ATOC


ATOC
Asociación de Trastornos Obsesivo-Compulsivos:
La asociación cubre toda España, aunque radica en Barcelona.
Teléfono: 93 495 45 36
Web: www.asociaciontoc.org/espanyol/index2.htm
E-mail de contacto:
Información: Asociación nacional sin ánimo de lucro, integrada por especialistas, dedicada a proporcionar apoyo, educación y asesoramiento a personas con TOC, a los miembros de sus familias y a la comunidad de salud mental. Patrocinada por GRUPO SOLVAY PHARMA.
Tienen servicio de atención e información telefónica, facilitación de recursos informativos y asistenciales, conferencias y charlas, y difusión a los medios de comunicación. Más adelante, prevén la creación de grupos de ayuda mutua.

LOS JUEGOS DE LA MENTE



El Dr. Jorge Del Greco nos introduce a este incógnito mundo y sus enfermedades.

El cerebro, ese misterioso órgano que controla nuestras actitudes, emociones y forma de ser, puede enfermar y causarnos trastornos pocos deseados que no siempre admitimos en nosotros o en quienes nos rodean. Para saber algo más sobre las enfermedades que pueden afectar nuestra mente hemos recurrido a un especialista en el tema: El Dr. Jorge Del Greco, quién nos aclara muchas incógnitas.
Nacido en Cavanagh, provincia de Córdoba, el Dr. Del Greco egresó de la Universidad Nacional de Rosario como médico clínico. Cuando en 1983 se instaló junto a su familia en Santa Isabel comenzó a cumplir todas las funciones de un médico rural. Un tiempo después se dedicó, paralelamente, a obtener la especialidad en psiquiatría realizando concurrencias en una entidad privada autorizada por el Colegio Médico, hasta que, tras una evaluación universitaria, obtuvo la especialidad en 1994.
Periódicamente se somete a nuevas evaluaciones para obtener la recertificación (optativa) de su título y así estar actualizado. Ha realizado cuantiosos cursos y concurrido a congresos sobre su especialidad tanto en nuestro país como en el exterior. Durante los años 1997, 1998 y 1999 realizó los cursos de terapias cognitivas en la Universidad Nacional de La Plata. Estuvo presente en los congresos mundiales de psiquiatría realizados en Madrid (España-1996) y Hamburgo (Alemania-1999); también en los nacionales que se realizan todos los años: Mar del Plata, Buenos Aires, y uno latinoamericano, en Chile.
Tiene consultorios en psiquiatría en Venado Tuerto, Villa Cañás, Elortondo, Hughes y Santa Isabel, donde además continúa atendiendo un grupo de familias en clínica general.

Qué patología de las que ha atendido le llama más la atención?
=El trastorno obsesivo compulsivo. Su característica es la presencia de obsesiones y compulsiones repetitivas, entendiendose por obsesiones a las ideas, impulsos o pensamientos de carácter recurrente que provoca malestares importantes. Las obsesiones más frecuentes son de dudas, como por ejemplo revisar en forma repetitiva si está cerrada la llave del gas, el miedo a la contaminación y también pensamientos de agresividad con miedo a herir a chicos, familiares, etc. El paciente con obsesiones intenta neutralizar a éstas con pensamientos o compulsiones (rituales)
¿En que consisten los rituales?
=Los rituales o compulsiones serían comportamientos o actos mentales con el fin de aliviar la ansiedad. Están los rituales de comprobación, esto es revisar, ordenar, etc. durante largo tiempo. Si tiene miedo a la contaminación el ritual sería lavarse las manos o todo el cuerpo varias veces o durante horas. En la televisión he visto una publicidad de un auto alemán en la que un joven va desinfectando todo lo que va a tocar por miedo a la contaminación, hasta que llega al auto y se desinfecta él ya que se considera sucio para tocarlo. Esta propaganda, que parece graciosa, es un caso típico de trastorno obsesivo compulsivo.
Pero todos tenemos algo de eso...
= Si, pero la clave está en el tiempo que te lleva esto. Si el tiempo que ocupás te trae problemas, es patológico. Conozco personas que están hasta dos horas acomodando los billetes antes de ir al banco, eso es un ritual.
Pero también están los pensamientos obsesivos, que no pueden tener ritual porque son solamente pensamientos. Por ejemplo: a la madre le asalta la idea de apuñalar a su hijo, toma el cuchillo, lo tiene en la mano y piensa en matarlo o no. No pasa de ser un pensamiento obsesivo, nunca va a hacer nada, pero le genera un sufrimiento terrible. Se pregunta"¿Qué estoy haciendo?"... Le genera una angustia y culpa tremenda.
Lo que se sabe de esto es que hay una disfunción química en unos núcleos de la base del cerebro. En EE.UU. están haciendo unas cirugías con agujas (eterotaxia) que mejoran notablemente estos síntomas de trastornos obsesivos. Son muy difíciles de tratar, algunos revierten, los más severos son las obsesiones mentales.
En estos últimos casos solo el paciente es el que sabe lo que le ocurre y debe decidirse a hacer la consulta. Como promedio pasan 7 años después de iniciados los síntomas hasta que deciden hacerla.
Esta es la patología que más me ha impresionado.

fuentehttp://www.acercarweb.com.ar/delgreco.htm

Actualización neuropsicológica del trastorno obsesivo-compulsivo

[REV NEUROL 2008;46:618-625] PMID: 18465702 -


A.E. Martínez-González, J.A. Piqueras-Rodríguez
Introducción. Las investigaciones neurocientíficas más recientes han aportado evidencia sobre la existencia de alteraciones funcionales y estructurales en los circuitos frontoestriatales entre los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). También se ha planteado que dichas alteraciones podrían explicar tanto los déficit cognitivos como la sintomatología clínica del trastorno. En este trabajo presentamos una revisión de los estudios que han analizado el funcionamiento neurocognitivo (atención, memoria y funciones ejecutivas) de los pacientes con TOC. Desarrollo. Los estudios muestran resultados contradictorios en cuanto a la atención selectiva y la velocidad de procesamiento. Con respecto a las funciones ejecutivas, los pacientes con TOC presentan déficit para cambiar el foco de atención hacia los estímulos, problemas en la inhibición de respuestas y en la capacidad para generar estrategias de planificación. Los estudios que evalúan el funcionamiento de la memoria indican que estos pacientes presentan una deficiencia evidente en la memoria no verbal, mientras no está tan claro que se dé en la memoria verbal. Este déficit de memoria parece relacionado con la pobreza en el uso eficaz de estrategias, con la excesiva necesidad de comprobación y la aparición del fenómeno de la duda. Conclusiones. La gran heterogeneidad del trastorno y las limitaciones de algunos estudios, que no controlan la influencia de variables como la comorbilidad y la medicación, impiden obtener conclusiones más definitivas, si bien la alteración neuropsicológica que resulta más consistente es el déficit de las funciones ejecutivas. Futuros estudios deben centrarse en el control de las variables extrañas, así como en la relación entre los procesos cognitivos y la sintomatología del TOC.

Enfoques de orientación psicoanalítica para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo




Enfoques de orientación psicoanalítica para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
Publicado en la revista nº009
Autor: Gabbard, Glenn O.

Psychoanalytically Informed Approaches to the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry: A Topical Journal for Mental Health Professionals, vol. 21, no. 2, p. 208-221 (2001). Copyright © 1999 de Melvin Bornstein, Joseph Lichtenberg & Donald Silver. Traducido y publicado con autorización de The Analytic Press, Inc.

Traducción: Mª Rosa Salanova García-Mauriño

A medida que la investigación en neurociencia ha descubierto las bases genéticas / biológicas del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), se ha llegado a un amplio consenso de que los tratamientos de elección para esta enfermedad son la terapia conductual y un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina. No obstante, los enfoques de orientación psicoanalítica tienen todavía mucho que ofrecer en un plan de tratamiento general. Los síntomas determinados biológicamente tienen significados inconscientes para el paciente que pueden llevarle a dedicar mucho esfuerzo en mantener los síntomas. También los factores psicodinámicos pueden estar involucrados en provocar que los síntomas se desencadenen y exacerben. Además, las compulsiones y los pensamientos obsesivos tienen casi siempre significados interpersonales que hay que abordar. Los miembros de la familia y otras personas, lo que incluye a los terapeutas, pueden sentirse forzados a acomodarse a la enfermedad respondiendo a comportamientos coercitivos del paciente. Finalmente, en muchos casos, los rasgos caracteriales de los individuos con TOC tienden a debilitar los esfuerzos terapéuticos y puede ser necesaria una terapia de orientación psicoanalítica para tratarlos.

Históricamente se ha considerado a dos entidades clínicas, la neurosis histérica y la neurosis obsesivo - compulsiva, las condiciones modelo para el tratamiento psicoanalítico. Mientras que el psicoanálisis nació de las experiencias con la histeria, el escrito clásico de Freud de 1909 sobre “El hombre de las ratas” introdujo la neurosis obsesivo-compulsiva en la literatura psicoanalítica con una formulación psicodinámica rica y convincente de los síntomas. Desde ese momento, la formulación clásica, comúnmente aceptada en los círculos analíticos, fue que la ansiedad provocada por la situación edípica producía en el neurótico obsesivo-compulsivo la regresión a una constelación de defensas de la fase anal que incluían la formación reactiva, hacer y anulación y el aislamiento del afecto. Con frecuencia se consideraba que esta regresión era más probable por la presencia de las fijaciones anales de larga data resultantes de las alteraciones durante la fase de entrenamiento de control de esfínteres (Nemiah, 1988).

