entrevista. Javier Haya, doctor del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Santa Cristina


fuente:el mundo
Javier Haya

1. Los días anttes de tener la regla, ¿es normal sentirse mucho más afectada por als cosas que te rodean? ¿Eres más sensibles en esa época o simplemente más realista?¿Por qué?

Sí es totalmente normal. Días antes de la regla en tu organismo se producen varios cambios hormonales que repercuten en el funcionamiento del cerebro. Por ello es normal que determinadas circunstancias que en condiciones normales no te afectarían sí lo hagan en los días previos a la menstruación.

2. Cómo contrarestar esa "depresión" que se produce antes de la menstruación, el animo y la autoestima me baja muchísimo y no tengo ganas ni de salir de casa. Alguna recomendación aparte de la alimenación sana?

Lo que refieres es muy frecuente y se puede considerar normal. Se debe a que una de las sustancias que produce el cerebro, la serotonina, disminuye de manera importante antes de la regla. Es por ello que si realmente las sensaciones que percibes alteran de manera importante tu vida, puedes pedir a tu ginecólogo que te indique un tratamiento. Uno de los más eficaces consiste en lo que llamamos "inhibidores de la recaptación de la serotonina", como por ejemplo el famoso Prozac, que es capaz de aumentar esta sustancia en el cerebro y mejorar así tu estado de ánimo.

3. Hola doctor. Mi caso es que como 1 semana antes de que me venga la regla me hincho mucho, pero ahora me pasa como 15 días antes y el pecho me duele muchísimo ¿es normal?

Lo que te ocurre se puede considerar como normal. La sensación que notas de hinchazón es debida a que tu organismo retiene agua y sal. El acúmulo de líquido hace que ganes unos kilos de peso antes de la regla (lo notarás porque tu ropa te queda más apretada) y además que tengas molestias en determinados órganos como por ejemplo la mama. Por lo tanto, no debes preocuparte salvo que las molestias interfieran tu vida normal.

4. Me gustaría saber si los trastornos de sueño son un síntoma del síndrome premenstrual. Gracias

Realmente en el síndrome premenstrual se han descrito más de 150 síntomas, y entre ellos se encuentran los trastornos del sueño, fudamentalmente la dificultad para iniciarlo. Sin embargo, raramente este tipo de trastornos llega a suponer un problema serio.

5. Hola doctor, me gustaría saber si realmente existe algún tratamiento para aliviar los síntomas premestruales, físicos y psíquicos, porque soy una persona que cambia muchísimo a lo largo de un ciclo, de humor,..., soy como las mareas, y esto me afecta mucho, me gustaría poder ser más estable.

Afortunadamente existen ya diversos tratamientos que han mostrado su utilidad para las mujeres, que como tú, sufrís de molestias físicas y psíquicas días antes de la regla. Por resumir y sin entrar en detalles puntuales, me gustaría decirte que disponemos al menos de 3 grandes tipos de terapia. La primera la constituyen los inhibidores de la recaptación de serotonina, que lo que hacen es aumentar esta sustancia en el cerebro. La segunda está constituida por un nuevo tipo de anticonceptivos, que tienen un gestágeno peculiar, la drospirenona, que facilita la eliminación de líquidos evitando así su acúmulo en el organismo y por ello tiene menos efectos secundarios. La tercera alternativa es un tratamiento natural basado en el fruto de una planta: vitex agnus castus. Esta planta utilizada hace más de 1.000 años produce una relajación y mejoría de todos los síntomas asociados al síndrome premenstrual, con la ventaja de que no tiene ningún efecto secundario. Su venta sólo es en farmacias y su nombre comercial es Dismegyn.

6. Hola doctor ¿cuándo comienza el síndrome premenstrual?

El comienzo es muy variable pudiendo ser desde dos días antes del comienzo de la regla hasta dos semanas antes. Lo que está claro es que nunca comienza hasta que se produce la ovulación porque la responsable del cuadro es una hormona que se llama progesterona y sólo se produce tras ovular.

7. Desde que me recetaron la píldora (Yasmine) ya no tengo dismenorrea, pero el síndroma premenstrual es prácticamente el mismo: dolor de cabeza, mal humor, pesadez en las piernas, somnolencia... ¿A qué se debe?¿La píldora no disminuye estos efectos?

Es curioso lo que refieres porque realmente uno de los tratamientos actuales del síndrome premenstrual es precisamente el anticonceptivo que estás tomando. En tu caso está claro que te resultaría más útil alguno de los otros tratamientos disponibles.

8. ESTOY A PUNTO DE CUMPLIR 40 AÑOS Y ACUSO EL SINDROME PRE-MENSTRUAL MUY INTENSAMENTE COSA QUE ANTES NO ME OCURRIA,¿EMPEORA ESTE SINDROME CON LA EDAD?

La observación que haces es muy interesante, ya que es cierto que se ha visto que en determinadas mujeres el síndrome premenstrual empeora con la edad, sin que hasta el momento hayamos encontrado una causa que lo justifique. Lo importante en este caso es que no te preocupes dado que lo te ocurre es normal.

9. ¿al desaparecer la menstruación por la menopausia, desaparecen también todos los síntomas del síndrome?

Sí. Al desaparecer la regla desaparece el síndrome premenstrual. Pero desgraciadamente pueden aparecer otros que se engloban dentro del síndrome climatérico (sofocos, irritabilidad, insomnio, cambios bruscos de humor, pérdida de memoria...).

10. ¿Qué relación hay entre la práctica de un deporte y la desaparición o disminución de los síntomas del síndrome premenstrual? Yo he notado que desde que hago deporte ( step y aerobic) los síntomas me disminuyen bastante. Gracias de antemano.

Lo que refieres es cierto, y desde hace bastante tiempo sabemos que el deporte alivia de manera significativa todos los síntomas del síndrome premenstrual. La explicación radica en el hecho de que con la práctica del deporte aumentan los niveles cerebrales de determinados neurotransmisores (sustancias que sirven para la comunicación entre las neuronas). Entre estas sustancias se encuentran la serotonina y las endorfinas, que constituyen una buena terapia de este síndrome.

11. ¿Existe algún tipo de dieta alimenticia que ayude a sobrellevar mejor los síntomas del síndrome pre-menstrual ( retención de líquidos, hinchazón, dolor de cabeza, etc)?

Desgraciadamente, a pesar de los múltiples estudios efectuados, no hemos podido encontrar ninguna dieta o alimento que disminuya los síntomas del síndrome premenstrual.

12. Tengo un sindrome premenstrual muy fuerte. Empieza cada 20 dias antes de la menstruación, practicamente estoy una semana bien y el resto que son las tres restantes hecha un asco. La calidad de vida se me resiente cada vez más. Hay algun tratamiento especifico para estos estados? nadie hasta ahora ha sabido contestarme. Tiene que ver el caracter, la forma de enfrentar la vida con éstos sintomas? Hay algo que se esta reteniendo sicologicamente?

El tratamiento lo hemos descrito anteriormente. No te des por vencida que los tratamientos son eficaces y pueden ayudarte mucho. En relación a la segunda pregunta que haces, es cierto que el carácter influye de una manera determinante. Cuanto más sensible seas tanta mayor será la afectación que te produzcan los síntomas. También depende de otros factores aparte del carácter como tu ocupación, tu hábitat de vida (menos intenso en el ámbito rural), etc.

13. ¿es cierto que el aceite de onagra ayuda a suavizar los síntomas? Si ya tomo aceite de onagra cada día ¿es conveniente tomar además Preladius? Lo que mas me preocupa es el umento de los senos en los días anteriores a la menstruación. Un saludo y gracias por su respuesta

El aceite de onagra no ha demostrado en ningún estudio científico ninguna utilidad. Desde el punto de vista farmacológico, es similar al aceite virgen de oliva, que está presente de manera habitual en la dieta mediterránea. Por ello, nuestro consejo es que utilices aceite de oliva y no de onagra. En relación al Preladius, desgraciadamente tampoco tenemos ningún estudio que haya demostrado alguna eficacia, por lo que nuestro consejo es que tampoco lo utilices. Por último, contestando a tu preocupación sobre las mamas, te diremos que debes estar tranquila. El aumento del tamaño de los pechos es debido a la retención de líquidos, es totalmente normal y no tiene ninguna relación con la posibilidad de padecer en el futuro un cáncer de mama.

14. Buenas tardes doctor, mis transtornos premenstruales siempre han sido muy severos (analisis hormonales me daban un alto porcentaje de postglandinas? ) impidiendome a veces hacer una vida normal el primer día ( a pesar de usar análgesicos), solo se atenuaban en un período en el que pude tomar la píldora, que por razones genéticas de factor Leyden tuve que dejar). Pero despues de tener a mi hija, éstos han desaparecido completamente ¡, ¿a que es debido todo esto?. Muchas gracias.

Estimada amiga, da la impresión que te estás refiriendo a otro trastorno relacionado con la regla que médicamente conocemos con el nombre de dismenorrea. Este cuadro de dolor asociado a la regla se debe a la producción de prostaglandinas, las cuales producen contracciones uterinas intensas y dolorosas para expulsar la sangre de la menstruación. Tras un parto vaginal tu cuello del útero queda parcialmente abierto, con lo cual la salida de la sangre menstrual es mucho más fácil y no son necesarias las contracciones uterinas (ni las prostaglandinas) por lo que desaparecen los dolores.

15. ¿puede la píldora anticonceptiva aumentar o disminuir los síntomas del síndrome?

Todos los anticonceptivos tradicionales aumentan el síndrome premenstrual, dado que favorecen la retención de líquidos. La única excepción es el Yasmin que tiene un componente característico que es la drospirenona, que facilita la eliminación de agua y sodio y por tanto mejora el cuadro.

16. Hola doctor. Últimamente tengo reglas bastante dolorosas y me salen bastantes granos. Tengo 30 años y me recomiendan el tratamiento con Roacután, ¿qué piensa de esto? Gracias,

Posiblemente en tu caso lo más adecuado sea un anticonceptivo oral. Por una parte, va a mejorarte el acné y por otra te va a impedir un embarazo, que como te habrán explicado no es compatible con el tratamiento con Roacután. Por otro lado, el Roacután es un excelente tratamiento para el acné.

17. Buenas tardes Doctor ¿por qué unos 5 días antes de la menstruación estoy muy activa sexualmente?, por lo que leo y escucho esa actividad sube durante la regla no antes. Gracias, Lucía de Sevilla.

Cada mujer es un mundo. En tu caso concreto está claro que las alteraciones hormonales propias de los días antes de la regla actúan desinhibiéndote. No debes preocuparte sino disfrutar de esa situación.

18. Buenas tardes, yo tenía una amiga que cuando le iba a venir la regla le dolía una mano. ¿Podía tener esto algo que ver con el síndrome premenstrual?

Hasta donde llegan nuestros conocimientos, no conocemos ningún caso de dolor en las extremidades relacionado con el síndrome premenstrual. Quizá fuera conveniente que tu amiga consultara con un traumatólogo.

19. Buenas tardes, me gustaría saber si este tan famoso síndrome premenstrual es también aplicable al periodo de ovulación, en mi caso es entonces cuando tengo todos los síntomas y además con mucho dolor. Muchas gracias

Lo habitual es que el síndrome afecte fundamentalmente los días previos a la regla, pero no es infrecuente que comience inmediatamente tras la ovulación, o que alcance su máxima intensidad en este momento. La ovulación consiste en la salida de un óvulo desde el ovario y con éste sale también una pequeña cantidad de líquido que al caer en el peritoneo lo puede irritar produciendo dolor en mayor o menor intensidad. No es algo infrecuente.

20. buenas tarde doctor, tengo una regla irregular de 31 hasta 37 dias, me gustaria quedar embarazada pero no logro coger mis dias fertiles, llevo 6 meses sin tomar anticonceptivos.¿que me recomienda usted?besos

Mi recomendación es que tengas paciencia. La gestación no siempre es una cuestión rápida. No tenga relaciones sexuales todos los días porque eso empeora la calidad del semen. Lo ideal sería mantener relaciones sexuales a días alternos a partir de los 18-20 días ( en tu caso particular) desde el comienzo de tu regla. El consejo más importante es que no te angusties, da tiempo al tiempo que hoy en día cualquier mujer que quiera tener hijos lo puede hacer.

21. ¿Cómo un hombre puede aconsejar de una manera profunda cómo sobrellevar el síndrome premenstrual? ¿No es demasiada ciencia/molécula/pastil lita y poca experiencia y como consecuencia nada de psicología y empatía? retodo

Muchas veces el no vivir las situaciones directamente te da una mejor perspectiva de la situación. Posiblemente este sea uno de los casos. Los conocimientos científicos, junto con la experiencia personal de miles de mujeres contada en las consultas, supone un bagaje importante. Si a esto le sumamos la profesionalidad y el cariño por las pacientes, posiblemente estemos en condiciones más que suficientes para aconsejar sobre el alivio del síndrome premenstrual.

22. Apreciado doctor, en su presentación se comenta que ha hecho una publicación sobre el síndrome premenstrual y los tratamientos disponibles, ¿cómo podría conseguir esta documentación para poder tener a mano información sobre el tema?

La publicación se encuentra en la revista Tocoginecología Práctica, editada por la prestigiosa editorial Siglo. Si te pones en contacto con ellos sin duda te proporcionarán la publicación que deseas.

síndrome premenstrual


http://www.enbuenasmanos.com/articulos/muestra.asp?art=1619
El síndrome premenstrual lo padecen casi todas las mujeres en edad fértil y en este artículo veremos sus causas y los remedios naturales más adecuados. Hay muchas plantas medicinales que nos pueden ayudar a paliar los efectos del síndrome premenstrual.


Aproximadamente un 80% de las mujeres en edad reproductiva padecen síndrome premenstrual. Este problema, que aparece entre 7 y 14 días antes del periodo menstrual, es más frecuente en mujeres jóvenes, en las que tiene hijos y en aquellas con antecedentes de depresión.
Aunque no existe una causa específica, a este síndrome premenstrual se le ha relacionado con un desequilibrio hormonal debido en gran medida a la cantidad de estrógenos en sangre y los efectos que producen sobre la química cerebral. También influyen los niveles de endorfinas y serotonina, sustancias químicas del cerebro que juegan un papel importante en el humor y el comportamiento.

