SALUD: LOS ESPECIALISTAS LA CONSIDERAN UNA EPIDEMIA OCULTA
Cada vez hay más personas con trastornos obsesivos


Según la Asociación Psiquiátrica Argentina afecta a 100 millones de personas en todo el mundo
Y va en aumento
Los obsesivos cumplen ritos como cerrar una puerta o lavarse las manos decenas de veces




Antes de salir de su casa, Mario, un estudiante universitario, debía cumplir con un ritual. Aferrado al picaporte, verificaba una y otra vez que la puerta estuviera bien cerrada. Al principio, lo comprobaba unas diez veces. Para cuando Mario consultó al psiquiatra, el conteo, según él, llegaba a varias decenas, le llevaba gran parte del día y alteraba su rutina diaria: llegaba tarde al trabajo, a la universidad, a cualquier cita.Ese rito funcionaba como respuesta a una idea persistente y obsesiva que lo asaltaba: el temor a que ocurriera una desgracia, que alguien querido se muriera. Y encontró en ese conteo compulsivo una manera de conjurar la posible tragedia.Mario es una de las 100 millones de personas en todo el mundo que padecen una psicopatología llamada Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), según los datos de la Asociación Psiquiátrica Argentina (APSA).Hasta comienzos de los 80, se pensaba que era una afección rara e infrecuente. Pero un estudio hecho por el Instituto Nacional de la Salud Mental de los Estados Unidos (entre 1980 y 1985) reveló que esta enfermedad era muy común. Y se la definió como una epidemia oculta.Diez años más tarde, en el Primer Congreso Internacional sobre esta enfermedad (en Hamburgo, a principios de marzo pasado) los científicos sostuvieron que en la sociedad moderna aumentan en forma dramática los casos de TOC.Según el profesor Iver Hand, responsable de ese encuentro, en Alemania alrededor de 1,5 millón de personas (el 2,5% de la población) sufre en algún momento de su vida una enfermedad obsesivo-compulsiva.En la Argentina no hay estadísticas, pero los médicos aseguran que también los casos son frecuentes. Las primeras manifestaciones del TOC pueden empezar en la niñez o en la adolescencia. Pero los pacientes tardan mucho tiempo en consultar, explicó a Clarín Roberto Gómez Fernández, miembro de APSA.Los especialistas definen al TOC como una enfermedad caracterizada por la aparición de pensamientos repetitivos, insistentes, que se imponen al individuo contra su voluntad.Por ejemplo, el miedo a enfermarse, a ensuciarse o a contaminarse con el contacto con los otros, la preocupación excesiva por el orden y los pensamientos recurrentes acerca de dañar. También, gritar obscenidades o insultos al pasar por una iglesia, la preocupación con algunos números, y la duda patológica.En determinadas circunstancias, estos pensamientos intrusivos vencen la voluntad de la persona. Entonces, el paciente pasa al acto compulsivo y empieza a elaborar un ritual que le produce cierto alivio, explicó Tito Rosán, miembro de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP).Los ritos más comunes tienen que ver con la limpieza, como lavarse las manos o ducharse de una manera determinada, arreglar la casa en un cierto orden, revisar las puertas, los interruptores de luz, cerraduras, llaves de gas una y otra vez o atravesar las puertas de una forma establecida.Son actos repetitivos y tienen como fin neutralizar las ideas obsesivas como una suerte de conjura. Se desarrollan de acuerdo a ciertas reglas que la misma persona impone y se convierten en ritos exagerados y estereotipados.Para ilustrar estos casos, los especialistas señalan como ejemplo de un paciente TOC al personaje que Jack Nicholson hizo en la película Mejor...imposible. Allí, Melvin Udall -un exitoso escritor- cumplía con ciertos rituales a lo largo del día: cerraba cinco veces seguidas la traba de la puerta de su departamento y otras tantas prendía y apagaba la luz. Usaba guantes para no ensuciarse las manos, evitaba cualquier roce corporal con las demás personas y caminaba por las veredas de Nueva York dando saltitos para no pisar las divisiones entre baldosas.La asepsia que perseguía este personaje suele ser una de las características más frecuentes en esta enfermedad.Según los especialistas, el TOC es la cuarta enfermedad mental que más padecen las mujeres detrás de las fobias y depresiones. Y estudios recientes señalan que la relación de estos casos entre hombres y mujeres es uno a uno.El miedo a la burla, al ridículo o a la incomprensión hace que los pacientes empiecen a tratarse recién alrededor de los 30 años. En general, pasan años ocultando sus síntomas y llegan al consultorio con un cuadro depresivo, dijo Gerardo Ferrario, médico psiquiatra.Según Ferrario, tanto las compulsiones (los ritos) como las obsesiones causan un marcado malestar en la persona. El paciente ve que su calidad de vida se deteriora y que empieza a invertir tiempo -más de una hora por día- en esos rituales.Para entonces, la enfermedad ya empezó a causar problemas en el funcionamiento social de la persona, en sus relaciones interpersonales, laborales o familiares.El perfil de un paciente TOC también se fue delineando en los últimos años. Según el estudio hecho en los Estados Unidos, predomina en la raza blanca no hispánica, en personas de clase alta y un nivel intelectual alto, y tiene incidencia en hijos únicos o primogénitos.Son personas detallistas, meticulosas, con una preocupación excesiva por el trabajo y la producción. Suelen ser mezquinos con su tiempo y dinero; tercos y rígidos en su forma de pensar.La incidencia de TOC en familiares y consanguíneos abre una nueva vía de investigación en la transmisión genética.

La actividad reducida de un área del cerebro localizada detrás de los ojos podría indicar que se está bajo riesgo de desarrollar un trastorno obsesivo


La actividad reducida de un área del cerebro localizada detrás de los ojos podría indicar que se está bajo riesgo de desarrollar un trastorno obsesivo-compulsivo, según un estudio de la Escuela de Medicina Clínica de la Universidad de Cambridge en Reino Unido que se publica en la revista 'Science'.

El trastorno obsesivo-compulsivo es una enfermedad debilitante caracterizada por pensamientos y conductas repetitivas y que suele producirse en las familias, aunque los investigadores no han tenido éxito en la identificación de genes que participan en el trastorno.

En estudios anteriores en pacientes con el trastorno se ha detectado el funcionamiento anormal de la corteza orbitofrontal, que es un área del cerebro responsable de los procesos cognitivos como la toma de decisiones. Sin embargo, no está claro si esta anomalía se debe a los síntomas del trastorno o si es un marcador de vulnerabilidad, que indicaría que las personas han heredado los genes que aumentan su riesgo de desarrollar el trastorno.

Los investigadores, dirigidos por Samuel Chamberlain, controlaron la actividad cerebral de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo y la de sus familiares de primer grado que no tenían síntomas del trastorno junto con un grupo control durante ejercicios de aprendizaje inverso.

Estos ejercicios requieren de los participantes circular a través de una serie de imágenes mediante el ensayo y error para identificar un orden preseleccionado de imágenes. A través de estos ejercicios, los investigadores observaron una activación reducida de la corteza orbitofrontal en los pacientes del trastorno y sus familiares, en comparación con el grupo control.

Estos descubrimientos acentúan además la importancia de esta región del cerebro en la toma de decisiones cotidianas y podría ayudar a arrojar luz sobre las causas que subyacen al trastorno obsesivo-compulsivo.

Hallada el área cerebral que causa el trastorno obsesivo-compulsivo


Hallada el área cerebral que causa el trastorno obsesivo-compulsivo


Jack Nicholson, el obsesivo-compulsivo más famoso de la historia del cine, probablemente tenía alterada una región cerebral situada entre los ojos, el llamado córtex orbitofrontal. Un grupo de científicos británicos ha observado que esta zona de nuestra anatomía, relacionada con la flexibilidad a la hora de tomar decisiones, funciona de manera diferente en las personas con este trastorno.

Comportamientos repetitivos, rituales diarios, pensamientos recurrentes... Más allá de la gracia que hacía el protagonista de 'Mejor Imposible', Melvin Udall, en la pantalla, el trastorno obsesivo compulsivo es una alteración mental que afecta a un 2%-3% de la población y que puede llegar a interferir gravemente en su vida diaria. Se trata de personas con temores recurrentes a ser contaminados o atacados, que sufren un miedo constante a que le ocurra algo a un ser querido, que tienen que lavarse las manos siguiendo un esquema predeterminado (imposible de alterar), que deben comprobar la llave del gas varias veces antes de salir de casa...

Hasta ahora, los científicos ya habían observado que el problema era más frecuente en algunas familias, lo que hacía sospechar de un componente genético. Sin embargo, aunque los parientes más cercanos de un afectado tienen hasta ocho veces mayor riesgo que la población general de ser obsesivos, hasta ahora no se ha encontrado ningún gen concreto al que 'culpar' del problema.

El equipo de Samuel Chamberlain, del departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cambridge (Reino Unido), reunió en torno a un curioso experimento a varios voluntarios: 14 de ellos sufrían obsesión compulsiva, otros 12 eran familiares directos de un afectado (hermanos, mayoritariamente) y los otros 14 eran personas sanas sin antecedentes familiares. Sus resultados pueden leerse en el último número de la revista 'Science'.

Los investigadores estuvieron midiendo su actividad cerebral mediante resonancia magnética funcional mientras respondían un test de flexibilidad. En una pantalla, los voluntarios iban viendo varias imágenes superpuestas (una cara humana y una casa), y tenían que elegir mediante ensayo-error cuál de las mostradas era la correcta en cada ocasión. Cuando habían encadenado seis aciertos seguidos, el sistema volvía a cambiar y tenían que volver a aprenderse las imágenes.

Los afectados por el 'mal de Nicholson', y también aquellos con un familiar obsesivo, tenían limitada actividad en una región del cerebro denominada córtex orbitofrontal. Situada en los lóbulos frontales, esta zona está relacionada con la toma de decisiones y el comportamiento, pero también es capaz de frenar ciertas rutinas habituales en el día a día.

"Probablemente, el mal funcionamiento de las áreas que controlan nuestra flexibilidad predispone a la gente a desarrollar los rígidos síntomas característicos del trastorno obsesivo-compulsivo", añade el principal investigador.

Hasta ahora, el diagnóstico de este problema se basa sobre todo en una entrevista clínica para identificar los síntomas de las personas afectadas. Sin embargo, los expertos confían en que esta nueva pista cerebral permita ayudar a una detección más temprana de la obsesión. Eso sí, son muy cautos sobre las posibilidades de llegar a encontrar algún gen responsable de su carácter hereditario. "Necesitamos indagar en los factores de vulnerabilidad, pero también en los elementos protectores que hacen que alguien con riesgo genético de desarrollar la patología, nunca llegue a tener síntomas", apunta Chamberlain.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo Postraumático: Serie de Casos


PSIQUIATRIA



TITULO : Trastorno Obsesivo-Compulsivo Postraumático: Serie de Casos

AUTOR : Sasson Y, Dekel S, Nacasch N y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Posttraumatic Obsessive-Compulsive Disorder: A Case Series]

CITA: Psychiatry Research 135(2):145-152, Jun 2005

MICRO : En una población de veteranos de guerra se observó una relación clara entre episodio traumático y síntomas característicos del trastorno obsesivo-compulsivo.





