Salva psicocirugía a pacientes con anorexia y bulimia

La intervención incapacita un circuito cerebral que permite de forma natural a las personas eliminar sus ideas obsesivas y comiencen a alimentarse

Julia tuvo anorexia y pudo morir. Por muchos años restringió a su organismo de alimento al someterse a ayunos constantes, e incluso provocarse el vómito pues aunque pesaba menos de 30 kilogramos, siempre vio en el espejo el reflejo de una mujer obesa.
Pese a ser considerada una paciente con desórdenes alimenticios en estado terminal, logró vivir debido a que en 2005 se le practicó la primera cirugía del sistema límbico (cerebro medio) o psicocirugía en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE.

Hoy, a escasos tres años de esa cirugía, ya suman cuatro los casos de pacientes en estado terminal que sufrieron de algún trastorno alimenticio, anorexia y bulimia, y que fueron sometidos al mismo tratamiento para tener un resultado exitoso a largo plazo.

La anorexia y bulimia son trastornos de la conducta alimentaria que están lejos de la voluntad del paciente, pues cuando una persona cae en el ya no puede salir sola, "ya no dependen tanto de su voluntad" , indica el neurocirujano Manuel Hernández Salazar.

El especialista en neurocirugías de este tipo y jefe de la División de Neurociencias del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE, precisó que estas enfermedades, de origen multifactorial, se caracterizan por la restricción de alimentos.

Aunque no se tiene una cifra específica del total de casos que se registran en el país, comenta el especialista del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) , se sabe que van en aumento y que la mayoría de quienes los presentan muere, pues desarrolla otros problemas de salud.

La operación, explica el neurocirujano, incapacita un circuito inhibitorio lo que permite que circuitos exitatorios de forma natural ejerzan la función que había sido restringida.

Es decir, "hay una obsesión, se ataca el circuito que produce demasiada obsesión. Al liberarse o inhibir ese circuito, que es también de supervivencia pero está muy desarrollado y causa enfermedad, el paciente cambia de una idea a otra" .

Esto porque "el circuito inhibitorio frena o detiene impulsos naturales que tienen que ver con el trastorno compulsivo" ; por ello, la obsesión cesa al "permitir que se pueda pasar de una idea a otra sin inhibirse" .

De esta forma el paciente ya no se mantiene ni obsesiona con la idea del alimento o por vivir rechazándolo. " Comienza a comer porque empieza a alimentarse como lo ha hecho toda su vida ", comenta el encargado de practicar estas cirugías en el Centro Médico del ISSSTE.

Estas operaciones tienen que ver con el lóbulo frontal y con el tálamo cerebral, por lo que se realizan dos cirugías con una duración aproximada de dos horas y media. De éstas, detalla Hernández Salazar, es normal que el paciente salga confundido pues tiene inflamación local.

Sin embargo, aclara el especialista, no todas las personas con desordenes alimenticios son candidatos a una operación de este tipo, pues se requiere de una evaluación previa y una aprobación del Consejo Médico del hospital.

El paciente debe ser evaluado por un siquiatra y uno más que coincida con el diagnóstico del primero. También debe ser sometido, por lo menos, a cinco tratamientos farmacológicos incisivos y uno no farmacológico.

Una vez que ya pasó por esto, con un tiempo mínimo de entre seis meses y dos años, y de mostrar aún resistencia a mejorar, el paciente es un posible candidato. Es ahí, abunda, cuando la Junta del Comité Médico hace una evaluación inicial.

Posteriormente, agrega, se deberá medir la intensidad de la enfermedad y hacer un examen mental a cargo del grupo de psiquiatría.

La prueba evalúa personalidad, juicio y raciocinio del paciente, es decir, funciones mentales superiores.

Así como todas las condiciones y rasgos que están alrededor de la enfermedad. En algunos casos se hacen diagnósticos familiares, pues puede haber predisposiciones a estos trastornos si los padres tuvieron alcoholismo o trastornos obsesivos compulsivos. El objetivo es " conservar los rasgos intrínsecos del paciente ".

Hernández Salazar destacó que la cirugía del sistema límbico se refiere " al cambio del síntoma incapacitante ", por lo que el comité evalúa y detecta el que genere más problema y ese es el que se ataca.

De ahí que la cirugía referida sea " de síntomas, no de la mente ".

La primera paciente fue Julia, evaluada en 2004 y presentada ante el comité para luego ser operada en 2005, precisa Hernández Salazar. Luego se dieron cuatro casos más, todas mujeres, pues de cada 10 pacientes con este trastorno hay apenas un hombre, y hasta el momento no se ha tenido algún candidato para ser operado.

El tratamiento no concluye con la operación, pues el comité multidisciplinario además de evaluar, dar tratamiento y decidir si se opera o no, también da un seguimiento a estos pacientes.

Esto porque una vez operados, explica el neurocirujano, el paciente pierde aquello en torno a lo cual concentraba su pensamiento: la comida. " Vuelven a comer y no saben qué es lo que está pasando, pues se acabó aquello en torno a lo cual giraba su vida ".

Por ello necesitan una rehabilitación con su familia, pues " es un paciente que le ofrecieron la libertad y al obtenerla no sabe cómo vivir con ella, algo que nosotros hacemos todos los días en el sentido de decisiones y autonomía ".

Pese al éxito que se ha obtenido, esta operación aún no es considerada como alternativa, señala Manuel Hernández Salazar, pues se requiere de una certificación y validación del mundo médico que " considera que cinco casos no son nada, pues necesitamos unos mil 500 para que tenga valor".

funciones de la serotonina


La serotonina son neurotransmisores que se encuentran en varias regiones del sistema nervioso central y que tienen mucho que ver con el estado de animo. El aumento de serotonina en los circuitos nerviosos produce una sensación de bienestar y relajación.


Funciones de la serotonina
Entre las principales funciones de la serotonina esta la de regular el apetito mediante la saciedad, equilibrar el deseo sexual, controlar la temperatura corporal, la actividad motora y las funciones perceptivas y cognitivas.
La serotonina interviene en otros conocidos neurotransmisores como la dopamina y la noradrenalina, que están relacionados con la angustia, ansiedad, miedo, agresividad, así como los problemas alimenticios.
La serotonina también es necesaria para elaborar la melatonina, una proteína que es fabricada en el cerebro en la glándula pineal, y es la encargada de la regulación del sueño. La serotonina aumenta al atardecer por lo que induce al sueño y permanece elevada hasta el amanecer cuando comienza a descender.
Otra función importante de este neurotransmisor, es actuar como el reloj interno de nuestro cuerpo, lo que a su vez determina nuestros ciclos de sueño y vigilia. El reloj interno es el encargado de coordinar varias funciones biológicas como la temperatura corporal, la hormona del estrés, cortisol, y los ciclos del sueño. La correcta coordinación de estos 3 elementos hace que podamos dormir profundamente y despertar descansados. Los hombres producen hasta un 50% más de serotonina que las mujeres, por lo tanto, estas son más sensibles a los cambios en los niveles de serotonina.
Cambios en los niveles de serotonina
El estrés, los niveles de azúcar en sangre y los cambios hormonales, sobre todo en los estrógenos, son algunas de las causas por las que serotonina se ve alterada. Los niveles bajos de serotonina, se asocian a desequilibrios mentales como la esquizofrenia, autismo infantil, trastorno obsesivo compulsivo, hiperactividad infantil, depresión, estados de agresividad, migrañas, estrés e insomnio.