Síntomas del síndrome premenstrual
Los síntomas varían de una mujer a otra sobre todo en intensidad, aunque los más frecuentes son:

Hinchazón y sensibilidad en los senos.
Retención de líquidos.
Hinchazón abdominal.
Fatiga y dificultad para dormir.
Cansancio y astenia.
Irritabilidad, cambios de humor y mayor sensibilidad.
Depresión y ansiedad.
Dolor de cabeza, conocidas como migrañas menstruales.
Dificultad para concentrarse.
Dolor de las articulaciones y de los músculos.
Disminución de apetito sexual.
Trastornos estomacales.
Pautas a seguir ante el síndrome premenstrual
Practicar ejercicio físico, a ser posible al aire libre, genera endorfinas, sustancias con un marcado efecto euforizante que ayuda a liberar tensiones, agresividad, irritabilidad y levanta el ánimo.
Dormir más, ya que durante este periodo se suele estar más cansada.
Cambios en la dieta, la alimentación juega un papel importante en el sistema hormonal. En esos días es necesario tomar más carbohidratos: pastas, pan, arroz, cereales integrales, que además de facilitar la digestión, contienen triptófano un aminoácido que ayuda al organismo a producir serotonina. Si se siente la necesidad de comer algo dulce, se puede tomar pasas, ciruelas o un poco de chocolate que es rico en triptófano que relaja, reduce la ansiedad y mejora el humor. También se debe incluir frutas frescas sobre todo el plátano y frutos secos como nueces y almendras. Evitar tomar grasas, café, bebidas con gas, bollería, alcohol y sal.
Tomar alimentos ricos en fibra como frutas, verduras y cereales integrales que evitan el estreñimiento y reducen los niveles de estrógenos.
Beber mucha agua y tomar poca sal, para ayudar al organismo en el proceso depurativo a eliminar líquidos, ya que en este periodo hay una elevada presencia de estrógenos en la sangre y estas hormonas tienden a retener líquidos sobre todo en los tobillos, cintura, mamas, piernas y manos.
Tomar un vaso de leche caliente ayuda a calmar las molestias cuando no son muy fuertes, ya que el calor favorece la circulación sanguínea y descongestiona la zona pélvica. Además la leche estimula la producción de endorfinas que ayudan a controlar mejor el dolor y disminuir las contracciones del útero.
Complementos dietéticos para síndrome premenstrual
La Levadura de cerveza es rica en vitaminas del grupo B, sobre todo B6 que incrementa los niveles de progesterona lo que permite una mayor producción de serotonina.
También son ricos en esta vitamina los frutos secos, las verduras de hoja verde y cereales integrales, especialmente avena.
Vitamina A alivia los dolores de senos, la irritabilidad y la falta de fuerzas.
Vitamina E disminuye la mayoría de los síntomas del síndrome premenstrual.
Zinc y Selenio son dos oligoelementos muy importantes en las funciones hormonales, alivian la hinchazón de los senos.
Manganeso y cobalto también intervine en el equilibrio hormonal.
Yodo y azufre útiles en casos de trastornos menstruales.
Calcio y magnesio ayuda a relajar los músculos del útero tomados unos días antes de la regla.
Aceite de onagra, rico ácido gammalinoléico tiene propiedades antiinflamatorias muy indicadas para evitar la retención de líquidos, el dolor de pechos y las molestias propias de la menstruación. También alivia los síntomas depresivos que suelen aparecer con el síndrome menstrual.
Aceite de germen de trigo alivia la tensión en los senos.
Aceite de borraja regula el sistema hormonal, normaliza el ciclo menstrual y relaja el útero.
Plantas aliadas al síndrome premenstrual
Manzanilla: alivia los dolores y combate los espasmos que se producen durante el síndrome premenstrual o la menstruación.
Milenrama: reduce la ansiedad y la irritabilidad, así como otros efectos secundarios propios del síndrome premenstrual, como dolores de cabeza, de senos e hinchazón del abdomen.
Ajenjo: esta planta además de ser depurativa y disminuir los dolores menstruales, regula los niveles de azúcar en la sangre, calmando así, la necesidad de tomar dulces, un deseo que afecta a muchas mujeres durante este periodo.
Salvia: favorece el equilibrio hormonal, por lo tanto ayuda a regular la menstruación, por lo que se aconseja en casos de trastornos de la regla. Al Tonificar el sistema nervioso, alivia la irritabilidad, depresión y astenia que puede acompañar al síndrome premenstrual.
Lavanda: tiene una acción sedante sobre el sistema nervioso central y estimulante de la menstruación
Ortiga: posee propiedades depurativas y diuréticas que ayudan a disminuir la hinchazón de los senos, vientre, manos y tobillos.
Sauzgatillo: ayuda a equilibrar el desequilibrio hormonal, también disminuye la producción de prolactina y favorece la ovulación al estimular la hormona LH.
Cola de caballo: diurético y depurativo, ayuda a eliminar los líquidos y residuos, que se acumulan en senos, manos y pies durante el síndrome premenstrual.
Melisa: sedante suave, equilibra el sistema nervioso, ayuda a conciliar el sueño y alivia los dolores de cabeza y molestias de la menstruación.
Valeriana: disminuye la ansiedad y la irritabilidad que acompaña al síndrome premenstrual y ayuda a conciliar el sueño.
Espino amarillo: reconstituye y aumenta el tono vital, muy indicado en casos de astenia y cansancio durante el síndrome premenstrual o la regla.
Hinojo: su aceite esencial activa la menstruación y alivia las flatulencias y dispepsias que aparecen durante el síndrome premenstrual o l

Los obsesivos hermanos Collyer


Los obsesivos hermanos Collyer
http://www.anfrix.com/2007/05/los-obsesivos-hermanos-collyer/
Su caso fue tan grave que el Síndrome Collyer hoy en día hace referencia al desorden patológico de acumular compulsivamente basura y cosas inútiles. Y no es para menos, ya que al morir Homer y Langley Collyer dejaron en su casa nada más y nada menos que 103 toneladas de basura la cual iba desde órganos humanos hasta munición de artillería pesada sin utilizar.

Nacidos en una acomodada familia del Harlem a finales del siglo 19, cuando este barrio aun era exclusivo, fueron a la universidad y se graduaron con altos honores convirtiéndose Homer en un ingeniero, aunque el prefería ser inventor y pasaba todo su tiempo libre construyendo raros aparatos, y Langley en un abogado. No obstante, tras el paso de la Primer Guerra Mundial y la urbanización de New York, el Harlem se fue empobreciendo y los crímenes y delitos comenzaron a subir a medida que las familias acomodadas comenzaban a abandonarlo. Tras la muerte de su madre ambos hermanos quedaron desolados y decidieron no abandonar su casa familiar bajo ningún motivo.

Prontamente su temor a los cambios sociales en la zona los llevó a volverse extremadamente reclusivos, al punto de construir todo tipo de trampas y aparatos en el edificio. Al no pagar los impuestos quedaron desprovistos de luz, gas y agua. Sin embargo, rápidamente improvisaron un motor de auto conectado a varias baterías para proveerse de energía y realizaron un profundo túnel para obtener gas y agua de las tuberías del edificio. Por las noches Langley salía a recolectar todo tipo de cosas de la calle y a buscar comida. Cuando su hermano Homer comenzó a perder la visión, Langley, decidió que éste se curaría gracias a ingerir 100 naranjas a la semana y, previniendo el momento en que recuperara su visión, comenzó a juntar una cantidad monumental de periódicos para que se pusiera al día con las noticias llegado el día.
Tanto encierro llevó a que los vecinos creyeran que éstos vivían cuidando una gran fortuna, razón por las que varias veces intentaron invadir su departamento a la fuerza solo para encontrarse con un sin fin de trampas y bizarros mecanismos anti-invasores construidos por Homer.

El desenlace
Tras no tener noticias de los ancianos por varios días la policía decidió entrar a su domicilio el 8 de Abril de 1947. Para su asombro encontraron a Homer muerto en el piso. Sin embargo no había señales de Langley. Incrédulos de sus ojos llamaron a sanidad pública para sacar la basura. Entre los ítems dispersos encontraron, entre otras cosas, desde una máquina de rayos-x, varios pianos, un gigantesco órgano de iglesia, esqueletos de caballos y vacas, órganos humanos y animales conservados en jarrones de cloroformo, cientos de miles de libros y periódicos, cientos de litros de kerosén y, material quirúrgico, partes de autos, cientos de herramientas y material eléctrico y, ante la mirada atónita de los removedores, un arsenal de armas que iba desde ametralladoras de alto calibre, balas de tanque y hasta lanza granadas “suficiente armamento como para iniciar una pequeña guerra” según las palabras del comisionado de policía. Al cabo de 4 semanas de remoción de basura el cadáver de Langley fue encontrado enterrado en una pila de periódicos. Tras la investigación se descubrió que este, sin querer, había accionado una de las trampas siendo aprisionado por miles de periódicos y libros. Su hermano, ya ciego y casi paralizado, se hambreó hasta la muerte.

Si bien nunca se supo de donde obtuvieron los órganos humanos que coleccionaban la cantidad de material quirúrgico en su departamento trajo macabras sospechas a la policía. Al día de hoy continua siendo un misterio.

ALTERACION DE LOS GENES EN LAS ENFERMEDADES MENTALES


1. Publicado por jose megias verges el 08/05/2009
http://www.tendencias21.net/notes/Nuevo-mecanismo-molecular-relacionado-con-la-esquizofrenia_b1364771.html?com

ALTERACION DE LOS GENES EN LAS ENFERMEDADES MENTALES

La alteración de los genes será la solución para erradicar las enfermedades mentales
El psiquiatra Ted Mauger aboga por la estimulación cerebral para los casos de pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos



Ingeniería genética y estimulación cerebral. Ésas son las alternativas para que, en un futuro, se puedan solucionar los problemas mentales que sufre una parte importante de la población mundial. Las claves las dio ayer Ted Mauger, psiquiatra estadounidense experto en psicofarmacología y profesor en la Universidad de Michigan. Mauger ofreció ayer una conferencia a otros psiquiatras en el Hospital de San Agustín sobre el tratamiento asertivo comunitario, antesala del V Simposium de Salud mental que se celebrará hoy y mañana en Avilés.

«El futuro pasará por no dar fármacos a los enfermos mentales, sino alterar los genes que ocasionan esas enfermedades para evitar que se produzcan. Las pastillas intentan cambiar las cosas, pero no erradican la enfermedad, sólo la esconden», aseguró ayer el psiquiatra.

Y es que, por ejemplo, en el cincuenta por ciento de los casos de las personas que padecen trastornos obsesivo-compulsivo, las pastillas no siempre funcionan. En estos casos, lo que se realiza es «enseñar al paciente a vivir con la enfermedad». Pero en EE.UU. dieron con la clave para mejorar la situación y, hace apenas un mes, se aprobó la utilización de la estimulación cerebral, que, hasta ahora, sólo se practicaba con enfermos de parkinson, también en personas que padecen trastorno obsesivo-compulsivo. Mauger prevé que en EEUU la aplicación de esta técnica ya sea algo habitual dentro de un año. En España, desconoce cuándo llegará. «Son como unos electrodos que se introducen en el cerebro y con los que se podrá controlar la enfermedad. Es un práctica compleja y muy cara; cada estimulación cerebral costará como 10.000 euros», señaló. Ted Mauger es experto, sobre todo, en el tratamiento asertivo comunitario de salud mental, un programa que empezó a andar en los años 80 y que desde hace nueve años también hay en Avilés. «En esos años, en EEUU, nos dimos cuenta de que las personas enfermas mentales acababan en la cárcel o en las calles ya que sus familias no les querían. Pero volver al hospital no era la solución y de ahí surgió ese tratamiento ambulatorio en el domicilio del paciente», explicó el psiquiatra.

Para que el programa funcione es importante, según Mauger, establecer una relación entre pacientes y el equipo médico, pasar tiempo con ellos y también aprender de su situación. «El problema no es la enfermedad mental, sino resolver ese problema y para ello, les damos el tratamiento de la manera que haga falta. Cuando hay un familiar se utiliza su ayuda, si no el equipo médico es el que actúa para controlar que se la está tomando. En EEUU, por ejemplo, la mitad de los pacientes son tratados directamente por el equipo médico, ya que la familia no suele aceptar al enfermo mental y lo echan de casa. En España, hay una mentalidad diferente», comentó.

Pero para que el paciente mejore no sólo está la medicación, sino también enseñarle nuevos hábitos de vida más saludable.

la serotonina y el estado animico, leanlo muy interesante.


la serotonina y el estado animico,
fuente:abby
La depresión y su relación con la serotonina

Como ya se mencionó, la serotonina interviene en una gran cantidad de situaciones, lo cual permite comprender por qué su mal funcionamiento puede conducir a múltiples padecimientos; los principales: depresión, ansiedad, migraña y alteraciones en la alimentación, entre otros.

Es muy recomendable que las personas diagnosticadas con dichos padecimientos tengan una información médica elemental; esto les permitirá entender mejor lo que los profesionales de la salud les digan sobre sus enfermedades y el funcionamiento de los medicamentos que se les prescriben, pues así podrán ser más críticos y exigir explicaciones acerca de lo que les sucede.

La depresión mayor está por colocarse entre los diez primeros lugares de morbilidad para 2020, según la Organización Mundial de la Salud. La interacción de factores biológicos (llamados vulnerabilidad genética) hacen que una persona sea más proclive a deprimirse ante presiones externas e incluso sin ellas, esto posiciona a la depresión como un problema de salud pública con cifras de 10 a 30% de la población mundial.

Se trata de una epidemia silenciosa, que en la mayoría de las personas no se ve como enfermedad, sino como una debilidad de carácter . La expresión échale ganas , refleja una percepción errónea de la ideología dominante respecto a este problema, pues es difícil que un defecto bioquímico cerebral sea compensado sólo con la voluntad, como suelen suponer tanto pacientes como familiares. Si le pidiéramos a un diabético, que le eche ganas, ¿este mero acto sería capaz de iniciar la producción de insulina por los islotes pancreáticos? Entonces, ¿por qué le pedimos algo equivalente a un depesivo?

La depresión mayor es quizá la dolencia con la que más se ha vinculado a la serotonina: esto queda claro al confirmar que la mayoría de los medicamentos antidepresivos aumentan los niveles de esta sustancia en las sinapsis.

En los cerebros de enfermos con depresión que se llegan a suicidar, se han encontrado muy bajos los niveles de serotonina, lo mismo que en pacientes en los que se toman muestras en el líquido cefalorraquídeo (lo que señala la presencia de un defecto en la regulación de la sertonina, pues la neurona no corrije esa baja)3, sin embargo, no es sólo el nivel de serotonina lo que se ve afectado; hay también otros sistemas de neurotransmisión que presentan una mala regulación en los estados de depresión, como norepinefrina, dopamina, acetilcolina y la hormona liberadora de la corticotrofina, entre otros.

También se sabe, en la actualidad, que las personas con depresión crónica presentan alteraciones finas en ciertas zonas del cerebro (que se detectan sólo con técnicas de imágenes cerebrales como la resonancia magnética funcional); se trata de zonas como la corteza prefrontal y el hipocampo. La primera se encarga de funciones como ejecución motora, toma de decisiones, juicio4; e inclusive influye sobre aspectos morales y éticos; la segunda sería algo equivalente al disco duro del cerebro. La llamada pseudo demencia del deprimido se explica por el daño que sufre la zona del hipocampo; luego, estar deprimido es algo grave, no sólo por el alto riesgo de suicidios que este estado provoca, sino porque a la larga ocurre un deterioro gradual de las llamadas funciones mentales. La buena noticia, es que el tratamiento de la depresión puede restituir las funciones de ese disco duro .

