Comorbilidad de trastornos afectivos en trastorno obsesivo compulsivo - TOC. Caso clinico.3

Fisiológica



Tensión motora (temblor generalizado, fatigabilidad).

Hiperactividad vegetativa (sensación de calor, rubor facial, sudoración, taquicardia, respiración acelerada).

Mareo o aturdimiento.

Molestias digestivas.

Llanto continuo.

Insomnio.

Menor apetito.



Conductual



Mantiene pocas relaciones sociales.

Mantiene poco contacto con otros familiares.

No realiza actividades de ocio.

Discusiones familiares por su problema.

Pregunta mucho a su familia si no les ha hecho daño.

Déficit en asertividad.

Conductas excesivas y frecuentes relacionadas con las compulsiones: Lavado y limpieza excesiva, conductas de comprobación y seguridad, de arreglo y orden y de repetición y contabilización.



Diagnóstico y orientación



En este caso, la paciente presentaría, en el momento de realizar la evaluación, los siguientes diagnósticos de acuerdo al DSM-IV TR (8):



Eje I: Trastorno Obsesivo-Compulsivo (con buena conciencia de enfermedad). Más un Trastorno Depresivo Mayor, episodio único Moderado.

Eje II: Sin diagnóstico.

Eje III: Sin diagnóstico.

Eje IV: Estresores familiares (relacionados con la problemática que presenta).

Eje V: Escala de Funcionamiento Global de 41 a 50 puntos.



Antes de iniciar el tratamiento, es de importancia realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial, es necesario saber si los síntomas obsesivo-compulsivos son el trastorno primario o aparecen en el contexto de otra entidad nosológica, si hay patología comórbida, como en el caso de nuestra paciente, ya que la depresión comórbida es un factor pronostico negativo en pacientes de larga evolución como este caso (9), además de tener en cuenta otros factores que pueden modificar el resultado terapéutico, factores como la ausencia de motivación, lesiones cerebrales, personalidad, apoyo familiar y nivel de funcionalidad previa.



El tratamiento a seguir requiere una combinación de tratamiento farmacológico y psicológico. En primer lugar se realizó la remisión de la paciente para la revisión psiquiátrica de la medicación que estaba tomando por propia iniciativa y para la instauración de medicación para la patología actual si procedía, en la primera consulta con el psiquiatra se instaura un tratamiento farmacológico compuesto por Anafranil (Clomipramina) 75 mg/día, Seroxat (Paroxetina) 20 mg/día y Orfidal (Lorazepam) 1 mg/día, y se indica la adecuación de recibir tratamiento psicológico además del farmacológico. Se empieza a diseñar tratamiento psicológico para su implementación (ya que hasta la fecha solo se han realizado 2 sesiones de evaluación, además de la consulta con el psiquiatra), el tratamiento estaría dirigido a intervenir en primer lugar sobre ideas suicidas y sintomatología depresiva (mediante el tratamiento de las ideas suicidas con control de estímulos, contrato conductual y terapia cognitiva. Intervención en la vergüenza y autocrítica patológica mediante psicoeducación. Implementación de un programa conductual para incrementar conductas deficitarias y reducir conductas problema. Control de estímulos, uso de familiares como coterapeutas, control de expresiones de disforia, modificación de la conducta verbal, programa de actividades agradables, terapia cognitiva basada en el modelo de Beck, habilidades sociales y resolución de problemas) y posteriormente sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) (mediante exposición con prevención de respuesta, en imaginación y en vivo y entrenamiento en autoinstrucciones), ya que para abordar este último se trataría el episodio afectivo en primer lugar.





Conclusiones



Como conclusiones generales del caso descrito podríamos destacar:

La paciente, presenta obsesiones y compulsiones comportamentales que es la sintomatología característica del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), obsesiones y compulsiones que hacen referencia a los contenidos más frecuentes que son comprobación y limpieza (2-10), estas afectan a su vida familiar generando conflictos, lo que ocurre en el 80 % de los casos (11), e influyen en la sintomatología depresiva que aparece posteriormente, mostrando así lo que ocurre habitualmente en el paciente obsesivo con depresión, que la aparición de esta por importante que parezca, es secundaria al Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).



