Interesante conferencia sobre la evolución de la Psiquiatria. Sin desperdicio de los 70 hasta la actualidad.


http://lafelicidadradicaantetodoenlasalud.blogspot.com/2007/08/concepto-actual-de-locura-y-las-nuevas.html

Interesante conferencia sobre la evolución de la Psiquiatria. Sin desperdicio de los 70 hasta la actualidad.
Concepto actual de locura y las nuevas formas de tratamiento
Enrique González Duro

Texto íntegro de la conferencia de clausura del Ier Encuentro Estatal sobre "Perspectivas Críticas en Psicología y Psiquiatría". Málaga, Octubre 2001. Publicado en la revista El rayo que no cesa nº 4 (anuario 2002)

Hubo un tiempo demasiado lejano -o no tan lejano- en que un grupo de jóvenes psiquiatras, los que militábamos en la llamada corriente antipsiquiátrica, reivindicábamos de un modo un tanto provocador el uso de la noción y la palabra locura. Una palabra de amplio uso popular, ambigua y de múltiples acepciones, que se aplicaba sin ningún rigor, pero con la mayor naturalidad. Definir la locura era casi imposible, pero tampoco era necesario, porque no se trataba de un concepto científico-técnico sobre el que únicamente el "sabio" especialista podría pontificar. Era una concepción enteramente popular, que todo el mundo conocía, entendía y podía oponerse, precisamente por su ambigüedad y fácil revocabilidad.


Ciertamente, llamar loco a alguien porque incordiaba a los demás, podía resultarle fastidioso o denigratorio, pero nunca le significaba un calificativo definitorio y mucho menos definitivo, justamente por no estar avalado por un diagnóstico psiquiátrico. En cambio, diagnosticarse de demente, de esquizofrénico, de psicópata o simplemente de histérico le suponía casi automáticamente un estigma social negativo y el correspondiente tratamiento correctivo.

Con el diagnóstico psiquiátrico, el loco era reconvertido en enfermo mental y sometido a tratamiento, incluso en contra de su voluntad. Ya que, la psiquiatría de entonces era omnipotente frente al loco o enfermo mental, cuyo discurso se negaba por incoherente y cuya palabra sólo servía para verificar un diagnóstico. Era muy fácil diagnosticarle, tratarle y curarle, lo que a menudo suponía corregir su conducta, reeducarlo y domesticarlo. Lo curioso es que muchos enfermos curados de este modo debían pasar larguísimos años en el manicomio.


Entonces se decía que los enfermos mentales eran incurables, o que podían recaer si eran dados de alta. Sin embargo, la psiquiatría creía tener suficientes "armas terapéuticas" para curar a los locos, aunque para ello tuviera que encerrarlos y tratarlos coercitivamente: choques biológicos, abscesos de fijación, contención mecánica, celdas de aislamiento, lobotomías, altas dosis de psicofármacos, etc. Y de hecho, la psiquiatría curaba, tal vez demasiado, a unos enfermos que no se consideraban enfermos y que no deseaban ser curados, al menos de aquellos modos y maneras.

Con el diagnóstico y tratamiento psiquiátrico, el loco perdía gran parte de su condición humana y adquiría la categoría de enfermo, de simple portador de síntomas de una extraña enfermedad, que debían ser eliminados a toda costa. Porque el loco era peligroso, o -podía serlo en cualquier momento, y por eso era preciso detectarlo precozmente, internarlo, tratarlo y curarlo.


Frente a esta noción de enfermedad mental como algo incomprensible, de origen misterioso y con riesgo imprevisible de peligrosidad social, nosotros preferíamos la noción popular de la locura, que se presentaba como un fenómeno inclusivo de la condición humana, que surgía en un determinado contexto social-familiar, como el subproducto de un proceso contradictorio que había pesado sobre el sujeto a lo largo de toda su vida.


Para nosotros, la locura era un discurso, extraño, pero susceptible de ser analizado y comprendido en términos de dinámica interactiva, de la propia biografía, etc. Un discurso que, en el fondo, expresaba las contradicciones de la familia y de una sociedad racionalista en exceso, aunque alienada en cuanto a la verdadera satisfacción de las necesidades humanas. De una sociedad que, al no poder integrar "felizmente" a todos sus miembros excluía a los que no se adaptaban a la realidad normativa. Esa función exclusora y clasificadora la asumía la psiquiatría oficial.

La psiquiatría quiso "apropiarse" de la locura de un modo monopolista. Y la desenraizó del contexto en que emergía, la desocializó y la vació de contenidos personales, convirtiéndola en enfermedad mental, una categoría abstracta análoga a la verificada empíricamente en la enfermedad somática. La enfermedad mental fue considerada como un "desorden interior" de quien la padecía, que podía producir "desorden exterior" en la familia, en el trabajo, en la sociedad. Por eso era preciso corregir ese "desorden interior", sobre todo para normalizar la conducta desviada y restablecer el orden natural de las cosas.


Claramente se deducía la ideología conservadora e incluso reaccionaria de aquella psiquiatría, que desempeñaba una importante misión de "defensa social", aunque utilizando un hábil disfraz médico. Catalogando a los perturbados o perturbadores mentales como enfermos, y tratándolos como tales, los colocaba en una posición de inferioridad social y dependencia a la familia, al psiquiatra o al manicomio, se les negaba el derecho de gobernarse a sí mismos, incapacitándoles "de facto".

Por todo ello, nosotros preferíamos tratar más con locos que con enfermos mentales. A los locos no podía vérseles como seres inferiores, tarados o deficitarios, sino como gente que sentía, y sentía mucho, que sufría más de lo que se podía imaginar y que si, a veces, se mostraba de un modo poco inteligible, era su propia dificultad de comunicación, por su aislamiento y por el rechazo e incomprensión de quienes les atendían. Como locos, podíamos verlos como personas si sabíamos acercamos lo más posible y comunicarnos con ellos. Y cuando realmente lo hicimos, cuando acortamos la "distancia" que nos separaba de ellos, pudimos percatamos de que no eran tan "diferentes", que era posible la compasión, el sentir como ellos, el identificamos con ellos.


La locura de los otros podía servirnos como espejo más o menos deformante de nuestra realidad psíquica, de nuestra propia locura reprimida. Por eso la locura asustaba y tendía a proyectarse en otros, pero también atraía, fascinaba y contaminaba. La locura podía ser asimilada como un fenómeno colectivo, y redistribuida dentro de una misma comunidad, para que unos no fueran tan locos, ni otros tan normales. Y probablemente así todos seríamos más felices y más libres.

¿Fue aquello una utopía? Parcialmente, no. Se avanzó mucho, aunque también se regresó bastante. Se criticó eficazmente la función de la psiquiatría llamada científica, y se luchó duramente contra la Bastilla que representaba el manicomio. Se cuestionó la medicalización de la locura, y se abrió la posibilidad de intervención de otros profesionales, potenciándose métodos terapéuticos más comprensivos, más compasivos, más suaves: la psicoterapia, la terapia de grupo, la comunidad terapéutica, la terapia de familia. Y los psicofármacos, cada vez más eficaces y con menos efectos secundarios, se usaron con moderación. La psiquiatría tradicional hubo de recular y replantearse muchas cosas, aunque esperaba mejores tiempos, como los que en parte ya han vuelto.

Sucesivamente, se pusieron en marcha ambiciosos proyectos de reforma psiquiátrica en el sector público: la Psiquiatría Social en Gran Bretaña, la Psiquiatría Comunitaria en Estados Unidos y Canadá, la Psiquiatría de Sector en Francia y Suiza, la Reforma Italiana, la tímida y tardía Reforma Psiquiátrica en España, etc. Se progresó mucho en no demasiado tiempo, pero surgieron importantes contradicciones que se resolvieron mal o no se resolvieron. Y vinieron los fracasos con respecto a los objetivos planteados, los frenazos administrativos, la resistencia de los intereses creados, estancamiento, parálisis y hasta miedo a las represalias. Luego sobrevino ese híbrido de la llamada salud mental, cuyas políticas han sido diseñadas por gestores y no por profesionales. Pese a sus bellos proyectos preventivos y comunitarios, la salud mental se ha insertado administrativamente en el sistema de salud general, posibilitando la remedicalización, el retorno del objetivismo médico y de la psiquiatría biológica y la reconversión definitiva de la locura en enfermedad mental.

No obstante y con respecto a tiempos pasados, la situación de los enfermos mentales en la sociedad ha mejorado notablemente. La vida en la mayoría de los servicios de salud mental se ha humanizado, tienden a reconocerse los derechos humanos de los pacientes, y su organización como centros de servicio público se ha acercado a las crecientes demandas de buena parte de la población.


Pero, sin duda, lo más novedoso ha sido que, al cabo de los siglos, los locos están dejando de ser considerados como peligrosos sociales, siendo sustituidos en el imaginario colectivo de los horrores por otros chivos expiatorios: delincuentes, drogadictos, terroristas, inmigrantes, pilotos de Iberia o talibanes. Para la psiquiatría clásica, la peligrosidad del enfermo mental era una noción bastante misteriosa y profundamente paradójica, puesto que implicaba al mismo tiempo la afirmación de una cualidad inmanente en el loco (ser peligroso) y una simple probabilidad, la de que podría cometer una acción violenta. En realidad, era sólo una hipótesis nunca verificada en la mayoría de los casos: todos los locos, aún los más inofensivos, eran misteriosos portadores de una amenaza violenta, aunque la realización de esa amenaza era aleatoria y escasamente probable.


En caso de duda, el psiquiatra prescribía la reclusión manicomial del loco, o no le daba de alta aunque estuviese clínicamente "curado". A menudo, el encierro se perpetuaba simplemente como una brutal medida preventiva, y ese encierro indefinido del loco evidenciaba tautológicamente su peligrosidad social. Pero era una prevención en gran parte inaplicable, porque no se podía encerrar a gran cantidad de gente por una simple sospecha de peligrosidad, aunque sólo fuera porque el coste de esta operación sería enormemente desproporcionado.

Aún así, los manicomios, por numerosos y grandes que fueran, siempre estaban repletos de internos, en pésimas condiciones de vida. Y los límites del encierro se hicieron cada vez más evidentes, a medida que la peligrosidad del loco era una noción cada vez más extensa y polivalente. ¿Qué se podía hacer entonces? Al fin y al cabo de muchísimo tiempo se vio que no había otra salida que la humanización del enfermo. La popularización de la antipsiquiatría, allá por los años 60 y 70, derrumbó el secreto de la institución psiquiátrica, y la miseria humana que albergaba conmovió a la opinión pública, que se fue convenciendo de la escasa peligrosidad del loco y la injustificable crueldad de su encierro. Fue el comienzo del fin del manicomio, y el comienzo de la salida del "armario", del loco a la calle. La gente le fue perdiendo el miedo al loco, el loco se lo fue perdiendo al psiquiatra, en cuanto se percató de que éste podía atenderlo sin privarlo de su libertad, y el psiquiatra dejó de sentirse guardián del orden público, social o familiar.

Con la ayuda de los psicofármacos y el trato humanitario, y a veces psicoterapéutico, de los profesionales de la salud mental, resultó que los locos estaban menos locos de lo que todos imaginaban. Muchos aceptaron el status de enfermos, porque socialmente era más respetable y porque así podían ser escuchados, recibir consejo, medicinas y obtener alguna pensión o ayuda económica. Otros no se sometieron a ningún control y rechazaron las migajas que se le ofrecían, y sobre todo los que habían sido "salvajemente" desinstitucionalizados de los manicomios y abandonados a su suerte, se convirtieron en vagabundos callejeros.


