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La eficacia del diván


Científicos estadounidenses del Instituto de Neuropsiquiatría de UCLA
acaban de demostrar que las terapias cognitivas del comportamiento producen
cambios en la función cerebral similares a los que se obtienen cuando los
pacientes con trastornos obsesivo compulsivos reciben medicación.
.

Woody Allen, no sólo estaría de acuerdo con el doctor Jeffrey Schwartz, sino
que se mostraría encantado de que la ciencia le proporcione más argumentos para
seguir defendiendo la psicoterapia. Un estudio liderado por este especialista,
del Instituto de Neuropsi-
quiatría de UCLA, Los Angeles, sugiere que este tipo de tratamiento puede
producir cambios en el cerebro similares a los que provoca la medicación en
pacientes obsesivo compulsivos. «Lo que quiere decir esta investigación es que
las terapias cognitivas del comportamiento eficaces pueden tener efectos
biológicos y no sólo psicológicos», declara el doctor Eric Hollander, de la
Escuela de Medicina del Mount Sinai, en Manhattan.
El trabajo del equipo de Los Angeles, publicado el pasado miércoles en The
Archives of General Psychiatry, irrumpe en el mundo de la psiquiatría en un
momento en el que los avances en neuroquímica estaban poniendo en entredicho la
eficacia de tumbarse en el diván del psicoterapéuta. Sin embargo, estos
expertos pudieron comprobar los efectos de la psicoterapia en nueve pacientes
obsesivo compulsivos utilizando una prueba que permite obtener imágenes del
cerebro, la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).
Durante nueve semanas, los pacientes se sometieron a terapias cognitivas de
comportamiento. Posteriormente, los expertos comprobaron que seis de los nueve
enfermos mejoraron sustancialmente con la psicoterapia, mientras que los tres
restantes sólo mostraron un avance discreto. Las imágenes del PET revelaron dos
cambios significativos en la función cerebral. Uno de ellos se refiere al
«estrechamiento» ligado a la actividad de ciertas estructuras cerebrales.
«Nosotros sabemos que en los trastornos obsesivo compulsivos la clave está en
las estructuras que están "encerradas" de forma conjunta. Pero en los pacientes
que responden a la terapia estas estructuras pueden actuar de forma más
independiente, como sucede en el caso de las personas que no sufren este
trastorno», afirma Jeffrey Schwartz.
El segundo descubrimiento se refiere a una zona del cerebro conocida como
núcleo caudado. Dicha zona, normalmente inactiva, está activa en los pacientes
obsesivo compulsivos. «Nuestro segundo hallazgo, que confirma los resultados
obtenidos en otro trabajo realizado por nuestro equipo y que fue publicado el
año pasado, es que la actividad del núcleo caudal se reduce en los pacientes
que responden a la psicoterapia». Pero para los científicos de UCLA la
verdadera trascendencia de este trabajo reside en que se ha comprobado la
efectividad de la psicoterapia en este tipo de trastorno psiquiátrico. «Lo más
importante es que las terapias cognitivas del comportamiento pueden por sí
solas, y sin medicación, invertir los problemas que sufren estos pacientes».
No obstante, algunos expertos opinan que no todos los pacientes responden igual
a la psicoterapia. El doctor Don Black, director de la clínica de trastornos
obsesivo compulsivos de la Universidad de Medicina de Iowa, es uno de ellos.
«Para llevar a cabo este tipo de terapia se necesita que el paciente sea capaz
de enfrentarse a sus propios miedos y para algunos pacientes esto es demasiado,
y no pueden o no quieren hacerlo». Michael Jenike, director de una clínica para
el tratamiento de este trastorno en el Hospital General de Massachusetts
insiste en que, aunque está demostrado que el mejor tratamiento es el que
combina los medicamentos con la terapia, este estudio puede favorecer el que
los especialistas que sólo recurren a los fármacos incluyan la psicoterapia
como parte terapéutica de sus pacientes.
http://www.elmundo.es/salud/1996/190/01285.html
José Luis López Atienza Psiquiatra del centro de salud mental de Uribe Kosta y experto en trastornos obsesivos

"Es terrible no poder salir sin pasar media hora comprobando que has apagado la luz"

