¿Cómo librarse de obsesiones y preocupaciones insistentes?


¿Cómo librarse de obsesiones y preocupaciones insistentes?

En primer lugar, cada vez que aparezca ponle una etiqueta: preocupación absurda u obsesión irracional. El siguiente paso será aceptar esos pensamientos, después controlarlos voluntariamente y, por último, librarse de ellos. Veamos estos pasos con más detalle.

A. Acepta tu obsesión

Cuando estas ideas, imágenes o impulsos aparecen en tu mente te resultan sumamente desagradables y quieres librarte de ellas, resistirte, luchar y sacarlas de tu cabeza para siempre. Pero no puedes; es algo que escapa a tu control y si no puedes controlarlo tampoco puedes eliminarlo. Pero, ¿cómo controlar lo que parece incontrolable? Lo primero que tienes que hacer, aunque resulte paradójico, es aceptarlo y no tratar de combatirlo. Deja que esos pensamientos prosigan libremente. No los juzgues ni los analices. De este modo los estás transformando en voluntarios, (ya que has decidido libremente que está bien tener ese pensamiento y está bien que sea obsesivo), aumentando así tu dominio sobre ellos.

B. Controla tu obsesión

Una vez que estos pensamientos son voluntarios puedes empezar a controlarlos. Para ello puedes hacer dos cosas:

1. Déjalo para más tarde.

Si estás trabajando y empiezas a preocuparte con algo, posterga tu preocupación para dentro de un rato, eligiendo una hora determinada para obsesionarte. Pueden ser 5 minutos después, o una hora o incluso por la noche, dependiendo de la severidad de tu problema y lo insistentes y frecuentes que sean tus pensamientos obsesivos. Si has decidido dejarlo para cinco minutos después, por ejemplo, trata de posponerlo de nuevo cuando hayan pasado esos cinco minutos y así sucesivamente.

2. Cambia tu forma de preocuparte.

Otra manera de adquirir mayor control sobre tu pensamiento es cambiando la forma que tienes de responder a la obsesión. Para ello puedes hacer varias cosas:

Anota tus pensamientos exactos en una libreta cada vez que aparezcan, incluso si aparecen unos minutos después de haberlos anotado y tienes que volver a escribir lo mismo una y otra vez. Esto te ayudará a darte cuenta de lo absurdos que son y el esfuerzo de escribirlos continuamente disminuirá su aparición por puro aburrimiento.

Cambia la situación. Si tu obsesión o preocupación consiste en una imagen mental, trata de modificar esa imagen. Por ejemplo, si consiste en ver tu casa ardiendo, ponle un marco a esa imagen y luego imagina que dicho marco se encoge poco a poco hasta ser demasiado pequeño como para distinguir lo que hay en su interior. Si tu pensamiento obsesivo consiste en imaginar que golpeas a alguien con un martillo, transfórmalo en un enorme martillo de goma espuma incapaz de hacer daño a nadie.

Canta tu obsesión: elige una música alegre y canta: "me van a despedir", "no llegaré a fin de mes", o cualquier frase que resuma tu preocupación. Esto hará que disminuya tu ansiedad, ya que el hecho de cantar es incompatible con ella y te ayudará a distanciarte de esas emociones desagradables. Cuando te sientas mejor deja de cantar y centra tu atención en otra cosa


C. Librarse de la obsesión

Hasta aquí has conseguido aceptar esos pensamientos y controlarlos. Ahora llega el momento de librarse de ellos.

Un tiempo para preocuparse.

Dedica cada día un periodo de 15 ó 30 minutos para preocuparte y durante ese tiempo céntrate sólo en tus preocupaciones y en todo lo malo que podría suceder, intentando sentirte lo más angustiado posible. La mayoría de las veces no resulta fácil llenar un periodo de 10 ó 30 minutos con preocupaciones cuando no tratamos de combatirlas, sobre todo teniendo en cuenta que la mayoría consisten en una idea específica, lo que significaría pasar esos 15 minutos repitiendo lo mismo una y otra vez de forma voluntaria. Esta técnica te ayudará también a posponer tus preocupaciones cuando aparecen en un momento inadecuado.

Graba tus preocupaciones.

Selecciona una frase que resuma tu preocupación, grábala en una cinta de corta duración de las que repiten una y otra vez su contenido y escúchala cada día durante un periodo de 30 minutos. Si cuando aparece ese pensamiento espontáneamente te produce cierto grado de ansiedad, al escucharla tienes que sentir exactamente lo mismo, o no servirá de nada. Escúchala sin desviar tu pensamiento hacia otros temas. Descubrirás que al cabo de un tiempo tu ansiedad ha disminuido debido a que te has habituado a esa situación y ha dejado de producirte angustia. Si al cabo de 30 minutos tu ansiedad no ha disminuido al menos a la mitad sigue escuchando la grabación o no surtirá efecto.

No huyas.

Afronta las situaciones que pueden provocar tus obsesiones o preocupaciones y que tiendes a evitar para no sentirte mal. Por ejemplo, si te preocupa demasiado el hecho de cometer un error es posible que eludas hacer determinadas tareas. Deja de huir, métete de lleno en la situación y cuando en tu mente empiecen a dar vueltas y vueltas las ideas desagradables, utiliza las técnicas antes expuestas.

Aprende técnicas de relajación.

La más sencilla consiste en la respiración profunda. Aspira por la nariz llenando los pulmones de aire por completo. Después expulsa el aire lentamente mientras imaginas cómo tu cuerpo se va relajando cada vez más. Cuenta cada espiración empezando por el número diez hasta llegar a uno. Repite esto varias veces al día para practicar y para que te sea más fácil utilizar la relajación en los momentos de tensión que suelen acompañar a tus preocupaciones.

Utiliza frases tranquilizadoras

Se trata de frases que te ayuden a relajarte o a posponer tus obsesiones, como "cálmate"; "no voy a preocuparme ahora por esto; lo haré más tarde"; "sé que mis pensamientos son exagerados"; "tiendo a centrarme demasiado en el lado malo de las cosas y en todas las catástrofes que podrían suceder"; "está bien cometer errores"; "está bien que haya tenido este pensamiento; no tengo por qué darle mucha importancia"; "esto no es una emergencia, aunque yo esté pensando en ello como si lo fuera".


nunca dejara de asombrarme lo cambiante que puede ser este trastorno en un momento me encuentro de fabula y al siguiente estoy rumiando la obsesión y amargada. he conseguido dejar la compulsión de contar números pares y chocar los dedos por lo menos de forma consciente ya no lo hago. pero me temo que tengo una compulsión nueva que es preguntarle a mi chico cada vez que me viene a la cabeza la obsesión nueva. tu crees que volveré a ser la misma persona de antes ? ¿ recuerdas si me daban miedo los murciélagos? cuanto tiempo hace que no me dan miedo los murciélagos y la rabia ¿ he estado tan mal antes como estoy ahora ?. y el pobre se arma de paciencia y me dice como ahora no has estado peor lo que pasa es que ya no te acuerdas. y es cierto tengo un vago recuerdo de mis anteriores obsesiones incluso de la de los murciélagos y la rabia. como si no hubiese sido tan incapacitarte como fue tengo el lejano recuerdo de cuando pasaba horas y horas mirándome un arañazo del gato intentando analizar si era un simple arañazo o una mordedura letal que mataría por mi culpa a familiares amigos y vecinos. o la obsesión de los cuchillos ya lejana en el tiempo y de la que solo recuerdo que tire todos los cuchillos de casa por que me obsesione con que podría hacer daño a mi chico . pienso que si tuviese un recuerdo mas vivido de las obsesiones pasadas tendría mas armas para luchar contra el toc aunque por otro lado pienso que el no tener mas que un vago recuerdo es por que se han superado y quizás sea mejor así. siempre puedo preguntar.

¿Qué es el trastorno obsesivo-compulsivo?

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de la ansiedad en el que las obsesiones y compulsiones interfieren considerablemente en la rutina de la persona, dificultando el trabajo o la vida social normal. El TOC por lo general aparece durante la niñez, adolescencia o juventud. Afecta a más de cuatro millones de estadounidenses, es común en hombres y mujeres de igual modo, y no tiene límites geográficos, étnicos ni económicos.