A pesar de la tradición de larga data de tratar la neurosis obsesivo-compulsiva con psicoanálisis, los informes sobre curas sintomáticas con tratamiento psicoanalítico son virtualmente inexistentes (Zetzel, 1970; Malan, 1979; Jenike, Baer y Minichiello, 1986; Nemiah, 1988; Perse, 1988).

De forma paralela a la toma de conciencia de que el psicoanálisis no altera los síntomas obsesivo - compulsivos, se ha dado una creciente tendencia dentro de la psiquiatría a considerar que el trastorno tiene una etiología con mucha base biológica. De hecho, el cambio de la nomenclatura en el DSM-III de neurosis obsesivo-compulsiva a trastorno obsesivo compulsivo (TOC) refleja un punto de vista ampliamente mantenido de que los mecanismos neuróticos, tal como los definía tradicionalmente la teoría psicoanalítica, no guardan una relación específica con la etiología del TOC.

La evidencia de los componentes biológicos en la etiología es convincente. Los pacientes con TOC exhiben (en comparación con los sujetos control normales) un incremento del metabolismo en la corteza orbitofrontal, la corteza cingulada anterior y el núcleo caudado (Baxter et al., 1987; Swedo et al., 1989). Otras líneas de evidencia incluyen una tasa mayor de concordancia de TOC en los gemelos monocigóticos y dicigóticos, un incremento de la prevalencia en pacientes con el síndrome de Tourette (y en sus familias) y una respuesta dramática en algunos pacientes a la psicocirugía (Elkins, Rapopart y Libsky, 1980; Lieberman, 1984; Turner, Bieder y Nathan, 1985). Además, Luxenberb et al. (1988) demostraron con el uso de la tomografía computarizada que el volumen del núcleo caudado es significativamente menor en los pacientes con TOC al compararlos con individuos sanos usados como control. Los pacientes con TOC también muestran de forma significativa más signos de disfunción del sistema nervioso central que los controles (Hollander et al., 1990). Uno de los últimos resultados más sorprendentes sobre los pacientes con TOC, que también sugieren un componente biológico, en la etiología es el hecho de que no existe ninguna respuesta placebo (Mavissakalian, Jones y Olson, 1990). Este resultado está en marcado contraste con condiciones como el trastorno de pánico que pueden tener de un 25 a un 40 por ciento de respuesta placebo (Gabbard, 1992).

Ahora están surgiendo modelos animales para el TOC que sugieren que las anormalidades de la serotonina tienen un peso importante en la patogénesis del TOC (Greist y Jefferson, 1995). Muchos de estos, como el lamido de las patas, una conducta de acicalamiento en perros grandes, que es muy similar a la conducta obsesivo-compulsiva de los humanos, parece responder a potentes inhibidores de la recaptación de la serotonina (Rapaport, Ryland y Kriete, 1992). Además, los inhibidores potentes de la recaptación de la serotonina son también efectivos en el tratamiento del TOC en humanos (Greist y Jefferson, 1995).

Parte de la dificultad en el campo proviene de la diferenciación entre trastorno de la personalidad obsesivo -compulsiva (TPOC), que responde muy bien al psicoanálisis, y el TOC. A pesar de la tendencia histórica a considerar las dos condiciones como parte del mismo continuo de enfermedad, hay ahora evidencia sustancial de que son dos entidades bastante distintas (Pitman y Jenike, 1989; Baer et al, 1990; Stein y Hollander, 1993). De hecho, sólo en torno a un seis por ciento de los pacientes con TOC tienen también trastorno de la personalidad obsesivo -compulsiva. En general, los pacientes con TOC ven sus síntomas de forma más egodistónica y, por tanto, tienen como resultado un mayor sufrimiento. Con frecuencia, los rasgos de los pacientes con TPOC son egosintónicos y pueden causar más sufrimiento en personas significativas para el paciente que en el propio paciente. Esta distinción tiene ciertas limitaciones y los clínicos deberían tener en mente que algunos pacientes con TOC también vivencian sus síntomas de forma algo egosintónica (Rasmussen y Eisen, 1989; McCullough y Maltsberger, 1995). En este trabajo me centraré específicamente en los enfoques de orientación para el TOC más que para el TPOC.

En una época en la que la terapia conductual y los inhibidores de la recaptación de la serotonina se han convertido en tratamientos de elección muy aceptados en los pacientes con TOC (Greist y Jefferson, 1995), corremos el riesgo de relegar a la historia los enfoques de orientación psicoanalítica y, por tanto, privar a muchos de nuestros pacientes de un componente necesario y valioso para el arsenal terapéutico utilizado con los pacientes con TOC. A pesar de la impresionante investigación en las neurociencias sobre las bases biológicas del TOC, los clínicos de orientación psicoanalítica tienen todavía mucho que aportar para un plan global de tratamiento de tales pacientes.

Las estrategias de tratamiento para el TOC que articularé se pueden clasificar de manera amplia en la categoría de psiquiatría psicodinámica (en contraposición a la psicoterapia psicodinámica). He definido con anterioridad la psiquiatría psicodinámica de la siguiente forma: “Un enfoque para el diagnóstico y el tratamiento que se caracteriza por una forma de pensar tanto sobre los pacientes como sobre los clínicos que incluye el conflicto inconsciente, los déficits y las distorsiones de las estructuras intrapsíquicas, y las relaciones objetales internas” (Gabbard, 1994b, p. 4-5). Tal como implica esta definición, el clínico psicodinámico siempre piensa en términos de significado inconsciente, transferencia, contratransferencia y resistencia, incluso cuando no se dedican a la psicoterapia psicoanalítica o psicoanálisis ortodoxos. Por ejemplo, un clínico psicodinámico puede prescribir un inhibidor de la recaptación de la serotonina a un paciente con TOC y a la vez pensar en las interacciones con el paciente desde una perspectiva psicodinámica. Este enfoque de orientación psicoanalítica implica un modelo conceptual particular para comprender la enfermedad del TOC.

El modelo de diátesis/estrés del TOC

Una evidencia creciente sugiere que muchos de los trastornos psiquiátricos principales se pueden comprender mejor en base a un modelo de diátesis/estrés (Gabbard, 1992, 1994a). Aunque es evidente que en la etiología y patogénesis del TOC actúan procesos genéticos, los estresores psicológicos también parecen ser importantes. Los clínicos han observado desde hace tiempo que el aumento del estrés o la reaparición de problemas que ya habían precipitado el TOC pueden empeorar los síntomas, mientras que la reducción de la tensión puede mejorarlos (Black, 1974). Alguna investigación que llama a la reflexión sugiere que los temas relativos al cuidado de los hijos y el embarazo pueden tener una influencia significativa sobre los síntomas del TOC. Por ejemplo, Buttolph y Holland (1889) descubrieron que el 69 por ciento de los pacientes con TOC podían relacionar la exacerbación o aparición de sus síntomas con el cuidado de sus hijos, el embarazo o el parto. En un estudio de 106 mujeres que padecían TOC, Neziroglu, Anemone y Yaryura-Tobías (1992) observaron que el embarazo estaba asociado a la aparición de los síntomas del TOC más que a cualquier otro acontecimiento de la vida. De hecho, el 39 por ciento de aquellas pacientes con niños experimentaron los síntomas por primera vez durante el embarazo. Cinco mujeres del estudio habían tenido un aborto, espontáneo o provocado, y cuatro de esas cinco observaron que los síntomas del TOC surgían o se exacerbaban cuando estuvieron embarazadas.

En mi propia experiencia clínica, con madres jóvenes o embarazadas con TOC, he observado con frecuencia un nexo entre el incremento de la intensidad de los síntomas del TOC y un aumento en la agresión inconsciente o apenas consciente hacia el niño. Por ejemplo, una madre primeriza con TOC de un bebé de seis meses decía que apagaba inmediatamente la televisión cada vez que en las noticias o un programa de entrevistas aparecía un debate sobre el abuso parental a un niño. En el transcurso de la psicoterapia reconoció hasta que punto luchaba contra abrumadores deseos asesinos hacia su hijo. Aunque la forma que adoptaban los pensamientos obsesivos a menudo sugería que un desastre del exterior mataría al niño, la exploración dinámica ayudó al paciente a comprender que la amenaza que temía realmente procedía de su interior más que de fuentes externas.

Parte de este modelo conceptual es que los síntomas, con independencia de la influencia biológica que tengan, tienen significados, conscientes o inconscientes, para el paciente. Como observé en una comunicación previa (Gabbard, 1992), con frecuencia los conflictos psicodinámicos se apropian de las fuerzas bioquímicas del cerebro y las utilizan como vehículo de expresión. En esa comunicación describí a un joven que había controlado completamente la vida de su madre hasta el punto que ella dejó su trabajo para permanecer en casa con él y satisfacer todas sus necesidades. Al mismo tiempo, el padre se vio forzado por el joven a permanecer en una habitación aparte de la casa para no contaminar a su hijo con “gérmenes” del mundo exterior. A este respecto, los síntomas del TOC sirvieron como forma de facilitar un triunfo edípico inconsciente en el cual el joven tenía a su madre toda para él, mientras su padre estaba fuera de escena.