Hubo gente, los buenos ciudadanos de siempre, que se escandalizó y protestó en los periódicos del "bochornoso" espectáculo de la miseria en la vía pública. En Nueva York la municipalidad tomó cartas en el asunto, y el psiquiatra español Rojas Marcos puso en marcha un programa para eliminar de las calles de Manhattan a los enfermos mentales sin hogar y someterlos a tratamiento coercitivo. Diariamente, las ambulancias llevaban al Hospital Psiquiátrico de Bellevue a decenas de personas sin hogar presuntamente necesitadas de internamiento inmediato y potencialmente peligrosas.


El Dr. Rojas Marcos declaró en 1987: "Este es el comienzo del renacimiento de la necesidad de los asilos o manicomios". Sin embargo, una de estas personas, la Srta. Brown, desafió el derecho del municipio a internarla y tratarla en contra de su voluntad, y finalmente logró ser liberada. De modo que aún persiste el prejuicio de la peligrosidad del enfermo mental, aún en países como Estados Unidos. Tan es así que el abogado de un reo para el que se pide la pena de muerte cometerá un grave error si alega enfermedad mental, porque el jurado creerá que el acusado, aunque no fuese el autor de ningún crimen, podría cometerlo en el futuro.

* * *
Pese a todo, ese prejuicio de la peligrosidad del enfermo mental está en franca regresión. Diversos investigadores han demostrado que muchos de los llamados síntomas psiquiátricos pueden interpretarse como intento de adaptación del sujeto ante una situación vivida como intolerable, cumpliendo funciones positivas. En especial, en el caso de las mujeres, entre quienes el reconocimiento de síntomas psiquiátricos no se toma como una forma de debilidad, tal vez porque esos síntomas no se apartan demasiado del estereotipo tradicional del comportamiento femenino, es muy probable que la enfermedad sea un intento positivo de afrontar una situación insostenible y de obtener apoyo de los demás. Esto se ve claramente en la depresión, en la que el enfermo o la enferma obtienen ventajas que de otro modo no tendría: apoyo y afecto de la familia, evitación de responsabilidades y exigencias cotidianas, atención médica o psicológica, etc.


De modo que el diagnóstico de enfermedad puede ser ventajoso para ciertos grupos sociales que carecen de recursos para manejar su vida de otra forma, sin dejar por ello de ser iatrogénico y encubridor de la problemática de base. El tratamiento médico puede aliviar los síntomas del paciente, pero si no se desentraña esa problemática, la enfermedad que la enmascara puede cronificarase y requerir la toma indefinida de medicamentos. Lo malo es cuando el paciente entrevé que su problemática es difícil o insoluble, porque entonces preferirá aliviar sus síntomas con medicamentos, aunque sea por tiempo indefinido.

Aunque la mayoría de las personas consideraría la estancia en un hospital o unidad psiquiátrica como una experiencia que ha de ser evitada a toda costa, hay individuos que creen obtener beneficios de su estancia hospitalaria: puede sacarles temporalmente de una situación particularmente tensa y difícil, proporcionándoles una tregua en la que pueden mejorar su relación con los demás. Corren, sin embargo, el riesgo del hospitalismo, por el cual creen que no pueden vivir sin la protección permanente del hospital. Las estadísticas revelan el hecho de que las mujeres, los pobres y aislados, los desempleados, los sin hogar y las personas de edad avanzada tienen más probabilidades de ser hospitalizados que los otros grupos sociales, precisamente por su carencia de otros recursos. No obstante, para la mayoría de la gente el ser clasificado como enfermo mental sigue siendo un estigma social negativo, que puede ser definitivo y que finalmente puede llevarle a la incapacitación civil. Lo que no impide que haya grupos de autoayuda que utilizan deliberadamente la clasificación estigmatizante, no por rebeldía o para intensificar su desviación social, sino todo lo contrario, para lograr un comportamiento más adaptado a la sociedad.


El ejemplo más definido es el de Alcohólicos Anónimos, cuyos miembros son forzados a declararse alcohólicos, como si el beber fuese un pecado original contra el que han de luchar de por vida. De este modo, se crea el extraño concepto del alcohólico que no bebe nunca, tras el convencimiento de que puesto que se es alcohólico por y para siempre, no se puede beber. Y con mucho voluntarismo, con la ayuda mutua y predicando con el ejemplo, el enfermo puede dejar de beber, pero no se cura, ya que es incurable y como es incurable, no precisa médico.

* * *
En el caso de los deficientes mentales, el rótulo se lo ponen los padres, tras los oportunos exámenes médicos y las evaluaciones psicológicas pertinentes. Con el rótulo de deficiente, los sujetos concernidos son enviados a circuitos especiales no médicos: escuelas especiales, talleres protegidos, centros de ayuda para el trabajo, etc., donde son invitados a trabajar de un modo no competitivo y escasamente productivo. El deficiente no será curado, entre otras cosas porque no es considerado enfermo, pero ni tan siquiera será rehabilitado o resocializado, y vivirá sobreprotegido por una familia angustiada que le impedirá el contacto con gente normal de su edad por miedo a que sea abusado. De ahí que los padres del deficiente hayan conseguido poder esterilizarlos en contra de su voluntad, pero legalmente. Un camino similar parecen haber emprendido las asociaciones de familiares de enfermos esquizofrénicos, que dicen luchar por la rehabilitación de sus hijos al tiempo que solicitan su incapacitación, o sea su muerte civil, y que en Estados Unidos han pedido que la esquizofrenia sea declarada una enfermedad puramente biológica, recomendando a sus miembros que no sigan terapias familiares, ¿Y qué decir de las familias autoorganizadas de las supuestas anoréxicas? En muchos casos, son esas familias las que han forzado el diagnóstico de la anorexia, multiplicando su número de tal modo que parece haberse producido una epidemia, al margen de cualquier control sanitario.

¿Quién está más loco? ¿Quién es más peligroso? La psiquiatría está en crisis, y no sabe que decir. ¿Y la Salud Mental? Con el neoliberalismo imperante, el Estado se inhibe y sólo presta los servicios mínimos a los más necesitados. El que quiera más salud, que se la pague y que elija entre las muchas ofertas del supermercado de lo "psi". Es el modelo americano.

* * * ****++++++ +++++++++ +++++++++++++++ ++++++++++++


Desde hace unos veinte años la psiquiatría se encuentra ante la dificultosa tarea de responder a la imparable demanda de mucha gente que tiende a psiquiatrizar o psicologizar el sufrimiento que le genera la dificultad de vivir, la frustración de su afán de éxito, la sensación de haber fracasado o el miedo a fracasar, la imposibilidad dé amar o ser amado, la soledad, el aislamiento, la carencia de raíces, la difusión de la propia identidad, etc., y que busca una solución rápida y efectiva para sus vidas. Desconectada de su pasado inmediato y con un futuro incierto, precisa de felicidad aquí y ahora, sin drogarse, sin beber, sin fumar y sin transgredir ninguna norma, y la busca en quien se la oferte.

En la medida en que los psiquiatras no quisieron o no pudieron despsiquiatrizar esos problemas, descodificando la demanda y ofreciendo vías de solución grupales o colectivas, mucha gente reorientó su demanda hacia otros profesionales o consejeros. Cayó el umbral de lo que la gente consideraba como enfermedad psíquica aumentando el volumen total de esas enfermedades, de lo que se beneficiaban los psicólogos, los trabajadores sociales y demás profesionales de la salud mental.


Para los psiquiatras cuyos ingresos provenían fundamentalmente de la práctica privada, fue preocupante esa potencial pérdida de clientela. Por eso tuvieron un claro interés en patologizar cualquier comportamiento más o menos anómalo o doliente, trivializando la patología psiquiátrica. Y así por ejemplo, ya en los años 60 los psiquiatras americanos no tuvieron inconveniente en definir como patológica la conducta rebelde de muchos jóvenes. Primero hablaron de una "disritmia cerebral difusa" y cuando este diagnóstico quedó descartado por absurdo, se pensó en la "hiperactividad y falta de atención de los escolares". En 1980 se reconvirtió en "trastorno de déficit de atención con hiperactividad", incluido en el famoso DSM-III. Nunca se llegó a saber ciertamente si los muchos escolares diagnosticados de "hipercinéticos" tuvieron efectivamente un trastorno orgánico verdadero, pero la cuestión era si esos jóvenes debían ser objeto de tratamiento médico o no. Y lo fueron: en 1995 los médicos americanos hicieron seis millones de recetas de "Ritalin", y dos millones y medio de escolares americanos tomaron dicho fármaco. Era una forma de mantener la cuota de mercado, frente a otros profesionales que no podían prescribir medicamentos.

Así mismo, los límites de lo que constituía una depresión fueron aumentando extraordinariamente, tornándose en el tanto monta de disforia o distimia, sinónimo de infelicidad, con pérdida de apetito e insomnio. De este modo, la depresión se fue convirtiendo en el trastorno por excelencia de la práctica psiquiátrica, que disponía de antidepresivos cada vez más eficaces. Los médicos preferían diagnosticar lo que podían tratar fácilmente con fármacos. Por otra parte, los "trastornos de personalidad" aumentaron considerablemente, convirtiéndose en el cajón de sastre de la psiquiatría.


Los llamados "trastornos de la personalidad múltiple" irrumpieron desde la oscuridad en los años 80 y se transformaron en casi una epidemia, que ya ha desaparecido tan misteriosamente como apareció; y de los "trastornos de la personalidad antisocial" podría decirse algo parecido. En muchos casos, estos y otros trastornos de personalidad no son sino una acentuación de los rasgos característicos de determinadas personalidades. Y dar categoría de enfermos a personas porque resultan problemáticas o difíciles para otras, no puede significar otra cosa que patologizar una conducta esencialmente normal, aunque molesta e inquietante. Con tales diagnósticos, se rebaja el umbral de los individuos que se consideran enfermos, y consecuentemente, aumenta el número de enfermos mentales. Y más aún, el número de pre-pacientes, con síntomas del "nivel subumbral" o con pródromos poco apreciables a simple vista.

Así, se diluye el concepto de enfermedad resultando altamente rentable para muchos. No es sólo interés económico, porque desde los años 60 y 70 la psiquiatría americana no quería quedarse rezagada con respecto a la psicoterapia, que por entonces se demandaba crecientemente y que el tratamiento psicoanalítico sólo podía cubrir en muy escasa proporción. Mientras la psiquiatría, medicalizándose, trataba de aumentar su cuota de mercado, la competencia en el mercado de la psicoterapia iba en aumento, porque mucha gente no se conformaba con medicamentos, y quería hablar, desahogarse, ser aconsejada. El desafío inicial le había venido de la asistencia social, cuyos profesionales, tras la Segunda Guerra Mundial, comenzaron a hacer psicoterapia en grupos pequeños y entre familiares de enfermos. Los psicólogos entraron en el mercado de la psicoterapia a partir de 1951, cuando Carl G. Rogers publicó su libro "Terapia centrada en el cliente". La psicoterapia de Rogers no requería el dominio de un sistema terapéutico tan complejo como el freudiano, pues bastaba con la creencia en los buenos sentimientos para que el paciente pudiera reconstruirse a sí mismo. Según Rogers, "el individuo tiene dentro de sí mismo amplios recursos para la autocomprensión, para alterar el concepto de sí mismo, sus actitudes y su conducta autodirigida", y estos recursos podía utilizarlos si se le proporcionaba un clima de "actitudes psicológicas facilitadoras". O sea, era una psicoterapia simple que fácilmente podían realizar los psicólogos. Luego llegaron los conductistas, ofertando soluciones prácticas para muchos problemas psicológicos y psiquiátricos, incluida la homosexualidad.