El aumento de serotonina en los circuitos nerviosos produce una sensación de bienestar, relajación, mayor autoestima y concentración. La serotonina se puede medir a través de la sangre, aunque no se obtendrá mucha información, debido a que el cerebro y el resto del cuerpo se encuentran separados por la barrera hemato-encefálica, una especie de pantalla que no permite el paso de cualquier sustancia al cerebro. Por eso el cerebro fabrica sus propios neurotransmisores.

Como aumentar la serotonina
El triptófano es precursor de la serotonina, este aminoácido esencial que es capaz de traspasar la barrera cerebral, no lo puede producir el organismo por lo que debe ser obtenido a través de la dieta.
Las semillas de Griffonia simplicifolia, una planta que crece en la sabana y en la costa del oeste de Afrecha, son ricas en 5-hidroxitriptofano (5-HTP), una sustancia que sirve de nexo entre el triptófano y la serotonina.
Practicar determinadas técnicas de relajación, yoga, meditación ayuda a elevar los niveles de serotonina.
Hacer ejercicio con regularidad, la vida al aire libre, pasear y bailar favorece el incremento de esta sustancia.
Cambiar de actividad, hacer cosas nuevas, emprender nuevos proyectos, viajar... ayuda a que la serotonina aumente.
Son ricos en triptófano las pastas, arroz, cereales, leche, huevos, soja, pollo, pavo, queso, plátano y leguminosas.

serotonina y toma de decisiones


Aunque la serotonina, una sustancia química que hace de neurotransmisor entre las células nerviosas, siempre ha estado asociada con el comportamiento social, hasta ahora no ha estado clara su relación con los comportamientos impulsivos.

Este es uno de los primeros estudios que muestra una relación causal entre ambos.

Según la investigación, algunas personas pueden llegar a ser agresivas cuando no han comido, ya que el aminoácido necesario por el cuerpo para crear serotonina sólo se puede obtener a través de la comida.

Por lo tanto, los niveles de serotonina naturales de un individuo disminuyen cuando no come, un efecto que los investigadores han estudiado.

Los investigadores fueron capaces de reducir los niveles de serotonina en voluntarios sanos por un periodo corto de tiempo manipulando su dieta y realizaron una prueba llamada 'Ultimatum Game' (el juego del ultimatum) para ver cómo reaccionaban ante una toma de decisión con bajos niveles de serotonina.

En esta prueba un jugador propone una manera de dividirse una importante suma de dinero a otro, si el retado acepta ambos reciben la misma cantidad de dinero, pero si rechaza, ninguno de los dos recibe nada.

Normalmente, según el estudio, entre el 20 y el 30 por ciento de las personas rechaza la oferta, pero después de una reducción de serotonina, este porcentaje aumenta al 80 por ciento.

"Nuestros resultados indican que la serotonina juega un papel crítico en las decisiones", señaló Molly Crockett, miembro del Behavioural and Clinical Neuroscience Institute, de la Universidad de Cambridge.

"Cambios en la dieta y estrés podrían afectar los niveles de serotonina, con lo que es importante saber cómo estos pueden influir en nuestros procesos de decisiones", precisó Crockett.

la evitacion una manera de perpetuar el problema


La evitación de la situación que provoca ansiedad es una de las respuestas más comunes para intentar regularla. Es más fácil de ejercer frente a estímulos exteriores o ambientales que ante estímulos internos o de valoración social.

El estudio experimental de la evitación ha ocupado un lugar central en la investigación de la ansiedad desde los paradigmas operante y respondiente. Se entiende , básicamente, como un modo de controlar las condiciones aversivas del medio.

Por lo que se refiere al sostenimiento de la ansiedad, la evitación opera de dos maneras: impidiendo que se establezcan la habituación y la extinción ( al no comprobarse la inocuidad del estímulo tenido por aversivo). En estos casos ,y en este sentido, la evitación puede considerarse en sí misma una estrategia de afrontamiento espontaneo contraproducente, ya que si ocasionalmente impide un incremento puntual de la ansiedad, lo que hace en realidad es contribuir a su sostenimiento y perpetuación.

No obstante hay un tercer factor, en absoluto desconsiderable, que contribuye a que la evitación pueda provocar efectos contraproducentes: La evitación de las situaciones que generan ansiedad implica la renuncia a planes e intereses ,o la pérdida de condiciones, que pueden ser importantes para el sujeto, lo que a su vez es fuente de ansiedad. En estos casos cabe la pregunta de, dada la exposición, hasta donde la reducción de la ansiedad se produce por los procesos de habituación y o extinción, y hasta donde por la continuidad de los programas de acción en curso o la preservación del "Status quo" amenazados.

Marks( 1981,1987) ha realizado magníficos y extensos trabajos y revisiones sobre el tema de la exposición a situaciones temidas como procedimiento terapéutico en los trastornos por ansiedad, hasta el punto de haberlos convertido en los tratamientos más extendidos en el campo de las terapias conductuales.

En el Trastorno Obsesivo Compulsivo es difícil determinar la etiología ya que no parece existir una causa única que explique su origen. Múltiples factores facilitadores pueden contribuir en su desarrollo y es frecuente que aparezca precipitado por eventos estresantes o por un estado de ánimo depresivo. Forman parte de los factores facilitadores del TOC:


- Contribución hereditaria

Parece ser que las personas afectadas por un TOC presentan una vulnerabilidad genética que, además, es influida por situaciones de estrés y factores ambientales.
Lo que se hereda parece ser la naturaleza del TOC, no los síntomas específicos, así, una persona puede tener compulsiones de lavado, mientras que su padre las tiene de comprobación. Esto indica que los síntomas no se deben al modelado, aunque este puede facilitar el aprendizaje de rituales y una respuesta de miedo ante estímulos determinados.


- Variables biológicas

La teoría neuroquímica sugiere una participación preferente del sistema serotoninérgico por la demostrada eficacia de los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; y dopaminérgico en la etiología de subgrupos específicos de pacientes con TOC, especialmente aquellos con un codiagnóstico de tics.

Sin embargo la teoría neuro-anatómica sostiene que existen diferencias anatómicas cerebrales en los individuos con TOC. Dichas diferencias pueden observarse en el núcleo caudal, el córtex órbitofrontal, en el córtex singular o en los ganglios basales.

El hecho de que algunas personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico presenten síntomas de TOC respalda esta hipótesis.

Hay evidencia de que los tratamientos farmacológicos o psicológicos conductuales, pueden producir una mejoría clínica en los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo.