Introducción

La relación entre las características clínicas del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) ha recibido escasa atención hasta la fecha. En este estudio, los autores presentan una revisión de la asociación postulada por la bibliografía y realizan el análisis del marco teórico de tal relación.

En el TEPT coexisten tres tipos de síntomas -reexperimentación, evitación e hiperexcitación- que persisten por lo menos durante el mes posterior al episodio traumático. Este último es el que subyace a la presentación del trastorno. Los autores destacan que como el TOC, el TEPT tiene consecuencias altamente negativas sobre la calidad de vida del paciente.

El TOC es un trastorno neurobiológico que afecta aproximadamente al 2% de la población. Se caracteriza por pensamientos intrusivos, persistentes e indeseados (obsesiones), y por conductas repetitivas y exageradas (compulsiones). Con frecuencia se presentan alteraciones asociadas, como trastorno depresivo mayor, fobia social, alcoholismo, fobias específicas, trastornos de pánico y alimenticios.

Aunque la relación entre el trauma psicológico y el TOC es conocida desde hace más de treinta años, la naturaleza compleja de dicha asociación sólo ahora se comienza a comprender. El TOC guarda relación con determinados episodios estresantes, como aumento de responsabilidad o una pérdida significativa. Pueden advertirse conexiones con numerosos episodios ocurridos más de un año antes de la aparición del trastorno. Tales episodios son de carácter significativamente negativo e incontrolable. Los autores enfatizan la complejidad de la relación entre el TOC y el estrés.

Algunos estudios recientes dan cuenta de la influencia que un trauma psicológico, como haber participado de episodios de combate o el abuso sexual, puede tener sobre el desarrollo de obsesiones y compulsiones. Para explicar estas conexiones se han propuesto, entre otros, factores cognitivos, biológicos y psicológicos.

El modelo cognitivo alude a los efectos racionales negativos de la exposición al trauma; los pacientes experimentan una gran ansiedad que los lleva a caracterizar el estímulo como una amenaza. Para contrarrestar dicho estímulo aparecen mecanismos compensatorios, como los rituales compulsivos.

El modelo biológico postula que en el desarrollo del TEPT y el TOC participa el sistema serotoninérgico de la corteza frontoorbitaria. Los rituales compulsivos podrían ser expresión de una vía serotoninérgica destinada a disminuir la ansiedad. La hiperactividad de esta vía conduciría a la caracterización de estos estímulos como amenazas, con la consiguiente aparición de una conducta compulsiva.

Los casos presentados en este estudio sugieren que el TOC podría estar relacionado con un trauma psicológico severo. Además, algunos pacientes estarían afectados simultáneamente por dicho trastorno y el TEPT. Para aclarar la asociación entre el TOC y las experiencias traumáticas, los autores refieren la presencia simultánea de TOC y TEPT en una serie de pacientes veteranos de guerra.

Métodos

Se presenta información sobre algunos veteranos de guerra en quienes la aparición del TOC estuvo claramente asociada con un trauma psicológico. Los casos descritos son los de ex soldados israelíes tratados en la clínica de traumas de combate de la Israel Defense Forces (IDF). Las fuentes de información son los registros militares, médicos y personales de estos pacientes.

Comunicación de los casos

Caso I

R es un hombre soltero, desempleado, de alrededor de 30 años. Es de origen etíope y vive con sus padres. Participó en la guerra del Líbano de 1983, en la que se vio envuelto en un combate con riesgo para su vida. Luego de la guerra mantuvo una vida normal hasta 1997 cuando se encontró expuesto a un ataque terrorista y fue derivado al IDR. En ese momento se sintió "nacido de nuevo y vaciado de voluntad". Entonces comenzaron los recuerdos del episodio traumático, con pesadillas recurrentes, hipersensibilidad a los ruidos, y accesos de ira y violencia, sin remordimiento. También desarrolló rituales de limpieza y conductas de evitación del contacto físico y sexual. El tratamiento del TEPT y el TOC comenzó casi de inmediato, pero los resultados no fueron satisfactorios.

Caso II

L es un granjero de origen israelí, de alrededor de 40 años, casado y con hijos. Participó en la guerra de Yom Kippur y vio amenazada su vida en uno de los combates. Luego de esa batalla debió identificar y evacuar los cadáveres de sus compañeros. La memoria de tales sucesos surgió traumática al cabo de 1 año. Se presentaron recuerdos intrusivos, y desarrolló rituales de limpieza. Tenía sueños angustiantes, accesos de ira, dificultades para la concentración y memoria disociada de ciertos episodios. También se manifestaron conductas de evitación. No obstante, después de este período fue capaz de formalizar una relación matrimonial estable y mantener una familia. Después de 15 años de la guerra decidió realizar tratamiento psicológico, pero los resultados no fueron exitosos.

Caso III

J es de origen europeo y tiene alrededor de 50 años; es soltero y trabaja como bibliotecario. Participó en la guerra de Yom Kippur durante la cual permaneció en cautiverio por 2 meses. Allí fue severamente torturado y humillado. Los síntomas de estrés traumático aparecieron inmediatamente después del episodio. Comenzó a padecer pesadillas, recuerdos intrusivos y temores paranoides que lo llevaron al aislamiento social. Los síntomas obsesivo-compulsivos surgieron inmediatamente. Ordenaba algunos elementos en forma compulsiva por el miedo obsesivo de una amenaza para su vida. Por temor a la contaminación desarrolló conductas obsesivas de limpieza, al tiempo que evitaba el contacto social. Aproximadamente una década después del trauma comenzó el tratamiento, que logró una reducción moderada de los síntomas inherentes al TOC y al TEPT, pero no consiguió la reinserción social ni ocupacional del paciente.

Caso IV

A es un oficial de policía de alrededor de 30 años, de origen israelí, casado y con hijos. Participó en la guerra del Líbano, oportunidad en la cual fue testigo de una explosión causada por terroristas. Colaboró en el retiro de los cadáveres, incluso de soldados que había conocido. Inmediatamente después del episodio experimentó una angustiante reacción psicológica y solicitó el traslado a una unidad ajena al frente de combate. Refiere que a partir del episodio traumático su vida experimentó un cambio muy negativo. Aparecieron síntomas de TEPT, como recuerdos intrusivos y sueños recurrentes, dificultades para la concentración y sentimientos de ira que canalizó a través del boxeo. Desarrolló conductas de evitación y retraimiento social, y un sentimiento de hallarse contaminado que lo llevó a realizar algunos rituales de higiene compulsiva. No obstante, continuó casado, encabezó una familia y mantuvo un empleo estable. El tratamiento que recibió fue moderadamente exitoso.

Discusión

Los casos presentados corresponden a veteranos de guerra israelíes con diagnóstico simultáneo de TEPT y TOC. Las características clínicas de ambos trastornos, en cierto modo son similares. Los dos están asociados directamente con un trauma psicológico, tanto en relación con su aparición como con las características de sus síntomas agudos y crónicos, que parecen guardar relación con el tipo de evento.

Según los autores, los síntomas del TOC constituyen una forma distintiva de la sintomatología del TEPT. Asimismo, los recuerdos intrusivos no son sólo aspectos aleatorios del trauma psicológico, sino que presentan el patrón típico del pensamiento obsesivo (contaminación) característico del TOC. Además, aparecen las conductas repetitivas típicas del TOC (higiene, control, simetría y precisión), como parte de un esfuerzo para eliminar los pensamientos angustiantes y las obsesiones. Los autores señalan que estas obsesiones y compulsiones están relacionadas directamente con el tema del trauma. Las conductas parecen reducir simbólicamente los sentimientos de disgusto, culpa, vergüenza y desesperación característicos de los pacientes con TEPT.

Los datos con que se cuenta sugieren un mecanismo psicológico común para ambos trastornos. Además, el tipo de síntomas obsesivo-compulsivos indica que las características específicas del evento podrían determinar el perfil sintomatológico del TOC.

Este estudio demostró la aparición simultánea de TEPT y TOC, consecutiva a un trauma psicológico. Una posible explicación sería que un estrés considerable durante el combate sería fuente de graves trastornos cerebrales que desencadenarían el estrés postraumático, así como las conductas obsesivo-compulsivas. Alternativamente, algunos de estos pacientes podrían sufrir algún trastorno previo que ocasionaría el desarrollo posterior de un TEPT y un TOC concurrentes. Se observó que en esta población, el curso parece menos favorable que en el caso de los pacientes con TOC sin TEPT.

En conclusión, este estudio puede ser de utilidad para dilucidar la relación que existe entre TEPT y TOC. No obstante, se requiere mayor investigación para determinar la naturaleza de esta compleja asociación.

LA ASOCIACIÓN DE TRANSTORNO OBSESIVO CONVULSIVO SENSIBILIZA A LA SOCIEDAD A TRAVÉS DE INTERNET


LA ASOCIACIÓN DE TRANSTORNO OBSESIVO CONVULSIVO SENSIBILIZA A LA SOCIEDAD A TRAVÉS DE INTERNET.

EL MILLÓN APROXIMADAMENTE DE ESPAÑOLES CON TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO TIENE EN INTERNET UN PROGRAMA DE AYUDA Y DE SENSIBILIZACIÓN HACIA LA SOCIEDAD CON IMÁGENES DE CASOS SIGNIFICATIVOS
La Asociación de Trastorno Obsesivo Compulsivo ha puesto en marcha una campaña de sensibilización a través de Internet sobre esta enfermedad, que afecta en España a alrededor de un millón de personas, para divulgar y mostrar con imágenes las situaciones más comunes que sufren estos pacientes.
“Para un mejor diagnóstico, un mejor tratamiento y una mejora de la calidad de vida de estos enfermos, es necesario sensibilizar a la opinión pública y a la clase médica sobre esta patología poco conocida y muchas veces desapercibida”, indica en un comunicado la citada asociación, que desarrolla la campaña en colaboración con la compañía farmacéutica Lundbeck.

Entre 7 y 12 años para un tratamiento adecuado. Y es que los psiquiatras, argumenta esta asociación, aseguran que pasan entre 7 y 12 años antes de que la persona que sufre este tipo de trastornos acuda a consulta y como promedio trascurren 17 años desde el inicio hasta que se obtiene el tratamiento adecuado.
Se calcula que en España hay más de un millón de personas con obsesiones y compulsiones, trastornos que en la mayoría de los casos interfieren en su vida diaria y la de su familia, reduciendo su calidad de vida.

Patología, posiblemente con factores hereditarios. Esta enfermedad se define como la presencia de obsesiones y/o compulsiones repetidas y suficientemente graves para causar un malestar intenso e interferir en la vida cotidiana de la persona que la sufre. Aunque no se conocen las causas y el origen de esta patología, se ha demostrado que puede haber factores hereditarios y se sabe que afecta por igual a mujeres y a hombres

Asociación de Trastorno Obsesivo Compulsivo: http://www.asociaciontoc.org

Trastorno obseso-compulsivo. Un informe actualizado


Definición
El trastorno obseso-compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de pensamientos forzados, intrusos e inútiles en una mente dubitativa, pensamientos que no pueden ser rechazados, juntamente con el deseo fuerte e imperioso de llevar a cabo acciones mentales o motoras hasta que satisfagan el componente emocional e intelectual implicado.