Inicialmente los psiquiatras reaccionaron contra el intrusismo de todas estas psicoterapias no médicas, pero finalmente ganaron los psicólogos, aunque sólo fuera por su mayor número. Y la psicoterapia no médica se convirtió en una actividad en expansión, atendiendo inicialmente la demanda de gente descontenta de sus vidas, que no sufrían de síntomas característicos de enfermedades psíquicas, aunque podrían haber sido catalogados como pacientes. Pero la psiquiatría se venía abajo, porque iba perdiendo su sitio. Los psiquiatras habían sido preparados para tratar enfermedades psíquicas más o menos severas, pero en sus consultorios privados atendían sobre todo las psiconeurosis más leves y lucrativas. Al hacerlo así, se vieron compitiendo con los psicólogos y otros profesionales de la salud mental. Y para no perder su cuota de mercado, continuaron ampliando la definición de enfermedad, con objeto de incluir conductas y síntomas considerados pre-clínicos y responder a la gran demanda del público americano con una psicoterapia para atender sus problemas cotidianos.

* * *
El riesgo de errar por el desierto aumentó cuando la psiquiatría optó por el diagnóstico medicalizante. Porque no era fácil para la psiquiatría, donde, a diferencia de la medicina somática, la etiología era desconocida en la mayoría de los casos, y la enfermedad mental era clasificada en base a los síntomas y no a las causas. Otro riesgo añadido eran las distintas tradiciones nacionales en los criterios clasificatorios de las presuntas enfermedades mentales; nadie, ejemplo, utilizó tanto el diagnóstico de esquizofrenia como los psiquiatras americanos. Y contaba además con la resistencia de muchos psiquiatras de inspiración psicoanalítica, que daban mayor importancia a las claves psicodinámicas de los pacientes que a su diagnóstico psiquiátrico. Con todo, la psiquiatría comenzó pronto a plantearse la necesidad de obtener un diagnóstico correcto para el tratamiento de las enfermedades mentales. La disponibilidad de medicamentos específicos para la psicosis y la depresión hizo del diagnóstico médico una necesidad práctica.

En 1948 la Asociación Psiquiátrica Americana nombró un comité de nomenclatura que se puso a trabajar para elaborar un solo sistema de clasificación de enfermedades, y en 1952 publicó el "Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales", más conocido como el DSM-I. Dicho Manual reflejaba el saber del comité que lo había elaborado, de inspiración psicoanalítica en la mayoría de sus miembros, aunque seguía admitiendo el término de "reacción" (reacción esquizofrénica, reacción antisocial, etc.) como reconocimiento al pionero de la psiquiatría americana, Adolph Meyer. El auge del Psicoanálisis de los años 60 en la psiquiatría americana se reflejó aún más claramente en el DSM-II, que apareció en 1968: el término "reacción" fue sustituido por el de "neurosis", y el persistente término freudiano "histeria" apareció reemplazando a la "reacción de conversión" y a la "reacción disociativa"... Entre los que habían redactado el DSM-II figuraba el psicoanalista Robert Spitzer, que luego renegó del psicoanálisis y decidió llevar el diagnóstico psiquiátrico en dirección contraria, en el sentido de que el diagnostico fuese lo más preciso posible y que se correspondiese con lo que presumiblemente eran "entidades naturales" de la enfermedad; era lo que el alemán Kraepelin había comenzado a hacer a principios del siglo XX. Había que crear criterios operativos para determinar exactamente qué síntomas habían de estar presentes para que un médico pudiera hacer un diagnóstico.

Spitzer conectó con un grupo de psiquiatras que trabajaban en Saint-Louis con intereses similares a los suyos: química cerebral, biología y clasificación, temas por entonces muy pasados de moda. Formaron el grupo de los "neokraepelinianos", que se fue haciendo famoso por sus trabajos de investigación biológica en las enfermedades mentales. En 1972 este grupo, dirigido por Feighner, publicó la primera serie de criterios rigurosos para realizar el diagnóstico. Así, para diagnosticar un paciente depresivo, este debía tener: a) un estado de ánimo disfórico; b) por lo menos cinco de una lista de ocho criterios, incluyendo el escaso apetito, los sentimientos de culpa, etc.; e) que la enfermedad durara por lo menos un mes antes de que el paciente buscara ayuda. Y sucesivamente se anunciaron una serie de criterios similares para una completa gama de trastornos psiquiátricos. Los "criterios de Feighner" permitieron la standarización del diagnóstico de una clínica a otra, de una universidad a otra, de un país a otro, y fueron plenamente asumidos por el citado Spitzer.

En 1974 el director médico de la Asociación Psiquiátrica Americana se reunió con Spitzer y con el psicólogo Theodore Millon, y de esa reunión salió el equipo encargado de elaborar el DSM-III, dirigido por el propio Spitzer y cuyos miembros se decantaban mayoritariamente por la psiquiatría biológica. El DSM-III se publicó en 1980, siendo recibido como una victoria de la ciencia. A partir del asentamiento presuntamente científico de este tercer Manual, la psiquiatría americana regresó al mundo de la medicina, aplicando el modelo médico al diagnóstico psiquiátrico y minimizando el modelo "biopsicosocial" de la llamada salud mental. Tal reposicionamiento de la psiquiatría americana tuvo un gran impacto en todas partes.


A principios de los 90, el DSM-III, o la versión revisada del que apareció en 1987 (DSM-III-R) se había traducido a veinte idiomas, convirtiéndose casi en el libro básico para la formación académica de los psiquiatras de todo el mundo, que pasaba página al enfoque psicoanalítico o psicodinámico. Se había vuelto a los principios positivistas del siglo XIX, rechazándose de plano cualquier planteamiento antipsiquiátrico.

Sin embargo, la psiquiatría al estilo del DSM-III parecía dirigirse, de algún modo, al desierto, porque, lejos de la rigurosidad diagnóstica que se pretendía, el umbral de lo patológico seguía bajando. Y así, de los 180 trastornos mentales descritos en el DSM-II se pasó a los 265 del DSM-III y a los 297 del DSM-IV, publicado en 1994. ¿Podía verdaderamente dividirse la "naturaleza psiquiátrica" en 297 partes? El interminable desfile de síntomas y trastornos causaba la impresión de que podría irse de las manos. Realmente, ya se había ido de las manos, porque el equipo que redactó el DSM-III tuvo que hacer concesiones a las muchas presiones ideológicas que recibió. En primer lugar, tuvo que eliminar de sus listas a la homosexualidad, porque los grupos autoorganizados de homosexuales fueron muy activos y se negaron en rotundo a ser considerados como entes patológicos: felizmente. Por contra, los psicoanalistas no tuvieron ningún éxito al oponerse a la desaparición del término "neurosis" del DSM-IV, con lo que Freud quedaba eliminado de un plumazo.

Otro caso curioso fue la invención del llamado "trastorno de estrés postraumático". En los años 70 los veteranos del Vietnam, constituidos en un poderoso grupo de presión, creían que sus dificultades para reintegrarse en la sociedad eran de carácter psiquiátrico y podían explicarse como resultado del trauma de la guerra: el "trauma masivo retardado" podía producir posterior "culpa, rabia, la sensación de ser un chivo expiatorio, torpeza y alienación". Hubo una fortísima campaña nacional, y el "trastorno del estrés postraumático" fue una realidad clínica, y como tal, incluida en el DSM-III. Como alguien dijo, "el trastorno del estrés ostraumático está en el DSM-III porque un grupo de psiquiatras y veteranos trabajaron consciente y deliberadamente durante años para ponerlo ahí. Estos, por fin, tuvieron éxito porque estaban mejor organizados, políticamente activos y tuvieron más suerte que sus opositores". La experiencia de los homosexuales y de los veteranos del Vietnam dejaba claro que el diagnóstico psiquiátrico, o el no diagnóstico, era para quien se lo trabajaba.

El "trastorno del estrés postraumático" ha sido considerablemente ampliado en el DSM-IV, aplicándosele secundariamente a los más diversos acontecimientos traumáticos: ataques personales violentos (agresiones sexuales y físicas), atracos, robos de propiedades, ser secuestrado, ser tomado como rehén, ser torturado, encarcelamiento como prisionero de guerra o en campos de concentración, desastres naturales o provocados por el hombre, accidentes automovilísticos graves, diagnóstico de enfermedades potencialmente graves, constancia de que el propio hijo padece una enfermedad muy grave, etc. etc. Si bien transformar las víctimas de todos estos traumas en pacientes ha permitido la consecución de pensiones o ayudas, también ha tenido consecuencias alienantes o encubridoras. El significado político y moral de un trauma como consecuencia de la violencia política o doméstica ha sido totalmente eufemizado o evitado. En su lugar, la violencia ha sido tratada como un trastorno autónomo y propio del sujeto afectado, susceptible de alguna terapia por haber sido apaleado, violado o por haber visto cómo asesinaban a sus familiares o amigos.

* * *
En el trasfondo de la evolución de las series del DSM yacía el continuo declive del psicoanálisis. Del DSM-IV se eliminó el término "neurosis" porque un nuevo grupo de trabajo se dio cuenta de que ahora tenía suficientes votos para acabar con él. Sin embargo irónicamente, la caída del psicoanálisis contribuyó a confundir a una psiquiatría que pretendía caminar hacia la ciencia y mantener su cuota de mercado, porque las psicoterapias no analíticas crecieron vertiginosamente de tal modo que en los años 70 se podían contar por lo menos 130 versiones: la gestalterapia, el rüfling, la bioenergética, el counseling, el análisis transaccional, el grito primario, la hipnosis, etc.


También hubo confusión y desorientación en el "ala biopsicosocial" de la psiquiatría comunitaria, y de la salud mental, cuyos planteamientos principales provenían de concepciones psicodinámicas. Sin Freud, ¿qué terapia aplicar a los pacientes? ¿La terapia de conducta, la terapia de grupo, la terapia familiar, el psicodrama o la farmacoterapia? Al cabo del tiempo, los psicofármacos parecen haber ganado la partida por goleada.

Entre las diversas causas que contribuyeron a la decadencia del psicoanálisis, fue importante la negativa o la resistencia de las compañías de seguros a pagar una psicoterapia tan larga como la analítica. Y el caso Osherof fue tremendamente significativo. Rafael Osherof era un médico de 42 años, que en 1979 fue ingresado en la famosa clínica psicoanalítica de Chesnut Lodge con síntomas de depresión. Durante 7 meses fue tratado con cuatro sesiones de psicoterapia analítica a la semana, negándosele toda medicación pese a su requerimiento. Por fin, el paciente fue traslado a otra clínica, donde fue tratado con medicamentos y en tres meses pudo ser dado de alta. En 1982 Osherof denunció a la Chesnut Lodge por procedimiento ilegal, basándose en que se le debería haber administrado una medicación de demostrada eficacia en lugar de dejarlo vegetar durante siete meses. Un jurado de arbitraje le compensó con 350.000 dólares. La resolución del caso dio la impresión de que tratar enfermedades psiquiátricas sólo con psicoanálisis era ilegal. Aunque ningún tribunal había fallado de forma definitiva que los tratamientos biológicos eran imprescindibles, a partir de entonces cualquier médico que tratara a pacientes sin psicofármacos corría el riesgo de incurrir en falta grave. En la Chesnut Lodge se introdujeron los tratamientos farmacológicos, lo que no ha podido evitar su reciente cierre final, pese al enorme prestigio acumulado.

El psicoanálisis se fue desmedicalizando a sí mismo, evolucionando más allá de la medicina psiquiátrica, hacía un espacio etéreo de artes y letras, donde parecía no tener problemas. Y sin embargo, el volumen de las enfermedades psíquicas no cesaba de aumentar. Estudios estadísticos dijeron que en 1990 el 10,3% de todos los americanos había tenido un episodio depresivo en los 12 últimos meses; otro 20% había sufrido algún trastorno fóbico, y otro 5%, ansiedad generalizada. Dichas dolencias, por tanto, parecían ser muy comunes, y para quienes las sufrían fue una buena noticia la aparición en el mercado de una panoplia de psicofármacos eficaces para los casos leves y que apenas tenía efectos secundarios aunque no tenían éxito en las enfermedades psíquicas más severas, para las cuales ya existían los antidepresivos tricíclicos y los neurolépticos. Pero, en cierto modo, era una mala noticia para la psiquiatría, porque los pacientes comenzaron a ver a los médicos más como meros transmisores de los nuevos productos que como consejeros capaces de utilizar la propia relación con fines terapéuticos. Con la introducción de esta "psicofarmacología cosmética", la psiquiatría había cerrado un círculo.