- Experiencias tempranas

Parece ser que existe una influencia en el origen del TOC de ciertas experiencias tempranas:

- Estilos educativos que enfatizan en exceso la responsabilidad y el perfeccionismo.

- Haber tenido como modelos durante la infancia personas con características obsesivo-compulsivas.
- Formación religiosa estricta donde se considera que pensar algo es equivalente a hacerlo o tan malo como si se hiciera.

- Formación moral estricta que facilita la inflexión entre lo que esta bien y lo que esta mal.

- Presencia de determinadas creencias o modos de pensar
Las experiencias tempranas facilitan la existencia de determinadas creencias o modos de pensar. Algunas de las categorías de creencias comunes en el TOC se agrupan en:

- Responsabilidad exagerada: “Si pienso algo y luego ocurre será mi culpa, tengo que evitarlo”.

- Control absoluto sobre los propios pensamientos: “No puedo pensar ciertas cosas, si lo hago quiere decir que no estoy bien”.

- Sobreestimación de la importancia de los pensamientos: “Pensar algo así es tan malo como hacerlo”.

- Sobreestimación de la probabilidad y gravedad de las consecuencias: “Si he pensado esto lo más probable es que vaya a suceder”.

- Baja tolerancia a la incertidumbre: “Haré todo lo posible por evitar que algo malo suceda si está en mis manos”.

- Perfeccionismo: “Si cometo un error tendrá graves consecuencias”.

Esta última es especialmente característico de las personas con TOC. Estos individuos perciben como esencial la prevención de resultados negativos y se fundamenta en la creencia de que uno tiene el poder en la producción o prevención de las consecuencias negativas.


- Características personales

Estudios realizados muestran que parecen existir 10 factores de personalidad que son frecuentes en la infancia de las personas con TOC: ansiedad por separación, resistencia al cambio, aversión al riesgo, sumisión, susceptibilidad, perfeccionismo, hipermoralidad, ambivalencia y excesiva devoción al trabajo.


Eventos estresantes

Hemos visto que las personas con TOC pueden tener ciertas características personales, sin embargo, el trastorno en sí puede no aparecer hasta que ocurre un evento estresante o se da un estado de ánimo deprimido.

Algunos de los acontecimientos estresantes más frecuentes son los pequeños problemas cotidianos como: ser criticado, estar enfermo, descansar de modo insuficiente, dormir poco, situaciones de rechazo, problemas de toma de decisiones, ruidos, perder cosas, obligaciones sociales, conflictos, etc.


MODELO EXPLICATIVO

Factores activadores

La contribución hereditaria, las variables biológicas, experiencias tempranas o determinadas creencias, son factores que facilitan una predisposición para el surgimiento del TOC. Aún así, su aparición puede verse precipitada por eventos estresantes o un estado de ánimo deprimido.

Las obsesiones pueden dispararse por una serie de factores:

- Situaciones externas. Como ver un cuchillo, dar la mano a alguien, etc. Según el tipo de obsesión.

- Dudar al recordar algo que se ha hecho. Como no estar seguro de haber cerrado el coche.

- Sensaciones corporales que desencadenan pensamientos negativos. Como tener un mareo que hace surgir el pensamiento de si se tendrá SIDA.

- Otros factores como: el bajo estado de ánimo, los acontecimientos estresantes, la lucha para no tener obsesiones y la autoobservación para ver si se está teniendo algún pensamiento obsesivo.


Factores de mantenimiento

Es muy importante el significado que la persona da a las obsesiones una vez se disparan. Si se sobrevalora la importancia de tener un pensamiento negativo (“puedo yo llegar a hacer algo así?, si lo he pensado tal vez sí”, “si he pensado esto, seguramente algo malo va a ocurrir”) es probable que se centre la atención en lo negativo y en la amenaza y se trate de hacer frente luchando contra estos pensamientos.

Esta valoración negativa de los pensamientos o amenazas produce malestar/ansiedad y la persona trata de reducirlo mediante las compulsiones o rituales (limpieza, comprobación, repeticiones, acumulaciones...), la evitación y/o la supresión del pensamiento.

Las personas que sufren TOC creen que si no realizan sus compulsiones o rituales ocurrirán realmente consecuencias catastróficas (como coger una enfermedad, contaminarse, etc.) lo que provoca rumiaciones o sentimientos de culpa. Así pues, las compulsiones tranquilizan, disminuyen la ansiedad y permiten evitar la autoculpabilización. De esta manera se instauran las obsesiones, la persona al sentir una tranquilidad y control mediante la realización de rituales y comprobaciones, refuerza aún más las obsesiones creando un circuito cerrado que se retroalimenta y mantiene el problema.