En este caso, era de gran importancia la resistencia del paciente a cualquier tipo de tratamiento psiquiátrico. Había rechazado acudir al psiquiatra y aceptar medicación con alguna eficacia probada en el TOC. Sólo cuando se pudo encarar y comprender su resistencia el paciente fue capaz de colaborar en un programa de tratamiento global. Por consiguiente, el descubrimiento de la intensa dependencia respecto a su madre y su deseo de continuar en su conflictivo triunfo edípico, obtenido en base a la comprensión dinámica, tuvo que ser encarado antes de que finalmente accediera a toma clomipramina.

Consecuencias para el tratamiento

Al considerar las onsecuencias para el tratamiento del TOC, la viñeta del caso anterior pone de relieve puntos extraordinariamente cruciales - como por ejemplo que muchos pacientes con TOC se aferran a sus síntomas por sus significados especiales y por el control interpersonal que ejercen sobre los demás. Por tanto pueden no mostrar interés en realizar el trabajo de la terapia de conducta o no cumplir con la medicación. De hecho muchas pruebas controladas excluyen a estos problemáticos pacientes por su escasa motivación o su negativa a seguir las instrucciones y, por tanto, la investigación empírica sobre el TOC puede no encarar de forma adecuada a este subgrupo de pacientes.

Incluso cuando los pacientes con TOC siguen las normas del tratamiento, los resultados están lejos de ser ideales. Por ejemplo, en el amplio proyecto multicentro para estudiar la eficacia de la clomipramina, la reducción principal de síntomas tras 10 semanas de tratamiento fue sólo de 38 al 44 por ciento ( Comipramine Collaborative Study Group, 1991). Es más, muchos pacientes tienen recaídas con clomipramina u otros inhibidores de la recaptación de la serotonina si no se ha combinado con terapia conductual (Zetin y Kramer, 1992). La modificación de conducta que incluye la exposición en vivo combinada con la prevención de respuesta parece tener los mejores resultados (Barlow y Beck, 1984), pero también se produce una alta tasa de recaídas con esta modalidad, lo que requiere una amplia cooperación del paciente (Marks, 1981).

Con frecuencia, los pacientes con TOC tienen considerables dificultades en las relaciones interpersonales, tanto con los miembros de la familia como en el trabajo o en otros entornos sociales. El diagnóstico del TOC está asociado con un alto riesgo de separación o divorcio (Zetin y Kramer, 1992). Los enfoques psicodinámicos son muy útiles para ayudar a clarificar y abordar los problemas de relación con los que se topa la enfermedad. La identificación de los estresores y sus significados particulares para los pacientes también puede ayudar, tanto al paciente como a los miembros de la familia, a ser conscientes de los acontecimientos que precipitan el trastorno y a intentar reducir su impacto o evitarlos en la medida de lo posible.

El substrato neurobiológico del TOC conduce a ciertos tipos de pautas inconscientes en las relaciones que, en última instancia, se internalizan como relaciones objetales características del paciente. A continuación éstas se reexternalizan en las relaciones familiares y extrafamiliares para crear una gran cantidad de problemas. La ventaja de la orientación psicodinámica en el tratamiento es que permite examinar la evolución de la transferencia -contratransferencia de manera sistemática como una forma de ayudar a los pacientes a comprender sus problemas relacionales en otros contextos.

El Sr. A era un hombre soltero de 26 años que fue admitido en una unidad de un hospital psiquiátrico porque sus síntomas le estaban convirtiendo prácticamente en un inválido y porque se había negado a cooperar con los enfoques de farmacoterapia y terapia de conducta. Estaba preocupado por la posibilidad de que sus padres hubieran cogido el virus del SIDA en el camino a casa desde sus respectivos trabajos y estaba convencido de que la casa necesitaba una desinfección minuciosa para impedir que él entrara en contacto con el virus. Sus padres se habían aliado con él en su insistencia de que cada mueble fuera pulverizado y limpiado a fondo. Cada tarde realizaban sistemáticamente el ritual de rociar y limpiar gran parte de la casa bajo la dirección del paciente.

Cuando el Sr. A ingresó en la unidad del hospital, pidió a su enfermero los detalles del ocupante anterior de su habitación. El enfermero le explicó que esa información era confidencial y no podía compartirla con él. No obstante, siguió haciendo preguntas, en particular las relacionadas con los hábitos de masturbación del anterior ocupante. Se obsesionó con la idea de que podía haber manchas de semen en su habitación que podían transmitirle la infección del VIH. En mis entrevistas diarias con él, gran parte de nuestras conversaciones se consumía con esa posibilidad. A pesar de lo absurdo de este temor, su insistencia de que discutiéramos la posibilidad de la contaminación del VIH era de un gran poder coercitivo, hasta tal punto que me descubría a mi mismo dedicando grandes esfuerzos para argumentar desde un punto de vista racional y lógico que sus temores eran, fundamentalmente, irracionales. La demanda del Sr. A. de que participara con él en un diálogo sobre el VIH tenía asociada una cualidad de ser obligatoria. Me sentía invadido y empujado a un tipo de folie à deux en la que ninguna otra cosa fuera importante para nosotros dos. En resumen, me había convertido en una extensión del Sr. A.

Una mañana, haciendo la ronda, entré en su habitación y encontré al enfermero del Sr. A con espray desinfectante en una mano y una toalla de papel en la otra “descontaminando” el mobiliario de la habitación del Sr. A. El enfermero parecía bastante avergonzado por haber sido descubierto coaligado con el temor de contaminación del paciente.

Cuando más tarde me reuní con el enfermero le expliqué que podía empatizar con su dilema - es decir, que la necesidad del Sr. A de hablar de su obsesión y de iniciar rituales para asegurarse que la habitación estaba descontaminada era tan sumamente obligante que cualquiera se podía ver arrastrado con facilidad a actuar en connivencia con ello. Señalé al enfermero que, a través de la identificación proyectiva, el paciente lo había tiranizado de la misma forma que había tiranizado a sus padres en casa. Compartí con el enfermero la consagrada visión del hospital psicoanalítico como un lugar donde un paciente recrea su situación familiar (más precisamente, su mundo objetal interno) en el entorno del hospital con diversos miembros de la plantilla (Gabbard, 1988).

Cuando el enfermero se negó a involucrarse en tal alianza tras ese incidente, el Sr. A se indignó mucho. El alcance de lo que él creía su derecho era sorprendente. Claramente tenía la expectativa de que la gente de su entorno debía comportarse como extensiones narcisistas de sí mismo. Negaba de forma masiva la autonomía y subjetividad de cualquier otro en su vida, existían sólo para responder a sus necesidades y su control omnipotente era enormemente deshumanizador.

Empleé buena parte del tiempo de mis reuniones con él en señalar su pauta en las relaciones objetales, tanto en sus relaciones con el enfermero, conmigo en la unidad, como con sus padres en casa. Clarifiqué con él que su sensación de urgencia sobre la naturaleza catastrófica de sus pensamientos en relación con la contaminación del VIH, provocaba que los demás sintieran que tenían que hacer lo que a él se le antojara o habrían consecuencias funestas. Aunque este enfoque no redujo directamente sus síntomas obsesivo - compulsivos, fue de un extraordinario valor para ayudarle a desarrollar una mayor empatía hacia los demás y a considerarlos sujetos en vez de objetos bajo su control omnipotente. En las sesiones del asistente social con los padres y el Sr. A, se realizó un gran progreso en ayudar a los padres a ver que, a largo plazo, aliarse con sus necesidades de “descontaminación” no era lo mejor para él. Los padres sintieron un gran alivio al recibir permiso del trabajador social y, con el tiempo, del Sr. A, para actuar según sus propias necesidades en vez de someterse a la conducta de control del Sr. A.

Otra razón convincente para incorporar nuestras estrategias psicodinámicas con los pacientes con TOC es el hecho de que muchos tienen temas caracteriales que sirven como poderosas resistencias a formas de tratamiento tales como la terapia de conducta o la farmacoterapia. De hecho Baer et al. (1990) descubrieron que la presencia de trastornos esquizotípico, borderline y evitativo de la personalidad, predecían un resultado de tratamiento pobre en pacientes con TOC tratados con clomipramina. Más aun, incluso cuando los pacientes no cumplen todos los criterios del DSM - IV para un trastorno de la personalidad, aún pueden tener rasgos caracteriales importantes que interfieren con la ejecución de un programa de tratamiento amplio.

En otro estudio (Aubuschon y Malatesta, 1994), se trató a 31 pacientes con TOC con un trastorno comórbido de la personalidad con una amplia gama de terapia conductual. Se comparó sus resultados con los de un grupo de pacientes con TOC sin trastornos de la personalidad comórbida. Se consideró que esos pacientes con trastornos de la personalidad eran más difíciles de tratar y que tenían más posibilidades de finalizar la terapia conductual de forma prematura y que requerirían más hospitalizaciones psiquiátricas que los pacientes con TOC sin trastornos de la personalidad.

El señor B. era un divorciado de 38 años que había tenido éxito en un puesto directivo hasta que se volvió incapaz de funcionar de forma efectiva en el trabajo debido a la presencia de pensamientos obsesivos y rituales compulsivos. A pesar de que tenía desde hacía tiempo un trastorno paranoide de la personalidad y algunos síntomas leves de TOC, su funcionamiento nunca se había visto afectado hasta que su padre enfermó y murió dos años antes de buscar tratamiento conmigo. Sus obsesiones y conducta ritualista empeoraron de forma dramática a la muerte de su padre, hasta tal punto que no pudo funcionar de forma efectiva en el trabajo.