Sintomatología
El TOC, al afectar el pensamiento, el humor, la volición, la percepción y la actividad motora, produce modificaciones de la conducta, y con el tiempo, deterioro en la interacción social y en las relaciones familiares, y pérdida de la capacidad para funcionar, lo que a su vez produce pérdidas económicas.
El TOC abarca una amplia gama de síntomas secundarios que si son intensos y frecuentes pueden enmascararlo. Los síntomas más importantes son la ansiedad, la depresión, las fobias, la conducta agresiva, los trastornos sexuales y las alteraciones en la percepción. La presencia de la duda obsesiva es una clave diagnóstica que se manifiesta como la incapacidad de tomar decisiones y la tendencia a sobreanalizar situaciones.
El examen clínico del TOC debe ser exhaustivo, ya que ello permitirá encontrar señales que pueden permanecer ocultas por la intensidad de los signos primarios del TOC. Estos síntomas son delirios, excitación maníaca, deformación de la imagen corporal, disorexia, automutilaciones, hiperquinesia, hipocondriasis, cólera, excitabilidad, convulsiones, distonias y trastornos del sistema nervioso autónomo. La presencia de estos síntomas puede indicar formas subclínicas, variantes o comorbilidad dentro del espectro clínico del TOC.

Epidemiología
Las estadísticas más recientes han indicado que alrededor de seis millones de norteamericanos sufren de TOC. Esta prevalencia es dos veces mayor que la de la esquizofrenia.(1)
El trastorno comienza durante la niñez y la adolescencia en el 50% de los casos, afectando en una relación 1:1 a ambos sexos y siendo significativamente más frecuente en hombres solteros.
Entre el comienzo de la enfermedad y la primera consulta con un profesional suele transcurrir un lapso de entre cinco y siete años. Este lapso es indicativo del comienzo gradual y progresivo de la enfermedad. Por lo general el paciente consulta cuando la gravedad de los síntomas interfiere con la realización de las actividades diarias, el estudio o el trabajo. El 8% de los padres de los pacientes padecen de TOC.

Clasificación
La clasificación clínica del TOC y su espectro es muy importante, ya que un buen diagnóstico conducirá a un tratamiento más eficaz. Nosotros también hemos elaborado una clasificación etiopatogénica alternativa que tiene por objeto mejorar las proposiciones teóricas de los investigadores.(1)
En resumen, hemos clasificado los trastornos obseso-compulsivos en:
1) primarios,
b) formas complejas y
3) trastornos asociados,
de acuerdo con los rasgos fenomenológicos que constituyen el perfil semiológico de cada entidad clínica.
Consideramos que la clasificación del DSM III R sobresimplifica la clínica de estos trastornos, lo que conlleva el riesgo de un diagnóstico erróneo, con el subsecuente error en la selección de la terapéutica.
Diagnóstico diferencial
Habrá que repetirlo una y otra vez: la sintomatología proteiforme del TOC puede ocasionar errores diagnósticos. El diagnóstico diferencial se hará con las siguientes enfermedades:
1) esquizofrenia,
2) psicosis maníaco-depresiva,
3) trastornos esquizoafectivos,
4) depresión mayor,
5) trastornos de ansiedad,
6) trastornos fóbicos,
7) síndromes cerebrales orgánicos, y
8) personalidad obseso-compulsiva.
En el enfermo que padece de TOC el criterio de realidad siempre permanece intacto.

Aspectos dinámicos
El enfermo que padece de TOC se caracteriza por tener que controlar todo. A diferencia del enfermo esquizofrénico, vive su realidad en el mundo exterior. Como consecuencia es hipervigilante. El contenido del pensamiento del paciente obseso-compulsivo se caracteriza no sólo por la abundancia de ideas obsesivas, sino además de ideas fijas, sobrevaloradas y paranoides que se entretejen en un curso del pensamiento que es, por definición, rígido y minucioso. Este perfil dinámico se adhiere a una gran necesidad de dependencia, debida principalmente a la dificultad de tomar decisiones. Estos aspectos del trastorno deben tenerse en cuenta al diseñar el modelo terapéutico a seguir.

Aspectos biológicos
En este trabajo nos limitaremos al enfoque biológico de esta condición. Por supuesto que hay una amplia literatura accesible que ocupa un lugar de importancia en la fisiopatología del TOC.
Las bases neuroquímicas para un postulado teórico se han hallado en el estudio de los mecanismos indolaminérgicos, sobre todo la serotonina (5-HT). Estas investigaciones se realizaron midiendo neurotransmisores o sus metabolitos en sangre total, trombocitos, orina, y líquido cefalorraquídeo de enfermos con TOC.
Se encontraron niveles significativamente bajos de 5-HT en enfermos con TOC al compararlos con un grupo control de personas normales,(2) mientras que el triptofano (TRI) total y libre plasmático (precursor de la 5-HT) y su catabolito, el ácido 5-hidroxiindolacético (5-AHIA), medido en orina de 24 horas de recolección, permanecieron normales.(3)
Se ha demostrado que los enfermos de TOC que respondieron favorablemente al tratamiento con clorimipramina presentaron niveles altos de 5-AHIA en el líquido cefalorraquídeo al ser comparados con enfermos de respuesta terapéutica débil.(4)
Según otro estudio, el 5-AHIA en el líquido cefalorraquídeo fue levemente alto en un grupo pequeño de pacientes con TOC (n= 7) comparados con un grupo control.(5)
La eficacia de bloqueadores potentes (5-A) y específicos de la retoma de la 5-HT(6, 7, 8, 9) es un factor adicional para fundamentar la hipótesis serotoninérgica.(10)
Históricamente la encefalitis pandémica de 1915-1926 introdujo los conceptos necesarios para proponer un modelo neuropsiquiátrico de las enfermedades mentales. En el caso del TOC, los síntomas psiquiátricos de la encefalitis se caracterizaron por la presencia de obsesiones y compulsiones.
Los síntomas que fueron observados en enfermos postencefalíticos incluyeron:
1) dudas,
2) compulsiones,
3) conducta repetitiva, y
4) arritmonamía.
En la encefalitis las obsesiones y las compulsiones son de tipo primitivo y no intelectuales.(11)
Lesiones cerebrales que abarcan desde tumores hasta accidentes cerebrovasculares han sido asociadas al TOC.(12, 13, 14, 15, 16) La tomografía computada ha demostrado una disminución del volumen del núcleo caudado en TOC(17) y un aumento del índice ventrículo-cerebral(18) en un grupo de adolescentes que padecían TOC.

Estudios metabólicos
Un trastorno del metabolismo periférico de la glucosa fue observado en enfermos de TOC al realizarse la prueba oral de sobrecarga de glucosa.(19) Debido a que la glucosa participa activamente en los mecanismos reguladores de la absorción del triptofano en el cerebro,(28) debe ser considerada la relación glucosa-5-HT.
La tomografía por emisión de positrones en una muestra de paciente afectados de TOC con comienzo infantil ha demostrado un aumento del metabolismo de la glucosa en las áreas frontal izquierda, sensorio-motora derecha, prefrontal bilateral y cingular anterior,(21) mientras que en adultos las regiones afectadas fueron la circunvolución frontal izquierda y el núcleo caudado bilateral.(22) Estos estudios pueden asociarse a las observaciones de los enfermos postencefalíticos.

Aspectos neurofisiológicos
Se ha demostrado actividad eléctrica anormal y una disfunción del lóbulo frontal izquierdo con conexiones cíngulo-orbitales.(25, 26, 27)
Pruebas neuropsicológicas han mostrado deficiencias consistentes con un compromiso fronto-parietal.(28, 29)

Modalidades terapéuticas
El tratamiento del TOC debería hacerse con un criterio global incluyendo el uso de medicación, terapias de comportamiento y cognitiva, y participación del grupo familiar. La intervención psicoquirúrgica será contemplada una vez que todas las otras vías terapéuticas han fracasado y el paciente es decididamente refractario a todas las terapias utilizadas. La necesidad de un plan terapéutico comprensivo es indispensable en los casos graves y crónicos, que ocasionan una destrucción del equilibrio bío-psicosocial del enfermo. Los agentes con actividad anti obseso-compulsiva pueden facilitar la tarea de mejoría del enfermo. Ha sido comprobada la eficacia terapéutica de la clomipramina,(30, 31) fluoxetina,(32) fluvoxamina(33) y sertralina.(34) El promedio de eficacia de estas drogas para el TOC es del 50 %.
El L-triptofano, aminoácido precursor de la serotonina, en combinación con piridoxina y ácido nicotínico,(35) con litio y tranilcipromina(36) fue utilizado, obteniéndose resultados moderados. En enfermos de TOC refractarios a los tratamientos standard, el agregado de clonazepan,(37) fenfluramina(38) o clonidina(39) ha demostrado eficacia para coadyuvar en el proceso de recuperación. Debemos añadir que la potenciación de estas drogas para aumentar la eficacia terapéutica requiere estudios adicionales.
Ocasionalmente, con resultados prometedores, se ha llevado a cabo el uso concomitante de varias drogas (polifarmacia), por las siguientes razones:
1) tratar subgrupos de TOC,
2) por razones terapéuticas ante el fracaso al utilizar una sola droga,
3) para aumentar la acción terapéutica de la droga primaria, y
4) para controlar síntomas secundarios tales como la ansiedad grave.
Las recaídas como consecuencia de la suspensión del tratamiento abarcan un promedio del 10 al 90%.(40) Nosotros preferimos una combinación de tratamiento farmacológico-conductista.(41, 42) De ese modo se logran dos propósitos:
1) usar menos medicación, lo que disminuye la presencia de efectos secundarios, y
2) menos posibilidad de recaídas.
Las intervenciones quirúrgicas cerebrales para el tratamiento del TOC están limitadas a los casos refractarios a los tratamientos no invasivos. Los pacientes con compulsiones graves parecen responder mejor a los procedimientos psicoquirúrgicos. Los beneficios son sintomáticos y no producen cura completa; se precisan alrededor de seis meses para observar una mejoría aceptable. La eficacia del tratamiento alcanza a un promedio que oscila entre el 50 y el 80%, con una posibilidad importante de sufrir una recaída. La cirugía órbito-frontal y la del cíngulo han contribuido a validar la hipótesis orgánica del TOC. Podemos agregar que la cirugía de coagulación estereotáctica de la zona intralaminar y la del núcleo medial del tálamo se ha utilizado para tratar compulsiones, fobias, tics y el síndrome de Gilles de la Tourette.(43)
Dado que el TOC presenta como síntoma principal la duda, los enfermos confían en sus parientes para tomar decisiones, por lo tanto se establece un fuerte lazo de dependencia. Los pacientes necesitan ayuda para poder funcionar y enfrentar la vida. Con el paso del tiempo este lazo de dependencia se transforma en una relación simbiótica que causa beneficios secundarios individuales o mutuos. Como resultado, una mejoría amenaza la simbiosis, por lo que se obliga a “sabotear” el tratamiento a los efectos de mantener el status quo. De allí la necesidad impostergable de integrar el núcleo familiar al modelo terapéutico. Una vez que se ha obtenido una mejoría notable con recuperación de la funcionalidad, el enfermo deberá participar en un programa de rehabilitación con la idea de ubicarse nuevamente dentro del marco social y laboral.