Cambios en los niveles de serotonina

El estrés, los niveles de azúcar en sangre y los cambios hormonales, sobre todo en los estrógenos, son algunas de las causas por las que serotonina se ve alterada. Los niveles bajos de serotonina, se asocian a desequilibrios mentales como la esquizofrenia, autismo infantil, trastorno obsesivo compulsivo, hiperactividad infantil, depresión, estados de agresividad, migrañas, estrés e insomnio.

El aumento de serotonina en los circuitos nerviosos produce una sensación de bienestar, relajación, mayor autoestima y concentración. La serotonina se puede medir a través de la sangre, aunque no se obtendrá mucha información, debido a que el cerebro y el resto del cuerpo se encuentran separados por la barrera hemato-encefálica, una especie de pantalla que no permite el paso de cualquier sustancia al cerebro. Por eso el cerebro fabrica sus propios neurotransmisores.
Como aumentar la serotonina

* El triptófano es precursor de la serotonina, este aminoácido esencial que es capaz de traspasar la barrera cerebral, no lo puede producir el organismo por lo que debe ser obtenido a través de la dieta.
* Las semillas de Griffonia simplicifolia, una planta que crece en la sabana y en la costa del oeste de Afrecha, son ricas en 5-hidroxitriptofano (5-HTP), una sustancia que sirve de nexo entre el triptófano y la serotonina.
* Practicar determinadas técnicas de relajación, yoga, meditación ayuda a elevar los niveles de serotonina.
* Hacer ejercicio con regularidad, la vida al aire libre, pasear y bailar favorece el incremento de esta sustancia.
* Cambiar de actividad, hacer cosas nuevas, emprender nuevos proyectos, viajar... ayuda a que la serotonina aumente.

Son ricos en triptófano las pastas, arroz, cereales, leche, huevos, soja, pollo, pavo, queso, plátano y leguminosas.

En todos los casos le recomendamos consultar con su médico, terapeuta u otro profesional de la salud competente. La información contenida en este articulo tiene una función meramente informativa.

La serotonina y los estados anÍmicos

Importancia de la serotonina

¿Qué es la serotonina? ¿Por qué parece estar relacionada con tantas funciones y enfermedades? La serotonina es un transmisor del sistema nervioso, es decir, una sustancia química con la cual se comunican las neuronas, por lo que recibe el nombre de neurotransmisor. Por ejemplo, si la neurona X envía un mensaje a la neurona Y (figura anexa), lo hace a través de una región especializada de ambas neuronas llamada sinapsis; así, éstas se comunican despachándose un correo químico con moléculas de neurotransmisor.

Aunque a través de la sangre se puede medir la serotonina, dará poca información de lo que ocurre en el cerebro, ya que ambos espacios -el cerebro y el resto del cuerpo- se encuentran separados por la barrera hemato-encefálica, una especie de frontera muy selectiva que no permite el paso de cualquier sustancia al cerebro. Un grupo de sustancias que tiene prohibido entrar a dicha zona, es precisamente el de los neurotransmisores de la periferia, porque el cerebro fabrica los propios y no permite la competencia extranjera , pues tendría un efecto poco específico sobre las señales químicas.

La serotonina se genera a partir del triptófano, un amino ácido esencial aportado mediante la dieta (en alimentos como el maíz, el plátano y las leguminosas), porque no lo fabrica el cuerpo. Una vez producida, la serotonina cerebral2 tiene un importante desempeño en varios campos; así, modula el funcionamiento de otras neuronas y regula el apetito mediante un freno llamado saciedad y en el cual la serotonina tiene un papel fundamental.

Otras funciones en las que de manera directa o indirecta se ve involucrada la serotonina son: regulación del deseo sexual, mantenimiento de la vigilia, modulación de la ansiedad y de la agresividad, además de contribuir a coordinar la producción de hormonas, una de ellas la melatonina.

Sobre un caso de trastorno obsesivo condismorfofobia corporalMónica Arcas11 Psicóloga Clínica UBA. Hospital Municipal B. Houssay




187Sobre un caso de trastorno obsesivo con dismorfofobia corporal. M. ArcasPresentación del casoPaciente varón de 29 años de edad, solte-ro, nivel educacional medio, estudiante de in-geniería en computación (actualmente no cur-sa) desocupado, vive con sus padres.Motivo de la consultaEs derivado por su médico psiquiatra parainiciar una terapia debido a su estado de saludpsíquica. Ha tenido antecedentes de trata-miento psicológicos anteriores de abordaje psi-coanalítico, donde según refiere el pacienteno se observaron cambios significativos en suconducta y en esa oportunidad no tuvo inter-vención de un médico psiquiatra para medi-cación. Presenta una serie de obsesiones ycompulsiones recurrentes que enlentecen suaccionar junto con la preocupación excesivay patológica de volver a tener un brote cutá-neo (acné purulento) que lo obligo a abando-nar su trabajo hace un par de años, a partir deeste episodio debido al estrés vivido aparecenlas obsesiones (vividas como egodistonicas)que le producen mucha angustia y a modo dedefensa de las mismas establece una serie derituales que cada vez le llevan más tiempo.Esta recluido dentro de su cuarto, solo salepara hacer caminatas, evita todo contacto conlas personas, no por vergüenza sino porqueno le interesa contactarse con el mundo ex-terno. Fenomenológicamente se lo percibecomo un joven apuesto, su aspecto es pulcro,de contextura mediana, no se observan seña-les de cicatrices producto de su enfermedadprevia, prevalece también un control excesi-vo con el peso si bien no tiene una alteraciónde la imagen corporal , no se percibe gordopero su mayor temor es volver a tener obesi-dad como en su adolescencia, al momento delinicio del tratamiento su peso era de 68.500Kg y mide 1.75 de altura, y su "ideal" es llegara los 55 kgs.Antecedentes psiquiátricos familiaresSuicidio de su abuela paterna (envenamien-to) cuando su padre tenía 13 años.Padre con cuadro de depresión (actual-mente en tratamiento psiquiátrico).EvaluaciónAl inicio del tratamiento psicoterapéuticose lo evalúo.Escala Zung de depresión: 49/61 depre-sión moderadaEscala Beck de ansiedad: 19Escala de Ideas Sobrevaloradas (Neziro-glu-Yaryura Tobías)Escala Yale-Brown: Presenta obsesionesde: Contaminación - Verificación - colección- de necesidad de simetría y exactitud noacompañados de pensamiento mágicoCompulsiones de lavado ritualistico.MaterialAl inicio del tratamiento se le da al pacien-te material de psicoeducación (fichas)" Psicoeducación para pacientes ansio-sos" Técnicas de Prevención de respuesta" Técnica de respiración controlada" Técnica de Jacobson" Ficha de psicoeducación del trastornoObsesivo compulsivoMedicación prescriptaVenlafaxina 150 LP1 comp/díaAripiprazol 15 ¼ por la mañanaQuetiapina 25 mg/ nocheHistoria ClínicaEl paciente al que denominaré G, es un jo-ven de 29 años de edad, hijo mayor, tiene unhermano dos años menor que él que al mo-mento de la consulta vive con su pareja. Surelación con sus padres es conflictiva, tieneSINTITUL-418/03/2009, 10:29 a.m.187
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ALCMEON, 59, año XVII, vol. 15, Nº 3, marzo de 2009188hostilidad con la figura paterna a quien lo des-cribe como autoritario y frío, y una madre muysobreprotectora y controladora, muy dedica-da a la estética.El paciente presenta pensamientos recu-rrentes relacionados con lo físico, ya que seauto percibe con fealdad, rechaza verse enlos espejos, le repugna su imagen, ha tenidoen su adolescencia problemas dermatológicosresistentes a varios tratamientos (acné) quese desarrolló no sólo en su rostro sino tam-bién en su espalda y dorso, dejando como con-secuencia cicatrices que el paciente las per-cibe en forma exagerada. Al mismo tiempoen su adolescencia gano peso deteriorando suautoestima, comienza así por consultar a va-rios especialistas en dermatología y nutriciónpor ese tema, llevado por su madre. Consiguemejorar vía dietas su peso y hay fluctuacio-nes en el tema dermatológico, reactivándoseen situaciones de estrés psicológico.Respecto a su personalidad cumple crite-rios de personalidad de tipo esquizoide (clus-ter A del DSM IV), como ser la pobreza derelaciones interpersonales y su ausencia dedeseo de socializar, viendo a los demás comointrusivos en su vida, incluso sus conflictosfamiliares son en ese punto, no permite quesus familiares entren en su cuarto y toquenalgo que pueden contaminar o romper el or-den con que mantiene sus pertenencias. De-bido también a su comorbilidad depresiva lavida para él no despierta interés, denotandomucho aburrimiento, "no me resulta divertidala vida, mas bien monótona" en cuanto a sucoeficiente intelectual es medio con muchadestreza en lo referente al manejo de herra-mientas informáticas e idioma inglés. Refierenulo deseo de mantener relaciones sexualescon otra persona en el presente, ha tenidoexperiencias heterosexuales hace ya tiempo,refiere que jamás tendría una familia debido asu "alteración genética", "no toleraría tener unhijo que tenga los problemas dermatológicosque tengo yo", se muestra en el tratamientofrío, distante, poco expresivo, autosuficiente,su estilo de diálogo es sumamente controlado,poco emocional y con respuestas de tipo inte-lectual, muy observador y detallista en la elec-ción de los términos.Las obsesiones mas frecuentes en el pa-ciente son las de contaminación, su miedo aenfermarse a causa de la contaminación, ex-presa que todo lo que ha tocado antes del brotede acné lo ha desinfectado (teclado de la com-putadora, etcétera) no permitiendo que nadiede su familia lo toque, si bien entiende que larespuesta es exagerada, no puede dejar depensarlo de esta manera, ídem con los vasosy enceres de su casa, tampoco puede tocar alperro por miedo a la contaminación. Hay ob-sesiones de tipo agresiva, como por ejemplo,miedo a atropellar por un impulso a alguienmotivo por el cual ha dejado de manejar.Sus compulsiones mas fuertes se encuen-tran en las verificaciones respecto al cierrede puertas, debe reasegurarse varias veces,ídem con las llaves de gas. Tiene una meticu-losidad extrema, y su cuarto lo tiene arregla-do de manera tal que tiene una colección deremeras de fútbol originales ordenadas por añodentro de un nylon para que no "se deterio-ren" curiosamente no las ha usado por estemismo motivo, al igual que su colección demúsica "heavey" que las ha bajado de Inter-net las colecciona por autor y año de emisiónmuchas de ellos jamás ha escuchado. Al in-dagar frente a esta conducta el paciente re-fiere que "odia el paso del tiempo, el deterio-ro", su figura alegórica es el vampiro, ya quejamás se altera. Compulsiones de lavado ex-tremo que lo han llevado a tener dermatitispor lavado, el ritual implica enjuagarse seisSINTITUL-418/03/2009, 10:29 a.m.188
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189Sobre un caso de trastorno obsesivo con dismorfofobia corporal. M. Arcasveces, ante el temor que le produce su obse-sión de contagio.Se evaluaron funciones de integración alcomienzo del tratamiento:- Pensamiento: dubitativo debido a susobsesiones, hay pensamientos que operan amodo de presagio orientado a futuras conta-minaciones.- Conciencia: En estado de vigilancia, conuna atención selectiva interoceptiva- Orientación: Autopsíquica correcta-mente orientado hacia su personaAlopsíquica: orientado entiempo y espacio- Memoria: anterógrada y retrogradaconservada- Atención: con hipoproxexia, refiere laimposibilidad de concentrarse en la lectura yaprendizaje (deja la universidad por ese as-pecto).- Esfera afectiva: Esta con estados dis-fóricos recurrentes, estado de tristeza, agota-do y desesperanzado por el tema de su piel(en el momento de la entrevista sin alteracio-nes dermatológicas), desmotivado.- Hábitos: En lo referente a la alimenta-ción es muy estricto y controlado, no consu-me carnes rojas, su alimentación es hipocaló-rica basado en alimentos derivados de soja,no le produce placer comer, ingiere muy poco.En cuanto al ciclo del sueño, con alteraciones(i de conciliación e intermedio) presenta confrecuencia pesadillas (que la fue relatando enel tratamiento, la mayor de las veces con con-tenido persecutorio). En el área sexual vidasexual pobre, con ausencia de deseo sexual.Consigo mismo se siente mal por su aspectofísico, con los demás demuestra poco interésen establecer vínculos sociales.- No presento comportamientos de au-toinjuria.TratamientoEste tratamiento llevó aproximadamente unaño, con sesiones semanales de una hora deduración. En la primera fase del mismo seestableció con el paciente una alianza tera-péutica y debido al encuadre diferente de estaterapia se le explico al paciente sobre el mo-delo cognitivo - conductual de su afección parala comprensión del tratamiento y afianzamien-to de la alianza de trabajo.Debido a su alta ansiedad y depresión quetenía al inicio del tratamiento, la terapia secentro en la psicoeducación para pacienteansioso con entrenamiento en técnicas de re-lajación (Respiración controlada, Técnicas deJacobson) a fin de evitar la hiperventilación yel papel de los pensamientos automáticos quese precipitan al aumentar la ansiedad frente alas obsesiones que lo asustaban y generabandudas acerca de su certeza, de esta maneraal comprender el circuito del toc fue facilitan-do de este modo la autoeficacia. Al final decada sesión se chequeaba al paciente conescalas de Ansiedad (Beck) y quincenalmen-te con escalas de depresión (Hamilton, Beck,Zung) alternativamente.Se pidió al paciente que realice una listacon las obsesiones y compulsiones que regis-tra en lo cotidiano (frecuencia e intensidad),si bien se reforzó sobre el circuito obsesivo-compulsivo y la técnica de prevensión de res-puesta, se trabajo primero en la disminucióngradual de los rituales de lavado, y verifica-ción adjunto a planillas de registro, se comien-za con el ítem de menor intensidad, se reali-zaron exposiciones en vivo dentro del consul-torio, por ejemplo, tocar elementos con gelesy pegamento, registrar síntomas y necesidadde lavado (se observa la manera en como selava las manos, no habiendo una forma ritua-lística de los movimientos y a nivel de inunda-ción imaginal con registro de emociones y sín-SINTITUL-418/03/2009, 10:29 a.m.189
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ALCMEON, 59, año XVII, vol. 15, Nº 3, marzo de 2009190tomas que se disparan. Es de notar la buenapredisposición del paciente a este tratamien-to, y como gradualmente comienza a relatarel inicio de sus obsesiones pudiendo hacer in-sight con situaciones familiares conflictivasque le producieron estrés y que luego dispa-raron una conducta obsesiva. La muerte desus abuelos maternos que vivían en su casafueron detonantes que incrementaron no sólosu depresión sino sus síntomas obsesivos conmayor agresividad, hundiéndolo en un estadode mayor aislamiento. También vuelve haceruna crisis con brote dermatológico ante lossucesivos fracasos en la universidad, ya quele costaba mucho la concentración y la aten-ción selectiva en el estudio, ya que pasaba lamayor parte del tiempo sumido en sus altera-ciones dermatológicas realizando durante untiempo significativo realizando chequeos frentea los espejos hasta evitarlos.Con la técnica de prevención de respues-ta ritualizada, consiste en evitar las compul-siones, es decir los rituales, aquellos actos, pa-labras, que el paciente desarrolla a fin de con-trolar la idea obsesiva y que de manera tem-poraria hace disminuir la ansiedad, pero nopor ello controla las obsesiones pues retornanal tiempo y se incrementan, en cambio evi-tando el ritual al principio si bien aumenta suansiedad pero se mantiene esta técnica la ideaobsesiva va perdiendo fuerza hasta su extin-ción, y la ansiedad también va disminuyendode manera tal que se gana autoconfianza. Enel tratamiento se implementó además de estatécnica la desensibilización sistemática gra-dual, modificación de rituales, enlentecimien-to de los mismos y fortalecimiento de la psi-coeducación. Es de notar el cambio cognitivoy conductual que fue teniendo el paciente des-centrándose gradualmente en las obsesionespara pasar a relatar su historia familiar, des-plegar sus sentimientos respecto al duelo desus abuelos, la enfermedad de su padre (ACV)y como vivió esta situación, comienza unanueva etapa donde se puede indagar mas pro-fundamente en aquellas áreas de conflicto (tra-bajo-socialización) donde estaba muy inhibi-do.En cuanto a su trastorno de personalidadde tipo esquizoide, a lo largo del tratamientofue tomando confianza lo que me facilito tra-bajar en el sobre el tema de costos y benefi-cios de su aislamiento en detrimento de sucarrera, se trabajo varias sesiones en la aser-tividad, en principio para combatir la idea deque todas las relaciones sociales son desas-trosas y que había que mantener distanciacomo el sostenía en su discurso, comienza aaparecer la idea de retomar el estudio pero sesentía muy desconectado con la facultad, com-binamos en tomar contacto vía internet concompañeros del curso a fin de poder acercar-se a su objeto de estudio, posteriormente lamisma estrategia para una búsqueda laboral(a fin de sacarlo del cuarto) consigue un tra-bajo cerca de su casa por la noche (de 6 de latarde a las 24) como soporte técnico compar-tiendo el ámbito con tres compañeros, estababajo contrato de 3 meses, ya cuando se esta-ba aburriendo se le ocurrió mandar por inter-net su CV y consigue varias entrevistas don-de es tomado por una multinacional como so-porte con mayor sueldo y debido al horario nopuede concurrir a las sesiones semanales, deigual modo tomamos un par de ellas para ha-cer prevensión de respuesta y queda compro-metido a seguir el tratamiento farmacológicoy tomar contacto conmigo telefónicamente opor mail ante cualquier indicador de recaída,de recurrencia de la sintomatología inicial.Hasta la fecha sigue estable y medicado.SINTITUL-418/03/2009, 10:29 a.m.190
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191Sobre un caso de trastorno obsesivo con dismorfofobia corporal. M. ArcasBibliografiaCía, Alfredo: Trastorno Obsesivo compulsivo y sín-dromes relacionados, Cap.6.El Ateneo 1995Beck A, Freeman A y otros: Terapia cognitiva de lostrastornos de personalidad .Cap 7. Paidós. 1995Arroyo M, Roca Bennasar: Trastornos de la personali-dad., Cap 7. Masson 1999.Marietan, H: Semiología Psiquiatrica. Ananke 3º edi-ción, 2005.YaryuraTobias, Fugen Neziroglu, Rivera, Borda: Obse-siones Corporales. Ed. Polemos. 2004Curso sobre PsicopatíaLos extravagantesHugo Marietan, 2009, 496 pISBN 978 987 1510 03 0Este curso abarca desde los aspectos históricos,pasando por las características distintivas del psicópa-ta, hasta formular una teoría sobre la existencia de estosseres tan particulares pero indistinguibles a una obser-vación no entrenada para detectarlos. Y en estas técni-cas de detección abunda el autor, usando los recursosde la pedagogía adquiridas en más de veinte años dedocente en el hospital Borda y Moyano, a fin de que ellector tenga un conocimiento enriquecido sobre estaspersonalidades. Marietan destruye viejos mitos queimpidieron tener una idea clara sobre esta investiga-ción. Las viejas sentencias son refutadas: «No apren-den con la experiencia», «Incapacidad de amar», «Fallaen el control de los impulsos»…Esta nueva postura sobre la psicopatía que inaugu-ra Marietan abrirá, seguramente, el necesario debatesobre este postergado tema.Distribuidora Editorial Atlante Argentina SRL Junín 827 1113 Buenos Aires, 4961 6506, 4963 7141 mailatlante@ar.inter.net y editorial.ananke@gmail.com. También en Paidos htpp://www.libreriapaidos.comy Librería Salerno. Informes: http://www.marietan.comSINTITUL-418/03/2009, 10:29 a.m.191