Obsesiones
Las obsesiones son pensamientos recurrentes y persistentes, impulsos o imágenes que causan emociones angustiantes tales como ansiedad o disgusto. Las personas con TOC reconocen que los pensamientos, impulsos o imágenes son producto de su imaginación y que son exagerados o irracionales. Sin embargo, estos pensamientos molestos no pueden ser resueltos con lógica o razonamiento. La mayoría de las personas trata de ignorarlos o borrarlos, o neutralizarlos con otro pensamiento o acción. Algunas de las obsesiones típicas son inquietudes excesivas sobre la contaminación o el daño, la necesidad de simetría o exactitud, o pensamientos religiosos o sexuales prohibidos.


Compulsiones
Las compulsiones son comportamientos repetidos o actos mentales que una persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión. Los comportamientos tienen el propósito de prevenir o reducir la angustia o una situación a la que se teme. En los casos más graves, la repetición constante de los rituales puede ocupar todo el día e imposibilitar la rutina normal. Además de la angustia que causan estos rituales, se suma el conocimiento de que estas compulsiones son irracionales. Algunos ejemplos son:
Limpieza. Algunas personas pasan muchas horas lavándose o limpiando su entorno para reducir el miedo a que los “contaminen” los gérmenes, suciedad o químicos reales o imaginarios.
Repetición. Para disipar la ansiedad, algunas personas con TOC pronuncian un nombre o frase, o repiten un comportamiento muchas veces. Saben que estas repeticiones en realidad no los van a proteger del daño pero temen sufrir si no las hacen.
Verificación. Algunas personas desarrollan rituales de verificación para reducir el temor de dañarse a sí mismo o a otras personas, por ejemplo, olvidar cerrar la puerta o apagar la cocina. Algunas personas también vuelven sobre su trayecto en la ruta para asegurarse de no haber atropellado a nadie.
Orden y organización. Para reducir la inquietud, algunas personas se sienten obligadas a poner objetos, tales como libros, en un cierto orden o a organizar los elementos de la casa de determinada manera o de forma simétrica, o tener todo perfecto.
Colección excesiva. Algunas personas acumulan pilas de diarios, revistas, ropa, papeles y desperdicios para reducir el malestar.


Compulsiones mentales. Como respuesta a los pensamientos obsesivos molestos, algunas personas rezan o repiten frases en silencio para reducir la ansiedad o evitar situaciones temidas en el futuro.


Tratamientos
Terapia cognitiva conductual
Un tratamiento efectivo es un tipo de terapia conductual cognitiva conocida como exposición y prevención de respuesta. Durante las sesiones de tratamiento, los pacientes se exponen a las situaciones que les crean ansiedady provocan el comportamiento compulsivo o los rituales mentales. A través de la exposición, los pacientes aprenden a disminuir y luego a abandonar los rituales que afectan sus vidas. Descubren que la ansiedad que provoca sus obsesiones disminuye aunque no cumplan con los rituales. Esta técnica funciona bien en pacientes cuyas compulsiones se concentran en situaciones que pueden ser fácilmente recreadas. Para los pacientes que tienen rituales compulsivos por temor a catástrofes que no pueden recrearse, la terapia se basa en imaginar las situaciones que producen ansiedad.
En el transcurso de la terapia, el paciente sigue las pautas de exposición y prevención de respuesta acordada entre el terapeuta y él/ella. La terapia conductual cognitiva puede ayudar a muchos pacientes con TOC a reducir sus síntomas en gran medida. Sin embargo, solo funciona si los pacientes cumplen con los procedimientos.
Algunos pacientes no estarán de acuerdo en participar de la terapia conductual cognitiva debido a la ansiedad que ésta implica, y otros deberán tratar la depresión en forma simultánea.


Medicina

Existe una clase de medicinas efectivas para el tratamiento del TOC conocidos como inhibidores de recaptación de serotonina (IRS). Los IRS ayudan a la mitad de las personas que los usan, y los pacientes que no responden a uno, a veces responden a otro. Los mayores beneficios, por lo general, se registran entre las semanas seis y doce.
Algunos de los IRS de eficacia demostrada para el TOC son la clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. Otros antidepresivos que pueden ser efectivos son citalopram, escitalopram y venlafaxina. Aunque son muy útiles, estos medicamentos con frecuencia dejan síntomas residuales que se tratan mediante el aumento de las dosis de IRS con otros medicamentos o con terapia conductual cognitiva.
Los pacientes con TOC que han recibido el tratamiento adecuado demostraron mejoras en la calidad de vida y en el funcionamiento. El tratamiento no sólo afecta los síntomas. Si tiene éxito, además puede mejorar la capacidad del individuo para continuar con sus estudios, trabajar, desarrollar y disfrutar las relaciones, y buscar actividades recreativas.

Afecciones relacionadas
Es posible que los familiares de los pacientes con TOC presenten otras afecciones que comparten algunas características del TOC, y en algunos casos responden a tratamientos similares. Algunos ejemplos son trastornos somatofórmicos tal como el trastorno dismórfico corporal (preocupación por fealdad imaginaria) e hipocondría (preocupación por enfermedades físicas), trastornos del control de impulsos tal como la tricotilomanía (arrancarse el cabello), algunos trastornos alimentarios la bulimia y trastornos de base neurológica tal como el síndrome de Tourette.

Fuente de Información: American Psychiatric Association (APA)

REVISIÓN NARRATIVA SOBRE LOS TRATAMIENTOS ACTUALES PARA EL TOC


“… el individuo no se atrevía a atravesar un puente, pasar cerca de un embalse
o peñasco o permanecer en una habitación con vigas, por miedo a que tuviera
tentaciones de ahorcarse, ahogarse o precipitarse. Si se hallaba ante un
auditorio silencioso, como por ejemplo en un sermón, temía que pudiera
proferir en voz alta e incontroladamente palabras indecentes y malsonantes…”
Robert Burton.: “The Anatomy Melancholy”, (1883).


Introducción.

El trastorno Compulsivo-Compulsivo según el DSM-IV-TR, (American Psychiatric Association, 2000), puede manifestarse de alguno de los siguientes modos y define sus componentes como: a) las obsesiones son pensamientos imágenes, o impulsos intrusivos desagradables y repugnantes, inaceptables o sin sentido y que el sujeto intenta rechazar.
b): Las compulsiones son comportamientos que el sujeto emite para neutralizar el contenido obsesivo de sus pensamientos y que operan de modo similar a la evitación o el escape; es decir, aliviando la ansiedad y el malestar subyacente por un proceso puro de reforzamiento negativo.

La edad de comienzo del TOC puede ir desde la infancia a los 40 años, la mayor frecuencia de inicio va de la primera adolescencia a los veintitantos años. (Cruzado, 1998), y la prevalencia “vida” del mismo oscila entre el 1.9 al 2.5% de la población, (Karno y cols., 1998).

Las personas con TOC, frecuentemente, suelen presentar más de un tipo de obsesión y compulsión, el 60% aproximadamente según Foa y Kozac 1996, entre otros autores; siendo las más comunes: 1.- Ideas de contaminación: como el temor a ser contagiado por contacto con elementos tales como la sangre, tiradores o pomos de las puertas, uso de aseos públicos, personas enfermas, etc… En estos casos el ritual o compulsión más usual suele ser el de lavarse de forma repetida, (hasta lacerarse la piel incluso), ducharse de manera frenética, lavar vajillas o ropas durante horas… 2.- Ideas o temores de auto-lesión o agresión a los otros: sentir el impulso de lanzarse por un puente, agredir a sus familiares con un cuchillo…; como rituales, se evita el quedarse a solas con ellos, buscar la re-aseguración de que no se ha producido ningún daño. 3.- Obsesiones sobre aspectos religiosos: como blasfemias, dudas sobre si se habrá pecado, o si se habrá confesado completamente, etc… 4.- Ideas obsesivoides relativas al orden: realizar tareas según una secuencia determinada, contar escalones, o subirlos y bajarlos aritméticamente… 5.- Obsesiones y rituales de comprobación: como repasar continuamente si se ha cerrado bien el coche, la espita del gas o la puerta de la casa…
Son algunas de las más frecuentes que podemos observar en la práctica clínica de la Psicología.