Curso y pronóstico
La evolución del TOC se caracteriza por una fase aguda, una subaguda y una crónica. Por lo general el inicio es insidioso, con un aumento gradual en la intensidad y frecuencia de los síntomas. La enfermedad hace picos alrededor de los 18, 25 y 40 años. Estos picos pueden ser debidos a cambios psicosociales, tales como ingreso a la universidad, servicio militar, casamiento, menopausia, y “crisis de la edad media”. El TOC puede empeorar como consecuencia del estrés, embarazo, puerperio, divorcio, pérdida económica, virosis y enfermedades graves. El TOC no sigue un ciclo estacional ni un ritmo circadiano.
Los pacientes podrían reportar un aumento en obsesiones durante la noche, cuando están solos o sin hacer nada. El TOC parece ser crónico, aunque se pueden presenciar recuperaciones espontáneas o remisiones de larga duración. La duración de una recaída puede acortarse en los pacientes que hayan sido previamente tratados.
Existe una forma maligna de TOC que sigue un proceso de deterioro. En estos casos podría ser necesaria la psicocirugía.

Perspectiva filosófica
Se ha asociado el TOC con las siguientes enfermedades: trastornos alimentarios, epilepsia, trastornos de ansiedad generalizados, síndrome de Gilles de la Tourette, Corea, enfermedad maníaco-depresiva, retardo mental, trastornos de pánico, Parkinson, fobias, esquizofrenia, automutilación y trastornos de dismorfia corporal.
Este trastorno multifacético representa tantas conexiones clínicas que, en fin, se podría explicar en términos de un continuo patológico. El continuo comienza en un punto determinado en el cerebro como resultado del impacto de una noxa. El impacto produce un efecto ondulante que involucra en su trayectoria varios subsistemas histoelectroquímicos que causan el mosaico sintomatológico observado. Como ejemplo se podría utilizar el concepto de un abanico cuyos pliegues representan distintos síntomas. Por lo tanto la fuerza del impacto determina el tamaño de la apertura y un panorama mayor de síntomas presentes.(44)
Por último, el TOC puede considerarse como un modelo del sistema general de proceso

LA PREVENCIÓN DE LAS RECAÍDAS


paso 3.2-LA PREVENCIÓN DE LAS RECAÍDAS

El estudio formal de Las recaídas y de su prevención en el TOC se encuentra todavía en su infancia, aunque textos recientes (p. Ej., Emmelkamp, Klock y Blaauw, 1992; Salkovkis, 1985; Steketee, 1993) están abordando la cuestión de forma más explícita. No hay datos sobre la recaída en los pensamientos obsesivos sin compulsiones manifiestas. Nuestra propia experiencia nos dice que la mejor forma de que el tratamiento se vaya desvaneciendo es aumentar el periodo de tiempo entre sesiones y que de vez en cuando haya un contacto con el terapeuta para una "puesta a punto" y para aprender a reaccionar de forma adecuada a nuevas situaciones. Aunque mucha de la información necesaria para vérselas con la recaída se encuentra implícita a lo largo del tratamiento, se debería identificar de forma explícita en las sesiones posteriores y recogerse en un documento que el paciente pueda guardar. La información esencial del paquete incluye:
• Una comprensión clara, del modelo y de cómo el estado de ánimo y acontecimientos de la vida pueden modular el modelo, ayudando al paciente comprender los cambios a niveles de los síntomas residuales y a identificar primeros signos de la recaída. Se debería representar sobre papel el modelo información básica. Se pueden grabar también las sesiones de prevención de recaídas.
• Expectativas claras sobre los síntomas residuales. El paciente puede esperar tener, en ocasiones, apariciones de pensamientos más frecuentes e intensos pero será capaz de afrontarlos. En particular, las situaciones desencadenadas con baja frecuencia son más difíciles de ajustar debido a la falta de práctica y novedad. De este modo, las vacaciones, los cambios imprevistos de la vida situaciones de "mala suerte", se encuentran a menudo asociados a los aumentos de los síntomas obsesivos.
• Instrucciones escritas sobre lo que hay que hacer en caso de recaída, puede resumirse en los puntos siguientes, aunque es mejor presentarlos ejemplos y detalles personalizados:

1. Que no te entre pánico.
2. Revisa el modelo.
3. No concedas importancia a los pensamientos, no catastrófices.
4. No emplees elementos neutralizadores, ni conductas de evitación, no busques factores tranquilizadores, etcétera.
5. Haz prácticas de exposición.
6. Analiza las situaciones clave, aplica técnicas de reestructuración reevaluar la probabilidad, atribuye responsabilidades, etcétera.
7. Identifica estímulos estresantes y aplica la solución de problemas, busca ayudas cuando sea necesario.
8. Identifica lo que hacías cuando las cosas iban mejor y qué has dejado hacer.
9. Considera a las recaídas como una oportunidad de llevar la teoría a la práctica y mantenerte al día, pero no como un retroceso o un fracaso.

Debería observarse que otros autores han planteado toda una serie deudas complementarias que puede ser útil para los pacientes con un TOC a la hora de prevenir las recaídas (Emmelkamp et al, 1992; Riggs y Foa, 1993; Salko 1989; Steketee, 1993; Turner y Beidel, 1988; Warren y Zgourides, 1991). El consenso general es desarrollar formas de superar las dificultades diarias en normales. Las ayudas complementarias pueden incluir entrenamiento en asertividad, terapia marital o familiar, el entrenamiento en el control del estrés, la planificación de las actividades, el entrenamiento en solución de problemas, etc.

fuente:cesar/http://www.asociaciontoc.org/tagboard/viewtopic.php?t=5560

TERAPIAS EXPERIMENTALES 10 años con trastorno obsesivo compulsivo


TERAPIAS EXPERIMENTALES
10 años con trastorno obsesivo compulsivo



Mi hijo Javier de 18 años, padece Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). Lo padece desde los 10 años, pues siempre fue un poco inquieto mentalmente y muy bien dotado intelectualmente.

Tras estos largos siete años no ha sido capaz de vencer su obsesión y carece de motivación y metas. Es muy agradable socialmente; de hecho es amable y extrovertido, para suplir la deficiencia de naturalidad que tiene al tratar con la gente que le provoca ansiedad.

Sus estados de ánimo son muy volubles. Tan pronto cree haber vencido su obsesión como puede volverse sumiso y abatido cuando vuelve de la calle, pues como el dice: "soy una copia de mi mismo, ni buena ni mala, las copias son solo eso copias".

Hemos ido a psicólogos y psiquiatras pero ninguna sugestión le ha hecho capaz de vencer su idea y tiene estados depresivos incluso de cólera, y llega a amenazar con el suicidio. Quiere que "busquemos una cura que le devolvuelva su vida".

Actualmente está tomando Concerta 36 mg (1 por la mañana), Altisben 100 mg (1 por la mañana y otra al mediodía) y Risperdal 3 mg (por la noche).

Nuestra consulta viene sobre una terapia llamada TERAPIA MOLECULAR POR VIBRACIÓN ELECTROMAGNÉTICA que trabaja sobre la amígdala y la sensación de miedo como ya saben. ¿Es efectiva? ¿Existe algún centro en España donde lo hagan?

- La terapia a la que haces referencia es un tratamiento experimental cuya utilidad práctica no ha sido demostrada y, por ello, su difusión no ha sido amplia. Su empleo actualmente es mayor en trastornos depresivos, pero como te comento se hace más desde una perspectiva investigadora.

En cuanto a centros que lo aplican hay varios que disponen del aparato en España. Un ejemplo sería los Hospitales Público de Mallorca (Son Dureta y Son Llatzer) que, son de los primeros que lo han aplicado en España, pero insisto en su carácter experimental.

No obstante, y respecto a lo que planteas de tu hijo habría también que valorar los tratamientos psicoterápicos que haya recibido y si su complemento con la medicación le beneficiaría.

Y hay aspectos que no me encajan bien que quizá habría que valorar como es el que lo definías como extrovertido y con dificultades de relación. Me hace pensar que su problema se vincula mucho a contextos determinados y que por tanto, si fuese así la psicoterapia le podría ayudar como complemento al tratamiento que recibe.

DOCTOR MANUEL A. FRANCO
Jefe del Servicio de Psiquiatría
Complejo Asistencial de Zamora

El caso de María Dolores: “Podría contaminarme.”


El caso de María Dolores: “Podría contaminarme.”
María Dolores es una señora de 36 años que trabaja como jefa de laboratorio en una empresa química. Desde hace un tiempo nota que se ha vuelto “más escrupulosa”. Siente a menudo que se puede contaminar y que puede contaminar a otros. Esto le obliga a lavarse las manos cada vez con más frecuencia, llegando a los 30 lavados diarios. En su trabajo manipula sustancias químicas peligrosas que justifican adoptar ciertas medidas de precaución. No obstante, reconoce que su cautela va más allá de lo razonable y acude a consulta psicológica precisamente porque teme que los demás puedan “notar algo” y considerar que ella es “rara”, lo que le impediría —según sus palabras— la promoción en su empresa. Cuando indagamos en su vida privada encontramos que esa “cautela” también se presentaba en casa: necesitaba lavarse las manos casi tantas veces como en el trabajo, la ducha duraba unos 30-40 minutos y debía seguir un orden concreto de modo estricto, cada lavado debía realizarse de un modo determinado para prevenir el contagio de gérmenes que podían quedar en el lavabo. En ocasiones los lavados debían repetirse más de lo habitual, hasta lograr una sensación de descontaminación completa. Lo que más le angustiaba era verse encerrada en una situación absurda: sabía que no se estaba contaminando con nada, pero le producía tanta ansiedad no lavarse que se veía obligada a ello, una y otra vez.

El trastorno
Lo característico del trastorno obsesivo-compulsivo es, precisamente, la presencia de obsesiones y compulsiones . Las obsesiones son pensamientos o imágenes que se entrometen en nuestra cabeza de forma involuntaria y que no los sentimos como propios. Es frecuente que quien sufre las obsesiones las considere absurdas, cuando no descabelladas. Alguno de mis pacientes ha tenido obsesiones realmente angustiosas. Una madre amorosa de sus niños temía hacer daño a sus hijos cuando le venían imágenes en las que se veía a sí misma apuñalándolos. Tenía miedo de ser realmente una persona con instintos homicidas y estaba profundamente deprimida por tantos pensamientos de ese tipo. Cuanto más luchaba por quitarse esas ideas de la cabeza, más le venían; y se veía impotente para controlar sus pensamientos.

Otro de mis pacientes definió muy bien la esencia de las obsesiones. Para él, las obsesiones son como abejas que te aguijonean sin cesar, una tras otra o varias al mismo tiempo. “Cuanto más luchas por espantar a las abejas, más te atacan” —concluía—.