El paciente se había enfadado con su padre la última vez que lo vio antes de su muerte y se sentía extraordinariamente culpable por el hecho de que su último encuentro fuera uno tan rabioso. El día anterior al funeral de su padre, el Sr. B se había hecho daño en la espalda jugando al baseball y durante el funeral sufrió un dolor lumbar tan grave que necesitó tomar narcóticos. A pesar de que dejó de tomarlos después de varios días, su dolor de espalda continuó junto con el empeoramiento de los pensamientos obsesivos. El contenido de estos pensamientos se centraba fundamentalmente en su daño potencial a otros. Por ejemplo, tenía miedo de que si iba al trabajo abriría la puerta del servicio de caballeros y dañaría gravemente a alguien que saliera, golpeándole con la puerta.

De niño, el Sr. B había intentado anular la rabia hacia sus padres con varias formas de conducta ritualista. El empeoramiento gradual de sus rituales desde la muerte de su padre reflejaba su convicción inconsciente de que había causado la muerte de su padre por la intensidad de su rabia. Una variedad de rituales, que incluía conducir ida y vuelta al trabajo hasta ocho o diez veces, estaban destinados a anular la muerte mediante el incrementar los rituales.

Había visto a dos clínicos antes de acudir a que le ayudara. Inicialmente había intentado una terapia cognitivo-conductual que se centraba exclusivamente en sus síntomas. Finalmente los dejó porque sentía que el terapeuta cognitivo-conductual no le ayudaba. Me dijo que le había explicado repetidamente a su terapeuta que era consciente de lo ridículas que eran las distorsiones cognitivas, pero que la conciencia de su naturaleza irracional no lo ayudaba a cambiar los pensamientos.

A continuación acudió a un psiquiatra que se ofreció a prescribirle clomipramina. Leía todo material que caía en sus manos en relación a la medicación pero rechazaba tomarla. Por su orientación paranoide básica hacia el mundo, estaba convencido de que la medicación le destruiría de alguna forma o que, como mínimo, le causaría efectos secundarios difíciles de controlar.

Cuando finalmente vino a verme pasé mucho tiempo trabajando con él su resistencia a tomar medicación. Señalé que parecía estar muy preocupado de que su ira hubiera herido a su padre. En respuesta a esa observación, afirmaba repetidamente que, de hecho, no era una persona irascible. Con frecuencia, su ira aumentaba a medida que insistía sobre la idea de que había superado cualquier problema con la ira. Finalmente, tras mucho trabajo sobre sus rasgos caracteriales paranoides, estuvo de acuerdo en tomar la clomipramina. Lo hizo durante aproximadamente un año en dosis terapéuticas máximas pero no experimentó cambio alguno.

Entonces pasó por un período de meses en el que se obsesionó acerca de si sería recomendable que probara fluoxetina. Volvió a leer mucho sobre fluoxetina y trabajó conmigo sus ideas paranoides relativas a los efectos secundarios. Tras unos meses de discutirlo, intentó tomar fluoxetina pero, después de dos meses, sintió que estaba cada vez peor y suspendió el tratamiento.

A pesar de su falta de éxito con la farmacoterapia y la terapia cognitivo-conductual, persistió en su terapia psicodinámica individual y, poco a poco mejoró en muchas áreas de su vida. Aunque sus síntomas eran manejables, no desaparecieron. Por otro lado, su personalidad paranoide mejoró de muchas formas significativas. Se hizo menos rígido y muy abierto a considerar ideas que había rechazado con anterioridad. Llegó a ser capaz de formar una confiada alianza terapéutica conmigo y, relacionada con esta confianza, se hizo mucho menos hostil. También fue capaz de tener una relación sexual significativa y mutuamente gratificante con una mujer, algo que con anterioridad había sido impensable por su paranoia. Se volvió mucho menos aislado y creó también otras relaciones. Incluso volvió a trabajar a media jornada a medida que su ansiedad por los síntomas del TOC se hizo menos molesta. En resumen, había hecho una adaptación a sus síntomas que enriquecieron mucho su calidad de vida.

Conclusiones

Estas breves ilustraciones clínicas destacan el papel vigente del tratamiento de orientación psicoanalitica para pacientes que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo. A pesar de la presencia de los determinantes biológicos que pueden generar los síntomas del TOC, estos síntomas son ricos en significado inconsciente, lo que puede causar que los pacientes se esfuercen mucho en mantener sus síntomas. La comprensión psicodinámica del significado de esos síntomas pueden ser de gran ayuda para mejorar el cumplimiento de los programas de tratamiento con fármacos o de terapia conductual.

El TOC es una enfermedad cuya gravedad fluctúa, por lo que una comprensión dinámica de los detonantes psicosociales puede ayudar a manejar al paciente con TOC. Por ejemplo, en el caso del Sr. B, se hizo evidente que la aparición de sus síntomas estaba íntimamente ligada a las preocupaciones por la agresión hacia los demás. En otros pacientes puede contribuir la ansiedad de dañar a niños o a bebés. Sin embargo, en otros son las ansiedades sexuales las que pueden actuar como detonante.

Casi siempre los síntomas del TOC tienen significados interpersonales que se deben tratar. Los síntomas determinados biológicamente pueden servir como el vehículo ideal para expresar conflictos con base psicodinámica. Por tanto, los miembros de la familia y las personas que tienen relaciones significativas con el paciente se pueden encontrar controlados o coaccionados a realizar conductas muy disfuncionales. Las dimensiones de transferencia - contratransferencia de la relación terapéutica con pacientes con TOC pueden aportar pistas sobre estas recurrentes pautas que se pueden encarar con provecho como parte del tratamiento.

En muchos casos, los rasgos caracteriales de los individuos con TOC tienden a minar los esfuerzos terapéuticos. Confrontar e interpretar las dimensiones caracteriales del paciente puede tener un impacto significativo sobre el manejo global del paciente. Es más, los rasgos de personalidad de los individuos con TOC pueden responder de forma dramática a la psicoterapia dinámica y, por tanto, estos pacientes pueden llevar vidas mucho más gratificantes. El caso del Sr. B demuestra un ejemplo en el cual el ajuste del paciente a la vida mejoró mucho a pesar del hecho de que los síntomas del TOC persistieron.

Finalmente, debemos ser conscientes de que un cierto porcentaje de pacientes no responderán ni a la farmacoterapia ni a la terapia de conducta. Puede ser necesario un enfoque terapéutico psicodinámico para afrontar una situación en la que no hay respuesta al tratamiento, a pesar de que el clínico deba tener objetivos modestos para la mejora de los síntomas per se. El TOC sirve como una enfermedad modelo para demostrar el valor de un enfoque integrado para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos mayores. Las estrategias psicodinámicas continuarán teniendo un papel principal en la psiquiatría tal como ilustran las muchas formas en las cuales el pensamiento psicodinámico se aplica a condiciones tales como el TOC

Los antidepresivos pueden dañar la fertilidad masculina



Los antidepresivos pueden dañar la fertilidad masculina
EUROPA PRESS. 28.09.2008 - 17:16h

* Son dañinos para el esperma, según científicos de EE UU.
* Lo vuelve más lento en su camino por el sistema reproductivo.
* Aunque todavía no se conoce el alcance real del estudio.

Los medicamentos que consumen numerosos hombres para combatir un estado de depresión pueden traerles graves problemas en el futuro a la hora de ser padres, según un estudio elaborado por científicos estadounidenses, del que se desprende que estos tratamientos son dañinos para el esperma.

Aunque todavía no se conoce el alcance real de este estudio, ya que se trata de un informe provisional, los expertos en salud mental recomiendan defienden el tratamiento de la depresión a través de terapias de grupo o de ejercicio, para evitar estos medicamentos que, señalan, tienen también otro tipo de riesgos.
El informe no es definitivo, sino un primer borrador provisional

Según el estudio publicado en la revista New Sciencist, los resultados se deben principalmente a la paroxetina, uno de los antidepresivos más comunes, aunque uno de los efectos que produce es hacer más lentos a los espermatozoides en su camino a través del sistema reproductivo masculino.

Esto se aprovecha para tratar la eyaculación precoz, pero es dañino para el esperma. Así se demostró durante el estudio que se realizó sobre 35 voluntarios sanos que proporcionaron muestras antes, durante y después del tratamiento con paroxetine, una sustancia que estuvieron consumiendo durante cuatro semana.

En un principio, destacan los expertos a la publicación, en declaraciones recogidas por otr/press, no se apreció demasiadas diferencias entre el antes y el después, en cuanto "a la forma y al movimiento del esperma".

Sin embargo, las pruebas sobre "la fragmentación de ADN" produjeron un resultado diferente ya que en las muestras se pudieron detectar bastantes espermatozoides con problemas de ADN, en concreto un 30,3 por ciento del esperma de cada uno de los encuestados. Ante estos resultados, los científicos se preguntan ahora si este cambio en la 'salud' del esperma sería tan grave como para afectar la fertilidad total, o si el 70 por ciento restante de esperma natural sería bastante para producir un embarazo viable.
El aumento del daño con la paroxetine es evidente y alarmante
En este sentido destacaron que en parejas que sufren este tipo de problemas, los estudios han señalado que las parejas donde el esperma del hombre tiene niveles más bajos de producción de espermatozoides sanos es más difícil que alguno de ellos se fecunde de manera satisfactoria en la matriz.