Pensamiento mágico y obsesión


Pensamiento mágico y obsesión
El pensamiento mágico nos transporta a cualquier lugar. Algunas creencias irracionales pasan sin dejarnos huella, pero otras las incorporamos a nuestra persona. La supervivencia requiere patrones reconocibles—la noche sigue al día, etc-- y debido a que echar de menos lo obvio a menudo hiere más que ver lo imaginario, nuestras habilidades en interferir en las conexiones están súper afinadas. Buscamos patrones porque odiamos las sorpresas y porque adoramos mantener el control de las cosas.
El estrés emocional y los eventos que representan un significado personal nos empujan fuertemente hacia la creación de significados mágicos. Eugene Subbotsky psicólogo de la Universidad de Lancaster relata un cuento ejemplar: “Estaba en Moscú paseando con mi pequeño hijo a lo largo de un bloque de casas vacío. De repente, un coche aparcado empezó a moverse sólo en dirección hacia ellos, finalmente se incrustó en una puerta de hierro solo unos centímetros de donde estaban. “Escapamos de la muerte por muy poco y sigo manteniendo mi pensamiento mágico sobre este episodio. A pesar de ser un hombre racional, soy científico, he estudiado este fenómeno; hay algunos acontecimientos en la vida de cada uno que no se pueden explicar de una forma racional. Bajo ciertas circunstancias siento como si alguien estuviese guiando mi vida y prestándome ayuda”.
"Existen diferentes capas de creencias”, dice Carol Nemeroff. "La respuesta de muchas personas, especialmente por lo que hace al pensamiento mágico es: “La mayor parte de mí no cree, pero otra parte sí lo hace”. Las personas saben que sus reacciones al respecto no tienen sentido, pero siguen teniéndolas.
No solemos reconocer nuestras creencias como absurdas, viendo casualidad en las coincidencias que nos pueden ocurrir antes incluso de que tengamos la oportunidad de pensar sobre ellas; los errores son algunas veces de percepción más que racionales. “Considere qué sucede cuando toca el claxon y justo en ese momento se apagan los semáforos”, observa Brian Scholl, director del Laboratorio de Cognición y Percepción deYale. "Ni por un momento creerá que su claxon ha originado que se apaguen las luces de tráfico, pero tendrá la percepción irresistible de relacionarlo. No es menos cierto que nuestro sistema visual rechaza creer en coincidencias. “Nuestros “entusiastas” ojos, en efecto, suministran las bases para caer en ideas más detalladas sobre superstición. No importa lo racional que nos consideremos, si la persona da un gran valor a las corazonadas se verá en un apuro si ha de lanzar dardos en un circulo en el hayan pegado una foto que nos produzca ternura, por ejemplo. De alguna forma estamos comparando imagen con realidad.
El valor de las cosas
Para algunos, el piano de John Lenon es sagrado. La mayoría de las personas considera su anillo de su boda como sagrado. Niños sin noción alguna de lo que esto significa echarán el pulmón por la boca lamentándose por la pérdida de su para ellos sagrada mantita. El valor personal que se le da a objetos inanimados podría denominarse como objetos sentimentales, pero ¿qué es sino pensamiento mágico? Existe un significado invisible en conexión con esas cosas: una esencia. Los objetos como un anillo de boda o una mantita de niño podrían ser reemplazados por otros idénticos o casi idénticos, pero ya no serían los mismos.
Lo que hace que una cosa sea sagrada para nosotros no es el material del que está construido sino su historia única, lo que hace que le demos valor. Los psicólogos Bruce Hood de la Universidad de Bristol y Paul Bloom de la de Yale convencieron a unos niños de edades comprendidas entre 3 y 6 años para que construyeran una “máquina de copiar”. Los niños se llevaron a casa muy satisfechos una copia de una pieza de metal precioso producido por la máquina, pero no fue así con una idéntica de una cuchara de la Reina Isabel II--¡querían la original!
En muchos casos el valor que se le da a un objeto viene de la persona a quien pertenece, la usó o la tocó, ejemplo de “contagio mágico”. Paul Rozin y Nemeroff de la Universidad de Pensilvania sostienen que el contagio mágico puede emerger de un evolucionado miedo a los gérmenes que, como la esencia, es invisible, fácilmente transmisible y tiene consecuencias de amplia repercusión. Antes de que los humanos tuvieran algún concepto acerca de la teoría de los gérmenes, poníamos en cuarentena a las enfermedades y evitábamos tocar los cuerpos de los muertos. La profunda intuición de que las cualidades morales o psicológicas se transmiten a través de las personas o un objeto hace que su historia se transporte con ésta, aunque no significa que seamos buenos evaluadores de fuentes de contagio. Nemeroff encontró que las personas perciben los gérmenes de las personas con quienes tienen amistad menos aterradores que los de sus enemigos, e indicaban que esos gérmenes les producirían menos daño.
Contagio mágico.
Las esencias no siempre son buenas. La Madre Teresa no podría neutralizar completamente la negatividad de una pieza de ropa llevada por Hitler, un hecho que encaja con la teoría de los gérmenes de contagio moral: Una gota de aguas residuales hace más a un cubo de agua clara que una gota de agua clara en un cubo de aguas residuales. La limpieza tradicional tampoco puede borrar las malas vibraciones. Estudios realizados por Rozin y sus colegas muestran que las personas tienen una fuerte aversión a llevar ropa procedente incluso de una lavandería que antes haya sido utilizada por un asesino o incluso por alguien que haya perdido una pierna en un accidente.
El contagio mágico puede también influir al revés. Muchas personas no querrían que un paciente de SIDA ocupase una cama de un hospital que acaba de dejar o incluso otros se sentirían a disgusto si una persona que no les resultase grata se quedase con su cepillo del pelo. “Ello cuadra con la percepción de que no hay separación entre espacio y tiempo”, dice Nemeroff. Unimos el cepillo del pelo y estar en contacto. En ese nivel mágico donde todo es uno, la acción sobre algo es la acción sobre nosotros mismos”.
Fin de la primera parte de Pensamiento mágico y obsesión

Publicado: por infoansiedad

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)




TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)
(O neurosis obsesivo-compulsiva)

Primero señalar que se trata de un trastorno por ansiedad y por lo tanto la lectura relacionada con este tipo de trastornos siempre será útil para la correcta comprensión del TOC.

Por definición del DSM-III-R (APA, 1987) "consiste en la presencia de obsesiones o compulsiones repetidas, suficientemente graves como para acusar un intenso malestar, gran pérdida de tiempo, o una interferencia significativa con la rutina habitual del individuo, con su funcionamiento profesional, con sus actividades sociales habituales, o con sus relaciones con los demás."

Un ejemplo conocido de este trastorno, aunque tal vez no totalmente reflejado al tratarse de una película, es "mejor imposible" dónde Jack Nicholson hace el papel correspondiente al obsesivo-compulsivo.

También el DSM-III-R describe las obsesiones como "ideas, pensamientos, impulsos o imágenes persistentes que se experimentan por lo menos inicialmente como intrusas y sin sentido; ... El individuo intenta ignorar o suprimir este tipo de pensamientos o impulsos, o bien trata de neutralizarlos a través de otros pensamientos o acciones. El individuo reconoce que estas obsesiones son producto de su mente y no están impuestas desde fuera."

Otra definición de obsesión relativamente parecida pero con algunos matices diferentes es la de Dors, f. (1978): "Idea, temor, acto que se presenta repetidamente y es sentido por el individuo como forzado, impuesto contra su voluntad."

Las compulsiones son definidas como "conductas repetitivas finalistas e intencionadas, que se efectúan como respuesta a una obsesión, de forma estereotipada o de acuerdo con determinadas reglas. La conducta se halla diseñada para neutralizar o impedir el malestar o algún acontecimiento o situación temida. Sin embargo, o bien la actividad no se halla realmente conectada de forma realista con lo que se pretende neutralizar o prevenir, o por lo menos es claramente excesiva. El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva que, al mismo tiempo, se asocia a un deseo de resistir la compulsión (por lo menos, inicialmente). El individuo reconoce que su conducta es excesiva o irrazonable (esto quizá no deba aplicarse a los niños, ni tampoco a aquella gente cuyas obsesiones se han desarrollado a partir de ideas sobrevaloradas). Reconoce también que no obtiene ningún placer en llevar a cabo tal actividad, aunque le procure un cierto alivio de tensión."

En Dors encontramos definida compulsión como "fuerza interior que determina y domina el pensamiento y la acción de una persona en contra de su voluntad. El individuo se siente coaccionado. La compulsión puede extenderse a los pensamientos y los sentimientos, a los actos y al impulso a la acción, pero solamente en el grado en que obedecen en condiciones normales a la voluntad consciente y podrían ser elegidos libremente por el yo dentro de ciertos límites. El contenido de la compulsión se caracteriza por sentirlo el sujeto como extraño a sí mismo y, de modo particular inconciliable con el ideal del yo."

Todas las definiciones van en una línea similar diferenciándose tan sólo en matices. La que damos a continuación de Foa, Stekeete y Ozarow (1985) creemos que es muy acertada sobre todo por la relación funcional entre obsesión y compulsión. Estos autores sugieren "que el síndrome obsesivo compulsivo consiste en una serie de eventos (manifiestos o encubiertos) que generan ansiedad; estos eventos reciben el nombre de obsesiones. Para aliviar la ansiedad producida por las obsesiones se ejecutan una serie de conductas (manifiestas o encubiertas); estas conductas las denominamos compulsiones".

