187Sobre un caso de trastorno obsesivo con dismorfofobia corporal. M. ArcasPresentación del casoPaciente varón de 29 años de edad, solte-ro, nivel educacional medio, estudiante de in-geniería en computación (actualmente no cur-sa) desocupado, vive con sus padres.Motivo de la consultaEs derivado por su médico psiquiatra parainiciar una terapia debido a su estado de saludpsíquica. Ha tenido antecedentes de trata-miento psicológicos anteriores de abordaje psi-coanalítico, donde según refiere el pacienteno se observaron cambios significativos en suconducta y en esa oportunidad no tuvo inter-vención de un médico psiquiatra para medi-cación. Presenta una serie de obsesiones ycompulsiones recurrentes que enlentecen suaccionar junto con la preocupación excesivay patológica de volver a tener un brote cutá-neo (acné purulento) que lo obligo a abando-nar su trabajo hace un par de años, a partir deeste episodio debido al estrés vivido aparecenlas obsesiones (vividas como egodistonicas)que le producen mucha angustia y a modo dedefensa de las mismas establece una serie derituales que cada vez le llevan más tiempo.Esta recluido dentro de su cuarto, solo salepara hacer caminatas, evita todo contacto conlas personas, no por vergüenza sino porqueno le interesa contactarse con el mundo ex-terno. Fenomenológicamente se lo percibecomo un joven apuesto, su aspecto es pulcro,de contextura mediana, no se observan seña-les de cicatrices producto de su enfermedadprevia, prevalece también un control excesi-vo con el peso si bien no tiene una alteraciónde la imagen corporal , no se percibe gordopero su mayor temor es volver a tener obesi-dad como en su adolescencia, al momento delinicio del tratamiento su peso era de 68.500Kg y mide 1.75 de altura, y su "ideal" es llegara los 55 kgs.Antecedentes psiquiátricos familiaresSuicidio de su abuela paterna (envenamien-to) cuando su padre tenía 13 años.Padre con cuadro de depresión (actual-mente en tratamiento psiquiátrico).EvaluaciónAl inicio del tratamiento psicoterapéuticose lo evalúo.Escala Zung de depresión: 49/61 depre-sión moderadaEscala Beck de ansiedad: 19Escala de Ideas Sobrevaloradas (Neziro-glu-Yaryura Tobías)Escala Yale-Brown: Presenta obsesionesde: Contaminación - Verificación - colección- de necesidad de simetría y exactitud noacompañados de pensamiento mágicoCompulsiones de lavado ritualistico.MaterialAl inicio del tratamiento se le da al pacien-te material de psicoeducación (fichas)" Psicoeducación para pacientes ansio-sos" Técnicas de Prevención de respuesta" Técnica de respiración controlada" Técnica de Jacobson" Ficha de psicoeducación del trastornoObsesivo compulsivoMedicación prescriptaVenlafaxina 150 LP1 comp/díaAripiprazol 15 ¼ por la mañanaQuetiapina 25 mg/ nocheHistoria ClínicaEl paciente al que denominaré G, es un jo-ven de 29 años de edad, hijo mayor, tiene unhermano dos años menor que él que al mo-mento de la consulta vive con su pareja. Surelación con sus padres es conflictiva, tieneSINTITUL-418/03/2009, 10:29 a.m.187
--------------------------------------------------------------------------------
Page 3
ALCMEON, 59, año XVII, vol. 15, Nº 3, marzo de 2009188hostilidad con la figura paterna a quien lo des-cribe como autoritario y frío, y una madre muysobreprotectora y controladora, muy dedica-da a la estética.El paciente presenta pensamientos recu-rrentes relacionados con lo físico, ya que seauto percibe con fealdad, rechaza verse enlos espejos, le repugna su imagen, ha tenidoen su adolescencia problemas dermatológicosresistentes a varios tratamientos (acné) quese desarrolló no sólo en su rostro sino tam-bién en su espalda y dorso, dejando como con-secuencia cicatrices que el paciente las per-cibe en forma exagerada. Al mismo tiempoen su adolescencia gano peso deteriorando suautoestima, comienza así por consultar a va-rios especialistas en dermatología y nutriciónpor ese tema, llevado por su madre. Consiguemejorar vía dietas