En cuanto al sistema de clasificación utilizado, en este, los rangos no son excluyentes entre sí y un mismo individuo puede pertenecer a más de una categoría, produciéndose un polidiagnóstico derivado del sistema multiaxial del DSM, así la comorbilidad psicopatológica, tan frecuente en la práctica clínica, puede ser debida en parte a la inespecificidad nosológica.

En cuanto al diagnóstico que se realice, la información que sobre este se dé al paciente debe ser cuidadosa en cuanto al contenido y la forma, ya que un diagnóstico psiquiátrico puede ser una etiqueta que estigmatice a la persona, como ocurre en este caso.



En cuanto a los tratamientos más eficaces para el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), se ha constatado la utilidad de asociar la terapia cognitiva con la exposición con prevención de respuesta o asociar la exposición con prevención de respuesta con el tratamiento farmacológico, ya que ambos tratamientos combinados potencian su efecto (12), en el caso presentado se han tenido en cuenta estos datos y se ha empezado a intervenir mediante la combinación de tratamientos, adecuándolos a la problemática concreta que presenta la paciente.



Por último, la alta coexistencia de episodios depresivos en el curso del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), plantea relaciones de dificultosa interpretación, ya que esta alta comorbilidad podría deberse a predisposición natural, a la existencia de un sustrato biológico común a ambos trastornos o a la presencia de síntomas afectivos como consecuencia de un sufrimiento crónico como el que generalmente padece el paciente con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).



Comorbilidad de trastornos afectivos en trastorno obsesivo compulsivo - TOC: un caso clínico.



Juan Antonio Becerra García.



Psicólogo. Master Psicología Clínica Aplicada. Doctorando Psicología. Centro Médico Castellar Salud SL.



En la psiquiatría y psicología la comorbilidad se refiere a la presencia de más de un diagnóstico que ocurre al mismo tiempo en un individuo. Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) pueden desarrollar otras condiciones psicológicas que pueden existir junto con trastorno obsesivo-compulsivo. La condición coexistente más común que afecta a las personas con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es la depresión. Específicamente, en el Eje I del DSM, el Trastorno Depresivo Mayor es el desorden comórbido más común en el trastorno obsesivo-compulsivo. En este trabajo se describe un caso clínico en el que se presenta la comorbilidad de un Trastorno Depresivo Mayor en el curso de un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), siendo el motivo de consulta la sintomatología depresiva que manifiesta la paciente. Se recoge la principal sintomatología, una vez evaluada, y el tratamiento farmacológico y psicológico que se inició.



Palabras Clave: Comorbilidad, Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), Depresión, Evaluación y Tratamiento.



Introducción:



En términos generales, la comorbilidad es la presencia de dos (o más) enfermedades, de etiopatogenia y fisiopatología distintas, en un mismo sujeto. La comorbilidad psiquiátrica sería la presencia de un antecedente o síndrome psiquiátrico concurrente que se suma al diagnóstico principal (1), aunque para considerar que los trastornos son comórbidos, ambos deben estar presentes como episodios con expresión completa.



En el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) suelen aparecer comórbidos una amplia variedad de trastornos del Eje I del DSM-IV (2-3), entre otros: Trastornos de ansiedad (fobia especifica y trastorno de pánico), trastornos depresivos, abuso de alcohol y juego patológico, trastornos de la alimentación, trastornos del control de impulsos (síndrome de Tourette, tricotilomania, cleptomanía), trastorno dismórfico corporal, hipocondría, esquizofrenia, sintomatología psicótica y trastorno de despersonalización.



De estos, la depresión es la patología comórbida más frecuente en Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), del 28-38% de pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) la padecen (2). Otros estudios con pacientes obsesivos detectan que el 85% presentaba un estado depresivo aunque sólo un 27% cumplían criterios diagnósticos de un trastorno depresivo, observándose que en el momento del diagnóstico, la tercera parte de los pacientes presentaba depresión mayor (1). Otros autores estiman que la cifra de pacientes obsesivos que cumplen criterios de Depresión Mayor oscila entre un 13-35 % (4).