Les asaltan ideas angustiosas, como el temor a contaminarse o a dañar a alguien, y tratan de mitigarlas a base de rituales. Quien padece un trastorno obsesivo compulsivo "sufre mucho", dice este psiquiatra. De hecho, algunos necesitan hasta cuatro horas para comer o lavarse
Arantza Rodríguez 
BILBAO. "Cuando uno no se perdona el haberse retrasado cinco minutos o tener desordenada la mesa del despacho, ya está atrapado", advierte José Luis López Atienza, psiquiatra del Centro de Salud Mental de Uribe Kosta y experto en trastornos obsesivos compulsivos.
¿Qué es exactamente un trastorno obsesivo compulsivo?
Es un trastorno que tiene una gravedad. Son personas que sufren mucho porque padecen de ideas que se imponen en su mente y se ven en la necesidad de satisfacer, aunque sientan que son absurdas. Para aliviarlas, se ven empujados a hacer muchos rituales. Hay pacientes que tienen que dedicar horas a la higiene o a la comida y si se interrumpe ese momento, tienen que volver a empezar. Es como si la mente quedase atrapada por esas ideas.
¿Cómo diferenciar una simple manía de un trastorno patológico?
Es un trastorno cuando uno queda atrapado por las obsesiones. Todos tenemos aspectos un poco maniáticos. Nos parece que haciendo las cosas de determinada manera estaremos más tranquilos y seguros, pero cuando esas manías nos vencen y uno dice: Esto no tiene sentido, pero no puedo dejar de hacerlo, esa sería la franja que diferenciaría una cosa de otra.
¿Cuáles son los síntomas más habituales del trastorno obsesivo?
El rasgo más específico es el sentimiento de culpa por haber pensado o deseado algo negativo o por haberse imaginado algo terrible relacionado con el sexo, la violencia o hacer daño a otro. Por ejemplo, que uno esté enfadado con su jefe y quiera que tenga un accidente. Ese pensamiento les atormenta porque creen que por haberlo deseado, va a pasar. La culpa hace que después tengan que hacer rituales como de limpieza, de que no son malos.
¿Qué tipo de rituales?
Un síntoma muy claro es la religiosidad. Tienen que ir a misa, comulgar y confesarse muchas veces. Es como si así, expresando sus culpas, pudiesen quedar aliviados de ellas. O los rituales de limpieza. Lavándose muchas veces las manos o no tocando los objetos con ellas estarían menos contaminados y contaminarían menos, harían menos daño. Las acciones, que es la parte compulsiva del trastorno, les llevan a mitigar el daño que puedan hacer.
Pero, al llevarlas a cabo, ellos mismos se lastiman.
A veces en los rituales ellos mismos se dan cuenta de que se están machacando. Hay personas que de limpiarse tanto las manos las tenían totalmente desgastadas o cuando van al baño, los rituales de limpieza que tienen que utilizar cuando defecan, que se pasan horas, les provocan una irritabilidad de las zonas que están constantemente limpiando.
Para muchos algo tan simple como salir de casa es todo un triunfo.
Es terrible que una persona no pueda salir de casa sin haber pasado media hora comprobando que ha apagado la luz. Un ritual habitual es comprobar que el gas o elementos que pueden dañar la vivienda no queden encendidos, pero no les sirve hacerlo una vez, han de comprobarlo muchas. Es como que, en el ejercicio de hacerlo repetidamente, se quedarían más aliviados. Piensan que ya han cumplido una tarea y que si la dejasen así, hala, ya he apagado la luz, podría pasar algo.
¿Se sabe cuántas personas sufren este trastorno en Euskadi?
No tengo datos. A nivel internacional, en comunidades semejantes a la nuestra, sería alrededor de un 1,5 o 1,8 por ciento de la población.
¿Cuál es el perfil de los pacientes?
Se da tanto en hombres como en mujeres. En las mujeres está muy relacionado con el tema de la limpieza y el orden, quizás al tener que desarrollar muchas veces tareas tanto en lo doméstico como fuera. Las personas con un nivel socio cultural elevado padecen mucho estas cosas. Si tienen cargos importantes, las decisiones que pueden tomar van a afectar mucho a los demás, por lo que la duda, que es otro aspecto del trastorno obsesivo, siempre les va a atenazar.
¿Suelen admitir lo que les sucede?
Lo habitual no es que lo cuenten. Les cuesta mucho acceder a la atención por la vergüenza que sienten y porque a veces temen que eso sea malinterpretado por el profesional y lo que es una obsesión lo traduzca por un trastorno obsesivo compulsivo y si ya es un trastorno obsesivo compulsivo, lo traduzca por una psicosis o una locura.
¿Cómo se trata este trastorno: con psicofármacos, terapia...?
Los casos más graves sí que necesitan psicofármacos, en concreto, antidepresivos. Eso de la culpa, esa amargura, esa tristeza y ese carácter tan agrio que llegan a tener por cómo sufren son aspectos depresivos. Aunque se trate con psicofármacos, el tratamiento adecuado siempre es la psicoterapia. Hay que ayudar a la persona a que entienda no solo de dónde proviene todo esto, sino por qué se siente tan mala, por qué siente que nadie le va a querer, qué fallas se dan en su estado de ánimo y en su mundo emocional.
¿Hay trastornos obsesivos ligados a las nuevas tecnologías?
Hay muchas personas que se hacen adictas a las nuevas tecnologías y en el trasfondo de esa situación aparecen aspectos muy obsesivos. La misma obsesión por la que uno tiene que ducharse tres veces al día, ser hiperpuntual o tener las cosas ordenadas de determinada manera en su mesilla de noche hace que uno se fije a internet, tenga que estar entrando todos los días y ya quede atrapado. Las nuevas tecnologías no ayudan mucho en ese sentido por lo exigentes que son. Son herramientas que se imponen en nuestra vida de tal manera que parece que si uno no revisa los correos electrónicos todos los días, estuviese fuera de lugar y ya uno se sintiese haciendo las cosas mal.
Hay personas que no se resisten a jugar con los números o construir palabras y frases del revés...
Y gente que cuando cruza un paso de cebra no puede tocar las franjas blancas o que tiene que estar tocando algo en concreto porque eso le da seguridad. Hacen rituales de sumar, contar, tener objetos para que les salgan bien las cosas... Los deportistas, por ejemplo, no es que sean obsesivos, pero sí tienen los mismos cánticos antes de jugar u objetos que meten en sus pantalones o tienen que dormir ese día de determinada manera. Es como si así reasegurasen que, a través de esos fenómenos, va a pasar algo bueno.
Y nada más lejos de la realidad.
Lo que va a pasar no depende de si uno duerme del lado derecho o izquierdo o de si ha puesto el despertador mirando para la pared o hacia uno mismo, pero a veces, a través de estos gestos de autoafirmación o de cierta seguridad, uno cree que ya tiene resuelto el futuro. Son pacientes que tienen que tenerlo todo muy controlado y, en la medida en que hacen estos gestos, creen que está todo bajo control.
La vida está salpicada de pequeñas manías, como levantarse con el pie derecho. Si no provocan sufrimiento, no hay por qué alarmarse ¿no?
Hay rituales que no provocan sufrimiento. Lo que suele pasar es que cuando hay algún acontecimiento traumático en la vida de estas personas, ya sea la muerte de un ser querido o alguna perturbación a nivel económico o laboral, los rituales se acentúan. Entonces, uno se tiene que cepillar los dientes cinco veces o no puede dejar de hacer gimnasia media hora porque si no, siente que ha hecho algo terrible.
La convivencia debe ser difícil.
Conozco el caso de una persona que para comer necesita unas cuatro horas y para lavarse otras tantas, personas que no pueden tocar absolutamente nada, que no te pueden dar ni la mano por miedo a contaminar y a ser contaminados. Todo esto hace que la convivencia con otras personas no sea posible porque se encierran en su mundo.
Deben pasarlo realmente mal.
Sentirse culpables les hace vivir atormentados, pensando que les va a ocurrir una desgracia, y eso les hace tener muy mal carácter. Son personas que viven muy amargadas y necesitan mucha tranquilización en torno a lo que piensan, lo que hacen y desean. No es tan malo como ellos creen. Puede que haya efectos negativos, pero no llega ni muchísimo menos al ribete de gravedad y maldad que ellos imaginan.
http://www.deia.com/2011/08/15/sociedad/euskadi/es-terrible-no-poder-salir-sin-pasar-media-hora-comprobando-que-has-apagado-la-luz

