemente, concluyen los autores, tal tratamiento adicional es muy relevante en la evolución a largo plazo.



Ref: PSIQ

MANEJO DE PROBLEMAS EMOCIONALES EN UNA TERAPIA DIRECTA


MANEJO DE PROBLEMAS EMOCIONALES EN UNA TERAPIA DIRECTA


Puede que usted haya iniciado yá una terapia directa con un psicólogo o psiquiatra, sea esta una terapia psicológica de corte cognitivo , un tratamiento más basado en la medicación u otro tipo de terapia. Sea cual fuera el caso, en estas terapias "en vivo" pueden aparecer una serie de problemas o fenómenos que los expertos llaman de la "relación terapeútica".

La relación terapeutica se refiere a la relación del paciente con su terapeuta, que conlleva aspectos emocionales (los sentimientos que despiertan en ambos la otra persona y su conducta) y no emocionales (información, consejos técnicos..etc). Ambos aspectos van unidos, y separarlos es algo artificial. Una buena relación terapeutica suele favorecer el tratamiento, y una mala relación terapeutica entorpecerlo. La inmensa mayoria de los psicólogos y psiquiatras están de acuerdo en que manejar la relación terapeutica y favorecerla hacia las metas de la terapia es un componente fundamental, con frecuencia el que más, en la consecución de resultados adecuados para el tratamiento. Y esto también es valido para el tratamiento médico de otras especialidades distintas a la psiquiatría como para la medicina general .

Sin embargo a lo largo de una terapia pueden surgir fuertes sentimientos en el terapeuta o en el paciente, positivos y negativos, que si no son bien abordados pueden entorpecer el tratamiento. Además es frecuente que el paciente no sea consciente de las causas de los mismos (a veces también el terapeuta) y se deje llevar por ellos de manera inadecuada. A estos fenómenos se le ha llamado tradicionalmente "transferencia" (sentimientos positivos o negativos hacia el terapeuta ) y "contratransferencia" (sentimientos positivos o negativos hacia el paciente por parte del terapeuta).
Desde el punto de vista cognitivo, cuando parecen estos sentimientos y tiene un caracter intenso, suele ser un reflejo de determinados pensamientos automáticos y significados personales que ambos protagonistas tienen mutuamente del otro (paciente y terapeuta) .Como este libro va dirigido a potenciales pacientes, y no tanto a terapeutas (aunque podria darse el caso), veamos cuales suelen ser los pensamientos automáticos y creencias que pueden generar unos sentimientos intensos hacia el terapeuta, y su manejo desde la terapia cognitiva.Consideramos como sentimientos intensos a la irritación repetitiva hacia el terapeuta , un tenor intenso hacia el mismo,sentimientos de verguenza extremos, una simpatia extrema hacia el mismo, el enamoramiento hacia él, el "endiosamiento" del terapeuta..etc.

Usted puede utilizar el autorregistro expuesto enn otros capitulos y anotar sus reacciones emocionales intensas hacia su terapeuta, detectar la situación desencadenante, los pensamientos automáticos, la conducta y las creencias personales a la base, y aplicar los métodos cognitivos para revisar estas experiencias .

A continuación presentamos una lista de pensamientos automáticos que pueden tener los pacientes hacia su terapeuta, y que puede generarles problemas con este o con la terapia. Apuntamos también posibles soluciones (Ellis, 1983; Beck,1979) :


1-"Debo de cambiar perfectamente, y soy un paciente despreciable si no lo hago asi. Seguro que el terapeuta me considerará indigno si no consigo eso".
Respuesta: La terapia suele producir cambios graduales e imperfectos. En general pequeños, pero importantes cambios imperfectos, suele ser suficiente. El terapeuta también le ayudará lo mejor que sepa, de manera imperfecta. Revele este temor a su terapeuta, es muy probable que no le dé ese dramatismo que usted espera.

2-"El terapeuta debe ayudarme a cambiar, y si no lo hace es una persona despreciable".
Respuesta: El terapeuta le indicará como trabajar determinados aspectos. Usted tendrá también su parte de responsabilidad en ese cambio, la más importante. Su terapeuta como ser imperfecto que és puede cometer errores, de hecho antes o después le "pillará " usted en alguno.Comunique a su terapeuta que cambios desea, y como piensa conseguirlo, intente llegar a un acuerdo común en este punto, o exprese de manera directa sus dudas y opiniones; e intente de escuchar las del terapeuta.

3-"El terapeuta y yo no nos ponemos de acuerdo. Esto no funcionará".
Respuesta: Usted tiene derecho a sus propias opiniones de las cosas. Usted no tiene por qué compartir el punto de vista de su terapeuta. Intente escuchar los puntos de vista de su terapeuta, y si pueden serle de utilidad. Un minimo acuerdo puede ser suficiente. Si aún asi , no existe ese minimo acuedo, expreelo a su terapeuta; este puede aconsejarle otro terapeuta que quizás comparta más con usted su visión de las cosas.

4-"Mi terapeuta se parece mucho a mi padre o madre y eso me afecta de manera extrema". Respuesta: Es poco probable que su terapeuta se parezca a estas personas. Mas bién usted tendrá pensamientos automáticos parecidos a los que tenia con esas personas y tenderá a responder de manera parecida a como lo hacia con aquellos. Si usted revisa sus pensamientos automaticos comprobará que su terapeua y su padres se pueden parecer en ciertas cosas pero que no son esa "calcamonia" que usted vé inicialmente.

5-"El terapeuta me resulta demasiado atractivo o demasiado repulsivo y eso me lleva a seguir más o menos tiempo con él".
Respuesta: Usted puede llevar razón en esto, no necesariamente tiene por qué estar malinterpretando la situación. Sin embargo es preferible centrarse en abordar los problemas emocionales , y a veces expresar estos sentimientos con honestidad. Su terapeuta le puede resultar feo o guapo, agradable o serio, y a pesar de ello resultarle de ayuda, siempre que usted y el aclaren este punto de manera franca . Ambos pueden revisar si esa experiencia es distorsionada (p.e una persona que le escucha, es amable y no le critica como otras, puede aumentar su atractivo, haciendo que usted "fantasee con él ") o tiene una base real; y si esa experiencia ayuda o interfiere con los objetivos de la terapia.

6-"El terapeuta me critica mi conducta y eso me desagrada".
Respuesta: Aunque los terapeutas están formados en responder de manera aceptante y no hostil o descalificadora hacia sus pacientes, a veces se "descontrolan" y son hostiles o descalificadores con sus pacientes. En este caso haria usted bién en expresar su enojo por ello. Si el terapeuta asume una actitud honesta y comprensiva, no tendrá excesivos problemas en reconocer su propia responsabilidad. A veces este hecho puede cambiar el rumbo de una rerapia hacia un rápido progreso. También puede darse el caso de que usted "vea guigantes donde solo hay molinos de viento". Recuerde revise sus pensamientos automáticos y creencias personales.

7-"Si el terapeuta se entera de que tengo estos deseos o pensamientos me rechazará (p.e atracción sexual hacia mi madre)".
Respuesta: El terapeuta suele estar acostumbrado a escuchar muchas de estas experiencias que no sin habladas con los amigos o familiares habituales. En cierto modo es un "confesor" y está obligado por el "secreto profesional" (lo que usted le cuente es sagrado, y no podrá ser revelado sin su consentimiento). Es poco probable que se escandalice o critique por estas cosas.

8-"Tengo que ser independiente y evitar que el terapeuta me diga lo que tengo o no que hacer".
Respuesta: Usted tiene derecho a sus propias decisiones. Expongalas al terapeuta. Este le sugerirá otras posibles; es poco probable que le imponga sus decisones. Una terapia es una colaboración, y la dependencia o independencia una cuestión de grado, segun el caso. No toda dependencia o independencia es buena o mala de por si (p.e ¿Es negativo que una persona muy impedida fisicamente se valga de ayuda de muletas y otros artilugios para realizar sus funciones?).

9-"Mi terapeuta es maravilloso y me resolverá mis problemas".
Respuesta: Decir que alguién es maravilloso es idealizarlo. Antes o después esa persona no responderá a algun deseo personal y pasará a ser "horrible y despereciable". Este es el efecto de etiquetar a las personas. Caundo usted comience a pensar "mi terapeuta es maravilloso", "mi terapeuta es horrible", etc..estará usted "endiosando " o "endemoniando" a su terapeuta. Los efectos en usted son emociones intensas que le van a interferir en la terapia de manera negativa a largo plazo. ¿Acaso alguno de su idolos de juventud (cantante, actor, etc..) le fué de mucha ayuda para resolver problemas emocionales, o para mejorar sus relaciones personales con otros?. Es posible, pero poco probable. Seguro que su terapeuta tendrá aspectos que no cuadren con su etiqueta, intente captarlos, lo conseguirá. Además todo cambio que no realice usted por si mismo, al menos en parte, no le será de mucha ayuda para confiar en sus propios recursos personales.

Aquí solo se han recogido algunas de las reacciones emocionales que puede tener un paciente hacia su terapeuta. Seria imposible ponerla todas, pues son propias de cada persona y de cada relación terapeutica. La idea central es que si usted se encuentra en una terapia y tiene sentimientos intensos hacia su terapeuta y la terapia que parecen apartarle de sus objetivos de mejorar sus sentimientos de malestar, puede utilizar los mismos métodos cognitivos que hemos expuesto en esta obra para abordar otros problemas . Revelar además estos sentimientos a su terapeuta, si adquieren un caracter repetitivo e intenso, puede formar una parte muy importante de la terapia, y mejorar la misma.

No se trata de que usted tenga que contarle o confesarle a su terapeuta de manera compulsiva "sus malos o buenos pensamientos y sentimientos", como si estuviera obligado a ello. Usted tiene derecho a su propia intimidad y a decidir que revelar o no. Tan solo en el caso de que usted decida que aparecen unos sentimientos intensos que le están apartando de los objetivos iniciales de la terapia, y que desea hacerlo, sin presión alguna,encontrará la ocasión para ello.