En la actualidad los profesionales nos solemos guiar por el siguiente cuadro que son los criterios para el diagnóstico del trastorno obsesivo-compulsivo del DSM-IV (APA, 1994)

· 300.3 Trastorno obsesivo-compulsivo

A. Obsesiones o compulsiones:

Las obsesiones se definen por:

(1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, alguna vez durante la perturbación, como intrusivos e inapropiados, y causan marcada ansiedad o malestar.

(2) Los pensamientos, impulsos o imágenes no son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida cotidiana.

(3) La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos o impulsos o neutralizarlos con algún otro pensa miento o acción.

(4) La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son un producto de su propia mente (no impuestos como ocurre en la inserción del pensamiento).

Las compulsiones se definen por:

(1) Conductas repetitivas (por ejemplo, lavado de manos, orden, comprobación) o acciones mentales (por ejemplo, rezar, contar, repetir palabras en silencio) que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente.

(2) Las conductas o acciones mentales están dirigidas a neutralizar o reducir el malestar o algún acontecimiento o situación temida; sin embargo, estas conductas o acciones mentales no están conectadas de forma realista con lo que están destinadas a neutralizar o prevenir, o son claramente excesivas.

B. En algún momento durante el curso del trastorno, la persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Nota: esto no se aplica a niños.

C. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar; pérdida de tiempo (en general, el individuo emplea más de una hora diaria en ellas); o interfiere significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad profesional, con sus actividades sociales o sus relaciones con los demás.

D. Si está presente otro trastorno del eje T, el contenido de las obsesiones o compulsiones no está restringido a él (por ejemplo, preocupación por la comida en presencia de un trastorno alimentario; arrancarse el pelo si existe tricotilomanía; preocupación por la apariencia física en un trastorno dismórfico; preocupación por tener una enfermedad grave en presencia de hipocondría; o rumiaciones de culpa en presencia de una depresión mayor).

E. No es debido a los efectos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas de abuso, medicación) o de una condición médica.

Según Marks, y a nosotros nos parece una acertado diferenciación, pueden existir distintas manifestaciones clínicas del trastorno:

1. Rituales compulsivos con obsesiones

Se da cuando el sujeto evita los estímulos que evocan el ritual. Aquí podemos diferenciar:

A. Rituales de limpieza: se evitan posibles focos, reales o imaginarios, de suciedad o contaminación (pasar al lado de basura, delante de un hospital, al orinar) sintiendo posteriormente la necesidad de realizar complicados rituales de higiene y limpieza.

B. Rituales de repetición: pueden repetirse las más extrañas secuencias, por ejemplo, santiguarse siete veces, tener que repetir un determinado número ante un pensamiento, seguir una secuencia de números pares en cualquier situación.

C. Rituales de comprobación. Hay multitud de posibles comportamientos. En este sentido están los de comprobar repetidamente que se ha cerrado el gas, o la puerta; pero puede ir más lejos, como necesitar comprobar que no se han matado a la persona con la que se acaban de cruzar.

D. Rituales de acumulación: tienen dificultades para desprenderse de cualquier cosa y acumulan grandes cantidades de artilugios inservibles. Pasado un tiempo puede resultar imposible transitar por la casa.

E. Rituales de orden: todo ha de estar en el mismo lugar, posición, de mayor a menor,... notan incluso el mínimo cambio produciendoles gran ansiedad lo que les ocupa muchísimo tiempo ordenando.

2. Lentitud sin rituales visibles

Puede darse el cuadro completo pero sin rituales visibles. En muchas ocasiones estos están encubiertos y la persona actúa lentamente y como ensimismada por estar llevando mentalmente una compleja tarea ritual. Sin embargo, suele darse de forma selectiva de tal modo que el sujeto puede tardar horas en vestirse pero trabajar perfectamente.

3. Obsesiones

Cuando solamente se dan obsesiones sin ningún tipo de ritual (suele ser menos frecuente)

Otros aspectos del trastorno

Es mucho más frecuente de lo que en un principio pueda parecer, al menos las formas menos graves de la enfermedad y parece no haber diferencias entre los sexos, dándose más o menos por igual en hombres que en mujeres. La edad de comienzo suele ser en la adolescencia o al principio de la edad adulta, sin embargo tampoco es raro que se inicie en la infancia. Su curso suele ser crónico con oscilaciones. Puede llevar a un muy importante nivel de deterioro y complicarse con depresión mayor y abuso de alcohol y ansiolíticos.

Factores predisponentes

Aunque en la actualidad no conocemos ninguna demostación científica al respecto e incluso podríamos asegurar que gran cantidad de profesionales del gremio no lo compartirían, estamos en posición de asegurar que la actividad sexual prematura es un factor de bastante importancia en la génesis del trastorno. También y en esta misma línea pensamos que ciertas relaciones de rivalidad y celos entre hermanos tienen importancia. Sin embargo estos aspectos pueden estar encubiertos y, en principio, no ser reconocidos por el sujeto.

Tratamiento

Básicamente las posibilidades de tratamiento pueden venir desde la psiquiatría (farmacológico) o desde la psicología a traves de psicoterapia. Hay muchas formas de psicoterapia como son la conductista, cognitiva, humanista, guestalt, psicoanalítica, sofrológica, análisis transaccional, bioffeedback, etc. No vamos a entrar aquí en ninguna de ellas ya que este tema sería inmenso, sin embargo si queremos manifestar que para nosotros las alternativas de solución a este trastorno pasan por el análisis, comprensión e integración de las causas que lo generaron y que estas son de tipo ambiental, es decir, generadas a partir de las circustancias de vida de cada individuo y, por tanto, no creemos las múltiples hipótesis de carácter genético, bioquímico, etc.muy de moda en la actualidad.

Determinar la eficacia de la terapia cognitivo conductual


La Terapia Cognitivo conductual redujo síntomas en pacientes con trastornos obsesivos sin rituales compulsivos observables.
British Medical Journal 1998. Volume 1(1), February 1998, p 12, 13.
Objetivo
Determinar la eficacia de la terapia cognitivo conductual para pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) sin rituales compulsivos observables.

Diseño
Prueba controlada aleatoria.

Lugar
Quebec, Canadá.

Pacientes
29 pacientes (edad media 36 y 55% varones) que fueron diagnosticados con TOC ,basándose en el DSM III-R; se usaron actividades de neutralización cognitiva; no tenían aparentemente rituales compulsivos o compulsiones relacionadas funcionalmente con la obsesión central¸ y no reunían criterios diagnósticos para trastornos por abuso de sustancias , trastornos psicóticos , trastornos mentales de origen orgánico, parafilias o trastornos de control de impulsos y completaron una evaluación pre-tratamiento .