La historia de la "psicofarmacología cosmética", el uso de drogas con pocos efectos secundarios para eliminar la ansiedad cotidiana y la depresión leve, comenzó con la llegada del Meprobamato, la llamada "píldora de la felicidad", que salió al mercado en 1955 y cuya demanda fue muy superior a cualquier fármaco jamás vendido en Estados Unidos. Luego vino la primera benzodiacepina, el Librium, al que posteriormente suplió con mayor ventaja otra benzodiacepina, el Valium, comercializado en 1964. En 1970, una mujer de cada 5 y un hombre de cada 13 tomaba habitualmente benzodiacepinas, que los psiquiatras recetaban con mayor o menor entusiasmo en los casos leves y como alternativa a la psicoterapia. Pero hubo problemas, porque las benzodiacepinas resultaron ligeramente adictivas, en el sentido de que los pacientes empeoraban cuando dejaban de tomarlas, y su uso fue oficialmente restringido. Las ventas descendieron, pero los laboratorios farmacéuticos se percataron de que en los tranquilizantes menores estaban los mercados del futuro.

Cuando las empresas altamente competitivas lanzaron al mercado productos psicotrópicos, comenzaron a deformar el sentido propio del diagnóstico psiquiátrico. Tratando de hacerse hueco en el mercado, las empresas farmacéuticas aumentaron y ampliaron las categorías de las enfermedades. La disponibilidad de un tratamiento medicamentoso conducía a un aumento de la aceptación del trastorno que podía beneficiarse de dicho tratamiento. Se puede poner el ejemplo del llamado "trastorno del pánico", descrito en 1964 por Donald Klein, desgajándolo como entidad clínica diferente del "trastorno de ansiedad". Klein logró que un laboratorio farmacéutico le financiase un estudio para demostrar que los ataques de pánico podían prevenirse con medicación, y como también formaba parte del equipo que estaba redactando el DSM-III, consiguió que el "trastorno del pánico" fuese incluido en el mismo como entidad clínica independiente en 1980. Al año siguiente la compañía Upjohn comercializó un nuevo tipo de benzodiacepina supuestamente no adictiva, el Alprozolan o Trankimazin, presentándolo como específico contra la entidad clínica recientemente creada. Pues bien, en los años 90 el Trankimazin se convirtió en uno de los fármacos más en boga, recetados por muchos psiquiatras con la esperanza de acabar con la epidemia de "pánico" que asolaba a la nación americana. Hoy se sabe que el Trankimazin es la benzodiacepina que más adición produce.

Después llegó la Fluoxetina (el Prozac), un antidepresivo "limpio" y que no engordaba. El lanzamiento fue tal que todo el mundo quería probarlo, y si se le preguntaba al presunto paciente si estaba deprimido contestaba que ¡por supuesto que sí!. El Prozac se lanzó en 1987, y tres años después ciertos investigadores demostraron que también podía ser útil en el "trastorno de pánico" y en el "trastorno obsesivocompulsivo", y que además podía transformar la personalidad en sentido positivo. Como resultado de todo ello, en 1993 casi la mitad de todas las consultas a psiquiatras americanos lo eran por trastorno de ánimo. Y no sólo eso: con ayuda de los medios de comunicación, el Prozac se extendió entre el público como una panacea capaz de arreglar los problemas de la vida, incluso sin estar enfermo. Aquí se centraba parte fundamental del mercado de la Fluoxetina: con la promesa de una personalidad sin problemas y con menos peso, el nuevo psicofármaco despegó más rápido que ningún otro en la historia. En 1994 era el segundo fármaco más vendido en todo el mundo, después del Zantac, un producto para la úlcera de estómago. El cienticismo de la psiquiatría biológica se dedicó a transformar todo un cúmulo de dificultades humanas en la escala de la depresión -considerada ahora como la enfermedad más frecuente-, haciéndolas todas curables con un fármaco milagroso. Esa transformación fue posible sólo porque la psiquiatría biológica se había enredado ella misma con mucha fuerza en la cultura corporativa de la industria del fármaco.

Hace muy pocos años que ha caducado la patente de la Fluoxetina, que se ha convertido en un "fármaco genérico" que se puede vender a mucho más bajo precio. El laboratorio que lo había patentado ha perdido todo interés en ese producto, poniendo todas sus energías en el lanzamiento de otro psicofármaco "limpio", la Zyprexa, un antipsicótico de la última generación. El nuevo producto, específico contra la esquizofrenia, ha batido el récord de ventas. Concretamente en España, la Zyprexa se ha convertido en el medicamento de mayor facturación. No podrá extrañar que en los próximos años se multiplique el número de esquizofrénicos y de psicóticos en general. Y por si fuera poco, los medios de comunicación no paran de lanzar nuevas enfermedades, nuevos síndromes. El último, el "síndrome postvacacional" ¿Se estará preparando un nuevo fármaco para combatirlo?.

Neurosis Obsesiva


fuente:Rosa Aksenchuk
http://roseak.blogspot.com/2009/07/neurosis-obsesiva-un-pensamiento.html

Tal como lo indica etimológicamente su expresión (Neurosis Obsesiva proviene del alemán Zwangneurose. Zwang tiene por sentido constreñir, forzar, obligar, necesitar), el obsesivo se siente constreñido, obligado a pensar. Se trata de un tipo de forzamiento que se ejerce en el ámbito mental, y que es muy notorio y significativo.

Se ve forzado a albergar una idea o una serie de ellas, y aún cuando desde la lógica se le puede demostrar el sin sentido de la misma, ésta no puede ser desbaratada por la confrontación lógica, no puede sustraerse a ella, no obstante puede darse cuenta que el objetivo en sí es un sinsentido.

La idea de Zwang puede emparentarse también con la “compulsión”. Este término proviene del latín jurídico “compelere” y se refiere a “forzar a declarar”. La idea de compulsión retoma en el latín el sentido de forzamiento. Los obsesivos se sienten forzados a pensar y se sitian a sí mismos. La consecuencia de esto, fenomenológicamente, da como resultado personas abúlicas, desorientadas, fatigadas, sumidas alusivamente en una idea o grupo de ellas.

Malgastan su energía en rumiaciones y razonamientos sin fin. Los caracteriza la ausencia de acciones y pensamientos eficaces, y generalmente les cuesta generar cambios en su medio.

Son personas con una marcada tendencia a los escrúpulos, habitados por ideas de moralidad, reparación y/o purificación que se instalan en la conciencia del sujeto y los inquietan.

Con frecuencia aparecen crisis morales de conciencia, timidez e inhibición, trastornos de sexualidad, trastornos motores, tales como tartamudeo y tics, orden de meticulosidad. Son estrictos y, con frecuencia, avaros.

Suele presentarse además un alto grado de sadismo, que se manifiesta tanto en su faz activa, como puede ser la obstinación y cierta voluntad de poder, como en su faz pasiva, una extrema obediencia, sumisión y conformismo.

La vida sexual también está teñida por este sadismo, cuya fantasmática oscila entre las tendencias a cruel posesión y las amenazas de crueldad, acompañadas a veces por pensamientos compulsivos, ritos, ceremoniales y pensamientos mágicos.

Otra característica es que han reducido su vida a una mecanización, neutralizan su angustia al precio de ceremoniales y formalidades. La idea obsesiva que es el síntoma relevante de este tipo de enfermedad consiste en la intrusión dentro del pensamiento, de ideas no deseadas por el sujeto y esto puede provocar una oscilación intelectual, la famosa duda, y las manías de presagio. Por ejemplo personas que están muy atentas al uso de determinadas vestimenta como signo de buena o mala suerte. Manías de verificación, como cerrar puertas obsesivamente, una y otra vez para comprobar, si la casa quedó cerrada, o las llaves de luz o de gas. Si bien de estas cosas todos tenemos un poco. (podemos decir que en la neurosis obsesiva adquieren.

Los sume un sufrimiento y un padecimiento bastante difícil de tolerar. Algunas personas repiten palabras, o cifras o imágenes compulsivamente como forma de reaseguro. Forzados por su propio pensamiento, esto los lleva a una sensación de astenia, fatiga y desgano, lo que nos plantea la diferencia con cuadros melancólicos. A veces pasan de esta “amansadora” a una acción compulsiva, como contrapartida de su obsequiosa sumisión, o como un intento de liberación de esa sumisión en la que viven y padecen, como así también la imposibilidad de la acción eficaz a la que en general contraponen procedimientos mágicos o ritos.

En general, siempre son las situaciones de angustia las que convocan este tipo de rituales, como por ejemplo, dar un examen, una cita amorosa, que suscita tensión, una entrevista de trabajo, y en general apelan a ciertos rituales para garantizar de algún modo un buen resultado, en la fantasía.

El neurótico obsesivo no sabe por qué se ve impulsado, compulsado o forzado a dudar de determinado tema o a sentirse con esta especie de intrusión en el pensamiento de la idea obsesiva. Freud va a esclarecer este tipo de problema, ya que estos productos son según sus conceptos, efectos deformados de un conflicto.

testimonio antonito


fuente:foro de psicologia directa
http://www.foroswebgratis.com/tema-rastorno_obsesivo_compulsivo_toc-104822-908811.htm
Hola a todos, esta es mi super historia:

Con apenas 7 años (desde que tengo recuerdo), ya hacía cosas raras.

A veces entraba a mi habitación pero no me quedaba a gusto y tenía que salir y entrar de nuevo varias veces mientras pensaba algo positivo. Si al entrar pensaba algo que no me gustaba tenía que salir y entrar de nuevo. También lo complicaba aún más añadiendo que antes de entrar tenía que tocar el marco de la puerta o mirar a tal o cual cosa. A veces tenia que repetirlo hasta 10 veces! Y acababa agotado.

Otras veces yo hacía una acción, por ejemplo pegar una pegatina o clavar una chincheta, pero si cuando lo hacía me asaltaba una imagen negativa a la mente, tenía que arrancarlo y volverlo a pegar. He llegado a arruinar cosas de tanto pegar y despegar para intentar “hacerlo bien”

También tuve una época de niño que después de ver un documental en la TV sobre unos homosexuales, me entró un pánico terrible sobre ser homosexual. Algo dentro de tu mente te castiga y te humilla diciéndote que te gusta algo cuando no es verdad. (me refiero a ideas, no voces. Las voces ya son síntomas de un desequilibrio mayor) Por supuesto mi sexualidad es totalmente heterosexual y simplemente no volví a permitir a mi mente que me humille de esa manera.

Otro síntoma era que cuando estaba con alguien, esa misma idea humillante me hacía imaginar “que pasaría si le escupo o le insulto”. Esto era mas intenso si estabas frente a alguien importante como un profesor, sacerdote, etc. Por supuesto nunca hacía nada pero la sola idea de pensar algo que sabía que estaba mal, me ponía en una tensión enorme y no podía concentrarme en lo que la otra persona me decía. La mente intenta imaginar las cosas más retorcidas de las que es capaz y eso nos provoca una vergüenza enorme, aunque no hayas hecho nada.

Por supuesto también he padecido las típicas manías de repetir cerrar el coche o la casa o la nevera hasta el cansancio. Llegué a dañar la cerradura de mi coche de tantas comprobaciones. Ahora lo que hago es concentrarme mucho a la hora de hacerlo para así no tener que volver a comprobar 20 veces.

Lo que cuentan muchos de desear la muerte de alguien conocido o querido es verdad, pero yo creo que es parecido a lo del impulso de hacer algo prohibido como insultar o escupir, en realidad no lo deseas y te enfadas cuando tu mente empieza a intentar imaginar lo que sentirías si eso se hiciese realidad. El miedo descontrolado a hacer algo malo o impropio, es lo que hace que la mente se llene de morbo mezclado con vergüenza y aumentes las imaginaciones retorcidas.