Un paciente preguntó a su terapeuta si debia de contar sus relaciones intimas sexuales con su pareja, sin que este inicialmente le hubiera preguntado al respecto de este tema. El terapeuta quizás sospechó que hay habia un tema importante al que el paciente parecia poner ciertos limites. Sin embargo no presionó a su paciente sobre este tema . Se limitó a responder: "Usted tiene derecho a decidir que tema es importante para usted, de que desea hablar o nó". Prefirió esperar, sin coaccionar a su paciente, si hay habia o nó un tema importante para el propio paciente.

Evolución a Largo Plazo y Resultados en Pacientes Obsesivo-Compulsivos luego de Terapia Cognitivo-Conductual en Combinación con Fluvoxamina o Placebo


http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/psiqweb328.htm
TITULO : Evolución a Largo Plazo y Resultados en Pacientes Obsesivo-Compulsivos luego de Terapia Cognitivo-Conductual en Combinación con Fluvoxamina o Placebo

AUTOR : Rufer M, Hand I, Alsleben H y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Long-Term Course and Outcome of Obsessive-Compulsive Patients after Cognitive-Behavioral Therapy in Combination with either Fluvoxamine or Placebo]

CITA: European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 255(2):121-128, Abr 2005

MICRO : Seguimiento de 30 pacientes durante 6-8 años luego de tratamiento con terapia cognitivo-conductual asociada con fluvoxamina o con placebo.





Introducción

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad grave e incapacitante, frecuentemente asociada con considerables impedimentos psicosociales y una reducida calidad de vida, comparables a los de los trastornos psicóticos. El curso de la enfermedad sin un tratamiento apropiado es la mayoría de las veces crónico, con síntomas de intensidad variable. El desarrollo de terapias cognitivo-conductuales (TCC) así como de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) proveyó una efectiva opción terapéutica. Aunque ambas modalidades han demostrado su efectividad, sólo unos pocos estudios compararon la combinación de farmacoterapia y TCC con TCC aislada, con resultados disímiles.

Los datos provenientes de algunos trabajos sugieren que la combinación de TCC y fluvoxamina es superior a la TCC aislada en lo que se refiere a los resultados en el corto plazo, cuando el cuadro clínico es dominado por obsesiones y/o cuando se asocia una depresión secundaria grave. Sin embargo, no se ha publicado hasta la fecha ningún estudio de seguimiento que investigue el curso de la enfermedad luego de la finalización del ensayo.

En este artículo, los autores presentan los resultados del seguimiento por 7 años de una serie de pacientes que entre 1993 y 1995 fueron tratados según un diseño doble ciego y aleatorizado en el Hospital Universitario de Hamburgo. Los objetivos principales fueron, en primer lugar, evaluar el desarrollo de psicopatología en el largo plazo, el desempeño social y la frecuencia de tratamiento adicional y de reinternaciones durante el curso natural del seguimiento y, en segundo término, examinar la relación entre rehospitalización y remisión completa/falta de remisión de los síntomas durante el seguimiento y variables sociodemográficas o clínicas. Un objetivo secundario fue comparar los resultados de ambos grupos de tratamiento (TCC y fluoxetina; TCC y placebo) en el corto y largo plazo.

Métodos

Entre 1993 y 1995, 37 pacientes con TOC se asignaron aleatoriamente a dos grupos experimentales: además de TCC, un grupo recibió fluvoxamina y el otro placebo durante 9 semanas. Todos los sujetos fueron tratados por terapistas experimentados mediante TCC multimodal. Pasados 7 años desde la finalización del estudio se había logrado completar el seguimiento de 30 de los 37 pacientes (81%).

El diagnóstico psiquiátrico había sido realizado al comienzo del ensayo empleando la entrevista clínica estructurada del DSM-III-R. La severidad de los síntomas obsesivo-compulsivos se evaluó mediante un sistema apropiado como el Y-BOCS. Asimismo, se determinó la severidad de los síntomas depresivos asociados (frecuentes en los TOC) y se asignaron dos subpuntajes: para compulsiones y obsesiones. El diagnóstico psiquiátrico durante el seguimiento fue determinado mediante una entrevista estructurada del DSM-IV y el ICD-10. Para el análisis estadístico se calculó la influencia del factor "grupo de tratamiento" (TCC y fluvoxamina vs. TCC y placebo).

Resultados

Los 7 pacientes sin seguimiento no mostraron diferencias desde el punto de vista sociodemográfico ni psicométrico, antes ni después del tratamiento, con los 30 que sí fueron evaluados durante el seguimiento. La edad promedio de los participantes, 12 hombres y 18 mujeres, fue de 32.4 años. El 60% estaban casados o en pareja. El TOC había comenzado a una edad promedio de 24.0 años y habían transcurrido 8.3 años en promedio hasta el comienzo del tratamiento. El 80% de los pacientes tenía obsesiones y compulsiones severas.

Modificación de los síntomas

El seguimiento fue de 7.2 años en promedio. Al final del tratamiento los síntomas obsesivo-compulsivos habían mejorado en forma importante: el puntaje total medio del Y-BOCS se había reducido un 45%. Los autores afirman que estos puntajes medios disminuyeron muy significativamente con el tratamiento, sin cambios de significación desde su finalización en adelante.

Desde el período pretratamiento hasta ya una vez finalizada la terapia, estos síntomas presentaron una tendencia significativa hacia los niveles moderados y no hubo agravamiento en ninguno de los pacientes. A partir del postratamiento, el 40% permaneció estable, el 30% mejoró y el 30% empeoró. Se determinó que el 67% de los pacientes mostraba respuesta en el corto plazo y 60% en el largo plazo. Los síntomas depresivos disminuyeron significativamente, no sólo a lo largo del tratamiento sino, además, desde el postratamiento en adelante.

Durante este ensayo aleatorizado, 19 pacientes recibieron fluvoxamina y 11 placebo, además de TCC. Antes del tratamiento, no existían diferencias significativas en el sexo, edad, educación, empleo, estado civil, duración del TOC ni severidad de los síntomas obsesivo-compulsivos ni depresivos entre los dos grupos. Ni los síntomas obsesivo-compulsivos ni los depresivos mostraron influencia de grupo ni interacciones significativas.

Período de seguimiento

Reinternación. Durante este período, el 37% de los participantes fue rehospitalizado por lo menos una vez. Antes del tratamiento, estos pacientes tenían un mayor puntaje medio de depresión y era menos habitual que estuvieran casados o en pareja.

Indice de mejoría de los pacientes. El 57% de los participantes se autoevaluó como "mejor" o "mucho mejor", comparado con el pretratamiento. La diferencia en el puntaje de la escala Clinical Global Improvement fue altamente significativa entre los pacientes que respondían al tratamiento y los que no lo hacían.

Cambios laborales y de estado civil. El número de pacientes que estaban casados o viviendo en pareja mostró un incremento leve, del 60% antes del tratamiento al 67% en el seguimiento. El número de participantes que consiguió empleo también aumentó, del 43% al 57%. Los pacientes que estaban con licencia por enfermedad disminuyeron del 17% al 7% y los jubilados o incapacitados lo hicieron del 30% al 23%.

Medicación y/o psicoterapia. Durante el seguimiento, 29 de 30 pacientes fueron tratados con psicoterapia o medicación por al menos 3 meses. Sólo 9 participantes permanecieron sin medicación durante la totalidad del período. Diez pacientes recibían antidepresivos (2 de ellos en combinación con benzodiazepinas), y 3 eran tratados con benzodiazepinas.

Asociación entre remisión completa y variables psicopatológicas y sociodemográficas. La remisión durante el seguimiento fue definida como la falta de criterios diagnósticos para el TOC de acuerdo con las escalas Y-BOCS y del DSM-IV. Los pacientes sin remisión completa de los síntomas durante este período tenían antes del tratamiento una duración significativamente mayor del TOC.

Análisis

Para establecer en detalle el curso de los síntomas obsesivo-compulsivos durante el seguimiento de 7 años, los autores tomaron en cuenta: modificaciones en el puntaje Y-BOCS; en la gravedad de la patología; e índices de respuesta y remisión en el corto y largo plazo. El número de pacientes en remisión (con síntomas obsesivo-compulsivos subclínicos y sin criterios para el TOC) en el seguimiento comparado con el postratamiento indica una leve mejoría durante aquel período. Por el contrario, el número de pacientes que no respondía aumentó levemente durante el seguimiento.

Los índices de 67% de los pacientes que respondieron en el corto plazo y de 60% de aquellos que lo hicieron en el largo plazo, coinciden con numerosos estudios previos. La relevancia clínica de los resultados a largo plazo de este estudio, se manifiesta por su correlación con la forma en que se autoevaluaron los pacientes: 57% manifestaron que habían "mejorado" o "mejorado mucho".

No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento (TCC más fluvoxamina; TCC más placebo) en lo referente a los síntomas obsesivo-compulsivos o depresivos. En contraste con la estabilidad de los síntomas obsesivo-compulsivos durante el seguimiento, los síntomas depresivos disminuyeron entre el pretratamiento y el postratamiento, y también durante el seguimiento.

Casi todos los pacientes recibieron tratamiento adicional durante el seguimiento, lo que podría indicar que los sujetos con TOC crónico usualmente necesitan soporte terapéutico adicional luego de una terapia efectiva para mantener los resultados en el largo plazo. Probablemente, concluyen los autores, tal tratamiento adicional es muy relevante en la evolución a largo plazo.



Ref: PSIQ

Resumen objetivo elaborado por el
Comité de Redacción Científica de SIIC
en base al artículo original completo
publicado por la fuente editorial.

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Algunas reflexiones sobre el tratamiento cognitivo-conductual del trastorno obsesivo compulsivo


Algunas reflexiones sobre el tratamiento
cognitivo-conductual del trastorno obsesivo compulsivo
Dr. José Antonio García Higuera
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Centro de Psicología Clínica y Psicoterapia
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(Se Incluye en esta página una contestación detallada a una consulta recibida por mail, con el permiso expreso de la persona que la hizo)
Introducción

La descripción de en que consiste este trastorno se puede ver en Trastornos de Ansiedad Descripción en español de este trastorno por el National Institute of Mental Health

Puedes encontrar una descripción práctica y para profesionales de las técnicas que se utilizan en el tratamiento de trastornos de ansiedad en: Psicoterapeutas.com: Teoría y práctica de la psicoterapia cognitivo conductual. Se puede también consultar el "Curso Terapéutico de Aceptación I y II" en el que se explican con detalle y de forma asequible los procesos que intervienen en el establecimiento del trastorno obsesivo y se plantean las pautas básicas para evitar que se mantenga el problema.
Consulta:
Planteamiento del problema

Hola, Doctor

Ha sido un auténtico placer visitar su página web. La encuentro de gran utilidad y muy interesante.