El “yo” consumista, el subconsciente y la felicidad


Muchas personas no se sienten bien consigo mismas, la felicidad se les escapa o la losa de la monotonía no se separa de sus espaldas. Vivir es una difícil tarea sin libro de instrucciones, la realización del ser humano y su complejidad no es algo que haya pasado desapercibido en el mundo de la empresa, de hecho darse cuenta de eso es quizá la revolución más importante que se ha producido en la industria del consumo. “Si compras este producto serás más feliz, atractivo y aumentará tu estatus”. Numerosos productos tratan de dar respuesta a nuestras necesidades emocionales, ligando la compra a una mayor felicidad y al consumismo como respuesta a una vida no del todo satisfactoria.
Esta idea de marketing que hoy estamos cansados de ver por todas partes, aunque no seamos capaces de percibirlo siempre de forma lógica y de ahí que siga funcionando y siendo usado, tiene unas raíces e implicaciones más profundas de lo que a priori pueda parecer. Por ello me gustaría presentarles un documental [1] que me ha parecido muy interesante al respecto narrando los orígenes de este tipo de actuaciones, su evolución y la importancia de la psicología humana.

Este cuento comienza con Freud y el análisis del subconsciente, el maestro del psicoanálisis pudo comprobar que tenemos una parte oculta en nuestra mente, no racional y que puede tener comportamientos impredecibles al ser guiada por el instinto. Creía que estas fuerzas, de no ser controladas, podrían ser muy peligrosas.

Pero es otro miembro de la familia Freud quien aplicaría estos conocimientos a la empresa y el marketing, su sobrino Edward Bernays, a quien muchos consideran el padre de las “relaciones públicas”. Fue él quien puso en práctica la genialidad de vincular productos con sentimientos y emociones en la primera mitad del siglo pasado en Estados Unidos, demostrándose mucho más útil para vender que “atacar” a la lógica de la persona.

El poder y el éxito de las ideas de Edward fue tal que pronto se convirtieron en la base del control de masas, siendo usadas por empresas pero también por gobiernos. Sus ideas fueron revolucionarias no solo por conseguir que la gente comprase un producto en lugar de otro, en realidad lo más asombroso es que las personas pueden llegar a comprar productos que no necesitan en absoluto si se les hace creer que eso satisfará sus emociones. No es necesario que lo haga, solo que la gente lo crea. No lo necesitas, pero te sentirás mejor.

Al final de la primera guerra mundial el mundo empresarial tenía una seria preocupación, la producción en cadena amenazaba con fabricar todo lo que la gente necesitaba, creían que llegaría un punto en donde todo el mundo tendría de todo y dejarían de vender. Fue ahí cuando llegó el cambio y las ideas del Sr. Bernays, las grandes corporaciones acordaron trasformar la sociedad americana “de una cultura de necesidades a una de deseos”. Nace el consumismo y la “american life”. Nacen los anuncios con famosos, los productos en películas o el asociar los coches a la masculinidad. “No lo necesitas, pero es una forma de expresarte, de definir tu personalidad”. Años 20, Edward triunfa.

De este proceso al final subyace que las masas “son estúpidas”, eso creía nuestro protagonista, que empezar a fumar para parecer “cool” no tiene sentido. Pero se hace, como comprar objetos para mostrar estatus o buscando la felicidad. De forma que el debate se traslada del consumo al ¿se puede confiar en las decisiones de las masas? Con extrapolaciones tan importantes como la legitimación de la propia democracia, debate que abarca el documental e inclusive como se hizo marketing de ideas como “democracia = capitalismo” o “libre mercado = progreso” para luchar ideológicamente contra el New Deal.

El tema no es baladí porque, si las masas no son capaces de escoger correctamente, los pilares de la democracia se tambalean y habría que debatir sobre el autoritarismo o si la tecnocracia puede ser más efectiva. Para algunas personas lo que vemos justifica que “una élite” tome ciertas medidas de control para evitar graves consecuencias, en el documental se habla por ejemplo sobre el ascenso de Hitler al poder y si el control es aceptable para evitar algo así.

No obstante, a pesar de lo interesante de la discusión y de los innumerables argumentos que puede suscitar, me gustaría terminar con la parte más puramente económica. ¿Si las decisiones que se toman colectivamente pueden ser erróneas, y fácilmente manipulables en muchas ocasiones, funciona el libre mercado? El argumento más básico y primario de éste es que los agentes reciben la información y con ella toman decisiones mejor que nadie, permitiendo el progreso de las buenas ideas e iniciativas para la sociedad. Si los consumidores son manipulados para tomar una decisión ¿por qué los agentes económicos iban a escoger lo correcto?

Dejo estos temas sobre la mesa y me despido con una simple reflexión. A veces las personas tomamos decisiones correctas, a veces nos equivocamos. A veces aplicamos la lógica y a veces nos manipulan. Creo que por ello el gobierno tiene un papel en la sociedad, otra cosa es lo participativo que debe ser, que he ahí el “archidebate” económico de siempre. Por otra parte nadie garantiza que la democracia sea el mejor sistema, las malas elecciones en ocasiones se producen, aunque creo que de lo que conocemos es probablemente lo que más se le acerca. Sean felices, y si es por causas ajenas al consumo mejor, ya que la verdadera felicidad está en las pequeñas cosas. Algunas ni se ven.




http://www.cotizalia.com/perlas-kike-vazquez/2011/consumista-subconsciente-felicidad-20110526-5483.html
fuente:Las Perlas de Kike, Kike Vázquez

la intencion paradojica

Introducción
Esta comunicación pretende resaltar algunos aspectos de lo que Víktor Frankl llama la “intención paradójica”, en especial de su vertiente no sólo terapéutica, sino también humorística.
Como es sabido, “logoterapia” quiere decir curación desde el espíritu. Y sólo el espíritu es capaz de conseguir el necesario “distanciamiento” de sí mismo, con el fin de objetivar los síntomas de la enfermedad (neurosis de ansiedad o neurosis obsesiva). De este modo se facilita al enfermo a situarse “por encima” de su miedo o angustia, cosa que sólo se logrará de verdad si sabe reírse de sí mismo, ponerse en ridículo él mismo (además de seguir la medicación precisa en cada caso).