Lo de escupir fue una de las manías mas agotadoras. Cada vez que pensaba, hablaba, escuchaba o veía algo negativo, tenía que “expulsarlo” escupiendo. No es agradable recrear el Mar muerto en miniatura bajo tus pies cada vez que te sientas con los amigos en la calle. Cuando veía en la tele una película que básicamente todo era negativo, directamente aguantaba escupir hasta que tenia que ir al baño para liberar tamaña presa. En un intento por frenar tan entupida necesidad, opté por no escupir sino limpiarme apenas una gotita sobre los hombros. Pero con esta súper técnica al poco tiempo parecía que era un General de la armada y llevaba los galones colgados en los hombros.

Por supuesto he tenido además todos los tics nerviosos del mundo: pestañear con fuerza, rascarme el entrecejo, crujirme los dedos de las manos, hacer movimientos bruscos y diminutos con la cabeza, mirar para atrás, etc..etc...etc.

Actualmente gracias a Dios he podido poco a poco salir de todo esto. De niño fue peor, pero en la edad adulta yo mismo he decidido curarme personalmente.



Antes de saber que esto se llamaba “TOC”, creía que estaba loco o que espiritualmente era una piltrafa humana. De manera que intenté pensar que Dios me acepta tal y como soy y que mi deber, ya que nací con esto, es superarlo y vencerlo.



Después de conocer que lo que tengo se llama “TOC” me siento muy aliviado, ahora comprendo que la mente, por una carencia de “serotonina” sufre una ansiedad recurrente que literalmente la encarcela en una serie de acciones o pensamientos insistentes.



En pocas palabras, la ansiedad recurrente hace que tu mente degenere en acciones tontas, que se convierten en auténticos rituales de vida o muerte. También provoca que lo que a una persona “normal” no se le pase por la cabeza, a ti si se te pase por el simple hecho de ser escabroso o humillante. La culpabilidad que esto nos produce nos obliga a aumentar las manías físicas para “contrarrestar el mal”..y así sucesivamente.



La buena noticia es que sabiendo esta causa, si podemos ser capaces de frenar en seco cualquier manía. Ya que la anomalía de serotonina no nos priva del pensamiento lógico, sino que únicamente genera ansiedad recurrente. En pocas palabras, ¿habéis visto alguna vez un pobre perro enjaulado dando vueltas sobre si mismo de forma compulsiva, o un loro golpearse la cabeza contra la jaula hasta desplumarse? Es el mismo principio, la ansiedad provoca reacciones cíclicas, normalmente autodestrucctivas, humillantes o autolesionantes.



A este respecto, leí en internet a un rabino cabalista que explicaba que el “espíritu del mal o el espíritu de la tentación” fuerzan a las personas a realizar o a pensar cosas desagradables o vergonzosas. Explica también que este hecho es común en la naturaleza del ser humano y que no deben las personas sentirse inferiores o diferentes. Dice que como seres humanos que somos, venimos a este mundo a corregir nuestros defectos y que eso debe de ser nuestro único objetivo. Ante Dios no seremos dignos porque tengamos o no tengamos manías físicas o tentaciones pseudo homosexuales irreales, sino que seremos dignos en la medida que nos sobrepongamos a ellas y luchemos por recuperar nuestro equilibrio y los buenos pensamientos.



Seguro que la medicina tiene una buena solución química para nuestro “pequeño” problema, pero yo no descartaría la solución más sensata, que es la de la elevación espiritual para corregir todos nuestros defectos naturales.



Ahora que sabes lo que te pasa, simplemente no hagas todo aquello que el impulso te exige.



Como creación de Dios, tu deber no es ser perfecto de nacimiento, sino perfeccionarte con TU ESFUERZO día a día.



Nadie en el mundo está obligado a ser malo ni indecente, la perfección es el camino mismo de intentar ser mejores. El solo hecho de intentar superarlo, te convierte en una persona decente!.



Tú eres el único dueño de tus acciones y si algo en tu mentete intenta avergonzar haciendo o pensando cosas que te hacen sentir culpable,simplemente REVELATE! ESTAS EN TU DERECHO DE CORREGIRTE Y DIOS ESPERA QUE LOHAGAS!!



P.D: Perdonadme ateos, agnosticos o científicos, pero yo si creo en Dios y creo que es necesario que la gente conozca el lado espiritual de sus problemas. Como todos vamos a morir algún día, supongo que podremos hacer una apuesta! :)

Obsesion por la talla

fuente:http://www.youtube.com/user/GatitaMica
















Extracto de la Conferencia del Dr Miguel Márquez, dictada durante el 1er Seminario Intensivo de Trastornos de Ansiedad


Fisiopatología diferencial del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
fuente:lundbeck.com/Argentina

Extracto de la Conferencia del Dr Miguel Márquez, dictada durante el 1er Seminario Intensivo de Trastornos de Ansiedad

A partir de que “en la década del cerebro” hemos encontrado que el sistema nervioso central es, esencialmente, un sistema neural dedicado a la toma de decisiones relacionadas con la supervivencia nos hacemos la siguiente pregunta:

¿Qué tiene de impresionante el tejido cerebral humano, que da la posibilidad de que aparezca la mente y la inteligencia?

No es otra cosa que su configuración. El contenido de la actividad del cerebro descansa en las configuraciones y la actividad entre las neuronas, expresándose en lo que vemos nosotros en la clínica cotidiana y en nuestro funcionamiento, que son las motivaciones, emociones, cogniciones y comportamientos.

Nos imaginamos un cerebro más o menos perfecto, más o menos acomodado, que utiliza fundamentalmente estructuras y funciones que vienen de antes, para incorporar nuevas habilidades o posibilidades. De manera tal que el desarrollo de ese cerebro por selección natural, guiado por la actividad genética, lo que hace es incorporar nuevas habilidades, dos de las cuales son la conciencia y la ansiedad, que permiten que el sujeto pueda manejarse mejor en el entorno, en condiciones ventajosas con relación a los otros animales.

Entonces se organizan circuitos. Debajo de cada actividad, de cada emoción, de cada motivación, de cada comportamiento, de cada cognición hay redes complejas organizadas de alguna manera, invisibles aún a la vista de los más expertos; y se encuentran entremezcladas por debajo para dar como resultado una capacidad, una habilidad o una función.

Es decir, por debajo de cada una de las funciones antes mencionadas se encuentra el complejo de la amígdala extendida, el estriado ventral, los circuitos fronto-estriatales o de los sistemas hipocámpicos, que se encargan de sostener desde el punto de vista del circuito neural la función a la cual están dedicados.





Esto es cierto y aplicable tanto para la función normal como para la patológica, y dentro de ésta para todas las enfermedades.


Ahora me voy a referir a los trastornos obsesivos compulsivos. (TOC)

Los síntomas esenciales son:

aparición de eventos intrusivos y
los impulsos a desarrollar conductas repetitivas.


Los eventos intrusivos pueden ser primariamente cognitivos, como es en el caso del TOC convencional o en el caso del trastorno dismórfico corporal; o pueden ser primariamente sensoriomotores, como son el caso de trastornos de Gilles de la Tourette o la tricotilomanía.

Las conductas repetitivas, que conforman la otra mitad del TOC tienden a ser intentos que parecen racionales -aunque no lo son- de neutralizar las situaciones cognitivas que están impulsadas por emociones y otros estados afectivos; o pueden ser intentos para aliviar la sensación de tensión física, que está impulsados por una urgencia somática que tiene el individuo, que necesita hacer eso para tranquilizar a su propio cuerpo.


Lo que nosotros hacemos es procesar la información y esto se puede hacer mediante operaciones explícitas concientes u operaciones implícitas inconcientes, ya sea a nivel del conocimiento clásico en la amígdala o como procedimientos, habilidades u operaciones seriales estereotipadas que se desarrollan en los sistemas córticosestriatales.


Dicho de otra manera: un sujeto tiene un conjuntos de ideas y las puede expresar a nivel explícito (conciente), pero la mayor parte de nuestro trabajo mental se hace a nivel de operaciones implícitas (inconscientes), donde la amígdala y los sistemas corticoestritales juegan un rol fundamental.


De manera conciente hay conexiones entre el lóbulo frontal y el tálamo que lo que modulan son las aferencias accesibles a la conciencia (entrada) y salidas que se inicien concientemente. Pero en el vasto universo de nuestra actividad cotidiana, en lo mínimo que pueden estar ustedes haciendo ahora, si todo estuviera en lo conciente no tendríamos capacidad de funcional.


La mayoría de nuestros actos de higiene, de conservación, de sumisión, de enfrentamiento, etc., se hacen a través de patrones funcionales automáticos, seriados, estereotipados e inconcientes.


Hay una actividad conciente entre el lóbulo frontal y el tálamo, y actividad inconciente con la inclusión de los sistemas cortico-estriatales, que activan o inhiben el funcionamiento talámico, dándole la graduación perfecta. Así es como vivimos, como comemos, como caminamos, como pensamos.






La función del estriado es aumentar la eficiencia del cerebro, haciéndose cargo de los procesos inconcientes, reduciendo la carga de los sistemas de procesamiento conciente mediante una especie de filtrado, dejando pasar sólo aquello que necesitamos tener funcionando en la conciencia y manejando a niveles inconcientes todo el resto. El sentido de todo esto, es lograr la organización de una conducta espectacularmente adaptativa.


Entonces, el filtrado estriatal media procesos reglados sin necesidad de los recursos de la conciencia y toma a su cargo procedimientos, habilidades u operaciones seriales estereotipadas. Cuando nos vamos a bañar lo hacemos de una manera serial estereotipada y ninguno está pensando en cuáles son los pasos a seguir para organizar nuestra limpieza.


En las fallas del filtrado talámico por deficit modulatorio, la conciencia se llena de eventos intrusivos, apareciendo entonces ideas obsesivas que, superando el filtrado de aquel, se meten en la conciencia. Esta información que debería haber sido filtrada de manera implícita adquiere acceso a los sistemas de procesamiento conciente, generándose un conjuntos de síntomas que son las intrusiones ideatorias cognitivas obsesivas.


Pero al mismo tiempo, los procedimientos automáticos que teníamos para funcionar no cierran el circuito que fue iniciado por estas motivaciones, de manera tal que el sujeto por ejemplo termina de lavarse las manos y no tiene la sensación de que las mismas están limpias; por lo tanto se las vuelve a lavar y sin embargo el circuito no cierra, repitiendo la acción muchas veces sin terminar de encontrar la sensación corporal de que las manos están limpias ni la ideación de que aquí ha terminado el problema de su suciedad, hasta que encuentra una nueva manera de cerrar la cuestión. Por ejemplo, si se lava las manos 3 veces a la derecha, 4 a la izquierda y luego cierra la canilla con el codo cierra de alguna manera su sensación de suciedad y termina con su procedimiento, a pesar de que lo hace de una manera literalmente diferente y nueva.




Para organizar todo este comportamiento perfecto las neuronas nacen en la cantidad en que deben nacer, en el momento en que deben nacer, migran a los lugares a los que deben llegar, envían proyecciones a sus objetivos con los que tienen que conectarse, se conectan con las células adecuadas en las regiones donde están indicadas, todo ello bajo la tutela de factores químicos y de cerraduras y llaves moleculares.


La perturbación de estos mecanismos constituyen la base fisiopatológica del trastorno obsesivo compulsivo primario esencial, que es el que viene marcado por la genética, que comienza temprano, el que viene puro, aquel que surge en sujetos que tienen familiares y descendencia con problemas obsesivos.


Por eso, desde mi punto de vista, de acuerdo a su fisiopatología el TOC primario o esencial es un trastorno del neurodesarrollo.