Ahora paso a exponerle un caso para ver su posible discusión, pues yo opino que de la confrontación dialéctica bien entendida, siempre se extrae algo provechoso.

Yo soy un paciente diagnosticado con un trastorno obsesivo en el que las compulsiones son mínimas. Es más bien un trastorno obsesivo de rumiaciones constantes.

Yo respondo perfectamente al perfil de persona obsesiva en potencia: Introversión, preocupación excesiva por los problemas, metódico, preocupación por el orden y limpieza, etc.

Desde los 14 años que empecé el bachillerato, experimenté la desagradable sensación de padecer 'manías' y pensamientos reiterativos. Así uno detrás de otro, durante todos los siguientes años. Actualmente, vivo sumido en un profundo abatimiento y desesperación porque me veo dominado por una serie de ideas o pensamientos 'tiránicos' que no me dejan vivir y me están destrozando la vida. .....

Actualmente, todas las obsesiones que tengo giran en torno a la idea del cerebro y al rechazo que me produce pensar en esta parte del cuerpo, esta maquina tan perfecta que a veces falla. Veo las cosas e inmediatamente relaciono el sentido de la vision con el cerebro (¡y quisiera cerrar los ojos para no ver!). ¡Que idea tan absurda!. Muevo un brazo y me viene a la cabeza que lo estoy moviendo gracias a una orden del cerebro (¡y otra vez, quisiera no moverlo!. Estoy leyendo o estudiando algo y otro tanto de lo mismo, ¡otra actividad del cerebro!. Todo va a parar a lo mismo y asi, con un monton de cosas. Imaginese lo que debe ser vivir todo el dia pendiente de estas ideas tan absurdas que encima me producen temor y ansieda (alguna vez hasta ataques de panico). Estoy siendo tratado con Anafranil y Tranxilium 5, en dosis bajas, y tambien estoy siguiendo una terapia cognitivo-conductual, basada en la desensibilizacion sistematica, pero estoy a punto de terminar la terapia y no experimento mejoria alguna (con eso no quiero criticar a este colega suyo que por otra parte me merece mucho respeto por su saber y sus conocimientos en la materia, pues puede ser que yo no haya llevado bien la terapia).

Preguntas concretas

Después de todo lo que le acabo de contar, mi debate es el siguiente:

¿Existen terapias alternativas de probada eficacia para erradicar estos trastornos obsesivos, aparte de la cognitivo - conductual?

¿Puede ser la sugestión hipnótica una posible cura a mi trastorno, por ser algo que subyace en my subconsciente y no aflora?

¿Puede aconsejarme algo al respecto por si mi terapia no me da resultado?. Estoy verdaderamente desesperado.

Le agradezco de antemano su atención y siento contarle todo este rollo, pero cuando uno se siente tan desesperado, se agarra a cualquier resquicio de esperanza.

Atentamente,

Respuesta

Me encanta recibir tu mail porque me obliga a escribir algo sobre el trastorno obsesivo compulsivo que es una de las cosas que están pendientes en mi página.

Aunque supongo que el colega que te trata habrá tenido alguna razón de peso para utilizar en tu caso la técnica de Desensibilización Sistemática; el tratamiento de elección para los trastornos obsesivos es "la exposición con prevención de respuesta", tal y como se puede comprobar en cualquier manual de Modificación de Conducta (puedes ver por ejemplo "Tratamientos Psicológicos" de Marino Pérez (catedrático de Oviedo), 1997, página 840 Editorial Universitas).

Explicándolo en pocas palabras, en este tratamiento se trata de exponer al paciente a los estímulos temidos previniendo la ejecución de los rituales. Por ejemplo, ante el rito de lavarse compulsivamente las manos se puede exponer al paciente a la suciedad (si este fuera el estímulo temido) evitando realizar el rito, lavarse las manos. Se mantiene esta situación hasta que la ansiedad del paciente disminuye de forma notable y puede aguantar la suciedad con un mínimo malestar. Con la repetición de este procedimiento el paciente se siente cada vez menos compelido a realizar el rito y el problema se resuelve.

Cuando se dice que es el tratamiento de elección se está afirmando que hay estudios científicos con datos empíricos contrastando su efectividad y que es superior a otros aunque también tengan eficacia probada.
Trastornos obsesivos sin compulsiones

Ahora bien, tú planteas que solamente tienes obsesiones (rumiaciones), es decir, no existen ritos externos. El tratamiento de este tipo de trastornos presenta peculiaridades, algunas de las cuales se comentan a continuación:

* La exposición a estímulos temidos con prevención de respuesta es también efectiva. Por ejemplo, un paciente tenía un pensamiento obsesivo de que iba a clavar un cuchillo a su hijo. Era un pensamiento irracional, quería muchísimo a su hijo y sabía que no lo haría nunca; pero ese pensamiento venía a su cabeza sin poderlo evitar y esto le producía mucha ansiedad. En este tipo de casos el miedo suele ser a perder el control y que pudiese llegar a ocurrir, por supuesto se trata de un miedo sin sentido. El tratamiento consiste en mantener el pensamiento de forma repetitiva hasta que su presencia no produzca ansiedad. Se ha comprobado experimentalmente que la exposición continuada al estímulo temido, en este caso el pensamiento, reduce y elimina el miedo que produce. Eliminada la ansiedad el pensamiento desaparece.
* En el caso anterior la rumiación coincide con el estímulo que origina el miedo; pero no en todos los casos es así. Por ejemplo, un paciente en proceso de separación tenía un pensamiento obsesivo de querer volver con su mujer, cosa que no solamente no deseaba realmente, sino que además era imposible. En este caso el temor lo originaban las consecuencias sociales de la separación, pues vivía en un ambiente muy tradicional. Pensar que quería volver con su mujer era el rito, una forma de intentar paliar la ansiedad que le causaba el rechazo social que se avecinaba. El estímulo ante el que tenía que perder la ansiedad era este rechazo social. El tratamiento consistió en la exposición al estímulo temido, el rechazo de las personas allegadas y la prevención de respuesta: pensar que realmente no podía volver con su mujer. En consecuencia es fundamental determinar cual es el estímulo que origina el problema, a veces no es tan evidente como puede parecer. El pensamiento obsesivo puede ser fuente directa del problema o puede ser parte del rito.
* Un problema importante que tiene el paciente en el tratamiento de las obsesiones sin compulsiones asociadas es el control necesario para no realizar el rito durante la exposición, ya que se trata de un pensamiento y en cosecuencia es más difícil ayudarle de forma externa. Por ejemplo, si un paciente obsesivo compulsivo se ducha compulsivamente durante horas un familiar que le ayudase en la prevención de respuesta podría cortar el agua caliente a los 15 min. Sin embargo, es más difícil ayudar para que el paciente deje de pensar algo. Los intentos de no pensar en algo suelen estar destinados al fracaso más rotundo. Por ejemplo si dicen o te dices "No pienses en tus pies" tus extremidades se hacen inmediatamente presentes. En estos casos la intervención directa del terapeuta es esencial para conseguir el éxito.
* A veces existen compulsiones que no son explícitas. Un ejemplo, una paciente tenía el pensamiento obsesivo de que por su culpa había ocurrido un accidente de tráfico y había muerto una persona. Estaba diagnosticada como obsesiva sin compulsiones; pero analizando con detalle sus conductas se descubrió que durante la obsesión realizaba un pequeño rito elevando ligeramente los dedos del pie derecho. Dejar los dedos en su sitio suprimiendo ese pequeño rito ayudaba a la paciente a controlar sus pensamientos rituales durante la exposición.
* No siempre los pensamientos repetitivos y no productivos son obsesiones, también pueden enmarcarse en un proceso de preocupación patológica, que también está asociada a la ansiedad y tiene un abordaje similar al que se plantea aquí. Se puede consultar una reflexión sobre la preocupación patológica pulsando aquí.

La toma de decisiones en los obsesivos

Otro problema que tienen los obsesivos es la toma de decisiones. los procesos cognitivos que intervienen en la toma de decisiones pueden estar distorsionados. Por mencionar dos casos concretos:

* Un paciente acude a consulta porque no puede decidir hacer nada. Realizando el análisis funcional se comprueba que cuando tenía que tomar una decisión entre dos alternativas, finalizando el proceso de evaluación, imaginaba lo más beneficioso para él en la parte alta de su campo de visión y lo que evaluaba como menos interesante lo imaginaba en la parte inferior. De esta forma resumía e integraba los distintos aspectos que valoraba en cada alternativa. En un momento dado pensó que este método no lo utilizaba nadie y que si lo hacía él era porque estaba loco y lo intentó suprimir. Desde entonces tenía grandes dificultades para integrar los aspectos parciales de la evaluación. El tratamiento consistió solamente en indicarle que recuperara su método y lo considerara normal.
* En otro caso el paciente intentaba tomar la decisión eligiendo la alternativa en la que más posibilidades tenía de dejar de sentir ansiedad o sentirse mejor. Sin embargo, cualquier decisión que tomase le dejaba con la duda de si podría haber tomado otra con la que se sintiera mejor, con lo que se sentía ansioso y mal. En consecuencia llegó a la situación de no poder tomar ninguna decisión. En este caso el paciente mejoró en el momento en que fue capaz de cambiar su criterio de decisión y aceptar como normal sentir ansiedad y malestar y decidir en función de otros parámetros. Para ello la aceptación de sensaciones fue un arma magnífica en el proceso (es un ejercicio del "Curso Terapéutico de Aceptación I y II".
* Podemos ver unos párrafos del "Curso Terapéutico de Aceptación I y II" que explican este proceso:

En nuestro comportamiento cotidiano, las sensaciones nos pueden servir para determinar si el resultado de nuestras acciones es bueno o malo. Lo hacemos tanto con los resultados reales como con los que nos imaginamos que vamos a obtener. Muchas veces sentimos que aquello no nos gusta, no sabemos exactamente la razón. Muy frecuentemente utilizamos solo estas sensaciones, que incluyen la impresión global que nos evoca la situación, para valorar los resultados, tanto previstos, como obtenidos. Esta evaluación se hace de forma automática, es decir, sin un pensamiento consciente, guiándonos en exclusiva por las sensaciones que han aparecido ante el resultado, ya sea previsto o real. Cuando planificamos, esta forma de valorar el resultado consiste en imaginar la situación final y sentir la sensación que se produce (Sugiura, 2003).