Distanciarse de sí mismo mediante el buen humor

Sólo el espíritu es capaz de conseguir el necesario “distanciamiento” de sí mismo, con el fin de objetivar los síntomas de la enfermedad. De este modo se facilita al enfermo a situarse “por encima” de su miedo o angustia, cosa que sólo se logrará de verdad si sabe reírse de sí mismo, ponerse en ridículo él mismo.

Para Frankl, nada resulta tan eficaz para distanciarse de sí que el sentido del humor, porque el buen humor es una actitud que ayuda siempre a colocarse más allá de una situación concreta. Como subrayaba Allport, “el neurótico que aprende a reírse de sí mismo posiblemente está en el camino del control de sí mismo, y tal vez de su curación” (Frankl, 1998, p. 172).
Las obras de V. Frankl están llenas de ejemplos reales –algunos muy divertidos- sobre la aplicación de la intención paradójica. Basta con citar algunas, como “Logoterapia y análisis existencial”, (Frankl, 1994); “La psicoterapia al alcance de todos” (Frankl, 1995); “Psicoanálisis y existencialismo” (Frankl, 1997); “El hombre en busca de sentido” (Frankl, 1998), etc. A estas fuentes podemos acudir para hablar de la intención paradójica. Como narra en su autobiografía, Viktor Frankl comenzó a utilizar la intención paradójica en 1929, es decir, cuando sólo tenía 24 años de edad (Frankl, 1997, p. 66).

Dos casos ilustrativos
Dos ejemplos concretos pueden ilustrar bien qué sucede en la intención paradójica.
Primer caso. Un joven médico se dirige a Frankl porque sufre de una grave hidrofobia o temor a sudar excesivamente (Frankl, 1998). Un día dio la mano a un superior y comprueba que suda de forma llamativa. La siguiente vez, en una ocasión semejante, ya está esperando que aparezca la sudoración; y la misma angustia de espera le llega a provocar el sudor, “con lo que se cierra el círculo vicioso: la hiperhidrosis provoca la hidrofobia, y la hidrofobia fija la hiperhidrosis” (Frankl, 1994, p. 172).
A fin de cortar este círculo vicioso, Frankl aconseja al paciente que, si se presenta el caso -en espera ansiosa de una sudoración- se proponga incluso “sudar” mucho frente a la persona en cuestión. Una semana más tarde le informó de que cada vez que se encontraba con alguien que otros días desencadenaba su ansiedad anticipatoria, se decía para sus adentros: “Antes sólo sudaba un litro, pero ahora voy a sudar por lo menos diez: ¡este tipo se va a enterar de lo que es sudar!”. El resultado fue que, tras haber sufrido por su fobia durante años, ahora era capaz, con una sola sesión, de verse permanentemente libre de ella en el plazo de una sola semana.
Pocas semanas después de haber explicado esto en una de sus clases clínicas, Frankl recibe la carta de una de sus oyentes, una estudiante de medicina, que le cuenta lo siguiente (Frankl, 1994). Hasta ese momento ella había sufrido de una fobia de temblor. Le surgía siempre que el profesor de anatomía entraba en la sala de disección. Entonces empezaba a temblar. Tras escuchar en clase el caso del joven médico, había intentado aplicarse a sí misma esa terapia. Y cada vez que el profesor entraba para observar la disección, ella se proponía lo siguiente: “Pues voy a temblar muchísimo frente a él: ¡que vea lo bien que sé temblar!” (Frankl, 1995, p. 100). A continuación de esto, como le escribió a Frankl, tanto la fobia de temblor como el mismo temblor habían desaparecido de repente. “El deseo había sustituido al temor, el deseo saludable” (Frankl, 1994, p. 173).
Como se puede comprobar, este procedimiento consiste en darle la vuelta a la actitud del paciente, es decir, en que reemplace su temor por el deseo paradójico. “Mediante este tratamiento –afirma Frankl-, el viento se aleja de las velas de la ansiedad” (Frankl, 1998, p. 171).
Ahora bien, este método debe hacer uso de la capacidad específicamente humana del desprendimiento de sí mismo, inherente al sentido del humor. Como subraya Frankl en repetidas ocasiones, la capacidad básica para desprenderse de uno mismo se pone de manifiesto siempre que se aplica la técnica logoterapéutica denominada “intención paradójica”.

La logoterapia como técnica
Para entender lo que sucede cuando se utiliza esta técnica, se toma como punto de partida la ansiedad anticipatoria que suele darse en las personas que padecen neurosis. Esa ansiedad o temor origina precisamente aquello que el paciente teme. Por ejemplo, una persona que tiene miedo excesivo a ponerse colorada cuando entra en una gran sala y se encuentra con mucha gente, se ruborizará casi con seguridad (Frankl, 1998).

El paciente debe objetivar la neurosis y distanciarse de ella; debe apartarse en cuanto persona espiritual de esa neurosis que, como tal, es propia sólo del organismo psicofísico y no de lo espiritual en el hombre.

