Robert es un corredor de bolsa de 69 años de edad. Aunque al principio el creyó que algo andaba mal en el jardín de niños, no fue diagnosticado con trastorno obsesivo-compulsivo sino hasta 1969. El no ha permitido que los pensamientos obsesivos controlen su vida. El ha servido en la milicia, se ha casado, ha criado dos hijas y ha disfrutado de una exitosa carrera. Aquí, el comparte sus frustraciones y triunfos por encima de la enfermedad.

¿Cuál fue la primera señal de que algo andaba mal? ¿Cuáles fueron sus síntomas?

Desde 1937, comencé a notar una necesidad de repetir las cosas. Me mantenía diciendo una y otra vez, "ahora tengo cinco, ahora tengo cinco." Y aproximadamente a los 8 ó 10 años de edad, comencé a hacer rituales y cosas repetitivas, también me volví temeroso en situaciones sociales. Los pensamientos obsesivos te llevan a realizar rituales como un antídoto para la ansiedad que estos ocasionan. Yo no quería que nadie me viera haciendo rituales, así que no quería estar rodeado por personas.

Era difícil concentrarse en la escuela, ya que los pensamientos obsesivos capturaban mi atención. Tenía que volver a leer las oraciones de un libro dos veces. Me la pasaba contando de arriba hacia abajo. Golpeaba todos los pupitres del salón de clases. Todo el tiempo pensaba que algo espantoso iba a ocurrir.

La primera vez que estuve aterrorizado por los pensamientos fue en 1940. Vi a mi madre y abuela cocinando un pastel de chocolate, ellas me dieron un cuchillo para pastel y dijeron que podía probar el chocolate. Estaba delicioso, pero un pensamiento intruso e incontrolable entro en mi mente, diciéndome que agarrara el cuchillo y acuchillara a alguien. Salí corriendo del cuarto y puse mi cabeza entre mi cama y la de mi hermano, tratando de hacer un vicio que mantuviera alejado al pensamiento. Yo nunca le dije a mis padres acerca de mis pensamientos y rituales. Tenía miedo de que pensaran que estaba loco.

¿Cómo fue la experiencia del diagnóstico?

Cuando tenía 37, le dije a mi médico sobre los pensamientos. El sugirió que viera a un psiquiatra, el cual me hizo una prueba. Todos mis síntomas estaban mencionados en ésta, incluso el de mirar un cuchillo y querer herir a alguien. El dijo que tenía un caso grave de OCD.

¿Cuál fue su reacción inicial y a largo plazo del diagnóstico?

Pensé que era genial que millones de personas tuvieran lo mismo que yo tenía. Muchos de ellos nunca hablan al respecto. Estudie todo lo referente al OCD.

¿Cómo se trata su enfermedad? ¿Cómo controla su enfermedad?

Tomo una pequeña dosis de medicamentos antidepresivos y para la ansiedad. Con el OCD, se puede padecer depresión y ansiedad al mismo tiempo. Yo fui diagnosticado antes de que existiera terapia de comportamiento. Yo desarrollé mi propia terapia de comportamiento y concebí la manera para dejar de realizar los rituales. Por ejemplo, para ignorar las grietas de la acera, comencé por tocar la grieta con la punta de mi zapato. Luego lentamente movía mi pie a lo largo de la grieta. Un día la agarre a pisotones, y eso se sintió tan bien. Generé la idea de utilizar una obsesión para combatir otra obsesión. Para dejar de revisar si las luces estaban apagadas, yo repetía, "las luces están apagadas" cinco veces y me rehusaba a dejar que regresara a revisarlas.

Los pensamientos aún me rondan. Yo los llamo los demonios OC. No existe cura, pero no tengo que reaccionar y hacer los rituales. Tengo que trabajar en eso y me he entrenado a mi mismo para no poner atención a los pensamientos. Yo uso el humor. Cambio mi pensamiento a algo más, algo bello. La espiritualidad ayuda. Me he vuelto más orador.

¿Tuvo que hacer cambios en su dieta o en su estilo de vida a causa de su enfermedad?

No.

¿Buscó algún tipo de apoyo emocional?

Hace año y medio, fui a mi primera junta del grupo de apoyo. Yo pensé que había logrado mucho por mi cuenta, pero los miembros me hicieron ver cosas de las que no me daba cuenta.

¿Su condición causa/causó algún impacto en su familia?

No me case sino hasta que tenía 40 años de edad. Siempre quise tener hijos y decidí que mis miedos sociales estaban apartándome de encontrar a una persona amorosa. Ella me dió dos hermosas hijas. Aun tenía unos cuantos rituales cuando no casamos y estaba tomando medicamentos. Mi esposa asistió al grupo de apoyo, y el último verano, fuimos a una convención de OCD.

¿Qué consejo le daría a alguien que esté viviendo con esta enfermedad?

El OCD no es su culpa. Usted es una buena persona que podría padecer de horribles pensamientos. Puede superar los rituales. Combátalos y nunca se rinda.


El trastorno obsesivo compulsivo (T.O.C.) se caracteriza, como de su nombre se desprende, por la presencia tanto de obsesiones como de compulsiones. Las obsesiones consisten en pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes, experimentados como intrusos e inapropiados, causantes de ansiedad o malestar. Las compulsiones son comportamientos o actos mentales repetitivos que la persona se ve obligada a efectuar como respuesta a las obsesiones. Si bien las compulsiones tienen por objetivo aliviar el malestar o prevenir acontecimientos negativos, ellas no se hallan conectadas de manera lógica y racional con los peligros que intentan ahuyentar. Esto otorga frecuentemente a las compulsiones un carácter mágico, que raya con lo delirante. Veamos un ejemplo de lo que acabamos de mencionar. Estando en un restaurante, a Juliana se le presenta involuntariamente la idea de que podría tomar uno de los cuchillos que hay sobre la mesa y agredir a alguna de las personas presentes. Aunque ella reconoce esta imagen como ajena, no deja de provocarle un malestar importante, el cual sólo alivia a través de la repetición subvocal sistemática, durante cuatro minutos exactos, de las palabras “Dios mío, protégeme por favor”.

Naturalmente, existe una relación funcional entre obsesiones y compulsiones: las obsesiones conducen al aumento del malestar emocional, las compulsiones constituyen un intento de aliviarlo. En otras palabras, las compulsiones operan para reducir o neutralizar la incomodidad subjetiva ocasionada por las obsesiones. Es por eso que en el ejemplo de Juliana, ella efectúa la compulsión de repetirse “Dios mío, protégeme por favor” luego de que se le imponga la obsesión de que podría agredir a alguien. No obstante, las compulsiones sólo conforman intentos fallidos de limitar la ansiedad derivada de las obsesiones. En efecto, el alivio experimentado resulta generalmente efímero pues las mismas compulsiones suelen conducir a otras obsesiones que requerirán de nuevas conductas compulsivas que las neutralicen; dando lugar así a un círculo vicioso del cual el paciente se ve imposibilitado de escapar; todo esto, por supuesto, acompañado de un gran padecimiento. Y en este punto, no está de más remarcar que las compulsiones no se restringen a meros actos mentales verbales repetitivos sino que muchas veces adoptan formas conductuales dramáticamente sufrientes. En este sentido, son bien conocidos los casos de excesivos lavados conducentes a daños en la piel o aquéllos otros en los que predominan los rituales de comprobación y que transforman un acto sencillo como el salir de la casa en un complejo y largo proceso de verificaciones de llaves de gas, cerraduras o enchufes. En pocas palabras, aparte de que las compulsiones consiguen únicamente un escape inmediato de la ansiedad, que no otorga ninguna solución de largo plazo al problema de fondo; ellas mismas llevan de suyo una fuente importantísima de sufrimiento.

El tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

Tradicionalmente, el T.O.C. se ha mostrado resistente a las terapéuticas. Y si bien en la actualidad tanto los desarrollos psicológicos como farmacológicos han redundado en una mejora sustancial del pronóstico del cuadro; a decir verdad, el tratamiento de este desorden continúa presentando importantes dificultades. Por ello, los abordajes actuales consisten en programas multicomponentes integrados por varios procedimientos técnicos que se han probado efectivos.

Tal como sucede en la mayoría de las aplicaciones cognitivo conductuales, la psicoeducación se revela como una herramienta imprescindible en las fases iniciales de la intervención. Una explicación lógica y razonable, al correr de la investigación científica y del sentido común, da al paciente un primer marco de contención afectiva y de motivación para el cambio. Adoptando desde el mismo inicio un enfoque pragmático de solución de problemas, el terapeuta brinda en términos sencillos información acerca de la psicología general del desorden. Esto incluye una descripción y conceptualización de la sintomatología, una explicación racional acerca de cómo ella se produce y mantiene. Particularmente importante resulta el entendimiento de la relación entre las obsesiones y compulsiones, pues ello redundará en un mayor compromiso y aceptación por parte del paciente de uno de los medios técnicos más utilizados, la exposición y prevención de la respuesta.

La exposición y prevención de la respuesta se ha transformado en la principal y primera línea de intervención en el tratamiento del T.O.C. Este hecho obedece, naturalmente, a lo que las investigaciones sobre la efectividad de las terapias psicológicas señalan ya sin lugar a dudas: aproximadamente el 80 % de los pacientes con T.O.C. tratados con la mencionada técnica remiten totalmente el cuadro o mejoran en más de un 80 % su sintomatología. Este dato nos orienta hacia dos colusiones importantes. Primero, la exposición y prevención de la respuesta es un método efectivo, por lo tanto siempre habrá de constituir un ingrediente esencial en los programas terapéuticos del T.O.C. Segundo, un 20 % de los paciente no responden bien a él, lo cual significa que debemos diseñar operatorias más amplias con el objetivo de cubrir el espectro de efectividad dejado vacante. En esta línea, se han propuesto diversos recursos cuya efectividad se ha establecido más parcialmente.

La discusión cognitiva se aplica con éxito aceptable al T.O.C. Aunque el formato general de la técnica ha sido respetado, se introdujeron cambios a fines de adecuarla a los procesos psicopatológicos propios de este trastorno. En esta línea, sobresale el planteo de Salkovskis, quien ha enfatizado un modelo que contempla la diferencia entre las obsesiones y los pensamientos automáticos. Más puntualmente, él destaca la importancia de no discutir las obsesiones, sino los pensamientos automáticos derivados de ellas.

La sobreestimación del riesgo y sus consecuencias se manifiesta como un rasgo tan sobresaliente del T.O.C. que algunos autores como Van Oppen y Arntz han llegado a postular que éste debe constituir el foco principal de los procedimientos cognitivos. En esta línea, la revalorización del riesgo y sus consecuencias se ha evidenciado como una técnica efectiva en lo que concierne a la modificación de percepciones exageradas sobre la probabilidad de sucesos negativos futuros. La versión planteada por Hoekstra combina el análisis de las secuencias de hechos temidos con el diseño de experimentos conductuales a los fines de alcanzar estimaciones más realistas sobre las catástrofes imaginadas.

Existen, tal como se dijo anteriormente, un amplio conjunto de herramientas terapéuticas aplicables al T.O.C. Baste aquí sólo mencionar algunas otras importantes como la discusión cognitiva aplicada a la revalorización de la responsabilidad o los enfoques metacognitivos dirigidos a la modificación de los procesos atencionales. Dada la complejidad del cuadro en cuestión y en vistas de que ningún procedimiento aislado ha logrado una tasa de eficacia satisfactoria, la operación conjunta de las técnicas, diagramadas en un programa terapéutico coherentemente planificado, es hoy la elección más aconsejada de tratamiento para el T.O.C.

PARADA DE PENSAMIENTO

PARADA DE PENSAMIENTO

Objetivo: Interrumpir el auto diálogo interno negativo que está generando

emociones desagradables.

Procedimiento:

1.- Identificar nuestro malestar: cuando noto emociones negativas las utilizo como señal de aviso de que estoy pensando en cosas negativas y pensamientos auto destructivos.

2.- Me doy cuenta de los pensamientos o secuencias de pensamientos que estoy teniendo. Verbalizarlos en voz alta tal y como los estamos produciendo: “no puedo entender por qué me ha hecho esto” “ahora se reirán de mí”...

3.- Seleccionar el estímulo de corte. Un estímulo intenso que se pueda usar producir a voluntar y que sea capaz de atraer inmediatamente la atención: un ruido fuerte como una palmada, las palabras ¡Basta! ¡Stop!, colocar una goma en la muñeca y tirar de ella...

4.- Con los ojos cerrados generar la cadena de pensamientos expresándolos en voz alta. Un momento después se interrumpe con el estímulo que hayamos elegido. Si es suficientemente intenso se interrumpirá la cadena de pensamientos.

5.- Cambio de actividad: busco una ocupación que requiera mi atención, por ejemplo generar recuerdos agradables. Basta con 30-40 segundos para conseguir que el pensamiento anterior no vuelva. Este paso se debe repetir varias veces (8-10) hasta que resulte fácil generar la cadena y cortarla.

6.- Ahora se genera sólo mentalmente (sin verbalizar en voz alta) la secuencia de pensamientos y se interrumpe con el estímulo de corte.

7.- Aplicación mental del estímulo de corte. Únicamente se visualizará el estímulo de corte para la parada de pensamientos. Inmediatamente después se centra la atención en otro tipo de actividad.

Una vez aprendida la técnica (se puede lograr en unos 30 minutos) se debe practicar de forma sistemática durante, al menos, 15 días a fin de nominarla (5-10 aplicaciones diarias pueden ser suficientes.

El aprendizaje de la parada de pensamiento requiere práctica y alcanza su eficacia tras un cierto tiempo de aplicación. Al principio los pensamientos no deseados pueden aparecer. No obstante la aplicación sistemática de la técnica hará que rápidamente comience a disminuir su frecuencia e intensidad.

pensamiento intruso. evaluacion negativa


aparece en la mente un pensamiento, imagen o impulso que es trastornador , humillante ,embarazoso o incluso de horripilante.la mayoría de las veces es de contenido sexual o agresivo y genera culpa, vergüenza y desconcierto. debido a que el trastorno obsesivo compulsivo es la enfermedad de la duda , puede provocar que usted dude de ciertos aspectos personales que se sitúan en el núcleo de la persona que cree ser por ejemplo , si a usted le encantan los niños es probable que su trastorno obsesivo compulsivo genere un pensamiento intruso del tipo ¿ y si dañara a mis hijos ? . el pensamiento puede incluir una imagen mental o un impulso férreo que empuje a ejecutar algo embarazoso o humillante.si usted es especialmente religioso o moral. sus pensamientos intrusos del trastorno obsesivo compulsivo pueden implicar temas religiosos blasfemos con un fuerte contenido sexual o agresivo . usted es pacifico es probable que sus temas del trastorno obsesivo compulsivo sean de naturaleza hostil y agresiva si usted se enorgulleciera de ser un persona extremadamente responsable posiblemente los pensamientos e impulsos intrusos traten sobre el hecho de cometer actos irresponsables , tal como prender fuego a una casa o empujar a un peatón ante los coches que pasan si usted se encuentra seguro de su orientación heterosexual,el trastorno obsesivo compulsivo puede llenar su mente de imágenes sobre actividades homosexuales.sobra decir que puede ser bastante desesperante.

evaluacion negativa (fusión pensamiento /acción ) incremento de la ansiedad y la precupacion
fusion pensamiento/accion en el cual los pensamientos se experimentan y sienten como si fuesen acciones .igualmente muchos sujetos con obsesiones puras viven sus pensamientos intrusos como la prueba de que pueden llevar a cabo ese terrible acto en el que estan pensando.la logica del trastorno obsesivo compulsivo sigue un proceso similar a este:


si tengo un mal pensamiento eso significa que soy malo.

no estaría experimentando tales pensamientos si no fuese verdaderamente malo.

como pienso tanto en hacer cosas perniciosas eso debe querer decir que soy malo.

si no intento por todos los medios evitar que suceda un mal eso es tan execrable como hacer algo a propósito.

como es factible que valla ha hacer algo malo seria mejor que estuviese alerta ante la posibilidad
incluso debiera asegurarme de que los demás se encuentren a salvo de mis malas acciones.

articulo extraído:de la guía practica del toc.