Los tipos de obsesiones que se pueden padecer son muy variados:

Obsesiones de tipo agresivo: Miedo a dañar a otras personas, a uno mismo, a proferir insultos, blasfemias u obscenidades, miedo a cometer crímenes o aparecer como responsable de errores, fracasos o catástrofes, imágenes horribles o violentas, etc.
Obsesiones de contaminación: Preocupación por los gérmenes, la suciedad o los productos químicos, preocupación por las secreciones corporales (orina, heces, saliva), preocupación por contraer enfermedades, etc.
Obsesiones de contenido sexual: Miedo a ser homosexual, pedófilo o a cometer incesto, tener pensamientos sexuales considerados perversos o prohibidos y vivirlos con angustia.
Otros tipos: Miedo a no hablar, recordar o pensar correctamente, necesidad de orden, exactitud o simetría, necesidad de coleccionar cosas inútiles, etc.
Es frecuente que además de las obsesiones, el paciente presente compulsiones. Las compulsiones son acciones o pensamientos que realizamos para neutralizar o anular las obsesiones, con el objeto de sentirnos menos angustiados. Al no tener las compulsiones una lógica razonable para erradicar las obsesiones, los actos compulsivos sólo alivian la ansiedad de forma transitoria.

Los tipos de compulsiones suelen estar relacionados con las obsesiones que se padecen. Así, cuando tenemos miedo a la contaminación, evitamos tocar objetos o personas que creemos pueden estar contaminadas y, si eso no es posible, necesitamos lavarnos de forma compulsiva. Algunas compulsiones frecuentes son: lavado de manos, comprobar puertas (ventanas, llave del gas, aparatos eléctricos, etc.), acumular objetos inservibles y rezar de forma compulsiva.

En algunos casos las compulsiones son múltiples y se deben realizar en un orden determinado para producir un mínimo de alivio. Esto es lo que llamamos un ritual. En este caso, la ducha diaria, por ejemplo, puede durar 40 ó 60 minutos, o más incluso, porque debe hacerse en una secuencia estricta y si se produce algún error, por pequeño que sea, se debe comenzar toda la secuencia desde el principio.

La clave del trastorno
Todas las personas podemos experimentar, en un momento u otro de nuestra vida, imágenes o pensamientos absurdos y que nos vienen de forma involuntaria. Ése no es el problema. La clave está en cómo nos sentimos y qué hacemos cuando nos vienen esos pensamientos y esas imágenes. En la medida en la que me creo esos pensamientos, me siento de un modo distinto que si los descarto como absurdos y transitorios. Me explico: si me viene a la mente la imagen violenta de apuñalar a mi hijo, yo puedo pensar que eso es absurdo, porque yo quiero a mi hijo y no soy ningún homicida. Puedo pensar, tras leer este libro, que ese tipo de imágenes vienen de forma involuntaria, generalmente en situaciones de cierta tensión, pero que no revelan nada sobre mi forma de ser o mis instintos reales. En ese caso, no llegará a convertirse ese pensamiento en obsesión, ni se hará repetitivo, ni generará malestar.

Pero si yo cuestiono mi forma de ser y dudo sobre si sería capaz de cometer dicho crimen, si doy crédito a esos pensamientos, si me involucro, entonces comienza a tomar forma toda la alteración obsesiva. Dedico más atención a esos pensamientos y esos pensamientos se refuerzan, como cuando te quieres quitar una canción pegadiza de la cabeza; cuanto más tratas de echarla u olvidarla, más te viene.

Las compulsiones comienzan como una forma inicial de aliviar el malestar que genera la obsesión (“Si tengo miedo a contaminarme, pues me lavo y ya está”). Y al principio funciona. Realmente me siento mejor tras hacer la compulsión. Pero eso sólo es el principio del problema. Posteriormente, gracias a que he dado crédito a mis obsesiones, éstas me pasan factura llegando a extorsionar mi mente cada vez con más frecuencia. Porque cuanto más piensas en algo, más inevitable se hace seguir pensando en eso y tenerlo más presente. Conforme se consolida el trastorno obsesivo-compulsivo, el alivio de las compulsiones es cada vez menor y la necesidad de hacer más compulsiones aumenta sin producir alivio, llegando a ocupar cada vez más tiempo.

fuente:ansede

La mayoría de nosotros sabe lo desagradable que puede ser el agobio de las preocupaciones incesantes. Después de salir de casa y mientras nos dirigimos al trabajo podemos pensar: “¿me acordé de cerrar la puerta al salir?”. Nos tranquilizamos diciendo que lo hicimos. Pero unos segundos más tarde el interrogante reaparece, con la misma intensidad: “¿lo hice realmente?”. Ahora, en nuestra mente puede que se representen las consecuencias catastróficas de esa eventual negligencia. “si no la cerré, puede entrar alguien. Seguro que cuando vuelva me encuentro que me han desvalijado. ¡Es terrible!. ¡Cómo puedo ser tan estúpido!. Durante varios minutos, por más que lo intentemos, no podemos liberarnos de esta incertidumbre.

Las preocupaciones insistentes implican pensamientos que causan malestar y ansiedad. Pero los pensamientos molestos específicos implicados en la preocupación cambian de un día a otro. Si nuestro jefe pasa a nuestro lado sin, ni siquiera, dirigirnos la mirada, podemos preocuparnos y pensar: “Quizás está enfadado conmigo, ¿qué habré hecho mal?”. Incluso podríamos estar durante el día dándole vueltas. Pero al día siguiente olvidamos esta inquietud y pasamos a otra.

Las obsesiones, por otra parte, son “preocupaciones” relativamente estables: los mismos pensamientos, imágenes o impulsos aparecen en forma reiterada y resultan perturbadores y alarmantes, llegando a provocar a menudo un sentimiento de vergüenza y los intentos de desecharlos son, en la mayoría de los casos, infructuosos.

El contenido de las obsesiones varía de un individuo a otro. Algunas obsesiones giran en torno a la posibilidad de llegar a enfermar. Otras, se refieren al descuido de responsabilidades y al daño que esto puede ocasionar: olvidar cerrar la llave del gas y provocar una explosión, u olvidar echar el cerrojo a las puertas por la noche y que la familia sufra el asalto de un atracador. Formas más graves de obsesiones, se relacionan con la contaminación, tales como el contacto con gérmenes al coger objetos o tocar a alguien. Otras personas experimentan preocupación acerca de la comisión de actos violentos, como envenenar al cónyuge o coger un cuchillo y clavárselo a un hijo.

No resulta sorprendente que la mayoría de los individuos busquen modos de conseguir alivio para sus preocupaciones y obsesiones, aunque sea de manera temporal. Deseamos deshacernos de las obsesiones y evitar las consecuencias terribles y alarmantes que puedan producirse. Son las compulsiones o rituales que las que desempeñan el papel de buscar alivio. Si bien tales comportamientos pueden ser persistentes, repetitivos, involuntarios, y difíciles de soportar, son los únicos modos que muchas personas conocen para controlar la inquietud. Por tanto, cada vez que las obsesiones aparecen, sienten el impulso de ejecutar ese ritual. Las compulsiones pueden ser una molestia simple como verificar la puerta, o tan agobiante como el continuo lavado de manos para evitar contaminarse. Otros rituales incluyen la limpieza, comprobación o verificación de objetos, la colocación de objetos en un orden exacto y la repetición de acciones, palabras, frases o plegarias, todo ello con el objetivo de reducir el malestar.

¿QUÉ PODEMOS HACER?

Aún cuando muchas personas sufren de este tipo de problemas, hasta hace relativamente poco tiempo no se disponía de programas específicos y eficaces para su intervención. Pero durante las últimas décadas, muchos investigadores clínicos han estado explorando la utilización de nuevas formas de tratamiento, la terapia cognitivo conductual. Esta terapia consiste, en breves palabras, en técnicas específicas que ayudan a la gente a librarse de sus imágenes, pensamientos y creencias no deseados, así como a prevenir la respuesta de compulsión y, por tanto, eliminar la realización de rituales. El trabajo consiste en identificar los pensamientos obsesivos, aprender a sustituirlos por otros alternativos y más adaptativos y en dejar de atemorizarse por las imágenes mentales. También consiste en aprender a hacer frente a esas situaciones que han eludido en el pasado en la medida de que desencadenaban las obsesiones o incrementaban el malestar generado por las consecuencias temidas y en cambiar los patrones de pensamiento que alimentan y mantienen el problema.

Durante el tratamiento cognitivo-conductual, la labor del terapeuta consiste en guiar a los pacientes a través de un programa estructurado y gradual.

Lo más importante para las personas que sufren este trastorno es que sean conscientes de las posibilidades de mejorar. La mayoría no conoce a nadie que hable abiertamente de sufrir obsesiones y compulsiones por lo que están acostumbrados a llevar su problema en silencio debido también al contenido de las obsesiones, que en muchas ocasiones les resulta vergonzante. Se sorprenderían hasta que punto no son seres excepcionales, sino que es un problema común a muchas personas y para el cual desde la perspectiva cognitivo-conductual se ofrecen estrategias eficaces para su eliminación o, dependiendo del caso, su mejoría.

entrevista Julio Vallejo Ruiloba


Julio Vallejo Ruiloba
1. Siempre tengo la obsesión de que me he dejado el calefactor o alguna luz encendida. Soy extremadamente despistada y ya es un ritual en mí siempre que cierro la puerta de la calle, volver a abrirla para comprobar que lo he apagado todo, a pesar de que ya habia comprobado antes que lo habia apagado, pero... "por si acaso...". Gracias, Noelia (21 años) de Madrid. ¿es normal?

Pudiera ser un ritual obsesivo, pero para confirmarlo debe consultar con un especialista.

2. ¿cual es el perfil de una persona psicotica? muchas gracias

Es una persona que ha perdido la referencia de la realidad y vive en un mundo totalmente ajeno a esta realidad.

3. ¿Padezco desde hace mas de cinco años, todos los sintomas de ansiedad y panico, además tengo algunas manías como las de verificar puertas y gas, hace tres años me receto el médico de cabecera lexating 1mg, y posteriormente loramet, que tomo ocasionalmente, cuando la crisis es muy fuerte y solo 1 cuarto de pastilla, si sigo sin tratamiento psicologico, en lugar de mejorar (yo pienso que lo he hecho) podre empeorar y provocar otro tipo de enfermedad mental más grave? Gracias

No se puede pasar a una enfermedad más grave. No está claro si lo que usted padece es un cuadro de ansiedad o un cuadro obsesivo. Para valorar esto debe consultarlo con un especialista.

4. ¿Existe algún tipo de medicación específica para estos trastornos?

Para los trastornos obsesivos se dispone de psicofármacos específicos, que en general son antidepresivos que actuan sobre la serotonina. Se vende únicamente bajo receta médica y con un control del especialista.

5. ¿cual es el trastorno psiquiatrico mas frecuente en la sociedad española? gracias

Posiblemente es la depresión. Alrededor de un 5-6% de la población en general padece este trastorno.

6. una persona que se lava continuamente las manos es peligrosa

Peligrosa no, aunque posiblemente corresponda a un trastorno obsesivo con rituales de limpieza.