Eran elegibles los pacientes con trastornos de ansiedad o del estado de ánimo secundarios al TOC, y aquellos que recibían medicación en una dosis standard por 12 o más semanas.

Intervención
Los pacientes asignados al tratamiento (n = 15) se encontraron dos veces por semana con terapeutas entrenados en sesiones de 1.5 horas y recibieron un programa estandarizado (explicación de obsesiones cognitivas, entrenamiento en EPR (exposición y prevención de respuesta) , reestructuración cognitiva, e instrucción en prevención de recaídas). La finalización de la terapia se basó en mejoras clínicas para un máximo de 40 sesiones. Las sesiones post tratamiento (follow-up) se realizaron a los 1, 2 y 3 meses y se realizó una sesión de impulso a los 6 meses. A los pacientes asignados al grupo de lista de espera (n= 14) se les dijo que la terapia comenzaría a las 16 semanas de la evaluación inicial y recibirían llamadas telefónicas semanalmente.

Principales mediciones
Puntajes medios post- test en la Escala obsesiva-compulsiva Yale-Brown (Y-BOCS) , Evaluación del funcionamiento actual (CFA), Inventario de Padua (PI), Inventario de ansiedad de Beck (BAI) y el Inventario de depresión de Beck (BDI).

Principales resultados
El análisis de datos mostró los más bajos puntajes medios post-test (funcionamiento mejor) para el grupo de tratamiento comparado con el grupo lista de espera en el Y-BOCS (12.2 v 22.0), CFA (4.7 v 5.7), PI (54.7 v 83.9), y BAI (12.8 v 21.6) (p<0.05). No se observaron diferencias en los puntajes para BDI. Los puntajes principales post-test del grupo de tratamiento para todas las pruebas fueron más bajos que los principales puntajes pre-test (p<0.001), pero entre los principales puntajes pre y post- test no hubo diferencias.

Conclusión
El tratamiento cognitivo-conductual redujo los síntomas en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo sin rituales compulsivos observables.

Comentario
El estudio de Freeston y colegas resulta una contribución trascendente para los hallazgos sobre TOC (Freeston MH, Ladouceur R, Gagnon F, et al. Cognitive-behavioral treatment of obsessive thoughts: a controlled study. J Consult Clin Psychol 1997 Jun;65:405–13). Aunque mucho se ha logrado con el tratamiento de pacientes con TOC y rituales compulsivos ostensibles, es aún limitado el trabajo con los que no presentan rituales visibles .Se han hecho interesantes e importantes contribuciones teóricas, pero los trabajos empíricos rigurosos sobre el tratamiento de fenómenos de TOC encubiertos han brillado por su ausencia. El estudio hecho por Freeston y colegas constituyó una evaluación sistemática de un tratamiento para éste problema. El paquete se basó en las particularidades que seguían al problema : importancia de la valoración de la obsesión; sentido erróneo de la responsabilidad; estrategias de neutralización que el paciente usa para reducir los efectos de la obsesión; y la búsqueda de tranquilidad a través de reaseguros.

El paquete consistía en elementos específicamente diseñados para tratar con estas características. Este paquete de tratamiento cognitivo conductual mostró ser efectivo. Comparado con los controles de la lista de espera , los pacientes del grupo de tratamiento mostraron mejoras sustanciales. La mayoría de estos logros se mantuvo en las pruebas de seguimiento. Los hallazgos tienen implicaciones para la práctica. Hasta ahora,era difícil tratar pacientes con TOC sin rituales observables. Los resultados de este trabajo estimularán a los clínicos a tratar a estos pacientes, y les dará un paquete de tratamiento evaluado.

Una preocupación fue que el estudio era largo, con una media de 40.5 horas. Un insumo terapéutico tan grande puede ser problemático para los parámetros clínicos comunes. Freeston y colegas dicen que la relativa inexperiencia de los terapeutas y las dificultades al aplicar un nuevo tratamiento pueden haber sido parte de las razones de un requerimiento tan grande de tiempo. Cuando el paquete es reevaluado y redefinido puede conseguirse una mejora más rápida. El trabajo también necesita ser realizado sobre las contribuciones comparativas de los varios componentes del paquete resultante. El reciente artículo de Rachman proporciona nuevas ideas y entendimiento que probablemente contribuirán a futuras investigaciones en esta área (Rachman S. A cognitive theory of obsessions. Behav Res Ther 1997;35:793–802) incluyendo el perfeccionamiento del artículo de Freeston et al.

La revisión de Abramowitz es un meta-análisis de los estudios sobre tratamiento psicológico y farmacológico del TOC. Debido al incremento de pruebas controladas para el tratamiento del TOC y las demandas de eficacia de drogas de IRS (inhibidoras de la recaptación de serotonina) con este grupo de pacientes, se necesita una revisión de éste campo.

Treinta y dos estudios fueron incluidos en este análisis. Esto incluyó 37 comparaciones de tratamientos. Los tratamientos fueron Exposición con prevención de respuesta, otros tratamientos psicológicos y medicación IRS y no IRS. El meta análisis mostró que la EPR y la terapia cognitiva fueron efectivas en pacientes con TOC. La eficacia de EPR está bien establecida, por lo que no fue sorpresa.. Los "acercamientos cognitivos" eran heterogéneos y solapados con la EPR, siendo entonces necesario esperar para trabajos más sistemáticos. En cuanto a los efectos de la medicación, los IRS mostraron que producían mejoras sustanciales en los pacientes. Sin embargo, las drogas no IRS no fueron mejores que el placebo. También se vio que la clomipramina podría ser tangencialmente más efectiva que otras IRS, pero se necesitan ulteriores comparaciones directas.

Para los clínicos practicantes, los análisis confirman el rol de los tratamientos psicológicos y la medicación IRS para pacientes con TOC. Sin embargo, el análisis no contesta la pregunta acerca de la eficacia comparada de los dos tratamientos. La literatura no contiene suficiente información hasta ahora sobre este punto. La otra cuestión que queda es el valor de los tratamientos combinados. De nuevo debemos decir que se esperan futuros trabajos.

Los clínicos que aplican tratamientos psicológicos se interesarán por conocer más acerca de la naturaleza de los componentes de las intervenciones psicológicas en el TOC. El hallazgo realizado en este análisis de que la terapia cognitiva también fue efectiva, resalta la necesidad de definir y desarrollar las intervenciones cognitivas y evaluarlas. Dado el número muy limitado de estudios de terapia cognitiva y la falta de refinamiento de las técnicas y paquetes, la mejor establecida EPR permanece como el tratamiento a elegir para los pacientes con TOC.

cinco semanas sin descansar ni un solo dia, y lo que me queda robandole horas a la noche, para poder teminar las reparaciones pendientes, y asi poder descansar, son las 3:15, de la madrugada y a las 6 tengo que estar en pie, para recojer a mi chico, que tiene turno de noche.desayunaremos y seguiremos con el trabajo, asi hasta las 2 de la tarde. que entro en mi segundo trabajo hasta las 11 de noche . todo este estres me perjudica, y hace que las obsesiones se magnifiquen, pero ahora toca ser valiente, y y salir adelante como sea, ya habra tiempo de dormir y superar el toc,

Preocupaciones y obsesiones: cómo librarse de ellas




Preocuparse de manera exagerada no sólo no conduce a nada bueno, sino que además produce un gran malestar, interfiere en el trabajo y no te deja dormir. Sin embargo, puedes utilizar algunas técnicas sencillas para combatirla.