Lo característico del trastorno obsesivo-compulsivo es, precisamente, la presencia de obsesiones y compulsiones . Las obsesiones son pensamientos o imágenes que se entrometen en nuestra cabeza de forma involuntaria y que no los sentimos como propios. Es frecuente que quien sufre las obsesiones las considere absurdas, cuando no descabelladas. Alguno de mis pacientes ha tenido obsesiones realmente angustiosas. Una madre amorosa de sus niños temía hacer daño a sus hijos cuando le venían imágenes en las que se veía a sí misma apuñalándolos. Tenía miedo de ser realmente una persona con instintos homicidas y estaba profundamente deprimida por tantos pensamientos de ese tipo. Cuanto más luchaba por quitarse esas ideas de la cabeza, más le venían; y se veía impotente para controlar sus pensamientos.
Otro de mis pacientes definió muy bien la esencia de las obsesiones. Para él, las obsesiones son como abejas que te aguijonean sin cesar, una tras otra o varias al mismo tiempo. “Cuanto más luchas por espantar a las abejas, más te atacan” —concluía—.
Los tipos de obsesiones que se pueden padecer son muy variados:
Obsesiones de tipo agresivo: Miedo a dañar a otras personas, a uno mismo, a proferir insultos, blasfemias u obscenidades, miedo a cometer crímenes o aparecer como responsable de errores, fracasos o catástrofes, imágenes horribles o violentas, etc.
Obsesiones de contaminación: Preocupación por los gérmenes, la suciedad o los productos químicos, preocupación por las secreciones corporales (orina, heces, saliva), preocupación por contraer enfermedades, etc.
Obsesiones de contenido sexual: Miedo a ser homosexual, pedófilo o a cometer incesto, tener pensamientos sexuales considerados perversos o prohibidos y vivirlos con angustia.
Otros tipos: Miedo a no hablar, recordar o pensar correctamente, necesidad de orden, exactitud o simetría, necesidad de coleccionar cosas inútiles, etc.
Es frecuente que además de las obsesiones, el paciente presente compulsiones. Las compulsiones son acciones o pensamientos que realizamos para neutralizar o anular las obsesiones, con el objeto de sentirnos menos angustiados. Al no tener las compulsiones una lógica razonable para erradicar las obsesiones, los actos compulsivos sólo alivian la ansiedad de forma transitoria.
Los tipos de compulsiones suelen estar relacionados con las obsesiones que se padecen. Así, cuando tenemos miedo a la contaminación, evitamos tocar objetos o personas que creemos pueden estar contaminadas y, si eso no es posible, necesitamos lavarnos de forma compulsiva. Algunas compulsiones frecuentes son: lavado de manos, comprobar puertas (ventanas, llave del gas, aparatos eléctricos, etc.), acumular objetos inservibles y rezar de forma compulsiva.
En algunos casos las compulsiones son múltiples y se deben realizar en un orden determinado para producir un mínimo de alivio. Esto es lo que llamamos un ritual. En este caso, la ducha diaria, por ejemplo, puede durar 40 ó 60 minutos, o más incluso, porque debe hacerse en una secuencia estricta y si se produce algún error, por pequeño que sea, se debe comenzar toda la secuencia desde el principio.
La clave del trastorno
Todas las personas podemos experimentar, en un momento u otro de nuestra vida, imágenes o pensamientos absurdos y que nos vienen de forma involuntaria. Ése no es el problema. La clave está en cómo nos sentimos y qué hacemos cuando nos vienen esos pensamientos y esas imágenes. En la medida en la que me creo esos pensamientos, me siento de un modo distinto que si los descarto como absurdos y transitorios. Me explico: si me viene a la mente la imagen violenta de apuñalar a mi hijo, yo puedo pensar que eso es absurdo, porque yo quiero a mi hijo y no soy ningún homicida. Puedo pensar, tras leer este libro, que ese tipo de imágenes vienen de forma involuntaria, generalmente en situaciones de cierta tensión, pero que no revelan nada sobre mi forma de ser o mis instintos reales. En ese caso, no llegará a convertirse ese pensamiento en obsesión, ni se hará repetitivo, ni generará malestar.
Pero si yo cuestiono mi forma de ser y dudo sobre si sería capaz de cometer dicho crimen, si doy crédito a esos pensamientos, si me involucro, entonces comienza a tomar forma toda la alteración obsesiva. Dedico más atención a esos pensamientos y esos pensamientos se refuerzan, como cuando te quieres quitar una canción pegadiza de la cabeza; cuanto más tratas de echarla u olvidarla, más te viene.
Las compulsiones comienzan como una forma inicial de aliviar el malestar que genera la obsesión (“Si tengo miedo a contaminarme, pues me lavo y ya está”). Y al principio funciona. Realmente me siento mejor tras hacer la compulsión. Pero eso sólo es el principio del problema. Posteriormente, gracias a que he dado crédito a mis obsesiones, éstas me pasan factura llegando a extorsionar mi mente cada vez con más frecuencia. Porque cuanto más piensas en algo, más inevitable se hace seguir pensando en eso y tenerlo más presente. Conforme se consolida el trastorno obsesivo-compulsivo, el alivio de las compulsiones es cada vez menor y la necesidad de hacer más compulsiones aumenta sin producir alivio, llegando a ocupar cada vez más tiempo.


fuente: Dr. Pedro Moreno

trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los problemas de ansiedad más sobresalientes. Desde los tiempos más remotos su florida sintomatología: la recurrencia de pensamientos percibidos como ajenos y las compulsiones ligadas al alivio del malestar, han contribuido a caracterizarlo como el trastorno de ansiedad más grave. Esta gravedad obedece, principalmente, a su complejidad (a menudo se presenta asociado a otros cuadros clínicos, p.ej., la depresión) y a la tradicional dificultad que su tratamiento ha tenido.

El DSM-IV caracteriza las obsesiones y las compulsiones y relaciona estas últimas con el alivio del malestar generado por las primeras. Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes que se experimentan como ajenos, intrusos e inapropiados y que causan ansiedad y malestar. Estos pensamientos, de mayor entidad que las preocupaciones más o menos excesivas de la vida normal, son combatidos por el paciente, quien, aun reconociéndolos como propios, se ve incapaz de controlarlos. Las compulsiones vienen definidas como comportamientos o pensamientos de carácter repetitivo, incluso reglado, a los que se ve impelido el paciente en respuesta a la obsesión y, con la finalidad de reducir la ansiedad y el malestar generado por ésta. Aun cuando la compulsión no está ligada de forma realista o proporcionada a combatir la ansiedad o el malestar percibido.

El TOC implica una pérdida de control, por parte del paciente, de sus pensamientos e incluso de sus conductas. Este hecho, además, se vive de forma paradójica, en tanto que el paciente reconoce como producto de sí mismo tales pensamientos y/o conductas. Ello lleva a ciertas complicaciones, como por ejemplo que el paciente deje de reconocer lo excesivo de sus obsesiones o compulsiones, en suma, que tenga poca conciencia de la enfermedad (aspecto éste sobre el que el DSM-IV llama explícitamente la atención).