su peso y hay fluctuacio-nes en el tema dermatológico, reactivándoseen situaciones de estrés psicológico.Respecto a su personalidad cumple crite-rios de personalidad de tipo esquizoide (clus-ter A del DSM IV), como ser la pobreza derelaciones interpersonales y su ausencia dedeseo de socializar, viendo a los demás comointrusivos en su vida, incluso sus conflictosfamiliares son en ese punto, no permite quesus familiares entren en su cuarto y toquenalgo que pueden contaminar o romper el or-den con que mantiene sus pertenencias. De-bido también a su comorbilidad depresiva lavida para él no despierta interés, denotandomucho aburrimiento, "no me resulta divertidala vida, mas bien monótona" en cuanto a sucoeficiente intelectual es medio con muchadestreza en lo referente al manejo de herra-mientas informáticas e idioma inglés. Refierenulo deseo de mantener relaciones sexualescon otra persona en el presente, ha tenidoexperiencias heterosexuales hace ya tiempo,refiere que jamás tendría una familia debido asu "alteración genética", "no toleraría tener unhijo que tenga los problemas dermatológicosque tengo yo", se muestra en el tratamientofrío, distante, poco expresivo, autosuficiente,su estilo de diálogo es sumamente controlado,poco emocional y con respuestas de tipo inte-lectual, muy observador y detallista en la elec-ción de los términos.Las obsesiones mas frecuentes en el pa-ciente son las de contaminación, su miedo aenfermarse a causa de la contaminación, ex-presa que todo lo que ha tocado antes del brotede acné lo ha desinfectado (teclado de la com-putadora, etcétera) no permitiendo que nadiede su familia lo toque, si bien entiende que larespuesta es exagerada, no puede dejar depensarlo de esta manera, ídem con los vasosy enceres de su casa, tampoco puede tocar alperro por miedo a la contaminación. Hay ob-sesiones de tipo agresiva, como por ejemplo,miedo a atropellar por un impulso a alguienmotivo por el cual ha dejado de manejar.Sus compulsiones mas fuertes se encuen-tran en las verificaciones respecto al cierrede puertas, debe reasegurarse varias veces,ídem con las llaves de gas. Tiene una meticu-losidad extrema, y su cuarto lo tiene arregla-do de manera tal que tiene una colección deremeras de fútbol originales ordenadas por añodentro de un nylon para que no "se deterio-ren" curiosamente no las ha usado por estemismo motivo, al igual que su colección demúsica "heavey" que las ha bajado de Inter-net las colecciona por autor y año de emisiónmuchas de ellos jamás ha escuchado. Al in-dagar frente a esta conducta el paciente re-fiere que "odia el paso del tiempo, el deterio-ro", su figura alegórica es el vampiro, ya quejamás se altera. Compulsiones de lavado ex-tremo que lo han llevado a tener dermatitispor lavado, el ritual implica enjuagarse seisSINTITUL-418/03/2009, 10:29 a.m.188
--------------------------------------------------------------------------------
Page 4
189Sobre un caso de trastorno obsesivo con dismorfofobia corporal. M. Arcasveces, ante el temor que le produce su obse-sión de contagio.Se evaluaron funciones de integración alcomienzo del tratamiento:- Pensamiento: dubitativo debido a susobsesiones, hay pensamientos que operan amodo de presagio orientado a futuras conta-minaciones.- Conciencia: En estado de vigilancia, conuna atención selectiva interoceptiva- Orientación: Autopsíquica correcta-mente orientado hacia su personaAlopsíquica: orientado entiempo y espacio- Memoria: anterógrada y retrogradaconservada- Atención: con hipoproxexia, refiere laimposibilidad de concentrarse en la lectura yaprendizaje (deja la universidad por ese as-pecto).- Esfera afectiva: Esta con estados dis-fóricos recurrentes, estado de tristeza, agota-do y desesperanzado por el tema de su piel(en el momento de la entrevista sin alteracio-nes dermatológicas), desmotivado.