También hemos visto en la clínica que hay otros cuadros que tienen que ver con trastornos del neurodesarrollo como el trastorno de Tourette; o que tienen que ver con el neurodegenerativo como la enfermedad de Humgtington, que además de sus síntomas propios, tienen frecuentemente sintomatología obsesiva compulsiva y llegan a generar un TOC. Esto ocurre porque las disfunciones que dan origen a estas enfermedades comparten las áreas en donde se asienta el funcionamiento de la disfunción que lleva al TOC.


Podemos afirmar que de acuerdo a su fisiopatología el TOC puede ser además de un trastorno del neurodesarrollo, un cuadro clínico comórbido con distintos trastornos neurológicos (esencialmente trastornos del movimiento, porque justamente el TOC se asienta en el área de organización de los movimientos, que es la zona del estriado).

Pero a su vez si en ese mismo lugar, aparece una lesiones vascular, o secuelas de encefalitis virales, o actúan ahí los anticuerpos antiestreptocócicos, o aparecen tumores, la probabilidad de que la disfunción de este sistema ocurra es muy alta.


Entonces, después de epidemias encefalíticas, de cuadros vasculares o de infecciones, como la fiebre reumática, hay frecuentemente síntomas obsesivos compulsivos.

Por eso podemos decir que tambien puede ser un trastorno secundario a lesiones focales del SNC.


Cuando revisamos el procesamiento de la información vimos que donde estaban las problemas era en los procedimientos debidos a operaciones seriales de los sistemas cortico-estriatales. Pero estos no están solos y a veces son afectados por un mal funcionamiento amigdalino, o por alteraciones a nivel del núcleo de procesamiento de la información explícita o conciente.


La información sabemos que llega a la amígdala, allí se va a procesar en el núcleo accumbens, que es donde se organizan las motivaciones, las programas y todo lo demás, y de ahí va al estriado. Pero esta información que viene de la amígdala, como puede ser la idea de un temor, es inhibida por un feedback del mismo estriado a través de la accumbens, o una vez que termina el circuito cortico-estriado-talámico a nivel del tálamo o de la misma corteza orbitofrontal para frenar la amígdala.













Imaginen que por alguna disfunción o una falla en donde fuere la amígdala no se frena y el temor amigdalino sigue; esa idea termina perforando el filtro del estriado y del tálamo, y metiéndose en la corteza órbitofrontal. De esa manera una idea obsesiva, que no se erige en ninguna alteración del neurodesarrollo, ni en ninguna lesión, ni en ninguna enfermedad neurodegenerativa, sino a un miedo aberrante condicionado amigdalino, termina generando una idea obsesiva (por ejemplo, temor de contaminación) que después se encarga de complementarse con rituales, compulsiones y todo lo demás.


De la misma manera que nuestros pacientes obsesivos se lavan las manos, no para evitar el SIDA o cualquier otra enfermedad, porque ellos saben que así no lo evitan, sino que lo hacen para evitar ese miedo a tener SIDA.


Cuando ustedes tienen pacientes con TOC si lo exponen y hacen la prevención de la respuesta, esa técnica de la conducta que evita que el paciente continue con el ritual para evitar el temor a la contaminación, va a llegar un momento en que el paciente no necesita hacerlo más. La razón por la cual esto pasa es por la ordenación de este sistema que dispara disfuncional, se corrige con esa técnica de la conducta.


Por eso Leruc decía que esta conductas de evitación no son reacciones emocionales ni conductas voluntarias, sino que están en el medio; son respuestas instrumentales que se aprenden porque se refuerzan. Entonces, en el sujeto que se lava las manos y calma el miedo a contaminarse, repite el lavado de manos porque de esa manera aprendió que calma ese miedo.


De manera tal que pensamos que además de ser esencialmente un trastorno del neurodesarrollo, puede ser un cuadro clinico comórbido, un trastorno secundario a lesiones focales, un trastorno ligado al miedo condicionado amigdalino, o un trastorno de la ansiedad.


Ahora lo que quiero es hacer una invitación a ustedes en el trabajo de todos los días.

Si nosotros miramos la neuropsicología del TOC hemos visto que son sujetos que:


habitualmente tienen un nivel intelectual normal
fallan al apreciar el contexto
tienen recursos atencionales inapropiados
tienen disminución de la fluidez para materiales verbales y no verbales
tiene rigidez cognitiva
fallas en el filtrado de los estímulos ambientales y dificultades para incorporar el feedback del ambiente


Sesgos

atencionales referidos a los procesos ideativos
emocionales y motivaciones hacia situaciones amenazantes
Problema de la memoria
Déficit de la función ejecutiva


Entonces ¿qué se nos ocurrió?

Poner por un lado estos déficit neuropsicológicos:

las falla del filtrado por cualquiera de las causas antes mencionadas
las fallas de la memoria
la dificultad para el automonitoreo
la dificultad para planificar e implementar acciones estratégicas efectivas


Nosotros creemos que hay una correlación casi exacta con los síntomas que vemos todos los días.

Las fallas en el filtrado creemos que son la causa de las intrusiones hilatorias o somáticas

Las fallas de la memoria, esencialmente en la memoria para el trabajo, genera dudas obsesivas.

La dificultad para el automonitoreo obliga a realizar compulsiones que vuelvan, y vuelvan, y vuelvan a confirmar lo que ya está confirmado.

Y la dificultad para planificar e instrumentar acciones estratégicas tiene que ver con la idea de chequeos permanentes.

Con lo cual hay una correlación entre los déficits neuropsicológico que comenzamos a aprender a detectar y los síntomas intrusivos y las conductas repetitivas que constituyen el TOC.


Vemos que en la falla del filtrado estriatal y amigdalino vamos a encontrar intrusiones y temores obsesivos. En la falla de las funciones ejecutivas vamos a ver disminución de recursos atencionales, de las acciones estratégicaseficaces, fallas en el automonitoreo, chequeos y compulsiones. Y los problemas de memoria, disminuye la codificación y el reconocimiento, generando dudas.


Si nosotros tomamos la neurobiología y pensamos en el neurodesarrollo, las lesiones, la ansiedad, etc., el tratamiento del TOC se hace con fármacos..

Cuando vemos el aspecto cognitivo comportamental con los síntoma, intrusiones, compulsiones y miedo, el tratamiento es la psicoterapia cognitiva conductual.


En todos los libros se indica que este es el tratamiento que corresponde para esta patología. Pero si nosotros en estos niveles de intervención aprendemos a detectar las fallas neuropsicológicas y le agregamos un nuevo nivel, que son las disfunciones neuropsicolóogicas, y aprendemos a trabajar sobre los sesgos, sobre la memoria, sobre las funciones ejecutivas, sobre la organización e implementación de estas estratégicas, sin que nada tenga que ver con la sintomatología, simplemente mejorando el desarrollo operaciones de la WM, nosotros obtenemos un conjunto de intervenciones psicológicas, que constituyen un tercer espacio terapéutico, que nos pueden dar alternativas posible en un cuadro que, como ustedes saben, muchas veces es inabordable, inmanejable y con una gran resistencia a la terapéutica convencional, que hace que muchas veces el TOC sea considerado como “incurable”.


Entonces, la propuesta es adicionar ese tercer espacio terapéutico sobre la base de la detección de las dificultades neuropsicológicas, la elaboración de técnicas para detectar las fallas en las funciones neuropsicológicas básicas y trabajar corrigiendo ya no el síntoma sino el origen de ellos, o la función alterada, que es la que origina los síntomas.






Conclusiones


La disfunción primaria que explica fisiopatológicamente el TOV y su espectro se encuentra en los sistemas conticoestriatales.
Una disfunción ejecutiva secundaria provoca otras alteraciones neuropsicológicas.


Estas disfunciones se expresan en los diferentes síntomas clínicos del trastorno obsesivo-compulsivo


De acuerdo a su fisiopatología el TOC puede ser:


un trastorno del neurodesarrollo


un cuadro clínico comórbido con distintos trastornos del movimiento


un trastorno secundario a lesiones focales del SNC


un trastorno ligado al miedo condicionado amigdalino


un trastorno de ansiedad


Los diferentes mecanismos fisiopatológicos explican por que nuestros pacientes responden de manera distinta al tratamiento, lo que explica las diferencias en la respuesta a los tratamientos y justifica diferentes abordajes terapéuticos


El análisis del nivel neuropsicológico de intervención, entre el biológico y el sintomático, va a permitir adicionar nuevas alternativas terapéuticas y es probable que nos den herramientas para que en un futuro muchos de los pacientes obsesivos que no tienen alternativas de mejoría, tengan un alivio en su sintomatología, que en última instancia es el último objetivo en nuestra práctica profesional.

CARACTERÍSTICAS Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO RESISTENTE AL TRATAMIENTO


fuente:http://www.psicothema.com/psicothema.asp?id=1189
El Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC) representa en la actualidad un tema central dentro de la psicopatología. Se estima una prevalencia global del TOC del 2,5% (DSM-IV-R, 2002) y algunos autores recientemente arrojan datos del 3% (Jenike, 2001). Estos índices de prevalencia suelen ser constantes en los diferentes países donde se ha estudiado, con independencia de la cultura o la localización geográfica. Pueden considerarse terapéuticamente relevantes ya que son mayores que los estimados para otras patologías consideradas «de primera línea», como, por ejemplo, la esquizofrenia o la anorexia nerviosa.

Cuando se habla del TOC, con frecuencia se habla de obsesiones en forma de pensamientos repetitivos que generan una fuente de angustia al sujeto que las padece y que van asociadas a alguna conducta motora o acto mental que se realiza de forma compulsiva y repetitiva para reducir dicha angustia. Sin embargo, existe una variante del TOC que no va acompañado de compulsiones, tal como aparecen definidas en el DSM-IV (APA, 1994). Aunque Salkovskis (1999) y anteriormente Rachman (1976) ya afirmaron que las obsesiones sin compulsiones manifiestas pueden ser consideradas como un subtipo de TOC en el que la evitación y compulsión se manifiestan de forma encubierta, vamos a considerar esta variante de TOC como un «estatus obsesivo» diferente a la compulsión mental descrita en el DSM-IV (APA, 1994) («… actos mentales (p.e., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, … con arreglo a ciertas reglas que deben seguir estrictamente»), y con características diferenciales de las definiciones tradicionales. Dicho cuadro obsesivo comparte las características funcionales con el resto de pacientes con TOC que presentan compulsiones manifiestas o encubiertas, considerando las diferencias como topográficas y asociadas a la manifestación de ciertas neutralizaciones en respuesta a la obsesión. La tendencia a ocultar su problema es más fuerte que en el caso del TOC con rituales manifiestos, lo que hace que se tarde más en recurrir a ayuda profesional y facilita que, con el tiempo, aparezcan complicaciones adicionales debido a la cronificación del problema, que le va a ir incapacitando cada vez más por la instauración de repertorios de actos mentales y conductas relacionadas con sus obsesiones.

En este caso no hay rituales o compulsiones claras asociadas a la obsesión. Tampoco aparecen estímulos antecedentes desencadenantes de la obsesión. De estas diferencias se deduce que las técnicas de intervención cognitivas y/o conductuales tienen que introducir importantes variaciones a las propuestas actuales (Exposición y Prevención de Respuesta).

El presente artículo también considera que en las clasificaciones psicopatológicas tales como el DSM-IV (APA, 1994, 2002) el término Obsesivo-compulsivo se reserva para clasificar trastornos asociados a compulsiones, siendo éste un enfoque limitado para el cuadro clínico. Se pretende definir el cuadro obsesivo sobre la base de los síntomas frecuentes observados en la clínica que pueden mediatizar la respuesta al tratamiento. Se trata de comprender las variables asociadas al trastorno, así como lo que sabemos sobre la resistencia a los tratamientos.