El Doctor Allan Pacey, profesor de la Universidad de Sheffield, y participante en este estudio, explicó que tras este descubrimiento es necesario que "se lleven a cabo más investigaciones para ayudar a científicos a evaluar el riesgo" real que puede suponer el consumo de los antidepresivos.

Así destacó que el aumento del daño con la paroxetine es evidente y alarmante, "aunque el nivel en el que pensamos que el daño se hace clínicamente significativo todavía es causa de polémica entre muchos científicos", de ahí la necesidad de continuar con estudios de este tipo. "Hay que llegar más lejos", comentó Pacey.

El fabricante no está preocupado

A raiz de este estudio, el fabricante del medicamento, GlaxoSmithKline, precisó que su intención es repasar los contenidos de este documento, aunque señaló que los pacientes deben estar tranquilos ya que, a su juicio, "los clientes no pueden estar preocupándose porque esto es un estudio preliminar con un pequeño grupo de la muestra", informó la BBC. Aún así destacó que los que estén preocupados pueden consultar al médico para que les recete otro tipo de medicamentos.

"Los antidepresivos pueden ser una cuerda salvavidas para muchas personas, y el riesgo de recaída debe ser tenido en cuenta en el equilibrio de los riesgos y las ventajas de estas medicinas", señaló por su parte el Doctor Andrew McCulloch, de la Fundación de Salud mental quien destacó que "la mayor parte de medicaciones llevan algún nivel de riesgo, y los antidepresivos no son diferentes", pues, a su juicio se trata de una droga poderosa, de manera que, para él, no ha ido una sorpresa este descubrimiento y el impacto que estas pastillas pueden tener para el cuerpo.

Acerca del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
by Anita Gurian, Ph.D. y Robin F. Goodman, Ph.D.
Introducción

Un niño con TOC sufre un trastorno de ansiedad caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones lo suficientemente graves como para interferir en las actividades de la vida diaria. Las obsesiones son pensamientos reiterados e indeseados que a menudo se relacionan con miedos de contaminación. Las compulsiones son conductas reiteradas sin sentido. Se cree que la causa del TOC es neurológica y hereditaria. El tratamiento incluye una combinación de terapia conductual y medicamentos.
Historias de la vida real

Alex, de cinco años, no puede irse a dormir hasta que besa cinco veces a su madre en cada mejilla, después de que ella cierra el closet del niño de determinada manera. No tiene otras conductas fijas.

Jesse, de 10 años, se lava los dientes tan frecuentemente que utiliza una caja de palillos de dientes por semana y las encías le sangran abundantemente. Todos los días utiliza media caja de bastoncillos de algodón para limpiarse los oídos y un rollo de papel higiénico cuando va al baño. Cuando hace la tarea, Jesse puede estar una hora trabajando en la misma página, borrando y reescribiendo palabras porque está seguro de que no lo hizo bien.

Ashley, de 16 años,sostiene que cada vez que sale de un salón de clases, pasa por la oficina del director o se va de la escuela, tiene que imaginarse el número 12 en un reloj y desearse “buena suerte” a sí misma. Sostiene que no puede dejar de pensar en las palabras “buena suerte”. Si intenta evitar pensar en esas palabras, se pone muy ansiosa y se preocupa porque siente que tendrá un ataque cardiaco. En el salón de clases, se queda paralizada en su asiento y no puede responder. Se preocupa porque teme que cualquier decisión que tome hará que les suceda algo terrible a sus padres. Antes de irse a dormir, cierra cuatro veces la puerta de su habitación, prende y apaga las luces cuatro veces, y mira doce veces por la ventana y debajo de su cama.

A Alex, de 5 años, le preocupan los rituales adecuados para su edad. Son menores y no afectan que disfrute de la vida. A Jesse y Ashley les diagnosticaron que sufren trastorno obsesivo compulsivo.

Los rituales y las supersticiones de la infancia difieren con la edad. A los 2 años y medio aproximadamente, los niños comienzan a esperar rutinas. A la hora de comer, los rituales de la ducha y de irse a dormir son frecuentes, y ayudan a estabilizar el mundo del niño. Entre los cinco y seis años, los niños desarrollan rituales grupales, durante los cuales juegan con reglas y rimas. Los niños mayores comienzan a coleccionar objetos y pueden comenzar a preocuparse y obsesionarse con los pasatiempos. Las conductas ritualizadas ayudan a los niños a convertirse en seres sociales y a dominar la ansiedad. Sin embargo, cuando los pensamientos obsesivos se tornan tan frecuentes o intensos, o los rituales se tornan tan extensos que interfieren en el desempeño, se considera el diagnóstico del trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
¿Cuáles son los síntomas?

El TOC es un trastorno de ansiedad caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones que el niño no puede controlar.

Obsesiones. Son pensamientos, ideas, deseos, impulsos o preocupaciones intrusivas e indeseadas que surgen en la mente de una persona de manera reiterada. A menudo las obsesiones no tienen sentido y son desagradables o incluso repugnantes. La persona debe intentar ignorar o reprimir estas obsesiones o neutralizarlas con algún otro pensamiento o acción. La persona que sufre de TOC reconoce que estos pensamientos surgen en su propia mente y que no son una intrusión psicótica. Algunas obsesiones comunes son: impulsos reiterados para matar a un familiar querido; preocupaciones incesantes sobre la suciedad, los gérmenes, la contaminación, la religión; pensamientos recurrentes sobre algo que no se realizó correctamente; sentimiento de que ciertas cosas deben estar siempre en ciertos lugares, posiciones u orden; pensamientos sobre palabras, sonidos, números o imágenes sin sentido. Para algunos niños, la cavilación y los rituales excesivos son el resultado de sus esfuerzos por imponer orden en los sentimientos internos de ansiedad y confusión.

Compulsiones. Son conductas reiteradas sin sentido que generalmente se producen en respuesta a una obsesión. La conducta es un intento por neutralizar o evitar un hecho, situación o pensamiento temido. Una persona puede o no reconocer que la conducta es obsesiva o irracional. Algunas compulsiones comunes son: lavarse las manos, ducharse y controlar los cajones y cerraduras de manera excesiva. Las conductas reiteradas pueden incluir vestirse y desvestirse, amontonar objetos, tratar de asegurarse de que algo sucedió o no. Los síntomas pueden incrementarse y reducirse. A menudo no hay una relación lógica entre la obsesión o compulsión y los miedos que supuestamente deben contrarrestar. En vez de reducir la ansiedad, las obsesiones y compulsiones generalmente la incrementan.

Para un diagnóstico del TOC, las obsesiones y compulsiones deben ser lo suficientemente graves como para consumir tiempo o causar un marcado estrés o un deterioro significativo. En los adultos, en algún momento durante el curso del trastorno, la persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Esto no siempre se aplica a los niños, ya que algunos todavía no cuentan con las habilidades cognitivas necesarias para emitir este juicio.

Los niños con TOC pueden desempeñarse satisfactoriamente a nivel académico y en otras actividades escolares, pero pueden tener dificultad para realizar la tarea y sus composiciones, ya que se concentran en que todo salga perfecto. Si sus síntomas son graves y consumen tiempo, pueden ocasionar problemas de autoestima e interferir en el desempeño con sus amistades y familiares.
¿Quiénes son más propensos a tener trastorno obsesivo compulsivo?

El TOC afecta al 3% de la población general, casi un millón del cual son niños y adolescentes. Estos datos estadísticos se traducen a entre tres y cinco jóvenes con TOC por escuela primaria de tamaño promedio y a veinte jóvenes en una escuela secundaria urbana grande. A diferencia de la alta proporción entre mujeres y hombres en otros trastornos de ansiedad, la proporción entre varones y niñas es de 2:1.

La edad de inicio en más del 50% de los casos de adultos con este trastorno es anterior a los 15 años. Se han informado casos de TOC en los años de preescolar, con un pico de inicio máximo a los diez años aproximadamente. El veinte por ciento de los jóvenes con TOC tiene otro familiar que sufre este trastorno.
¿Por qué sucede?

Se cree que el TOC tiene un origen neurológico. La evidencia sugiere que el TOC se vincula con una deficiencia en la serotonina del cerebro. El trastorno que causa el TOC se transmite en las familias; estudios recientes demuestran que el 20% de los jóvenes con TOC tiene un familiar que sufre de este trastorno.
¿Cómo se trata?

El tratamiento recomendado es una combinación de terapia y medicamentos. La terapia conductual incluye prevención de la respuesta y exposición. Se obliga al niño a enfrentarse con sus miedos y a encontrar el modo de controlar la ansiedad. Se puede enfrentar al niño con el objeto o hecho temido y, de esta forma, se puede combatir la conducta obsesiva compulsiva de forma cuidadosa. La terapia conductual cognitiva se concentra en cambiar las creencias irracionales y los pensamientos perturbados que contribuyen con este trastorno. El objetivo es ayudar a los niños a reconocer la naturaleza ilógica de sus miedos y cambiarlos. Los medicamentos recetados para el TOC incluyen inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (Specific Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI): Luvox (fluvoxamina), Paxil (paroxetina), Prozac (fluoxetina) y Zoloft (sertralina). La mayoría de los niños que están medicados mejoran, pero pueden recaer y necesitar tratamiento adicional.
Preguntas y respuestas

¿Cuál es el mejor tratamiento para un niño con TOC?