- Hábitos: En lo referente a la alimenta-ción es muy estricto y controlado, no consu-me carnes rojas, su alimentación es hipocaló-rica basado en alimentos derivados de soja,no le produce placer comer, ingiere muy poco.En cuanto al ciclo del sueño, con alteraciones(i de conciliación e intermedio) presenta confrecuencia pesadillas (que la fue relatando enel tratamiento, la mayor de las veces con con-tenido persecutorio). En el área sexual vidasexual pobre, con ausencia de deseo sexual.Consigo mismo se siente mal por su aspectofísico, con los demás demuestra poco interésen establecer vínculos sociales.- No presento comportamientos de au-toinjuria.TratamientoEste tratamiento llevó aproximadamente unaño, con sesiones semanales de una hora deduración. En la primera fase del mismo seestableció con el paciente una alianza tera-péutica y debido al encuadre diferente de estaterapia se le explico al paciente sobre el mo-delo cognitivo - conductual de su afección parala comprensión del tratamiento y afianzamien-to de la alianza de trabajo.Debido a su alta ansiedad y depresión quetenía al inicio del tratamiento, la terapia secentro en la psicoeducación para pacienteansioso con entrenamiento en técnicas de re-lajación (Respiración controlada, Técnicas deJacobson) a fin de evitar la hiperventilación yel papel de los pensamientos automáticos quese precipitan al aumentar la ansiedad frente alas obsesiones que lo asustaban y generabandudas acerca de su certeza, de esta maneraal comprender el circuito del toc fue facilitan-do de este modo la autoeficacia. Al final decada sesión se chequeaba al paciente conescalas de Ansiedad (Beck) y quincenalmen-te con escalas de depresión (Hamilton, Beck,Zung) alternativamente.Se pidió al paciente que realice una listacon las obsesiones y compulsiones que regis-tra en lo cotidiano (frecuencia e intensidad),si bien se reforzó sobre el circuito obsesivo-compulsivo y la técnica de prevensión de res-puesta, se trabajo primero en la disminucióngradual de los rituales de lavado, y verifica-ción adjunto a planillas de registro, se comien-za con el ítem de menor intensidad, se reali-zaron exposiciones en vivo dentro del consul-torio, por ejemplo, tocar elementos con gelesy pegamento, registrar síntomas y necesidadde lavado (se observa la manera en como selava las manos, no habiendo una forma ritua-lística de los movimientos y a nivel de inunda-ción imaginal con registro de emociones y sín-SINTITUL-418/03/2009, 10:29 a.m.189
--------------------------------------------------------------------------------
Page 5
ALCMEON, 59, año XVII, vol. 15, Nº 3, marzo de 2009190tomas que se disparan. Es de notar la buenapredisposición del paciente a este tratamien-to, y como gradualmente comienza a relatarel inicio de sus obsesiones pudiendo hacer in-sight con situaciones familiares conflictivasque le producieron estrés y que luego dispa-raron una conducta obsesiva. La muerte desus abuelos maternos que vivían en su casafueron detonantes que incrementaron no sólosu depresión sino sus síntomas obsesivos conmayor agresividad, hundiéndolo en un estadode mayor aislamiento. También vuelve haceruna crisis con brote dermatológico ante lossucesivos fracasos en la universidad, ya quele costaba mucho la concentración y la aten-ción selectiva en el estudio, ya que pasaba lamayor parte del tiempo sumido en sus altera-ciones dermatológicas realizando durante untiempo significativo realizando chequeos frentea los espejos hasta evitarlos.Con la técnica de prevención de respues-ta ritualizada, consiste en evitar las compul-siones, es decir los rituales, aquellos actos, pa-labras, que el paciente desarrolla a fin de con-trolar la idea obsesiva y que de manera tem-poraria hace disminuir la ansiedad, pero nopor ello controla las obsesiones pues retornanal tiempo y se incrementan, en cambio evi-tando el ritual al principio si bien aumenta suansiedad pero se mantiene esta técnica la ideaobsesiva va perdiendo fuerza hasta su extin-ción, y la ansiedad también va disminuyendode manera tal que se gana