Etiopatogenia del Trastorno Obsesivo Compulsivo


Etiopatogenia del Trastorno Obsesivo Compulsivo



Rafael O. Johnson R

22 marzo 2007



Objetivo


Introduccion.
El problema del TOC y los trastorno de ansiedad.
Neurotransmisores-Neuropéptidos.
Neuroanatomía.






Introducción


Etiología desconocida.
Puede considerarse como el resultado de una disfunción del circuito lóbulo frontal-sistema límbico-ganglios basales, que implica una disregulación en el sistema de neurotransmisores y neuropéptidos y donde juega un rol importante la vulnerabilidd génetica.
Hollander Z. APA Press 2003




Introducción II


El concepto general del TOC, sintetiza una serie de factores de patología orgánica, clínica y psicològica que constituye un paradigma de difícil comprobación.

El concepto semiológico incluye una heterogeneidad que va más allá de la tríada clásica de obsesiones, compulsiones y dudas.

La diversidad sintomática sugiere un territorio anatómico amplio.

Yaryura-Tobías JA y cols. J. Anxiety Disorders 2000



El problema del TOC y los trastornos de ansiedad.


Presenta comienzo más precoz que los t. ansiedad.
Presenta una evolucion distinta.
Presenta pronóstico más pobre que cualquiera de los t. de ansiedad.
Requiere tratamientos mucho más complejos y más cruentos.
Presenta con frecuencia carga familiar.
Presenta compromiso neurobiológico mucho más complejo.




Neurotransmisores





La evidencia de alteraciones serotoninérgicas a nivel del SNC (los receptores 5-HT1A, 5-HT1D, 5-HT4 juegan un importante rol en la patogénesis del trastorno), la disfunción de las vías tálamo-orbitostriatales y la participación de factores traumáticos o infecciosos en algunos casos (Liebowitz, 1997).

La disregulación serotoninérgica ha sido considerada como la principal causa del TOC en base a estudios farmacológicos (con Clomipramina) y a los elevados niveles de 5-HIAA en LCR (Thoren et al., 1980 ; Hollander Z. et al., 1987).



Serotonina I






Serotonina II


La hipótesis neuroquímica del TOC propone un déficit serotoninérgico con la participación de otros neurotransmisores.


Desorden neuroconductual que involucra una disregulación entre los circuitos corticales y subcorticales. March R. JCP 2000.


Con el tratamiento crónico se ha comprobado disminución de la sensibilidad de los receptores postsinápticos serotoninérgicos a nivel de corteza, con aumento de su sensibilidad a nivel hipotalámico.


Agonistas serotoninergicos agravan los síntomas probablemente por hiposensibilidad del receptor 5-HT1A.


En el TOC existe una hiposensibilidad neuroendocrina asociada a una hipersensibilidad conductual.


En el TOC existe una hiperrespuesta al stress que puede relacionarse con la disminución de la actividad serotoninérgica.






Dopamina


Su estudio parte de la observación de la inducción de estereotipias.
Sustancias estimuladoras de la liberación de dopamina pueden desarrollar conductas repetitivas y complejas.
Algunas enfermedades neurológicas que involucran a los ganglios basales y a las vías dopaminérgicas suelen acompañarse de síntomas obsesivos-compulsivos.






El transportador de Dopamina humano DAT es un miembro de la familia de los transportadores dependientes de Na+ CL- y modula la captación sináptica de la Dopamina en la neurona dopaminérgica a través de un mecanismo electrogénico acoplado a las variantes de Na+ y CL- .


La Dopamina y bloqueadores característicos de la recaptura presináptica, se unen tanto a dominios iguales como distintos del transportador, lo que es fuertemente influenciado por la presencia de cationes en el medio.


Baldwin R. Arch. Neurology 2003


Dopamina II







Acido Glútamico


Neouronas glutamatérgicas inervan tanto la corteza frontal como los ganglios basales, ambas regiones estrechamente involucradas en el TOC.
Se ha descrito el hipertono glutamatérgico en el TOC y su nomalización con el uso de los ISRS. Muller K. Biol. Psych. 2004.
Se considera que a mayor actividad glutamatérgica, mayor será la severidad de los síntomas.










Noradrenalina


Es probable que en el TOC exista una hipoadrenergia debido a una hiposensibilidad de receptores adrenérgicos centrales.
Mejoría transitoria de los síntomas primarios y de la ansiedad después de la administración de clonidina iv. En pacientes con TOC. Hollander Z. 2000 JCP






Acetilcolina


Se ha descrito una hiperrespuesta de la GH a la estimulación con agonista colinérgicos, lo que refleja una hipersensibilidad del sistema colinérgico en el TOC.






Neuropéptidos


Oxitocina: su administración empeora la memoria de consolidación y de recuperación y facilita la extinción de una respuesta de evitación activa, disminuyendo la conducta de evitación pasiva.
Vasopresina: diabetes insípida se acompaña de síntomas TOC.
CRH: estudios han reportado un aumento en los niveles de CRH en LCR de niños y de adultos con TOC; disminución de la actividad serotoninérgica provoca hipercortisolemia.
Somatostatina.
Dinorfina A.






Es indudable que en los próximos años se desarrollará más la investigación en este campo, con implicación de receptores específicos, segundos mensajeros, relacion entre diversos sistemas de neurotransmisión y correlación de los datos neuroquímicos con aspectos clínicos concretos y subtipos de obsesivos. Especialmente interesante es la comprensión de los mecanismos neuroquímicos que subyacen en la respuesta a los tratamientos antiobsesivos en los TOC, campo todavía virgen, pero que empieza a suscitar interés (Blier y de Montigny, 2001).







Neuroanatomía


“ Si uno revisa casos de neurosis obsesivas encuentra síntomas que son idénticos a los de encefalitis crónica”
Schilder E. 1938







Neuroanatomía


Se ha constatado el aumento de la actividad en la zona órbito-frontal, el cíngulo anterior y el neoestriado.
Las bases neuroanatómicas del TOC se pueden sintetizar en dos modelos:
1) Propuesto por Rapoport-Wise; (parte ant. del cíngulo, corteza orbito-frontal y areas corticales)

2) Propuesto Insel; ( circuito cortico-estriado-tálamo-cortical. La corteza orbito-frontal y la circunvolución del cíngulo)







Neuroanatomía y sintomatología


1)Estriado bilateral-corteza parietal derecha.
2)Estriado derecho, giro temporal e ínsula temporal izquierda.
3)Corteza bilateral cingulada y con la corteza orbitofrontal, corteza dorsolateral derecha, giro cingular y el temporal superior izquierdo.


1)Obsesiones religiosas, agresivas, sexuales y de verificación.
2)Simetría, orden, arreglo, rituales de repetición y compulsión.
3)Contaminación, limpieza y lavado.



Rauch SL y cols. CNS Spectrum 2002







GRACIAS
raf.johnson@codetel.net.do
raf.johnson@gmail.com

No estamos solos

http://www.gentenatural.com/astrolar/cursosgratis/psicologia/trastorno-obsesivo.htm