Llegas a casa después de un día difícil. Ha habido algunos problemas en el trabajo y, aunque parece que todo está solucionado, no eres capaz de olvidar lo sucedido. Se te ocurren un montón de cosas que tenías que haber dicho en esa reunión y no dijiste, la sensación de haber cometido algún error te pone nervioso y tienes miedo de quedar mal ante tu socio o superior. Repasas mentalmente una y otra vez todo lo sucedido, cada palabra dicha, cada decisión tomada; encuentras fallos, analizas, recuerdas una frase concreta y te preguntas qué quiso decir realmente uno de tus compañeros con eso. Al final el cansancio te puede, y decides ver un rato la tele y no pensar más en eso por el momento, pero llega la hora de dormir y, mientras estás en la cama, empiezas de nuevo a darle vueltas y vueltas al mismo tema, incansablemente. Se te ha quitado el sueño y te mueves inquieto en la cama. Tal vez en ese momento empieces a preocuparte también por ese insomnio que hará que no estés despejado a la mañana siguiente. Deseas dormir, olvidar, dejar de torturarte y hundirte en un sueño profundo... Pero parece tan difícil....

El peso de la razón.

Cuando piensas demasiado.

La persona preocupada tiene un predominio del lado intelectual sobre el emocional; vive más en su cabeza que en sus sentimientos. Analiza, piensa constantemente y en su cabeza hay una continua cháchara mental. "A veces me dan ganas de golpearme la cabeza contra la pared para que pare", dicen algunos. Es como si todo lo que llegara a la mente de estas personas fuera importante y digno de ser tenido en cuenta. Cada idea, cada recuerdo, cada imagen que surge en su cabeza. Nada se puede desechar y no son capaces de separar lo que verdaderamente importa de lo secundario. No es raro que padezcan de dolor de cabeza, generalmente localizado sobre los ojos. A nivel mental estas personas son poderosas y tienen una energía mental desbordante, pero, por desgracia, no saben cómo utilizarla o la usan de manera incorrecta y agotadora.


La personalidad del preocupado.

Se trata de personas concienzudas, dedicadas al trabajo, al cual dedican mucha energía, y tienen un gran sentido de la ética y la moral. Se esfuerzan siempre en hacer lo correcto de la manera correcta, lo que la mayoría de las veces quiere decir "a su manera", ya que suelen tener bastante claro cómo hay que hacer las cosas. Son perfeccionistas y detallistas. Les gusta el orden y la limpieza, la planificación y la rutina, catalogar, hacer listas. Nunca cometen imprudencias ni excesos y no les gusta tirar las cosas, ya que en un momento dado pueden llegar a necesitarlas. Les gusta trabajar y esforzarse y no les atraen las cosas fáciles de hacer. Debido a que se rigen por el intelecto y no por sus emociones o deseos, les cuesta perdonarse los pequeños errores que toda persona puede cometer y es entonces cuando aparece la culpa y la preocupación.

La duda

La toma de decisiones les resulta difícil. Quieren tomar la decisión correcta, la mejor alternativa posible y cuando se encuentran con opciones similares, donde no hay ninguna opción mejor ni peor, aparecen las indecisiones y las dudas. Como jamás se permiten guiarse por impulsos, pueden quedarse estancados analizando la misma cuestión una y otra vez.

Las emociones.

Como pareja son fieles y responsables, pero poco románticos. Es la persona capaz de regalarte una plancha por tu cumpleaños, aunque puedes tener la seguridad de que a su lado nunca habrá facturas sin pagar. Es el tipo de persona que rara vez dice "te quiero" y no suele demostrar cariño a su pareja, a pesar de que puede quererla de verdad, pero no le molesta que su pareja le exprese su afecto. Suelen ser reservados y no muestran fácilmente sus emociones. De hecho, cualquier situación en la que puedan aparecer emociones profundas les resulta molesta y prefieren evitarla.

El estrés

Su excesiva preocupación les lleva a estar bastante más estresados que la mayoría de las personas. Se llevan el trabajo a casa, se toman pocas vacaciones y siempre tienen que estar ocupados en algo. Quedarse sin trabajo es un golpe tremendo para ellos, aunque en seguida se ponen en marcha y no paran hasta encontrar uno nuevo.


Los atormentados: el trastorno obsesivo de la personalidad

Cuando todos estos rasgos se exageran, nos encontramos con el llamado trastorno obsesivo de la personalidad. Se trata de personas tan preocupadas por los pequeños detalles que es posible que hasta llegue a perderse el sentido inicial de la tarea que se traen entre manos o que no sean capaces de terminarla nunca, porque leen una y otra vez lo que han escrito para asegurarse de que no han cometido ningún error, se ahogan en posibilidades interminables e incluso pueden dedicar más tiempo a hacer listas u horarios que a realizar la tarea en sí. Están tan dedicados al trabajo que no tienen tiempo para las amistades o el placer. Son rígidos e inflexibles en cuanto a la ética y la moral, pudiendo llegar hasta el fanatismo. Son incapaces de desprenderse de objetos sin valor y jamás delegan tareas a nadie. Nunca reconocen que están equivocados. En muchas ocasiones, pueden resultar insoportables para los demás, a quienes no perdonan ni el más mínimo fallo. Viven continuamente atormentados por las preocupaciones, el miedo al trabajo y por estar dándole vueltas siempre a lo mismo. No pueden tomar decisiones ni terminar el trabajo porque nunca está perfecto del todo.

De la preocupación a la obsesión: el trastorno obsesivo compulsivo

Quienes tienen una personalidad obsesiva son los más propensos a desarrollar este tipo de trastorno. Cuando esto sucede, ya no estamos hablando de preocupaciones molestas e insistentes, sino de obsesiones. La principal diferencia es que las obsesiones se centran en un mismo tema o idea que se repite continuamente, incluso durante años, causando una gran ansiedad o hasta vergüenza, mientras que las preocupaciones insistentes cambian de un día para otro y causan un menor malestar que las obsesiones.

Las obsesiones pueden consistir en ideas, imágenes o impulsos a hacer algo que no queremos y nos resulta aterrador (como matar a alguien). Aparecen como intrusos en la mente y producen una gran angustia, miedo o vergüenza. Intentas sacarla de tu mente pero es imposible. Entonces te ves impulsado hacer algo para combatirla y sentirte mejor (la compulsión).

El resultado catastrófico: "algo terrible sucederá".