Un modelo que explica la perseverancia en la tarea que se da en algunas patologías, como el trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno obsesivo compulsivo, es el que sostiene que en esta fase del proceso de toma de decisiones se considera el estado de ánimo que se alcanza como el elemento fundamental para saber si el objetivo de la tarea ha sido alcanzado (Martin y Davies, 1998; Martin, Ward, Achee y Wyer, 1993; Davey, Field y Startup, 2003). Si hace que desaparezca la sensación inicial que inquietaba, es que el curso de acción elegido es adecuado; si no desaparece, el curso elegido no es el mejor y hay que volver a intentarlo. Los que tienen un trastorno obsesivo compulsivo realizan un ritual que les deja momentáneamente más tranquilos; pero si no les deja del todo, siguen realizándolo. Saben que han cerrado la puerta; pero si la ansiedad persiste, la vuelven a cerrar hasta que la sensación de ansiedad se reduce lo suficiente: cerrar la puerta está bien hecho si la sensación que nos produce es la adecuada.

Conclusión

El tratamiento tiene un enunciado sencillo (exposición con prevención de respuesta) y en muchas ocasiones se puede hacer de forma simple, inmediata y rápida. Pero, como se puede apreciar en estos ejemplos anteriores, para otros casos es preciso que el psicólogo posea una gran experiencia y habilidad para poder realizarlo con éxito.
Contestación a tus preguntas polémicas
¿Existen terapias alternativas de probada eficacia para erradicar estos trastornos obsesivos, aparte de la cognitivo - conductual?

El tratamiento farmacológico con algunos antidepresivos (Anafranil es uno de ellos) es también una terapia eficaz de los trastornos obsesivos. Por sus posibles efectos secundarios y por el porcentaje de recaídas cuando se suprime la medicación, considero que el tratamiento de elección es la terapia cognitivo - conductual, es decir, la exposición con prevención de respuesta. Es importante tener en cuenta que ambos tratamientos, farmacológico y cognitivo conductual, se pueden combinar con ventaja evidente en algunos casos.
¿Puede ser la sugestión hipnótica una posible cura a mi trastorno, por ser algo que subyace en my subconsciente y no aflora? Creo que haces dos preguntas en una.

Por una parte si la hipnosis es efectiva. La hipnosis tiene un gran atractivo para cualquier tratamiento: todo queda en manos del hipnotizador que "obliga" al sujeto a hacer lo que es correcto. En mi opinión, y por desgracia, la única eficacia que ha demostrado la hipnosis es como herramienta auxiliar de otros tratamientos. Por ejemplo, como alternativa a la relajación o como técnica eficaz para exponer al sujeto a imágenes y pensamientos. Tampoco se ha demostrado que sea algo más o diferente de una sugestión.

Por otra parte sugieres que tu problema sea debido a algo que subyace en tu inconsciente y no aflora. Aunque así fuera, es preciso enfrentar y resolver la ansiedad que subyace en el trastorno obsesivo para solucionarlo. Creo que todos los psicólogos estamos de acuerdo en que solamente por el hecho de conocer de donde vienen los problemas no se resuelven y en la orientación cognitivo conductual se piensa que no siempre es preciso conocer el origen histórico de un trastorno para poder resolverlo, este es el caso del trastorno obsesivo compulsivo.
¿Puede aconsejarme algo al respecto por si mi terapia no me da resultado? Estoy verdaderamente desesperado.

Como te decía supongo que habrá razones para que te hayan tratado con Desensibilización Sistemática; pero si esta falla, como parece que ocurre, te puedes plantear la siguiente pregunta

¿Podría ser aplicable, después de un estudio cuidadoso y meditado, el tratamiento cognitivo conductual de elección (exposición con prevención de respuesta) en mi caso con ciertas garantías de éxito?

En este enlace podrás ver cómo se puede de aplicar el Curso Terapéutico de Aceptación al Trastorno Obsesivo Compulsivo

Otras direcciones relativas al trastorno Obsesivo - Compulsivo

Espero que estas líneas te sean de utilidad.

Un saludo,
--
José Antonio García Higuera
Doctor en Psicología
Colegiado M-00451

http://www.psicoterapeutas.com

EL TRATAMIENTO DE LA OBSESIONES


Articulos de Psicoterapia Integrativa
http://www.integrativetherapy.com/es/articles.php?id=14


Autor:Richard Erskine



Una dinámica principal en la obsesión es la soledad. Los pensamientos obsesivos son una respuesta a una falta de relación. En la obsesión casi siempre aparece otra persona: alguien con quien pelearse, o que abusa de ti, o alguien que critica, alguien con quien discutes y intentas demostrar que tienes razón, alguien a quien te sometes o a quién tu expones tus razones. Si piensas sobre tus propias obsesiones, observa como casi siempre hay en ellas otro personaje. Alguien a quien estas demostrando algo, y en ese momento no estas solo, estas en relación. Una relación que no funciona muy bien desde luego y en la que paradójicamente te sientes también solo. Este hecho es muy significativo para el tratamiento de las obsesiones. En la terapia de las obsesiones, - al contrario de todo lo que se encuentra en la literatura, al menos en la americana, que está dominado por lo conductista - el corazón del tratamiento es la calidad de la relación terapéutica. Indagación, indagación, indagación……no solo sobre el contenido sino sobre el proceso: ¿como es para el cliente?, ¿que siente mientras está pensando obsesivamente?, ¿qué recuerda?, ¿cual es su fantasía?. Indagar con interés genuino, sintiéndonos involucrados en el proceso fenomenológico y mientras hacemos esto le damos reconocimiento constante...

1. La relación

La herramienta terapéutica más común que utilizamos es la escucha. Para la mayoría de las personas con obsesiones la realidad es que están pensando obsesivamente porque no hay nadie allí para escucharles con interés, nadie para reconocerles en lo que están contando ..nadie para encontrar valor en ello. Cuando en la obsesión hay una fantasía hay que buscar el valor metafórico en esa idea aparénteme loca: buscar el valor o significado escondido en la historia forma parte de la validación y ... el intento terapéutico para descentralizar de nosotros mismos, hacernos menos importantes. Enfocar en el bien del cliente significa sacar nuestras habilidades.. y saber que estamos ahí para su bien. Esta relación terapéutica es una calle de una sola dirección: no estoy aquí para alcanzar mi gloria personal (aunque a menudo tenemos el deseo de terminar la terapia deprisa y tener éxito) sino que se trata de estar en la relación, pero estar en la relación presente y usar parte de esta capacidad nuestra de asociar con nuestra propia historia.

A veces sacamos una metáfora de una película que hemos visto, o traemos algo de la supervisión: si estás en contacto con tu propio dolor, entonces tienes la capacidad como terapeuta de estar centrado y puedes utilizarte a ti mismo como recurso. Esto lleva tiempo y lleva tiempo el comprenderlo.

Me acuerdo hace años trabajando con una pareja de terapeutas muy conocida.

Recuerdo que les grité: “dejad de intentar cambiarme si no me conocéis primero”. Y luego me giré a la persona que tenia a mi lado y en voz alta añadí: “Y si realmente me conocieran quizás no querrían cambiarme”. Quizás esa es la experiencia de nuestros clientes: “no intentes cambiarme si no me conoces”

Cuando el cliente cuenta su fantasía, pregúntate donde está la ruptura relación en la fantasía y donde está la esperanza de repararla o donde está la venganza. Buscar donde está la ruptura de la relación a la vez que construimos la relación.

2. Evitación-

Una de las dinámicas principales de la obsesión es la evitación: mientras estoy pensando “como me voy a vengar de ese hijo de puta”, ¿que es lo que estoy intentando evitar sentir dentro de mí?. Quizás mi dolor, mi miedo o quizás mientras me siento víctima de mi jefe en el trabajo, evito recordar que cada vez que papá llegaba a casa, yo era la victima de su cinturón…….y ahora planeo una venganza contra el bastardo de mi jefe. Esta es la función de evitación en la obsesión en el proceso terapéutico, podemos pasar meses y meses solo en estos puntos, sesión tras sesión, indagando indagando.

3. Creencias de guión-

Permites que tus clientes cuenten sus obsesiones de hoy, y buscas hacia a atrás lo que están intentando evitar. En éste proceso de contar estás intentando identificar lo que están evitando ver, sus pensamientos y comportamientos, y a la vez puedes estar mirando sus creencias de guión sobre si mismos y su identidad personal, o sobre los demás y las que definen sus relaciones , o que se refieren a la calidad de vida. Las creencias por naturaleza propia, son inconscientes y parte del trabajo del terapeuta es sacarlas al consciente cuidadosamente. Ayudar al cliente a hacerse consciente de ellas: “esta es mi valoración sobre mi mismo, sobre los demás, sobre mi calidad de la vida”. Estas creencias tienen que ser inconscientes porque están llenas de la historia, que es generalmente dolorosa, y están ahí con la función de reprimir los sentimientos y las necesidades que estaban presentes allí en el momento que se formo el guión

Uno de los puntos que resalto para la terapia, y esto no se encuentra en libros de AT sobre guiones, es que si pensáis en vosotros mismos veréis que no estáis viviendo en vuestro guión de vida todo el tiempo, algunos estáis libre incluso durante días, otros durante horas. A veces ocurre algo: estas agotado o bajo presión o hay algo confuso, ambiguo, y en ese punto, de repente miras al mundo con las gafas de ese niño, y sientes que hay algo malo en ti mismo, y te dices : no puedo contar con nadie..o no valgo nada…Y estas de vuelta a las conclusiones acerca de la vida, a ese momento en que tus necesidades básicas de relación no fueron satisfechas y dónde el niño intentaban sacar sentido de la confusión. Lo mismo les ocurre a nuestros pacientes.