Dependiendo del momento de aparición, se pueden establecer las siguientes relaciones entre Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y la patología afectiva: sintomatología depresiva que aparece en el curso del trastorno obsesivo; síntomas obsesivos que aparecen en el inicio o curso de un trastorno depresivo y episodios obsesivos periódicos, que se pueden interpretar como fases depresivas (5). Frecuentemente, el trastorno afectivo es secundario al Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) primario, Rachman y Hodgson informaron que un 55% de sus pacientes no presentaban un trastorno depresivo antes de comenzar a padecer el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), mientras que muchos de esos pacientes desarrollaron la depresión más tarde (6), para Welner y sus colaboradores, hay una probabilidad 3 veces mayor de que la depresión siga al TOC en lugar de precederlo (7). Según Vallejo, Gastó, Cardoner y Catalán, si se considera que los trastornos depresivos secundarios son más frecuentes en Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) que los primarios, las tasas de comorbilidad entre ambas patologías están próximas al 57% (1).



En este trabajo se presenta un caso clínico de comorbilidad entre un trastorno afectivo secundario a un Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), el caso cumple criterios diagnósticos de diversos trastornos, cumple criterios para trastorno depresivo mayor y Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), siendo este caso de comorbilidad el que con más frecuencia se da cuando en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) aparece concurrentemente otra patología del Eje I, según los datos anteriores, evidenciando este caso una situación que se da frecuentemente en consulta, la de la comorbilidad psiquiátrica.



Presentación del caso.



1. Datos personales. Mujer de 43 años, casada con una hija, actualmente es ama de casa.



2. Motivo de Consulta. En los últimos meses refiere encontrarse constantemente preocupada y triste, con muchas ganas de llorar y con dificultad para dormir.



3. Historia Clínica. La paciente ha realizado estudios escolares elementales, proviene de una familia integrada por los padres y una hermana mayor que ella, con nivel socio-económico medio-bajo. No hay antecedentes familiares somáticos o mentales relevantes, aunque refiere que su madre ha sido desde siempre algo “nerviosa”. Se considera una persona responsable tanto en su hogar como en otros trabajos que ha realizado (trabajos agrícolas, taller de confección). Siempre se ha preocupado y responsabilizado del bienestar de su familia. Vive con su marido, de 45 años y de profesión conductor de autobús, y su hija de 15 años.



Se define a ella misma como “obsesiva”, manifestando que esto es su gran “problema”. Durante su niñez su madre fue mordida por un perro, recuerda que esta se mostraba preocupada por lo que pudiera pasarle tras la mordedura, este hecho le afectó y le preocupó en gran medida. A los 6 meses de tener a su hija empezó a sentir una “sensación de asco” ante cualquier cosa desagradable (suciedad, basura, animales, etc.). A los dos años de nacer su hija, unas discusiones entre familiares de su marido con este hacen que empeore y aumente la “sensación de asco”, el nerviosismo y que adelgace mucho. No comenta a partir de esto ningún periodo en el que su malestar haya mejorado.



Lo que le ha llevado a iniciar un tratamiento ahora son las ideas de suicidio que tiene por la sensación de impotencia que experimenta al no poder salir de su problema, el ser “obsesiva”. Manifiesta no haber pensado en la forma de quitarse la vida, pero el tener estas ideas más frecuentemente en las últimas semanas ha hecho que aparezca un miedo a hacerse daño a sí misma, que aumente el malestar que experimenta por el hecho de poder dejar a su marido y a su hija solos, haciéndola sentir culpable por ser “mala persona”, además llora frecuentemente, principalmente cuando esta sola.