Por irónico que parezca, de la misma forma que el miedo hace que suceda lo que uno teme, una intención excesiva hace imposible lo que uno desea a la fuerza. Puede observarse esta intención exagerada, o “hiperintención” -como Frankl la denomina- especialmente en los casos de neurosis sexuales.
Además de la intención excesiva, existe otro factor importante: la atención excesiva o “hiperreflexión”, como se la denomina en logoterapia. Tal exceso de reflexión sobre sí mismo también puede producir enfermedad.
Pues bien, la logoterapia basa la técnica de la “intención paradójica” en que, por una parte el miedo hace que se produzca lo que se teme y por otra, el exceso de intención dificulta conseguir lo que se desea. Mediante la intención paradójica, se invita al paciente fóbico a que intente hacer precisamente aquello que teme, aunque sea sólo por un momento.
Como es lógico, Frankl subraya que la intención paradójica no es una panacea. Pero sí es un instrumento útil en el tratamiento de las situaciones obsesivas, compulsivas y fóbicas, especialmente en los casos en que subyace la ansiedad anticipatoria. Además, es un artilugio terapéutico con efectos a corto plazo “en un tiempo relativamente breve” (Frankl, 1997, p. 278).

La intención paradójica y el buen humor
Evidentemente, ese deseo paradójico no es definitivo, pues lo que importa es sólo tenerlo durante un momento. Pero, durante ese instante, el paciente se ríe al menos por dentro. Y esta risa, como cualquier buen humor, hace que el paciente se distancie de su neurosis y de los síntomas neuróticos.
Nada capacita tanto a una persona para crear distancia entre alguna cosa y él mismo como el buen humor. A través de él el paciente aprende a ironizar sobre sus síntomas neuróticos. Incluso podría suceder que el síntoma fóbico sea también la manifestación superficial de una angustia originaria profunda que se esconde en el interior de la persona, llegando hasta su existencia íntima. Sin embargo, la intención paradójica se muestra aquí como un medio excelente para una conversión más profunda y existencialmente radical, es decir: para el restablecimiento de una confianza originaria respecto a la existencia (Frankl, 1965).
El buen humor resulta así un arma excelente para que el paciente se distancie más de sí mismo. Por eso, a juicio de Frankl, “El humor merecería ser llamado un existencial. Igual que la preocupación (Sorge, M. Heidegger) y el amor (L. Binswanger)” (Frankl, 1994, p. 174).
Por eso, la intención paradójica “debería formularse tan humorísticamente como sea posible” (Frankl, 1988, p. 181), o como señala en otro lugar, “el paciente no sólo debe tener intenciones paradójicas, sino también formularlas de la manera más cómica posible” (Frankl, 1997, p. 278). Mediante el buen humor, el paciente aprende a mirar de frente a la angustia, a reírse de ella ante sus narices. Para ello es necesario coraje y saber aguantar el ridículo. Por otra parte, el propio médico no debe avergonzarse de representar delante del paciente lo que el enfermo debe decirse a sí mismo. Si el paciente sonríe ante los ejemplos del médico, se le puede responder así: “También usted se reirá cuando se diga a sí mismo todo esto, sonreirá y habrá ganado la partida” (Frankl, 1994, p. 174).
Para el psiquiatra vienés, “la intención paradójica es la logoterapia más auténtica” (Frankl, 1994, p. 174). El paciente debe objetivar la neurosis y distanciarse de ella; debe apartarse en cuanto persona espiritual de esa neurosis que, como tal, es propia sólo del organismo psicofísico y no de lo espiritual en el hombre. En todos los casos en que se realiza este antagonismo entre la persona espiritual y lo psicobiológico enfermizo de esa persona tiene lugar la logoterapia en el mejor sentido de la palabra.
En los párrafos siguientes recopilamos algunos ejemplos, recogidos por Frankl, de cómo se aplica la intención paradójica en logoterapia.

Distanciarse de sí mismo mediante el buen humor

La Logoterapia no considera al paciente como responsable de las ideas obsesivas mismas; pero sí lo responsabiliza la “actitud frente a sus ideas obsesivas”.

“Me desmayaré mil veces por la calle”
Una mujer estaba desde hacía once años en tratamiento. Acude entonces a la logoterapia. Resumiendo el cuadro clínico (Frankl, 1994), tiene palpitaciones, angustia y “un sentimiento parecido al colapso”. Después de las primeras palpitaciones y accesos de angustia, había surgido el miedo de que todo esto pudiese repetirse y, a continuación la paciente, tuvo de hecho las palpitaciones. En especial tenía “miedo a desmayarse o a tener un infarto en la calle”. El médico ordena entonces a la paciente que se diga a sí misma: “El corazón debe palpitar todavía mucho más. Trataré de desmayarme más veces en la calle”. Se señala a la paciente que, como entrenamiento, busque todas las situaciones que le resultan desagradables y que no las rehuya. Dos semanas después del ingreso, la paciente cuenta: “Me siento muy bien y apenas tengo palpitaciones. Los estados de angustia han desaparecido completamente”. Días más tarde, después de que la paciente había sido dada de alta, contó: “Si en alguna ocasión tengo palpitaciones, me digo a mí misma: ‘El corazón debe palpitar todavía más'. Y se acaban las palpitaciones” (Frankl, 1994, pp. 75-76).

“Me ensuciaré todo lo que pueda”
Otra paciente sufre de una neurosis obsesiva (Frankl, 1994). Los primeros síntomas aparecieron en una temprana infancia, es decir, la paciente no pudo “hacer nada lo suficientemente bien”. Sufre de un persistente sentimiento de suciedad y sólo toca lo absolutamente necesario. Tiene miedo a ensuciarse, a tener que lavarse y a no poder dejar de lavarse. Todo debe estar lo más ordenado posible. Por eso se encuentra agotada, muy deprimida y desesperada. Permanece siempre dentro de casa. “Ya nada me alegra”, dice. Según ella, la vida carece de sentido y de contenido. El médico que la trata le señala que ignore el sentimiento de estar sucia, es más: que lo ironice, proponiéndose ensuciarse todo lo más que pueda. Se le educa siempre más para que sea desordenada. Cuando ingresó, necesitaba 6 horas para lavarse y desvestirse, mientras que al tercer día del tratamiento, se aseó sólo durante 10 minutos por la mañana y durante otros 10 minutos por la noche. Al quinto día consigue reducir este tiempo a 5 minutos. Pronto la paciente empieza a ir al cine, está en casa únicamente 4 horas y sólo se lava una vez. Cuando se le da de alta se siente bien y después del alta está mejor que nunca. Al contrario de lo que hacía antes, va en el tranvía y... “ahora no me pongo los guantes, ¿eh?”.

“Aún me faltan muchos por matar”
Paciente de 23 años. Sufre desde los 17 de la idea obsesiva de que, al caminar por la calle, podría haber matado a alguien accidentalmente sin darse cuenta. Entonces tiene que volver varias veces atrás para cerciorarse de que no hay ninguna persona muerta en alguna parte del camino. Es tratada (intención paradójica) por la Dra. Niebauer. Se aconseja a la paciente que se diga a sí misma: “Ayer ya maté a 30, hoy solamente a 10, por tanto debo seguir andando rápidamente para cumplir a tiempo con la tasa de hoy”. Seis días después explica: “Tengo que decir que lo de la intención paradójica funciona, ya no tengo que mirar hacia atrás en absoluto. Con la idea obsesiva de que he matado a alguien me las entiendo bastante bien, ¡puedo evitarla!”. La Dra. Niebauer le pregunta: “¿Y cómo lo hace usted?”. La paciente: “Muy sencillo, cuando me asalta una de esas ideas obsesivas, me digo que tengo que continuar para cumplir mi tasa a tiempo, puesto que... ¡aún me faltan muchos por matar!. Pero entonces se va también la obsesión” (Frankl, 1994, p. 181).
En todas las obras de Frankl se pueden recoger múltiples aplicaciones de la intención paradójica. Por ejemplo, en casos de claustrofobia, agorafobia, tartamudez, etc. Incluso también en el deporte competitivo. En El hombre doliente, se cuenta cómo, durante unos campeonatos mundiales de fútbol, el entrenador del equipo austriaco emplea esta técnica; y también una saltadora de altura con record mundial; o un nadador, e incluso un paracaidista de élite (Frankl, 1990, pp. 54-56).

El mecanismo de la intención paradójica

La clave para curarse está en la trascendencia de uno mismo, en el olvido de sí y en centrarse en una misión que dé sentido, alegría y sabor a la vida.

Una terapia semejante no trata sólo los síntomas. Al contrario: no se preocupa mucho por el síntoma, sino que se dirige a la persona del paciente, a fin de que cambie su actitud frente al síntoma. Porque la logoterapia no considera al paciente como responsable de las ideas obsesivas mismas; pero sí lo responsabiliza la “actitud frente a sus ideas obsesivas” (Frankl, 1994, p. 182).
De ahí esta nítida afirmación de Frankl: “En la medida en que la logoterapia no se dirige precisamente al síntoma, sino que intenta provocar un cambio de actitud, una conversión personal frente al síntoma, ésta es una psicoterapia personalista auténtica” (Frankl, 1994, p. 182). Si los pacientes fóbicos logran intentar paradójicamente lo que temen, este modo de actuar ejerce una influencia sorprendentemente sobre ellos. En el mismo instante en que el paciente aprende a sustituir la angustia -aunque, por supuesto, sólo sea durante unos segundos- por la intención paradójica, quita fuerza a su temor. Finalmente, la angustia cede. En el siguiente esquema ofrecido por el psiquiatra vienés se ilustra esta paradoja (Frankl, 1994, p. 172):

Ignorarse por completo
En las neurosis de angustia se observa casi siempre lo siguiente: a la propia angustia de espera, se añade una obsesión de auto-observación; Esa obsesión es incluso lo más enmarañado del círculo vicioso, porque la persona enferma reflexiona demasiado sobre sí misma, en vez de olvidarse de sí.
En el Diario de un cura de aldea, de Bernanos, se encuentra esta bella sentencia, citada por Frankl: “Es más fácil de lo que se piensa el odiarse; la gracia consiste en saberse olvidar”. Y comenta: “Mucho más importante que menospreciarse a sí mismo o sobreestimarse sería el olvidarse completamente de sí mismo” (Frankl, 1965, p. 46).
No desarrollaremos aquí el tema de lo que en logoterapia se denomina “hiperreflexión” o exceso de reflexión sobre uno mismo. Apuntaremos sólo que, si la ansiedad anticipatoria se contraataca con la intención paradójica, la hiperreflexión debe combatirse con la “de-reflexión” o, en otras palabras, mediante el olvido de sí y la sana espontaneidad en la vida real, siempre llena de colores y de buen humor. Ahora bien, todo esto no resulta posible –insiste Frankl- “si no es a través de un cambio en la orientación del paciente hacia su vocación específica y su misión en la vida” (Frankl, 1998, p. 177).
No es el ensimismamiento del neurótico lo que puede romper la formación del círculo –concluye el psiquiatra vienés (Frankl, 1998)-; la clave para curarse está en la trascendencia de uno mismo, en el olvido de sí y en centrarse en una misión que dé sentido, alegría y sabor a la vida.
http://equipoagora.es/Humanizar-la-salud/Salud-y-humor.htm
BIBLIOGRAFÍA:
• Frankl, V. E. (1965), La idea psicológica del hombre. Madrid: Rialp.
• Frankl, V E. (1988), La voluntad de sentido”. Barcelona: Herder.
• Frankl, V. E. (1990), El hombre doliente. Barcelona: Herder.
• Frankl, V. E. (1994), Logoterapia y análisis existencial. Barcelona: Herder.
• Frankl, V. E. (1995), “La psicoterapia al alcance de todos. Barcelona: Herder.
• Frankl, V. E. (1997), Viktor Frankl Recollections. An Autobiography. New York: Plenum Press.
• Frankl, V. E. (1997), “Psicoanálisis y existencialismo. México: Fondo de Cultura Económica.
• Frankl, V. E. (1998), “El hombre en busca de sentido”. Barcelona: Herder.

Los psiquiatras no tenemos bolas (de cristal)



Nadie puede ver el futuro. Podemos hacer predicciones, cálculos más o menos aproximados, pero nadie puede ver el futuro. Nadie tiene bolas de cristal en su despacho.
Hace años, no podía decir a un paciente con esquizofrenia que con ponerse un inyectable una vez cada quince días se iba a evitar tener que tomar pastillas cada día. Tampoco podía decir a los padres de un paciente con síndrome de Down que la supervivencia era de 60 años y que tenía mayor riesgo de demencia. Ante las sorpresas, casi diarias de los avances de la ciencia, ante los cambios de la sociedad; ¿quién puede condenar a alguien a la cronicidad?
El concepto de enfermedad psiquiátrica como enfermedad crónica es un concepto obsoleto, propio del siglo XIX, que hoy día roza lo ridículo. Actualmente no se puede decir a nadie que “tendrá que tomar medicación para toda la vida” porque ¿quién sabe los avances que vendrán en breve? ¿Quién sabe la causa real de los problemas de ese paciente?
Un motivo es por el propio terapeuta (que no puede ver el futuro y sólo puede hablar de posibilidades y no de absolutos) y otro es por el que acude con un problema, ya que el cerebro se ve influenciado por lo que llega al cerebro. Una mala noticia, un desaire grave por una persona de confianza, inculcar creencias negativas en una persona que sufre, una profecía terrible, insuflar desesperanza hace que sea más difícil el tratamiento y empeora el pronostico. En las enfermedades mentales absolutamente nadie tiene la última palabra.
Es verdad que hay un número mínimo de enfermedades mentales que requieren la toma de medicación durante un periodo indeterminado de tiempo, y también, que hay que valorar la situación específica de cada paciente para ver su evolución. Pero también es cierto que en una única consulta no se puede hacer un pronóstico catastrofista por dos motivos principales. El primer motivo es que nadie puede ver el futuro, el profesional de la salud mental con los conocimientos actuales puede hablar de posibilidades o probabilidades, pero no de absolutos.
El otro motivo es la situación de la persona que acude demandando ayuda, -habitualmente una situación de expectación y atención sostenida, esperando un solución- . Estas circunstancias le hacen estar muy influenciable. Una mala noticia, un desaire grave efectuado por una persona de confianza, inculcar creencias negativas, una profecía terrible, o insuflar desesperanza, en ese momento de especial vulnerabilidad, puede difícultar el tratamiento y empeorar el pronóstico.
En las enfermedades y trastornos mentales, absolutamente nadie tiene la última palabra.
Nadie puede decir que una medicación es para toda la vida porque nadie sabe como será la vida de ese paciente en el futuro. En la consulta me he visto sorprendido con depresiones graves de larga evolución, resueltas por el paciente tras acudir a psicoterapia y cambiar de actitud y de pensamiento, he visto también, esquizofrenias con clínica persistente que desaparecen sin dejar huella cuando el paciente deja de fumar hachís e inicia una relación sana de pareja, ansiedades “de seis comprimidos al día” que desaparecen y ya no necesitan medicación al cambiar de trabajo,… la capacidad de renovación del ser humano es sorprendente.
Para ilustrar el tema de dejarse llevar por los pronósticos, válgame esta anécdota: Hace poco apareció en las noticias de la televisión la historia de un cómico inglés al que le diagnosticaron una enfermedad incurable y le dieron tres meses de vida. El cómico se gastó todo su dinero en una serie de caprichos inútiles y viajes. Cuando volvió a su Inglaterra natal le informaron que se habían equivocado de diagnóstico, que padecía una enfermedad rara, pero que se podía curar. Ahora está vivo pero tiene un nuevo problema: está arruinado.
Los avances en medicina son sorprendentes, los avances en las técnicas psicológicas son cada vez mayores, nadie sabe que nos traerá el futuro.
Para terminar, una acotación sobre lo que contaba al inicio, de cómo ha aumentado este siglo en más de veinte años el pronóstico de vida en el síndrome de Down. Hay que tener en cuenta que no ha sido por los avances de la medicina, ni de la psicología, sino por los avances de la sociedad. Hace (no tantos) años los pacientes afectos de síndrome de Down vivían a cargo de sus padres sin salir prácticamente de casa, siendo una carga, y en algunos casos, una vergüenza para la familia. Hace unos años la sociedad cambió y comenzó a aceptarlos a pesar de su diferencia y a integrarlos socialmente. Así pues ha sido el cambio social,-conseguido mediante la lucha de asociaciones de familiares y la información,- que pasó de ver el síndrome de Down como un castigo divino, a verlo como una persona con relativa discapacidad que puede mejorar, la que ha dado una mayor esperanza de vida para estos pacientes.
Quizás alguien pueda leer el futuro en las líneas de la mano, pero las líneas de la mano están donde están; en nuestras propias manos.
http://psiquiatriapitiusa.blogspot.com/


 

Las amenazas del próximo manual sobre salud mental

Autor: ESTHER SANZ 9 diciembre 2010
“Cuando todo es enfermedad ya no queda nada de responsabilidad y sin responsabilidad corremos el peligro de quedarnos sin derechos y sin la capacidad de actuar dentro de un marco de libertad”. Con esta sencilla frase podemos condensar el fin último del artículo que sigue, que no es ni más ni meno que centrar nuestra atención y con ella nuestra alerta en las consecuencias de la próxima edición, en el año 2013, de la quinta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) de la Asociación Psiquiátrica Americana.

Y es que de “la próxima biblia de la psiquiatría” va a depender la separación entre personas sanas y enfermas y, si no nos fallan las cuentas, van a ser tantos los trastornos y tan flexibles sus mediciones, que por primera vez en la historia de la humanidad nos vamos a encontrar con un planeta poblado por una mayoría de enfermos mentales.
Ante semejante panorama nos asalta la inevitable pregunta de si no tenemos suficientes patologías mentales con el actual DSM-IV (297, concretamente), a la que los contenidos del proyecto que ha sido puesto en marcha del DSM-V parecen contestar de forma negativa. De ahora en adelante las tasas de trastornos mentales estarán al alza. La subida se producirá de dos maneras:
  • Habrá nuevos diagnósticos que podrán ser extremadamente comunes en la población general (¿se fabricarán nuevas enfermedades mentales?).
  • Los umbrales de muchos desórdenes ya existentes serán más bajos (el diagnóstico será posible con síntomas más leves).