La caracterización del TOC por el DSM-IV parte de los estudios de campo realizados en los que en el 90% de los casos se daban ambos componentes: obsesivo y compulsivo. Es más, cuando se consideran los rituales cognitivos, además de las conductas, como parte de las compulsiones, sólo un 2% de pacientes dicen tener obsesiones sin compulsiones (Foa y cols., 1995). Por otro lado, en lo que se refiere a la relación funcional explicitada por el DSM-IV entre obsesiones y compulsiones, sólo un 10% de los pacientes señalan que sus compulsiones no están relacionadas con las obsesiones (Foa y cols., 1995). En consecuencia, el TOC se caracteriza por la presencia de los dos componentes señalados (obsesiones y compulsiones), relacionados funcionalmente, y, en un porcentaje mínimo, la existencia de obsesiones sin ningún tipo de compulsión, o la falta de relación funcional entre obsesiones y compulsiones.

La prevalencia del TOC es baja. Un 2,5% de la población adulta de los EE.UU. de Norteamérica (Karno y Golding, 1991). Este porcentaje, a pesar de ser pequeño, es mucho mayor que el obtenido en estudios anteriores (Myers y cols., 1984 y Robins y cols., 1984). La tasa de prevalencia señalada para los EE.UU. mantiene un porcentaje similar al de otros países (Canadá, Puerto Rico, Alemania, Taiwan, Corea y Nueva Zelanda), tal y como queda recogido en el estudio de Weismann y cols. (1994). Por lo que respecta a su incidencia en niños y adolescentes, el porcentaje es similar al obtenido en la población adulta (Valleni-Basile y cols., 1994). Hay una incidencia diferencial por sexos. Tiene una mayor prevalencia en las mujeres, la razón mujeres-hombres varía de 1,6 a 1,2, según los estudios realizados (Rasmussen y Tsunang, 1986; Karno y Golding, 1991). Este razón llega al 2 en el caso de niños y adolescentes (Hanna, 1995).

El TOC se inicia de un modo gradual, sin un claro precipitante. No obstante, en algunos casos su aparición se ha visto asociada a determinados cambios, como es el caso de su ocurrencia post-parto (Neziroglu y cols., 1992). La edad media de inicio está entre los 22 y 35 años, comenzado en el 65% de los casos antes de los 25 años, y en muy pequeño porcentaje (15%) después de los 35 (Weismann y cols., 1994 y Rasmussen y Eisen, 1990).

Por último, destacar el grado de incapacitación que produce el trastorno. Esta incapacidad es especialmente relevante en el ámbito de las relaciones sociales: familiares y laborales, en las que la recurrencia de los rituales compulsivos plantean dificultades serias al comportamiento cotidiano, teniendo en cuenta la cronicidad y persistencia del trastorno (Rasmussen y Eisen, 1989 y Emmelkamp, de Hann y Hoogduin, 1990).

Definición y valoración de los tratamientos

El abordaje terapéutico del TOC ha sido tradicionalmente problemático. Los tratamientos del pasado de corte psicodinámico no lograron más que mínimas y transitorias mejorías, por lo que el TOC adquirió una reputada fama de problema intratable (Coryell, 1981). Posteriormente, desde la Terapia de Conducta, los acercamientos iniciales fueron también problemáticos. En efecto, si bien se produjo una mejora en el tratamiento del problema, ésta fue limitada. La aplicación de la detención del pensamiento y otros procedimientos basados en el control de contingencias, sólo fueron útiles en un reducido porcentaje de pacientes (menor del 50%) (Stern, 1978). La situación mejoró con la aplicación de las técnicas utilizadas en otros trastornos de ansiedad, más concretamente con las fobias. La aplicación de la desensibilización sistemática y otras técnicas como la intención paradójica centrada en la verbalización repetida de los pensamientos obsesivos, facilitó el abordaje del TOC aunque de forma poco significativa (Beech y Vaughan, 1978). El TOC se resistía a la potencia demostrada por el tratamiento rey de la Terapia de Conducta para los trastornos de ansiedad.

El tratamiento del TOC tuvo un impulso significativo mediada la década de los 60 con la aplicación de los procedimientos de exposición con prevención de respuesta. Al trabajo pionero de Meyer (1966) le seguirían muchos otros que terminarían por caracterizar este tratamiento como el de elección en el TOC. También en esta época se muestra la eficacia de los psicofármacos, la clomipramina (Fernández-Córdoba y López-Ibor Aliño, 1967), en lo que será el desarrollo de la otra alternativa terapéutica actual al TOC.

Las dificultades para el tratamiento del TOC han sido y son, como no puede ser de otra manera, muestra de los conocimientos sobre los factores que explican la adquisición y el mantenimiento del problema. Lo cierto es que la teoría de los dos factores propuesta por Mowrer (1939 y 1960) parecía ajustarse como anillo al dedo a este trastorno. Así lo consideraron Dollar y Miller (1950) y del mismo modo se ha constatado a lo largo de múltiples investigaciones (ver Steketee y Frost, 1998). En suma, unos determinados estímulos evocadores de ansiedad, que presumiblemente han sido condicionados por asociación entre un estímulo neutro y un estímulo aversivo, generan una respuesta emocional negativa de la que el paciente escapa a través de comportamientos o pensamientos (rituales) que producen una disminución momentánea de la ansiedad o del malestar presente. Esta explicación, si bien puede no satisfacer completamente el modo en que se adquiere el TOC, al igual que otros trastornos de ansiedad, sí permite comprender de forma suficiente cómo se mantienen, aspecto éste decisivo para el tratamiento.

No obstante, y a pesar de lo adecuado de la explicación basada en la teoría de los dos factores se ha recalcado, en las pasadas décadas, la importancia de los factores cognitivos en la adquisición y el mantenimiento del problema. Al igual que en otros ámbitos de actividad de la Terapia de Conducta, el impacto que el trabajo de Beck (1976) tuvo sobre el papel de los factores cognitivos en los trastornos emocionales, ejerció su influencia en el modo de entender y tratar el TOC. Así, hoy día, se destaca la importancia del papel de los pensamientos, concretamente de cómo interpretan y valoran los pacientes los pensamientos intrusivos y obsesivos (ver Rachman, 1998 y Salkovskis, 1999). En este ámbito las aportaciones de Salkovskis han sido las más relevantes (Salkovskis, 1985 y 1989). Para Salkovskis (1985) los pensamientos intrusivos son un fenómeno normal y común para la mayoría de las personas. El 90% de las personas reconocen tener ese tipo de pensamientos (Rachman y de Silva, 1978 y Salkovskis y Harrison, 1984). Sólo quienes interpretan inadecuada y catastróficamente estos pensamientos los transforman en obsesiones y pueden generar el TOC, tal y como se da en la clínica. La percepción de que las obsesiones informan sobre un daño que se puede producir a él o a otros, hace que el paciente asuma la responsabilidad de remediarlo a través de los rituales compulsivos.

La aportación cognitiva matiza, al menos aparentemente, tanto los factores relacionados con la adquisición como con el mantenimiento. En la génesis del trastorno, la consideración inicial del problema como normal y el paso a lo patológico en función de la valoración e interpretación de éste, supone un avance sobre el modelo de condicionamiento y una mejor explicación de cómo se origina el trastorno. Esto supone, desde el punto de vista terapéutico, incidir sobre cómo evalúa e interpreta el paciente los pensamientos intrusivos. Por otro lado, y en lo que respecta al mantenimiento del problema, se insiste en la responsabilidad, en la toma de conciencia del paciente para reducir el peligro existente. A este respecto, la aportación es más que cuestionable. Por un lado, se critica que realmente exista un peligro como tal (O’Connor y Robillard, 1995) y que en todo caso si se quiere ir más alla (caso de que fuera necesario) del papel dado a las compulsiones desde la perspectiva conductual, se debería insistir en las creencias disfuncionales relacionadas con el control del pensamiento, en suma en cómo interpreta o siente (depresión) el paciente su incapacidad para controlar los pensamientos (Clark y Purdon, 1993).