El trastorno obsesivo-compulsivo debe su peculiaridad a nuestro juicio a cuatro factores importantísimos, a saber: a).- la dificultad que entraña el explicarle al paciente en qué consiste su trastorno y su solución, (y más aún a sus familiares o allegados); b).- en conexión con lo anterior, la extrañeza que puede suponer para la gente con que interacciona la persona afectada sus conductas ritualistas; a diferencia de otros problemas de ansiedad, en los que el escape o la evitación del estímulo o situación ansiógena es mas comprensible; c).- las técnicas de intervención que utilizamos los clínicos (al menos los de orientación cognitivo-conductual), en algunos casos hasta temerarias o “extrañas” para el profano, para que el tratamiento sea efectivo; d).- y como corolario, el hecho de ser un trastorno –como algunos autores indican- “a caballo” entre lo que antaño se llamaban “neurosis”, y las psicosis; lo que nos llevaría en cierta medida a aceptar como buena la hipótesis freudiana de la existencia de un continuo, en cuyos polos o extremos estarían ubicadas las dos citadas entidades.

Tratamiento psicológico del TOC.

Dejando a un lado técnicas, procedimientos o acercamientos al tratamiento del problema específicamente cognitivos como la novedosa TRIP (Terapia de Reducción de Ideación del Peligro) o paquetes cognitivo-conductuales, que no añaden nada nuevo a las técnicas de exposición, a no ser que el trastorno se dé en forma de obsesiones puras con conducta compulsiva no-observable o encubierta, podemos afirmar según datos incontrovertibles de los estudios meta-analíticos, (revisiones sistematizadas sobre los resultados de los efectos de un determinado tratamiento), que la técnica de elección a día de hoy para el Trastorno Obsesivo Compulsivo y en cuanto a criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, es la “exposición con prevención de respuesta”.

Tras finalizar el tratamiento, dicha técnica exclusivamente conductual se mostró asociada a una mejora global más acentuada que con la medicación (que mencionaremos más abajo). Es por ello, que debería ser la primera línea de intervención para la mayoría de los casos, utilizando la combinación con fármacos para los más graves, o para cuando existe una comorbilidad con depresión mayor u otros trastornos asociados. Estas estrategias consisten en exponer a la persona a los objetos personas o imágenes que le provocan la ansiedad y las obsesiones, impidiendo que realice las neutralizaciones (compulsiones o rituales) que hacen que disminuyan su ansiedad (prevención de respuesta de escape), p.ej. contaminándole con algún objeto sucio o con posibles gérmenes e impedir que se duche o que se lave las manos durante períodos largos. (Esto se haría por ejemplo también, para un TOC con ideas de contaminación, que por lo demás, son las más comunes).
De todos modos, esto no es más que un ejemplo aislado, ya que el tratamiento es más complejo, además de incluir otras estrategias que implicarían asimismo a los familiares.

También se utiliza la “exposición imaginaria” : cuando el contenido de las obsesiones no es accesible, cuando el paciente relata un excesivo temor a consecuencias catastróficas si no lleva a cabo la neutralización o cuando las obsesiones están compuestas por imágenes, más que por situaciones, estímulos o sucesos externos.

Un caso más complejo de cara al tratamiento (por eso nos entretendremos un poco en ello), consiste cuando “las obsesiones se dan sin conducta compulsiva manifiesta”; ya que la evitación y las compulsiones se dan casi en su totalidad de forma encubierta, por lo que se llegan a confundir las obsesiones con las neutralizaciones, que salen a relucir en forma de cavilaciones o rumiaciones mentales. Cuando esto sucede, se suelen emplear técnicas tales como el “entrenamiento en habituación y la parada de pensamiento”.

El “entrenamiento en habituación” consiste en que el paciente plasme por escrito los pensamientos obsesivos repetitivamente o que rememore de forma deliberada el/los pensamiento/s obsesivo/s y que los mantenga en su mente así hasta que su terapeuta se lo indique (tomando generalmente como criterio, que las unidades subjetivas de ansiedad –USAs- en un termómetro de miedo p. ej. se vean reducidas a la mitad menos uno de su valor inicial, que puede oscilar de 0 a 100 o, que al menos disminuyan en un 50% de dicho valor).

Otra estrategia para ello y, que especialmente nos gusta poner en práctica, -como indican Foa y Wilson en su ya famoso libro- (Foa y Wilson, 2001), es la de grabar en una casete (a ser posible con audífonos y con la propia voz del paciente) los pensamientos ansiógenos, que posteriormente escucha al mismo tiempo que su pensamiento va siguiendo la cinta. Este método es especialmente útil ya que como dice Cruzado, (Cruzado, 1998), “…este método asegura que el pensamiento ocurra con la máxima predictibilidad y por lo tanto asegurará la habituación…”

En cuanto al entrenamiento en la parada o detención del pensamiento, podremos soslayarlo o no reparar mucho en él ya que no existen estudios –salvo error- que hayan incluido un grupo control en sus diseños. A groso modo, el paciente debe realizar una lista de pensamientos obsesivos y otra con pensamientos agradables alternativos. El terapeuta primero y posteriormente el paciente, describen la obsesión, que cuando lleva mantenida en la mente un tiempo predeterminado, ambos pueden gritar en voz alta un “para”, “basta” o “stop” que luego se hará interno. El pensamiento entonces habrá desaparecido, debiendo imaginar después el sujeto la escena alternativa. No es ocioso recordar que en esas listas, no se deban incluir pensamientos neutralizantes.

Tratamiento farmacológico del TOC.

Tradicionalmente el trastorno obsesivo compulsivo se ha venido tratando por los psiquiatras con Clomipramina (Anafranil). Un antidepresivo de la familia de los tricíclicos que tiene potentes acciones sobre la bomba de inhibición de la recaptación de un neurotransmisor llamado serotonina, afectando sin embargo a su vez, a otros neurotransmisores cerebrales que nada tienen que ver con la actividad terapeútica. Se sigue utilizando en la actualidad para casos graves y refractarios. Debido a su cardiotoxicidad y a otros efectos secundarios, a partir de la segunda mitad de la década de los 90 se empezaron a utilizar otros antidepresivos, que éstos sí tenían una selectividad “cuasi”-pura sobre dicho neurotransmisor, evitando así los efectos secundarios que poseían los tricíclicos. La familia de los que se citan (ISRSs) son: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, y Citalopram. Surgiendo después un hermano de éste último llamado Escitalopram, metabolito activo de citalopram racémico.

Los últimos meta-análisis (de nuevo), nos indican que la Paroxetina, Sertralina y Clomipramina son los fármacos de elección a día de hoy para tratar dicho trastorno. Ahora bien, como hemos dicho que tienen efectos secundarios es conveniente administrarlos de forma conjunta con un anticonvulsivo (de tipo gabaérgico o benzodiacepínico) que aumente el umbral convulsivo así como para controlar en cierta medida la estimulación causada por la administración del fármaco.

También afectan a la respuesta sexual humana (anorgasmia en mujeres y eyaculación retardada en hombres), así como leves y transitorias alteraciones gastrointestinales como náuseas y estreñimiento. Reversibles al continuar el tratamiento, o al cesar el mismo.

Las dosis se deben de incrementar de 10 en 10 mg. para la paroxetina por ejemplo, (los comprimidos suelen ser de 20 ranurados), para sertralina y clomipramina bastaría con incrementos de 25 en 25 mg. respectivamente, por la posible aparición de cuadros de pánico en personas predispuestas o con antecedentes de presencia de los mismos. Asímismo, la dosificación y la duración de los tratamientos debe ser algo superior a la utilizada para el episodio depresivo mayor; como sucede también, para los trastornos de ansiedad generalizada, fobia social y pánico con agorafobia en los cuales las dosis y el tiempo de administración del fármaco también deben ser mayores que para el trastorno depresivo.

Otros fármacos utilizados en el T.O.C. y en las ideas obsesivoides han sido neurolépticos como la Risperidona, el Haloperidol, la Olanzapina, o la Levomepromazina, (sobre todo si existe algún rasgo esquizoide o fuertes ideas sobrevaloradas), así como toda la gama de Benzodiacepinas disponibles en el mercado, recomendándose las de vida media larga (previniendo la acumulación de los niveles plasmáticos del principio activo), y desaconsejándose las que pudiesen tener un efecto más desinhibitorio que otras; como por ejemplo el bromazepam, alprazolam o clonazepan frente al cloracepato que sí posee dicho efecto, con el subsiguiente efecto contraproducente para el paciente, que puede consistir en un aumento de las obsesiones/compulsiones al estar desinhibido.

Comorbilidad o solapamiento de síntomas.