En este diagrama (dibujo) las necesidades si no han sido satisfechas falta algo y ese vacío se completa con nuestras conclusiones sobre quien soy yo en un mundo como éste, con gente como tú, y eso es lo que está incrustado en la mayor parte de las obsesiones, Y los guiones están diseñados para negar las necesidades de relación, las necesidades que el niño tenia en ese momento en que se formaron los guiones … pero también las necesidades de las relaciones de hoy a las que no se puede responder, ……. porque estamos ocupados obsesionando

(dibujo)

¿Que ocurriría si pudiéramos tener alguien con quien hablar de nuestras obsesiones? ¿con alguien que nos respetara, sin critica?, ¿podríamos experimentar con alguien que reconociera mis necesidades?… necesidades básicas de validación, de definición de hacer un impacto….que fueron negadas por la madre y remplazadas por las de guión… “yo no se”… en todas las obsesiones los obsesivos intentan controlar la realidad. La mayoría de los pensamientos obsesivos de la gente son dolorosas.

4.Introyeccion- Introject

El propósito del dolor es la evitación del dolor. El objetivo del dolor es evitar el dolor. Vuelves a casa, sientes que tu jefe ha abusado de ti y sufres todo el camino a casa para no recordar…. intentado evitar el abuso real….el de tu padre o de tu madre…y evitar el dolor de la regresión. Y lo que tendrá que hacer el terapeuta es crear una relación terapéutica suficientemente segura para que el cliente pueda empezar a recordar totalmente e incluso hacer una regresión a lo arcaico. Utilizamos tiempo en la sesión de terapia a sentir la soledad : dejamos salir el llanto secreto interior para poder llegar a la niña de 9 años que contaba su experiencia con su padre o madre. Parte del trabajo terapéutico es contárselo al terapeuta, y otra parte a su recuerdo, de forma intrapsiquica, haciéndole hablar a su padre o madre.

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5. Control

Si alguien es atacado, las creencias de guión vuelven atrás intentando resolver: tratas de volver a la relación intentado identificar maneras desesperadas de mantener el control . Si tu tienes una madre que sutilmente te critica y te hace sentir terrible, una defensa es entrar en la confusión”yo no se” . Freud habla de la negación como un mecanismo fantástico de defensa... “lo que yo no sé no puede molestarme” Así pensamos que no nos molesta conscientemente pero la verdad es que inconscientemente nos controla nuestra vida.. En el control hay también esperanza. Como terapeutas pensamos en los clientes obsesivos solo como controladores, nos implicamos con ello. Pero debemos pensar también en que detrás de cada obsesión hay un deseo de esperanza. escondida de que podrán mejorar la situación.

6 Para- Stop

Parte del tratamiento de las obsesiones es decir que digan PARA. Pero esto los clientes ya lo han oído de un montón de amigos, familia y de otros terapeutas... PARA... a veces funciona... ¿os ha funcionado a vosotros?. La gente te dice: no pienses en ello, no tengas esa fantasía. Pero para poder decir ¡PARA! hay que empezar también con parar la fantasía y empezar a pensar cual es su función psicológica. Quizás la función es de evitación, evitar pensar, sentir, recordar. Hace unos años yo me peleaba cada mañana en la ducha hasta que me dije ¡ PARA!. Y descubrí que lo que quería evitar era la responsabilidad de ver mi parte en el conflicto. En la discusión dentro de mi cabeza en la ducha yo culpaba al otro todo el tiempo, pensando en como exponerle y defenderme yo. Evitaba afrontar mi parte de responsabilidad.

En el libro Mas allá de empatía hay un capitulo sobre la funciones psicológicas. Describí 4 reglas las posibles para las obsesiones

Funciones del pensamiento obsesivo:

Predictabilidad... todas las terribles obsesiones tienen algo de predicciones... estamos estructurados psicológicamente para buscar predictabilidad... buscamos

predicciones basados en la historia... aunque estén lejanas y sean diferentes en algún sitio hay una predicción. ¿Que predicción acerca de ti mismo encierra la obsesión? Imagínate en un conflicto con alguien..¿ cual es el resultado?... vas al guión del pasado.

Identidad. ¿Quien soy yo en esta obsesión? ¿Soy la persona a quién alguien se esta vengando, a la que alguien abusa?. ¿O que va a terminar no siendo querida, abandonada? o la otra persona se va a llevar todos los créditos y yo acabaré solo y miserable…La identidad está en la creencia de guión arcaica. Entramos por la regresión o por la terapia cognitiva, o a través de cosas emotivas

Continuidad... “Así es como ha sido siempre... nadie se ha preocupado por mi, siempre he sido una victima”... Como le dije a un cliente mío: “si pararas de preocuparte de fallar tus exámenes finales… ¿que harías o sentirías?”. Y me respondió: ... “estaría feliz con mi vida”. Y se dio cuenta….de su lucha como madre sola, luchando para tirar a adelante, con las críticas de su padre que le decía que nunca seria nadie... ella necesitaba ser una sufridora para mantener continuidad con el pasado……si no sufriera podría disfrutar de la vida…

Estabilidad mientras estas obsesionando ¿que nos están diciendo ?: eso es la realidad, tienen un pie en la realidad: ... eso es lo que le diré cuando llegue a casa... lo que haré… no se saldrá con la suya… tienen una sensación falsa de estabilidad y mientras el otro pie esta en la regresión. En realidad con quien esta enfadado es con su padre, o maestro, La obsesión es un desesperado intento de mantenerse estable... mientras están en mitad de una regresión…

Hay otras funciones pero estas son las que os doy para pensar en la obsesiones

Apreciad la función de defensa de la obsesión antes de iniciar el cambio, y el cambio fluirá mucho más fácilmente. Y principalmente si además estas funciones psicológicas se transfieren en la relación terapéutica. Todo ello no podremos hacerlo en una hora y media.... pero quizás si en un año y medio.

Predictabilidad... siempre que llega el paciente (a nuestra consulta) puede predecir que va a ser respetado valorado, no hay cambio: tu recreas en la relación terapéutica la misma función de predicción, así que no tienen que depender de la obsesión.

Identidad, ¿quien eres tu?… si tuviéramos esas sesiones privadas esos días conmigo, no tendrías obsesiones: ya no serias esa persona sin valor que tu madre predecía. En estas sesiones conmigo la experiencia es distinta… que bien eso! , ¿verdad? .

Continuidad, uno de los pilares de la excelencia en la relación terapéutica es la capacidad del terapeuta de poder ofrecer continuidad: el paciente puede confiar en su integridad, honestidad y el compromiso del terapeuta hacia su propio bienestar del paciente….y ahí es donde está la continuidad... nos comportamos siempre de la misma manera: si tu vinieras unas horas cada día y te pudiera garantizar no crítica, no humillación,¿ tu crees que me creerías?… Ella siempre ha esperado eso, es su esperanza pero no puede creérselo. Es por eso que la terapia basada en la relación lleva tiempo y hay que demostrarlo. Para ello tenemos que crear una nueva continuidad con esa persona, que apoye su nueva identidad:…yo seré yo… que bien oír eso… eso que no vio mama en su crítica constante hacia ti.

Estabilidad. Un terapeuta en el que se puede contar, consistente, respetuoso, y que no humilla. Creas una yuxtaposición entre lo que el cliente espera y que no han tenido nunca , y lo que ha predicho. Lo que va a ser una relación terapéutica segura, un ambiente arropador en el cual puede hacer regresiones a esas experiencias arcaicas. Ser consciente de las necesidades de relación que originalmente no se cumplieron y deshacer lo que han inhibido: que hablen, que contesten, que reten sus decisiones de guión, que tomen nuevas maneras de mirar, nuevos pensamientos, conductas sentimientos... y llevarse a casa la calidad de la relación terapéutica.

A lo mejor al principio esa persona con la que se obsesionan es su héroe, pero después pueden crear una nueva identidad con esa persona: ya no predicen según su historia sino según sus sueños y esperanzas y sus relaciones actuales pueden volverse estables

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Es entonces cuando nosotros como terapeutas podemos desvanecernos. Para ellos su trabajo, amigos, ocio se vuele muy importante, hay un cambio, lo que hemos hecho en la relación terapéutica lo hemos trasladado en las relaciones de calidad de su vida diaria. Ese el objetivo del tratamiento de la obsesión.

toc



El Trastorno Obsesivo-Compulsivo es muy frecuente y se asocia a Depresión y a Trastornos de Ansiedad, y también al Síndrome de Asperger. El tipo de personalidad suele ser perfeccionista, rígida, con una mala aceptación de la duda. Siempre se parte de una inseguridad, el Trastorno Obsesivo es una mala respuesta a esa inseguridad, a una realidad a la que no es capaz de enfrentarse. Las obsesiones son pensamientos, ideas o imágenes que le vienen a la persona y le producen una gran angustia. Las compulsiones son la manera errónea de intentar aliviarse del sufrimiento, cayendo en hábitos repetitivos o comprobatorios, o analizando y volviendo a analizar la obsesión que le angustia. De esta forma, alimentamos la obsesión, que vendrá cada vez con más fuerza.

El tratamiento que he desarrollado es una conjunción de Sofrología y Psicoterapia Cognitiva, dos formas de tratar al ser humano que encajan y se potencian la una a la otra. En las sesiones entonces, va a haber una parte de entrenamiento mental en estado de relajación, y una parte de Psicoterapia de ir hablando y aprendiendo cómo llevar ese entrenamiento a la realidad.