Un terapeuta que trabaje con un niño con TOC debe evaluar y documentar cuidadosamente el grado y la intensidad del síntoma. Para un niño con TOC nuevo o leve, lo que ha resultado eficaz es realizar primero una terapia conductual cognitiva, la cual puede resultar suficiente.

¿Qué sucede si la terapia conductual cognitiva no funciona?

Si el niño sufrió de TOC durante un período prolongado, la estrategia consiste en utilizar la terapia conductual cognitiva durante un tiempo y luego sumarle la administración de medicamentos. Si un niño tiene síntomas graves, se recomienda comenzar con la terapia conductual cognitiva y la administración de medicamentos.

¿Pueden cambiar los síntomas?

Los síntomas del TOC generalmente cambian con el transcurso del tiempo. A veces cuando un niño ya no tiene un síntoma, puede desarrollar otro. Por ejemplo, un niño puede dejar de lavarse las manos pero comenzar a obsesionarse con el control. La terapia conductual cognitiva le enseña al niño cómo controlar los síntomas independientemente de lo que sean. Se le enseña al niño cómo reconocer los síntomas de manera oportuna y cómo utilizar el mismo enfoque.

¿Por qué no puedo decirle solamente que deje de hacerlo?

Los padres pueden involucrarse inadvertidamente en un ciclo. Decirle al niño que deje de hacer algo puede intensificar el síntoma accidentalmente. La atención puede hacer persistir el problema. En la terapia conductual cognitiva, los padres aprenden a convertirse en terapeutas del hogar. Los padres deben aprender cómo alejarse de la conducta y a recompensar al niño cuando afronta el problema de manera adecuada.

¿Durará para toda la vida?

Los niños siempre pueden tener esta tendencia; sin embargo, el tratamiento los ayuda a reconocer y controlar los síntomas.
Sobre los autores

La Dra. Robin F. Goodmanes psicóloga clínica y está realizando su especialización en temas relacionados con el duelo.


Trastorno Obsesivo-Compulsivo: Cuando Usted No Puede Detener Sus Pensamientos Extraños y Sus Rituales

por Laurie B. Rosenblum, MPH
English Version

Desde la temprana edad de veinte años, Joe estuvo muy a menudo lleno de aparentes miedos sin sentido. Por un periodo él estuvo aterrado de llegar a enfermarse y pasaba varias horas al día lavándose las manos para asegurarse de que estaba libre de gérmenes. Los lavados le tomaban mucho tiempo y sus manos terminaban rojas y arrugadas. Pero él sentía vergüenza de contárselo a alguien.

Joe, profesor de inglés en una escuela preparatoria, elogiado tanto por los estudiantes como por sus colegas, finalmente decidió contárselo a su médico cuando sus pensamientos se volvieron más aterradores. El estaba constantemente temeroso de que había atropellado a alguien con su carro. Su elevada ansiedad y la estresante necesidad de regresar al sitio del "accidente" para revisar si la persona estaba bien, estaba provocando que llegara tarde a trabajar. El tampoco se podía concentrar para dar su clase. El médico sospecho que Joe tenía un trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (OCD por su siglas en inglés). Un psiquiatra confirmó el diagnóstico y puso a Joe bajo tratamiento que ha reducido considerablemente sus temores y le ha permitido regresar a su exitosa carrera como profesor.
Cómo Sabe Si Es OCD

La mayoría de las personas se atoran en un pensamiento, se inquietan una y otra vez por un problema en particular, se preocupan con algo que realizan o revisan tres veces para asegurarse que cerraron bien su casa o el auto. Pero eso no es OCD. El sello del OCD es quedar tan estancado en un pensamiento no deseado o en una acción repetitiva, que su vida cotidiana se interrumpe. Otras indicaciones que sugieren la presencia de un OCD es si las preocupaciones u obsesiones duran una hora o más todos los días y son muy preocupantes.

El OCD es un padecimiento que se caracteriza por pensamientos (obsesiones) intrusivos, no deseados, recurrentes y no placenteros, que provocan ansiedad y comportamientos ritualísticos (compulsiones) repetitivos. Las víctimas se sienten obligadas a llevar a cabo estas obsesiones para reducir su ansiedad. Pero las compulsiones sólo proporcionan alivio a corto plazo y, con frecuencia, incompleto antes de que una obsesión ataque nuevamente.

Aunque los pensamientos y comportamientos en el OCD parezcan "locos," las personas con esta enfermedad no están "locas". Ellos están conscientes de que sus obsesiones y compulsiones son excesivas y sin sentido. Ellos no quieren llevarlas a cabo, pero ellos tiene poco o ningún control. Como resultado, se pueden sentir avergonzados, esconder sus síntomas y permanecer solos y sin apoyo con su enfermedad.

EL OCD es el cuarto trastorno neurobiológico más común en los Estados Unidos, afectando a más de cinco millones de estadounidenses. Tanto hombres como mujeres son afectados en cantidades aproximadamente iguales y existe evidencia de que el OCD puede ocurrir en familias enteras.

Según Wayne Brunell, MD, psiquiatra de la Obsessive-Compulsive Disorders Clinic, en Massachusetts General Hospital de Boston, "Con los tratamientos que tenemos ahora disponibles, las personas pueden experimentar significativas mejorías en sus síntomas. "Brunell, junto con las personas que han sido exitosamente diagnosticadas y tratadas como Joe, alientan fuertemente a cualquiera que piense que pueda tener OCD a buscar ayuda de un profesional con experiencia en el tratamiento del OCD.
¿Existen Obsesiones y Compulsiones "Típicas"?

Las personas con OCD pueden llegar a tener muchas o sólo unas cuantas obsesiones y compulsiones típicas. Lo específico de éstas y su severidad tiende a cambiar con el tiempo. La mayoría de las personas tiene tanto obsesiones y compulsiones, pero un pequeño porcentaje tiene sólo obsesiones.
Obsesiones Comunes

* Temores relacionados con la contaminación de cosas como el polvo, los gérmenes, los deshechos corporales y los químicos.
* Temores acerca de causar daño a alguien, como matar a un miembro de la familia o atropellar a un peatón.
* Temor de haber hecho algo mal incluso cuando sabe que lo hizo bien
* Intensa necesidad de tener las cosas en cierto orden, lugar o posición
* Horribles pensamientos sexuales o religiosos y temor de verse involucrado en ellos

Compulsiones Comunes

* Limpieza o lavados excesivos, en particular lavado de manos o bañarse
* Revisar constantemente, por ejemplo que la puerta esté cerrada o que la estufa esté apagada
* Acomodar u organizar las cosas en cierto orden
* Coleccionar cosas como periódicos o correspondencia hasta el punto de llenar su hogar
* Acciones repetitivas, como tocar algo una y otra vez
* Compulsiones mentales, como contar repetitivamente hasta cierto número o contar todos los libros de un librero

El OCD por lo general comienza en la adolescencia o a principios de la edad adulta, pero puede empezar antes. Los síntomas pueden variar desde ligeros a graves. Si no se trata, algunas personas pueden aumentar sus síntomas, pero otros empeoran progresivamente.
¿Cuál es la Causa del OCD?

Aunque las causas exactas de el OCD no son conocidas, los investigadores creen que el OCD puede ser provocado por algún tipo de "conexión defectuosa" en el cerebro. Estudios recientes utilizando una tomografía por emisión de positrones (PET por sus siglas en inglés), han demostrado que las personas que padecen OCD tiene patrones de actividad cerebral que difieren de los de las personas que no los padecen. Estas revisiones PET también han sido capaces de localizar la activación de ciertas partes del cerebro cuando una persona comienza a experimentar síntomas de OCD. Como es lógico, estas áreas activas, son las que nos ayudan a procesar la ansiedad (comúnmente conocidas como el "circuito de preocupación"). El cerebro al parecer se queda "encerrado" de un circuito fuera de control que se está autoperpetuando.

Además, la investigación sugiere que también pueden estar involucrados desequilibrios de uno o más químicos en el cerebro, incluyendo a la serotonina y probablemente también a la dopamina. Estos desequilibrios pueden ser hereditarios. El estrés y otros factores psicológicos pueden detonar la aparición de OCD y el aumento de los síntomas.
Otros Trastornos Relacionados o Simultáneos

Algunas personas pueden experimentar otras trastornos como la depresión, trastornos alimenticios, trastorno por déficit de atención (ADD por sus siglas en inglés), u otros trastornos de ansiedad simultáneos con el OCD. Esto puede hacer que el diagnóstico del OCD sea más complicado.