Algunos pacientes con TAG (ansiedad generalizada), con trastorno de pánico con o sin agorafobia, o con cualquier otro trastorno de ansiedad, y/o depresión, pueden presentar sintomatología obsesivoide en el curso o contexto de su cuadro clínico, y normalmente ante cualquier evento estresante.

A diferencia de los pacientes con TOC las personas con ansiedad generalizada y/o pánico perciben sus pensamientos ansiogénicos o ansiosos como relativamente reales pero rara vez desarrollan rituales para aliviar su ansiedad; esto es lo que nos lleva a los clínicos a tener que “hilar muy fino” al hacer el diagnóstico diferencial, ya que se podría confundir con mucha facilidad un trastorno por otro con el consiguiente error al elegir y aplicar también los tratamientos, aunque se asemejen en algunos aspectos un poco.

Cuando no se ha consolidado todavía un cuadro de TOC propiamente dicho, algunas estrategias o indicaciones como las que siguen, pueden serle suficientes al sujeto para paliar (en casos leves, desde luego), la sintomatología obsesiva; como nos recuerda de nuevo el profesor Cruzado (1998), éstas son:

1º.- Pensar cosas negativas no significa que una persona las desee. Los pensamientos son diferentes de las acciones. Muchos pacientes creen que si un pensamiento negativo entra en su mente, significa de inmediato que desean que esa cosa mala ocurra. Esto no es cierto. (Esto es lo que se conoce como pensamiento mágico).

2º.- Todos tenemos pensamientos que nos avergonzarían si los otros los supieran; de todo tipo, religiosos, sexuales, etc… y en algunos casos, impulsos de hacer daño a sí mismos o a los demás.

3º.- Hay que pensar que el contenido de las obsesiones es irracional. Has de decirte a ti mismo/a: “estoy teniendo un pensamiento irracional, exagerado y sin sentido”, “es fruto del problema de ansiedad que tengo, es una obsesión”.

4º.- En lugar de intentar detener el pensamiento, es más adecuado aceptar que se está teniendo un pensamiento o imagen obsesiva que es la que te está provocando la ansiedad, en definitiva, “se trata de exponerse” a ese pensamiento, idea o imagen.

5º.- Después de llevar a cabo la exposición tres o más veces el grado de malestar al comienzo de la siguiente sesión será menor. Esta es la mejor indicación de que el tratamiento va funcionando.

6º.- En los casos de exposición en imaginación se deben incluir pensamientos de consecuencias desastrosas futuras que provocan miedo, ansiedad o angustia.

7º.- Las exposiciones largas son mas efectivas que las exposiciones breves e interrumpidas. Aunque la ansiedad o angustia sea alta, ésta se suele disipar aproximadamente a los treinta minutos. Se debe continuar la exposición mientras la ansiedad continúe alta y hasta que baje al menos -tomando como criterio- a la mitad menos uno de la escala de 0 a 10 que ya es sabida.

8º.- Si se manifiestan varias fuentes de ansiedad o angustia el tratamiento de exposición debe dirigirse al pensamiento obsesivo principal, tras lo cual se aborda el segundo en importancia alternando el tratamiento de ambas ideas o imágenes obsesivas.

9º.- Ejemplos de autoinstrucciones positivas ante una obsesión o idea obsesivoide podrían ser: “estoy teniendo una obsesión, no debo evitarla, debo seguir exponiéndome, cuanto más me exponga antes acabaré con ella, puedo hacerle frente”; “éste es el momento álgido, si aguanto un poco mas esto empezará a bajar”; “no puede sucederme nada peor, estoy haciendo lo que tengo que hacer, que es exponerme a esta obsesión absurda”.

fuente:Fco. Javier López González
Psicólogo Clínico y de la Salud
CENTRO MÉDICO/PSICOLÓGICO HELIKE. ALICANTE. (ESPAÑA)

anestesia emocional


Sentimiento de falta de sentimiento
El sujeto se siente vacío, indiferente, y con incapacidad para sentir pena, dolor, tristeza, alegría... Este estado genera sufrimiento al paciente, ya que él siente que no es capaz de sentir, todo le resulta indiferente y no encuentra ninguna motivación para vivir. Muy característico de depresiones endógenas y a veces lo observamos en trastornos distímicos.

Constricción emocional o entumecimiento. Otro síntoma es el llamado “entumecimiento psíquico” o “anestesia emocional”. Los sufrientes exhiben un sentimiento penetrante de estar atados a otros individuos, del mundo exterior, y de las actividades que acostumbran disfrutar.

También tienen una disminución de su habilidad experimentando emoción, especialmente el cariño y los sentimientos asociados con la intimacía y el sexo. Otros síntomas reflejan un sistema nervioso sobre-emotivo autonómico. Los sufrientes tienen dificultad para dormir o quedarse dormidos; responden sobresaltadamente.

avances cientificos trastorno obsesivo compulsivo


  • Estimulación talámica para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

La estimulación cerebral profunda (ECP) en el área límbica del núcleo subtalámico puede ser una alternativa para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo refractario a tratamiento farmacológico. A esta conclusión se ha llegado después del estudio de tres pacientes con enfermedad de Parkinson y trastorno obsesivo-compulsivo, quienes tras recibir estimulación talámica profunda en esta región del cerebro mostraron mejoría en ambas patologías.

La estimulación talámica, mediante corriente eléctrica, podría modificar los patrones de actividad patológica del circuito límbico extrapiramidal en los pacientes con este trastorno psiquiátrico, lo que permitiría esta mejoría. En esta mejoría también participaría la activación de los axones serotonérgicos, lo que produciría un aumento de la liberación de serotonina.
El trastorno obsesivo-compulsivo tiene una incidencia en la población general del 1,5-3% y sólo un 40-60% responde al tratamiento farmacológico.


  • Las personas que padecen de desorden obsesivo-compulsivo y sus familiares más cercanos tienen modelos característicos en la estructura de su cerebro. Esta es la primera vez que los científicos han asociado una característica anatómica con el riego familiar a sufrir este desorden.

Este nuevo descubrimiento, publicado en la revista Brain, puede ayudar a predecir el riesgo de que un individuo sufra este desorden psiquiátrico, lo que permitirá un diagnóstico más adecuado.

El trastorno obsesivo-compulsivo puede aparecer en más de un miembro de la misma familia. Cada gen puede influir en el riesgo de sufrir este trastorno por su influencia en la estructura del cerebro (por ejemplo la cantidad y localización de la materia gris). Usando medidas cognitivas y anatómicas, así como imágenes de resonancia magnética, los investigadores han captado imágenes de cerebro de personas con este trastorno y las han comprado con las de personas sanas.

Tanto los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo como sus familiares más cercanos han mostrado unos peores resultados en los test realizados. Esta peor respuesta se ha asociado a una reducción de la materia gris en determinadas regiones del cerebro que son importantes en la supresión de respuestas y hábitos.


  • Las personas tienen capacidad para suprimir la memoria emocional. Este hecho podría tener implicaciones para el tratamiento de aquellos que sufren desde desórdenes post-traumáticos hasta depresión.

Un estudio realizado en la Universidad de Colorado, y publicado en Science, midió la actividad del cerebro a sujetos a los que se entrenó para suprimir la memoria de imágenes negativas y observó la existencia de dos mecanismos implicados en la región prefrontal del cerebro.

Este trabajo ayudará a desarrollar nuevas terapias para aquellos que son incapaces de suprimir los recuerdos emocionales asociados con desórdenes como los de estrés post-traumático, fobias, depresión, ansiedad y el síndrome obsesivo-compulsivo.

E Durante la fase de entrenamiento, cada sujetos tuvo que aprender 40 pares de fotos diferentes, en los que cada par consistía en una cara humana “neutral” y una foto de algo que producía emociones, como un accidente de coche, un soldado herido, la escena de un crimen violento o una silla eléctrica. Después de memorizar cada par de imágenes asociadas, se les pusieron unas gafas especiales y se les realizó un escáner.

Las imágenes funcionales obtenidas del cerebro indicaban que la coordinación para la supresión de la memoria se producía en la zona del córtex prefrontal, que es considerada como el lugar del control cognitivo. Los investigadores vieron que dos regiones trabajan conjuntamente para suprimir ciertas regiones posteriores del cerebro como el córtex visual, el hipocampo y la amígdala, que están implicadas en tareas como el recuerdo visual, la codificación y recuperación de la memoria y la salida emocional.