¡No estamos solos!Por fin, después de varios años sin saber a dónde recurrir, alguien le hadado un nombre. A un miembro de su familia le han diagnosticado un TOC(Trastorno Obsesivo-Compulsivo) desea saber todo lo posible sobre esta enfermedad. Preocupado por ese ser querido, sin duda alguna se habrá preguntado, “¿Qué puedo hacer para ayudarle?” Aunque parezca raro,actuar de forma intuitiva no siempre es beneficioso. Ceder, tranquilizarle discutir no siempre son formas constructivas de contribuir a reducir los síntomas delTOC, ni estas respuestas transmiten necesariamente el deseo de ayudar.Saber que lo que sufre esa persona es un trastorno conocido quizá le suponga un cierto alivio, porque “al menos sabemos cómo llamarlo y podemos encontrara alguien que nos ayude”. Saber que esa persona tiene un TOC es el primer paso para aprender a afrontar mejor los síntomas. Lleva tiempo y esfuerzo aprender acomprender realmente el TOC, aceptar que un ser querido tiene TOC y saber cómo afrontarlo de forma eficaz. Los síntomas del TOC no siempre desaparecen pero, con tratamiento y apoyo familiar, la mayoría de las personas experimentan cierta mejoría. Usted puede llegar a aprender la forma de afrontar ese trastorno; las relaciones familiares pueden mejorar y los síntomas,disminuir. No obstante, esos objetivos han de alcanzarse gradualmente, sin olvidar que llevan su tiempo.7
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Tras varios años trabajando con familias que tenían uno de sus miembros afectado por un TOC, hemos descubierto algunos aspectos comunes: sentimientos de aislamiento, frustración, vergüenza, preguntarse“¿Por qué no paran quietos?”… Sobre todo es una petición de ayuda: “¿Qué debemos hacer?”. Los familiares suelen sentirse angustiados, desconcertados,abrumados y frustrados. Tratando de ayudar, es probable que usted haya probado de todo, desde pedir a la persona afectada por el TOC que deje de comportarse“estúpidamente”, hasta ayudarle con sus rituales o,realizar las tareas que le correspondían a ella para“mantener la paz”. Cualquiera de esas actitudes tendrá un efecto negativo en el funcionamiento de su familia posiblemente agrave los síntomas obsesivo-compulsivos. Los conflictos familiares son inevitables.A medida que la persona con TOC rechaza sus intentos de “ayudarle” o éstos resultan ineficaces, usted puede sentirse desesperado o impotente.¡Usted puede hacer algo!Una mujer de 40 años, que llevaba20 sufriendo un TOC grave, y su madre de 60 años, empezaron aparticipar en un grupo depsicoeducación familiar. Según explicaron, “tenían una relación muy buena y podían hablar de todo excepto del TOC”. En la tercera sesión anunciaron con júbilo al grupo que ya “incluso podían hablar abiertamente sobre el TOC”. Cuando los demás les preguntaron qué había cambiado, la mujer afectada respondió:”Mi madre ha venido a las reuniones delgrupo, ha leído información sobre el TOC y ha escuchado otras personas afectadas hablar sobre sus experiencias.8
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Creo que está empezando a comprender este trastornoy todo lo que yo estoy pasando”.Hemos observado que el aprendizaje y lacomprensión emocional de lo que supone experimentarlos síntomas del TOC deben acompañar a los esfuerzosde la familia por intervenir. Como muchas personas quepadecen un TOC son, por otro lado, muy funcionales,no sorprende que tienda usted a ver las compulsionescomo conductas que la persona puede empezar o detenercuando quiera. Ese es un error habitual. Aceptar la realidad de que su familiar tiene algo que “no funcionabien” y precisa atención profesional, puede ser un proceso doloroso. Antes de poder prestar una ayudaeficaz, es necesario reconocer el TOC e informarse sobre él. Debe conocer cuál es el problema antes de intentar solucionarlo. El aprendizaje es el primer paso. A medida que vaya aprendiendo más sobre el trastorno, empezará usted a albergar esperanzas de poder hacer algo para ayudar a la persona afectada por el TOC. El TOC es un trastorno bioquímico con síntomas clínicos que van má sallá de los rasgos de personalidad. Cuánto más sepa,mejor podrá considerar las conductas irracionales desde una perspectiva impersonal. Las relaciones familiares mejorarán y la persona con TOC se sentirá más apoyada.Unas relaciones familiares positivas y el hecho de sentirse comprendido potencian considerablemente los beneficios terapéuticos (medicación, terapia de conducta).Ya sabemos cómo llamarlo... ¿Pero cómo saber cuándo los síntomas obsesivo-compulsivos precisan atención profesional?Según empiece a saber más sobre el TOC, es posibleque piense “¡Parece que hablan de mí!” o “¡Eso es justolo que yo hago!”. Comparar los rasgos de la personalidad9
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con los síntomas es un error habitual, porque a primera vista parecen lo mismo. No obstante, las causas de esa conducta son muy diferentes. Por ejemplo, un padre aquien le costaba entender por qué su hijo no podía“parar” de lavarse y marcharse a trabajar, le dijo que él también tenía el “hábito” de lavarse y que, si él podía parar, ¿por qué no podía su hijo?, lo cual enfureció al hijo, agudizándole los síntomas. Se sintió frustradoporque su padre no entendía la importante distinción entre un hábito y una compulsión.Es importante distinguir entre los rasgos obsesivo-compulsivos y los síntomas obsesivo-compulsivos.Según una serie de estudios realizados, casi todo el mundo tiene uno o dos rituales. La diferencia reside en el grado de ansiedad y convicción de la necesidad derealizar la compulsión. Las personas con TOC sienten
que no pueden controlar su ansiedad de otra forma queno sea llevando a cabo las compulsiones. Sus cerebrosles dicen que si realizan los rituales, sus miedos disminuirán. Es mejor rechazar o identificar esa conducta como un “síntoma”, no como “fallos”. Todos practicamos uno o dos rituales, pero las conductas se convierten en “síntomas” de un trastorno si “no son deseadas” e interfieren en las relaciones sociales o laborales. Cuando una persona no puede controlar las compulsiones, es importante no culparla. Por otro lado,el TOC no debería convertirse en excusa para reducir la funcionalidad. Por otro lado, una vez identificado el TOC,el afectado espera que los familiares asuman susresponsabilidades y así poder evitar determinadas situaciones, lo que rara vez les sirve de ayuda.10
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¿Cuáles son las causas del TOC? ¿Tengo yo la culpa?Algunos familiares se han preguntado,“Si tengo rasgos subclínicos,¿desarrollaré ese trastorno?”. No hay pruebas que respalden ese vínculo.De hecho, muchas personas tienen rasgos obsesivo-compulsivos durante toda su vida y no llegan a desarrollar un TOC. Tanto los factores ambientales como genéticos parecen contribuir ala aparición de los síntomas obsesivo-compulsivos. Los últimos estudios genéticos, junto con un análisis de anomalías neurobioquímicas en personas con TOC, indican que este trastorno puedetener un cierto componente genético. Así, varios miembros de una gran familia pueden estar afectadospor un TOC u otros trastornos relacionados, como el síndrome de la Tourette (ST). Los miembros de la familia pueden presentar diversos síntomas, obsesiones y compulsiones, ansiedad generalizada, crisis de angustiay tics complejos motores o vocálicos (síndrome de la Tourette). Según los estudios genéticos, existe un índicede concordancia más elevado de TOC en gemelos monocigóticos (cerca del 65 %) que en gemelos bicigóticos (alrededor del 15 %). Hasta la fecha no se han realizado estudios sobre hijos adoptivos o gemelos que hayan crecido separados. Parece ser que las personas afectadas por un TOC presentan una vulnerabilidad genética que se ve influida por situaciones de estrés y factores ambientales, originando la apariciónde síntomas.Aunque la mayoría de las anomalías se asocian aun neurotransmisor llamado serotonina, es posible que
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también participen otros neurotransmisores. En otras investigaciones se ha sugerido la alteración de algunas regiones específicas del cerebro como causantes de los síntomas obsesivo-compulsivos. Dichas regiones del cerebro son muy ricas en receptores de serotonina y están asociadas al aprendizaje de procesos y a conductas de aproximación/huida. También se han identificado trastornos similares al TOC en el reino animal. Por ejemplo, existe un trastorno consistente en limpiarse y lamerse en exceso que puede afectar a perros, gatos oincluso pájaros. Dicho trastorno produce caída del pelo de las plumas por lamerse o escarbarse con el picoen exceso, de forma compulsiva. Los daños en la piel pueden causar infección y, en casos extremos, poner en peligro la vida del animal. Por fortuna, los animales afectados responden a los mismos medicamentos utilizados para tratar el TOC, que actúan a través de un mecanismo serotoninérgico.Pese a que muchas investigaciones científicas se han centrado en factores biológicos, existe una extensa literatura publicada sobre el modelo teórico de aprendizaje del TOC. El modelo más popular se basa enla teoría de dos fases de Mowrer para la adquisición y el mantenimiento de actitudes de miedo y rechazo. En la primera fase de la adquisición, objetos neutrales(retretes, tijeras), pensamientos (“alguien se va a hacer daño”) o imágenes (el demonio) se asocian amiedo/ansiedad, a través de su relación con un estímulode aversión que produce malestar. En la segunda fase,o de mantenimiento, se refuerza el rechazo de los desencadenantes (situaciones, objetos) ya que así disminuye la ansiedad. Esta explicación es demasiado simplista. Además, los desencadenantes internos(pensamientos, imágenes, impulsos) pueden producir angustia y desatar compulsiones. Por otra parte, lascompulsiones no siempre se exteriorizan. De hecho,
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muchas personas afectadas por el TOC describen compulsiones mentales, como contar, analizar una conversación o comprobar una habitación mentalmente.Los modelos cognitivos complementan los modelos deconducta o aprendizaje, abordando el proceso cognitivo típicamente alterado en el TOC. Pese a que estos pensamientos tan molestos para las personas con TOC son comunes para la mayoría de nosotros, esas personas experimentan un malestar excesivo, por miedo a que suceda una catástrofe, y les resulta más difícil rechazarese tipo de pensamientos. Los investigadores del campo cognitivo están estudiando los fenómenos cognitivos(creencias, memoria, procesamiento de la información,actitudes, percepciones) para distinguir los procesos derazonamiento obsesivo-compulsivo de las formas comunes de pensamiento.Es importante reconocer que el TOC no es “culpa”de la persona afectada. Igualmente, usted, como familiar,ha de saber que no es el causante del TOC; éste no estáoriginado por una determinada educación. Los padresque sufren un TOC temen enseñar a sus hijos a tenerlos síntomas. Un padre que no para de “lavarse” puedetener un hijo que no para de “comprobar cosas”. Aunquela genética parece desempeñar un papel en el TOC ylos hijos imitan a los padres, no es posible aprender laansiedad que acompaña al TOC de los padres.Quizá sea humano sentirse responsable de losfenómenos psicológicos que no tienen una explicaciónúnica y clara. Es posible que se pregunte a sí mismo:“Bien, si yo no he sido, ¿cuál es la causa?”. Actualmente,la mejor explicación general es la siguiente: una predisposición genética en la que muy probablemente esté implicado el neurotransmisor serotonina puedede terminar que una persona sea vulnerable al desarrollode un TOC. Ciertos valores, la ética y las creencias
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personales pueden contribuir a ello, pero los padres no causan el TOC. Todos podemos sentirnos culpables por la forma en que hemos educado a nuestros hijos o hemos respondido a nuestro cónyuge. Culpar a los familiares no conduce a nada. Por el contrario, éstos pueden aprender a participar eficazmente en el tratamiento del TOC y a desempeñar un papel crucial facilitando mejoras funcionales y no favoreciendo la persistencia de los síntomas. Usted, como familiar,puede aprender conductas de apoyo que le alejen delas compulsiones e influir en la evolución de los síntomasde la persona con TOC y en su vida.¿Desaparece el TOC?La mayoría de las personas con TOCtienen altibajos. Si espera que, unavez desaparecidos los síntomas obsesivo-compulsivos, ya no reaparezcan, posiblemente se sientadecepcionado. Hay personas que sufren un episodio y después no vuelven a manifestar los síntomasdurante el resto de su vida. Con todo,lo mejor es estar preparado para laaparición de los síntomas enmomentos de estrés o de cambio, yayudar a que la persona afectada también lo prevea. Son varios losfactores que pueden influir en los altibajos del TOC. El más común es el estrés, que puede aflorar en muchas situaciones, incluso en momentos felices o positivos.Las personas con TOC suelen comentar que no les gustan los cambios y que éstos les resultan difíciles.Por ahora no existe una “cura” garantizada para el TOC.Existen formas eficaces de tratamiento que pueden
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ayudar a llevar una “vida normal”. Como familiar, usted puede aprender a prever y a reaccionar ante esos altibajos.Tratamiento Los especialistas coinciden en que lo mejor es un tratamiento combinadoque incluya medicación, terapia deconducta y formación y apoyo a losfamiliares. Son varios los medicamentos que tienen un efecto beneficioso en las personas con TOC,como la clomipramina, fluvoxamina,sertralina, fluoxetina y paroxetina.Todos ellos producen cambios en el sistema cerebral de la serotonina.Algunos también se comercializan como antidepresivos, lo cual espositivo, pues muchas personas con TOC presentan además síntomas de depresión, entreotros, pérdida de interés y energía, dificultad para concentrarse y dormir, incluso ideas suicidas. No siempre está claro si estos síntomas son secundarios al TOC; es decir, si la depresión se produce como respuesta a la necesidad de convivir con el TOC, o si se trata de una enfermedad diferente (depresión primaria).Afortunadamente, los medicamentos que se prescriben tratan tanto los síntomas obsesivo-compulsivos como los depresivos.Es importante que tanto las personas con TOC como sus familiares sepan que los medicamentos por sí solos no siempre eliminan todos los síntomas. Combinar la medicación con otras modalidades de tratamiento ayuda a un mejor control de los síntomas. Hasta la fecha, en
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la mayoría de los casos parece ser que los medicamentos están pensados sólo para controlar, y no para “curar”,los síntomas. De nuevo, contrariamente a la creencia popular, los medicamentos por sí mismos rara vez eliminan por completo los síntomas del TOC. Cuandoson eficaces, la mayoría de las personas con TOC aseguran que les ayudan a olvidarse de las preocupaciones y resistirse a las compulsiones con más facilidad. Por tanto, la persona con TOC tiene que esforzarse algo para controlar los síntomas, pero la medicación puede contribuir a facilitar el proceso. Cuando se deja de tomar ésta, los síntomas pueden reapareceren unas semanas, y la persona afectada tiene más dificultades para resistirse a las compulsiones. La adición de otras formas de tratamiento, especialmente la terapia de conducta, permite albergar la esperanza de reduciro interrumpir la medicación a largo plazo.La terapia de conducta es más eficaz que la terapia psicodinámica tradicional. A diferencia de la psicoterapia,que suele hurgar en el pasado para encontrar las “raíces”del problema, la terapia de conducta adopta una perspectiva práctica (soluciones “aquí y ahora”) par aeliminar las conductas no deseadas. Se recomienda elaborar, en primer lugar, una jerarquía o lista de las situaciones, objetos (desencadenantes externos) y pensamientos, imágenes e impulsos (desencadenantes internos) temidos/evitados que producen angustia. Cada uno de estos factores se puntúa según una escala del0 al 100 en función del grado de angustia que producen(lo que se llama unidades subjetivas de angustia: USA).La principal técnica de tratamiento de la conducta es lade “exposición y prevención de la respuesta”. Paraeliminar los síntomas, la persona con TOC tiene que exponerse a las situaciones temidas o evitadas. Lo mejores una exposición gradual, empezando por los factores que hayan obtenido una menor puntuación USA.