Hoy día los tratamientos del TOC que han demostrado de forma controlada su eficacia son: el tratamiento de exposición con prevención de respuesta y el tratamiento psicofarmacológico. Además, diversas variedades sobre ellos, incluyen, principalmente, el tratamiento cognitivo, modalidades de aplicación (exposición imaginaria, tratamiento de grupo, familiar, etc.), y los tratamientos combinados. A continuación se revisará la evidencia experimental disponible sobre la eficacia de dichos tratamientos.

Tratamiento de exposición con prevención de respuesta (EPR)

Como ya se ha señalado, es ampliamente aceptada, en atención al resultado de múltiples investigaciones desde los años 60, la eficacia del tratamiento de EPR. Los diversos trabajos publicados han sido revisados en diversas ocasiones utilizando la metodología del meta-análisis. De entre los meta-análisis realizados que reúnen los requisitos metodológicos de control adecuados (Marks, Hodgson y Rachman, 1975, Roper, Rachman y Marks, 1975 y Marks y cols., 1980) cabe señalar que la EPR es efectiva en el tratamiento del TOC, llegando incluso a seguimientos de 3 años, e insistiendo en su especial utilidad para el tratamiento de los rituales compulsivos.

La amplia evidencia a favor de la EPR no es homogénea. En primer lugar, porque en los más de 30 estudios controlados sobre el tema, las variaciones de los trabajos, que afectan tanto al número de sesiones aplicadas como a los períodos de seguimiento, implican, necesariamente, diferencias en los resultados. Aun así, la utilidad de la EPR en la mejora del problema se sitúa entre el 40-75% (Steketee y Shapiro, 1993).

Un reciente trabajo, bien controlado, realizado por Franklin y cols. (2000) ha puesto de manifiesto no sólo la utilidad de la EPR en el tratamiento del TOC, sino que dicha eficacia es similar cuando los sujetos reciben el tratamiento en un contexto clínico; esto es, cuando no hay un ensayo clínico que obliga a una asignación al azar a las condiciones experimentales, que cuando los sujetos son asignados al azar al tratamiento. El trabajo realizado con 110 pacientes en un centro clínico universitario argumenta a favor de los resultados obtenidos en los ensayos experimentales con asignación al azar de las condiciones experimentales, haciendo ver que las posibles expectativas negativas del paciente de no saber si está recibiendo el mejor tratamiento, no afectarían a la eficacia de la EPR.

La comparación de la EPR con otros tratamientos, en estudios controlados con asignación aleatoria a las condiciones experimentales, señala que es más eficaz que el entrenamiento en control de la ansiedad (Lindsay, Crino y Andrews, 1997), la relajación (Fals-Stewart, Marks y Schafer, 1993) o placebos farmacológicos (Kozack, Liebowitz y Foa, 2000).

Aceptada la eficacia de la EPR, los trabajos realizados han ido dirigidos a comparar dicha eficacia con otros tratamientos, a analizar separadamente los componentes de la EPR, o a estudiar la eficacia de distintas modalidades de ésta. Con ello, no sólo se alcanza un mejor conocimiento de cómo opera el tratamiento estudiado, sino que además se añaden datos sobre su efectividad.

Componentes de la EPR

Foa y Goldstein (1978) estudiaron la exposición y la prevención de respuesta aplicada de forma concurrente en una muestra de 21 pacientes. Los resultados mostraron una mejora del 86% en los rituales y del 57% en las obsesiones, ofreciendo no sólo datos sobre la eficacia de la EPR, sino también de la existencia de dos efectos, en cierto modo diferenciados, y en el que la EPR actuaría, preferentemente, sobre el componente compulsivo.

Un estudio posterior de Foa y cols. (1984) avanzó en el estudio de los componentes al comparar de forma independiente tres grupos: exposición, prevención de respuesta y EPR. El estudio que incluyó una asignación equiparando a los sujetos por la variables relevantes (sexo, nivel de depresión, etc.) mostró que la condición más efectiva fue la que incluía la exposición y la prevención de respuesta; esto es, la EPR, y aunque los componentes aplicados aisladamente producían una mejora de la sintomatología (del 25 al 29%), ésta no alcanzaba a la procurada por el tratamiento completo (63%).

Variaciones de la EPR

Además de aportar evidencia empírica acerca de la relevancia de los dos componentes esenciales de la EPR, es preciso contrastar también los elementos esenciales de la técnica a aplicar, lo que ha sido realizado en diversos aspectos que se recogen a continuación.

La utilización de exposición en la imaginación ha sido estudiada en su capacidad para potenciar la EPR. Diversos estudios controlados han estudiado este punto. Hay que resaltar, en primer lugar, que en ningún momento se cuestiona que la exposición a las obsesiones debe ser real, lo que constituye el elemento esencial en la eficacia de la técnica (Rabavilas, Boulougouris y Stefanis, 1976). Añadir la exposición en la imaginación parece tener un efecto nulo (de Araujo, Ito, Marks y Deale, 1995), si bien hay constancia de que puede tener un efecto beneficioso. En efecto, Foa y Goldstein (1978) encontraron que la exposición en la imaginación mejoraba la EPR en el período de seguimiento (período medio de 11 meses). Esta mejoría a largo plazo parece tener que ver con aquellos pacientes que temen, en especial, las consecuencias de sus obsesiones (Foa, Steketee y Grayson, 1985).

El papel de la EPR controlada por el terapeuta, frente a aplicaciones en las que éste y su entorno familiar tienen una mayor relevancia, ha sido objeto de estudio. La auto-exposición se ha mostrado eficaz, aun cuando el paciente no siga de forma tan sistemática el procedimiento, como cuando éste es llevado a cabo por el terapeuta (Boersma, Den Hengst y Emmelkamp, 1976). La sistemática en la aplicación, a menudo pautada y guiada en las «tareas para casa» facilitadas al paciente es más importante que la mera presencia del terapeuta (Kirk, 1983).

La participación de la familiares del paciente en el tratamiento también ha sido investigada. Esta participación ha buscado, como el caso del tratamiento mediante exposición del trastorno de pánico, ayudar al paciente emocionalmente e integrar a la familia en un problema que también ellos padecen. El planteamiento supone un acercamiento psicoeducativo que implica a los miembros significativos del paciente (Marks, Hodgson y Rachman, 1975 y Calvocoressie y cols., 1995). La utilidad del apoyo familiar ha sido abordado en distintos estudios. En un primer estudio (Emmelkamp, de Haan y Hoogduin, 1990) no se encontraron diferencias significativas entre pacientes asignados aleatoriamente a un tratamiento EPR solos o en compañía de su pareja. Fue un estudio metodológicamente adecuado, si bien el número de sesiones de tratamiento (8 en total) fueron menores a lo usual en otros estudios. Esta cuestión, a pesar de que naturalmente afectó a ambos grupos experimentales, pudo dificultar la aparición de diferencias entre los grupos. De hecho, estudios posteriores sí han encontrado diferencias, a favor de la implicación familiar. Mehta (1990), en un estudio realizado en la India, encontró diferencias significativas en reducción de sintomatología en aquellos pacientes que participaron junto con sus familias en el tratamiento, frente a quienes fueron tratados solos. Esta mejora que se produjo en el postratamiento creció aún más durante el seguimiento.