Los ganglios basales son una colección de núcleos que se encuentran a ambos lados del tálamo, fuera y alrededor del sistema límbico, pero debajo del giro cingulado y dentro de los lóbulos temporales. A pesar de que el glutamato es el neurotransmisor más común aquí cómo en el resto del cerebro, el neurotransmisor inhibitorio GABA juega el papel más importante en los ganglios basales.

El grupo más grande de estos núcleos son llamados el cuerpo estriado, compuesto del núcleo caudado, el putamen, el globo pálido, y el núcleo acumbens. Todas estas estructuras son dobles, un conjunto a cada lado del septum central.



El núcleo caudado comienza justo debajo del lóbulo frontal y se curva hacia el lóbulo occipital. Envía sus mensajes al lóbulo frontal (especialmente al cortex orbital, justo por encima de los ojos), y parece ser el responsable de informarnos de que algo no va bien y que debemos hacer algo al respecto: ¡Lávate las manos! ¡Cierra la puerta! Como estos ejemplos muestran, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) parece implicar un núcleo caudado sobreactivado. Por otra parte, un núcleo caudado hipoactivo puede estar implicado en varios desordenes, como el déficit de atención (TDA), depresión, ciertos aspectos de la esquizofrenia y la simple apatía. También está implicado en el síndrome PAP, una dramática perdida de motivación que se ha descubierto recientemente (ver más abajo).

El putamen descansa justo debajo y detrás del núcleo caudado. Parece estar implicado en coordinar los comportamientos automáticos como montar en bicicleta, conducir un coche, o trabajar en una línea de montaje. Los problemas con el putamen pueden explicar los síntomas del síndrome de Tourette.

El globo pálido está localizado dentro del putamen, con una parte exterior y otra interior. Recibe información desde el núcleo caudado y el putamen, y envía información a la sustancia negra (ver más abajo).

El núcleo acumbens es un núcleo que se encuentra justo debajo del núcleo anterior. Recibe señales del cortex prefrontal (por vía del área tegmental ventral) y envía otras señales de vuelta allí por vía del globo pálido. Las entradas de señal usan dopamina, y se conocen muchas drogas que incrementan mucho estos mensajes al núcleo acumbens.

Otro núcleo de los ganglios basales es la sustancia negra. Está localizada en las porciones superiores del cerebro medio, bajo el tálamo, y toma su color de la neuromelanina, un pariente cercano del pigmento de la piel. Una parte (sustancia negra compacta) usa neuronas dopaminérgicas para enviar señales hacia el cuerpo estriado. La función exacta se desconoce, pero se cree que implica circuitos de recompensa. La enfermedad de Parkinson también se debe a la muerte de neuronas dopaminérgicas aquí.

La otra parte de la sustancia negra (sustancia negra reticulada) es en su mayor parte neuronas GABA. Su función más conocida es controlar los movimientos de los ojos. Está también implicada en la enfermedad de Parkinson así como en la epilepsia.


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Como se puede ver, algunos problemas serios están fuertemente asociados a los ganglios basales. Sobre algunos, como el Trastorno de Atención con Hiperactividad (TDAH), el síndrome de Tourette, el TOC, y la esquizofrenia, se hablará en otras partes de este texto. Otras son quizá menos psicológicos y más físicos, pero no por ello menos importantes…

Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson se caracteriza por temblores, rigidez muscular, dificultad en hacer movimientos rápidos y suaves, y estar de pie o caminar dificultoso. Muchas personas también desarrollan depresión y ansiedad y, más tarde, problemas con pérdida de memoria y demencia.

Se desarrolla normalmente en edad avanzada, pero puede ocurrir en personas más jóvenes. Un caso muy conocido es el del actor Michael J. Fox. Es muy difícil para el paciente y para su familia.

El Parkinson tiene su origen en la muerte de las células de la sustancia negra y la pérdida de dopamina y melanina producida por estas células. Progresa hacia otras partes de los ganglios basales y hacia los nervios que controlan los músculos, implicando a otros neurotransmisores. Algunas de las posibles causas o factores contribuyentes son las toxinas medioambientales, traumatismos y la genética.

Hay tratamientos disponibles que enlentencen el curso de la enfermedad y alivian los síntomas. La mayoría incluyen reemplazar o mimetizar la dopamina y otros neurotransmisores perdidos. Desafortunadamente, la enfermedad progresa lentamente y los tratamientos solo funcionan unas pocas horas cada vez. El Parkinson no causa la muerte directamente, y muchos pacientes viven una larga vida con ella.

La enfermedad de Huntington

Esta enfermedad se caracteriza por una pérdida de memoria y movimientos extraños y bruscos llamados “corea”. Es una enfermedad hereditaria (con un gen dominante) e implica la muerte celular en el núcleo caudado. Comienza normalmente sobre los 30 años, pero puede empezar a cualquier edad.

No hay cura, aunque hay tratamientos que pueden reducir los síntomas. Es fatal, aunque normalmente son las complicaciones de la enfermedad lo que causa la muerte, más que la enfermedad en sí. Muchos enfermos de Huntington se suicidan.

Parálisis cerebral

La gente con parálisis cerebral tienen varios problemas motores, como espasticidad, parálisis e incluso apoplejía. La espasticidad se produce cuando algunos músculos están constantemente tensos e interfieren con el movimiento normal. Esta es la razón para la posición inusual de manos y brazos que hemos visto en estos enfermos.

Aparentemente es debida a un daño cerebral, normalmente antes del nacimiento. Las causas pueden incluir infección fetal, toxinas medioambientales, o falta de oxígeno.

A pesar de que la parálisis cerebral tiende a permanecer estable a través de la vida, no hay cura y es muy difícil de llevar para la persona y para la familia.

Síndrome de PAP

Este síndrome se caracteriza por una inusual falta de motivación. Un caso dramático fue el de Mr. M., quien, mientras se ahogaba, simplemente falló en intentar salvarse, incluso cuando era un buen nadador.

El daño en el núcleo caudado significa que nada vuelve a tener significado emocional nunca más. ¿Ahogarse? No te preocupes. La gente con PAP también ignora las normales motivaciones morales y sociales que damos por hechas. No captan que su falta de acción pueda tener consecuencias significativas.

Sin la influencia motivadora de los ganglios basales, el lóbulo frontal simplemente deja de planificar el futuro. Extrañamente, pueden aun responder a motivaciones externas, como a una petición de alguien amado o a un comando de autoridad.

Vea el artículo de Abril de 2005 de Scientific American Mind de Patrick Verstichal y Pascal Larrouy para saber más sobre el síndrome de PAP.