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A continuación, hay que animar a esa persona para queconsiga resistirse a las compulsiones que siente necesidad de llevar a cabo por temor a las consecuencias o a una mayor ansiedad. Esta parte es la llamad aprevención de la respuesta. A medida que se practicala exposición y la prevención de la respuesta, la persona afectada se da cuenta de que “no ocurre nada malo”cuando opone resistencia a los rituales. Al principiosiente ansiedad por un miedo irracional a que seproduzca una catástrofe. Con el tiempo, es capaz dedecirse a sí misma: “Bien, sólo me he lavado una vez yno me ha pasado nada malo”. Si, cuando no hace caso a las compulsiones, tiene la sensación de que le falta algo o de “no encontrarse bien”, la exposición asituaciones “desencadenantes” y la resistencia a los rituales consigue también que ese malestar disminuyacon el tiempo.La exposición y la prevención de la respuesta suelen provocar un aumento inicial de la ansiedad; no obstante,a medida que se opone resistencia a las compulsiones,con el tiempo e insistencia se produce una disminución apreciable del malestar y una mayor capacidad para resistirse a los rituales. No desespere: con la repeticióny con prolongados períodos de práctica, la ansiedad sereduce. Es lo que se llama habituación. La terapia deconducta exige mucha práctica y paciencia, además deuna intensa motivación para tolerar niveles crecientesde ansiedad. La exposición y la prevención de respuesta pueden entenderse mejor con el símil del ejercicio físico.Cuando una persona empieza a correr, por ejemplo, lo hace a un ritmo lento y recorre poca distancia. A medidaque va adquiriendo fuerza y resistencia, podrá cubrir mayores distancias a un ritmo más rápido. Los dolores musculares que sufre al correr se interpretan comos ignos de un buen uso de zonas hasta entonces poco entrenadas. Del mismo modo, cuando se empieza la
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terapia de conducta, el aumento inicial de la ansiedad suele achacarse a la posibilidad “de estar haciendo algo mal, porque se supone que tenía que hacerme sentir mejor”, en lugar de “esta ansiedad es una buena señalde que me estoy enfrentando a cosas que me angustian,por lo que es normal que al principio me sienta peor”.Muy a menudo se abandona la terapia de conduct acomo consecuencia de ese aumento inicial de la ansiedad, olvidando que el proceso de habituación exige su tiempo. Comparado con el tiempo que una persona lleva padeciendo los síntomas del TOC, el uso continuado de la exposición y la prevención de respuesta permite reducir la angustia y las compulsiones con bastante rapidez. Con todo, la mayoría de las personas esperan,de forma poco realista, que sus problemas desaparezcancon más rapidez. Incluso después de haber dejado deactuar compulsivamente, esas preocupaciones permanecerán porque las conductas cambian antes que los pensamientos y los sentimientos. Entender todo esto le ayudará a ser, como persona de apoyo, un mejor entrenador.La intervención de la familia es un importante complemento de la medicación y la terapia de conducta.El grupo de apoyo psico educativo multifamiliar ha demostrado ser una estrategia eficaz. Dicho grupo está formado por familiares y personas con TOC que se reúnen para aprender sobre el trastorno, sus efectos enla familia y las estrategias para afrontarlo. Calvocoressiy sus colegas observaron que el 88 % de los familiares encuestados participaban de alguna forma en los síntomas del TOC. En ese estudio se correlacionó significativamente la mayor contribución familiar a lossíntomas con disfunción familiar y actitudes negativashacia la persona con TOC. Esas actitudes posiblemente sirvan para mantener la intensidad de los síntomasobsesivo-compulsivos, por lo que una intervención
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adecuada de los familiares puede ayudar a abordar esosproblemas, y facilitar la recuperación.Los grupos de apoyo psicoeducativos multifamiliares son singulares porque brindan la oportunidad poco habitual a todas las personas afectadasde sentirse menos aisladas y raras. Se trata de un proceso capacitador basado en el aprendizaje sobre el TOC, el intercambio de experiencias similares y el análisis de formas diferentes de resolver los problemas. Usted se sentirá aliviado al saber que hay otras personas que luchan contra los mismos miedos, preocupaciones,preguntas y conflictos relacionados con el TOC.Los grupos de apoyo psicoeducativos multifamiliares pueden estar dirigidos por profesionaleso basarse en principios de autoayuda. Si está usted apunto de formar un grupo como ese por su cuenta, esrecomendable que consulte con profesionales para obtener información médica adecuada. Además, las familias pueden aprender por sí solas viendo cintas de vídeo y leyendo publicaciones.Otro enfoque multifamiliar que incorpora a familiares y otras personas de apoyo es el tratamiento de conductamultifamiliar (TCMF). Consta de 6-7 familias e incluyea la persona con TOC. Se celebra una reunión privadacon cada unidad familiar en dos ocasiones antes de queel grupo empiece a funcionar. Cada sesión dura unahora y media, y tiene como finalidad recabar informacióny describir con detalle el TCMF. Posteriormente secelebran 12 sesiones multifamiliares semanales de doshoras cada una, sesiones semanales multifamiliares ysesiones de revisión semestrales. Durante las 12 sesionessemanales, se ofrece psicoeducación sobre el TOC, asícomo terapia de conducta activa. El tratamiento se diseñadespués de la terapia de conducta individual, y consiste19
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en la exposición directa y la prevención de respuesta,con deberes para casa y ejercicios de autocontrol entrelas sucesivas sesiones. Además, las familias observanlos ejercicios de exposición y de prevención de respuesta,comparten las experiencias y estrategias de resoluciónde problemas con otras familias, y aprenden a negociaracuerdos sobre la mejor forma de responder a lasdemandas del TOC. Dichos acuerdos se llaman contratosde conducta familiares.El objetivo principal del contrato de conductaconsiste en conseguir la colaboración de los familiarespara el diseño de planes específicos sobre la forma decontrolar los síntomas obsesivo-compulsivos desde elpunto de vista de la conducta. Esa colaboración reducelos conflictos y mantiene la unidad familiar. Con unamejor comunicación y una mayor comprensión de lospuntos de vista de los demás, es más fácil que losfamiliares ayuden a la persona a controlar sus síntomasobsesivo-compulsivos, en lugar de posibilitarlos. Laexperiencia ha demostrado que la terapia de conductafamiliar más eficaz se basa en las negociacionesentabladas por los familiares y las personas con TOCen torno a esos “contratos”. Algunas familias puedenhacerlo por sí solas, pero la mayoría necesitan orientacióne instrucción profesionales. La idea que subyace alcontrato familiar es que la persona con TOC y laspersonas de apoyo acuerden unos objetivos realistas.El proceso en sí mismo tranquiliza y reafirma a lapersona con TOC. El mensaje de la familia es el siguiente:“Sabemos que algo va mal, y colaboraremos entre todospara que mejore". Por ejemplo, la persona con TOCpuede elegir la acción compulsiva de clasificar y lavarun montón de ropa “contaminada” como objetivo quedebe evitar. A continuación, comenta directamente consus familiares cómo pueden ayudarla: 1) acompañándole20
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mientras realiza la tarea, 2) acordando que los familiaressólo le tranquilizarán una vez diciéndole que, en realidad,la ropa no está contaminada, o 3) dándole algún tipode compensación una vez alcanzado el objetivo (cenarfuera, muchos elogios) como refuerzo positivo. Unejemplo de cómo funcionan los contratos de conductafamiliares es el caso de un hombre de 35 años concompulsión acumulativa. Guardaba ropa de suadolescencia que no se había puesto en 20 años. Primerofue su armario el que llenó hasta arriba, pero luegoempezó a llenar de cosas su dormitorio y otrashabitaciones, hasta el punto de resultar insoportable.Este hombre y su mujer acordaron que todos los díasdurante un mes tiraría una prenda de su armario. Puestoque a las personas con tendencia a acumular cosas lesresulta difícil desprenderse de algo, fue necesario ponerlímites. Si antes de las 20:00 h no había entregado a sumujer una prenda, ella tenía permiso para ir al armarioy elegir 3 artículos de los que él seleccionaría uno. Siantes de las 20:30 h aún no había elegido la prenda, loharía ella en su lugar. De esta forma, la familia animafirmemente a la persona con TOC, pero haciéndolaresponsable de afrontar sus miedos y resistirse a lascompulsiones o la evitación.Unas palabras de advertencia antes de utilizar porsu cuenta alguna de estas estrategias: es preciso definir,entender y acordar claramente con los familiaresimplicados en estas tareas todos los objetivos y lascontingencias. Las familias que deciden aplicar “reglasdel TOC” sin comentarlas primero con la personaafectada, descubren que su intención de combatir elTOC fracasa. El plan concebido para cambiar lasconductas existentes debe aplicarse en etapas claramentedefinidas y comentadas. Después de participar en ungrupo de educación y apoyo familiar por primera vez,un marido abandonó la reunión con el mensaje de21
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negarse a contribuir o participar en rituales y reducir laconducta evasiva todo lo posible. Tras 20 años de ayudara su mujer “para mantener la paz”, el marido llegó a sucasa y dejó de “ayudarla” con sus compulsiones. Es deimaginar la ira que eso provocó en su mujer, y el maridoregresó a su antiguo estilo, para sentirse nuevamentedesconcertado, enfadado, mal informado, engañado eimpotente. El marido se había llevado a casa el mensajecorrecto de la primera reunión; el error residía en laforma de ponerlo en práctica. Las personas que se hanvisto “presionadas” hasta el extremo de cerrar la llavede paso general del agua de la casa para evitar el lavadocompulsivo, o de quitar interruptores o pomos para queno se comprueben, han comprobado con frecuenciaque el hecho de interrumpir la compulsión para terminarcon ella suele provocar intensos conflictos familiares,que a menudo son tan dolorosos como vivir con lossíntomas obsesivo-compulsivos. Así, lo más importantees que, antes de que intervengan los familiares, lapersona afectada y los familiares deben discutir, negociary acordar un plan de acción. Para que funcione la terapiade conducta familiar, este proceso es esencial. La únicaexcepción a las “reglas” del TOC son las situacionesmortalmente peligrosas o arriesgadas.En algunos casos, la terapia de conducta familiarindividual puede ser especialmente útil para quienesnecesitan asistencia profesional más intensa de la quepuede obtenerse en un grupo.22
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Cuando la persona con TOC no lo reconoceHe recibido llamadas y cartasdescribiendo lo que quizá sea la peorsituación: cuando los familiaresreconocen los síntomas del TOC, perola persona afectada no y rechaza todaayuda. Lo ideal no siempre coincidecon la realidad. Es posible que algunosde ustedes tengan un familiar que seniega de plano a someterse a untratamiento o, incluso, que niega laexistencia de los síntomas de untrastorno. Se trata de situaciones muyduras que producen desesperación.Quizá no tenga otra alternativa que seguir adelante consu vida, mientras recuerda periódicamente a la personaafectada que está dispuesta a ayudarle, que comprendesu vergüenza y angustia y que sus síntomas de TOCpueden mejorar. En general, las personas con TOC nopueden empezar una medicación o una terapia deconducta a menos que no sea por voluntad propia. Aveces, cuando el malestar o la afección se agrava tantoque afecta al trabajo, a las relaciones o a la capacidadde disfrutar de la vida, la persona con TOC termina poraceptar asesoramiento profesional. Algunas familiasme han relatado que la persona afectada había “tocadofondo” y la situación se había deteriorado mucho antesde que admitiera tener un problema. Es un procesodoloroso y usted, como fuente de apoyo, tiene diferentesposibilidades. A menudo, admitir un “problema” nosignifica aceptarlo. Para el conjunto de la familia, laaceptación es un proceso que lleva su tiempo. Comofamiliar, su objetivo es doble: 1) obtener ayuda y ofrecerayuda usted mismo, y 2) ayudar a la persona afectadaa conocer mejor el TOC y el tratamiento disponible.23
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El primer paso consiste en que el padre o la madrey la persona afectada reconozca el TOC. A continuación,es importante informarse todo lo posible sobre estetrastorno. Además, pueden participar en grupos de apoyodel TOC, inscribirse en ATOC, leer el Boletín del TOC y,quizá, contactar con otra familia en la misma situación(a través de ATOC). Es muy importante hablar con otrosfamiliares para compartir los sentimientos de ira, tristeza,culpa, vergüenza y aislamiento. El hecho de comentarcon otras familias el método que emplean para afrontarlos síntomas y cómo deben afrontar en su caso el TOCles permitirá reflexionar con más criterio sus respuestasy ofrecer alternativas. En general, usted debería:1) Tener en casa publicaciones, cintas de vídeo ycasetes sobre el TOC. Ofrecer esa información a lapersona o dejarla a la vista (estratégicamente situada)para que pueda consultarla cuando esté sola.2) Recomendar a la persona querida que es buenopara ella que usted se involucre lo menos posible en lasconductas que siente necesarias. Usted está paraayudarle a resistir sus compulsiones, pero no puedeayudarle a llevarlas a cabo. Explíquele que hace loposible por comprender su dolor, pero que rendirse alas demandas irrazonables sólo empeorará las cosas.3) Explíquele que, con los tratamientos actualmentedisponibles, la mayoría de las personas experimentanuna reducción significativa de los síntomas. Existenformas de ayuda y otras personas con el mismoproblema.4) Proponga a la persona con TOC que participe engrupos de apoyo con o sin usted, contacte con otrapersona en la misma situación (a través ATOC) o conun profesional de la consulta local de TOC.241234
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Si la persona sigue negándose a reconocer quealgo va mal, puede usted adoptar medidas definitivas,entre las que se incluyen:1) Siga ayudándole y, cuando sea posible, obtengaasesoramiento/ayuda profesional de alguna personaexperta en el TOC.2) No se involucre en el TOC: no intente tranquilizara la persona, no permita que se lave las manos másveces de lo normal, compruebe cosas sin cesar, o evitedeterminadas situaciones.El hecho de que no participe en los rituales puedeaumentar la hostilidad de la persona afectada por sentirsefrustrada. De nuevo, explíquele tranquilamente que seofrece a buscarle ayuda profesional, pero que no puedeseguir viviendo de acuerdo con las reglas del TOC y queno lo hará. Recuérdele que su participación puede hacerlesentir mejor temporalmente, pero no ayuda a reducirsus síntomas; de hecho, sólo crea una espiraldescendente. Ésta suele ser la parte más difícil para lasfamilias..., es duro establecer límites con empatía, algoque normalmente ha de hacerse para ayudar a la personaa reconocer la existencia de un problema. Después detodo, si sigue haciéndole sentir cómodo, contribuyendoa reducir su ansiedad temporalmente, ¿qué interéstendría en afrontar la aparentemente insuperable tareade cambiar? Si ha sido usted un “cómplice” del TOC yahora lo reconoce, retírese poco a poco y defienda suposición. Por otro lado, si siempre se ha negado a tenernada que ver con el TOC, aparte de gritar un “déjaloya”, ha de abandonar esa actitud y aprender a decir lomismo pero de forma que refleje una mayor voluntadde ayudar y una mayor comprensión de la lucha quesupone para la persona. En cualquier caso, la coherencia2512