Obsesiones resistentes al tratamiento

En las últimas décadas el desarrollo de técnicas psicológicas para el tratamiento de las obsesiones ha sido determinante en la reducción de la severidad de los síntomas obsesivos en pacientes con TOC. También los tratamientos farmacológicos han contribuido en mejorar la calidad de vida de los pacientes. Pero a pesar de todo ello son también evidentes las limitaciones. Eisen et al. (1999) realizaron un seguimiento de 77 pacientes a lo largo de 2 años que habían recibido tratamientos de primera elección (terapia cognitivo-conductual o terapia farmacológica) y encontraron que, tras los dos años del tratamiento, la probabilidad de remisión completa era sólo del 12% de los pacientes. El 47% presentaba una remisión parcial de la sintomatología. La probabilidad de recaída era del 50%. En esta línea se ha visto que las tasas de recuperación espontánea para los síntomas residuales están por debajo del 25% (Marks, 1991), con lo cual, cabe esperar que, aproximadamente, el 80% de los pacientes que quedan con síntomas activos tras el tratamiento se cronificarán, aumentando considerablemente el riesgo de recaídas. Estos síntomas resistentes en forma de obsesiones (actos mentales, dudas obsesivas, imágenes, etc.) y neutralizaciones (evitaciones, reaseguraciones, supresiones de pensamientos, etc.) que tienden a persistir en el tiempo suelen asociarse con discapacidades en la vida cotidiana que si no se abordan adecuadamente pueden conducir al paciente a un permanente estilo de vida restrictivo y discapacitante. La mayoría de los pacientes que han pasado por un tratamiento médico van a continuar con tratamiento farmacológico durante períodos que oscilan entre los 2 y 6 años como mínimo (Park, Jefferson y Greist, 2000). Además, el fármaco no tiene resultados sobre la recuperación de hábitos y funciones que han ido perdiendo debido a la automatización de patrones conductuales rígidos asociados al trastorno.

Si consideramos los factores pronósticos de la eficacia de los tratamientos psicológicos para el TOC se ha comprobado que los pacientes con obsesiones puras son los que quedan con mayor rango de síntomas residuales resistentes a las intervenciones realizadas. Este rango de síntomas no es nada desdeñable, llegando a quedar tasas del 50% de síntomas obsesivos que no han respondido al tratamiento (citado en Cruzado, 1997).

Este núcleo de pacientes que permanece con sintomatología pueden presentar dificultades de convivencia y síntomas depresivos que agravan el cuadro. También su funcionamiento cognitivo-neurobiológico puede sufrir un deterioro importante, con anomalías funcionales (entre otros: hipermetabolismo frontobasal, disminución metabólica en áreas temporoparietales, deterioro en la flexibilidad cognitiva) que van a condicionar seriamente el proceso de aprendizaje de habilidades de afrontamiento de las técnicas cognitivo-conductuales (Arnedo, Roldán y Morell, 1996; Navarro y Puigcerver, 1998).

Todo este panorama ha hecho que los clínicos reconozcan las limitaciones de los tratamientos disponibles actualmente y empiecen a reconsiderar de forma integrada el concepto y los tratamientos para el TOC y especialmente para los que presentan sintomatología resistente (Goodman, Rudorfer y Maser, 2000).

Definición de TOC resistente al tratamiento

Aunque el TOC como entidad diagnóstica ha sido reconocida, descrita y estudiada clínicamente, no ha sido así en aquellos casos que, aun encajando en esta entidad, presentan algunas diferencias en su perfil clínico y en la respuesta a los enfoques terapéuticos tradicionales. De hecho, la investigación sobre el TOC, tal como la han diagnosticado los sistemas de clasificación de la APA (1980, 1987, 1994) y de la OMS (1992), no permite juzgar qué datos se refieren a obsesivos puros y a obsesivos en general. Es más, existe una gran probabilidad de que una gran mayoría de los pacientes tratados hayan recibido el tratamiento después de recibir un diagnóstico general de TOC. Esto ha dificultado averiguar las razones por las que un mismo tratamiento funciona bien en unos casos y no en otros. De ahí la dificultad de exponer con claridad qué personas con qué tipo de TOC responderá a qué procedimientos.

Seguidamente se presenta una revisión que trata de hacer un reflejo del panorama actual sobre el tema, panorama que nos lleva a la confusión en muchos aspectos. Se hará un intento de clarificar las variables más significativas relacionadas con la resistencia al tratamiento, con el objetivo de esclarecer el perfil clínico.

Resulta difícil estimar cuántos pacientes presentan resistencia al tratamiento porque no existen criterios claros en la definición del concepto de resistencia al tratamiento. Haciendo una revisión de la literatura publicada sobre TOC y resistencia al tratamiento nos encontramos con problemas metodológicos importantes. Veamos algunos de ellos:

a) El 90% de lo publicado sobre el tema es de corte biológico, considerando el TOC resistente como una enfermedad de difícil tratamiento. No obstante, la evidencia disponible actualmente permite cuestionar la consideración de que toda la variedad y complejidad de los síntomas obsesivos responde a una misma e hipotética causa biológica.

b) La investigación se centra únicamente en la categoría diagnóstica global del TOC en base a sistemas de clasificación como el DSM-IV (APA, 1994, 2002). El resultado inevitable de esta estrategia es considerar a los pacientes con TOC resistente como un todo homogéneo, tanto los que presentan rituales manifiestos como encubiertos, como los que no presentan rituales. Esto impide saber, por ejemplo, cuántos pacientes presentan obsesiones puras dentro de estos grupos, o generar hipótesis sobre factores causales para la resistencia de determinados síntomas del TOC (obsesiones, compulsiones, etc.). Este planteamiento también hace que dentro de la definición de «refractario» o «resistente» se engloben en los estudios pacientes diagnosticados con TOC pero que presentan gran heterogeneidad: deterioros orgánicos, rango de edad, depresión asociada, tratamientos recibidos anteriormente, tipo de síntomas, etc. Es difícil que los pacientes denominados como refractarios en estos grupos tengan algo en común entre sí que se relacione con tal refractariedad o resistencia.

c) La consideración de resistencia al tratamiento depende de la adscripción teórica del autor, considerándose factores muy dispares para definir la resistencia: no respuesta al tratamiento farmacológico pautado, tener trastornos comórbidos, sintomatología activa durante dos años o más tras el tratamiento, deterioro orgánico asociado, predominancia de determinadas obsesiones («acumuladores» y «repetidores»), falta de motivación por el tratamiento, problemas para que la ansiedad se habitúe en los ejercicios de exposición, etc.

d) El instrumento mayormente utilizado en los estudios es la escala obsesivo-compulsiva Yale-Brown (Goodman et al., 1989) que sirve para fijar la severidad del trastorno en base a su topografía, pero no posibilita la identificación de qué variables están asociadas a la resistencia de qué síntomas específicos y cómo esas variables interaccionan con esos síntomas para formar la resistencia.

En función de lo anterior se podría dudar de la utilidad de distinguir al trastorno obsesivo resistente con base en los criterios diagnósticos del DSM-IV (APA, 1994). En este caso quizás el estudio de las variables y síntomas asociados al trastorno obsesivo pueden hacer más comprensible al cuadro resistente, así como conducirlo a estrategias para el tratamiento.

Haciendo un esfuerzo integrador que recoja lo que hoy sabemos para considerar a un paciente como resistente, de forma general se podrían considerar como mínimo los siguientes criterios: el paciente ha recibido un mínimo de dos ensayos de tratamiento con fármacos de primera elección (clomipramina y fluvoxamina, con dosis entre 100 y 300 mg/día, de duración mínima de 10 semanas), haber pasado por un programa de exposición y prevención de respuesta (de duración mínima de 12 semanas, con sesiones de exposición de entre 30 y 90 minutos, con sesiones frecuentes - mínimo de 2 por semana y con autoexposiciones diarias –práctica masiva–) y observar una reducción de los síntomas de menos del 65% (medido en frecuencia de obsesiones, duración, malestar asociado, interferencia y control percibido sobre las obsesiones).

Los componentes fundamentales de todos los trastornos obsesivos son la pérdida de control sobre las obsesiones y el control negativo de las mismas. El individuo que padece obsesiones aprende todo un repertorio de conductas que están controladas por reforzadores negativos, son lo que más adelante vamos a llamar «neutralizaciones». Estas neutralizaciones están orientadas a evitar o escapar del impacto emocional negativo que supone experimentar las obsesiones, así como de las consecuencias temidas que sucederían si el individuo no hace algo por evitarlo. Desde esta perspectiva cabe esperar la supeditación del estilo de vida del individuo al mantenimiento de patrones de pensamiento y comportamientos obsesivos, con interferencias significativas en áreas de funcionamiento cotidiano (relaciones, ocio, trabajo, familia, etc.).

Poder precisar cuándo un caso va a ser refractario al tratamiento nos permitiría ajustar los tratamientos de la forma más adecuada, evitar perder tiempo gastando recursos terapéuticos ineficaces, así como diseñar protocolos de tratamiento específicos para estos casos. Los casos con TOC que son resistentes presentan unas características determinadas. Rosqvist, Thomas y Egan (2002) consideran que un paciente con TOC es refractario cuando ha pasado por terapia de conducta, terapia cognitiva o tratamiento farmacológico sin reducción significativa de los síntomas obsesivos. Otros autores consideran que el hecho de haber recibido tratamiento con inhibidores serotoninérgicos durante un período mínimo de 6 meses con ausencia de mejoría es el principal criterio para considerar el cuadro obsesivo como resistente (Marazzitti et al., 2001). Yargura-Tobias, Anderson y Nerizoglu (2000) afirman que el 30% de todos los pacientes con TOC van a ser refractarios al tratamiento. Estos autores describen el perfil de pacientes refractarios: indiferencia ante su trastorno, ausencia de motivación, no experimentan ansiedad durante los ejercicios de exposición, tienen un patrón de pensamiento rígido y concreto y tienen algún tipo de deterioro orgánico. Los autores explican la falta de respuesta al tratamiento y este perfil en base a alteraciones anatómico-cerebrales. Otros aspectos que se han señalado como posibles causantes de la escasa respuesta a los tratamientos con exposición y prevención de respuesta son los niveles altos de depresión y la existencia de ideas sobrevaloradas (Cruzado, 1993). Desde un punto de vista médico, Pigott y Seay (2000) han considerado como factores asociados a la resistencia el tener un diagnóstico poco preciso, presentar trastornos psiquiátricos concurrentes y una duración y dosis farmacológica inadecuada. Abramowitz et al. (2000) establecen tres aspectos que pueden asociarse a una pobre respuesta a los tratamientos cognitivo-conductuales: presentar trastorno depresivo asociado, fallos en la habituación de la ansiedad durante la exposición y la falta de motivación para la terapia. Algo menos preciso, pero muy interesante desde el punto de vista terapéutico, establecen Newth y Rachman (2001) señalando que la ocultación o encubrimiento de los síntomas podría considerarse un factor que predijera la falta de eficacia de los tratamientos cognitivos y de exposición. Otros factores que también pueden influir son que no se haya hecho un diagnóstico correcto y la falta de cumplimiento de las prescripciones del tratamiento

Sin duda, todavía no existe una causa concluyente que dé explicación a la falta de respuesta al tratamiento de algunos pacientes. Pero, considerando los datos actuales, podemos hablar de algunas variables que pueden mediatizar los resultados clínicos y contribuir a que el paciente ofrezca mayor o menor resistencia al tratamiento (Cuadro 1).

El objetivo de este perfil es poder identificar a priori este tipo de casos, utilizando un conjunto coherente y fundamentado de criterios descriptivos que nos puedan poner en la pista de cuándo un paciente va a ser resistente a las intervenciones de primera elección.