La gran preocupación o angustia que acompaña a una idea obsesiva refleja la posibilidad de que suceda una catástrofe: "si no me aseguro bien de que todas las puertas están cerradas puede que entre alguien, haga daño a mis hijos y se lleve todo lo que poseo". "Si toco algo contaminado con gérmenes y no me lavo podré enfermar y morir o contagiar a otra persona". Para evitar que sucedan esos resultados temidos, se lavan sin descanso o verifican una y otra vez que todo es correcto.

Por tanto, se trata de personas que se centran excesivamente en todo lo malo que puede suceder, no soportan la incertidumbre ni el hecho de no poder controlar todos los acontecimientos y tienen gran propensión a sentir culpa o vergüenza, lo que significa que cometer un error les hará sentirse sumamente ridículos, asustados o avergonzados; algo demasiado terrible para ellos que hay que evitar a toda costa

Reglas Terapècuticas Para el Trabajo con Obsesiones
REGLAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRABAJO CON OBSESIONES

1- Cuestionar las probabilidades reales de que ocurra del temor imaginado

El paciente suele confundir la posibilidad (posible en general) con la probabilidad (baja). El terapeuta explica la diferencia y la utiliza (”¿Quèc) probabilidad hay de que eso ocurra?, “Lo piensa muchas veces, ¿y cuantas ocurrió?). El sujeto se hace la misma pregunta como tarea.

2- Identificar las consecuencias de mantener el temor imaginado

“¿Le ayuda en algo?”, “Le da mucha importancia, ¿y la tiene realmente?”.

3- Utilización de tèc)cnicas distractoras

Se enseña al sujeto a parar sus obsesiones y pensar en otras cosas (p.e parada de pensamiento y uso de tarjetas con pensamientos o imágenes alternativas).

4- Reasignar la culpa patológica o desproporcionada.

¿Sería el único responsable?, ¿Podrían haber otros factores que intervinieran?”.

5- Reestructurar las razones defensivas de resistencia a la intervención terapèc)utica

Por ejemplo, uso de ventajas e inconvenientes.

6- Anticipación, exposición imaginativas y prevención de respuestas.

6. A Exposición de prevención de respuestas: Se utiliza la exposición encubierta relatando escenas relacionadas con los componentes obsesivos (se puede utilizar la información de los autorregistros). Se hace que el sujeto adopte una postura relajada y se va describiendo la escena. Cada 5 minutos puede preguntársele por el nivel de ansiedad (p.e de 0 a 10). Intervalos de exposición inferiores a 30 minutos y más. Se puede grabar la sesión de exposición como tarea para casa. La prevención implica no evitar la escena. Es la tèc)cnica esencial a emplear con las obsesiones.

6. B. Reglas terapèc)uticas para el trabajo con compulciones:

1. Prevención de respuestas; En las situaciones que facilitan los rituales, prevenir la respuesta, impidiendo el ritual. Se anota los niveles de ansiedad subjetiva; p.e cada 5 minutos. Igualmente los intervalos superiores a 30 minutos son los más efectivos para lograr una mayor habituación de la
ansiedad asociada.

2. Impedir las evitaciones pasivas: Se sigue el mismo procedimiento anterior.

3. Normas típicas para la prevención de respuestas:
a) comprobadores: solo se permite una pregunta o una comprobación. Limpiadores: solo se permite durante el tratamiento, una ducha semanal y un lavado de manos corto, antes de cada comida.

6. C. Manejo de dificultades frecuentes en el tratamiento:

1. No se cumplen las indicaciones: Se pide al sujeto que explique los motivos (razones) y estas se reestructuran (p.e petición de evidencias, balance de ventajas-desventajas, etc.) o se corta el tratamiento en un punto de terminado (p.e si el sujeto tiene otras prioridades).

2. Sustitución de síntomas: Lo más común es la aparición de nuevas conductas de evitación pasivas. Estas suelen ser: (1) Pedir grandes seguridades al terapeuta, (2) Alargar las sesiones como medida de aseguramiento, (3) Aparición de nuevas conductas pasivas. El terapeuta puede indicar que esas maniobras responden a un incremento de la necesidad de seguridad y las desventajas de responder a ellas. Igualmente puede reestructurar las razones asociadas a esas maniobras.

3. Aparición de nuevas obsesiones: Se presta atención a una reactivación de los supuestos personales. Lo indicado es trabajar en la modificación de los mismos.

4. Sistema familiar alterado en relación al problema: Se trabaja paralelamente con la pareja o familia.

5. Sujeto asintomático pero con estilo de vida rigidificado: Se trabaja con incrementos graduales de modificación de actividades (p.e actividades de dominio agrado, reestructuración del tiempo ocio-trabajo, etc…).

6. D. Trabajando con las distorsiones y los supuestos personales:

1. Supuestos personales típicos: Es común a estos sujetos la búsqueda de la seguridad y responsabilidad absolutas. Un sistema de pensamiento sin límites y fin en su alcance. La finalidad del terapeuta es enseñar al sujeto:

a) Imposibilidad de seguridad absoluta sobre cualquier acontecimiento futuro.

b) La improductividad e inutilidad de la culpa, así como el empleo de la reatribución causal en todo acto no intencionado.

2. Maximización catastrofista: El sujeto da una excesiva importancia a pensamientos particulares y despuèc)s cae en la trampa cognitiva de buscar su origen (P.e “Se me pasa por la cabeza matar a mi hijo, ¡No puede ser!… ¿Por quèc) pensarèc) esto? Podría ser… ¿o podría ser por…?”. El terapeuta informa al sujeto que la mente contiene corrientes de estos tipos de pensamientos, que es algo “natural” que aparezcan alguna vez, y que no tiene sentido buscar su origen.
3-Profecías auto cumplidoras: El sujeto está a las expectativas de posibles amenazas. Como ocurren acontecimientos desagradables, de hecho; el sujeto reafirma su actitud de “estar pendientes de ellos”. El terapeuta explica al círculo y señala que la alternativa es aceptar la inseguridad futura.

6. E. Campo de aplicación de la terapia cognitiva:

1. Facilitación de la exposición y prevención de respuestas: Se emplea una serie de tèc)cnicas cognitivas para explicar al paciente su problema (p.e relación pensamiento-afecto-conducta) y facilitar así que rompa los “círculos viciosos” mediante la exposición-prevención de respuestas.

2. Exposición con pacientes con ideas sobrevaloradas: Primero se detectan las predicciones cognitivas del paciente y se contratan con la tarea de exposición-prevención de RS (A modo de “experimento personal”).

3. Facilitación y reevaluación durante la exposición: Durante la exposición los pensamientos intrusivos van siendo cuestionados.

4. Tratamiento de problemas de ansiedad-depresión

5. Trabajo con esquemas cognitivos: Se emplea sobretodo la reatribución causal y las alternativas cognitivas (predictivas, interpretativas)

6. Facilitación del trabajo con rumiaciones: Se emplea la prevención cognitiva. Se provocan voluntariamente las rumiaciones, utilizando una jerarquía de menor a mayor malestar asociado, y el sujeto va cuestionando los pensamientos automáticos asociados y empleando alternativas conductuales.