La aplicación de la EPR en grupo constituye un intento por optimizar el uso de los recursos clínicos. Sólo se ha realizado hasta el momento un estudio controlado que compare el formato grupal frente al individual. Fals-Stewart, Marks y Schafer (1993) compararon el formato individual y grupal, junto con la relajación (considerada como condición de control). Los resultados del trabajo mostraron que la EPR individual y la grupal fueron igualmente eficaces, en comparación con la relajación. Si bien, el estudio de Fals-Stewart, Marks y Schafer (1993) cumplió múltiples requisitos metodológicos, la selección de los sujetos que excluyó sujetos con puntuaciones superiores a 22 en el BDI, entre otros aspectos, caracteriza a la muestra como atípica, con respecto a las características de los pacientes del TOC y a las, en general, aplicables a la mayoría de las investigaciones realizadas.

El número de sesiones de tratamiento y, en menor medida, su duración, constituyen una importante característica en la aplicación de la EPR. Cabe señalar que, en general, ha habido una tendencia con el paso del tiempo a reducir el número de sesiones. De los estudios revisados en este trabajo cabe señalar el rango de 10-20 sesiones como criterio que engloba la mayoría de los estudios. 10 sesiones son demasiado pocas, en general, puesto que la mayoría de los pacientes requieren un promedio de 15 (Emmelkamp, van der Helm, van Zanten y Plochg, 1980; Foa y Goldstein, 1978 y Stekette y Foa, 1985). El aumento de las sesiones más allá de las 15 señaladas no supone una mejoría significativa. Rachman y cols. (1979) comprobaron que duplicar el número de sesiones suponía una mejoría en el tratamiento, no obstante dicha mejoría no era significativa. La duración de las sesiones se sitúa entre 1 y 2 horas. En general, las sesiones con un tiempo inferior a 1 hora no facilitan el proceso de exposición, por lo que se prefieren sesiones largas a cortas (Rabavilas, Boulougouris y Stefanis, 1976).

Tratamiento cognitivo

No puede hablarse estrictamente de un tratamiento cognitivo del TOC, sino de aportaciones cognitivas dentro de la EPR. Así se han aplicado técnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones, la terapia racional emotiva o la terapia cognitiva de Beck. Por otro lado, la hegemonía de la EPR ha hecho, con buen criterio, que la investigación se plantee en términos de qué puede aportar el enfoque cognitivo a la EPR. Este esfuerzo ha de matizarse, además, si se considera que la EPR ya ejerce cambios cognitivos, aunque no se produzcan de modo directo. Una forma elegante de mostrarlos es la ofrecida por Foa y Steketee (1979), quienes señalan que quizá la EPR no corrija los déficits cognitivos del paciente, sino que simplemente reclasifique las obsesiones o las preocupaciones como no amenazantes.

El primer estudio dirigido a evaluar la aportación cognitiva fue realizado por Emmelkamp, van der Helm, van Zanten y Plochg (1980) y en él se comparó la utilidad de añadir el entrenamiento en autoinstrucciones a la EPR. Los resultados mostraron más ventajosa la EPR sola que acompañada por el entrenamiento autoinstruccional. En un segundo intento, Emmelkamp, Visser y Hoekstra (1988) compararon la ERP con la terapia racional emotiva. Los resultados obtenidos en reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva fueron semejantes para los dos grupos. No obstante, algunas de las condiciones aplicadas al grupo de EPR, tales como una ajustada duración de la exposición (1 hora) y del tratamiento (10 sesiones), una muy graduada exposición y una escasa programación de las tareas de autoexposición, hizo que el tipo de EPR estudiada fuera en distintos factores distinta a la aplicada en otros trabajos con mejores resultados (ver Foa, Kozak, Steketee y McCarthy, 1992).

Emmelkamp y Beens (1991) utilizaron otro diseño para evaluar la utilidad de la terapia racional emotiva (TRE). En un grupo se aplicó TRE durante 6 sesiones y tras éstas, otras 6 sesiones de un tratamiento combinado de TRE y EPR, en el otro grupo a aplicaron 12 sesiones de EPR. Se realizó una comparación entre los grupos después de las 6 sesiones iniciales, tras las cuales había 4 semanas sin tratamiento. Los resultados mostraron una eficacia similar de la TRE y de la TRE-EPR, tanto a las 6 semanas de tratamiento como a la finalización completa de éste. La conclusión de los autores es que la TRE es, al igual que la EPR, efectiva en el tratamiento del TOC. No obstante, hay dos factores que permiten cuestionar esa conclusión. El primero, tal y como se comentó en el estudio de 1980 (Emmelkamp, van der Helm, van Zanten y Plochg, 1980), las características del tratamiento EPR aplicado no se ajusta a los estándares de esta intervención; y en segundo lugar, el argumento fundamental de igualdad entre tratamientos en la comparación tras las primeras 6 sesiones, queda debilitado al comparar tratamientos truncados, tanto en la RET como en la EPR.

Se ha tratado, también, de determinar la eficacia de la terapia cognitiva de Beck en el abordaje del TOC. El estudio realizado por van Oppen y cols. (1995) comparó la terapia cognitiva, adaptada al tipo de distorsiones cognitivas presentes en el TOC (Salkovskis, 1985), con la EPR. De forma parecida a la del estudio de Emmelkamp y Beens (1991) durante las seis primeras sesiones se manipularon los grupos experimentales. En el grupo de terapia cognitiva no se incluyeron experimentos conductuales y en el de EPR se eludió hablar sobre las consecuencias catastróficas de las obsesiones. Los resultados del trabajo mostraron que la terapia cognitiva y la EPR fueron igualmente eficaces en la disminución de la sintomatología obsesivo-compulsiva. El estudio fue metodológicamente adecuado, sin embargo, al igual que en los trabajos anteriores, el tratamiento EPR propuesto no se ajustó a los parámetros adecuados que garantizaran su plena eficacia. Por ejemplo, aunque se realizaron 16 sesiones de exposición, éstas tuvieron una duración de sólo 45 minutos. El estudio es cuestionado debido a la pobreza de los resultados de la EPR frente a los obtenidos en otras investigaciones (Steketee y Frost, 1998).

Finalmente, Ladouceur y cols. (1995) utilizaron un tratamiento combinado de EPR y terapia cognitiva para el tratamiento de las obsesiones y rumiaciones. Los resultados del estudio comprobaron la eficacia del tratamiento combinado, frente a una condición de lista de espera. No obstante, dadas las características del diseño, se hace imposible deslindar los efectos de la terapia cognitiva.

Tratamiento psicofarmacológico

Los psicofármacos han sido profusamente utilizados en el tratamiento del TOC. Durante un largo período, de los años 60 a los 90, el fármaco usado ha sido la clomipramina (Anafranil), un antidepresivo tricíclico al que tradicionalmente se relacionó su eficacia con la reducción de la sintomatología depresiva (Marks y cols., 1980). Al finalizar la década de los 80 aparecen un conjunto de nuevos fármacos, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), que, sustentados en el papel que la serotonina parece jugar en el TOC (Barr, Goodman y Price, 1992), han supuesto un paso importante en el tratamiento farmacológico de este trastorno. La eficacia de los ISRS no parece ligada a la existencia de sintomatología depresiva, y además tienen menos efectos secundarios que la clomipramina (Rasmussen, Eisen y Pato, 1993, Freeman y cols., 1994).

La clomipramina ha demostrado su eficacia en la reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva en diversos trabajos (Thoren y cols., 1980, Ananth y cols., 1981, Mavissakalian y cols., 1985, Volavka, Neziroglu y Yaryura-Tobias, 1985, Lei, 1986, Marks y cols., 1988, Greist y cols., 1990, Clomipramine Collaborative Group, 1991 y Zhao, 1991), en comparación con un placebo y con otros tricíclicos, como la nortriptilina, amitriptilina e imipramina. Se trata de estudios controlados, si bien en algunos casos han sido publicados en revistas que no cumplen todos los estándares científicos. También los ISRS, principalmente la sertralina, fluvoxamina y fluoxetina, se han mostrado eficaces en comparación con un placebo (Greist y cols., 1995a, Jenike y cols., 1990 y Tollefson y cols., 1994). Estos datos son ampliamente corroborados por el meta-análisis de Greist y cols. (1995b).