7. Me lavo los dientes 3 veces al dia, y a veces estoy hasta 5 minutos. ¿Es una patología?

Si se circunscribe únicamente a esto, por supuesto que no.

8. Hola. Mi pregunta va relacionada con el trastorno obsesivo. ¿Me podría decir cuáles son sus causas (ritmo de vida, por ejemplo) y cuánto tiempo tarda en curarse? ¿Qué conducta ayuda a paliar esa enfermedad?. Muchas gracias por su respuesta.

Las causas aunque en última instancia desconocida, actualmente se cree que es una disfunción de determinados circuitos cerebrales. No puede hablarse de curación puesto que la predisposición siempre está presente pero puede atenuarse o mejorarse totalmente con tratamiento adecuado. La respuesta a este tratamiento está alrededor de 10-12 semanas. La mejor conducta es enfrentarse a las obsesiones.

9. Hola doctor. Tengo un problema que encaja con los descrito en su presentacion. Cuando salgo de casa cierro la puerta, pero tras andar medio minuto me pregunto si la he cerrado o no y vuelvo a comprobarlo. Una vez comprobardo me pongo a andar otra vez y, como mientras hacia la comprobacion se me ha ido "el santo al cielo" tengo q volver una tercera vez para saber si realmente he cerrado pues no he prestado atencion en la 1° comprobacion... ¿sufro algun trastorno grave... que me recomienda?

No es un trastorno grave pero podría corresponder a un trastorno obsesivo. Debe consultar con el especialista.

10. ¿Cree que la meditación, el yoga, las técnicas de relajación ayudan a combatir o prevenir los transtornos de ansiedad o depresión? Gracias

Los trastornos de angustia puede ser, los obsesivos no hay ninguna constancia de que se beneficien de estas técnicas.

11. en que actitud se comprueba que sentir celos sea obsesivo.

Sentir celos no es obsesivo. Es un estado emocional que puede corresponder a una vivencia normal o ser enfermizo.

12. Buenos días Sr. Vallejo, me gustaría saber qué hay detrás de una persona que ha intentado suicidarse. Muchas gracias por su respuesta.

El intento de suicidio es una conducta que puede corresponder a muchas causas. Dentro del campo de la patología las más frecuentes son la depresión y la psicosis. No es una enfermedad por sí mismo, sino un síntoma de una enfermedad previa con las mencionadas.

13. ¿Es operable la enfermedad?. ¿Cuál es el mejor centro para ello ó el mejor cirujano?. ¿En qúe consiste la operación?.

Se aplica la psicocirugía en trastornos obsesivos graves que no han respondido a los tratamientos habituales. Existen centros en España: Madrid y Barcelona en los que se opera esta enfermedad. Esta cirugía consiste en incidir sobre zonas muy específicas del cerebro por la que inutilizan determinadas zonas. Se comunican buenos resultados en el 50% de los pacientes operados.

14. Buenos días, mi pregunta es si el miedo a que pasen cosas malas a mis seres queridos se puede considerar como un trastorno obsesivo.

No en principio, porque puede corresponder a variadas situaciones: personalidades ansiosas, fóbicas, trastornos obsesivos, etc. Pero por sí mismo no es un trastorno obsesivo.

15. Buenas tardes. Me gustaría saber cuándo se considera algo como una obsesión. En mi caso, me lavo las manos varias veces al día. En ocasiones se me olvida que ya me las había lavado, por ejemplo, antes de tocar comida. ¿Es una costumbre más o roza lo patológico? Muchas gracias. Carmen.

Se considera una obsesión cuando algo es reiterativo, irracional, que se impone al sujeto aunque éste se dé cuenta de la irracionalidad y que crea un disconfor.

16. ¿Son la anorexia y la bulimia un TOC?.

No. La anorexia y bulimia son trastornos de la alimentación que en principio no tienen una relación directa con el trastorno obsesivo.

17. que medicamento es bueno para la obsesion pero sin compulsion

Se aplican los mismos medicamentos que para las obsesiones compulsivas: antidepresivos que actuan sobre la serotonina.

18. ¿Se puede considerar un transtorno compulsivo obsesivo el comprar sin necesidad, y tomar cafe cada 10 minutos?¿Como me podria definir los transtornos obsesivos compulsivos?¿Cual es su origen?¿Existe tratamiento eficaz?¿El tratamiento es solo farmacologico?¿Tiene solucion?

Puede pero no en principio. El tratamiento es eficaza en un 70% de casos y frecuentemente debe ser una combinación de fármacos y tratamiento psicológico. Las demás preguntas ya están contestadas.

19. ¿Esta enfermedad en que rango de edad es mas frecuente?, ¿es mas frecuente en hombres o en mujeres?. Hay estadisticas respecto a esta enfermedad?

Aproximadamente es la misma incidencia en hombres que en mujeres. La media de aparición se sitúa entre los 16 y 20 años. Rarísimamente después de los 35. El 0,81% de población presenta trastornos obsesivos.

20. buenos dias sr.vallejo, yo tengo toc comorbido con trastorno bipolar.Cuando tomo los antidepresivos me dispara la mania aunque tome litio.Se que esa comorbilidad es muy rara.Ha tratado usted a algún paciente así? y como fué su evolución?gracias.

La comorbilidad ciertamente es rara, normalmente en las fases maniacas deaparece el trastorno obsesivo que reaparace cuando soluciona la manía. El tratamiento puede ser eficaz combinando tratamientos eutimizantes con tratamiento específico para la manía y el trastorno obsesivo. La evolución es la misma que un trastorno obsesivo puro, quizá un poco más complicada por el tratamiento.

21. Tengo entendido que en EE.UU. se están haciendo pruebas con Geodon (ziprasidone). ¿Sabe algo de sus resultados?

Sí pero no en trastornos obsesivos. Se está utilizando en psicosis, con resultados satisfactorios para esta patología.

22. Creo que no nos educan para soportar los reveses de la vida o intentar ver la vida más positivamente, en vez de negativamente. Esto crea estados de ansiedad, en mi caso cada vez más frecuentes.. Algún consejo?

Mi consejo es que visite a un psicólogo, porque un consejo sobre algo tan general en este encuentro es difícil, mejor háblelo con un psicólogo.

23. ¿Cuál es el Centro del mundo más avanzado en investigación del TOC?.

En Estados Unidos, el Centro que dirige el profesor Jenike en Boston.

24. Llevo varios meses sufriendo "crisis" de ansiedad cuando subo en el ascensor de mi casa. En el de la oficina no me sucece. Lo achaco a que el primero es pequeño y el segundo más grande. Nunca he tenido problemas de este tipo ¿a qué será debido?. Gracias

Si se confirma que lo que presenta son crisis de angustia, hoy en día se considera un trastorno de origen biológico que debe ser tratado con medicación. Debe consultar con un especialista.

25. ¿Cual es el dignostico de una persona que tiene un comportamiento con su familia de incomunicacion y exigencia contrario al que realiza en la calle con sus amigos?¿Se debe a algo?

Posiblemente no corresponde a ninguna enfermedad y pudiera corresponder a un trastorno de personalidad. Sin más datos no podemos precisar ahora. Debería consultar con el especialista.

26. Puede el trastorno obsesivo compulsivo crear conductas agresivas y violentas debido a la ansiedad generada,tales como golpear paredes,puertas e incluso amenazar a familiares o estaríamos hablando de un trastorno unido al TOC,independiente de este?

Aunque no es frecuente, en casos concretos puede aparecer agresividad en un trastorno obsesivo.

27. ¿Conoce algún tipo de bibliografía sobre este tema? Agradecería que me dijera algun libro y autores. Gracias

No quiero hacer publicidad, pero en castellano el único libro que hay es mío y se llama Estados Obsesivos de J. Vallejo y G. Berrios de la editorial Masson. En inglés está de la editorial Mosby Obsesive Compulsive Disorders de Michel Jenike y otros autores.

28. ¿los desordenes emocionales son hereditarios?

Algunos sí lo son. El TOC sí tiene un componente hereditario, para que se desarrolle tiene que estar relacionado con otros factores hoy por hoy desconocidos. Sin embargo, otros desórdenes emocionales no son hereditarios.

29. ¿es cierto que todos nosotros tenemos 2 personalidades la buena digamos en sentido coloquial que es la que potenciamos y la mala que esta larvada y dispuesta a salir en mayor o menor medida dependiendo del detonante ?gracias

No existen dos personalidades, existen unos rasgos de personalidad que unos pueden ser más positivos o negativos para la propia vida del sujeto y de los demás, pero no hay dos personalidades.

30. ¿como se pueden frenar los pensamientos negativos y recurrentes? gracias

A través de técnicas psicológicas, como por ejemplo la llamada parada del pensamiento. Otra sería la sobresaturación. Es bastante largo de explicar en un chat. Por esto si quiere más información pregunte a un psicólogo sobre estas técnicas.

31. Puede ser que la medicación recomendada por el especialista para el TOC afecte de manera contraria a los resultados esperados,es decir,que aumente la ansiedad o obsesiones del paciente?

Puede ocurrir con cualquier medicación que produzca lo que se suele llamar efecto paradójico que es el efecto contrario al esperado. No es frecuente que ocurra pero puede pasar.

32. que pruebas medicas ayudan a detectar toc en el cerebro?

Ninguna. Hay pruebas a nivel de investigación pero no hay ninguna prueba definitiva a través de la cual se diagnostique el trastorno. El diagnóstico se realiza por la clínica (síntomas, comportamientos, etc.)

33. mi padre, desde hace un tiempo, busca pelos en el suelo a todas horas, incluso dice que los tiramos a propósito.Además le ha dado por remover el café con un tenedor de postre al revés, en vez de con cucharilla. Tiene 59 años.El psiquiatra le mandó Prisdal. ¿Tiene un trastorno obsesivo compulsivo?¿Qué podemos hacer nosotros en casa?GRACIAS

Debería consultar con el especialista puesto que no es frecuente que un TOC empiece en edad avanzada. Hay que descartar otras patologías.

34. El TOC se puede superar sólo con psicoterapia

En algunos casos leves puede superarse con psicoterapia de orientación cognitivo-conductual, pero en general se precisa medicación.

35. ¿Cual es el origen de la doble personalidad?¿Como saber si alguien lo padece?¿Es peligroso convivir con estas personas?¿Existen centros en Madrid para su tratamiento?¿Cuales son?

El trastorno de doble personalidad no es un trastorno obsesivo. La auténtica personalidad múltiple trastorno es muy excepcional. No conozco ningún centro en Madrid donde se trate esta patología, además lo que la gente denomina trastorno de doble personalidad no suele ser tal.

36. que diferencia hay entre psicosis, paranoia y toc.

La paranoia es una psicosis. Mientras que el TOC no lo es. En un caso no hay conciencia de enfermedad (paranoia) y en el otro existe tal conciencia (TOC).

37. que es un trastorno de la personalidad?. Y un trastorno bipolar?.

El primero no es una enfermedad en sentido médico, sino anomalías del carácter en relación a rasgos específicos de éste. POr tanto, no hay síntomas sino trastornos del comportamiento. El trastorno bipolar es un trastorno afectivo caracterizados por episodios de euforia y otros de depresión.