autoconfianza. Enel tratamiento se implementó además de estatécnica la desensibilización sistemática gra-dual, modificación de rituales, enlentecimien-to de los mismos y fortalecimiento de la psi-coeducación. Es de notar el cambio cognitivoy conductual que fue teniendo el paciente des-centrándose gradualmente en las obsesionespara pasar a relatar su historia familiar, des-plegar sus sentimientos respecto al duelo desus abuelos, la enfermedad de su padre (ACV)y como vivió esta situación, comienza unanueva etapa donde se puede indagar mas pro-fundamente en aquellas áreas de conflicto (tra-bajo-socialización) donde estaba muy inhibi-do.En cuanto a su trastorno de personalidadde tipo esquizoide, a lo largo del tratamientofue tomando confianza lo que me facilito tra-bajar en el sobre el tema de costos y benefi-cios de su aislamiento en detrimento de sucarrera, se trabajo varias sesiones en la aser-tividad, en principio para combatir la idea deque todas las relaciones sociales son desas-trosas y que había que mantener distanciacomo el sostenía en su discurso, comienza aaparecer la idea de retomar el estudio pero sesentía muy desconectado con la facultad, com-binamos en tomar contacto vía internet concompañeros del curso a fin de poder acercar-se a su objeto de estudio, posteriormente lamisma estrategia para una búsqueda laboral(a fin de sacarlo del cuarto) consigue un tra-bajo cerca de su casa por la noche (de 6 de latarde a las 24) como soporte técnico compar-tiendo el ámbito con tres compañeros, estababajo contrato de 3 meses, ya cuando se esta-ba aburriendo se le ocurrió mandar por inter-net su CV y consigue varias entrevistas don-de es tomado por una multinacional como so-porte con mayor sueldo y debido al horario nopuede concurrir a las sesiones semanales, deigual modo tomamos un par de ellas para ha-cer prevensión de respuesta y queda compro-metido a seguir el tratamiento farmacológicoy tomar contacto conmigo telefónicamente opor mail ante cualquier indicador de recaída,de recurrencia de la sintomatología inicial.Hasta la fecha sigue estable y medicado.SINTITUL-418/03/2009, 10:29 a.m.190
--------------------------------------------------------------------------------
Page 6
191Sobre un caso de trastorno obsesivo con dismorfofobia corporal. M. ArcasBibliografiaCía, Alfredo: Trastorno Obsesivo compulsivo y sín-dromes relacionados, Cap.6.El Ateneo 1995Beck A, Freeman A y otros: Terapia cognitiva de lostrastornos de personalidad .Cap 7. Paidós. 1995Arroyo M, Roca Bennasar: Trastornos de la personali-dad., Cap 7. Masson 1999.Marietan, H: Semiología Psiquiatrica. Ananke 3º edi-ción, 2005.YaryuraTobias, Fugen Neziroglu, Rivera, Borda: Obse-siones Corporales. Ed. Polemos. 2004Curso sobre PsicopatíaLos extravagantesHugo Marietan, 2009, 496 pISBN 978 987 1510 03 0Este curso abarca desde los aspectos históricos,pasando por las características distintivas del psicópa-ta, hasta formular una teoría sobre la existencia de estosseres tan particulares pero indistinguibles a una obser-vación no entrenada para detectarlos. Y en estas técni-cas de detección abunda el autor, usando los recursosde la pedagogía adquiridas en más de veinte años dedocente en el hospital Borda y Moyano, a fin de que ellector tenga un conocimiento enriquecido sobre estaspersonalidades. Marietan destruye viejos mitos queimpidieron tener una idea clara sobre esta investiga-ción. Las viejas sentencias son refutadas: «No apren-den con la experiencia», «Incapacidad de amar», «Fallaen el control de los impulsos»…Esta nueva postura sobre la psicopatía que inaugu-ra Marietan abrirá, seguramente, el necesario debatesobre este postergado tema.Distribuidora Editorial Atlante Argentina SRL Junín 827 1113 Buenos Aires, 4961 6506, 4963 7141 mailatlante@ar.inter.net y editorial.ananke@gmail.com. También en Paidos htpp://www.libreriapaidos.comy Librería Salerno. Informes: http://www.marietan.comSINTITUL-418/03/2009, 10:29 a.m.191