fuente: Psicología Online

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA



DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA INTRODUCCIÓN La desensibilización sistemática (DS) fue desarrollada por Wolpe (1958). Es una técnica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y a eliminar las conductas motoras de evitación. Considera que: La aparición de determinadas situaciones, genera de forma automática, respuestas de ansiedad. Un procedimiento adecuado debe posibilitar que se provoque, también de manera automática, la aparición de respuestas incompatibles con la ansiedad, cuando se presenten esas situaciones, de modo que se impide que se desarrolle la ansiedad y que se pongan en marcha las conductas de evitación. CONCEPTOS Y COMPONENTES IMPLICADOS RESPUESTAS INCOMPATIBLES Hay determinadas respuestas que no pueden darse a la vez porque, cuando a parece una, imposibilita que se lleve a cabo la otra. JERARQUÍA DE ESTÍMULOS Si una situación provoca una respuesta de ansiedad, las distintas variaciones de esa situación, provocarán también algún grado de ansiedad. Se puede hacer una escala de las distintas variaciones de una situación en función de su capacidad para producir ansiedad. CONTRACONDICIONAMIENTO Si se quiere asociar a una situación que antes provocaba ansiedad, una respuesta incompatible con ella (relajación), será más fácil conseguirlo con variaciones de esa situación que apenas provoquen ansiedad (los estímulos más bajos en la jerarquía), que con aquellas que provoquen una ansiedad muy intensa. GENERALIZACIÓN Cuando se asocia una respuesta a una determinada situación, ésta asociación se generalizará a las distintas variaciones de esa situación, tanto más cuanto más similares sean a la inicial. MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS No está claro el proceso a través del cual la DS logra sus resultados. Existen varios modelos teóricos explicativos. INHIBICIÓN RECÍPROCA Y CONTRACONDICIONAMIENTO Para Wolpe, los procesos de inhibición recíproca y de contracondicionamiento, son los responsables de los efectos de la DS: - Inhibición recíproca: En presencia de una respuesta incompatible (con la ansiedad), el estímulo ansiógeno, no puede provocar ansiedad. - Contracondicionamiento: El que el estímulo ansiógeno se asocie a una respuesta incompatible, facilita el condicionamiento de una respuesta contraria a la ansiedad, es decir, el desarrollo de un proceso de contracondicionamiento. Pero, en algunos casos se consiguen resultados sin respuesta incompatible o con una muy poco intensa Necesidad de explicaciones alternativas. MODELO DE VAN EGEREN Se pueden implicar 4 procesos que se diferenciarían según su ubicación respecto a 2 ejes dimensionales: 1. Si la actuación tienen efecto a largo plazo (implica aprendizaje) o a corto plazo (no implica aprendizaje). 2. Si la actuación implica o no inhibición antagónica (si se debe o no al efecto inhibidor de una respuesta sobre la ansiedad). Inhibición antagónica Inhibición recíproca Contracondicionamiento Corto plazo Largo plazo Habituación Extinción No inhibición antagónica Conviene insistir en una mayor duración en la presentación del estímulo para facilitar el desarrollo de los procesos de habituación y de extinción: - La exposición más prolongada facilitaría una habituación más rápida. - Al desarrollarse más tiempo la habituación, se facilitaría una más rápida extinción. ASPECTOS DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE Y MODELADO Refuerzo operante: Reforzar al cliente por ir realizando las conductas motoras que antes evitaba (a las que está siendo sensibilizado), colabora y acelera la eficacia de la DS, facilitando el aumento del contacto con el estímulo y reduciendo la respuesta de evitación. Además, produce una "prueba de realidad", por la que el cliente constata que no van a seguir a dichos estímulos consecuencias aversivas, y también favorece el desarrollo de estrategias de afrontamiento. Modelado: El cliente puede observar a otras personas actuando como modelos al llevar a cabo las conductas que él debe emitir, lo que aumenta la eficacia de la DS. El reforzamiento social por llevar a cabo esas conductas, también contribuye a la eficacia de la DS. ASPECTOS COGNITIVOS Se ha señalado la importancia de diversos aspectos cognitivos en la DS: - El curso y la calidad de la imaginación. - Aspectos de condicionamiento semántico. - Expectativas de mejora. - Posible reestructuración de las cogniciones de los pacientes,. - Cambios en los niveles de autoeficacia. - Valor de la DS como estrategia de afrontamiento. - Efectos placebo de la DS. Emmelkamp, propone un modelo cognitivo de expectación, para explicar la importancia de los aspectos cognitivos en la DS, y en los tratamientos de ansiedad en general. Las 2 variables importantes son: 1. La autoobservación de la mejoría por el propio cliente. 2. La creación de expectativas de que va a conseguir ganancias terapéuticas. Al producirse repetidas presentaciones imaginarias del estímulo, se facilita la habituación Se reduce la ansiedad ante la presentación imaginaria, lo que facilita la creación de expectativas de mejoría y empuja al paciente a comprobar si éstos efectos se dan ante estímulos reales. Si se constata una disminución de la ansiedad ante los estímulos reales, se facilita la habituación in vivo, lo que incrementa los efectos anteriores. Además, la autoobservación del cambio in vivo, facilita la aparición de una reestructuración cognitiva que se traduce en una mejoría para afrontar las situaciones problema y una disminución de las respuestas de ansiedad. El usar DS en vivo o DS en imaginación, vendría determinado por ele tipo de problema y por la capacidad del procedimiento para facilitar el desarrollo de éstos aspectos cognitivos: DS-I: Si el problema implica aspectos como rumiaciones cognitivas o se refiere a situaciones no reproducibles (miedo a las tormentas). DS-V: Si en el problema se implican aspectos de actuación. Todos éstos modelos explicativos no son incompatibles sino complementarios. Pero, es posible que en las distintas situaciones se impliquen de manera más importante unos que otros. CONDICIONES DE APLICACIÓN DE LA DS La DS es un tratamiento adecuado siempre que ocurran las siguientes condiciones: 1. El miedo y la ansiedad del sujeto no están justificados por creencias o ideas sobrevaloradas, fuertemente asentadas. En éstos casos, se han de aplicar técnicas que modifiquen éstas creencias antes de la DS. 2. El miedo y la ansiedad del sujeto es irracional, ya que el sujeto posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situación o no existe objetivamente un peligro. 3. El cliente presenta un número de fobias reducido, inferior a 4, así como no presenta ansiedad generalizada alta. En trastornos como agorafobia (con o sin trastornos de pánico), y trastornos obsesivos, la DS no resultará efectiva. La DS está fundamentalmente indicada en casos de miedos y trastornos fóbicos que supongan la participación de estímulos condicionados en el mantenimiento del problema, como pueden ser: disfunciones sexuales, parafilias, asma, insomnio, alcoholismo, y otras adicciones, etc. PROCEDIMIENTO BÁSICO DE LA DS PRESENTACIÓN DE LA TÉCNICA AL CLIENTE Una correcta aplicación de la DS requiere una correcta explicación para motivar al sujeto, hacerle comprender la estrategia básica, y los principios de la eficacia de la técnica. Aspectos: a) Explicación de la lógica y funcionamiento de la técnica: "Igual que usted aprendió las asociaciones entre aviones y malestar, puede "desaprenderlas". En primer lugar, tendrá que aprender una respuesta antagónica a la ansiedad, pare lo cual, le entrenaré en relajación. Después, le iré exponiendo en imaginación a las situaciones que le provocaban ansiedad, de forma gradual y al mismo tiempo que se relaja. Se trata de asociar las situaciones de viajar en avión con la relajación, en lugar de con las sensaciones de miedo. Buscaremos las situaciones en las que usted se siente mal y las ordenaremos de menor a mayor malestar. Después, solo queda que usted imagine vívidamente cada una de las escenas, mientras se encuentra en estado de relajación (imaginarse vívidamente una escena provoca cambios fisiológicos de forma semejante a los acontecimientos reales)". b) Explicación de su ejecución en cada fase de la técnica. Remarcar la enorme importancia que tiene el sujeto en la eficacia de la intervención, y el papel que debe cumplir en cada momento. - Necesidad de practicar la relajación en casa. - Importancia de la creación de una jerarquía adecuada. - Papel esencial de la consecución de imágenes mentales vívidas y concretas. - Esquema de comunicación con el terapeuta durante la presentación de los ítems (practica con alguno). ENTRENAMIENTO DE LA RESPUESTA INCOMPATIBLE CON LA ANSIEDAD La relajación progresiva es la respuesta incompatible que con más frecuencia se utiliza en la DS (generalmente el procedimiento reducido de Wolpe o el de Bernstein y Borkoveck, que permite trabajar todos los grupos musculares en una sola sesión). Ventajas: - En el plano