También ha habido una notoria relación entre los síntomas del OCD y los trastornos de tic; por ejemplo, el OCD está frecuentemente presente en las personas que sufren de síndrome de Tourette. Otras enfermedades, como la tricotilomanía (el impulso repetido de arrancar el pelo del cuero cabelludo y de otras áreas del cuerpo), el trastorno dismórfico corporal (preocupación con el cuerpo o una imagen del mismo) y la hipocondriasis (temor a enfermedades graves, incluso cuando las pruebas resultan negativas), también pueden estar relacionadas con el OCD.
Tratamiento

Hasta ahora, el OCD no puede ser curado por completo. Sin embargo, el tratamiento puede ayudar a la mayoría de las personas a experimentar mejoras considerables. La terapia de comportamiento y los medicamentos son los dos principales enfoques. "Para la mayoría de las personas lo mejor es combinar la terapia de comportamiento con medicamentos," dice el Dr. Brunell. La mayoría de las personas con OCD necesitan de ayuda profesional para conseguir mejoras considerables, pero algunos con síntomas ligeros pueden mejorar por su cuenta utilizando libros de autoayuda acerca de la terapia de exposición y prevención de respuesta.
Terapia del Comportamiento

La terapia de comportamiento es un término que cubre numerosas técnicas de tratamiento diseñadas para cambiar comportamientos no deseados. La exposición y la prevención de respuesta es el único tipo de terapia de comportamiento que ha demostrado ser efectivo para el tratamiento del OCD. Las personas con esta enfermedad aprenden a enfrentar sus temores y a disminuir su ansiedad (exposición) sin realizar los rituales compulsivos (prevención de respuesta). La terapia de conocimiento, que puede ayudar a sobrellevar los miedos y la ansiedad, algunas veces es utilizada junto con la exposición y prevención de respuesta.
Medicamentos

Los medicamentos que son más efectivos para el tratamiento del OCD son los que ayudan a normalizar el equilibrio de serotonina. Estos son:

* Clomipramina (Anafranil)
* Fluoxetina (Prozac)
* Fluvoxamina (Luvox)
* Paroxetina (Paxil)
* Sertralina (Zoloft)
* Citalopram hidrobromido (Celexa)
* Buspirona (BuSpar)
* Litio

Estos medicamentos ayudan a reducir las obsesiones y las compulsiones. Sin embargo, el riesgo de efectos secundarios y la gravedad de los síntomas necesitan ser considerados para decidir si tomar o no los medicamentos y cuál tomar.

Consiguiendo Ayuda

Si sospecha que puede tener OCD, recuerde que usted no está solo. No tiene que seguir con esos pensamientos aterradores y guardar en secreto sus comportamientos ritualísticos. Busque el diagnóstico y tratamiento de algún profesional experimentado en el tratamiento del OCD. Considere la posibilidad de unirse a algún grupo de apoyo para personas con OCD. Si usted sabe de alguien que puede tener OCD y que aún no está diagnosticado o recibiendo tratamiento, aliéntelo para que consiga ayuda profesional. Recuerde que el OCD es una enfermedad y merece el mismo tratamiento y consideración que se le daría a cualquier otro padecimiento médico.
FUENTES ADICIONALES DE INFORMACIóN:

Obsessive-Compulsive Foundation
http://www.ocfoundation.org

National Institute of Mental Health
http://www.nimh.nih.gov/

nada es nuevo bajo el sol




OBSESIONES Y FOBIAS 1894 [1895]

SU MECANISMO PSÍQUICO Y SU ETIOLOGÍA


COMENZAREMOS por negar dos aserciones muy frecuentemente repetidas con relación a los síntomas objeto de este estudio, o sea a las obsesiones y las fobias. Es preciso afirmar: 1º. Que no forman parte de la neurastenia propiamente dicha, puesto que los enfermos atacados de estos síntomas son unas veces neurasténicos y otras no. 2º. Que no es exacto hacerlos depender de la degeneración mental, pues los hallamos en personas no más degeneradas que la mayoría de los neuróticos, y, además, suelen corregirse, e incluso en algunas ocasiones curarse.

Las obsesiones y las fobias son neurosis aparte, de un mecanismo especial y de una etiología que en un cierto número de casos me ha sido posible descubrir; mecanismo y etiología que espero volver a hallar en un gran número de casos nuevos.
Para mejor delimitar nuestro tema dejaremos a un lado una cierta clase de obsesiones intensas, que no son sino recuerdos, imágenes no alteradas de sucesos importantes. Citaré como ejemplo la obsesión de Pascal, que creía ver abrirse un abismo a su izquierda «desde el día en que la carroza en que iba estuvo a punto de volcar y precipitarse en el Sena». Estas obsesiones y estas fobias, que podríamos calificar de traumáticas, se enlazan a los síntomas de la histeria.

Una vez separado este grupo, es necesario distinguir otros dos: a) Las obsesiones propias; y b) las fobias. Su diferencia esencial es la siguiente:
En toda obsesión hay dos elementos: 1º. Una idea que se impone al enfermo. 2º. Un estado emotivo asociado. Ahora bien: en las fobias, este estado emotivo es siempre la angustia, mientras que en las obsesiones propias puede ser igualmente cualquier otro, tal como la duda, el remordimiento o la cólera. Ante todo, trataré de explicar el mecanismo psicológico, verdaderamente singular, de las obsesiones propias, muy diferente del de las fobias.

I


EN muchas obsesiones verdaderas es evidente que el estado emotivo es lo principal, puesto que persiste inalterado, variando, en cambio, la idea a él asociada. Así, la sujeto de nuestra observación número 1 tenía remordimientos muy varios: de haber robado, de haber maltratado a sus hermanas, de haber fabricado moneda falsa, etc. Igualmente, las personas que dudan, dudan de muchas cosas a la vez sucesivamente. El estado emotivo permanece en estos casos invariable, mutándose, en cambio, la idea. En otros es ésta también fija, como en la muchacha de nuestra observación número 4, que profesaba un odio incomprensible a todas las criadas de la casa, cambiando, no obstante, de persona.

Pues bien: un escrupuloso análisis psicológico de estos casos muestra que el estado emotivo como tal está siempre justificado. La muchacha número 1, que siente remordimientos, tiene suficientes motivos para ello; las mujeres de la observación número 3, que dudaban de su resistencia contra las tentaciones, sabían muy bien por qué, y la muchacha número 4, que detestaba a las criadas, tenía perfecta razón para quejarse de ellas. El sello patológico de estos casos consiste, pues, únicamente en los dos singulares caracteres siguientes: 1º. Que el estado emotivo se ha eternizado. 2º. Que la idea asociada no es ya la idea justa, la idea original, relacionada con la etiología de la obsesión, sino una idea sustitutiva de la misma.

Prueba de ello es que en los antecedentes del enfermo, y en la época inicial de la obsesión, puede hallarse siempre la idea original, después sustituida. Tales ideas sustituidas tienen caracteres comunes, correspondiendo a impresiones verdaderamente penosas de la vida sexual del individuo, que éste se ha forzado en olvidar, sin conseguir más que reemplazar la idea inconciliable por otra, poco apropiada para asociarse al estado emotivo, el cual, por su parte, ha permanecido sin alteración. A esta forzosa conexión del estado emotivo y la idea asociada es a la que se debe el carácter absurdo de las obsesiones. Expondré aquí mis observaciones y daré luego como conclusión una tentativa de explicación teórica.

Observación número 1. -Una muchacha, que se hacía reproches de haber robado, fabricado moneda falsa, etc., según sus lecturas cotidianas, dándose, sin embargo, cuenta de lo absurdo de tales reproches.
Rectificación de la sustitución. -Se reprochaba el onanismo, que practicaba en secreto, sin poder renunciar a él.
Quedó curada por medio de una escrupulosa observación, que la impidió masturbarse.
Observación número 2. -Un joven estudiante de Medicina, que padecía una obsesión análoga. Se reprochaba múltiples actos inmorales: haber matado a su prima, desflorado a su hermana, incendiado una casa, etc. Llegó a sentir la necesidad de volverse continuamente en la calle para convencerse de que no había matado al transeúnte con quien acababa de cruzarse.

Rectificación. -Había leído en un libro de divulgación médica que el onanismo, al cual se entregaba, desmoralizaba al individuo, habiéndole impresionado mucho la noticia.
Observación número 3. -Varias mujeres que se quejaban de la obsesión de arrojarse por la ventana, herir a sus hijos con cuchillos, tijeras, etc.
Rectificación. Tentaciones obsesivas típicas. -Tratábase de mujeres insatisfechas en su matrimonio, que se debatían contra los deseos y las ideas voluptuosas que surgían en ellas a la vista de otros hombres.

Observación número 4. -Una joven perfectamente sana de espíritu y muy inteligente, que mostraba un odio infinito contra las criadas de la casa. Este odio se había despertado en ella ante los descaros de una criada y se había ido transmitiendo luego de criada en criada, haciendo imposible el servicio de la casa. Como motivo de este sentimiento -mezcla de odio y de repugnancia- alegaba la sujeto que las suciedades de aquellas criaturas le estropeaban su idea del amor.

Rectificación. -La joven había sido testigo involuntario de una escena amorosa de su madre. Al sorprenderla se cubrió el rostro y se tapó los oídos, haciendo luego todo lo posible por olvidar la escena, que la repugnaba, y cuyo recuerdo la hubiera obligado a separarse de su madre, a la que amaba tiernamente.
Consiguió, en efecto, el deseado olvido; pero la cólera que despertó en ella ver ensuciada su idea del amor persistió en su ánimo, asociándose a ella poco después le idea de una persona que pudiese reemplazar a su madre.