Comorbilidad de trastornos afectivos en trastorno obsesivo compulsivo - TOC. Caso clinico


Comorbilidad de trastornos afectivos en trastorno obsesivo compulsivo - TOC. Caso clinico.2

La paciente se ducha, de una a dos horas o más, a la vuelta a casa o cada vez que tiene que salir, debe entrar en casa siempre descalza y procurando no tocar nada desde que entra a hasta que llega al baño, cuando termina de ducharse lava su ropa. Hace que su marido y su hija hagan el mismo ritual antes de entrar a casa y limpia con una bayeta cada sitio que hayan podido tocar desde que entran (muebles, paredes, interruptores, pomos de puertas, etc.) y llegan al baño. Manifiesta que si no hace esto experimenta un gran malestar y que se siente culpable por sentirse mejor haciendo que se duchen. Limpia la casa durante varias horas, debe empezar siempre por la cocina y acabar la limpieza allí, e invierte mucho tiempo, según ella, en ordenar los muebles, adornos, etc. Limpia todo objeto inerte que entra a su casa (productos de la compra, ropa, papeles, etc.). Constantemente está preocupada por la suciedad que pueda entrar en su casa, y por lo que le pueda suceder a su marido y su hija, que enfermen, que sufran un accidente, etc., incrementándose este malestar cuando considera que puede que ocurra esto por su culpa.



Frecuentemente está comprobando que las puertas, cerraduras, ventanas estén bien cerradas, sobre todo cuando sale de casa, debe empujar a la puerta un mínimo de 4 veces y en algunas ocasiones ha tenido que dar la vuelta varias veces para comprobar de nuevo que la puerta no se había quedado abierta, además también comprueba el gas y otros electrodomésticos que considera peligrosos (horno, frigorífico, calefactores, etc.).



Las relaciones con su marido y su hija las cataloga como buenas, con su hija tiene comunicación y comparte tiempo con ella todos los días. Con su marido habla poco y comparte poco tiempo, más los fines de semana, por su trabajo. Frecuentemente discute con ellos porque no entienden su “problema”, por lo que dice sentirse incomprendida, avergonzada, mala y culpable, llegando en estas discusiones la mayor parte de las veces a llorar y a sentir la necesidad de que algún día la perdonen. En cuanto a la relación con su hermana también la define como buena en general, aunque comparten menos tiempo del que a ella le gustaría, refiriendo que por su “problema” no puede entrar a su casa y ella no sale lo que le gustaría, suele discutir con esta por el mismo motivo que discute con su marido y su hija.



No tiene amigos, ni otras relaciones sociales fuera de la familia, ni realiza actividades de ocio por las dificultades que le origina su “problema”. Su tiempo libre dice dedicarlo a dar algún paseo, conversar con su hermana y la familia de esta, aunque ambas cosas no muy frecuentemente.



En cuanto a sus actividades diarias y en fin de semana, durante la semana se suele levantar tarde aproximadamente hacia las 12 de la mañana todos los días, suele dormirse sobre las 5 de la mañana, no teniendo sensación de descanso al levantarse. Después de levantarse cocina y tras comer se dedica a hacer cualquier actividad doméstica, ver la televisión o salir a casa de familiares próximos y hacer la compra, pero solo si es necesario. Las tareas domésticas dice dejarlas para cuando tiene ganas, o cuando entra de estar en la calle que es cuando se pone a limpiar, ordenar, ducharse, lavar la ropa, etc.



Antecedentes Patológicos Personales: Preeclampsia, a la edad de 28 años, tratada con reposo y control médico.



Tratamientos Previos: Ha recibido tratamiento psicofarmacológico anterior, hace aproximadamente 5 años, según refiere, compuesto por Motivan y Trankimazin, de duración de unos 2-3 meses, que acabo abandonando por cuenta propia. Durante esta intervención recibe su primer diagnóstico psiquiátrico, que fue de “trastorno de ansiedad en forma obsesiva”, este marca a la paciente, pasando ella misma a considerarse como una persona “obsesiva” y sin posibilidad de hacer frente a esto. A la consulta inicial, refiere tomar por propia iniciativa Orfidal y Lorazepam, tras haberle sido recetado por el médico de atención primaria hace unos 2 años, cuando se encuentra nerviosa, no especifica nada más sobre dosis y tomas diarias.