fisiológico y subjetivo produce efectos contrarios a la ansiedad. - Es una respuesta fácil de generar. - Puede utilizarse en prácticamente cualquier ambiente o situación. Durante la primera semana, conviene darle al sujeto una cinta de relajación para ayudarse en su práctica. En la segunda semana se puede hacer que el sujeto practique la relajación evocada o inducida (sin los ejercicios de tensión). Si el sujeto ha sido bien entrenado, en la fase final podrá en unos 7-10 minutos. Los ejercicios de respiración y las sugestiones hipnóticas suaves pueden ser de gran utilidad a lo largo del entrenamiento. No es determinante que el sujeto alcance una relajación muy profunda. Otros métodos de relajación: - Entrenamiento autógeno. - Meditación trascendental. - Yoga. - Biofeedback electromiográfico o electrodérmico. - Control de la respiración. Otras respuestas diferentes de la relajación como inhibidoras de la ansiedad: - Respuestas asertivas: especialmente utilizadas en el miedo a hablar en público o en problemas de relaciones sociales más concretos. - Respuestas de activación sexual: En problemas de la inhibición de la excitación sexual por ansiedad condicionada. - Tranquilizantes: Cuando el sujeto es incapaz de conseguir la relajación por sí mismo (problemas de escaso control de los efectos e interferencias con los procesos de aprendizaje). - Hipnosis: Se utiliza para generar relajación, pero tambien para la completa utilización de la desensibilización (variación de la misma). Otras respuestas incompatibles: - Inducción de ira asociándola a los estímulos condicionados de miedo. - Imaginación emotiva. - Actividades físicas, comida, etc. CONSTRUCCIÓN DE LA JERARQUÍA DE ANSIEDAD Jerarquía de ansiedad: Lista de estímulos que generan ansiedad que tiene que estar relacionada temáticamente y ordenada según el nivel de ansiedad que provocan los estímulos. Los estímulos que componen la jerarquía tienen que ser: 1. Realistas: Son estímulos que el sujeto identifica como atemorizantes y que le pueden suceder. 2. Concretos, de forma que cuando le pidamos al sujeto que imagines el contenido de la escena, estén claramente especificados los detalles de lo que ha de imaginar. 3. Debe incluir estímulos relevantes para el problema en cuestión, hayan sido experimentados o no por el sujeto. 4. Los elementos de la jerarquía han de ser aportados y evaluados por el cliente con la ayuda del terapeuta. No conviene hacer sugerencias al cliente acerca de la selección o de la graduación. No de han de ordenar los ítems sobre "bases lógicas" sino a criterio del sujeto. La jerarquía de ansiedad tienen que estar cuantificada; Generalmente, se emplea una escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA) (sirve también para llevar a cabo fluctuaciones de la ansiedad en distintas situaciones y para tasar el nivel de relajación). Se suele utilizar un rango de 0 a 100 (con niños menores de 9 años se puede utilizar una escala ordinal). Una jerarquía adecuada suele tener 10-15 ítems. 2 tipos de jerarquías: 1. Espaciotemporales (Paul) o convencionales (Wolpe): Son más fáciles de construir porque los estímulos se ordenan por la distancia o cercanía temporal a la situación temida. 2. Temáticas (Paul) o idiosincrásicas (Wolpe): Cuando todos los ítems están relacionados con un mismo tema. Pueden formularse jerarquías combinadas. Estrategias para la construcción de las jerarquías Una vez identificados los tipos de situaciones que provocan ansiedad en la evaluación conductual, se procederá a la construcción de la jerarquía. Se introduce la escala USA al sujeto y se le pide que ordene las situaciones generadoras de ansiedad, empezando pro el anclaje superior, el inferior y el punto medio. Se continua pidiéndole que indique situaciones de distintos niveles, hasta disponer de unas 10 situaciones, de modo que no haya escalones de más de 15 USA. Si el sujeto se queda bloqueado, el sujeto puede introducir una variación sobre uno de los ítems. A veces es difícil encontrar ítems de bajo nivel en la jerarquía (5-10 USAS). Decir al sujeto que los puntos de anclaje superior e inferior no tienen un valor absoluto, ya que se le pueden ocurrir ítems de mayor o igual nivel que ellos, y ha de indicarlo al terapeuta. Tarea para casa: Elaborar escenas o ítems de la jerarquía de cuantía diversa, y que no sean todos del mismo nivel. Tendrá que anotar cada escena en una tarjeta, anotando en el reverso el nivel de ansiedad que le suscita. En la siguiente sesión: Se escogen las tarjetas útiles y se barajan con las de la sesión anterior. Se le pide que vuelva a ordenarlas de modo ascendente sin mirarlas por detrás. Se le pide que las revise y les dé valor. Después se comparan los valores actuales con los escritos detrás; En caso de concordancia, la escena queda definitivamente adscrita a un determinado nivel. Generalmente, aquellas fobias que son muy específicas requieren pocos ítems (miedo a los perros), mientras que las más complejas, requieren jerarquías más amplias (miedo a estar solo). Deben comenzar por un valor débil (5 USAS o menos) y terminar en 100 sin que haya diferencias entre ellas de más de 10 USA. Si se dispone de varios ítems en el mismo nivel se elige uno de ellos como representativo de ese escalón. LA DESENSIBILIZACIÓN PROPIAMENTE DICHA Previamente, conviene asegurarse de que el sujeto es capaz de imaginar vívidamente las escenas. Puede obtenerse alguna pista de la observación durante el relato de las secuencias en la entrevista, o durante la creación de la jerarquía. Se pueden realizar 2 pruebas: 1. Con un ítem neutro: Para constatar que el sujeto imagina correctamente. Su fallo, implicaría un entrenamiento en técnicas de imaginación y creación de imágenes mentales, o la utilización de una alternativa de presentación de ítems (vídeo, diapositivas, historias contadas). 2. Con un ítem que suscite una emoción fuerte: Para observar si aparecen las respuestas esperadas. Su fallo, indica una desconexión entre los sistemas cognitivos y emocionales o una responsividad fisiológica muy baja, por lo que se deberá utilizar una técnica de intervención alternativa (DS en vivo u otra técnica de exposición). PROCEDIMIENTO - En primer lugar, el sujeto tiene que relajarse (si carece de práctica suficiente, el terapeuta hará una relajación inducida en unos 15 minutos). Cuando lo haya conseguido, se lo indicará la terapeuta levantando el dedo derecho. - El terapeuta lee de manera pausada el ítem correspondiente. Cuando el sujeto ha conseguido imaginárselo vívidamente se lo indica al terapeuta levantando la mano dcha. - Seguir imaginando el ítem durante el tiempo que determine el terapeuta. Si la ansiedad es excesiva (> de 25 USA), el sujeto debe indicarlo levantando los dedos de la mano izda. - El paciente informará del nivel de ansiedad al finalizar la presentación del ítem. La primera presentación es de carácter tentativo. Se hará con un intervalo temporal de 5-7 segundos tras haberlo imaginado el sujeto. Si el sujeto emite niveles bajos de ansiedad, se puede hacer de 10 seg y después de 15 seg. Cuanto mayor es el tiempo de exposición, mayor es la eficacia del procedimiento. Se ha de presentar un ítem, hasta que 2 veces seguidas, el sujeto informe de 0 USAS, tras lo cual se pasará al siguiente ítem. Si tras 3 o 4 presentaciones, el sujeto sigue dando las mismas respuestas de ansiedad, se le pide que describa verbalmente el contenido de la escena que está imaginando. Si no ha introducido ninguna deformación, convendrá hacer un ítem intermedio y reformular la jerarquía. En los casos en que el sujeto presenta 2 o más fobias o miedos, que precisan la aplicación de 2 o más jerarquías, se aconseja aplicar ambas jerarquías en la misma sesión. Tras terminar con la presentación con éxito de un ítem de una jerarquía, se induce en el sujeto la relajación, se le expone un ítem neutro, y después se le expone a los ítems de la segunda jerarquía. La sesión de DS debe terminar con un ítem desensibilizado al nivel de 0, con el objeto de maximizar la expectativa de éxito del sujeto (si el sujeto está cansado y no se ha terminado de desensibilizar el ítem, se descenderá al último ítem desensibilizado). La siguiente sesión se comenzará por el último ítem que fue desensibilizado con éxito, ya que así se dará continuidad entre sesiones, y se hará frente a una posible recuperación espontánea de la ansiedad ante el estímulo condicionado que es la escena de la jerarquía. Dentro de cada sesión se suelen trabajas 4 escenas, y la sesión suele tener una duración de 30-40 minutos (depende del sujeto). En una sesión normal de terapia ( 1 hora), dará tiempo a: a) Revisar las tareas realizadas fuera de la sesión. b) Relajación inicial y presentación de los ítems. c) Comentario de la sesión y tareas para casa. Generalmente, se suelen llevar a cabo 1 ó 2 sesiones por semana (según Wolpe, el espaciamiento entre sesiones es indiferente). Para fomentar la generalización, se pueden diseñar tareas a realizar fuera de la sesión, que impliquen la exposición a los estímulos ansiógenos reales. Pero, el sujeto sólo debe exponerse a estímulos de nivel jerárquico inferior a los que se han desensibilizado en la sesión. Solo se deben indicar éstas tareas cuando el sujeto haya llegado a niveles medios altos de DS. COMPONENTES DE LA DS Wolpe: El procedimiento de DS se basa en la presentación gradual de los ítems de la jerarquía, y el entrenamiento en respuestas incompatibles. Presentación gradual de los ítems: La investigación (con poblaciones subclínicas o análogas) ha demostrado que la presentación de jerarquías descendentes (empezando pro los ítems más altos), también produce efectos positivos (Rimm). Este modo de aplicación requiere un mayor número de sesiones y un mayor número de presentaciones de los ítems. Papel de la relajación: Se ha demostrado que no es necesario un nivel profundo de relajación, sino que basta un nivel de calma y tranquilidad (Rachman). Datos experimentales muestran que se puede omitir la relajación y seguir siendo efectivo el procedimiento. Levin y Gross: La relajación es necesaria en la ds: a) Si se dispone de un número de sesiones reducido (la relajación acelera el proceso y asegura la eficacia). b) Cuando la presentación de los ítems es corta (sin relajación se requieren tiempos de exposición mayores para que se produzca habituación). c) Cuando la progresión en la jerarquía está controlada por el terapeuta (no por el sujeto). d) Cuando el cliente fóbico presenta ansiedad alta. La relajación aumenta la vividez de las imágenes mentales Facilita la exposición del sujeto a los estímulos fóbicos. EFICACIA DE LA DS Se ha ofrecido evidencia empírica de la eficacia de la DS por 3 vías diferentes: 1. Estudios de casos tratados por medio de DS: Wolpe (1958), presentó 210 casos tratados, con un 89,5% de éxito. Aunque la ausencia de controles impide una demostración de eficacia concluyente, los caos tenían largas historias de trastornos de ansiedad, y habían sido sometidos a otros ttos previamente sin éxito. 2. Trabajos experimentales con poblaciones subclínicas o análogas (estudiantes con miedos a la serpientes, arañas): Constatan la eficacia ya que ofrecen control experimental, aunque carezcan de validez externa y ecológica, para ser generalizada. 3. Trabajos experimentales con poblaciones clínicas: Aunque se han realizo con muestras pequeñas y con escaso control experimental, los resultados son favorables. Si el procedimiento se aplica a los problemas para los que es pertinente, de forma adecuada, la técnica será efectiva. Es un método aceptado por los clientes, al contrario que la inundación o exposición in vivo, que posee validez aparente y es de coste reducido. VARIACIONES DE LA DS Técnicas que comparten los mismos principios que la desensibilización, pero difieren en el modo de aplicación. DESENSIBILIZACIÓN IN VIVO Exponer gradualmente al sujeto a los estímulos evocadores de ansiedad en la vida real. El terapeuta acompaña al cliente. Conviene utilizar coterapeutas para que el terapeuta no se convierta en un estímulo condicionado inhibidor de ansiedad. Conviene dar al sujeto tareas de autoexposición entre sesiones, para los ítems de jerarquía inferior o igual a los ítems desensibilizados. No se suele entrenar en relajación o respuesta incompatible (aunque Wolpe lo recomienda). La DS en vivo es más eficaz que la aplicada en imaginación, ya que ofrece mayores posibilidades de generalización. Hay estímulos fóbicos cuya exposición es costosa de programar en vivo (miedo a viajar en avión), o difícil de generar (miedo a vomitar), o genera mucha ansiedad. Con frecuencia se emplea de forma combinada la DS en imaginación y la DS en vivo. IMAGINACIÓN EMOTIVA Desarrollado por Lazarus y Abramovitz (1962), para aplicarlo en niños, que en muchas ocasiones, presentan dificultades con el entrenamiento en relajación y la evocación y control de imágenes mentales. Se utiliza la imaginación de escenas que provocan sentimientos positivos que inhiben la ansiedad. Pasos: 1. Jerarquía de ansiedad. 2. El modificador, hablando o jugando con el niño, identifica los héroes favoritos y las emociones que evocan. 3. Se le pide al niño que cierre los ojos y que imagine una secuencia de sucesos de la vida diaria, en la cual introduce una historia del héroe favorito. Esto suscitará una emoción positiva (se reconocerá por pequeños cambios en la expresión facial, respiración, tensión muscular, etc.). 4. Cuando el niño está bien centrado en ña emoción positiva, el modificador introduce, como arte natural de la narración, el ítem más bajo en la jerarquía. Inmediatamente le dice al niño que si siente miedo levante el dedo. Si indica ansiedad, se retira el estímulo fóbico y se vuelve a generar la imagen positiva. El procedimiento también puede aplicarse en vivo. La técnica es sencilla, aprovecha la capacidad imaginativa de los niños, y ha demostrado eficacia en estudios en niños fóbicos y para reducir el miedo a procedimientos médicos dolorosos. DESENSIBILIZACIÓN POR CONTACTO Diseñado pro Ritter (1968). Se utiliza principalmente con niños. Combina la DS con el modelado. El terapeuta sirve de modelo exponiéndose a estímulos ansiógenos antes que el sujeto, que lo realizará a continuación. El terapeuta debe estimularle, ayudarle y guiarle físicamente si es necesario, así como recompensar los progresos. Gradualmente el terapeuta irá retirándose. DESENSIBILIZACIÓN POR MEDIO DE MOVIMIENTO OCULAR Diseñado pro Shapiro (1989) para el tratamiento de casos con desorden de estrés postraumático. Implica provocar secuencias de movimientos sacádicos de gran magnitud, mientras se tienen visualizadas las escenas atemorizantes. Identificar las situaciones ansiógenas y calificarlas en USAS. Pedir al cliente que visualice una situación perturbadora que puede evocarse mentalmente: El sujeto debe visualizar el percepto en todas sus modalidades, verbalizar cualquier pensamiento que la acompañe, designar la experiencia emocional, localizarla y dar una estimación en USA. Cuando mantiene una imagen clara de la situación, permanece imaginándola, mientras que, con la cabeza inmóvil, traza visualmente los movimientos laterales del dedo del terapeuta situado a 30 cm de su cara. El dedo debe moverse rítmicamente de derecha a izda (2 movimientos por segundo). El desplazamiento ha de ser de 30-40 cm. Se repite el movimiento entre 12-14 veces (Marquis entre 10-40). Se pide al sujeto que deje de imaginar y califique la ansiedad sentida al final. Si en 3 presentaciones de series de movimientos sacádicos no disminuye la ansiedad, preguntar si ha introducido un elemento diferente en la imagen, y, si es así, debe sensibilizarse la intrusión antes de volver al ítem inicial. Cuando la respuesta emocional ha bajado a 0, asociar un pensamiento positivo aportado por el paciente, con 1 o + series de movimientos oculares (se evalúa la verdad subjetiva de éste pensamiento en una escala del 1-7). Bases teóricas: Posiblemente, procesos neurales que resultan de los mov. oculares, interfieran con la conexión entre los estímulos y las respuestas emocionales. DESENSIBILIZACIÓN ENRIQUECIDA Implica introducir estímulos que ayuden al sujeto a imaginar las escenas de forma más vívida (ruidos, olores), y mejorar así la exposición a los estímulos de la jerarquía. DESENSIBILIZACIÓN AUTOMATIZADA Se realiza escuchando una serie de escenas en cintas se vídeo o cassettes. Sus resultados son positivos y económicos. El método permite la práctica en casa de los realizado en la sesión Demuestra la efectividad de la técnica por sí misma, prescindiendo de las variables del terapeuta. Variante: La DS autodirigida (el cliente usa material instruccional aportado pro el terapeuta y dirige su tratamiento a su propio ritmo). DESENSIBILZACIÓN SISTEMÁTICA EN GRUPO Tiene las mismas fases que la DS individual. El grupo tendrá entre 4-8 personas como máximo, con el mismo tipo de miedo. Se construye una jerarquía grupal: - El terapeuta dispone de un listado de situaciones relevantes el tema a partir del cual se seleccionan o modifican los ítems. - Los sujetos van generando ítems, puntuándolos en ansiedad, a partir de los cuales se seleccionan los que se presentarán en la sesión. La presentación de los ítems y el ritmo de la sesión, habrán de ajustarse a la progresión del más lento del grupo. El procedimiento es económico y eficaz. Variante: La "desensibilización grupal vicaria" (el cliente observa vídeos de personas que llevan a cabo la DS de los miedos que presentan. DESENSIBILIZACIÓN DE AUTOCONTROL Se utiliza la Desensibilización como una estrategia de afrontamiento ante la ansiedad. Se entrena al sujeto en relajación progresiva, insistiendo en la identificación de las sensaciones musculares. La construcción de la jerarquía se hace de forma no temática. El cliente imagina que se encuentra en la situación estresora y, al mismo tiempo, se ve a sí mismo relajándose y controlando su ansiedad. Para asegurar su eficacia es necesario incluir tareas entre sesiones: El sujeto debe afrontar cualquier situación estresora que se encuentre por debajo de los niveles jerárquicos que están siendo entrenados, llevando un autorregistro de ella.