La comparación de la eficacia de la clomipramina y los ISRS no ha mostrado diferencias significativas. Los estudios muestran unos resultados similares (Den Boer y cols., 1987, Pigott y cols., 1990, Freeman y cols., 1994). En este sentido, el meta-análisis de Greist y cols. (1995b) no sólo recoge esta ausencia general de diferencias, sino que en determinados aspectos la clomipramina es superior a los ISRS, concretamente el porcentaje de abandonos para los ISRS fue del 23 al 27% y del 12,5% para la clomipramina. Este dato resulta sorprendente, habida cuenta, como se ha señalado, del mayor número de efectos secundarios de la clomipramina, debidos a su acción anticolinérica (disfunciones sexuales, cefaleas e insomnio, principalmente), que de los ISRS. De acuerdo con Jenike y cols. (1991), un 3% de ausencia de efectos en la clomipramina, frente a un 43% en la flouxetina.

Con independencia de la eficacia contrastada de la clomipramina y los ISRS, en comparación con el placebo, el beneficio clínico obtenido es limitado. Porcentualmente, supone de un 20 a un 40% de mejoría de la sintomatología, que alcanzaría al 40-60% de los pacientes (Greist y cols., 1995b). En suma, ni el número de personas que mejoran ni la magnitud de la mejoría es espectacular. Es por ello que se buscan otras opciones psicofarmacológicas para resolver esas deficiencias. Se trata de potenciar la eficacia de la clomipramina y los ISRS asociándolos a otros fármacos como el litio, el haloperidol, la buspirona, o el clonazepam. No obstante, los resultados obtenidos de la asociación de estos fármacos son poco esperanzadores, a excepción del clonazepam (Rauch y Jenikke, 1994).

Comparación y combinación del tratamiento psicológico (EPR) y del psicofarmacológico

Como ha quedado recogido hasta aquí tanto el tratamiento de EPR como el psicofarmacológico son efectivos en la reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva. Interesa, en consecuencia, conocer cuál de ellos es más efectivo y si la combinación de ambos es más efectiva que cada uno de ellos considerados por separado.

Son pocos los estudios realizados que permitan comparar, de formar adecuada, las cuestiones planteadas. El primer trabajo realizado, en este sentido, fue el del Marks y cols. (1980). Se trata de un estudio con un diseño complejo que incluye un grupo de mediación con clomipramina y un grupo placebo a los que posteriormente se añadirá la EPR o el entrenamiento en relajación. La clomipramina produjo una mejora en la sintomatología depresiva, sólo en aquellos pacientes que presentaban esa sintomatología. Por otro lado, la EPR produjo una considerable reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva, pero no produjo una mejoría en el estado de ánimo. El diseño, por otro lado, no facilitaba una comparación inequívoca, en el mismo período de tiempo, del tratamiento psicofarmacológico y la EPR, por lo que no permite responder de la comparación de ambos tratamientos. Un estudio posterior fue realizado también por Marks y cols. (1988), en él y a pesar de contar, al igual que en el estudio anterior, con un complejo diseño que dificulta las comparaciones, se puede concluir que la EPR es más efectiva que la clomipramina. Por lo que respecta al tratamiento combinado, la adición del fármaco potencia inicialmente la EPR, si bien esa potenciación desaparece rápidamente y no se observa en el seguimiento. Otra ventaja del tratamiento combinado es que posibilita que la mejora llegue a más individuos, en torno a un 20-25% más, aunque no aumenta la mejoría sintomática en los pacientes.

Un estudio con un diseño que permite unas más claras comparaciones es el realizado por Cottraux y cols. (1990). En él los tres tratamientos comparados: fluvoxamina, fluvoxamina + EPR, y placebo + EPR, produjeron una mejoría similar. Sólo el grupo de fluvoxamina + EPR obtuvo una ligera ventaja sobre los dos restantes. Esta ventaja casi desaparece en el seguimiento a los 6 meses y es mínima al cabo de 1 año.

No se han realizado más estudios en la actualidad que permitan determinar la eficacia diferencial y combinada del EPR y el tratamiento psicofarmacológico. El meta-análisis de van Balkom y cols. (1994) concluye que la EPR, sola o en combinación con los ISRS, es más eficaz que los fármacos ISRS solos.

Predictores de la eficacia terapéutica

El estudio de los factores relacionados con la eficacia del tratamiento ha sido relativamente amplio en el caso de la EPR y escaso en el tratamiento psicofarmacológico (ver Rauch y Jenike, 1998 y Zohar y cols., 2000).

En relación con la EPR puede decirse que, en general, se ha mantenido la creencia de que la presencia de psicopatología asociada al TOC constituiría un factor de reducción de la eficacia de la EPR. Los resultados de las investigaciones sobre el particular no permiten confirmar dicha creencia, aunque tampoco desmentirla. En el caso de la depresión, si bien hay estudios que indican que predice una menor eficacia de la EPR, especialmente cuando es severa (Abramowitz y cols., 2000), en otros trabajos no se ha encontrado esta relación (ver Steketee y Shapiro, 1995). Por otro lado, la concurrencia de trastornos de personalidad sí contribuye a disminuir la eficacia tanto de la EPR como de los fármacos ISRS (Jenike, Baer y Carey, 1986, Minichiello, Baer y Jenike, 1987, AuBuchon y Malatesta, 1994, Baer y cols., 1992, Fals-Stewart y Lucente, 1993 y Ravizza y cols., 1995), aun cuando hay algún estudio en que no se constata este efecto (Mavissakalian y cols., 1990).

Otras variables objeto de interés son el grado de motivación al tratamiento, especialmente importante en la EPR, o las expectativas en la eficacia o resultados del tratamiento. A pesar de la reconocida importancia clínica de estos factores, apenas han sido estudiados. En general, parece apoyarse la hipótesis de que el grado de motivación, así como unas buenas expectativas en el resultado del tratamiento es efectivo (Foa y cols., 1983, Hoogduin y Duivenvoorden, 1988, Cottraux y cols., 1993 y Keijsers, Hoogduin y Schaap, 1994), aun cuando la existencia de evidencia contraria (Lax, Basoglu y Marks, 1992) y, sobre todo, la falta de más estudios, aconseja no concluir sobre el particular.

Conclusiones y perspectivas

Antes de iniciar el comentario sobre la revisión realizada es preciso concluir que la categoría de Tratamiento Bien Establecido para el TOC incluye, al menos por el momento, solamente a la EPR, como tratamiento psicológico. También debe incluirse en esta categoría el tratamiento farmacológico con inhibidores de la recaptación de la setoronina, tanto de la clomipramina como de los inhibidores selectivos: flouxetina, fluvoxamina y sertralina.

Dentro de la categoría de Tratamiento Probablemente Eficaz deben señalarse algunos aspectos, principalmente variaciones y combinación de tratamientos, de los señalados en el apartado anterior. Concretamente, la utilidad de asociar el tratamiento o terapia cognitiva a la EPR, o la también asociación de la EPR con el tratamiento farmacológico.

En consecuencia, cabe señalar que el tratamiento psicológico de elección más eficaz es la EPR. Este tratamiento no sólo ha sido ampliamente estudiado de forma genérica, sino que han sido evaluados empíricamente sus principales componentes, así como su estructura: número de sesiones, duración de éstas, manuales de tratamiento, etc. En estas condiciones, constituye un punto de referencia seguro en el tratamiento e investigación del TOC. Es por esto que el «empuje» cognitivo: la importancia que técnicas o terapias cognitivas puedan tener en el tratamiento del problema, por extensión a lo ocurrido en el tratamiento de otros problemas de ansiedad, haya sido menor. No hay, por el momento, justificación empírica para modificar la EPR en términos cognitivos. Steketee y Frost (1998) señalan, se supone que producto del general conocimiento o del saber clínico, que los tratamientos cognitivos dirigidos a corregir las distorsiones cognitivas de los pacientes tienen unos efectos positivos, con o sin la EPR. Sin embargo, se reconoce que no hay datos que justifiquen ese particular, aunque de modo «informal» muchos clínicos hablen con los pacientes sobre sus creencias cuando éstas emergen durante las sesiones de exposición (pp. 384-385). Llama la atención, en este sentido, la extraordinaria potencia de la EPR, recordando el reciente trabajo ya comentado de Franklin y cols. (2000), en el que se observa cómo la EPR es efectiva aun cuando la persona pueda suponer verazmente que está recibiendo un tratamiento menos efectivo, placebo o experimental, o puesto en pasiva: la EPR no mejora por ser considerada por el paciente como el mejor y más deseable tratamiento.