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es algo fundamental, lo que a veces exige hablar conotros familiares para unificar la estrategia, puesto que,de otro modo, sus buenas intenciones podrían debilitarse.Por ejemplo, una madre dejó de hacer la colada de suhijo de 28 años, pero empezó a hacerla su marido porqueno habían pactado un plan para afrontar los síntomasdel TOC.En casos muy graves, la persona afectada por elTOC puede optar finalmente por irse de casa. Si no esmenor de edad, vive solo y no constituye un peligropara sí mismo o para los demás, es posible que ustedno pueda hacer mucho para que busque ayuda, lo queno significa que usted deje de ayudarle o al menos deintentarlo. A veces es cuestión de perseverar duranteaños. De nuevo, recuerde que aprender a aceptar el TOCy a sacar provecho del tratamiento es todo un proceso.Orientaciones para vivir con el TOCLas respuestas de los familiares a laspersonas afectadas por un TOC varían.Existen cinco respuestas típicas: 1)familias que cooperan en los ritualespara mantener la paz familiar, 2)familias que no participan en ellos peropermiten la compulsión, 3) familiasque se niegan a reconocer o a permitirlas compulsiones en su presencia, 4)familias que se dividen en su respuesta:algunos miembros cedencontinuamente y otros se niegan a ello,y 5) familias cuyos miembros oscilanentre uno y otro extremo, intentando encontrar lasolución “correcta”. En cualquier caso, las respuestasextremas o incoherentes crean más sentimientos de26
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frustración y desesperación, pues los síntomas del TOCparecen aumentar.La tendencia natural a ignorar las señales deadvertencia del TOC parece que demora la búsquedade ayuda profesional. Cuanto más se sabe sobre el TOC,más optimista se puede ser sobre el tratamiento y larecuperación.En un esfuerzo por ayudar a otras familias, algunaspersonas afectadas por el TOC y sus familiares, buenosconocedores de la dificultad de abordar este problemade primera mano, han elaborado la siguiente lista.Orientaciones generales1. Aprender a reconocer las señales indicativas de queuna persona tiene problemas.2. Modificar las expectativas durante los períodos detensión.3. Evaluar el progreso teniendo en cuenta el nivel funcional de cada persona.4. No hacer comparaciones entre un día y otro.5. Reconocer las “pequeñas” mejorías.6. Crear un ambiente de apoyo en casa.7. Mantener una comunicación clara y sencilla.8. Atenerse a un contrato de conducta.9. Fijar límites, pero siendo sensibles al estado de ánimo de la persona.10. Seguir con la rutina familiar “normal”.11. Recurrir al humor.12. Apoyar el régimen terapéutico.13. Dedicar tiempo a otros miembros de la familia.14. ¡Los familiares tienen que ser flexibles!●El modelo de Orientaciones Familiares se haadaptado de Schizophrenia and The Family: CarolAnderson, M.D.: Douglas Reiss, M.D.; Gerard Hogarty,MSW, The Guilford Press, NY. 1986.27
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(1)Reconocer las señalesLa primera orientación dirigida a los familiaresinsiste en la necesidad de que éstos reconozcan las“señales de advertencia” del TOC. A veces, las personasafectadas por este trastorno tienen pensamientos queusted desconoce y que forman parte del TOC, por loque hay que vigilar los cambios de conducta. La lista de12 señales que se muestra más adelante no es, en modoalguno, exhaustiva. No ignore algunos cambiossignificativos atribuyéndolos a “rasgos de supersonalidad”. Recuerde que los cambios pueden sergraduales, pero en general diferentes del modo en quela persona se ha comportado en el pasado. Cuando sepide a las familias que hagan una lista de las nuevasconductas observadas o peculiaridades que empiezana interferir con las relaciones sociales o laborales de lapersona afectada, suelen referirse a misteriosos períodosde tiempo que la persona pasa a solas (en el baño,vistiéndose, haciendo los deberes), rechazo, irritabilidad,indecisión. Estas conductas pueden confundirsefácilmente con la pereza o la manipulación. Es esencialque usted aprenda a identificar esas tendencias comoseñales del TOC y no como rasgos de personalidad.Sólo así podrá colaborar con la persona para combatirlos síntomas, en lugar de alejarse de él. Las personasafectadas por el TOC suelen decir que cuanto más seles critica o culpa, más empeoran sus síntomas.Entre las señales que hay que observar, seencuentran las siguientes:1. Pasar a solas largos períodos de tiempo sin unarazón que lo justifique.2. Hacer las mismas cosas una y otra vez: conductasrepetitivas.3. Hacer preguntas constantes para calmar la propia281
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necesidad de reafirmación.4. Dedicar más tiempo de lo normal a tareas sencillas.5. Retraso permanente.6. Excesiva preocupación por nimiedades y detalles.7. Reacciones emocionales extremas ante cosas sinimportancia.8. Incapacidad de dormir bien.9. Quedarse levantado hasta tarde acabando de hacercosas10.Cambio importante en los hábitos alimentarios.11.Considerar la vida diaria una lucha.12.Conductas de evitación.(2)Modificar las expectativasCasi todas las personas con TOC explican quecualquier tipo de cambio (incluso los positivos) lesproduce tensión. Y es entonces cuando afloran lossíntomas. Además de reconocer los síntomas obsesivo-compulsivos, puede usted ayudar a moderar esa tensiónmodificando sus expectativas en momentos detransición. En lugar de transmitir un mensaje frustrantecomo “¡deja eso!”, una frase del tipo “No te extrañeque tus síntomas empeoren; fíjate en los cambios queestás experimentando” puede tranquilizarle, servirle deapoyo y crear una alianza positiva. Además, los conflictosfamiliares sólo avivan el fuego y favorecen laintensificación de los síntomas. La flexibilidad con elprograma de conducta durante los períodos de tensiónsirve de ayuda.(3)Saber que las personas mejoran a ritmos diferentesLa gravedad de los síntomas obsesivo-compulsivosdepende de cada persona y suele medirse por el gradode angustia emocional y el grado de deterioro funcional.El progreso de cada persona debe evaluarse con2923
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referencia al propio nivel funcional, no al de otros. Esconveniente animar a la persona para que se “fuerce”a sí misma todo lo posible y consiga el nivel funcionalmás alto posible. No obstante, si la presión para funcionar“a la perfección” supera la capacidad de la personaafectada, se crea otra tensión que genera más síntomas.Por ejemplo, quizá haya observado diferencias entrepersonas con síntomas obsesivo-compulsivos y hayacomentado (o pensado): “Si esta persona puede asumirresponsabilidades familiares y trabajar, ¿por qué nopuedes tú?”. Éste puede ser un ejemplo de unaexpectativa difícil de justificar si se considera el modeloo la evolución de la enfermedad en cada persona. Igualque existe una diversidad según la persona en lagravedad de los síntomas obsesivo-compulsivos,también la rapidez de la respuesta al tratamiento varíamucho. Hay que tener paciencia. Una mejoría lenta ygradual puede resultar más positiva al final si se quierenevitar recaídas.(4)No hacer comparaciones entre un día y otroEn los períodos sintomáticos, las personas con TOCsuelen sentirse como si “empezaran de nuevo”. Quizáhaya usted cometido el error de comparar los avancesde su familiar con su nivel funcional antes de que semanifestara el TOC. Debido a los altibajos del TOC, esimportante analizar el conjunto de cambios desde elinicio del tratamiento. Las comparaciones entre un díay otro son engañosas porque no reflejan con precisiónlas mejorías. Ayude a la persona a establecer un “criteriointerno” que le permita evaluar el progreso realizado.Los días en que sufra una “recaída”, recuérdele que“mañana podrá intentarlo de nuevo”, para que nointerprete la intensificación de los rituales como unfracaso. Sentir que uno mismo es un fracaso es algoautodestructivo: provoca un sentimiento de culpabilidad,304
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de “imperfección”. Estas distorsiones crean estrés, quepuede exacerbar los síntomas y originar sentimientosde “pérdida de control”. Usted puede ayudar a la personarecordándole el progreso que ha realizado desde el peorepisodio y desde que inició el tratamiento.(5)Reconocer las “pequeñas” mejoríasLas personas con TOC suelen quejarse de que lafamilia no entiende lo que supone realizar algo comoacortar cinco minutos la ducha o resistirse a pedirconfirmación una vez más. Aunque todo eso le parezcainsignificante a la familia, es un gran paso para ellos.Reconocer estos logros aparentemente “pequeños” esun instrumento poderoso para animar a la personaafectada a que siga intentándolo y que ésta sepa queusted es consciente de los esfuerzos que hace pormejorar. Las palabras de elogio constituyen un sólidorefuerzo positivo. No dude en utilizarlo.(6)Crear un ambiente de apoyoCuanto más pueda evitar las críticas personalesmejor. Es el TOC lo que pone nervioso a todo el mundo.Intente aprender cuanto sea posible sobre el TOC. Sufamiliar sigue necesitando su aliento y aceptación comopersona. Recuerde que la aceptación y el apoyo nosignifican ignorar la conducta compulsiva. Haga loposible por no participar en la compulsión. Sin ser hostil,explique que las compulsiones son síntomas del TOCa los que no va a contribuir porque quiere que la personase resista. De esta forma, transmitirá una actitud queno juzga y refleja la aceptación de la persona.3156
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(7)Mantener una comunicación clara y sencillaEvite dar largas explicaciones. En general, esto esmás fácil de decir que de hacer, porque la mayoría delas personas con TOC piden constantementeconfirmación a quienes les rodean: “¿Estás seguro deque he cerrado la puerta?” “¿Puedo estar seguro de quela cerré bien?”. Es probable que usted haya descubiertoque cuanto más intenta demostrar que no hay necesidadde preocuparse, tanto más le refutan sus pruebas. Inclusola explicación más sofisticada no funcionará. Siembrehay un “¿y si?”(8)Atenerse a un contrato de conductaEn sus esfuerzos por tratar de ayudar a controlarlas compulsiones, es posible que le tachen de “egoístao negativo”, pese a su actitud “colaboradora”. Puedeparecer obvio que todos ustedes intentan alcanzar unobjetivo común de reducción de los síntomas, pero cadapersona puede hacerlo de forma diferente. En primerlugar, es preciso llegar a un acuerdo entre los familiaresy la persona afectada en beneficio de ésta última sobrela no participación de la familia en los rituales (lo queincluye también resistirse a las incesantes peticiones deconfirmación). Lo ideal es que todos alcancen esteacuerdo. La participación en un grupo de apoyoeducacional familiar de TOC o la consulta con unterapeuta familiar experto en TOC suele facilitar lacomunicación familiar. En general, las respuestas cortasy sencillas son las mejores.3278
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(9)Fijar límites, pero siendo sensibles al estado de ánimo de la personaTeniendo en mente el objetivo de colaborar entretodos para reducir las compulsiones, los familiarespueden darse cuenta de que tienen que mostrarse firmesen cuanto a 1) los acuerdos alcanzados previamentesobre su participación en las compulsiones, 2) el tiempodedicado a hablar sobre el TOC, 3) el grado deconfirmación que se le dará, o 4) el perjuicio que causanlas compulsiones en la vida de otros. El estado de ánimosuele determinar la medida en que la persona es capazde rechazar las obsesiones y resistirse a lascompulsiones. Además, muchos familiares comentanque saben cuándo la persona “tiene un mal día”. Esentonces cuando la familia posiblemente tenga que“retirarse”, a menos que peligre la vida de la personacon TOC o exista la posibilidad de que se produzcansituaciones violentas. En los “días buenos”, convendríaque los familiares les animaran a resistirse lo más posiblea las compulsiones.(10)Seguir con la rutina familiar normalLas familias suelen preguntar cómo pueden“deshacer” todos los efectos de meses o años tolerandolos síntomas obsesivo-compulsivos. Por ejemplo, para“mantener la paz”, un marido permitió que, por el miedoque tenía su esposa a la contaminación, prohibiera asus cinco hijos traer amigos a casa. El intento inicial deevitar el conflicto cediendo, no hace sino aumentarlo.Es preciso poner límite a las obsesiones y lascompulsiones. Es importante que los hijos lleven amigosa casa o que los miembros de la familia puedan utilizarcualquier lavabo, sentarse en cualquier silla, etc. Lanegociación y la fijación de límites permiten conservarla vida y las “rutinas” familiares. Recuerde que tolerar33910
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la exposición a sus miedos y recordarle las necesidadesde otras personas beneficia a la persona con TOC. Amedida que recupere su funcionalidad, aumentará sudeseo de seguir avanzando.(11)Recurrir al humorLa capacidad para distanciarse uno mismo de losmiedos irracionales y reírse es saludable, especialmentecuando se hace en compañía. Eso puede ser un granalivio, aunque sin olvidar la necesidad de tener en cuentael estado de ánimo de la persona antes de burlarse delTOC. Si bien las propiedades curativas del humor seconocen desde hace mucho tiempo, quizás no sea buenaidea hacer bromas cuando los síntomas del TOC sonagudos.(12)Apoyar el régimen terapéuticoVerifique siempre con el médico todo lo relacionadocon las preguntas, efectos secundarios y cambios queperciba. No cuestione las instrucciones sobre lamedicación dadas por el médico o especialista.Todos los medicamentos tienen efectos secundariosque varían en intensidad. Algunos son muy molestos(sequedad de boca, estreñimiento). Coméntelos con elmédico y evalúe los riesgos y los beneficios.(13)Es importante pasar un tiempo separadosLos familiares tienden por naturaleza a creer quedeben proteger a la persona con TOC estando todo eltiempo con ella, lo que puede ser destructivo porquetodas las personas necesitan estar un tiempo a solas.Transmita el mensaje de que la persona puede quedarse34111213
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sola y cuidar de sí misma. Además, el TOC no puedegobernar la vida de todos: usted tiene otrasresponsabilidades además de hacer de “niñera”.(14)Ser flexibles¡Sobre todo, tenga en cuenta que éstas son simplesorientaciones! Analice siempre la gravedad de lossíntomas obsesivo-compulsivos y el estado de ánimode la persona afectada, así como el nivel de estréscuando decide imponer ciertos límites. Sea razonablee intente transmitir comprensión en sus acciones.Orientaciones para educadores y empresariosLos capítulos anteriores van dirigidosa los familiares, pero muchas de laspropuestas son válidas paraeducadores, asesores y empresarios.No obstante, estos últimos seencuentran en una posición única paraayudar y remitir a esas personas atratamiento sin verse implicadosemocionalmente. Como las familias,los educadores y los asesores puedeninterpretar los síntomas obsesivo-compulsivos como defectos de caráctero rarezas de conducta que podríanevitarse fácilmente. En general, los síntomas no sereconocen y se malinterpretan. Las personas con TOCestán preocupadas por su rendimiento educativo olaboral y por la posibilidad de que otros “descubran”su TOC. Esa preocupación les generan más ansiedad,exacerbando así los síntomas y perjudicándoles más.Aunque quizá no todos los educadores o empresariosestén interesados en aprender cosas sobre el TOC, los3514
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que sí lo están pueden ayudar a las personas con estetrastorno a conservar su funcionalidad y autoestimamientras luchan contra los síntomas.Un entorno educativo/laboral de apoyo que trate ala persona con dignidad es óptimo. Intente colaborarcon la persona para permitir cierta flexibilidad, cuandosea posible, y maximizar los éxitos, lo que no significanecesariamente reducir los niveles o los requisitos. Porejemplo, un estudiante universitario con TOC me pidióque hablara con uno de sus profesores, que en su opiniónle ponía notas más bajas de lo que merecía porquedetallaba sus trabajos más de los necesario, le preguntabasi podía repetir las tareas que les mandaba para“cerciorarse” de que había oído bien y le pedía que leconfirmase sus respuestas para “asegurarse” de quedecía lo correcto. Una vez obtenido su consentimientopor escrito, llamé a su profesora y está me comentó quehabía empezado a reconocer algunas conductas delestudiante como propias del TOC, confesándome tambiénque uno de sus familiares tenía este trastorno. Reconocióque algunas de sus reacciones habían sido bruscas yconstituían un intento de poner fin a las aparentementeinterminables preguntas. En una conversación a tresbandas comentamos algunos principios de la terapia deconducta y decidimos que la profesora ofrecería alestudiante la posibilidad de reunirse con ella una vez ala semana durante 15 minutos para examinar suspreocupaciones y preguntas. Fuera de ese espacio, elestudiante debía resistirse a pedir confirmación. Siformulase alguna pregunta, la profesora le recordaría suacuerdo. Envié un paquete con documentación adicionalsobre el TOC a la profesora. El estudiante incluso lainvitó, si estaba interesada en saber más sobre el tema,a asistir a nuestro grupo de apoyo mensual. Se trata deun ejemplo fantástico de cómo utilizar los contratos deconducta fuera del entorno familiar.36