Observación número 5. -Una joven se había aislado casi completamente a consecuencia de un miedo obsesivo a la incontinencia de orina. No podía salir de su cuarto ni recibir una visita sin haber orinado múltiples veces.
Hallándose en su casa y en reposo no sentía miedo alguno.
Rectificación. -Se trataba de una tentación o una desconfianza obsesiva. De lo que desconfiaba no era de su vejiga, sino de su resistencia contra un impulso amoroso. Así lo demostraba el origen de la obsesión. Una vez, en el teatro, había sentido, a la vista de un hombre que le gustaba, un deseo amoroso, acompañado (como siempre en la polución espontánea de las mujeres) de ganas de orinar. Habiéndose visto obligada a abandonar el teatro, fue presa desde aquel momento del miedo a volver a sentir la misma sensación; pero el deseo de orinar se sustituyó al deseo amoroso.

Curó completamente.
Las observaciones precedentes, si bien muestran diversos grados de complejidad, tienen en común que la idea original (inconciliable) ha sido sustituida por otra.
En las que a continuación pasamos a exponer, la idea original ha sido también sustituida, pero ya no por otra idea, sino por actos o impulsos que sirvieron originariamente de alivio o de procedimientos protectores, y que ahora se hallan en una grotesca asociación con un estado emotivo, con el que no armonizan, pero que es el original, y continúa estando tan justificado como en un principio.

Observación número 6. Aritmomanía obsesiva. -Una mujer había contraído la obsesión de contar las losas de la acera, los escalones, etc., y lo realizaba de continuo, presa de un ridículo estado de angustia.
Rectificación. -Había comenzado a contar para distraerse de sus ideas obsesivas (tentaciones), y lo había conseguido, pero quedando sustituida la obsesión primitiva por el impulso a contar.
Observación número 7. Especulación obsesiva (Grübelsucht). -Una mujer padecía ataques de esta obsesión, que no cesaban sino durante los períodos, siendo entonces reemplazados por miedos hipocondriacos. El tema del ataque era una parte del cuerpo o una función; por ejemplo, la respiración. ¿Por qué es necesario respirar? ¿Y si yo no quisiera respirar? Etcétera.

Rectificación. -Al principio había tenido miedo de volverse loca; fobia hipocondriaca, muy frecuente en las mujeres no satisfechas por su marido, caso que era el suyo. Para convencerse de que no iba a volverse loca y de que aún gozaba de su inteligencia, había comenzado a plantearse cuestiones y a ocuparse de problemas de importancia. Con esto consiguió al pronto tranquilizarse, pero la especulación mental llegó a sustituirse a la fobia. Desde hacía quince años padecía alternativamente períodos de miedo (patofobia) y de especulación obsesiva.

Observación número 8. Duda obsesiva. -Varios casos que mostraban los síntomas típicos de esta obsesión, pero que se explicaban sencillamente. Estas personas habían padecido o padecían aún obsesiones diversas, y la conciencia de que la obsesión había perturbado sus actos e interrumpido el curso de sus pensamientos, les hacía dudar legítimamente de la fidelidad de su memoria. Todo el mundo siente vacilar su seguridad en sus propios actos, y se ve obligado a releer una carta o a rehacer una cuenta cuando su atención ha sido repetidamente distraída varias veces durante la ejecución del acto. La duda es una consecuencia lógica de la presencia de las obsesiones.

Observación número 9. Duda obsesiva (vacilación). -La sujeto de la observación número 4 se había vuelto excesivamente lenta en todos los actos de la vida ordinaria, particularmente en los de su tocado. Le eran necesarias horas enteras para anudar los cordones de sus zapatos o para arreglarse las uñas. Por su parte, lo explicaba diciendo que no podía atender a su tocado mientras la preocupaban las ideas obsesivas ni inmediatamente después de cada retorno de las mismas.

Observación número 10. Duda obsesiva. Temor a los papeles escritos. -Una joven, que había sentido escrúpulos después de haber escrito una carta, y que a partir de tal momento recogía todos los papeles que veía, dando como explicación el temor de haber confesado un amor secreto.
A fuerza de repetirse sin cesar el nombre de su amado, había surgido en ella el miedo de que dicho nombre se hubiese escapado de su pluma, habiéndolo trazado sobre un papel cualquiera en un momento de ensimismamiento.

Observación número 11. Misofobia. -Una mujer, que se lavaba las manos cien veces al día, y por no tocarlos con ellas abría los pestillos de las puertas empujándolos con el codo.
Rectificación. -Era el caso de lady Macbeth. Las abluciones tenían un carácter simbólico y se hallaban destinadas a sustituir por la pureza física la pureza moral, que la sujeto lamentaba haber perdido. Se atormentaba con el remordimiento de una infidelidad conyugal, cuyo recuerdo había decidido ahogar.

Por lo que respecta a la teoría de esta sustitución, me limitaré a dar respuesta a tres cuestiones que aquí se plantean:
1ª. ¿Cómo puede llevarse a cabo tal sustitución?
Parece constituir la expresión de una disposición psíquica especial. Por lo menos, hallamos muy frecuentemente en las obsesiones la herencia similar, como en la histeria. Así, el enfermo de la observación número 2 me comunicó que su padre había padecido síntomas semejantes, y un día me presentó a un primo hermano con obsesiones y «tic» convulsivo, y a la hija de su hermana, niña de once años, que mostraba ya obsesiones (probablemente remordimientos).

2ª. ¿Cuál es el motivo de tal sustitución?
A mi juicio, podemos considerarla como un acto de defensa del yo contra la idea inconciliable. Entre mis enfermos hay algunos que recuerdan el esfuerzo de voluntad realizado para expulsar la idea o el recuerdo penoso del campo de la conciencia (observaciones números 3, 4 y 11). En otros casos, esta expulsión de la idea inconciliable se produjo de un modo inconsciente, que no ha dejado huella alguna en la memoria de los enfermos.

3ª. ¿Por qué el estado emotivo asociado a la idea obsesiva se ha perpetuado, en lugar de desvanecerse como los demás estados de nuestro yo?
La respuesta a esta interrogación consta en la teoría sobre los síntomas histéricos, fruto de mi colaboración con Breuer. Aquí sólo haré observar que el hecho mismo de la sustitución hace imposible la desaparición del estado emotivo.

II


A estos grupos de obsesiones propias se añade el de las fobias. Éstas se diferencian de las obsesiones -según antes hubimos de indicar- en que el estado emotivo a ellas concomitante es siempre la angustia. Añadiremos ahora que las obsesiones son múltiples y más especializadas, y, en cambio, las fobias, más bien monótonas y típicas.
También en las fobias podemos distinguir dos grupos, caracterizados por el objeto de la angustia: primero, fobias comunes: miedo exagerado a aquellas cosas que todo el mundo teme algo, tales como la noche, la soledad, la muerte, las enfermedades, las serpientes, los peligros en general, etc.; y segundo, fobias ocasionales: angustia emergente en circunstancias especiales que no inspiran temor al hombre sano. Así, la agorafobia y las demás fobias de la locomoción. Es interesante observar que estas últimas fobias no son obsesivas, como las obsesiones propias y las fobias comunes. El estado emotivo no surge en estos casos, sino en circunstancias especiales, que el enfermo evita cuidadosamente.

El mecanismo de las fobias es totalmente diferente del de las obsesiones. No se trata ya de una sustitución, ni resulta posible descubrir, por medio del análisis psíquico, una idea inconciliable sustituida. Sólo se encuentra un estado emotivo de angustia, que por una especie de elección ha hecho resaltar todas las ideas susceptibles de llegar a ser objeto de una fobia. En los casos de agorafobia, etc., se encuentra con frecuencia el recuerdo de un ataque de angustia, y en realidad lo que el enfermo teme es la emergencia de tal ataque en aquellas circunstancias especiales en las que cree no podrá escapar a él.

La angustia de este estado emotivo existente en el fondo de las fobias no se deriva de ningún recuerdo. Habremos, pues, de preguntarnos cuál puede ser el origen de esta potente condición del sistema nervioso.
En respuesta a esta interrogación espero poder demostrar otra vez que está justificado establecer una neurosis especial, la neurosis de angustia, de la cual es el síntoma principal dicho estado emotivo. Enumeraremos sus diversos síntomas e insistiremos en la necesidad de distinguir esta neurosis de la neurastenia, con la cual se halla ahora confundida. Así, las fobias forman parte de la neurosis de angustia y aparecen acompañadas casi siempre de otros síntomas de la misma serie.

La neurosis de angustia es también de origen sexual, pero no se enlaza a ideas tomadas de la vida sexual, ni en realidad posee un mecanismo psíquico. Su etiología específica es la acumulación de la tensión genésica, provocada por la abstinencia o la irritación genésica frustrada (por el efecto del coito reservado, de la impotencia relativa del marido, de las excitaciones sin satisfacción ulterior de los novios, de la abstinencia forzada, etc.).
En estas condiciones, extraordinariamente frecuentes, sobre todo para la mujer, en la sociedad actual, es en las que se desarrolla la neurosis de angustia, de la cual las fobias son una manifestación psíquica.

Para concluir, indicaremos que las fobias y las obsesiones propiamente dichas pueden combinarse y se combinan, efectivamente, con gran frecuencia. Así, podemos hallar que en los comienzos de la enfermedad existía una fobia, desarrollada como síntoma de la neurosis de angustia. La idea que constituye la fobia y a la cual se encuentra asociado el miedo puede ser sustituida por otra idea o más bien por el procedimiento protector que parece aliviar al miedo. La observación número 6 (especulación obsesiva) constituye un acabado ejemplo de esta clase, o sea de una fobia doblada de una obsesión propiamente dicha, por sustitución.

fuente:http://www.elalmanaque.com/psicologia/freud/8.htm