Neutralizaciones: manifestaciones de la obsesión en la vida cotidiana

Autores como Newth y Rachman (2001) señalan que si el paciente desarrolla pautas para encubrir su problema obsesivo es un intento de protegerse ante posibles consecuencias catastróficas asociadas a las obsesiones. Este encubrimiento le situaría en una situación desfavorable, ya que impide la exposición a interpretaciones alternativas para sus pensamientos obsesivos. Por tanto, el paciente es capaz de reprimir a duras penas su patología, lo que le va a hacer estar en tensión en lugares, con personas y en momentos que cada vez se van a ir generalizando y ampliando, provocando importantes restricciones en su funcionamiento diario. Mediante lo que podríamos denominar un «aprendizaje obsesivo», el sujeto aprende un repertorio de neutralizaciones cada vez más amplio. La finalidad de estas neutralizaciones va a ser doble: por un lado pretenden reducir el malestar asociado a las obsesiones, por otro lado pretenden impedir o neutralizar posibles consecuencias temidas.

Con el tiempo, el patrón de neutralizaciones puede llegar a ser extraordinariamente complejo y estar tan automatizado que el sujeto pierde la capacidad de discriminar cuándo se encuentra bajo la obsesión, cuándo se encuentra neutralizándola o cuándo se encuentra afrontándola. Es fácil que los sujetos, con los años, adopten formas de vida rígidas, adaptando su forma de comportarse y relacionarse a unos cánones obsesivos. Pueden buscar estrategias de afrontamiento que les preparen para exponerse a situaciones difíciles, buscar explicaciones que justifiquen su nerviosismo aparente, intentar pasar por despistados o maniáticos o evitar determinadas situaciones deliberadamente. Cada vez se pueden ir añadiendo más neutralizaciones en función de la aparición de los estímulos considerados como peligrosos, esto hace que surjan muchas complicaciones asociadas facilitando la pérdida de gratificaciones, aislamiento social, sentimientos de inadecuación, alteraciones emocionales u otros trastornos de ansiedad, lo que va a complicar el tratamiento de estos casos.

Las neutralizaciones son el factor nuclear del trastorno por las implicaciones clínicas que arrastran: impiden acudir a tratamiento antes, aparecen complicaciones adicionales, desarrollan un patrón de interpretaciones irracionales bien instaurado, y con importantes dificultades para reconocer el sentido irracional de sus obsesiones (Newth y Rachman, 2001). En este artículo vamos a considerar que las neutralizaciones son un elemento que determina la resistencia o refractariedad al tratamiento y que están asociadas especialmente al trastorno obsesivo puro.

La neutralización de los obsesivos puros se trata de un elemento más amplio que lo que se entiende en el DSM-IV (APA, 1994) por compulsión mental del TOC. Siguiendo con la argumentación de la introducción y de acuerdo con otros autores, se puede afirmar que las compulsiones cognitivas o mentales del TOC se han definido de forma limitada. Basándonos en la definición de Freeston y Ladouceur (1996), la neutralización en los pacientes con obsesiones puras englobaría rituales cognitivos, intentos de poner en orden y estrategias de afrontamiento. La neutralización abarcaría todo el repertorio que va más allá de la compulsión entendida como algo repetitivo, ejecutado siempre de la misma manera o de acuerdo a ciertas reglas (APA, 1994). No se trata aquí de trazar límites claros entre neutralización o compulsión, sino de entender la neutralización como un concepto más amplio. No existen diferencias desde una perspectiva funcional entre ambos conceptos, aunque sí topográficas y esto último es lo que puede condicionar el diseño y resultado de las intervenciones.

El equipo de Freeston (Freeston, Ladouceur, Gagnon y Thibodeau, 1991; Freeston, Ladouceur, Provencher y Blais, 1995; Freeston y Ladouceur, 1996) lleva varios años estudiando la manera en que los sujetos tratan de neutralizar sus obsesiones. Resumiendo estos estudios, la mayoría de los individuos que experimentan obsesiones realizan alguna de las siguientes acciones: tranquilizarse, realizar acciones mentales, distraerse, detener el pensamiento y hacer evitaciones físicas.

Por tanto, el mecanismo responsable del mantenimiento a lo largo del tiempo del trastorno es la neutralización en sí misma, mediante procesos de reforzamiento negativo. Cada vez que el sujeto lleva a cabo una neutralización se hace más fuerte la asociación entre el pensamiento obsesivo y la consecuencia obsesiva asociada al mismo, lo que automatiza cada vez más la neutralización en respuesta a la obsesión. Newth y Rachman (2001) han clasificado estos actos de seguridad en supresión de pensamientos, conductas de evitación y encubrimiento de síntomas. Todos estos aspectos tendrían la misma funcionalidad sobrevalorada de seguridad, lo que mantiene el trastorno, ya que agravan el significado catastrófico de las obsesiones. Por otro lado, Janeck y Calamari (1999) han comprobado que, como cabía esperar, la supresión o neutralización de pensamientos obsesivos incrementa el «efecto de rebote» de los mismos, haciéndose más frecuentes o intensos en el caso de los sujetos con TOC. Sin embargo, este efecto se encuentra en menor medida en sujetos normales que utilizan la supresión de pensamientos intrusivos. Esto arroja la idea de que la neutralización está directamente relacionada con el grado de creencia que el sujeto tenga sobre la ocurrencia de las consecuencias temidas. En los sujetos con TOC esta creencia puede estar sobrevalorada. La causa de este exceso de valor otorgado a tales ideas puede estar en aspectos subyacentes: perfeccionismo, la exagerada estimación de riesgos en la vida diaria y una especial sensibilidad a experimentar ansiedad (Hanton, 1999).

De todo lo anterior se deduce la importancia que toman las variables cognitivas en el desarrollo y mantenimiento del trastorno, ya que mientras mayor sea la convicción en las consecuencias temidas mayor será la urgencia de neutralizarlas. La importancia otorgada a las consecuencias temidas se derivará directamente de la interpretación que se hace sobre la importancia de la obsesión. Para una revisión de cómo influyen las variables cognitivas en el desarrollo y mantenimiento del TOC se remite al trabajo de Gavino (2001), que señala las creencias erróneas que están en la base del trastorno: exceso de responsabilidad, necesidad de certeza, sobreestimación de amenazas percibidas y sus consecuencias negativas, creencia de que la ansiedad es inaceptable/peligrosa. También en esta línea de estudio, Rassin et al. (2000) encontraron que el modelo que mejor se ajusta al desarrollo de la sintomatología obsesivo-compulsiva es un modelo de fusión entre los pensamientos y la conducta.

El rango de temas y de neutralizaciones puede ser interminable y depende de cada persona. Por tanto, no interesa tanto el contenido específico de cada obsesión como las interpretaciones asociadas a la misma, que es lo que va a llevar a experimentar la urgencia de realizar la neutralización.

Tratamientos y eficacia para el toc resistente

Aplicando exposición y prevención de respuesta, el promedio de estudios encuentra que estas técnicas son altamente eficaces para el TOC tradicional, informando de mejorías en el 85% de los pacientes y con porcentajes de reducción de los síntomas obsesivos y compulsivos de hasta el 75% (Cruzado, 1997). Sin embargo, es conveniente señalar que la mayoría de los estudios sobre la eficacia de las técnicas conductuales se han realizado sobre casos que incluían rituales compulsivos manifiestos, tales como compulsiones de lavado o de comprobación. Si consideramos la aplicación de estas técnicas para los obsesivos puros nos encontramos que el porcentaje de pacientes mejorados baja al 50% y el porcentaje de reducción de síntomas es del 50% (Stekette y Lam, 1993). Por otra parte, algunos autores afirman que, a pesar de los resultados positivos obtenidos por los tratamientos conductuales y farmacológicos en la pasada década, menos del 50% de casos se benefician significativamente de los tratamientos actualmente disponibles para toda clase de TOC (Goodman et al., 2000).

Haciendo una revisión sobre los tratamientos aplicados a los pacientes resistentes nos encontramos con tres enfoques predominantes: terapia conductual, terapia cognitiva y terapia médica (farmacología y cirugía). La terapia cognitivo-conductual parece ser un enfoque acertado para estos casos, así como distintas variantes del tratamiento farmacológico. Sin embargo, las mejorías suelen ser parciales, necesitando el paciente el mantenimiento de la terapia durante períodos indefinidos. Por otro lado, y aunque con mucha controversia, la cirugía para los pacientes que no responden a los anteriores tratamientos puede ser efectiva para un tercio de los pacientes, pudiendo beneficiarse tras la intervención quirúrgica de las técnicas tradicionales (Jenike, 2000; Park et al., 2000).

El objetivo de los clínicos está actualmente en este núcleo de pacientes refractarios y la forma de mejorar los tratamientos para esta población (Goodman et al., 2000). Cabe destacar la escasez de publicaciones acerca de la eficacia de intervenciones psicológicas con el TOC resistente. Otro aspecto que cabe considerar es que no queda claro si la combinación de tratamientos conduce a un mayor éxito de estos pacientes, siendo la literatura muy escasa y contradictoria (Franklin y Foa, 2002; O’Connor et al., 1999).

En la mayoría de los estudios efectuados con pacientes obsesivos y resistentes sólo se ha tenido en cuenta como factor de resistencia la respuesta al tratamiento de los pacientes diagnosticados previamente de TOC, más que el análisis de los síntomas obsesivos asociados. Por tanto, y haciendo referencia a las consideraciones hechas para la definición del TOC resistente, a continuación se hace una revisión sobre los resultados más recientes y destacables de la investigación relativa a la resistencia del TOC. La mayoría de los estudios se centran únicamente en alguno de los factores relacionados con la resistencia indicados en el Cuadro 1.

Conclusiones

Podemos concluir que faltan aún muchos interrogantes que todavía quedan sin resolver en el caso del trastorno obsesivo resistente. Variables como perfil clínico del TOC (presencia o ausencia de estímulos externos antecedentes de obsesiones, sintomatología ansiosa o depresiva añadida, naturaleza manifiesta o encubierta de los síntomas, cronicidad del trastorno, resistencia a tratamientos convencionales), la combinación de tratamientos (conductuales, cognitivos y farmacológicos) y el orden óptimo de aplicación de tratamientos tienen que ser consideradas para la elección de la intervención terapéutica que se aplique al paciente.

Teniendo en cuenta los datos obtenidos sobre este tema, sería recomendable para la práctica clínica poner en juego el cambio de la percepción teórica sobre el trastorno, así como los resultados de la investigación relacionada con ello. Más que seguir estudiando acerca de la eficacia de las distintas intervenciones por separado o comparativamente, las investigaciones desde la biología, la neurociencia y la psicología clínica podrían entrelazarse y combinarse para avanzar en el abordaje terapéutico del trastorno.

El tratamiento de estos casos exige un conocimiento profundo de todas las técnicas que se han demostrado eficaces para el TOC. El terapeuta debe buscar la mejor combinación de tratamientos para cada paciente resistente que incremente la probabilidad de eficacia. Esta premisa parte de la limitación de los abordajes tradicionales que van orientados a una única variable (biológica, cognitiva o conductual) para aquellos casos que no parecen responder a dichas intervenciones. Hoy no existen datos consistentes que permiten aclarar cuál sería la mejor combinación de técnicas que facilitarán el resultado de la intervención. Tampoco sabemos si el efecto positivo de las técnicas sería sumativo o provendría de una interacción dinámica de las mismas. Recientes hallazgos arrojan pistas de que determinado tipo de combinaciones de los tratamientos puede potenciar los beneficios de las intervenciones para los casos resistentes. O’Connor et al. (1999) encontraron que si se introduce la terapia cognitiva conductual después de un período de administración de fármacos provoca mayores mejorías que realizar la combinación simultáneamente.

A pesar de los resultados positivos ofrecidos hasta el momento por la terapia cognitiva y la terapia conductual, los datos aún son contradictorios y se necesita clarificar qué aporta cada tratamiento. Seguramente la disparidad de resultados sea un reflejo de la heterogeneidad de los grupos de pacientes que participan en los estudios.