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Hay ejemplos parecidos en el entorno laboral yeducativo. Es importante ser flexible. Las personas conTOC son concienzudas, trabajadoras y se preocupan porhacer las cosas bien. Aunque posiblemente a veces esosea un problema, los empresarios solidarios puedensacar provecho de estas características y mantenertrabajando a un empleado de confianza y responsableincluso cuando los síntomas están más exacerbados.Orientaciones especiales para niños y adolescentes“Cuando mis padres me llaman estúpido, todo empeora.Yo sé que no soy estúpido, pero no puedo evitar hacerestas tonterías”.Al tratar de recordar cuándo comenzóel TOC, muchos adultos se remontana su infancia. Acordándose de sussentimientos de vergüenza, aislamientoy miedo, desearían que alguien sehubiera molestado en sentarse y hablarcon ellos sobre su extraña conducta,en lugar de criticarlos. Los niños sabenque hacen cosas que otros niños nohacen. De hecho, están muyacomplejados por ello. Tienen miedode contarle a su padre o su madre (uotra figura con autoridad) sus rutinasal vestirse, la necesidad que tienende cepillarse los dientes un número determinado deveces, su temor a los “gérmenes” presentes en supupitre de la escuela, sus esfuerzos por escribirperfectamente el palito de la “t”, su incapacidad delanzar la pelota de baloncesto hasta que un “buen”pensamiento no sustituye a otro “malo”, etc. Los niños(como los adolescentes y los adultos) intentan con todas37
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sus fuerzas ocultar esas conductas compulsivas pormiedo a que alguien lo descubra, ya que “meencerrarían”, “sabrían que estoy verdaderamente loco”,“me echarían de su lado”. Desconocedores deltratamiento psiquiátrico, los niños suponen que hayalgo intrínseco en ellos que funciona mal y que nopueden corregir. Como los adultos, también creen quequizá sean los únicos en tener ese problema.El primer paso consiste en reconocer una conductaexcesivamente ritual. Tenga en cuenta, sin embargo,que la mayoría de los niños pasan por una fase deldesarrollo rica en rituales. Los rituales a la hora de ir ala cama y las oraciones proporcionan seguridad ycomodidad; lo mismo ocurre con los amuletos “de lasuerte”, los juguetes ordenados o las colecciones deobjetos “especiales”. Pero si los rituales y las “rutinas”empiezan a interferir en el funcionamiento social yescolar del niño –si se queda en casa para “acabar”tareas incompletas o abandona sus actividadeshabituales-, debe encenderse una luz de alarma. Además,si las interrupciones de una “rutina” crean excesivaansiedad, frustración u hostilidad, probablemente seahora de pedir consejo psiquiátrico.Los problemas que los niños con TOC suelenafrontar se ilustran bien en una anécdota relatada poruna mujer con TOC, que ahora tiene 34 años. Esa mujerrecuerda que, como cualquier otra niña afectada porobsesiones agresivas (preocupación por la posibilidadde hacer daño a alguien), sufría un intenso doloremocional. Lo peor era guardarse todos sus miedos,porque sus padres esperaban que “se olvidara de todoeso” y “se tranquilizara”. Insiste, como hacen otros, quelos padres deben facilitar la comunicación. El intento deconectarse con el niño en un plano emocional les brindala oportunidad de responder; es como tender la mano.38
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Los niños precisan que se les dé una especie de marcopara entender lo que les pasa. A veces no puedenexplicarlo a menos que un adulto les ofrezca variasposibilidades. Un niño puede decir con alivio “¡Sí! Esoes justo lo que me pasa.., ¿cómo lo sabes?”. Estefenómeno no es exclusivo de los niños. Ocurre acualquier edad cuando alguien se sientedesesperadamente solo en sus experiencias y encuentraa otra persona que siente lo mismo o le comprende.Algunas propuestas para los padres sobre cómoiniciar una conversación con un hijo que podría tenerun TOC, son las siguientes: “Oye, parece que andaspreocupado todo el tiempo, ¿por qué no nos dices loque te ronda por la cabeza?” “Todo el mundo tienepreocupaciones y es bueno que nos las cuentes.” “Noshemos fijado que repites la misma acción, y tú, ¿te hasdado cuenta? ¿Tienes miedo de algo? ¿Puedes tratar dehacerlo una sola vez? ¿Qué ocurre entonces? ¿Te pareceque no queda bien?”Para tratar de sensibilizar y comprender mejor lalucha solitaria de un niño contra el TOC, ATOC haproducido un vídeo llamado Niños como Yo en el quese relatan experiencias personales. Ese vídeo sedistribuye como instrumento educativo a especialistasy educadores.“Mis padres no entienden que quiera arreglármelassolo. Si no interrumpieran mis rituales, yo estaría bien.”De los adolescentes, al contrario que de los niños,se espera que sean más responsables y “maduros”. Dehecho, el término “adolescente” procede del verbo latino“adolescere” que significa “crecer”. No obstante, siguenteniendo una gran dependencia de los padres para todotipo de cosas. En el caso de los niños pequeños, no es39
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extraño que los padres realicen tareas que deberíanhacer los niños, o que les ayuden a vestirse, bañarse ycomer. Pero a medida que la infancia va cediendo pasoa la juventud, el deterioro funcional de los adolescentescon TOC afecta tanto a los padres como a los propiosjóvenes. La esperanza de que el niño “deje atrás lasrarezas” se vuelve menos probable. Las interferenciasde los síntomas obsesivo-compulsivos con lasactividades de la vida diaria se toleran peor. En lugar dediscutir constantemente y amenazar en exceso concastigos, sería preferible pedir consejo médico ypsiquiátrico.Sabiendo que el proceso de desarrollo equivale aalejarse emocionalmente de los padres, el adolescentecon TOC se encuentra realmente en un aprieto, porquenecesita a los adultos más que otras personas de suedad, lo que, a la vez, le molesta. Los sentimientos deira y hostilidad pueden prevalecer más de lo normal. Laexcesiva preocupación por lo que piensan los demás yel intento de esconder los síntomas, puede dificultar elproceso de desarrollo de un adolescente que trata deadquirir una identidad positiva y de autoestima. Elestigma social de la enfermedad mental puede agravarla presión existente de “encajar” en el entorno que eladolescente siente con intensidad.La tendencia de los adolescentes a formar gruposmuy unidos de compañeros es indispensable en elproceso de descentralización del egocentrismo.Compartiendo ideas con sus compañeros, losadolescentes ponen a prueba sus teorías y descubrensus puntos débiles. El grupo proporciona algunas delas comodidades de la familia, pero con una mayorsensación de independencia. Además, es un período dereflexión sobre la vocación profesional y la sexualidad.Muchos de estos procesos de desarrollo normales se40
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ven dificultados o bloqueados por el TOC. Losadolescentes con TOC suelen sentirse muy aislados eincompetentes. Se pierden esa experiencia típica depertenencia a un grupo y de individualización. Es habitualque se sientan muy atemorizados, preguntándose“¿Cómo podré trabajar algún día?”, o avergonzados desus conductas: “¿Quién se casará conmigo?”.El creciente conflicto interno y la sensación deextrañeza, que se magnifican en presencia de lossíntomas obsesivo-compulsivos, son especialmentedolorosos para los adolescentes presionados por elproceso “normal” de desarrollo. “Pero mamá, todo elmundo lo hace”. Ahora bien, no todos los jóvenes tienenun TOC. Puede que sea normal hacerse un agujero enlas orejas, pero no tener las manos en carne viva detanto lavarlas o visitar a un terapeuta. A veces es difícilconseguir que el adolescente colabore; en esos casos,el contacto con un grupo de apoyo integrado por otrosjóvenes podía servir de ayuda. Además, los padres deadolescentes con TOC suelen olvidarse de que siguensiendo padres y pueden fijar límites. No convienemodificar las expectativas de que realicen ciertas tareasdomésticas y participen en actividades familiares por elhecho de que presenten un TOC.Antes de que los síntomas terminen pordescontrolarse, la familia puede adoptar una serie demedidas para evitar una situación desesperada: 1)Aprenda todo lo que pueda sobre el TOC. Acuda a ungrupo de apoyo. Hable con otros padres y familias. 2)Sin juzgarlo, anime al adolescente a hablar sobre sus“preocupaciones”. Comparta toda la información quetenga con él/ella e intente que acuda a un grupo deapoyo con o sin usted. 3) No altere las rutinas o lasexpectativas relacionadas con la casa. Si su hija saca labasura a cambio de una paga y deja de hacerlo por41
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miedo a contaminarse, no siga dándole la paga “porquetiene un problema”. No haga las tareas domésticas quetengan asignadas sus hijos. Si normalmente se lavansu ropa y dejan de hacerlo porque creen que “nopueden”, no lo haga por ellos. Ofrézcase a enseñarles,pero no asuma las tareas que ellos deberían hacer.Recuerde que se encuentran en la etapa del desarrollode adquirir independencia, no de perderla. Además, alos hermanos les molesta tener que realizar tareasadicionales que no les corresponden. 4) La familiaproporciona modelos de rol y una misma forma deresolver los problemas, y es fundamental que ayude afijar límites. Conviene recordar a la familia los problemastípicos de la adolescencia y cómo el TOC intensifica laspreocupaciones normales, como puede ser la fijaciónde límites, hasta dónde se está dispuesto a tolerar yceder. “Dividirse” puede también originar problemas(uno de los padres se rinde a las demandas del TOC yel otro se niega a ello). Es conveniente que ambos padresunifiquen sus reglas y expectativas, que posiblementetendrán que revisar cada cierto tiempo dependiendo dela evolución del TOC. 5) La terapia de conducta de apoyoindividual puede ayudar al adolescente en el procesode separación y control de síntomas. 6) La medicaciónpuede reducir los síntomas hasta un nivel controlable,de forma que toda la familia sea capaz de afrontar mejorel problema. 7) Los Grupos de Apoyo PsicoeducacionalesMultifamiliares pueden prestar ayuda y orientación a lapersona con TOC y a todos sus familiares. 8) Un “colega”adolescente con TOC puede ofrecer el apoyo necesarioentre compañeros.Una vez que empieza la recuperación de lossíntomas del TOC, es conveniente que los familiaresevalúen sus expectativas de forma realista. Si la personaha “perdido” una serie de años de la adolescencia comoconsecuencia del TOC, no habrá pasado por la42
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experiencia completa de la adolescencia. Es posible quetarde más tiempo en conseguir el permiso de conducir,un empleo, una pandilla y amigos íntimos, o decidirsobre su educación o carrera profesional. Todo eso quizádesanime a la persona con TOC, cuando mire a sualrededor y vea que sus amigos están haciendo ya todasesas cosas que tan lejos le parecen a ella, provocándolesentimientos de inutilidad o impotencia. Si reconoceusted estas señales o el adolescente puede hablar sobreello, elogie sus esfuerzos por superar el TOC. Recuérdelecon optimismo las destrezas que ha adquirido paraayudarse a sí mismo y que terminará “alcanzando” alos demás. Con paciencia y una actitud positiva,conseguirá usted ayudar a su familiar a seguir adelante.Los consejos de apoyo pueden beneficiar a la personaafectada o a la familia. De nuevo, no se olvide de laexistencia de grupos de apoyo.Si un adolescente se niega a visitar a un profesional(con o sin padres), los padres no deben olvidar quepueden insistirle en que vaya. Eso requiere un seriocompromiso por parte de los padres de ayudarverdaderamente a sus hijos con TOC a aprender todolo que puedan sobre su trastorno y a pedir consejoprofesional. Quizá tenga usted mismo que prepararsepara fijar límites si la vida familiar se está deteriorandopor las dificultades de controlar el TOC. Si llega a esepunto, es fundamental que se mantenga firme, coherentey persistente. Las consecuencias de no someterse a untratamiento varían según el caso. A veces, los síntomaspueden ser tan graves que el adolescente posiblementese arriesgue a tener que irse a vivir a otro sitio o ingresaren un hospital contra su voluntad si los síntomas llegana suponer una amenaza para su vida o la de alguien quevive con él, decisión que debe recaer en un psiquiatraexperto en este trastorno.43
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Últimas observacionesComo familiar, es posible que nuncatermine por librarse del todo de lossentimientos de aislamiento yfrustración que acompañan a las luchasdiarias para afrontar los desafíosplanteados por el TOC. Compartir estossentimientos con otras personas quesufren las consecuencias de un TOCmejora mucho el proceso de curación.Aprendiendo todo lo que pueda yutilizando las orientaciones propuestas,podrá responder a preguntas como:“¿Por qué no puede parar?” “¿Cómopuedo ayudarle?” Los familiares pueden ayudar,mediante la educación y los contratos de conducta, aque la persona supere el TOC.Posiblemente les sea útil a las familias recordarque, una vez tratado el TOC, la terapia de apoyo esbeneficiosa para muchas de las personas afectadas. Sontípicos los sentimientos de depresión, los conflictosconyugales motivados por los ajustes realizados y lasensación de ir atrasado con respecto a los compañeros,requiriéndose a veces una atención especial. Cuandodisminuyen los síntomas del TOC, es posible que lapersona empiece a darse cuenta de cómo hadesaprovechado su vida, lo que suele confundir a losfamiliares, porque suponen que, una vez mejorado elTOC, todo lo demás también mejorará. También aquíson frecuentes los síntomas y los sentimientosmencionados antes y forman parte del proceso derecuperación. La recuperación y la curación se producencon ayuda profesional, comprensión de los familiaresy amigos y tiempo.44
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Acerca de los autoresBarbara Livingstone Van Noppen,M.S.W. trabaja como asistente socialen el consultorio de TOC del ButlerHospital. Es investigadora delDepartamento de Psiquiatría yConducta Humana, de la División deBiología y Medicina de la UniversidadBrown. La Sra. Van Noppen disfrutade prestigio internacional comoespecialista en el tratamiento defamilias afectadas por un TOC. En 1986,introdujo un programa de tratamientode conducta multifamiliar en elconsultorio de TOC del Butler Hospital.Además, ha publicado varios artículos sobre elfuncionamiento de familias afectadas por el TOC y suintervención familiar.Michele Tortora Pato, M.D. es psiquiatraespecializada en el tratamiento del TOC y profesoraasociada de la Universidad Pública de Nueva York enBúfalo. Es directora de los Servicios Ambulatorios y delprograma de TOC en el Hospital General de Búfalo, ydirectora de Formación de Residentes del Departamentode Psiquiatría. La Dra. Pato ha escrito mucho sobre elTOC, entre otros, un libro publicado por la AmericanPsychiatric Press, Current Treatments of OCD. La Dra.Pato tiene un interés especial por el tratamiento a largoplazo del TOC.Steven Rasmussen, M.D. es psiquiatra y directordel consultorio de TOC del Butler Hospital. Tiene variosaños de experiencia en el tratamiento multidisciplinardel TOC. El Dr. Rasmussen es profesor auxiliar de45
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Psiquiatría y Conducta Humana en la Universidad deBrown, y ha publicado numerosos artículos sobre elTOC. Junto con la Sra. Van Noppen y Richard Marsland,A.T.S., han puesto en marcha un grupo de apoyomultifamiliar en el Butler Hospital que se reúne todoslos meses.El Butler Hospital, abierto en 1847, es un hospitalpsiquiátrico privado de Providence, Rhode Island. Es elmayor hospital universitario de psiquiatría de laUniversidad de Brown.AgradecimientosQueremos expresar nuestro especial agradecimientoa todas las personas con TOC y a sus familias, que hanhecho posible este proyecto al compartir sussentimientos y experiencias con nosotros.46
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La Asociación de Trastornos Obsesivo-Compulsivos,ATOC, es una entidad que agrupa tanto a profesionalesde la salud especializados en el diagnóstico y tratamientode dicha enfermedad, como a pacientes y familiares quelo sufren. Uno de sus objetivos prioritarios esproporcionar información sobre el TOC a enfermos yfamiliares de los mismos así como facilitar las señas deaquellos centros sanitarios de referencia en el tratamientodel TOC.Si usted quiere ponerse en contacto con ATOC parasolicitar información o para asociarse puede hacerlo através de las siguientes señas:Teléfono: 93 495 45 36Apartado de Correos 12117; 08080 Barcelonae-mail: atoc.atoc@solvay.comwww.asociaciontoc.org47Asociación deTRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS