Trastorno Obsesivo Compulsivo


Trastorno Obsesivo Compulsivo
fuente:esmas.com

Las obsesiones se relacionan con el orden, la perfección, la salud y la higiene

Una obsesión, se define como un pensamiento, idea, impulso o imagen recurrente que no es deseada, se considera inapropiada y ocasiona ansiedad, vergüenza y temor, por lo general son repugnantes y muchas veces no son reales ni tienen nada que ver con la realidad. Por lo general la persona llega a reconocer que este problema es producto de su mente (percepción) e intenta ignorar, neutralizar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes con otros pensamientos y acciones, en ocasiones logrando un alivio temporal, para después volver a caer en la misma obsesión.

Entre las obsesiones más frecuentes están las relacionadas con la salud, la limpieza, el orden, la seguridad, la perfección en el trabajo en las tareas escolares o en cualquier otra actividad que se agudizan ante situaciones estresantes. Los actos o rituales obsesivos pueden incluir el coleccionismo, la meticulosidad en las acciones, pero también el hacer gestos al pasar por algún sitio o tocar algún objeto para prevenir algún daño.

Una compulsión es un comportamiento o acto mental repetitivo, es una conducta recurrente causada por una obsesión al cumplimiento de ciertas reglas o formas estereotipadas de conducta, que la persona debe seguir estrictamente según su criterio y que ocasionan por lo general una pérdida de tiempo y calidad de vida importante. Estas compulsiones pueden ser conductuales o cognitivas. Las primeras se pueden observar, las segundas ocurren solamente en la mente de la persona.

Estos comportamientos o pensamientos tienen como propósito la prevención de algún daño (como el cerrar la puerta o las llaves del gas varias veces) o para reducir el malestar que provoca la ansiedad o angustia, (como el repetir palabras o frases y ordenar objetos todo el tiempo), sin embargo no están relacionados realmente con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o resultan completamente excesivos e innecesarios.

Del manejo inadecuado de estas dos conductas surge el trastorno obsesivo-compulsivo conocido como TOC, el que se presenta mucho más de lo que uno se puede imaginar y es un trastorno de ansiedad muy angustiante, por el cual una persona se encuentra inmersa en un sistema de ideas, pensamientos y conductas recurrentes.

Ese sistema de comportamiento, que carece de sentido para el resto de las personas, está regido por una serie de rituales y conforma una estructura mental poderosa, muy difícil de contrarrestar que puede permanecer durante toda la vida y cuyos resultados pueden afectar las relaciones familiares, laborales, escolares y sociales de forma muy negativa y peligrosa.

Sin embargo hay que tener cuidado, ya que existen muchos individuos que parecen tener una actitud compulsiva por mantener un alto nivel de actividad o de organización, pero esto no interfiere negativamente en su vida, por lo que no se puede considerar que sea un TOC.

Aunque no se sabe bien cuál es su origen, ni cuántas personas lo padecen, ya que por lo regular no se acude al psiquiatra ante este problema, se estima que un 2% de la población lo padece y se ha relacionado con algunos factores hereditarios no biológicos sino por la conducta de los padres, biológicos, neurobiológicos, influencias ambientales y procesos cognitivos, más que con experiencias personales traumáticas como se pensaba anteriormente.

Por lo general, los padres de la persona obsesivo-compulsiva suelen ser inseguros, muy rígidos y severos, despegados o poco expresivos con los niños, lo que contribuye a la formación de una personalidad con niveles muy altos de autoexigencia, hostilidad hacia sus padres que provoca sentimientos de culpa, mucha ansiedad y mecanismos de rechazo, con agudo sentido de crítica y autocrítica y bajo nivel afectivo.

Es frecuente que las personas con TOC, logren controlar o esconder sus impulsos cuando están con otras personas y pueden llegar a vivir su obsesión en secreto, lo que impedirá que reciban ayuda adecuada y oportuna.

Este tipo de trastorno afecta por igual a hombres que a mujeres y puede presentar sus síntomas a partir de la adolescencia, aunque también hay niños que la padecen. Entre los hombres el promedio de aparición de los síntomas es entre los 6 y los 15 años mientras que en las mujeres, se manifiesta más entre los 20 y los 29 años.

Afortunadamente, existen ya tratamientos muy eficaces que si bien no consiguen eliminar totalmente el problema, sí logran controlarlo de tal forma que las personas pueden tener una vida normal y vivir con calidad.

IMPORTANTE: El contenido de esta nota es informativo y no suple el diagnóstico médico, por lo que no nos hacemos responsables sobre su uso.

EL SÍNDROME DE ACUMULACIÓN COMPULSIVA


EL SÍNDROME DE ACUMULACIÓN COMPULSIVA
Cuando un hogar se hace 'inhabitable'
fuente:http://www.elmundo.es
* Expertos en psiquiatría definen la obsesión por llenar las viviendas de enseres
* Pueden llegar a ocupar con sus cosas más de un tercio del espacio disponible
* Se rodean de ropa y papeles por aquello del 'por si acaso' los vuelven a usar

Simulación por etapas de la acumulación compulsiva | Universidad de Boston

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Simulación por etapas de la acumulación compulsiva | Universidad de Boston
Actualizado lunes 02/03/2009 21:25 (CET)
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SONIA GÓMEZ

MADRID.- Si es usted o algún familiar son de los que, "por si acaso", conservan ropa, papeles, muebles y otros enseres en su vivienda, puede que padezca el Síndrome de Acumulación Compulsiva. Al menos, así lo han denominado algunos expertos en Psiquiatría -varios de ellos españoles- en un artículo publicado en la revista 'American Journal of Psychiatry' en 2008. Los autores aludían a quienes suelen ocupar con sus cosas más de dos tercios del espacio habitable de una vivienda, concretamente entre un 70,1% y un 74,1%, sugiere el artículo.

No es lo mismo que el Síndrome de Diógenes, ni siquiera de un estado previo del trastorno asociado injustamente al filósofo griego, centrado en la acumulación de basura y la falta de higiene. Quienes lo padecen guardan ropa, papeles, muebles y objetos en general porque les resulta muy difícil deshacerse de ellos.

Lo hacen "de una forma poco ordenada y planean ordenarlo más adelante", para conservarlos "ocupan espacios que no están diseñados para ello", explica José Manuel Menchón Magriñá, jefe de Psiquiatría del Hospital de Bellvitge y profesor de la Universidad de Barcelona, cofirmante del artículo médico. En ocasiones "desarrollan una vinculación emocional con los objetos" o creen "que pueden serles de utilidad más adelante", aclara.
Riesgos para la salud

Es un problema cuando las cosas 'empiezan a ocupar gran parte del espacio vital de la casa', explica Menchón

En sus casas "se encuentran armarios llenos de ropa amontonada, la mitad de los pasillos está ocupada por objetos, también las habitaciones que no se usan están llenas e incluso parte del comedor", dice Menchón. Además, aumenta el riesgo de incendio y la limpieza del hogar queda dificultada, hasta el punto de poder llegar a ser un riesgo para la salud, según la OCF (Fundación Obsesivo Compulsiva) una organización de apoyo a enfermos mentales.

"Hay un grado de acumulación normal", tranquiliza el doctor Menchón, pero se considera un problema cuando los objetos "empiezan a ocupar gran parte del espacio vital de la casa, de manera que la acumulación afecta a la vida diaria" y si esta situación se prolonga durante más de seis meses, según el estudio. El síndrome de acumulación es un añadido a los problemas de espacio que ya de por sí tienen las casas de nueva construcción.

En España no se conocen cifras, pero el síndrome de acumulación afecta a un 5,3% de la población de EEUU, una cifra que, según Menchón, podría aplicarse a otras sociedades occidentales. Podrían ser más los que lo padecen sin ser conscientes de ello.

Hay acumuladores que trabajan y hacen vida 'casi normal'. En otros casos es síntoma de un trastorno obsesivo

"La persona que acumula lo encuentra natural. Entiende que es excesivo a veces, pero piensa que ya lo arreglará", dice Menchón. Por eso son los familiares los que acaban por pedir ayuda, a menudo, después de años conviviendo en esta situación. Este problema es difícil de prevenir porque "la acumulación es progresiva, aparece poco a poco y no se dan cuenta ni ellos ni los familiares", comenta.

Se sabe que las personas con algún trastorno obsesivo y quienes padecen alguna demencia, sobre todo ancianos, son más proclives a acumular. Pero hay también acumuladores que "van a trabajar y hacen vida prácticamente normal", según el doctor. En muchos casos la que la acumulación es un síntoma más de un trastorno obsesivo compulsivo.

Sin embargo, "hay personas bastante normales que no nos suelen consultar, pero que tienen acumulaciones un poco patológicas, pero sin llegar a extremos", dice el doctor. A este grupo de "casos intermedios", como los llama Menchón, su tendencia a la acumulación les causaría una cierta dificultad en su día a día, pero no tan preocupante. Estas personas no desarrollan necesariamente el síndrome de acumulación compulsiva, pero si no se controlan se arriesgan a que esta tendencia evolucione para peor.

El síndrome de acumulación afecta a gente de cualquier sexo o edad y el tratamiento es complicado porque son pacientes muy difíciles de identificar y "no aceptan que sea un trastorno", dice el doctor Menchón.

MODIFICACIÓN DE CONDUCTA


MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

archivo del portal de recursos para estudiantes
www.robertexto.com

Facultad de Psicología de Sevilla
Blas Manuel Baro Pérez



Técnicas de condicionamiento encubierto.


Introducción.
Bases teóricas
Procedimiento.
Técnicas.
Eficacia de las técnicas.

Técnica operante de administración encubierta, el sujeto se la administra hacia adentro.

Introducción.
El condicionamiento encubierto (CE) es un modelo teórico que hace referencia a un conjunto de técnicas que utiliza la imaginación y que pretenden alterar la frecuencia de la respuesta de un individuo a través de la manipulación de sus consecuencias.
Los antecedentes del CE están en los estudios sobre la imaginación que subrayaban, por un lado, la importancia de las imágenes relacionadas con la memoria, el pensamiento y la propia conducta; y por otro lado, la utilización que de imaginación en el ámbito clínico o terapéutico.
Como técnica de intervención en el campo de la modificación de conducta, la imaginación comienza a tener interés especial con la publicación del primer trabajo de Wölpe (1958), autor que destaca el empleo de la imaginación en la técnica de la DS. A partir de este momento, se populariza el uso clínico de la imaginación.
En 1966, Cautela presenta una de las técnicas más representativas del CE, la Sensibilización Encubierta (SE), con esta técnica se asientan las bases del CE y, posteriormente, se van a desarrollar otras técnicas, como por ejemplo el reforzamiento positivo encubierto, reforzamiento negativo encubierto, modelado encubierto, coste de respuesta y detención del pensamiento.
Las técnicas de CE, a diferencia de las técnicas cognitivo-conductuales, se basan exclusivamente en las teorías del aprendizaje.

Bases teóricas.
Homogeneidad o continuidad.
Interacción.
Aprendizaje.
Homogeneidad o continuidad.
Existe una continuidad y una homogeneidad entre las conductas manifiestas y las conductas encubiertas; en otras palabras, los procesos encubiertos y manifiestos poseen una importancia y unas propiedades similares para explicar, mantener y modificar una conducta, por lo tanto, las conclusiones empíricas derivadas de los fenómenos manifiestos se suponen transferidos a los encubiertos.
Interacción.
Se da una interacción entre los procesos manifiestos y los encubiertos, es decir, unos influyen en nosotros, por lo tanto, toda respuesta encubierta puede influir en la respuesta manifiesta y viceversa.
Aprendizaje.
Los procesos encubiertos y observables se rigen de forma similar, por las leyes del aprendizaje.

Procedimiento.
El procedimiento general de aplicación incluye 4 fases:
Educativa.
Entrenamiento.
Aplicación.
Consolidación y generalización.
Fase educativa o de presentación de las técnicas encubiertas y justificación razonada del uso de la técnica.
El terapéuta explica la forma en la que se mantiene y se cambia una conducta mediante las técnicas encubiertas. Incluimos 4 puntos:
Explicar la influencia de los pensamientos, imágenes y los sentimientos sobre la conducta.
Tras haber hecho comprender la influencia del ambiente en el control de la conducta, el terapéuta plantea y demuestra la posibilidad de cambiar el comportamiento a través del aprendizaje.
Comentar el funcionamiento de la terapia que consiste en imaginar conductas, acciones suyas o de otras personas, y las consecuencias que se derivan de ellas.
Destacar la importancia de la imaginación y de la participación activa del paciente durante la presentación de las imágenes mentales. Es decir, que el paciente sienta que está viviendo realmente la situación, no sólo que se la imagine.
Entrenamiento o evaluación de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginación.
En esta fase el terapéuta evalúa la capacidad de imaginar del paciente. Para evaluar la claridad y emotividad de las imágenes mentales, se realiza de modo similar al proceso de aplicación de la DS. Existen diferentes apartados:
Pide al paciente que se siente, se acomode y cierre los ojos.
Dice al paciente que imagine con toda la nitidez posible la situación que le va a describir. Le recuerda que debe intentar mantenerse de lleno en la escena, como si realmente lo estuviera viviendo y no como un espectador pasivo.
Indica al paciente que cuando haya conseguido imaginar claramente la escena levante un dedo de la mano.
El terapéuta describe una escena relacionada con el problema del paciente. Pueden ocurrir 2 cosas:
que el paciente no tenga ningún inconveniente con esta presentación mental, que la imagen se produzca con facilidad, sea clara y le provoque la emoción correspondiente. Aquí el terapéuta le dirá que lo repita el sólo, que vuelva a imaginar la escena.
que el paciente muestre alguna dificultad a la hora de imaginar la escena mental. Clases de dificultades: que el paciente no sea capaz de meterse en esa situación, que requiera más tiempo para que pueda imaginar, que sea capaz de verla pero no de sentirla, etc. Según el motivo, el terapéuta debe hacer hincapié en unos aspectos u otros, para mejorar la situación previa de dificultad.
Fase de aplicación o decisiones de entrenamiento y aplicación.
El terapéuta establece las pautas de comunicación entre ambos a lo largo de las sesiones. Esta comunicación se establece de antemano. A nivel verbal la palabra "cambio" indica que se pasa de una imagen mental a otra; la palabra "basta" termina la representación de una determinada secuencia. A nivel gestual, levantar el dedo es indicativo de que el paciente ya ha visto lo que se le pide.
Se comienza con la aplicación de la técnica. El terapéuta es quien realiza la técnica en un primer momento y, a continuación, entrena al paciente para que realice la secuencia sólo. Generalmente se suelen realizar unos 20 ensayos en cada sesión. El terapéuta repite 10 veces la secuencia y el paciente realiza otras 10 a nivel encubierto tras cada secuencia realizada por el terapéuta.
Para garantizar que la aplicación es efectiva, el terapéuta va explorando la calidad de la imaginación, la nitidez, la respuesta emocional, etcétera.
Fase de consolidación y generalización o de tareas para casa entre sesiones.
El terapéuta prepara al paciente para que la técnica se convierta en un método de autocontrol y así maneje eficazmente su conducta. Para ello pide al paciente que primero practique en su casa las escenas descritas en la sesión. Segundo, que practique los ejercicios entre 10 y 20 veces en 2 momentos del día para afianzar los logros adquiridos y así mantener la conducta adaptada. Y tercero, para evitar que se produzca un efecto de habituación, se le indica al paciente que durante las escenas introduzca pequeñas modificaciones.

Técnicas.
Operante.
Conducta Refmnto Positivo Encubierto * = Refmnto Positivo.
Refmnto Negativo Encubierto = Refmnto Negativo.
Conducta Castigo Positivo Encubierto* = Castigo Positivo
Castigo Negativo Encubierto = Castigo Negativo
Extinción Encubierta = Extinción
Aprendizaje social.
Modelado encubierto * = Modelado.

Técnicas derivadas de las teorías del autocontrol.

Detención del pensamiento.*
1. Técnicas que aumentan la frecuencia de aparición de una conducta.
Reforzamiento positivo encubierto.
Objetivo: aumentar la frecuencia de aparición de un comportamiento deseado a través de un reforzamiento positivo en imaginación.
Procedimiento: se pide al paciente que imaginé la conducta adaptada y a continuación que se autorrefuerce imaginariamente. Pasos previos:
Ensayo de una escena agradable.
Ensayo de una secuencia completa. 6 pasos:
El terapéuta comienza con la descripción de la conducta adaptada.
Espera a que el paciente señale que la imagen es correcta.
El terapéuta pronuncia la palabra refuerzo.
El terapéuta espera de 10-15 segundos para que el paciente se autorrefuerce.
El terapéuta indaga sobre la calidad de la escena.
El terapéuta pide al paciente que repita el proceso por sí solo.
2. Técnicas que disminuyen la frecuencia de aparición de una conducta.
Sensibilización Encubierta (castigo positivo encubierto).
Esta técnica es análoga castigo positivo. Se utiliza fundamentalmente para modificar conductas desadaptadas de aproximación (por ejemplo alcoholismo: para conductas de acercamiento al alcohol).
Objetivo: disminuir la probabilidad de ocurrencia de una conducta desadaptada. Consiste en aplicar una consecuencia imaginaria (un estímulo aversivo imaginario) inmediatamente después de la ocurrencia o ejecución de un comportamiento desadaptado, es decir, consiste en disminuir la frecuencia de una conducta-respuesta desadaptaba haciendo que ésta vaya seguida de un castigo.
Procedimiento: se pide al paciente que imaginé la conducta desadaptada y, continuación, que imaginé un estímulo aversivo imaginario como consecuencia de la ejecución de la conducta desadaptada. Descripción del procedimiento:
Se comienza relajando al paciente.
El terapéuta comienza con la descripción de la escena correspondiente a la conducta desadaptada.
Tras unos segundos, comienza con la descripción del estímulo desagradable en imaginación.
El terapéuta intercala secuencias de conducta/s desadaptada/s con estímulos aversivos imaginarios.
Pide al paciente que repita el proceso por sí sólo.
Los estímulos que son decisivos para un paciente son previamente seleccionados por él.
Las imágenes más frecuentemente usadas como estímulo o castigo aversivo son la náusea y el bonito, en las que se incluyen el olor, la vista, es decir, introducimos todas las modalidades sensoriales.
La Sensibilización Encubierta es una variación de la terapia aversiva, por lo que su uso puede producir, en algunas personas, reacciones de hostilidad, agresividad o falta de cooperación, a pesar de que los estímulos desagradables se presentan en imaginación y no físicamente.
Variantes:
Sensibilización Encubierta Asistida: cuando se utiliza estimulación física.
Sensibilización Encubierta Vicaria: consiste en visualizar a un sujeto o modelo en vez de a sí mismo.
3. Técnicas basadas en la teoría del aprendizaje social.
Técnica del modelado encubierto (ME).
Esta técnica fue ideada para aquellos pacientes que manifestaban que no eran capaces de imaginarse a sí mismos llevando a cabo determinadas conductas, pero que sí eran capaces de imaginarse a otras personas aplicando la técnica.
Se utiliza en personas que experimentan una alta ansiedad al enfrentarse a un problema, más concretamente, problemas relacionados con la interacción social.
Objetivo: consiste en aprender una conducta o modificar las ya existentes dentro del repertorio de conductas de una persona por medio de la exposición en imaginación del comportamiento de un modelo y de las consecuencias que les siguen de forma contingente a su actuación.
Procedimiento: se pide al paciente que imaginé la escena que le va describiendo el terapéuta, siendo la duración de esta escena de un tiempo que varía entre 1 y 5 minutos
Variantes:
Modelado encubierto de Coping: consiste en que el modelo imaginado actúa de forma similar a como lo hace el paciente (indeciso, ansioso, etcétera). Tras ponerse en práctica las habilidades necesarias logrará dar una respuesta de afrontamiento.
Modelado encubierto de Mastery: consiste en que el modelo no manifiesta desde el principio ningún tipo de ansiedad (es seguro, está relajado y da unas respuestas de afrontamiento).
4. Técnicas basadas en el autocontrol.
Técnicas de detención del pensamiento (DP)
Técnica que consiste en exponer al paciente a los pensamientos intrusivos, característicos de los obsesivos. Si la técnica de prevención de respuesta se utiliza para los rituales compulsivos y los obsesivos sin rituales conductuales, se utiliza la DP para interrumpir los pensamientos intrusivos.
Objetivo: reducir las frecuencias y la duración de los pensamientos intrusivos, haciendo que éstos sean controlados por el paciente.
Procedimiento: se pide al paciente que se concentre en el pensamiento intrusivo no deseado y que, a continuación, lo detenga y vacía su mente. Para detener el pensamiento se utilizada la orden "stop", "alto", "para", "basta", o bien golpeando en la mesa. Las ordenes funcionan como un castigo, como una distracción y como una respuesta positiva (porque podemos introducir algo positivo continuación).
Cuando vemos la técnica como una respuesta positiva también la podemos llamar Aserción encubierta.
Descripción del procedimiento: ( La relajación del paciente es el paso previo).
La escena y la orden se dan de forma manifiesta (en alto).
El terapéuta describe la escena y el pensamiento generador de ansiedad.
El paciente comienza a imaginar el pensamiento.
El paciente levanta el dedo cuando comienza a tener intensamente el pensamiento obsesivo.
El terapéuta dice: Stop, Alto...
El paciente detiene el pensamiento.
La escena y la orden manifiesta. Los pasos: 2.1, 2.2 y 2.3 se realizan de forma similar a la fase 1. El paso 2.4. El paciente da la orden en alto y 2.5. El paciente detiene el pensamiento.
Orden manifiesta y escena encubierta. Pasos:
El paciente comienza a imaginar la escena y el pensamiento obsesivo.
El paciente levanta un dedo cuando comienza a tener intensamente el pensamiento.
El terapéuta da la orden en alto.
El paciente detiene el pensamiento.
Escena y orden encubierta.
El paciente comienza a imaginar la escena y el pensamiento obsesivo.
Cuando comienza a tener intensamente el pensamiento, se dice de forma encubierta la orden.
Detiene el pensamiento.
Algunos autores incorporan, tras la orden de detener el pensamiento, la imaginación de una escena alternativa agradable, con la idea de que el paciente se relaje.
La técnica se practica durante 2 o 3 sesiones, repitiendo varias veces cada una de las fases. El terapéuta le indica que a medida que aumente el control de los pensamientos, éstos llegarán a ser menos perturbadores.
La DP, a pesar de ser la técnica más usada en TOC, muestra una eficacia limitada.

Eficacia de las técnicas.


DP: pensamientos intrusivos obsesivos. TOC.

LIBRERÍA PAIDÓS

Técnicas De Exposición: Variantes Y Aplicaciones



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Técnicas De Exposición: Variantes Y Aplicaciones

EL PARADIGMA DE EXPOSICIÓN

INSUFICIENCIAS DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO

Una premisa subyacente a los modelos de condicionamiento es que, los trastornos de ansiedad, están provocados por algún tipo de condicionamiento, y que la terapia de conducta desarrolla un programa de intervención coherente con el conocimiento de esas causas.

Pero, no es cierto que la eficacia de una terapéutica concreta deba iluminar sobre la génesis de un problema específico:

* El comienzo de las fobias está asociado a un suceso traumático sólo en una minoría de los casos.
* En algunos casos, las fobias comienzan tras un sucesos vitales doloroso, poco relacionados con el tipo de fobias experimentadas.

Lo que sí aparece inicialmente en muchos casos, es una sensación de malestar inexplicable como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estímulos o sentimientos que inducen a la evitación (sólo esto último responde a un proceso de condicionamiento, pero no la situación inicial).

DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO AL PARADIGMA DE EXPOSICIÓN

La teoría del condicionamiento clásico se muestra parcialmente útil para explicar la extinción de las fobias y rituales compulsivos (exposición repetida a los estímulos condicionados sin la presencia de los estímulos incondicionados aversivos Þ desaparición de la respuesta condicionada), pero no su adquisición.

El condicionamiento de orden superior, e incluso el interoceptivo, tiene un papel en la adquisición de éstos cuadros clínicos, aunque no hay pruebas concluyentes al respecto.

La teoría del condicionamiento operante da cuenta, parcialmente, del mantenimiento de las fobias, reforzados negativamente, pero no de su adquisición, y sólo parcialmente de su extinción.

Los modelos de condicionamiento son muy precisos para describir los acontecimientos experimentales del laboratorio animal, pero resultan inadecuados para explicar los fenómenos clínicos o para simular en el laboratorio el comienzo o la extinción de las fobias y obsesiones:

* Gran variedad de situaciones provocan malestar clínico en el paciente sin referencia a una situación traumática originaria: es más adecuado hablar de fobias adquiridas más que de fobias condicionadas.
* No está claro si los cuadros clínicos fóbicos u obsesivos suponen un aumento de la adquisición o un fallo de la extinción.

MODELO DE ESTÍMULOS EVOCADORES-RESPUESTAS EVOCADAS:

Parece más adecuado precisar el conjunto de ESTÍMULOS EVOCADORES, externos e internos (se asemeja al concepto operante de estímulo discriminativo o al pavloviano de EC, pero no plantea suposiciones sobre las condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos de conducta), y de RESPUESTAS EVOCADAS, en lugar de los conceptos habituales del os modelos de condicionamiento (EC, RC, EI, RI).

Este modelo, no solo es válido en el caso de las obsesiones y de las fobias, sino que también se puede aplicar al trastornos de ansiedad generalizada y de pánico (aunque en éstos últimos no se dan conductas fácilmente perceptibles de evitación).

El modelo:

1. Posibilita una descripción más precisa y observable de los acontecimientos.
2. Facilita el diseño de una estrategia terapéutica, la exposición, sin apelar a las dudosas condiciones etiológicas de los modelos de condicionamiento.

EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN

INTRODUCCIÓN

El tratamiento conductual más eficaz para hacer frente a las conductas de evitación en los trastornos fóbicos, es la exposición en vivo de los estímulos fóbicos sin la conducta de escape hasta que la ansiedad remita.

La clave del tratamiento: Impedir que la evitación o escape se convierta en una "señal de seguridad", más que impedir el escape por sí mismo.

Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo, durante la práctica de la exposición, están relacionados con:

* La habituación, desde una perspectiva psicofisiológica.
* El cambio de expectativas, desde una perspectiva cognitiva.

Los tratamientos de exposición requieren, como condiciones previas:

* El establecimiento de una alianza terapéutica sólida.
* La toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el resultado final del tratamiento, y, en algunos casos,
* La implicación de la pareja del paciente en las tareas terapéuticas.


MODALIDADES DE EXPOSICIÓN

1. EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN Y EXPOSICIÓN EN VIVO:

Los estímulos utilizados para la exposición pueden ser en vivo, imaginados, filmados o grabados en cinta o presentados mediante role-playing.

Se ha considerado que la exposición en vivo es el método de elección para el tratamiento de las fobias, y que, la relajación por sí sola no tiene efectos terapéuticos en los trastornos fóbicos, y que la DS es un tratamiento muy débil para la agorafobia.

La exposición en imaginación:

* Plantea un problema: los estímulos ansiógenos en vivo siguen suscitando miedo al paciente, a pesar de la habituación a ellos en imaginación Þ Es más eficaz comenzar con la exposición en vivo desde el principio.
* Es de interés en los casos en los que:
o La exposición en vivo sea de difícil aplicación (fobia a volar en avión).
o Motivación adicional para pacientes que no se atreven a iniciar el tratamiento con una exposición en vivo (útil en la medida en que induce a los pacientes a exponerse realmente a las situaciones fóbicas).
* No está claro su valor:
o Para ciertos estímulos internos suscitadores de ansiedad (temor a un infarto, a desmayarse), ni si es mas eficaz que la provocación directa de esos síntomas a base de hacerle exponer al paciente en vivo a la situación temida.
o Se desconoce también si esos síntomas autonómicos inducidos (palpitaciones, sudor), se asemejan a los que experimentan los pacientes en las situaciones de pánico real.
o Es aun una incógnita si es necesario llevar a cabo la exposición a éste tipo de estímulos internos, como complemento a la exposición a los estímulos externos.

2. EXPOSICIÓN EN GRUPO:

Con la exposición individual y con la exposición grupal, se obtienen resultados comparables.

Papel de la cohesión del grupo: Los mejores resultados parecen obtenerse en aquellos grupos cohesionados en los que los miembros del grupo permanecen espontáneamente en contacto unos con otros tras la terminación de la terapia.

Aunque las tareas de exposición pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente, la ejecución tiene que ser individual (la presencia inicial de otra persona tiene que ir desapareciendo gradualmente).

La exposición en grupo está especialmente indicada cuando:

* El paciente vive solo.
* El paciente carece de habilidades sociales.
* El paciente mantiene una relación de pareja conflictiva.

El alcance terapéutico de la exposición en grupo se debe al efecto motivacional que supone a cada paciente para la realización de las tareas y de los beneficios sociales obtenidos.

En algunos casos, la exposición en grupo puede resultar amenazante, especialmente en el tto de la fobia social, y producir una mayor tasa de abandonos y rechazos del tratamiento.

3. AUTOEXPOSICIÓN:

Los fóbicos tienden a ser muy dependientes. Si la figura del terapeuta es un factor motivador en la exposición a las situaciones fóbicas, su retirada, puede detener el progreso anterior.

La preocupación por el mantenimiento de los resultados a largo plazo, ha conducido al desarrollo de los programas de autoexposición, como un complemento del tratamiento y como una medida de los resultados.

Objetivos:

* Reducir la dependencia del paciente.
* Acortar el tiempo de dedicación profesional por parte del terapeuta.
* Facilitar el mantenimiento de los resultados (control de recaídas).

Requisitos:

* Establecimiento de metas realistas.
* Identificación de cada una de las conductas problemáticas.
* Práctica regular de la autoexposición con cada una de ellas.
* Evaluación de la reducción del nivel de ansiedad.
* Planificación del manejo de contratiempos.

La autoexposición es un procedimiento mucho más potente que la exposición dirigida por el terapeuta, siempre que algún coterapeuta (familiar), acompañe al paciente en las fases iniciales (estimula la independencia del paciente y ayuda a motivar y estructurar las sesiones de exposición Þ el estímulo a practicar la exposición fuera de la terapia produce más exposición, lo que conlleva mayor tasa de recuperación), y que el paciente cuente con un manual de autoayuda.

El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposición y someterlas a la exposición del terapeuta. El registro de las tareas realizadas:

* Proporciona un feedback inmediato.
* Refuerza la motivación del paciente.
* Permite identificar rápidamente los nuevos problemas planteados.

Los programas de autoexposición con una promedio de colaboración del terapeuta de 3-5 horas, han obtenido unos resultados excelentes.

El éxito de la autoexposición radica en el protagonismo del paciente y en la atribución del éxito a sus propios esfuerzos.

El papel del manual de autoayuda parece más significativo que el de la pareja como coterapeuta, aunque no se sabe su peso en el resultado final del tto, ni se ha controlado cuantos pacientes lo adquieren, lo leen y siguen las instrucciones.

Tanto el manual como los registros diarios son de interés por paliar las dificultades para recordar las instrucciones terapéuticas de los fóbicos, cuando se bloquean debido a la ansiedad.

Jerarquización de las tareas y ejecución graduada de las mismas: Los resultados sobre su eficacia no son concluyentes aunque mantienen la motivación del paciente.

Las tareas de autoexposición iniciales deben estar relacionadas con actividades que van a ayudar al paciente a reanudar su trabajo habitual y su vida social.

Problema de al autoexposición: La persistencia en su práctica. Lo más frecuente es la reducción gradual del tiempo dedicado a la autoexposición cuando los objetivos inmediatos ya han sido alcanzados Þ es importante estimular al sujeto a establecer objetivos más ambiciosos y que estén fuera de su rutina diaria.

Esta persistencia depende de:

* La selección de objetivos terapéuticos por parte del paciente.
* Del apoyo familiar y/o ambiental.
* Del control de progreso por parte del propio paciente.

A partir del valor comprobado de la autoexposición, se puede reinterpretar la eficacia terapéutica de otras estrategias conductuales: La DS, la inundación en imaginación, la intención paradójica, la exposición con ayuda del terapeuta e incluso los psicofármacos, son de utilidad sólo en la medida en que sean capaces de persuadir al paciente a que se exponga él solo frente a los estímulos fóbicos.

DURACIÓN DE LA EXPOSICIÓN E INTERVALOS ENTRE SESIONES

Las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas (2 horas frente a 30'), porque facilitan la habituación, en lugar de la sensibilización.

Sin embargo, la sobreexposición cuando el miedo ya ha desaparecido no mejora los resultados.

La exposición tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones.

Factores diferenciadores de una exposición sensibilizadora frente a una exposición habituadora, dependen de la duración de la exposición, el intervalo de tiempo entre ensayos y quizás del cambio de significado del estímulo ansiógeno (reconsideración por parte del paciente de una situación nociva como terapéutica). Desde ésta última perspectiva, la distancia terapéutica, el prestigio del terapeuta y las expectativas sobre la terapia, explican que el paciente comience a llevar a cabo tareas de exposición antes que las sugeridas.

GRADIENTE DE EXPOSICIÓN, GRADO DE ACTIVACIÓN Y NIVEL ATENCIONAL

El RITMO DE EXPOSICIÓN depende de:

* La disposición del paciente.
* El tiempo disponible.
* La tasa de habituación.

La exposición gradual y la exposición brusca son igual de eficaces, aunque los resultados son más rápidos con la exposición brusca.

No diferencias en la eficacia si se inicia el tto por el principio o el final de la jerarquía (en todo caso son favorables a la exposición brusca).

Resumiendo: El gradiente de exposición no es una variable significativa en el resultado final del tto, pero un ritmo demasiado rápido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones terapéuticas y/o el abandono del tto.

Un ritmo muy lento lleva a un progreso lento que puede resultar desmotivador.

El gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerarlo.

El GRADO DE ACTIVACIÓN durante la exposición es una variable poco importante en el resultado final del tratamiento:

El entrenamiento en relajación no facilita la exposición, ni tampoco lo hace el alto grado de ansiedad.

Los agentes reductores de la ansiedad tienen interés antes de la exposión no durante ella, pare que el paciente no emita respuestas evitativas.

Es imprescindible cierto NIVEL DE ATENCIÓN a los estímulos. Se requiere una exposición funcional (física y emocional), ya que la mera exposición física no es suficiente.

El fracaso en la atención no es siempre un reflejo de la desmotivación, sino que puede ser consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo de ansiolíticos y de alcohol, por tanto, podrían ser estrategias adecuadas la retirada de amuletos y/o el consumo excesivo de alcohol o ansiolíticos.

SIGNIFICACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE ESCAPE DURANTE Y DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN

Las conductas de escape de breve duración, seguidas de una reexposición inmediata a los estímulos temidos, no afectan básicamente a la eficacia de la exposición.

Una conducta de escape más prolongada tras una exposición en vivo con ayuda del terapeuta, tampoco impide la mejoría de los pacientes (De Silva y Rachman), pero, en éste estudio no hay autoexposición, ni tampoco se controla la duración de la exposición.

Las conclusiones de 3 estudios recientes coinciden en que la evitación prolongada de la situación temida, da lugar a unos resultados claramente inferiores a la exposición sin escape.

En resumen: La eficacia del tto de exposición se potencia con el bloqueo duradero de las conductas de escape/evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo. Sólo una reexposición inmediata, tras un escape temporal, es comparable a una exposición sin escape.

POTENCIACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

El tto de exposición sólo consigue eliminar por completo todos los síntomas en contadas ocasiones, por lo que se hace necesario el empleo de TÉCNICAS ADICIONALES, para potenciar sus resultados.

* Modelado por parte del terapeuta: Puede ser interesante cuando el paciente no sabe exactamente lo que tiene que hacer, pero, su uso sistemático no está justificado.
* El reforzamiento contingente al progreso del tto: El papel del refuerzo sistemático del terapeuta en la técnica de exposición es pequeño, excepto en lo que supone de motivación para seguir adelante con la terapia.

Por el contrario, la información específica sobre los progresos del tto (en forma de autoregistros o de retroalimentación externa), contribuye a aumentar la eficacia de la exposición.

* Técnicas de biofeedback: No potencian el valor específico de la exposición. Pero, aplicadas a la agorafobia, resultan sugerentes por 2 motivos:
o Porque la mejoría de los sentimientos subjetivos tiende a ir por detrás de la mejoría de evitación y del ritmo cardiaco.
o Porque la recaída es más probable si el paciente ya no evita las situaciones fóbicas, pero manifiesta todavía un nivel alto de activación autonómica.
* Entrenamiento en respiración para hacer frente a la hiperventilación: Es todavía prematuro recomendarlo sistemáticamente.
* Técnicas cognitivas y/o extensión de la exposición a los estímulos externos: Se han utilizado la reestructuración cognitiva, la terapia racional emotiva y el entrenamiento autoinstruccional, sin aparecer una superioridad clara de unas sobre otras. Pero, la exposición por sí sola actúa sobre todas las conductas implicadas en el miedo (evitación, pánico, cambios psicofisiológicos, alteraciones cognitivas, etc).

En el caos de las fobias, la mejoría de las distorsiones cognitivas, va por detrás de la mejoría de la evitación y de las alteraciones psicofisiológicas.

Revisión de Marks: Las técnicas cognitivas son inferiores a la exposición y no han aportado ningún componente aditivo a la exposición por sí sola. No se puede sin embargo menospreciar el valor necesario, pero no suficiente, de las técnicas cognitivas en todas las fases de la terapia:

* Al principio: Actúan en forma de estrategias de motivación para el tto.
* Durante la terapia: Como medio para conseguir la observancia de las prescripciones terapéuticas, y como ensayos cognitivos preparatorios.
* Al final: Como forma de prevenir las recaídas.

Por otra parte, hay una interacción bidireccional entre las expectativas de autoeficacia y la práctica de la autoexposición: Las expectativas de autoeficacia positivas motivan y facilitan la ejecución de las tareas, y la autoexposición con éxito, potencia el cambio de expectativas.

Los efectos de la reestructuración cognitiva no siempre son visibles de forma inmediata.

¿ESPECIFICIDAD DE LA HABITUACIÓN?

Según el modelo clásico de habituación de Solokov, la habituación de un estímulo está en función de la activación repetida de sus representaciones neurales, potenciada, a su vez, por la semejanza de los estímulos con dichas representaciones.

Este modelo se confirma en la clínica, pues la exposición responde más a un proceso de habituación específica (reduce solo las conductas de evitación tratadas), que a la adquisición de habilidades globales de coping (generalización), a diferencia de la sensibilización.

Sin embargo, técnicas como la inoculación de estrés, lo han puesto en cuestión, aunque los resultados no son concluyentes.

Todos los estudios presentan la limitación de que las técnicas de exposición utilizadas se han llevado a cabo en imaginación. Las conclusiones obtenidas son por tanto provisionales.

PREDICTORES DE ÉXITO TERAPÉUTICO EN LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO:

* Mostrar conductas evitativas claramente definidas.
* Tener un estado de ánimo normal.
* Seguir las prescripciones terapéuticas.
* No someterse a exposición bajo el efecto de alcohol o ansiolíticos.

La antigüedad y la intensidad del problema, no son un predictor fiable del resultado terapéutico.

Las expectativas del paciente desempeñan un papel poco importante, excepto en lo referido a la motivación para la observancia de las prescripciones terapéuticas.

DURANTE EL TRATAMIENTO:

* Cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta.
* Implicación atencional en las tareas de exposición.
* El progreso en las primeras sesiones (se mantiene a largo plazo y disminuye la probabilidad de episodios depresivos).

Se debe reconsiderar el pan de tto si los fóbicos no mejoran después de unas pocas semanas de exposición sistemática, pues aumenta la posibilidad de que el paciente no mejore al continuar el tto.

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO:
El abandono de la práctica regular de las tareas de exposición y el aislamiento social, pueden ser indicadoras de recaídas.

PROCEDIMIENTO BÁSICO Y VARIANTES CLÍNICAS

APLICACIÓN GENERAL EN LOS TRASTORNOS FÓBICOS

La evaluación cuidadosa de los objetivos (algo que el paciente teme y evita y que le crea dificultades en su vida cotidiana) y de las tareas (pasos concretos para conseguir los objetivos), es un proceso fundamental en la aplicación terapéutica de las técnicas de exposición, en los trastornos fóbicos.

El terapeuta actúa fundamentalmente como un tutor que entrena al coterapeuta (un familiar), y que enseña a los pacientes que la evitación mantiene el pánico, que es la fuente principal del trastorno, y que puede superarse con la ayuda de una exposición regular.

El terapeuta explica al paciente la forma de llevar a cabo la exposición, le marca conductas objetivo, le proporciona un manual de autoayuda, y le ayuda a poner tareas gradualmente establecidas y a evaluar su propio progreso.

El régimen de sesiones tiene una periodicidad semanal inicialmente, que tiende a espaciarse la avanzar la terapia.

Se alienta la paciente a que lleve a cabo la exposición durante 1 hora o más/día (suficien6te para facilitar la habituación), y a que rellenen los registros entregados.

Deben continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminución del 25% de la ansiedad (medida de la habituación).

Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el malestar de la exposición son variadas: respiraciones lentas y profundas, relajación, autoinstrucciones positivas, distracción temporal breve, intención paradójica.

Se revisan los diarios de las tareas de exposición al comienzo de cada sesión, y se establecen nuevas tareas de exposición.

Los antidepresivos son compatibles y, pueden ser útiles si los pacientes están muy deprimidos.

FOBIA SOCIAL

La aplicación de la exposición a la fobia social es muy reciente.

Las sesiones son más difíciles de programar que en el caso de la agorafobia o de otros trastornos fóbicos, porque:

* La ansiedad social viene acompañada a menudo de un déficit de habilidades sociales, que no se resuelve sólo con tto de exposición.
* Porque las situaciones sociales son de carácter variables e impredictible: No siempre se puede graduar la exposición.
* La naturaleza de las situaciones de las situaciones evitadas en la fobia social tienden a ser de corta duración, lo que impide llevar a cabo sesiones de exposición largas, que son más efectivas.

La programación de una sesiones de exposición cortas, pero repetidas, junto con un manual específico de autoayuda, contribuye a superar éstas dificultades.

La utilización de estrategias adicionales, enseñan al paciente normas mínimas de interacción social y le ayudan a hacer frente a la evitación cognitiva.

Se utilizan por término medio de 6-12 sesiones, de entre 2-2:30 horas de duración, con una periodicidad semanal, con 2 terapeutas de sexo distinto, y con un formato grupal de 4-7 pacientes.

RITUALES COMPULSIVOS

La exposición en vivo, con prevención de respuesta, es el tratamiento más efectivo y con menor tasa de recaídas, para el TOC.

La reducción de los rituales viene acompañada de una disminución de la ansiedad y depresión, y de una mejor adaptación a la vida familiar, al trabajo y al tiempo libre.

Se trata de exponer al paciente a los estímulos temidos (ensuciarse) y de impedir, a continuación, las conductas rituales. De éste modo, el malestar y la urgencia por llevar a cabo el ritual desaparecen gradualmente: Los estímulos que desencadenan los rituales llegan a disociarse de éstos, y por tanto, los rituales disminuyen.

El cambio de expectativas respecto a la no ejecución de los rituales tras la exposición a los estímulos temidos, lleva a su extinción.

Conviene desarrollar una jerarquía cuidadosa de exposición en una terapia que tiende a ser larga (los obsesivo-compulsivos presentan muchas más evitaciones de objetos que los fóbicos, por lo que necesitan la exposición a un mayor número de estímulos).

Controversia acerca de si la prevención de respuesta, resulta terapéutica en sí misma, o si su eficacia se debe al componente de exposición asociado:

* La prevención de respuesta prolonga la exposición a los estímulos contaminantes, que, a su vez, reduce la ansiedad y permite al paciente establecer unas estrategias de afrontamiento distintas de los rituales ante los acontecimientos estresantes diarios (Farré y Tejero).
* Mientras la exposición actúa principalmente sobre la ansiedad, la prevención de respuesta lo hace sobre la desaparición de la conducta ritualista (Steketee).

OBSESIONES SIN RITUALES

Las obsesiones sin rituales son mucho menos frecuentes, y existe mayor pobreza de recursos para hacerles frente.

Se han utilizado 2 procedimientos:

1. La exposición o saciación:

El paciente debe reservar un tiempo al día para rumiar sus pensamientos obsesivos, durante tanto tiempo como sea posible.

Variante: Grabar las obsesiones en cinta y ponerla en funcionamiento siempre que aparezcan las obsesiones, hasta que se produzca la habituación.

2. Parada de pensamiento:

Variante de la prevención de respuesta.

Consiste en la exposición al pensamiento intrusivo, solo unos segundos. La diferencia es que se dan instrucciones al paciente de interrumpir rápidamente los pensamientos obsesivos con técnicas distractivas.

Aunque la exposición "imaginada" y prolongada ante las obsesiones, produce mejores resultados, ambas técnicas se complementan, pero con usos distintos.

Los pensamientos obsesivos pueden ser ansiogénicos (inductores de ansiedad que propician la aparición de los rituales) o ansiolíticos (reductores de ansiedad y que funcionan como rituales cognitivos).

La parada de pensamiento es adecuada para interrumpir los pensamientos ansiolíticos, mientras que la exposición para los ansiogénicos.

CONCLUSIONES

* La DS, la relajación por sí sola o la inundación en imaginación, tienen un interés terapéutico muy limitado. La exposición en vivo es una estrategia terapéutica muy potente, con énfasis en la autoexposición, donde el paciente asume la responsabilidad.
* La terapia de exposición actúa específicamente sobre las conductas de evitación, y, de rebote, sobre la activación autonómica, el pánico, las limitaciones laborales y sociales.
* La mejoría se percibe a partir de las primeras sesiones, pero la ejecución del programa puede llevar varios meses.
* La terapia de exposición puede funcionar también como una estrategia preventiva de coping ante los posibles miedos que se le puedan plantear al sujeto.
* Las tasas de éxito obtenidas oscilan entre 75-85% en fóbicos específicos, y entre el 65-75% en agorafóbicos y fóbicos sociales (éstas cifras pueden reducirse al 50% si se tienen en cuenta los abandonos del tto y los seguimientos a largo plazo).
* Los logros terapéuticos tienden a mantenerse estables una vez terminado el tto (tras 4-8 años de seguimiento). La mejoría tiende a aumentar en los primeros meses de seguimiento para después mantenerse estable.
* Los fracasos terapéuticos se relacionan con:
o Incumplimiento de las prescripciones terapéuticas.
o Dificultad del paciente para habituarse a los estímulos temidos, relacionada a veces con el consumo de alcohol o de ansiolíticos.
o Nivel alto de depresión. La depresión parece secundaria a la gravedad de la agorafobia; En éstos casos, los pacientes pueden responder mejor a los antidepresivos que a la exposición.
* La tasa media de pérdida de pacientes está en torno al 12-16% (menor que en las terapias farmacológicas). Puede subir hasta el 25% cuando se añaden psicofármacos al tto o cuando las tareas de exposición son intensivas en lugar de graduadas y autoejecutadas.
* La tasa de recaídas es escasa y tienen lugar cuando se asocian a episodios depresivos o sucesos similares a los que desencadenaron la crisis. Se puede recurrir a sesiones de recondicionamiento.
* Una variable importante: La motivación de paciente para hacer frente a los estímulos evitados.

El tto de exposición es en suma, una terapia potente en el manejo de los trastornos fóbicos, pero presenta algunos problemas no resueltos:

1. El rechazo o abandono de la terapia (25%).
2. La eliminación de las conductas de evitación supone una mejora sustancial pero no una mejoría clínica total.
3. Tendencia de los pacientes fóbicos con historial de depresión anterior al tto a experimentar episodios depresivos (las recaídas en las conductas fóbicas tienen lugar generalmente en el contexto de estrés/depresión).

Consideraciones sobre la etiología y los tratamientos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)


http://www.psicologiacientifica.com

Consideraciones sobre la etiología y los tratamientos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)



Francisco Javier López González
Psicólogo
Especialidad Psicología Clínica y de la Salud
Centro Clínico Estación, Alicante
Alicante, España



Tratamiento farmacológico del TOC




Tradicionalmente, el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) se ha venido tratando por los psiquiatras con Clomipramina (Anafranil). Se trata de un antidepresivo de la familia de los tricíclicos, que tiene potentes acciones sobre la bomba de inhibición de la re-captación de un neurotransmisor llamado serotonina, afectando, a su vez, a otros neurotransmisores cerebrales que nada tienen que ver con la actividad terapéutica. Se sigue utilizando en la actualidad para casos graves y refractarios. Debido a su cardiotoxicidad y a otros efectos secundarios, a partir de la segunda mitad de la década de los 90 se empezaron a utilizar otros antidepresivos, los cuales sí tenían una selectividad "casi"-pura sobre dicho neurotransmisor, evitando así los efectos secundarios que poseían los tricíclicos. La familia de los que se citan (ISRSs) son: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, y Citalopram. Luego surgió un hermano de éste último, llamado Escitalopram, metabolito activo de citalopram racémico.


Los últimos meta-análisis (revisión sistematizada sobre los resultados y efectos de un determinado tratamiento) indican que la Paroxetina, la Sertralina y la Clomipramina son los fármacos de elección de hoy para tratar dicho trastorno. Ahora bien, como hemos dicho que tienen efectos secundarios, se han de administrar conjuntamente con un anticonvulsivo (de tipo gabaérgico o benzodiacepínico) que aumente el umbral convulsivo, y también para controlar en cierta medida la estimulación causada por la administración del fármaco. También afectan a la respuesta sexual humana (anorgasmia en mujeres y eyaculación retardada en hombres), así como leves y transitorias alteraciones gastrointestinales como náuseas y estreñimiento, malestares reversibles al continuar el tratamiento, o al cesar el mismo.


Las dosis se han de incrementar de 10 en 10 mg. (los comprimidos suelen ser de 20 ranurados) por la posible aparición de cuadros de pánico en personas predispuestas o con antecedentes de presencia de los mismos. Asimismo, la dosificación debe ser algo superior a la utilizada para el episodio depresivo mayor; lo mismo sucede para los trastornos de ansiedad generalizada, la fobia social y el pánico con agorafobia, en los que las dosis también deben ser mayores que para el trastorno depresivo.


Otros fármacos utilizados en el TOC y en las ideas obsesivas han sido neurolépticos como la Risperidona, el Haloperidol, la Olanzapina, o la Levomepromazina (sobre todo si existe algún rasgo esquizoide o fuertes ideas sobrevaloradas), así como toda la gama de Benzodiacepinas disponibles en el mercado, recomendándose las de vida media larga (previniendo la acumulación de los niveles plasmáticos del principio activo), y desaconsejándose las que pudiesen tener un efecto más des-inhibitorio que otras, como por ejemplo, bromazepam, alprazolam o clonazepan, frente al cloracepato, que sí posee dicho efecto, con el subsiguiente efecto contraproducente para el paciente, que puede consistir en un aumento de las obsesiones/compulsiones al estar desinhibido.




Tratamiento psicológico del TOC





El tratamiento psicológico conductual de trastorno obsesivo compulsivo ha consistido (según también las últimas revisiones meta-analíticas y en cuanto a criterios de eficacia, efectividad y eficiencia) en "técnicas de exposición con prevención de respuesta". Tras finalizar el tratamiento, la terapia conductual se mostró asociada a una mejora global más acentuada que con la medicación. Es por ello que debería ser la primera línea de intervención para la mayoría de los casos, utilizando la combinación con fármacos para los casos más graves o para cuando existe una comorbilidad con depresión mayor. Estas estrategias consisten en exponer a la persona a los objetos personas o imágenes que le provocan la ansiedad y las obsesiones, impidiendo que realice las neutralizaciones (compulsiones o rituales) que hacen que disminuyan su ansiedad (prevención de respuesta de escape), p. ej., contaminándole con algún objeto sucio o con posibles gérmenes e impedir que se duche o que se lave las manos durante períodos largos. Esto se haría para un TOC con ideas de contaminación, que por lo demás, son las más comunes. De todos modos, esto no es más que un ejemplo aislado, ya que el tratamiento es más complejo, además de incluir otras estrategias.


También se utiliza la "exposición imaginaria" cuando el contenido de las obsesiones no es accesible, cuando el paciente relata un excesivo temor a consecuencias catastróficas si no lleva a cabo la neutralización o cuando las obsesiones están compuestas por imágenes más que por situaciones, estímulos o sucesos externos.


Un caso más complejo de cara al tratamiento (por eso nos entretendremos un poco en ello), se presenta cuando "las obsesiones se dan sin conducta compulsiva manifiesta", ya que la evitación y las compulsiones se dan casi en su totalidad de forma encubierta, por lo que se llegan a confundir las obsesiones con las neutralizaciones que salen a relucir en forma de cavilaciones o rumiaciones mentales. Cuando esto sucede, se suelen emplear técnicas tales como el "entrenamiento en habituación y la parada de pensamiento".


El "entrenamiento en habituación" consiste en que el paciente plasme por escrito los pensamientos obsesivos repetitivamente o que rememore de forma deliberada el/los pensamiento/s obsesivo/s y que los mantenga así hasta que su terapeuta se lo indique (tomando generalmente como criterio, que las unidades subjetivas de ansiedad en un termómetro de miedo p. ej. se vean reducidas a la mitad menos uno de su valor inicial, que puede oscilar de 0 a 100 o, que al menos disminuyan un 50% de dicho valor).


Otra estrategia, y que especialmente nos gusta poner en práctica, -como indican Foa y Wilson en su ya famoso libro- (Foa y Wilson, 2001), es la de grabar en una casete
(a ser posible con audífonos y con la propia voz del paciente) los pensamientos ansiógenos, que posteriormente escucha al mismo tiempo que su pensamiento va siguiendo la cinta. Este método es especialmente útil, puesto que, como dice Cruzado, (Cruzado, 1998), "…este método asegura que el pensamiento ocurra con la máxima predicción y, por lo tanto, asegurará la habituación…"

En cuanto al entrenamiento en la parada o detención del pensamiento, podremos soslayarlo o no reparar mucho en él ya que no existen estudios -salvo error- que hayan incluido un grupo control en sus diseños. A groso modo, el paciente debe realizar una lista de pensamientos obsesivos y otra de pensamientos agradables alternativos. Primero el terapeuta primero y posteriormente el paciente, describen la obsesión, que cuando lleva mantenida en la mente un tiempo predeterminado, ambos pueden gritar en voz alta un "para", "basta" o "stop" que luego se hará interno. El pensamiento entonces habrá desaparecido, debiendo imaginar después el sujeto la escena alternativa. No es ocioso recordar que en esas listas no se deban incluir pensamientos neutralizantes.



Comorbilidad o solapamiento de síntomas



Algunos pacientes con TAG (ansiedad generalizada), con trastorno de pánico con o sin agorafobia, o con cualquier otro trastorno de ansiedad, y/o depresión, pueden presentar sintomatología obsesiva en el curso o contexto de su cuadro clínico, y normalmente ante cualquier evento estresante.


A diferencia de los pacientes con TOC, las personas con ansiedad generalizada y/o pánico perciben sus pensamientos ansiogénicos o ansiosos como relativamente reales, pero rara vez desarrollan rituales para aliviar su ansiedad; esto es lo que nos lleva a los clínicos a tener que "hilar muy fino" al hacer el diagnóstico diferencial, ya que se podría confundir con mucha facilidad un trastorno por otro con el consiguiente error al elegir y aplicar también los tratamientos, aunque se asemejen en algunos aspectos un poco.


Cuando no se ha consolidado todavía un cuadro de TOC propiamente dicho, algunas estrategias o indicaciones como las que siguen, pueden serle suficientes al sujeto para paliar (en casos leves, desde luego), la sintomatología obsesiva, como nos recuerda de nuevo el profesor Cruzado (1998), éstas son:


1. Pensar cosas negativas no significa que una persona las desee. Los pensamientos son diferentes de las acciones. Muchos pacientes creen que si un pensamiento negativo entra en su mente, significa de inmediato que desean que una cosa mala ocurra. Esto no es cierto. (Esto es lo que se conoce como pensamiento mágico).


2. Todos tenemos pensamientos que nos avergonzarían si los otros los supieran; de todo tipo, religiosos, sexuales, etc., y en algunos casos, impulsos de hacer daño a sí mismos o a los demás.


3. Hay que pensar que el contenido de las obsesiones es irracional. Has de decirte a ti mismo/a: "estoy teniendo un pensamiento irracional, exagerado y sin sentido", "es fruto del problema de ansiedad que tengo, es una obsesión".


4. En lugar de intentar detener el pensamiento, es más adecuado aceptar que se está teniendo un pensamiento o imagen obsesiva que provoca la ansiedad. En definitiva, "se trata de exponerse" a ese pensamiento, idea o imagen.


5. Después de llevar a cabo la exposición tres o más veces, el grado de malestar al comienzo de la siguiente sesión será menor. Esta es la mejor indicación de que el tratamiento va funcionando.


6. En los casos de exposición en imaginación se deben incluir pensamientos de consecuencias desastrosas futuras que provocan miedo, ansiedad o angustia.


7. Las exposiciones largas son más efectivas que las exposiciones breves e interrumpidas. Aunque la ansiedad o angustia sea alta, ésta se suele disipar aproximadamente a los treinta minutos. Se debe continuar la exposición mientras la ansiedad continúe alta y hasta que baje al menos -tomando como criterio- a la mitad menos uno de la escala de 0 a 10 que ya es sabida.


8. Si se manifiestan varias fuentes de ansiedad o angustia el tratamiento de exposición debe dirigirse al pensamiento obsesivo principal, tras lo cual se aborda el segundo en importancia alternando el tratamiento de ambas ideas o imágenes obsesivas.


9. Ejemplos de auto instrucciones positivas ante una obsesión o idea obsesiva podrían ser: "estoy teniendo una obsesión, no debo evitarla, debo seguir exponiéndome; cuanto más me exponga antes acabaré con ella, puedo hacerle frente"; "este es el momento álgido; si aguanto un poco más esto empezará a bajar"; "no puede sucederme nada peor, estoy haciendo lo que tengo que hacer, que es exponerme a esta obsesión absurda".



Agradecimientos


Desearía expresar mi más sincera gratitud a Mª. Teresa y a Juan José Pérez Marín, a Raúl Valiente López y a Eva Mª. Pérez Agulló, así como a los profesores Francisco Xavier Méndez Carrillo y José Olivares Rodríguez. Todos ellos sabrán por qué.

El frasco lleno ( Historia para reflexionar)


El frasco lleno ( Historia para reflexionar)

Un profesor, delante de su clase de filosofía, sin decir palabra tomó un frasco grande que estaba vacío y procedió a llenarlo con pelotas de golf.
Luego les preguntó a sus alumnos si el frasco estaba lleno.
Los estudiantes estuvieron de acuerdo en decir que sí. Asi que el profesor tomó una caja llena de bolitas y la vacío dentro del frasco.
Las bolitas llenaron los espacios vacíos entre las pelotas de golf.
El profesor, volvió a preguntarles a los estudiantes si el frasco estaba lleno y ellos volvieron a decir que sí.
Luego el profesor tomó una caja con arena y la vacío dentro del frasco. Por supuesto, la arena llenó todos los espacios vacíos y el profesor preguntó nuevamente si el frasco estaba lleno.
En esta ocasión, los estudiantes respondieron con un "sí" unánime. El profesor enseguida agregó dos tazas de humeante café al contenido del frasco y efectivamente llenó todos los espacios vacíos entre la arena.
Los estudiantes rieron en esta ocasión. Cuando la risa se apagaba, el profesor dijo:
"Quiero que se den cuenta de que este frasco representa la vida. Las pelotas de golf son las cosas importantes, como la familia, la salud, los amigos, las cosas que te apasionan, todas aquellas cosas que, aun si perdiéramos todo lo demás, y sólo ésas quedarían, nuestras vidas aun estarían llenas.
Las bolitas son las otras cosas importantes, como el trabajo, la casa, el auto.
La arena es todo lo demás, las pequeñas cosas.
Si ponemos primero la arena en el frasco, no habría espacio para las bolitas ni para las pelotas de golf.
Lo mismo ocurre en la vida: si gastamos todo nuestro tiempo y energías en las pequeñas cosas, nunca tendremos lugar para las cosas realmente importantes".
Presta atención a las cosas que son cruciales para tu felicidad: juega con los niños, tómate tiempo para escuchar al doctor, ve con tu pareja a cenar, practica tu deporte favorito. Siempre habrá tiempo para limpiar la casa o para reparar la llave de agua, para ordenar papeles, para terminar con un trabajo pendiente.
Ocúpate primero por las pelotas de golf, de las cosas que realmente importan. Establece tus prioridades, el resto, es sólo arena.
Uno de los estudiantes levantó la mano y preguntó qué representaba el café.
El profesor sonrió y dijo:
-Qué bueno que lo preguntas. Sólo es para demostrarles que no importa cuán ocupado sea tu día, siempre hay lugar para una taza de café con alguien especial.

La mejoría se logra a largo plazo, según la experiencia del Hospital Bellvitge


La mejoría se logra a largo plazo, según la experiencia del Hospital Bellvitge
Un 75% de casos de TOC remiten con un tratamiento protocolizado

La aplicación de un protocolo donde se contemplan distintas opciones terapéuticas, en función de la respuesta de los pacientes y del tratamiento que hayan seguido previamente, ha permitido una remisión del 75 por ciento de los casos de trastorno obsesivo-compulsivo, según Julio Vallejo, jefe del Servicio de Psiquiatría de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge (CSUB). No obstante, Vallejo ha destacado que raramente se consigue la remisión total de estos enfermos, que a menudo precisan de medicación durante años. Los resultados del trabajo fueron presentados en el último Congreso Nacional de Psiquiatría por la doctora Pino Alonso.
Este centro emprendió en 1992 el estudio de dicho trastorno y hasta la fecha ha reclutado a 104 pacientes, de los cuales el 70 por ciento continúan recibiendo control y tratamiento.
En la actualidad, el equipo de Vallejo quiere centrar sus investigaciones en los distintos subgrupos de pacientes con TOC, que son cuatro según la clasificación de Insel.

Distribución

En primer lugar, están aquéllos a los que les asaltan pensamientos obsesivos o ideas intrusas que generan ansiedad. Un alto porcentaje de casos, entre un 60 y un 70 por ciento, padecerían tales síntomas.
Después, habría un grupo de pacientes que manifiestan sus ideas obsesivas con rituales obsesivos, lo que ocurre en un 50 por ciento de los casos, con especial predominio de los rituales de limpieza en enfermos que creen estar contaminados por gérmenes y que se lavan en repetidas ocasiones para librarse de ellos. Un tercer grupo estaría integrado por pacientes llenos de dudas respecto a determinados actos cotidianos, como apagar el gas o cerrar una puerta y que necesitan un sinnúmero de comprobaciones para salir de ellas.
Y el cuarto lo forman pacientes obsesivo-compulsivos enlentecidos, que representan sólo un 10 por ciento del total de casos. Son, por lo tanto, una minoría, que ha sido poco estudiada. "Los esfuerzos se deben centrar ahora en intentar relacionar los subtipos de TOC con las distintas anomalías biológicas y comprobar, por ejemplo, si éstas son más claras en los casos de enlentecimiento", ha destacado Vallejo, puesto que diversos estudios han probado ya que el TOC tiene un sustrato biológico. Al respecto, los trabajos del grupo de Bellvitge se han centrado en analizar, conjuntamente con el Servicio de Neurofisiología, los receptores plaquetarios de la serotonina y los potenciales evocados cognitivos en pacientes con TOC, con un trabajo destacado de José María Pifarré.
El protocolo de tratamiento que aplica Bellvitge utiliza clomipramina e inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) como primera opción terapéutica.

Tratamiento

Si a las doce semanas no se detecta mejoría, entonces se recurre a un programa complementario que combina el tratamiento farmacológico con terapia conductual. En los casos resistentes se aplican inhibidores de la MAO (fenelcina), aún no disponibles en España, litio o carbamacepina y, en un estudio compartido con el Hospital de San Pablo, de Barcelona, y codirigido por Miquel Casas, también se han empleado antiandrógenos.
Finalmente, en los TOC graves e invalidantes y sin respuesta a ninguna de estas estrategias terapéuticas mencionadas (un 10 por ciento del total) se puede optar por la psicocirugía. Las técnicas que se aplican, con el apoyo de la Mutua de Tarrasa, son la capsulotomía bilateral anterior y la cingulectomía, lo que permite desconectar los circuitos que unen las zonas frontales con las bases del cerebro. La remisión que se logra con estas intervenciones es de entre un 40 y un 50 por ciento. En cualquier caso, un tratamiento continuado es la mejor opción en el manejo del TOC (ver DM del 13-IX-1999).

Neuroimagen

En la actualidad, los estudios biológicos en el TOC se centran en aspectos relacionados con la neuroimagen. Así, en un trabajo conjunto con el Servicio de Medicina Nuclear se están estudiando los patrones de neuroactivación en una tarea de memoria procedimental mediante Spect con H-MPAPO y, por otro lado, se están analizando los patrones de flujo cerebral regional mediante resonancia magnética de perfusión en estos pacientes. Los resultados apoyan la existencia de un sustrato biológico en el TOC, con implicación de circuitos cerebrales córtico-subcorticales (córtex, frontoorbitario, cingulado anterior y ganglios de la base).
En esta línea, Pino Alonso y el psicólogo David Mataix han realizado un trabajo relativo al pronóstico y evolución de los pacientes, con resultados provisionales, y han establecido una correlación entre la imagen cerebral, mediante Spect, con test neuropsicológicos y 30 casos analizados. De esta forma, se puede observar la actividad cerebral del paciente mientras se le pide alguna ejecución y su rendimiento psicológico en relación a esa actividad.
Por otro lado, en una reunión internacional que se celebrará próximamente en la isla de Santo Tomás, se presentarán los resultados de un trabajo de estimulación magnética transcraneal, hecho con una muestra de 18 casos, aunque sin resultado. La aplicación de esta técnica, que ya se había probado con pacientes depresivos, es novedosa en pacientes con TOC. Sólo el Grupo de Jenike la había probado antes y, según ha recordado Vallejo, únicamente obtuvo resultados de remisión de la patología durante unas horas. No obstante, este psiquiatra ha apuntado que la ausencia de resultados suscita el replanteamiento de esta investigación para averiguar si es útil o si hay que estimular otras zonas cerebrales más adecuadas.

PATRICIA MOREN. Barcelona

Neurospet como marcador diagnóstico y terapéutico en Trastorno Obsesivo Compulsivo ( TOC)




Neurospet como marcador diagnóstico y terapéutico en Trastorno Obsesivo Compulsivo ( TOC)

2. La imagenología en el TOC

Honorio Delgado define el TOC (1950):
Como una Bioneurosis con características de una enfermedad endógena de orígen biológico.
Su concepto de pensamiento obsesivo es: “el caracterizado porque en lugar del orden monárquico de la mente normal, determinados pensamientos, sentimientos o impulsos se mantienen importuna y tenazmente en el foco de la conciencia a despecho de la voluntad”

* La prevalencia de este trastorno es 2 a 3%.
* La comorbilidad con la psicosis, la depresión, el trastorno bipolar y la esquizofrenia es alta.
* Se encuentra asociada al autismo, trastorno de la atención, tricotilomania, personalidad fronteriza, compradores compulsivos, ludomania, compulsión sexual, tics y Gilles de la Tourette's.

Desde el año 1985 se comienza a poner énfasis en el mundo en una nueva orientación diagnóstica y terapéutica del TOC. Eric Hollander, redefine el TOC y postula el espectro obsesivo.
En 1987, la clasificación de enfermedades del DSM IIIR ubican este trastorno dentro de los trastornos de la ansiedad y a partir de eso comienza a formarse en el mundo diferentes centros de estudios del TOC.

Ismael Mena encuentra al Neurospet (1996):

* Hiperperfusión frontal bilateral, en su cara dorso lateral prefrontal, en su zona inferior y en la corteza pre-motora.
* Hiperperfusión en cíngulo posterior e hipoperfusión en los ganglios de la base (núcleo caudado).


Dr. Ismael Mena.

Jhoseph Zohar es pionero (1989):

* Encuentra en 10 pacientes con TOC incremento de la perfusión cerebral, sobre todo en la corteza medial y frontal inferior.
* Los fármacos y la terapia cognitiva-conductual modifican las imágenes en función a la mejoría clínica. Es pues que la mayoría de trabajos demuestran resultados significativos a los 6 meses de la terapia.
fuente:Alasbimn Journal,

Dr. Jhoseph Zohar.

* Rubin, Mena y colaboradores publican sus resultados en los años 1990, 1991, 1992,1995 en la Universidad de California, Los Angeles, UCLA.
* Mena y colaboradores publican en niños y adolescentes en 1996 y 1998 en Clínica Las Condes de Santiago, Chile.

Estudios con Pet y Neurospet, revelan una anormalmente alta actividad funcional en la corteza frontal inferior y paralimbica orbital (corteza orbital), lo mismo que en la corteza cingulada predominantemente en la posterior y una menor actividad funcional en el núcleo caudado estriatal, en los pacientes con TOC comparados con sujetos controles (Baxter y colb., 1987; Nordhal y colb., 1989; Swedo y colb., 1989; Sawle y colb. 1991; Rubin y Mena, 1991; Adams y colab., 1993; Perani y colab., 1995).

Otras regiones cerebrales como el gyrus cingulado anterior se ha descrito en el TOC (Swedo y colab. 1989a; Hoechn-Saric y colab.1991; Machlion y colab.1991; Baxter y colab.1992; Harris y colab. 1994; Macguier y colab. 1994; Perani y colab. 1995; Breiter y colab. 1996; Rauch y colab. 1996).

Pero la hiperperfunción del cíngulo anterior se ha observado también en desordenes de ansiedad, en depresión mayor y particularmente en los trastornos de la atención (Mena y colaboradores, 1996). La hiperperfusión al Spect del cíngulo posterior también ha sido descrita por Mena y colaboradores en los años 1991,1992,1995, 1996 y 1998.

Baxter y colaboradores en la Universidad de Alabama encuentran en 1987:

* Hiperperfusión orbito frontal y/o inferior.
* Hiperperfusión del cíngulo posterior.
* Hiperperfusión del cíngulo anterior.
* Hiperperfusión de los ganglios basases.

Nosotros encontramos en 1998 en Lima:

* Hiperperfusión frontal inferior
* Hiperperfusión frontal superior
* Hiperperfusión del cíngulo posterior
* Hiperperfusión de la corteza parietal premotora
* Hipoperfusión de los ganglios basales
* Y además Hiperperfusión temporal bilateral

Hay pocas publicaciones de función cerebral en los desórdenes de ansiedad.

Hay abundante literatura en el TOC al Pet y Neurospet.

Casi no hay bibliografía de resonancia magnética funcional en el TOC, excepto la de Breiter y colaboradores en 1996.

Los fármacos y la terapia cognoscitivo-conductual modifican las imágenes en función de la mejoría clínica.

Zohar dice que el tratamiento del TOC con fármacos o terapia conductual nos permiten hacer un distingo estadísticamente significativo de las imágenes pre y post tratamiento.

Existe correlación imagenológica y psicopatológica a la respuesta terapéutica.

Hay trabajos de Función Cerebral y Terapia Conductual ó Psicofármacos : Con Clorimipramina (Benkelfat y colaboradores, 1990; Swedo y colaboradores, 1992, Rubin, Mena et al 1995) con Fluoxetina (Baxter y colaboradores, 1992), con Fluoxamina (Perani, 1995), también con Clorimipramina (Trivedi en 1996 y Brody en 1998), con Terapia Conductual (Schwartz y colab. 1996, 1999; Baxter, 1996) con Sertralina (Zohar, 1999).

Brody y colaboradores (1998) sugieren que una baja perfusión en la corteza orbito frontal derecha y en el cíngulo anterior estan asociados con una buena respuesta a la clorimipramina y en general a los fármacos en comparación con la terapia conductual.

La enfermedad de Gilles de la Tourette's como un típico trastorno neuropsiquiátrico viene siendo estudiado exhaustivamente desde el punto de vista funcional cerebral. Lampreave y colaboradores publican en 1996 una revisión en las cuales publican hallazgos imagenológicos, y se encuentra una alta prevalencia del TOC y el Trastorno del Déficit de la Atención en dicha enfermedad.

En lo mismo, Moriarty y colaboradores en el Instituto de Neurología de la Escuela de Medicina de Londres en 1997, encuentra los hallazgos ya sustentados al Spect de hipoperfusión del stratum y de la corteza prefrontal, pero publica que en los pacientes con TOC y familiares con Gilles de la Taurette's, sus imágenes son similares y difiere de la hiperperfusión frontal de los TOCs primarios.

Spect Cerebral | La imagenología en el TOC | Neurospet cerebral como marcador diagnóstico y terapéutico | Versión Completa

Tratamientos basados en la evidencia para el Trastorno Obsesivo Compulsivo.


Tratamientos basados en la evidencia para el



Trastorno Obsesivo Compulsivo.



A) Resumen de Evidencia

* Ha demostrado eficacia
o Terapia conductual
o Terapia Cognitivo Conductual
o ISRS
o Psicoterapia más ISRS
* No está clara su eficacia
o Antipsicóticos
o Cingulotomía
* No ha demostrado eficacia
o Estimulación Magnética Transcraneal

B) Recomendaciones




A) Breve resumen de la evidencia



Ha demostrado claramente su eficacia:



Terapia conductual (exposición y prevención de respuesta, EPR):

q La exposición y prevención de respuesta (EPR) es más eficaz que la relajación muscular progresiva.

o Revisión sistemática de 52 ensayos aleatorizados de adultos con TOC sin otros trastornos comórbidos.

o Se compara la EPR con diferentes tipos de terapias. La EPR es más eficaz que la relajación muscular progresiva. La EPR tiene similar eficacia que la terapia cognitiva. Así mismo la EPR no fue significativamente más efectiva que empleando sólo uno de los componentes de la terapia (la exposición o la prevención de respuesta).

Referencia - J Consult Clin Psychol 1997 Feb;65(1):44



q La terapia conductual mediante guía clínica es más efectiva que la terapia conductual mediante guía computerizada la cual es más eficaz que la relajación.

o Ensayo clínico aleatorizado con 218 pacientes con edades comprendidas entre 15 y 80 años con TOC (DSM-IV) en América del Norte, asignados al azar a 2 semanas de evaluación seguidos de 10 semanas de uno de los siguientes tratamientos:

§ Terapia conductual guiada por el terapeuta, 11 sesiones semanales de al menos 1 hora con la tarea de libre exposición durante al menos 1 hora diaria.

§ La terapia conductual guiada por ordenador, accesible mediante un manual de uso.

§ La relajación sistemática, guiada por audio y manual.

o Media basal de la Escala obsesivo compulsivo de Yale-Brown (YBOCS) 25, rango 16-39.

o Los resultados favorecieron la terapia conductual guiada por el terapeuta, más que la terapia conductual mediante guía computerizada (NNT 5) y más que la relajación sistemática (NNT 3).

Referencia – J Clin Psychiatry 2002 Feb;63(2):138



q La terapia de exposición y prevención de respuesta resulta más eficaz que la clomipramina sola y que el placebo.

o Ensayo clínico aleatorizado, con 122 adultos con TOC, que fueron asignados al azar a exposición y prevención de respuesta (EPR) vs EPR más clomipramina vs clomipramina sola vs placebo durante 12 semanas.

§ La EPR incluyó sesiones intensivas de exposición y prevención durante 4 semanas, luego 8 sesiones semanales de mantenimiento.

§ La dosis máxima de clomipramina fue de 250 mg /día.

o El tratamiento con clomipramina, la exposición y prevención de respuesta, y su combinación son tratamientos efectivos para el TOC. La EPR puede ser superior a la clomipramina y, por implicación, a la monoterapia con los demás inhibidores de la recaptación de serotonina.

Referencia - Am J Psychiatry 2005 Jan;162(1):151, J Clin Psychiatry 2006 Feb;67(2):269



q El entrenamiento o capacitación de un miembro de la familia para actuar como coterapéuta en el hogar está asociado a una mayor mejoría que sólo la terapia conductual.

o Treinta pacientes con TOC fueron asignados aleatoriamente a dos condiciones de tratamiento:

§ En el grupo A, se entrena a un miembro de la familia para actuar como coterapeuta en el hogar.

§ En el grupo B, sólo el paciente es visto en las sesiones.

§ Todos los 30 pacientes recibieron el mismo tratamiento de desensibilización sistemática, exposición y prevención de respuesta.

o La capacitación de la familia se tradujo en una mayor mejoría en la ansiedad, la depresión, los síntomas obsesivos, y en el ajuste social en el trabajo y el hogar. El patrón de personalidad de los miembros de la familia también parece influir en los resultados.

o Predictores de los resultados más pobres con terapia conductual:

§ Gravedad inicial, depresión, mayor duración, motivación más pobre, insatisfacción con la relación terapéutica.

o Predictores de mejores resultados con la terapia conductual:

§ Adhesión a la tarea de exposición, empleo, vivir con la familia, ningún tratamiento previo, miedo a la contaminación, comportamiento ritualista, ausencia de depresión, y que la coterapeuta sea la mujer.

Referencia: Br J Psychiatry 1990 Jul;157:133, Acta Psychiatr Scand 1994 Jun; 89 (6): 393



Terapia cognitivo-conductual (TCC):

q La terapia de grupo cognitivo-conductual, parece muy eficaz en comparación con la ausencia de tratamiento.

o Ensayo clínico aleatorizado, con 47 pacientes con TOC (DSM-IV) fueron asignados al azar a 12 sesiones semanales de terapia cognitivo-conductual frente a lista de espera (grupo control).

o 70% de los pacientes en el grupo de TCC vs 4% de pacientes en el grupo control tuvo mejoría (p <0,001, NNT 2).

o Los resultados sugieren que la terapia de grupo cognitivo-conductual es eficaz en la reducción de la intensidad de los síntomas y las ideas sobrevaloradas, y que mejora la calidad de vida del paciente con TOC en un corto período de tiempo.

Referencia - Psychother Psychosom 2003 Jul/Aug;72(4):211



q La TCC basada en teléfono parece tan eficaz como la TCC cara a cara.

o Ensayo aleatorizado, con objeto de comparar la eficacia de la TCC realizada por teléfono con el mismo tratamiento cara a cara.

o No se encontraron diferencias significativas en la Escala obsesivo compulsiva de Yale-Brown (YBOCS) a los 6 meses o en la satisfacción de los pacientes.

Referencia - BMJ 2006 Oct 28;333(7574):883 full-text



q La terapia cognitiva y/o conductual parece eficaz en adultos con TOC.

o Revisión sistemática de 7 ensayos aleatorizados de los tratamientos psicológicos para el trastorno obsesivo compulsivo (222 pacientes), en comparación con el tratamiento habitual.

o Comparando todos los tratamientos psicológicos versus tratamiento habitual (como grupo control), encontramos una significativa reducción favorable para tratamientos psicológicos en:

§ Los síntomas obsesivo-compulsivos (p<0,00001).

§ Síntomas depresivos (p = 0.03).

§ Síntomas de ansiedad (p = 0,01).

o Comparando la terapia cognitiva-conductual frente a tratamiento habitual:

§ Reducción sustancial en la puntuación de síntomas de TOC en 5 ensayos con 130 pacientes.

§ Reducción no significativa en la puntuación de síntomas depresivos en 5 ensayos con 126 pacientes.

§ Reducción no significativa en la puntuación de síntomas de ansiedad en 4 ensayos con 96 pacientes.

o Comparando la terapia cognitiva frente a tratamiento habitual:

§ Reducción no significativa en la puntuación de síntomas de TOC en 2 ensayos con 39 pacientes.

§ Ninguna diferencia significativa en la puntuación de síntomas depresivos en 2 ensayos con 39 pacientes.

§ Reducción sustancial en la puntuación de síntomas de ansiedad en 1 ensayo con 20 pacientes.

o Estos estudios demostraron que los pacientes que recibieron cualquier variante de la terapia cognitivo-conductual exhibió una cantidad significativamente menor de síntomas posteriores al tratamiento que los que recibieron el tratamiento habitual. Diferentes tipos de tratamientos cognitivo y/o conductual mostraron efectos similares.

o Los autores concluyen que los tratamientos psicológicos derivados del modelo cognitivo-conductual son un tratamiento efectivo para los pacientes adultos con TOC.

Referencia - Revisión sistemática actualizada a 2 de Feb 2007 (Cochrane Library 2007 Issue 2:CD005333)





Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):

q Revisión sistemática de 17 estudios (3097 participantes), sobre distintos ISRS (incluyendo citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), en comparación con placebo en el tratamiento de TOC en adultos, mostró que los ISRS fueron eficaces para reducir los síntomas de TOC.

§ Las personas que reciben ISRS tuvieron casi el doble de probabilidad de lograr la respuesta clínica (definida como un 25% o más de reducción en los síntomas), que los que recibieron placebo, entre 6 y 13 semanas después del tratamiento.

§ La respuesta clínica para los distintos fármacos ISRS fue similar.

§ Aunque los fármacos ISRS fueron similares en su eficacia, diferían en cuanto a sus efectos adversos (siempre peores que para el placebo). Náuseas, dolor de cabeza e insomnio fueron los efectos adversos más comunes.

Referencia - Cochrane Library 2008 Issue 1:CD001765



q Revisión sistemática de 47 ensayos aleatorizados de los ISRS para el tratamiento del TOC durante al menos 4 semanas.

§ La clomipramina y los ISRS reducían significativamente los síntomas obsesivo-compulsivos.

§ Los incrementos estimados en las tasas de mejoría sobre el placebo para la Y-BOCS fueron:

· 61% para clomipramina (NNT 2) basada en 5 ensayos con 607 pacientes.

· 28,5% para fluoxetina (NNT 4) sobre la base del 1 ensayo con 287 pacientes.

· 28,2% para fluvoxamina (NNT 4) sobre la base de 3 ensayos con 395 pacientes.

· 21,6% para la sertralina (NNT 5) sobre la base de 3 ensayos con 270 pacientes

§ En comparaciones directas:

· La clomipramina y la fluoxetina o fluvoxamina tuvieron una eficacia similar en los 3 ensayos con 85 pacientes.

· La clomipramina resultó más eficaz que los antidepresivos sin propiedades serotoninérgicas en 8 ensayos con 164 pacientes.

· La fluvoxamina es más eficaz que la desipramina en 1 ensayo con 49 pacientes.

§ Los resultados muestran que los antidepresivos son eficaces en el tratamiento a corto plazo de los pacientes que sufren TOC, aunque la mejoría sobre el placebo para la clomipramina fue mayor que para los ISRS, la comparación directa entre estos fármacos mostró que tenían similar eficacia terapéutica sobre los síntomas obsesivo-compulsivos; la clomipramina y la fluvoxamina tenían una mayor eficacia terapéutica que los fármacos antidepresivos sin propiedades selectivas sobre la serotonina.

Referencia - Br J Psychiatry 1995 Apr;166(4):424



q Los ISRS están asociados con la reducción de los síntomas obsesivos-compulsivos en niños y adolescentes.

§ Revisión sistemática de 12 ensayos aleatorizados doble ciego de ISRS en 1044 niños o adolescentes menores de 19 años de edad con TOC.

§ Los fármacos estudiados fueron la fluoxetina (3 ensayos), paroxetina (2 ensayos), la fluvoxamina (1 ensayo), la sertralina (1 ensayo) y la clomipramina (5 ensayos); frente a placebo (9 ensayos) y desipramina (3 ensayos).

§ Cada droga tenía un efecto estadísticamente significativo en comparación con el placebo.

Referencia - Am J Psychiatry 2003 Nov;160(22):1919 full-text



q Los ISRS y otros antidepresivos de segunda generación parecen disminuir los síntomas obsesivo-compulsivos, pero pueden tener un pequeño riesgo de ideas suicidas en niños y adolescentes.

§ Revisión sistemática de 27 ensayos aleatorizados paralelos controlados estudiando placebo frente a los ISRS, nefazodona, venlafaxina o mirtazapina en niños o adolescentes menores de 19 años con trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad.

§ En relación con el placebo, son eficaces los antidepresivos para el trastorno depresivo mayor en la infancia, TOC, y el resto de trastornos de ansiedad, aunque los efectos son más fuertes en los trastornos de ansiedad (que no son TOC), intermedio en TOC, y más modesta en el trastorno depresivo mayor. Los beneficios de los antidepresivos parecen ser mucho mayores que los riesgos derivados de la ideación suicida o intento de suicidio, aunque la comparación beneficio-riesgo varía en función de la indicación, la edad, la cronicidad, y de las condiciones de estudio.

Referencia - JAMA 2007 Apr 18;297(15):1683; JAMA 2007 Aug 8;298(6):626



q La continuación del tratamiento con ISRS durante 6-12 meses después de la consecución de la respuesta al tratamiento puede reducir el riesgo de recaída.

o 348 pacientes ambulatorios con TOC (criterios DSM-II-R) fueron asignados al azar a paroxetina 20, 40 o 60 mg / día o placebo durante 12 semanas, en grupos de 40 y 60 mg / día había una mejoría significativa sobre el placebo.

§ 105 pacientes que respondieron a la paroxetina fueron entonces aleatorizados (doble ciego) a la dosis flexible de paroxetina o a placebo durante 6 meses.

§ 38% con paroxetina vs 59% placebo tuvieron una recaída (NNT 5).

§ Los datos concluyen que dosis de paroxetina de 40 mg / día y 60 mg / día (pero no de 20 mg / día) son eficaces en el tratamiento agudo de TOC. El tratamiento a largo plazo con paroxetina es eficaz y seguro, en la reducción de la tasa de recaídas, y se alarga el tiempo hasta la recaída.

§ Referencia - J Clin Psychiatry 2003 Sep;64(9):1113



q Posteriores ensayos aleatorizados han encontrado eficacia sobre el placebo para:

o Citalopram 20-60 mg / día en un ensayo de 12 semanas de duración con 401 pacientes con edades 18-65 años y 84% tasa de estudio completado, las tasas de respuesta fueron del 36,6% con el placebo, 57,4% con citalopram 20 Mg (NNT 5), el 52% con citalopram 40 mg (NNT 7) y el 65% con citalopram 60 mg (NNT 5).

§ Los inhibidores de la recaptación de serotonina son tratamientos efectivos para el TOC.

§ Las tres dosis de citalopram fueron significativamente más eficaces que el placebo, resultado medido en la Y-BOCS (p <0,01). No hubo diferencias significativas entre las distintas dosis de citalopram.

§ El citalopram fue en general bien tolerado y sólo de 4 a 6 pacientes en cada grupo de dosis suspendió el estudio prematuramente debido a los efectos adversos.

§ Referencia -Int Clin Psychopharmacol 2001 Mar;16(2):75



o Fluoxetina 20-60 mg / día en un ensayo de 13 semanas con 355 pacientes con edades comprendidas entre 14-70 años y 80% de tasa de finalización de estudio.

§ La fluoxetina se asoció con una reducción estadísticamente significativa en la severidad del TOC, incluido el tiempo dedicado a obsesiones y/o conductas compulsivas.

§ Referencia - Arch Gen Psychiatry 1994 Jul;51(7):559

o Fluvoxamina de liberación prolongada 100-300 mg una vez al día en un ensayo de 12 semanas con 233 adultos, una tasa de finalización del 66% con fluvoxamina de liberación progresiva y el 75% con el placebo.

§ Tras 12 semanas, el tratamiento con fluvoxamina de liberación prolongada se asoció con una reducción estadísticamente significativa y clínicamente relevante de la gravedad del TOC y se encontró que era segura y bien tolerada. La aparición temprana de los efectos terapéuticos, a partir de la semana segunda, es de particular interés.

§ Referencia - J Clin Psychiatry 2003 Jun;64(6):640

o Paroxetina 40-60 mg / día (pero no de 20 mg / día) en un ensayo de 12 semanas de duración con 348 pacientes de al menos 16 años de edad y 20% de tasa de abandono.

§ Dosis de paroxetina de 40 mg / día y 60 mg / día (pero no de 20 mg / día) son eficaces en el tratamiento agudo de TOC. El tratamiento a largo plazo con paroxetina es eficaz y seguro, y reduce la tasa de recaídas.

§ Referencia - J Clin Psychiatry 2003 Sep;64(9):1113

o Sertralina en un ensayo con 107 niños de edades entre 6-12 años y 80 adolescentes de edades entre 13-17 años con TOC asignados al azar a la sertralina (máximo de 200 mg / día) frente a placebo.

§ 17% de tasa de abandono.

§ La sertralina se asociaba a una mejoría significativamente mayor en múltiples escalas. 42% con sertralina vs 26% con placebo conseguían una mejoría clínica (NNT 6.25).

§ 13% vs 3,2% abandonaron el estudio debido a efectos adversos (p = 0,02, NND 10,2). Los efectos secundarios incluyen insomnio, náuseas, agitación y temblor.

§ La sertralina parece ser un tratamiento seguro y efectivo a corto plazo para los niños y adolescentes con TOC.

§ Referencia - JAMA 1998 Nov 25;280(20):1752

o Venlafaxina. Ensayo aleatorio comparando venlafaxina 225-350 mg / día frente a la clomipramina 150-225 mg / día durante 12 semanas en 73 pacientes.

§ Los resultados indican que la venlafaxina podría ser tan efectiva como la clomipramina en el tratamiento agudo del TOC, con menos efectos secundarios.

§ Referencia - J Clin Psychiatry 2002 Nov;63(11):1004



Combinación de psicoterapia con ISRS.

q La terapia cognitiva (TC) y la terapia cognitiva-conductual (TCC) parecen eficaces en niños y adolescentes con TOC.

o Basado en revisión Cochrane con evidencias limitadas. Se trata de una revisión sistemática de 4 ensayos aleatorizados o cuasi-aleatorizados en 222 niños menores de 18 años de edad con TOC.

o Esta revisión analiza la eficacia global de la TC / TCC para el TOC pediátrico, su eficacia relativa frente a los fármacos y si hay beneficios en la utilización de la TC / TCC combinado con la medicación.

o Salvando las limitaciones por tratarse de un pequeño número de estudios, los autores concluyen que parece ser un prometedor tratamiento para el TOC en niños y adolescentes. Llegando a mejores resultados cuando estos tratamientos, TC y TCC, se combinan con la medicación en comparación con la medicación sola.

Referencia - Revisión sistemática actualizada a 22 Agosto 2006 (Cochrane Library 2006 Issue 4:CD004856)



q La terapia cognitivo-conductual parece eficaz en niños con TOC, y más eficaz con la adición de sertralina.

o Ensayo controlado y aleatorizado, multicéntrico, con 112 niños de edades comprendidas entre 7 y 17 años, con diagnóstico de TOC (DSM-IV) y puntuación de 16 o superior en la escala de Yale-Brown de síntomas obsesivo-compulsivos en la infancia (CY-BOCS) fueron asignados al azar a terapia cognitivo-conductual (TCC) vs sertralina vs tratamiento combinado de TCC y sertralina vs placebo durante 12 semanas.

o Los 3 tratamientos redujeron significativamente la puntuación en la escala CY-BOCS en comparación con el placebo, los resultados no difieren significativamente entre TCC y sertralina, el tratamiento combinado de TCC más sertralina resulta más eficaz que la monoterapia con cualquiera de ellos.

o La tasa de remisión clínica (CY-BOCS puntuación de 10 o menos) fue de 3,6% con placebo, 21,4% con sertralina sola (NNT 6), el 39,3% con TCC sola (NNT 3) y 53,6% con TCC más sertralina (NNT 2)

o No se encontró evidencia de que el tratamiento esté asociado a un mayor riesgo de que el paciente se dañe a sí mismo o a otras personas.

o Los resultados sugieren que los niños y adolescentes con TOC deberían comenzar el tratamiento con la combinación de TCC más un inhibidor selectivo de serotonina o TCC sola.

Referencia - Pediatric OCD Treatment Study (POTS) (JAMA 2004 Oct 27;292(16):1969)



q La adición de fluvoxamina (dosis máxima de 300 mg / día, dosis media 288 mg / día) a la terapia multimodal de comportamiento está asociada a una mayor tasa de respuesta (87,5% vs 60%, NNT 4), en 9 semanas de duración, en un ensayo clínico control-placebo aleatorizado con 60 pacientes.

§ Los resultados sugieren que la terapia conductual debe combinarse con fluvoxamina cuando las obsesiones dominan el cuadro clínico y cuando existe depresión secundaria.

§ Referencia - Br J Psychiatry Suppl 1998;35:71





No está clara su eficacia:
Antipsicóticos:

q La adición de antipsicóticos a los ISRS para el TOC refractario tiene resultados inconsistentes en ensayos pequeños.

§ La adición de antipsicóticos podría ser beneficiosa en pacientes con TOC refractario a los ISRS.

· Revisión sistemática de 28 ensayos aleatorizados.

· La adición de antipsicóticos al tratamiento con ISRS puede ser una estrategia de tratamiento efectiva y bien tolerada a corto plazo para pacientes que no responden a tratamiento farmacológico de primera línea de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, cualquier conclusión debe ser provisional, en vista de la heterogeneidad clínica y metodológica. Gran parte de los ensayos se basan en pacientes con TOC resistente a los ISRS.

· Referencia - revisión sistemática actualizada por última vez el 22 Agosto 2006 Cochrane Library 2006 Issue 4:CD005473.

§ Tres ensayos que sugieren beneficio:

· Adición de risperidona a los ISRS muy eficaz para TOC refractario en pequeños ensayos.

o 36 adultos con TOC refractario a la fluvoxamina fueron asignados al azar a la risperidona frente a placebo durante 6 semanas.

o 50% de tasas de respuesta frente a 0% (NNT 2).

o Estos resultados sugieren que los pacientes con TOC pueden responder a la adición de bajas dosis de risperidona a la terapia ISRS en curso.

o Referencia - Arch Gen Psychiatry 2000 Aug;57(8):794 in Ann Gen Hosp Psychiatry 2004 Feb 18;3:4 full-text.

· Adición de quetiapina para TOC resistente a ISRS, asociado con el logro de 60% o más de mejoría en la puntuación en el Y-BOCS a las 8 semanas en el 64% de los pacientes (NNT 2), en comparación con ninguna mejoría con placebo, en un solo ensayo aleatorio con 27 pacientes simple-ciego.

o Referencia - Int Clin Psychopharmacol 2002 May;17(3):115.

· Adición de haloperidol puede ser efectiva para el TOC refractario en pacientes con trastorno comórbido de tics crónicos.

o 34 pacientes con TOC (criterios DSM-III-R) que no responden a 8 semanas de fluvoxamina fueron asignados al azar a haloperidol versus placebo durante 4 semanas.

o Respondió el 65% de pacientes con haloperidol frente al 0% con placebo (NNT 2).

o Los resultados de este estudio sugieren que los pacientes con TOC y trastorno de tics crónicos constituyen clínicamente un subtipo significativo de TOC que pueden requerir una terapia conjunta de ISRS y neurolépticos para una eficaz reducción de los síntomas.

o Referencia - Arch Gen Psychiatry 1994 Apr;51(4):302.

§ Dos ensayos que no sugieren beneficio:

· Adición de quetiapina a ISRS parece ineficaz para TOC refractario.

o 42 pacientes con TOC e inadecuada respuesta a los ISRS fueron asignados al azar a la quetiapina frente a placebo durante 6 semanas.

o El 40% con quetiapina frente al 47,6% de los pacientes con placebo respondió sobre la base de Y-BOCS.

o No existen diferencias significativas entre quetiapina y placebo ni en general ni en el subgrupo de 10 pacientes con trastorno comórbido de tic.

o Referencia - BMC Psychiatry 2005 Jan 24;5:5 full-text), correction can be found in BMC Psychiatry 2005 Nov 30;5:44.

· Adición de olanzapina 5-10 mg no proporciona mejoría.

o Ensayo aleatorizado con 44 pacientes durante 6 semanas con respuesta parcial o no a la fluoxetina.

o Los datos indican que no hay beneficio de la adición de olanzapina durante 6 semanas en pacientes con TOC que no han tenido una respuesta satisfactoria a la fluoxetina durante 8 semanas, en comparación con el aumento del tratamiento previo.

o Referencia - Biol Psychiatry 2004 Mar 1;55(5):553



Cingulotomía:

q No existen ensayos clínicos controlados. Se han descrito en series de casos para TOC resistente al tratamiento.

o 32% de pacientes ( de 26 pacientes con TOC refractario) después de 1 o más cingulotomías presentó respuesta completa al tratamiento a los 32 meses, y 45% respuesta parcial.

o Del 32% al 45% de los pacientes que ya no responden a los medicamentos y tratamientos conductuales para el TOC, presentan una mejoría al menos parcial después de una cingulotomía. La cingulotomía sigue siendo una opción de tratamiento viable para pacientes con TOC severo refractario.

o Referencia - Am J Psychiatry 2002 Feb;159(2):269.





No ha demostrado su eficacia:



Estimulación magnética transcraneal:

* No existen pruebas del beneficio de la estimulación magnética transcraneal en TOC.
o Revisión sistemática de 3 ensayos aleatorios actualizados por última vez el 5 Dic 2002.
o Referencia - Cochrane Library 2003 Issue 3:CD003387.










B) Recomendaciones según la guía: “Anxiety disorders”. Singapore Ministry of Health. Singapore: 2003 Nov. 69.

PRINCIPALES RECOMENDACIONES:

A.- La primera línea recomendada de tratamiento farmacológico para el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es de 10 a 12 semanas de ensayo con un ISRS en las dosis adecuadas. Fluvoxamina, fluoxetina, citalopram, sertralina y paroxetina, han mostrado ser eficaces en los adultos con TOC (Greist et al., 1995). (Grado A, Nivel Ia).

A.- La eficacia de la fluvoxamina, la fluoxetina y la sertralina en el TOC también ha sido confirmada en niños (Cook et al., 2001; Liebowitz et al., "La fluoxetina en niños y adolescentes", de 2002). (Grado A, Nivel Ib).

A.- La clomipramina es efectiva para el tratamiento del TOC en el rango de dosis de entre 100 a 300 mg / día por un período de 5 a 12 semanas (McDonough & Kennedy, 2002; Mundo, Maina, y Uslenghi, 2000). (Grado A, Nivel Ia).

C - Se ha sugerido que un tratamiento adecuado para el TOC sería por lo menos 10 a 12 semanas, con una mínima dosis diaria media de uno de los siguientes agentes:

* Clomipramina 150 mg.
* Fluvoxamina 150 mg.
* Fluoxetina 40 mg.
* Sertralina 150 mg.
* Paroxetina 40 mg (Grado C, Nivel IV)

A.- La terapia conductual usando exposición y prevención de respuesta (EPR) es el tratamiento de elección para la reducción de la disfunción resultante de obsesiones y / o compulsiones (Van Balkom et al., 1994; O'Sullivan et al., 1991). (Grado A, Nivel Ia).


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