38. ¿hay alguna solucion para controlar la ansiedad de una manera efectiva? gracias

Depende del tipo de ansiedad: puede ir desde una emoción normal hasta la franca patología. Dentro de ésta hay mil causas. La solución estará en función de la causa concreta.

39. ¿Ayuda algo la prueba del PET para averiguar si los circuitos cerebrales funcionan bien?.

Es una prueba complementaria pero que se utiliza más a nivel de investigación que para el diagnóstico clínico.

40. ¿puede haber una obsesion de tipo persecutivo es decir parecido a la esquizofrenia de tipo paranoide?

No, sería algo excepcional.

41. ¿Es el alcoholismo un toc?¿Hay centros en Madrid para ello?

No lo es. En Madrid hay centros de alcoholismo, pero no tiene nada que ver esta adicción con el trastorno obsesivo compulsivo.

42. la sociedad en la que vivimos puede ayudar a padecer estos trastornos? .e

No especialmente, el trastorno obsesivo se da hoy igual que el siglo pasado. Otra cuestión diferente es el diagnóstico precoz y la posibilidad de tratamiento de este trastorno respecto al pasado.

43. tiene que ver algo el toc con la esquizofrenia?

No en principio, en casos raros pueden darse las dos patologías juntas pero en principio son dos trastornos diferentes.

44. como se corrige el trastorno bipolar?

El trastorno bipolar tiene un tratamiento farmacológico con medicamentos específicos en relación con los eutimizantes.

45. pensar en negativo sobre uno mismo continuamente puede ser diagnosticado como un TOC?

No, probablemente sea un trastorno de personalidad.

46. Buenos dias, vivo en Bruselas y viajare en breve a Africa. Solo pensar en el avion me viene un panico incontrolable. Es ansiedad o panico? he oido que podria tratarse del sindrome de raulito, pero desconozco de que se trata. gracias

Posiblemente es un trastorno de ansiedad que puede ser corregido por especialistas tantos psiquiatras como psicólogos.

Despedida
Afortunadamente hoy el trastorno obsesivo tiene un tratamiento bastante eficaz. Es muy importante acudir lo más rápidamente posible a especialistas ya que desgraciadamente el periodo de latencia entre los primeros síntomas y la primera consulta es largísimo (8-10 años), cuanto antes se acuda más posibilidades hay de éxito.

Terapia comportamental cognitiva en un caso de TOC severo con diagnóstico de esquizofrenia


INTRODUCCIÓN

El trabajo clínico vinculado con los trastornos mentales en todos sus modos de manifestación, transitó un camino sinuoso, complicado y con idas y vueltas con respecto a sus resultados. Teorías diferentes, marcos epistemológicos disímiles, técnicas y métodos de trabajo diferentes, contradicciones, discusiones y dogmas, afectaron enormemente su evolución, sobre todo porque el "encierro teórico" produjo la necesidad de encuadrar al paciente en los marcos de la teoría en la que el terapeuta se sustenta.

Las psicoterapias, que de esto se trata, se plantean recurrentemente la misma pregunta: "qué hacer?". No siempre están las respuestas y obviamente las víctimas propiciatorias son siempre los pacientes, que en definitiva consultan porque padecen un gran sufrimiento psíquico a raíz de una serie de situaciones o características que le impiden ser de acuerdo a sus expectativas, si es que logró formulárselas.

De modo que volviendo al núcleo fundamental del problema en psicoterapia, qué hacer y cómo hacerlo, surgen los caminos de la integración, como marco referencial, como método de trabajo y como una manera de flexibilizar la mirada clínica. El objetivo es el que nos convoca en este trabajo: Reducir el sufrimiento de las personas y permitirles encontrar el camino que deseen para el desarrollo de sus vidas. (Fernández Alvarez - Opazo, 2004).

El criterio utilizado para la selección del caso clínico a desarrollar, se fundamentó en los problemas que se presentan cuando se debe realizar una tarea psicoterapéutica en patologías consideradas como pertenecientes al campo psiquiátrico. En general, en estos casos se considera que la etiología es de corte "biológico" y que por lo tanto el cuerpo fundamental del plan terapéutico se debe apoyar en un programa psicofarmacológico. Los diagnósticos salen de la psiquiatría clásica y son por lo general rígidos.
Desde nuestro punto de vista el diagnóstico es evolutivo y debe sustentarse en la evaluación del estado mental del paciente y de sus posibilidades de acción en un plan de vida determinado. La psicología cognitiva y las neurociencias aportaron estudios importantísimos al respecto de este tipo de trastornos y sobre todo lo que posibilitan es un marco referencial en el cual se pueda representar, caracterizar y volver a formular su dinámica de base y aquellos aspectos que sostienen el fenómeno disfuncional y sus posibilidades de cambio.
Se seguirá un diseño normatizado de presentación de casos clínicos. (Buela-Casal, 2002).

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Se trata de una paciente de sexo femenino de 36 años, licenciada en Psicología. Trabajó 9 años en la Policía Provincial, actualmente tiene una jubilación por invalidez. Su grupo de convivencia está formado por sus padres, también tiene una hermana en pareja y un sobrino.
Realiza tratamiento psiquiátrico desde hace 9 años y tratamiento psicológico en el Instituto Semas desde hace 1 año.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

Inicio: consulta por primera vez a los 26 años a un médico psiquiatra por síntomas depresivos (julio 1996). Refiere la paciente que en esa circunstancia había perdido su capacidad para ocuparse de sus cosas, no podía acudir a la facultad, no podía estudiar y se recluyó en su casa. No hay descripción clínica de ese momento.
Consulta en Semas: derivada en agosto de 2004 por su médico psiquiatra, con el fin de realizar tratamiento comportamental - cognitivo (indicado por el médico), para lograr el desarrollo de conductas de autonomía. Deriva a la paciente con un diagnóstico de psicosis esquizofrénica. Refiere el psiquiatra que antes del programa farmacológico, V. presentó dos brotes psicóticos, con ideas delirantes autorreferenciales de persecución y complot por parte de los vecinos de su casa y de sus compañeros de trabajo. (Que en realidad la hicieron víctima de bromas de pésimo gusto, como encerrarla en el baño, burlarla, etc.)

Al momento de su derivación, la paciente presentaba conductas de aislamiento, había dejado su trabajo, no desarrolló ningún otro, no salía de su casa en ningún momento salvo en compañía de algún miembro de su familia, no realizaba actividad sistemática alguna en su vida diaria: no realizaba compras ni tareas en el hogar. La madre hace referencia permanentemente a este último aspecto, reclama la poca ayuda que recibe de su hija y afirma estar fatigada de su enfermedad y sus tratamientos, aunque al mismo tiempo sostiene que se siente angustiada y preocupada por el bienestar de su hija. V. tenía una actitud corporal de encierro y su gesto facial indicaba un gran estado de angustia y sufrimiento.
Se presenta con un cuadro fóbico con agorafobia y un severo cuadro de angustia. Se considera importante integrar un programa psicoterapéutico con estrategias comportamentales y cognitivas en conjunto con un plan farmacológico. (Vallejo Pareja, 2001.)
Medicación: antipsicóticos (clozapina 100 mg - aripiprazol 15 mg) y antidepresivo IRSS (fluoxetina 20 mg.).

DATOS EVOLUTIVOS: se informan conductas de inhibición social en su escolarización primaria y secundaria. Muy introvertida, poco comunicativa. Repitió primer grado. Cuando tenía 7 años realizó tratamiento psicológico durante dos años por enuresis nocturna que se desarrolla luego de una experiencia terriblemente traumática vivida en su familia: Una empleada de la casa que cumplía trabajos de niñera se suicidó rociándose con combustible, en presencia de una hermana menor, que fue salvada providencialmente por un familiar. V. y su mamá estuvieron presentes sin poder ingresar a la casa que se había cerrado por dentro. El fuego se propagó y perdieron sus objetos personales, además de los daños estructurales del inmueble.

En el secundario pierde un año por enfermedad (hepatitis) y para aprobarlo debió rendir en carácter de alumno libre todas sus asignaturas.
La madre sufre un accidente automovilístico sin consecuencias graves, pero lo suficientemente significativo para que V. diga que ¨Lo que me maneja son los malos recuerdos¨. Cuando la paciente se encontraba en tercer año de la Facultad comienza con síntomas depresivos. Lo vincula con una relación afectiva que finalizó y consecuentemente con su disminución en el rendimiento académico: ¨Me aplazaron por primera vez en una materia Psicología Educacional. Me arruinaron el promedio. Eso me deprimió bastante¨. Tuvo problemas en el ámbito laboral, con otra decepción amorosa.

Dos internaciones (octubre 1996, julio 1997) con un cuadro diagnosticado como "brote psicótico" (agresividad verbal, escribía sin parar y quemaba ropa, expresaba: ¨No soy perfecta¨.). En el primero de los brotes, ella refirió después de algún tiempo de tratamiento, que ella creía que era la hija de Eva Perón y que había una conspiración en su barrio en contra de ella. Asimismo, en el segundo brote, el cuadro fue relacionado con la medicación que se le estaba dando. También tuvo un intento de suicidio.

CARACTERÍSTICAS DE CONTEXTO: la paciente integra una familia con características disfuncionales, sobreexigente, rígida en sus concepciones éticas y morales, autoritaria, con muy escasas relaciones vinculares. La madre (62 años) también psicóloga y jubilada de la Policía, presenta comportamientos obsesivos compulsivos con manifestaciones más llamativas en el control de la limpieza de su casa, la ropa, los alimentos, su propia higiene personal. Sobreatención a todo lo que pueda significar "suciedad", lavado continuo de ropa, una vez lavadas y secas, la envuelve en sábanas blancas para que no se ensucien antes del planchado, etc. Sobrevaloración de creencias vinculadas a la salud: Solamente se consumen alimentos "saludables". Nunca en esa casa se ha cocinado algún alimento en aceite, no consumen grasas porque se consideran "cancerígenas", ni golosinas por el cuidado de la dentadura.

El padre (64 años) no trabaja. Trabajó como visitador médico durante 14 años. Tuvo dos infartos. A los 51 tuvo el segundo infarto y en el 2004 estuvo internado por insuficiencia cardiorrespiratoria. Está jubilado por invalidez. Es obsesivo, permanentemente presenta dudas e inseguridades, con comportamientos de control estricto de todo lo que hacen su mujer y sus hijas, las lleva, las busca, no las deja salir. La familia lo considera "una persona que ama a su familia y que por lo tanto la protege. Vivieron todos juntos hasta la adultez avanzada de sus hijas y no aceptaron el casamiento de la hija mayor (33años). Se independizó hace tres meses y se fue a vivir con su novio. En la actualidad tuvo un bebé.
Ningún miembro de la familia, salvo la paciente tiene ni tuvo tratamiento psicológico o psiquiátrico.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE V.

Concurre con el diagnóstico psiquiátrico: Esquizofrenia tipo paranoide F20. 0x
La esquizofrenia se caracteriza por la presencia simultánea de un conjunto de síntomas que configuran el cuadro. En la paciente valorada, se presenta rasgos obsesivo-compulsivos de la personalidad, aplanamiento afectivo, una marcada actitud disociativa, distorsiones en el plano cognitivo, pensamientos autorreferenciales (me miran, van a creer que soy tonta, etc) y escasas conductas autonómicas que determinan su aislamiento psicosocial. (Lemos Giraldez, 1989).