Evaluación y sintomatología detectada



Evaluación psicométrica inicial, pruebas utilizadas y resultados: En el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) obtuvo un nivel de ansiedad moderada. Inventario de Depresión de Beck (BDI), nivel de depresión moderado. Escala de Ideación Suicida (SSI), ideación suicida leve-moderada. Inventario de Preocupación de Pensilvania (PSWQ), nivel de preocupación grave. Escala de Asertividad de Rathus (RAS), ligero déficit en asertividad. Cuestionario de Autoestima de Rosenberg, déficit de autoestima. Inventario Multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI), en esta prueba mantiene un perfil dentro de la normalidad.



En la Escala de Obsesiones-Compulsiones de Yale-Brown (Y-BOCS), se encuadra en un nivel de sintomatología del TOC (obsesiones y compulsiones) grave, invierte de 3-8 horas al día en ellas, le producen interferencia y malestar grave en su vida diaria, siempre cede ante estas, tiene poco control sobre ellas y muestra buena conciencia sobre el problema. En el Listado de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown, las obsesiones especialmente problemáticas son las de contenido de contaminación, contenido agresivo y otras de diverso contenido (necesidad de recordar y miedo a decir ciertas cosas). En cuanto a las compulsiones, las más problemáticas son las de lavado/limpieza, las de comprobación/seguridad, los rituales de repetición, arreglo y orden, y otras varias (rezar y necesidad confesarse).



Pruebas Complementarias: Análisis hematológico y bioquímico de sangre, bioquímica estándar y hematología normal. TSH normal.



Tras la evaluación realizada, la sintomatología detectada en la paciente se puede agrupar en cognitiva, afectiva, motivacional, fisiológica y conductual. Esta se recoge en la tabla 1.



Tabla 1. Sintomatología Detectada.



Cognitiva



Preocupación y temor excesivo por la suciedad y llegar a enfermar por la suciedad o por el contacto con otra persona enferma.

Preocupación por ser la responsable de que enfermen su marido y su hija.

Preocupación excesiva por ser la responsable de algún accidente que afecte a sus familiares.

Preocupación y temor excesivo a dañarse a si misma o a sus familiares y a estar haciendo algo embarazoso o decir algo erróneo.

Imágenes violentas en las que hace daño a su familia.

Miedo a perder el control y hacer daño a sus familiares o a sí misma.

Rumiación, sobre la necesidad de perdón por parte de su marido y su hija.

Ideas suicidas.

Autocrítica patológica por su debilidad y sus errores.

Creencias de que tiene un aspecto horrible.

Creencias de que será castigada.



Afectiva



Tristeza.

Desesperanza.

Ansiedad.

Culpa por hacer sufrir a su marido y su hija con su problema y porque ningún familiar puede entrar a su casa.

Vergüenza de sí misma.

Irritabilidad.

Sentimientos de fracaso.

Insatisfacción y aburrimiento.



Motivacional



Intenta no pensar en obsesiones pero no lo consigue.

Desinterés por las relaciones sociales.

Dificultad para tomar decisiones.

Resiliencia: el camino hacia la felicidad



Resiliencia: el camino hacia la felicidad

Si nos enfrentaran a la hipotética pregunta de si nos gustaría vivir en un mundo sin problemas ni contratiempos, sin disgustos ni tristezas, es posible que todos estuviésemos tentados a responder afirmativamente.

Pero tras un análisis más detenido nos daríamos cuenta de lo difícil que sería acostumbrarnos a esa “calma chicha”. Los seres humanos vivimos en un mundo caracterizado por los contrastes. Sin el mal no habría bien; sin la tempestad, la calma perdería todo su sentido. Necesitamos los contrastes para ser conscientes de la medida real de los acontecimientos que suceden a nuestro alrededor (y dentro de nosotros mismos). Una vida en la que nunca ocurre nada acabaría por destrozar nuestra psique, por descompensar nuestro “equilibrio”.

Cada vez hay más padres que, en un intento de liberar a sus hijos de los males de este mundo tratan de evitarles todo contratiempo. Se pliegan a todas sus peticiones con la razón última de no contrariarles en nada para que no se sientan frustrados. Estos padres piensan que si evitan todas las situaciones que puedan suponer un problema para sus hijos, éstos llegaran a adultos sin haber conocido la pena ni la tristeza.