La eficacia de la EPR queda constada, sin embargo ésta es limitada. Superar esa limitación tal vez requiera no sólo conseguir un más adecuado tratamiento, sino una mejor adaptación de éste a las características personales del paciente. Contar con un buen tratamiento constituye una excelente condición para determinar qué variables pronostican su eficacia y cómo ajustar éste a dichas variables. Otro aspecto a considerar es la permanencia a largo plazo de la remisión de la sintomatología. Ciertamente, muchos de los trabajos realizados cuentan con períodos que llegan, incluso, a los 6 años de seguimiento. Estos prolongados seguimientos permiten ver cómo las diferencias entre los grupos tienden a disminuir y a desaparecer en el tiempo. Es por ello que Abramowitz (1998) se planteó un estudio meta-analítico para contestar a la pregunta de si la EPR curaba el TOC. Esto es, no sólo si persistían en el tiempo las mejoras, sino si los pacientes se mantenían tan asintomáticos como la población general. Los resultados fueron que tras el tratamiento sí eran similares a la población, pero 5 meses más allá ya se presentaban diferencias en la sintomatología. Cabe pensar que tal vez esto no deba tener mayor importancia, siempre que no interfiera negativamente en la vida del paciente; sin embargo este efecto es inaceptable, por lo que ha de investigarse, prolongando los períodos de seguimiento sobre cómo mantener, en su sentido más amplio, las ganancias terapéuticas.

El tratamiento psicofarmacológico: clomipramina y los ISRS es también eficaz, aunque en menor medida que la EPR. Esta inferioridad es debida a dos factores: la menor reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva y la presencia de efectos secundarios, especialmente en el caso de la clomipramina. Un aspecto que facilitaría entender cómo operan estos fármacos en el control del problema sería saber sobre qué componentes del TOC actúan. Los datos son claros y fiables al reiterar cómo la clomipramina mejora el estado de ánimo, lo que no hace la EPR, pero qué influencia tiene esto sobre el tratamiento global del problema. Foa y cols. (1992) han trabajado sobre este aspecto, constatando que la imipramina reduce la depresión en los pacientes deprimidos, pero no reduce la sintomatología obsesivo-compulsiva ni en los pacientes deprimidos ni en los no deprimidos. ¿Cómo actúan entonces los antidepresivos sobre el TOC? Será preciso aclarar estos aspectos para utilizar más adecuadamente la potencia terapéutica de dichos fármacos. Tal vez un ámbito prometedor en ese sentido, aunque aún no ha ofrecido resultados positivos, es el abordaje neuropsicológico que trata de integrar los aspectos cognitivos, especialmente relacionados con la memoria, neuroquímicos y conductuales (Tallis, Pratt y Famani, 1999, Bolton y cols., 2000).

Contar con un buen tratamiento psicológico y con un tratamiento psicofarmacológico adecuado es un buen punto de partida para la práctica clínica y la investigación. Además, en este caso y a diferencia de otros trastornos de ansiedad, no parece darse una contraindicación de ambos tratamientos, sino al contrario pueden cooperar e incluso potenciarse (Silvestre y Aronowitz, 1997). En la actualidad, como se ha señalado, no hay suficientes datos para permitir delinear las normas básicas de esa cooperación, sin embargo, éste ha de ser uno de los ámbitos de desarrollo futuro del tratamiento del TOC, sobre todo si se hace, como también ya se ha comentado, integrando las características y variables personales del paciente en la ya mayor posibilidad de opciones terapéuticas.

Un aspecto de especial relevancia es el relacionado con la eficiencia de los tratamientos. En este ámbito, la ventaja inmediata del tratamiento farmacológico es evidente, habida cuenta de los menores recursos que consume. Ciertamente la ERP es menos accesible para la mayoría de los pacientes o tiene un coste económico (práctica privada) en clara desventaja con el uso de fármacos (Cottraux, 2000). La efectividad, en principio, también parecería favorecer al tratamiento farmacológico. Los efectos secundarios de los ISRS son prácticamente inexistentes (no así de la clomipramina), frente a las dificultades que para el paciente puede implicar el tener que seguir el programa de exposición. Resumiendo, el fármaco consume menos energías y recursos del paciente, del terapeuta y del sistema sanitario en términos económicos. Éste es, sin duda, el motivo por el que la EPR no se haya generalizado masivamente. Queda aún por cuantificar en qué medida esa ventaja en la eficiencia de lo farmacológico no alcanza, compensa o supera las ventajas sobre el control de la sintomatología obsesivo-compulsiva de la EPR.

Frente a esta desventaja de partida del tratamiento psicológico, en términos de eficiencia, cabe la de reducir y/o simplificar éste. La posibilidad de reducir el número o la duración de las sesiones de exposición queda, hoy por hoy, descartada. Los trabajos, como se ha señalado en la revisión, que han tratado de reducir estos parámetros han mermado la eficacia de la EPR. En este sentido, cabe destacar que en atención a los resultados de las investigaciones la EPR puede ser, en gran medida y en sus elementos básicos, protocolizada dejando un pequeño margen de adaptación a las características personales del paciente, problema y terapeuta. La alternativa para mejorar la eficiencia pasa por estudiar la auto-aplicación de la EPR, reduciendo al mínimo la necesidad del terapeuta (Kobak y Rienmann, 2000). Diversos trabajos de Greist y Marks (Greist y cols. 1998 y 1999 y Bachofen y cols., 1999) están poniendo de manifiesto la utilidad que el uso del teléfono y del ordenador, generando ayudas específicas interactivas, tienen en la aplicación de EPR.

hola a tod@s el año pasado en 12 meses tuve un mes bueno y algún día suelto en septiembre empecé a tomar un antidepresivo porque estaba cuestionando tirarme por el puente como yo digo le van a poner a un puente mi nombre y en noviembre empecé a encontrarme mejor optimista distinguía entre la realidad y el toc
Y lo deje. Pero me resfrié y e recaído como al principio empecé con las obsesiones a tope y a principios de enero estaba destrozada y he vuelto a tomar el antidepresivo pero no noto mucho efecto de momento. Me siento como si estuviese anestesiada a nivel emocional. I yo os pregunto vale la pena vivir así dado que por experiencia sabemos que no tiene solución pasamos por temporadas mejores y temporadas peores y estamos indefensos ante la obsesión que quiera venir sufriendo durante años
Con miedos absurdos limitando nuestras vidas ni la propia ciencia médica sabe que es lo que lo produce ni por que a veces la medicación funciona y a veces no. somos cobayas que buscan desesperadamente
Un alivio que hoy por hoy la ciencia está muy lejos de poder ofrecernos no hay más que ver que
los psicólogos y psiquiatras a los que habéis ido en muchos casos no os han podido ayudar no por que no quieran si no porque muchos de ellos no tienen la preparación necesaria para hacerlo y igual aciertan o igual no en el diagnostico y aun cuando acierten con el diagnostico y la medicación es crónico y siempre habrán recaídas fuertes en las a pesar de estar acompañados y de los especialistas y la medicación nos sentiremos solos y angustiados.