Presenta una percepción subjetiva de incompetencia y de falta de control, que se acompaña de pensamientos y actos compulsivos recurrentes tales como: rituales de verificación (baño, lavado de manos), obsesión de contaminación, necesidad de simetría y precisión, (conductas presentes en su hogar) altos niveles de ansiedad de rasgo y estado.
Lentitud obsesiva. Se evidencia un significativo enlentecimiento del procesamiento de la información, marcado por una persistente y severa duda obsesiva. Se observa una alteración moderada de la atención y una afectación severa de sus funciones ejecutivas. Las mismas se corresponden con un cuadro de inhibición frontal.

Desde el punto vista que se pretende enfocar el trabajo, es importante considerar la relación existente entre los rasgos de la personalidad previa y la posterior aparición de la Esquizofrenia. Una supuesta relación de continuidad entre las fases premórbida-mórbida-postmórbida. (Lemos Giraldez, 1989). (Ver cuadro 1).

Diagnóstico del equipo actual:

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) SEVERO EN FASE PSICOTICA
Yaryura, 1997, al referirse a los síntomas primarios del TOC, enuncia los siguientes: obsesiones, compulsiones y duda. Estos síntomas se acompañan de un estado de hipervigilancia, de la necesidad de controlar el mundo exterior y de vivencias sensoriales e intelectuales alteradas. La intensidad y frecuencia de estos elementos fijan el curso de la enfermedad.

PROGRAMA INTEGRADO DE ASISTENCIA.

¨La enfermedad tiene una característica general: la persona la significa de una manera particular y actúa en concordancia a su propio sistema atribucional. Los objetivos terapéuticos se plantean en función de las necesidades expuestas por el paciente y no por el diagnóstico clínico.¨ Krawchik, 1997.
La psicoterapia tendría que ayudar a las personas para que cambien, en el sentido que ellas quieren. (Fernández Alvarez - Opazo, 2004).
El tratamiento familiar consiste en preparar a la familia para que acompañe eficazmente en el tratamiento de la paciente ya que no parece posible modificar el sistema vincular establecido. En este caso se contó en forma parcial con la madre y la hermana de la paciente. El padre nunca asistió a las reuniones familiares. Para organizar un programa de intervención familiar, se considera (Muela 2001).:

-Contar con la colaboración de la familia haciéndole ver la importancia de su participación.
-Aumentar el conocimiento familiar sobre la enfermedad y su relación con el estrés.
-Dotar a las familias de habilidades y recursos de afrontamiento de estrés.
-Que la familia detecte signos de recaída para poder intervenir tempranamente.
-Mantenimiento de la medicación.
-Racionalización de las expectativas.

Equipo tratante: Se decide constituir el equipo profesional con la participación del médico psiquiatra (tratamiento farmacológico), una psicóloga para trabajar con la familia y otra psicóloga para desarrollar el programa individual

PRIMERA ETAPA
OBJETIVOS:

§ Reestructuración cognitiva (con respecto a su enfermedad) y resignificación de ideas y creencias.
§ Aumentar los niveles de autonomía en actividades instrumentales de la vida diaria.
Como la disminución de la ansiedad no resulta un objetivo posible en el corto plazo se instruye a la paciente para que logre desarrollar conductas funcionales "a pesar¨ de la presencia de altos montos de ansiedad ya que la generalidad de las personas lo suele hacer.
¨Desde sus inicios el estudio empírico de la eficacia de los tratamientos para el TOC se ha centrado en los procedimientos de exposición. La exposición como prevención de respuesta ha demostrado ampliamente ser el tratamiento psicológico de elección para el TOC.¨ (Vallejo Pareja, 2001).

Nº de SESIONES: 20 sesiones (3 sesiones individuales y 1 familiar mensual).

TÉCNICAS: información, registro diario, programa de refuerzos, exposición en vivo y por imaginería, autoinstrucciones, técnica de distracción, reestructuración cognitiva.

Algunas estrategias que se utilizaron fueron:
o Psicoeducación: se proporcionó una explicación amplia de su padecimiento a la paciente y a la familia.
o Reconocimiento y modificación del sistema atribucional de las inseguridades de la paciente.
o Establecimiento de jerarquías de situaciones temidas, preparando a la paciente para la exposición a los pensamientos que se desencadenan.
o Exposición en imaginación e in vivo a situaciones ansiógenas como ir de compras en su barrio, moverse en colectivo, etc.
o Autoinstrucciones: ¨Basta V¨. ¨Se me va la vida en la perfección¨. Dichas expresiones fueron elegidas por la paciente.
o En cuanto a las técnicas de distracción y considerando que le gustaban muchos los animales se le solicita que en sus salidas observara a los perros que pasaron y se detenga en sus características.
o El cuaderno de registro fue utilizado no solo con el objetivo de lograr mayor autoconocimiento, como método de evaluación constante sino como elemento reforzador. Los reforzadores que se utilizaron fueron expresiones verbales, escritas, en presencia de familiares, etc.
o Resignificación las ideas y creencias vinculadas a la exageración de las consecuencias negativas sobre los hechos temidos y el alto nivel de autocrítica.

RESULTADOS: disminución del aislamiento (mayor información respecto de la realidad actual), aumento de los niveles de actividad y autonomía (traslado, compras, comunicaciones, tareas domésticas, manejo de dinero, actividad física).
No disminuyen de manera significativa los niveles de ansiedad y sin embargo logró las modificaciones propuestas. El éxito de los resultados disminuyó de modo significativo su ansiedad anticipatoria y las emociones negativas, con lo que se produjo una reducción del consumo de cigarrillos que la paciente asocia con la disminución de la ansiedad anticipatoria.

SEGUNDA ETAPA (EN CURSO)
OBJETIVOS:
§ Modificar y reducir pensamientos obsesivos.
§ Disminuir la realización de rituales externos.
§ Generar espacios de interacción social.

Nº de SESIONES: 40 sesiones (3 sesiones individuales y 1 familiar mensual).

TÉCNICAS: reestructuración cognitiva, reatribución, entrenamiento en habilidades sociales, autoinstrucciones, modelado, prevención de respuesta.
Las estrategias que se utilizaron en esta etapa incluyen las de la etapa anterior y aunque se modificaron algunas actividades ya que se orientaron a su rol social. Se incorporaron estrategias tales como:

o Reconocimiento y discriminación entre conductas obsesivas y conductas no obsesivas.
o La prevención del ritual de lavado de manos en tiempos de sesión.
o Ensayo de rol de situaciones de interacción social, concentrándose en la conversación y la postura. También se realizaron grabaciones.

RESULTADOS PARCIALES:
Reducción significativa de los niveles de ansiedad. Mayor autocontrol. Cambio en su expresión facial. Aumento de contactos sociales, comenzó un taller de canto. Mantiene niveles de actividad. Disminución de peso. Utilización del correo electrónico. Cambio no estable de sentido respecto de las ideas de perfeccionismo. Expresión de necesidades, quiere comenzar un curso de computación.
En esta etapa se trabajó con V. sobre su reconocimiento de las características disfuncionales de su familia y de la necesidad de reconocerlos para no reproducirlos. Se retira a la familia de las entrevistas clínicas.
A continuación se presenta una frase extraída de un e-mail de la paciente, relacionada con un taller de canto que había iniciado, en el que evidencia el nivel de compromiso con la actividad y el grupo:

¨Es cierto, no sé cantar, pero disfruto del canto. Sería una lástima por el grupo que no continúe el taller y quiero preguntarte en qué forma puedo ayudar¨.

Disminución total de la medicación antidepresiva y parcial de la medicación antipsicótica. Probablemente un programa psicoterapéutico adecuado hubiera evitado tantos años de ingesta de psicofármacos tan comprometidos.

CONSIDERACIONES FINALES:

El modelo etiológico de la ¨Vulnerabilidad¨ permite explicar la esquizofrenia como un trastorno episódico elicitado por los estresores vitales en un sujeto vulnerable. (Lemos Giraldes, 1989).
Dada la complejidad del caso, se presentaron en el equipo diversos interrogantes. ¿Será que la "psicosis", manifestada con conductas de aislamiento y disociación, se presentó ante la intensidad de la ansiedad y emociones negativas con respecto a sus posibilidades operativas?
¿Se trata de una esquizofrenia con síntomas obsesivo-compulsivos o de un TOC con manifestaciones psicóticas?

La diferencia no es meramente semántica, tiene que ver con la actitud clínica y el pronóstico y en definitiva con liberar a la persona de un gran padecimiento, mejorar su calidad de vida y obviamente la representación que los demás poseen de ella.
V. continúa en tratamiento en la actualidad con la colaboración de su hermana y de una profesora de educación física.
Los programas actuales destacan los beneficios de la intervención en domicilio y en otros contextos comunitarios, así como la necesidad de profundizar en los efectos de los entrenamientos efectuados con el objeto de generalizar aún más sus resultados, fomentar mayor grado de autonomía de los sujetos y conseguir el mantenimiento de sus efectos a largo plazo. (Moriano, 2004).

En el equipo de SEMAS se destaca la necesidad de NO TRATAR DIAGNOSTICOS SINO A PERSONAS QUE SUFREN Y LOGRAR LA REDUCCION DE SU SUFRIMIENTO COMO OBJETIVO TERAPEUTICO INAPELABLE. (Fernández Álvarez, 1996).

Tres de cada 100 mujeres sufren el síndrome del ama de casa, una obsesión que puede llegar a destrozar la pareja.
Lola instaló un infiernillo en el garaje y obligó a su marido y a sus hijos a hacer vida allí para que no ensuciaran la casa, sólo les dejaba entrar para dormir. El nombre es ficticio, pero el caso es real y sirve para ilustrar el síndrome del ama de casa, un trastorno psicológico.

La afectada limpia y ordena una y otra vez para sentirse en paz, pero cualquier atisbo de suciedad o desorden la desequilibra. Sin percatarse, va dedicando más y más tiempo a la casa y termina asociando las tareas domésticas a una fuerte angustia.

El síndrome del ama de casa es frecuente en mujeres maduras, pero nadie está a salvo, ni los hombres, que se obsesionan con ordenar las corbatas, las camisas...

Son más vulnerables las féminas que sufren ansiedad y las hijas 0,5% de las afectadas con este trastorno pide ayuda al psicólogo. La mayoría no se considera enferma de afectadas porque reproducen el comportamiento materno, según Ferrán Martínez, del Instituto Superior de Estudios Psicológicos de Castellón. Los familiares, añade, acaban haciéndoles el vacío y, en casos extremos, la pareja se rompe.

La mujer no suele saberse enferma, de hecho sólo el 0,5% acude al psicólogo y lo hace de la mano de su esposo o hijos. La terapia es larga y la paciente debe anotar sus pensamientos negativos en un diario. Con las sesiones, la mujer aprende a espaciar las tareas y alternarlas con ejercicios relajantes.