La Sofrología es el estudio de la armonía de la Mente. La técnica básica es una adaptación de técnicas orientales (principalmente budistas) a occidente. La Sofrología equilibra y potencia las capacidades mentales. La Mente tiene la capacidad de la Razón, del pensamiento analítico, del Yo, pero la Mente es algo más que eso. La Mente tiene otra capacidad, que es la emocional, la intuitiva, la de la sensibilidad. A través de esta capacidad emocional el ser humano tiene la posibilidad de percibir la Serenidad, la Armonía. Pues bien, en el Trastorno Obsesivo hay una sobrevaloración de la Razón, y esto ha producido un desequilibrio mental, en el que la capacidad emocional está infravalorada, enferma. El tratamiento va a consistir en recuperar el equilibrio mental, variando el sistema de creencias: no creer tanto en el yo-pensamiento y atreverte a creer en la Mente-Serenidad.

La Psicoterapia Cognitiva considera que el Trastorno Obsesivo-Compulsivo es un trastorno del pensamiento, un mal aprendizaje en la forma de pensar. El pensamiento domina la Mente de la persona. Y cae en el laberinto de las compulsiones, es su manera de luchar contra él. Es una trampa: no hay que luchar contra la obsesión, hay que luchar contra las compulsiones. El obsesivo vive atrapado en un laberinto del que no sabe salir. Atrapado entre los pensamientos culpabilizantes del pasado y los pensamientos anticipadores y angustiosos del futuro. No vive la Realidad del tiempo presente, la auténtica realidad.

La Vida tiene el Bien y el Mal, pero se crece hacia el Bien. La vida es una oportunidad para "darnos cuenta". Una oportunidad que se nos brinda para percibir la Realidad, saliendo del yo-pensamiento para encontrar nuestra Mente-Serenidad: "Los demás forman parte de mí". Saber vernos desde ahí, desde la Vida. En el Trastorno Obsesivo hay una interpretación de la Realidad distorsionada por el miedo. Un obsesivo saldrá del laberinto cuando deje de tenerle miedo al pensamiento que le viene, cuando consiga aceptar que no es más que un simple pensamiento, cuando no se identifique con él. Eso no es nada en la Realidad del Ahora: "El Tiempo no existe". Atrevernos a Salir del Laberinto.

Dr.Adolfo Martínez-Conde

Enfoques de orientación psicoanalítica para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo


Enfoques de orientación psicoanalítica para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

Publicado en la revista nº009

Autor: Gabbard, Glenn O.

Psychoanalytically Informed Approaches to the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry: A Topical Journal for Mental Health Professionals, vol. 21, no. 2, p. 208-221 (2001). Copyright © 1999 de Melvin Bornstein, Joseph Lichtenberg & Donald Silver. Traducido y publicado con autorización de The Analytic Press, Inc.

http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000183&a=Enfoques-de-orientacion-psicoanalitica-para-el-tratamiento-del-trastorno-obsesivo-compulsivo

Traducción: Mª Rosa Salanova García-Mauriño


A medida que la investigación en neurociencia ha descubierto las bases genéticas / biológicas del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), se ha llegado a un amplio consenso de que los tratamientos de elección para esta enfermedad son la terapia conductual y un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina. No obstante, los enfoques de orientación psicoanalítica tienen todavía mucho que ofrecer en un plan de tratamiento general. Los síntomas determinados biológicamente tienen significados inconscientes para el paciente que pueden llevarle a dedicar mucho esfuerzo en mantener los síntomas. También los factores psicodinámicos pueden estar involucrados en provocar que los síntomas se desencadenen y exacerben. Además, las compulsiones y los pensamientos obsesivos tienen casi siempre significados interpersonales que hay que abordar. Los miembros de la familia y otras personas, lo que incluye a los terapeutas, pueden sentirse forzados a acomodarse a la enfermedad respondiendo a comportamientos coercitivos del paciente. Finalmente, en muchos casos, los rasgos caracteriales de los individuos con TOC tienden a debilitar los esfuerzos terapéuticos y puede ser necesaria una terapia de orientación psicoanalítica para tratarlos.


Históricamente se ha considerado a dos entidades clínicas, la neurosis histérica y la neurosis obsesivo - compulsiva, las condiciones modelo para el tratamiento psicoanalítico. Mientras que el psicoanálisis nació de las experiencias con la histeria, el escrito clásico de Freud de 1909 sobre “El hombre de las ratas” introdujo la neurosis obsesivo-compulsiva en la literatura psicoanalítica con una formulación psicodinámica rica y convincente de los síntomas. Desde ese momento, la formulación clásica, comúnmente aceptada en los círculos analíticos, fue que la ansiedad provocada por la situación edípica producía en el neurótico obsesivo-compulsivo la regresión a una constelación de defensas de la fase anal que incluían la formación reactiva, hacer y anulación y el aislamiento del afecto. Con frecuencia se consideraba que esta regresión era más probable por la presencia de las fijaciones anales de larga data resultantes de las alteraciones durante la fase de entrenamiento de control de esfínteres (Nemiah, 1988).


A pesar de la tradición de larga data de tratar la neurosis obsesivo-compulsiva con psicoanálisis, los informes sobre curas sintomáticas con tratamiento psicoanalítico son virtualmente inexistentes (Zetzel, 1970; Malan, 1979; Jenike, Baer y Minichiello, 1986; Nemiah, 1988; Perse, 1988).


De forma paralela a la toma de conciencia de que el psicoanálisis no altera los síntomas obsesivo - compulsivos, se ha dado una creciente tendencia dentro de la psiquiatría a considerar que el trastorno tiene una etiología con mucha base biológica. De hecho, el cambio de la nomenclatura en el DSM-III de neurosis obsesivo-compulsiva a trastorno obsesivo compulsivo (TOC) refleja un punto de vista ampliamente mantenido de que los mecanismos neuróticos, tal como los definía tradicionalmente la teoría psicoanalítica, no guardan una relación específica con la etiología del TOC.


La evidencia de los componentes biológicos en la etiología es convincente. Los pacientes con TOC exhiben (en comparación con los sujetos control normales) un incremento del metabolismo en la corteza orbitofrontal, la corteza cingulada anterior y el núcleo caudado (Baxter et al., 1987; Swedo et al., 1989). Otras líneas de evidencia incluyen una tasa mayor de concordancia de TOC en los gemelos monocigóticos y dicigóticos, un incremento de la prevalencia en pacientes con el síndrome de Tourette (y en sus familias) y una respuesta dramática en algunos pacientes a la psicocirugía (Elkins, Rapopart y Libsky, 1980; Lieberman, 1984; Turner, Bieder y Nathan, 1985). Además, Luxenberb et al. (1988) demostraron con el uso de la tomografía computarizada que el volumen del núcleo caudado es significativamente menor en los pacientes con TOC al compararlos con individuos sanos usados como control. Los pacientes con TOC también muestran de forma significativa más signos de disfunción del sistema nervioso central que los controles (Hollander et al., 1990). Uno de los últimos resultados más sorprendentes sobre los pacientes con TOC, que también sugieren un componente biológico, en la etiología es el hecho de que no existe ninguna respuesta placebo (Mavissakalian, Jones y Olson, 1990). Este resultado está en marcado contraste con condiciones como el trastorno de pánico que pueden tener de un 25 a un 40 por ciento de respuesta placebo (Gabbard, 1992).


Ahora están surgiendo modelos animales para el TOC que sugieren que las anormalidades de la serotonina tienen un peso importante en la patogénesis del TOC (Greist y Jefferson, 1995). Muchos de estos, como el lamido de las patas, una conducta de acicalamiento en perros grandes, que es muy similar a la conducta obsesivo-compulsiva de los humanos, parece responder a potentes inhibidores de la recaptación de la serotonina (Rapaport, Ryland y Kriete, 1992). Además, los inhibidores potentes de la recaptación de la serotonina son también efectivos en el tratamiento del TOC en humanos (Greist y Jefferson, 1995).


Parte de la dificultad en el campo proviene de la diferenciación entre trastorno de la personalidad obsesivo -compulsiva (TPOC), que responde muy bien al psicoanálisis, y el TOC. A pesar de la tendencia histórica a considerar las dos condiciones como parte del mismo continuo de enfermedad, hay ahora evidencia sustancial de que son dos entidades bastante distintas (Pitman y Jenike, 1989; Baer et al, 1990; Stein y Hollander, 1993). De hecho, sólo en torno a un seis por ciento de los pacientes con TOC tienen también trastorno de la personalidad obsesivo -compulsiva. En general, los pacientes con TOC ven sus síntomas de forma más egodistónica y, por tanto, tienen como resultado un mayor sufrimiento. Con frecuencia, los rasgos de los pacientes con TPOC son egosintónicos y pueden causar más sufrimiento en personas significativas para el paciente que en el propio paciente. Esta distinción tiene ciertas limitaciones y los clínicos deberían tener en mente que algunos pacientes con TOC también vivencian sus síntomas de forma algo egosintónica (Rasmussen y Eisen, 1989; McCullough y Maltsberger, 1995). En este trabajo me centraré específicamente en los enfoques de orientación para el TOC más que para el TPOC.


En una época en la que la terapia conductual y los inhibidores de la recaptación de la serotonina se han convertido en tratamientos de elección muy aceptados en los pacientes con TOC (Greist y Jefferson, 1995), corremos el riesgo de relegar a la historia los enfoques de orientación psicoanalítica y, por tanto, privar a muchos de nuestros pacientes de un componente necesario y valioso para el arsenal terapéutico utilizado con los pacientes con TOC. A pesar de la impresionante investigación en las neurociencias sobre las bases biológicas del TOC, los clínicos de orientación psicoanalítica tienen todavía mucho que aportar para un plan global de tratamiento de tales pacientes.