Es una teoría con escasa base científica, pero con más adeptos cada día. Imaginemos por un momento que esos padres consiguen evitar a sus hijos cualquier disgusto en su primera infancia, mientras se encuentran bajo el manto protector del hogar. ¿Pero qué ocurre cuando salen al mundo real, cuando llegan a la guardería o al colegio?

Lejos de la influencia de sus padres, estos niños son incapaces de encajar un no como respuesta a sus deseos, de esperar un turno para ser atendido o de adaptarse a los horarios de las distintas actividades escolares. Y lo que es peor, no saben cómo tienen que enfrentarse a esas situaciones.

Las personas desde que nacemos necesitamos enfrentarnos a pequeños contratiempos, adecuados a nuestro estadio del desarrollo evolutivo. Si se nos priva de estas experiencias se nos impide aprender a ser felices. Aunque suene a contradicción.

¿Qué es la resiliencia?

Todas las investigaciones apuntan a que las personas que se consideran más felices no son las que dicen tener menos problemas, como sería de esperar. Los más felices son aquellos que saben hacer frente a los problemas y han aprendido cómo superarlos. A esta capacidad se le ha denominado en Psicología resiliencia . Término tomado de la física donde la resiliencia es la cantidad de energía que puede absorber un material, antes de que comience la deformación plástica (es.wikipedia.org).

En Psicología esta capacidad nos indicaría el grado en que una persona está preparada para resistir ante los contratiempos, para tolerar las situaciones en las que se ve sometida a presión (tanto externa como interna). Nos indicaría la habilidad para enfrentarse a los problemas y salir fortalecido de ellos.

Se trata de una habilidad con la que nacemos todos los seres humanos, pero que se modifica según haya sido nuestra experiencia con el paso de los años. Es decir, que se puede entrenar, ya sea para mejorarla o para eliminarla de nuestro repertorio de conductas naturales.

Pensemos en un bebé que quiere agarrar el juguete que cuelga de su cuna. Si se frustrara al primer intento jamás llegaría a coordinar sus movimientos ojo-mano. Y cuando le llegase la hora de aprender a caminar, se quedaría sentado para siempre después de la primera caída. No volvería a intentarlo porque no le salió bien las doscientas primeras veces que lo intentó.

Con el paso de los años, la educación que recibimos de las personas que tenemos más cercanas hará que nuestra resiliencia aumente o llegue casi a desaparecer, haciendo de nosotros personas incapaces de enfrentarnos a las dificultades de la vida.

¿Cómo potenciar la resiliencia?

Hemos dejado claro que se trata de una habilidad que puede ser entrenada para mejorarla. Por tanto, las muchas dificultades que nos plantea la vida no pueden servir como excusa para justificar nuestro derrotismo.

Si deseamos aumentar nuestra resiliencia:

• Trabajemos en mejorar nuestra autoestima. Aprendamos a querernos y a encontrar esas capacidades que nos hacen especiales y diferentes al resto del mundo. Tratémonos, al menos, con el mismo respeto con el que tratamos a los demás.

• Permitámonos un tiempo para nuestro disfrute y para dedicarlo a nuestras aficiones.

• Encaremos las dificultades con flexibilidad y buscando soluciones creativas, tratando de encontrar diferentes respuestas posibles a cada situación a la que nos enfrentemos.

• Seamos proactivos anticipándonos a los problemas. No esperemos a que las situaciones nos superen, como suele decirse “agarremos el toro por los cuernos”. Debemos reflexionar antes de actuar.

• Perdamos el miedo a pedir ayuda. Una muestra de grandeza personal es saber pedir ayuda cuando la necesitamos.

• Y por supuesto, tratemos de buscar siempre el lado amable de las cosas. Si al final no nos queda otra que sufrir un revés de la vida, no nos quedemos sólo en lo mucho que sufrimos y padecemos, vayamos más allá tratando de aprender todo lo posible de esa situación. Busquemos siempre algo positivo, aunque sólo sea que “de esto también se sale”.