Las estrategias de tratamiento para el TOC que articularé se pueden clasificar de manera amplia en la categoría de psiquiatría psicodinámica (en contraposición a la psicoterapia psicodinámica). He definido con anterioridad la psiquiatría psicodinámica de la siguiente forma: “Un enfoque para el diagnóstico y el tratamiento que se caracteriza por una forma de pensar tanto sobre los pacientes como sobre los clínicos que incluye el conflicto inconsciente, los déficits y las distorsiones de las estructuras intrapsíquicas, y las relaciones objetales internas” (Gabbard, 1994b, p. 4-5). Tal como implica esta definición, el clínico psicodinámico siempre piensa en términos de significado inconsciente, transferencia, contratransferencia y resistencia, incluso cuando no se dedican a la psicoterapia psicoanalítica o psicoanálisis ortodoxos. Por ejemplo, un clínico psicodinámico puede prescribir un inhibidor de la recaptación de la serotonina a un paciente con TOC y a la vez pensar en las interacciones con el paciente desde una perspectiva psicodinámica. Este enfoque de orientación psicoanalítica implica un modelo conceptual particular para comprender la enfermedad del TOC.


El modelo de diátesis/estrés del TOC


Una evidencia creciente sugiere que muchos de los trastornos psiquiátricos principales se pueden comprender mejor en base a un modelo de diátesis/estrés (Gabbard, 1992, 1994a). Aunque es evidente que en la etiología y patogénesis del TOC actúan procesos genéticos, los estresores psicológicos también parecen ser importantes. Los clínicos han observado desde hace tiempo que el aumento del estrés o la reaparición de problemas que ya habían precipitado el TOC pueden empeorar los síntomas, mientras que la reducción de la tensión puede mejorarlos (Black, 1974). Alguna investigación que llama a la reflexión sugiere que los temas relativos al cuidado de los hijos y el embarazo pueden tener una influencia significativa sobre los síntomas del TOC. Por ejemplo, Buttolph y Holland (1889) descubrieron que el 69 por ciento de los pacientes con TOC podían relacionar la exacerbación o aparición de sus síntomas con el cuidado de sus hijos, el embarazo o el parto. En un estudio de 106 mujeres que padecían TOC, Neziroglu, Anemone y Yaryura-Tobías (1992) observaron que el embarazo estaba asociado a la aparición de los síntomas del TOC más que a cualquier otro acontecimiento de la vida. De hecho, el 39 por ciento de aquellas pacientes con niños experimentaron los síntomas por primera vez durante el embarazo. Cinco mujeres del estudio habían tenido un aborto, espontáneo o provocado, y cuatro de esas cinco observaron que los síntomas del TOC surgían o se exacerbaban cuando estuvieron embarazadas.


En mi propia experiencia clínica, con madres jóvenes o embarazadas con TOC, he observado con frecuencia un nexo entre el incremento de la intensidad de los síntomas del TOC y un aumento en la agresión inconsciente o apenas consciente hacia el niño. Por ejemplo, una madre primeriza con TOC de un bebé de seis meses decía que apagaba inmediatamente la televisión cada vez que en las noticias o un programa de entrevistas aparecía un debate sobre el abuso parental a un niño. En el transcurso de la psicoterapia reconoció hasta que punto luchaba contra abrumadores deseos asesinos hacia su hijo. Aunque la forma que adoptaban los pensamientos obsesivos a menudo sugería que un desastre del exterior mataría al niño, la exploración dinámica ayudó al paciente a comprender que la amenaza que temía realmente procedía de su interior más que de fuentes externas.


Parte de este modelo conceptual es que los síntomas, con independencia de la influencia biológica que tengan, tienen significados, conscientes o inconscientes, para el paciente. Como observé en una comunicación previa (Gabbard, 1992), con frecuencia los conflictos psicodinámicos se apropian de las fuerzas bioquímicas del cerebro y las utilizan como vehículo de expresión. En esa comunicación describí a un joven que había controlado completamente la vida de su madre hasta el punto que ella dejó su trabajo para permanecer en casa con él y satisfacer todas sus necesidades. Al mismo tiempo, el padre se vio forzado por el joven a permanecer en una habitación aparte de la casa para no contaminar a su hijo con “gérmenes” del mundo exterior. A este respecto, los síntomas del TOC sirvieron como forma de facilitar un triunfo edípico inconsciente en el cual el joven tenía a su madre toda para él, mientras su padre estaba fuera de escena.


En este caso, era de gran importancia la resistencia del paciente a cualquier tipo de tratamiento psiquiátrico. Había rechazado acudir al psiquiatra y aceptar medicación con alguna eficacia probada en el TOC. Sólo cuando se pudo encarar y comprender su resistencia el paciente fue capaz de colaborar en un programa de tratamiento global. Por consiguiente, el descubrimiento de la intensa dependencia respecto a su madre y su deseo de continuar en su conflictivo triunfo edípico, obtenido en base a la comprensión dinámica, tuvo que ser encarado antes de que finalmente accediera a toma clomipramina.


Consecuencias para el tratamiento


Al considerar las onsecuencias para el tratamiento del TOC, la viñeta del caso anterior pone de relieve puntos extraordinariamente cruciales - como por ejemplo que muchos pacientes con TOC se aferran a sus síntomas por sus significados especiales y por el control interpersonal que ejercen sobre los demás. Por tanto pueden no mostrar interés en realizar el trabajo de la terapia de conducta o no cumplir con la medicación. De hecho muchas pruebas controladas excluyen a estos problemáticos pacientes por su escasa motivación o su negativa a seguir las instrucciones y, por tanto, la investigación empírica sobre el TOC puede no encarar de forma adecuada a este subgrupo de pacientes.


Incluso cuando los pacientes con TOC siguen las normas del tratamiento, los resultados están lejos de ser ideales. Por ejemplo, en el amplio proyecto multicentro para estudiar la eficacia de la clomipramina, la reducción principal de síntomas tras 10 semanas de tratamiento fue sólo de 38 al 44 por ciento ( Comipramine Collaborative Study Group, 1991). Es más, muchos pacientes tienen recaídas con clomipramina u otros inhibidores de la recaptación de la serotonina si no se ha combinado con terapia conductual (Zetin y Kramer, 1992). La modificación de conducta que incluye la exposición en vivo combinada con la prevención de respuesta parece tener los mejores resultados (Barlow y Beck, 1984), pero también se produce una alta tasa de recaídas con esta modalidad, lo que requiere una amplia cooperación del paciente (Marks, 1981).


Con frecuencia, los pacientes con TOC tienen considerables dificultades en las relaciones interpersonales, tanto con los miembros de la familia como en el trabajo o en otros entornos sociales. El diagnóstico del TOC está asociado con un alto riesgo de separación o divorcio (Zetin y Kramer, 1992). Los enfoques psicodinámicos son muy útiles para ayudar a clarificar y abordar los problemas de relación con los que se topa la enfermedad. La identificación de los estresores y sus significados particulares para los pacientes también puede ayudar, tanto al paciente como a los miembros de la familia, a ser conscientes de los acontecimientos que precipitan el trastorno y a intentar reducir su impacto o evitarlos en la medida de lo posible.


El substrato neurobiológico del TOC conduce a ciertos tipos de pautas inconscientes en las relaciones que, en última instancia, se internalizan como relaciones objetales características del paciente. A continuación éstas se reexternalizan en las relaciones familiares y extrafamiliares para crear una gran cantidad de problemas. La ventaja de la orientación psicodinámica en el tratamiento es que permite examinar la evolución de la transferencia -contratransferencia de manera sistemática como una forma de ayudar a los pacientes a comprender sus problemas relacionales en otros contextos.


El Sr. A era un hombre soltero de 26 años que fue admitido en una unidad de un hospital psiquiátrico porque sus síntomas le estaban convirtiendo prácticamente en un inválido y porque se había negado a cooperar con los enfoques de farmacoterapia y terapia de conducta. Estaba preocupado por la posibilidad de que sus padres hubieran cogido el virus del SIDA en el camino a casa desde sus respectivos trabajos y estaba convencido de que la casa necesitaba una desinfección minuciosa para impedir que él entrara en contacto con el virus. Sus padres se habían aliado con él en su insistencia de que cada mueble fuera pulverizado y limpiado a fondo. Cada tarde realizaban sistemáticamente el ritual de rociar y limpiar gran parte de la casa bajo la dirección del paciente.


Cuando el Sr. A ingresó en la unidad del hospital, pidió a su enfermero los detalles del ocupante anterior de su habitación. El enfermero le explicó que esa información era confidencial y no podía compartirla con él. No obstante, siguió haciendo preguntas, en particular las relacionadas con los hábitos de masturbación del anterior ocupante. Se obsesionó con la idea de que podía haber manchas de semen en su habitación que podían transmitirle la infección del VIH. En mis entrevistas diarias con él, gran parte de nuestras conversaciones se consumía con esa posibilidad. A pesar de lo absurdo de este temor, su insistencia de que discutiéramos la posibilidad de la contaminación del VIH era de un gran poder coercitivo, hasta tal punto que me descubría a mi mismo dedicando grandes esfuerzos para argumentar desde un punto de vista racional y lógico que sus temores eran, fundamentalmente, irracionales. La demanda del Sr. A. de que participara con él en un diálogo sobre el VIH tenía asociada una cualidad de ser obligatoria. Me sentía invadido y empujado a un tipo de folie à deux en la que ninguna otra cosa fuera importante para nosotros dos. En resumen, me había convertido en una extensión del Sr. A.


Una mañana, haciendo la ronda, entré en su habitación y encontré al enfermero del Sr. A con espray desinfectante en una mano y una toalla de papel en la otra “descontaminando” el mobiliario de la habitación del Sr. A. El enfermero parecía bastante avergonzado por haber sido descubierto coaligado con el temor de contaminación del paciente.


Cuando más tarde me reuní con el enfermero le expliqué que podía empatizar con su dilema - es decir, que la necesidad del Sr. A de hablar de su obsesión y de iniciar rituales para asegurarse que la habitación estaba descontaminada era tan sumamente obligante que cualquiera se podía ver arrastrado con facilidad a actuar en connivencia con ello. Señalé al enfermero que, a través de la identificación proyectiva, el paciente lo había tiranizado de la misma forma que había tiranizado a sus padres en casa. Compartí con el enfermero la consagrada visión del hospital psicoanalítico como un lugar donde un paciente recrea su situación familiar (más precisamente, su mundo objetal interno) en el entorno del hospital con diversos miembros de la plantilla (Gabbard, 1988).


Cuando el enfermero se negó a involucrarse en tal alianza tras ese incidente, el Sr. A se indignó mucho. El alcance de lo que él creía su derecho era sorprendente. Claramente tenía la expectativa de que la gente de su entorno debía comportarse como extensiones narcisistas de sí mismo. Negaba de forma masiva la autonomía y subjetividad de cualquier otro en su vida, existían sólo para responder a sus necesidades y su control omnipotente era enormemente deshumanizador.


Empleé buena parte del tiempo de mis reuniones con él en señalar su pauta en las relaciones objetales, tanto en sus relaciones con el enfermero, conmigo en la unidad, como con sus padres en casa. Clarifiqué con él que su sensación de urgencia sobre la naturaleza catastrófica de sus pensamientos en relación con la contaminación del VIH, provocaba que los demás sintieran que tenían que hacer lo que a él se le antojara o habrían consecuencias funestas. Aunque este enfoque no redujo directamente sus síntomas obsesivo - compulsivos, fue de un extraordinario valor para ayudarle a desarrollar una mayor empatía hacia los demás y a considerarlos sujetos en vez de objetos bajo su control omnipotente. En las sesiones del asistente social con los padres y el Sr. A, se realizó un gran progreso en ayudar a los padres a ver que, a largo plazo, aliarse con sus necesidades de “descontaminación” no era lo mejor para él. Los padres sintieron un gran alivio al recibir permiso del trabajador social y, con el tiempo, del Sr. A, para actuar según sus propias necesidades en vez de someterse a la conducta de control del Sr. A.


Otra razón convincente para incorporar nuestras estrategias psicodinámicas con los pacientes con TOC es el hecho de que muchos tienen temas caracteriales que sirven como poderosas resistencias a formas de tratamiento tales como la terapia de conducta o la farmacoterapia. De hecho Baer et al. (1990) descubrieron que la presencia de trastornos esquizotípico, borderline y evitativo de la personalidad, predecían un resultado de tratamiento pobre en pacientes con TOC tratados con clomipramina. Más aun, incluso cuando los pacientes no cumplen todos los criterios del DSM - IV para un trastorno de la personalidad, aún pueden tener rasgos caracteriales importantes que interfieren con la ejecución de un programa de tratamiento amplio.


En otro estudio (Aubuschon y Malatesta, 1994), se trató a 31 pacientes con TOC con un trastorno comórbido de la personalidad con una amplia gama de terapia conductual. Se comparó sus resultados con los de un grupo de pacientes con TOC sin trastornos de la personalidad comórbida. Se consideró que esos pacientes con trastornos de la personalidad eran más difíciles de tratar y que tenían más posibilidades de finalizar la terapia conductual de forma prematura y que requerirían más hospitalizaciones psiquiátricas que los pacientes con TOC sin trastornos de la personalidad.


El señor B. era un divorciado de 38 años que había tenido éxito en un puesto directivo hasta que se volvió incapaz de funcionar de forma efectiva en el trabajo debido a la presencia de pensamientos obsesivos y rituales compulsivos. A pesar de que tenía desde hacía tiempo un trastorno paranoide de la personalidad y algunos síntomas leves de TOC, su funcionamiento nunca se había visto afectado hasta que su padre enfermó y murió dos años antes de buscar tratamiento conmigo. Sus obsesiones y conducta ritualista empeoraron de forma dramática a la muerte de su padre, hasta tal punto que no pudo funcionar de forma efectiva en el trabajo.


El paciente se había enfadado con su padre la última vez que lo vio antes de su muerte y se sentía extraordinariamente culpable por el hecho de que su último encuentro fuera uno tan rabioso. El día anterior al funeral de su padre, el Sr. B se había hecho daño en la espalda jugando al baseball y durante el funeral sufrió un dolor lumbar tan grave que necesitó tomar narcóticos. A pesar de que dejó de tomarlos después de varios días, su dolor de espalda continuó junto con el empeoramiento de los pensamientos obsesivos. El contenido de estos pensamientos se centraba fundamentalmente en su daño potencial a otros. Por ejemplo, tenía miedo de que si iba al trabajo abriría la puerta del servicio de caballeros y dañaría gravemente a alguien que saliera, golpeándole con la puerta.


De niño, el Sr. B había intentado anular la rabia hacia sus padres con varias formas de conducta ritualista. El empeoramiento gradual de sus rituales desde la muerte de su padre reflejaba su convicción inconsciente de que había causado la muerte de su padre por la intensidad de su rabia. Una variedad de rituales, que incluía conducir ida y vuelta al trabajo hasta ocho o diez veces, estaban destinados a anular la muerte mediante el incrementar los rituales.


Había visto a dos clínicos antes de acudir a que le ayudara. Inicialmente había intentado una terapia cognitivo-conductual que se centraba exclusivamente en sus síntomas. Finalmente los dejó porque sentía que el terapeuta cognitivo-conductual no le ayudaba. Me dijo que le había explicado repetidamente a su terapeuta que era consciente de lo ridículas que eran las distorsiones cognitivas, pero que la conciencia de su naturaleza irracional no lo ayudaba a cambiar los pensamientos.


A continuación acudió a un psiquiatra que se ofreció a prescribirle clomipramina. Leía todo material que caía en sus manos en relación a la medicación pero rechazaba tomarla. Por su orientación paranoide básica hacia el mundo, estaba convencido de que la medicación le destruiría de alguna forma o que, como mínimo, le causaría efectos secundarios difíciles de controlar.


Cuando finalmente vino a verme pasé mucho tiempo trabajando con él su resistencia a tomar medicación. Señalé que parecía estar muy preocupado de que su ira hubiera herido a su padre. En respuesta a esa observación, afirmaba repetidamente que, de hecho, no era una persona irascible. Con frecuencia, su ira aumentaba a medida que insistía sobre la idea de que había superado cualquier problema con la ira. Finalmente, tras mucho trabajo sobre sus rasgos caracteriales paranoides, estuvo de acuerdo en tomar la clomipramina. Lo hizo durante aproximadamente un año en dosis terapéuticas máximas pero no experimentó cambio alguno.


Entonces pasó por un período de meses en el que se obsesionó acerca de si sería recomendable que probara fluoxetina. Volvió a leer mucho sobre fluoxetina y trabajó conmigo sus ideas paranoides relativas a los efectos secundarios. Tras unos meses de discutirlo, intentó tomar fluoxetina pero, después de dos meses, sintió que estaba cada vez peor y suspendió el tratamiento.


A pesar de su falta de éxito con la farmacoterapia y la terapia cognitivo-conductual, persistió en su terapia psicodinámica individual y, poco a poco mejoró en muchas áreas de su vida. Aunque sus síntomas eran manejables, no desaparecieron. Por otro lado, su personalidad paranoide mejoró de muchas formas significativas. Se hizo menos rígido y muy abierto a considerar ideas que había rechazado con anterioridad. Llegó a ser capaz de formar una confiada alianza terapéutica conmigo y, relacionada con esta confianza, se hizo mucho menos hostil. También fue capaz de tener una relación sexual significativa y mutuamente gratificante con una mujer, algo que con anterioridad había sido impensable por su paranoia. Se volvió mucho menos aislado y creó también otras relaciones. Incluso volvió a trabajar a media jornada a medida que su ansiedad por los síntomas del TOC se hizo menos molesta. En resumen, había hecho una adaptación a sus síntomas que enriquecieron mucho su calidad de vida.


Conclusiones


Estas breves ilustraciones clínicas destacan el papel vigente del tratamiento de orientación psicoanalitica para pacientes que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo. A pesar de la presencia de los determinantes biológicos que pueden generar los síntomas del TOC, estos síntomas son ricos en significado inconsciente, lo que puede causar que los pacientes se esfuercen mucho en mantener sus síntomas. La comprensión psicodinámica del significado de esos síntomas pueden ser de gran ayuda para mejorar el cumplimiento de los programas de tratamiento con fármacos o de terapia conductual.


El TOC es una enfermedad cuya gravedad fluctúa, por lo que una comprensión dinámica de los detonantes psicosociales puede ayudar a manejar al paciente con TOC. Por ejemplo, en el caso del Sr. B, se hizo evidente que la aparición de sus síntomas estaba íntimamente ligada a las preocupaciones por la agresión hacia los demás. En otros pacientes puede contribuir la ansiedad de dañar a niños o a bebés. Sin embargo, en otros son las ansiedades sexuales las que pueden actuar como detonante.


Casi siempre los síntomas del TOC tienen significados interpersonales que se deben tratar. Los síntomas determinados biológicamente pueden servir como el vehículo ideal para expresar conflictos con base psicodinámica. Por tanto, los miembros de la familia y las personas que tienen relaciones significativas con el paciente se pueden encontrar controlados o coaccionados a realizar conductas muy disfuncionales. Las dimensiones de transferencia - contratransferencia de la relación terapéutica con pacientes con TOC pueden aportar pistas sobre estas recurrentes pautas que se pueden encarar con provecho como parte del tratamiento.


En muchos casos, los rasgos caracteriales de los individuos con TOC tienden a minar los esfuerzos terapéuticos. Confrontar e interpretar las dimensiones caracteriales del paciente puede tener un impacto significativo sobre el manejo global del paciente. Es más, los rasgos de personalidad de los individuos con TOC pueden responder de forma dramática a la psicoterapia dinámica y, por tanto, estos pacientes pueden llevar vidas mucho más gratificantes. El caso del Sr. B demuestra un ejemplo en el cual el ajuste del paciente a la vida mejoró mucho a pesar del hecho de que los síntomas del TOC persistieron.


Finalmente, debemos ser conscientes de que un cierto porcentaje de pacientes no responderán ni a la farmacoterapia ni a la terapia de conducta. Puede ser necesario un enfoque terapéutico psicodinámico para afrontar una situación en la que no hay respuesta al tratamiento, a pesar de que el clínico deba tener objetivos modestos para la mejora de los síntomas per se. El TOC sirve como una enfermedad modelo para demostrar el valor de un enfoque integrado para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos mayores. Las estrategias psicodinámicas continuarán teniendo un papel principal en la psiquiatría tal como ilustran las muchas formas en las cuales el pensamiento psicodinámico se aplica a condiciones tales como el TOC.