El nuevo manual podría desencadenar en un exceso de prescripción farmacológica (imagen: usuario de Flickr).
Los nuevos diagnósticos “problemáticos” serán el síndrome de riesgo de psicosis, que dará lugar a una tasa de falsos positivos de entre el 70% y el 75%, con lo que miles de adolescentes y jóvenes adultos recibirán tratamientos psicofarmacológicos innecesarios para su supuesto riesgo de padecer en el futuro un trastorno psicótico; el trastorno mixto ansioso depresivo, que podrá convertirse en uno de los más comunes desórdenes mentales, psiquiatrizando y psicologizando reacciones normales ante la vida; el trastorno cognitivo menor, definido por síntomas inespecíficos de desempeño intelectual reducido y que le dará entidad de enfermedad a déficits cognitivos que son normales a partir de los 50 años; el trastorno de atracones, que tendrá en la población general una tasa del 6 % al considerar como patología el darse un atracón al menos una vez por semana durante 3 meses; el trastorno disfuncional del carácter con disforia que considerará enfermedad los exabruptos del carácter (la mala leche o el mal genio); el trastorno coercitivo parafílico, con lo cual muchos violadores ya no serán criminales sino enfermos; el trastorno por hipersexualidad (sobran los comentarios); y las adicciones conductuales, que podrán incluir en la categoría de adicciones a sustancias, por ejemplo, el juego patológico o bien otras no especificadas como a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de crédito, a los videojuegos…, con lo que se nos dotará de una excusa ideal para descargar nuestra responsabilidad personal en una etiqueta diagnóstica.
En el caso de umbrales más bajos para categorías ya existentes, los cambios introducidos en los criterios de algunas enfermedades mentales producirán un gran aumento de diagnósticos como el de trastorno de déficit de atención con o sin hiperactividad (con el consecuente abuso de fármacos estimulantes para su tratamiento), el trastorno de adicción ( que llevará a etiquetar con la dura palabra de adicción a aquellos cuyo problema esté restringido al uso intermitente de sustancias), el trastorno del espectro del autismo (alimentando la epidemia del pobremente definido autismo), la medicalización del duelo normal (transformándose en un blanco muy apetecible para ya sabemos quién), o la pedohebefilia (¿el sexo con individuos de 14 ó 15 años debe ser una cuestión legal o psiquiátrica?, ¿tener relaciones con un adolescente menor de edad debe entenderse como una conducta regulable por la ley en cada sociedad o como un síntoma de enfermedad mental?).
Ojalá podamos retractarnos de nuestro alarmismo y que el DSM-V definitivo y la propia práctica clínica de los profesionales de salud mental subsanen, lo que bajo nuestro punto de vista, son errores con graves consecuencias para el ser humano: la medicalización de trastornos inexistentes o de reacciones normales a la vida, o la peligrosa tendencia a quitarnos de encima la responsabilidad de nuestros actos, la cual va indisolublemente unida al ejercicio de una libertad a la que no se puede renunciar.
Para todos los que nos habéis leído os enviamos un saludo desde Saltando Muros, el blog desde el que intentamos materializar ideas como las aquí esbozadas, porque más allá del diagnóstico, aquí, a tu lado y al mío, está la persona, el afectado, su sufrimiento, sus ilusiones, su historia, sus afectos, su responsabilidad, su fuerza, su dignidad… y solo desde estos elementos podremos contribuir a su recuperación.
http://www.inteligenciaemocionalysocial.com/839/uncategorized/las-amenazas-del-proximo-manual-sobre-salud-mental

Circuitos neurobiológicos de la ansiedad
Dr. Carlos A. Lamela

Material extractado del XXº Congreso Argentino de Psiquiatría – Mar del Plata, Argentina

Los circuitos neurobiológicos de la ansiedad

Los circuitos que están involucrados en la ansiedad están dentro de las normas que regulan al SNC.
Ya se sabe que nuestro sistema nervioso transmite información en serie, lo cual quiere decir que múltiples vías de información van a ser transmitidas siguiendo una única vía neuronal.
Es muy común que trabajen en paralelo, lo cual quiere decir que las diferentes variedades de una misma realidad sensorial van a ser transmitidas por diferentes vías.

Por ejemplo: en el caso de la visión, por un lado se transmite la forma, por otro el color, por el otro el movimiento, por vías diferentes y en paralelo, para luego integrarse en un centro, para conformar la imagen que nosotros podemos ver.

Esto nos lleva a la tercera parte, que es el nivel jerárquico del sistema nervioso, en el cual hay estructuras que están diferenciadas de otras para funciones específicas.
Hoy sabemos que las neuronas cambian en base a lo que aprendemos, a nuestra experiencia. Es lo que permite nuestro vínculo con el entorno y tener la particularidad única que tiene cada ser humano, en base a lo que incorpora de éste a través de la cognición, y en base a sus propias posibilidades y la experiencia previa que tenga cada uno, su historia natural.

Si tenemos que pensar en los sistemas que están involucrados en la ansiedad, tenemos que poner a la amígdala como el gran centro integrador, el cual va a recibir estímulos y a la vez se va a ocupar tanto de la expresión emocional (expresión somática de las emociones, del estrés y la ansiedad) así como del procesamiento consciente de la experiencia emocional.

Veamos cada uno de estos componentes en particular:

¿Qué pasa con el ingreso de los estímulos hacia la amígdala, que serían las aferencias sensoriales?
La mayoría de los sentidos (vista, tacto y oído) van hacia la amígdala y de ahí pasan al tálamo, lo cual le permite a este último poder modular en mayor o menor medida el ingreso de los estímulos sensoriales. (Recuerden que cualquier amenaza o estímulo estresante ingresa por nuestros sentidos)

El olfato es una excepción, ya que no pasa por el tálamo sino que va directo a la vía de corteza entorrInal. Esto hace que muchas veces un olor pueda desencadenar una sensación muy fuerte, porque tiene un vínculo directo con el sistema límbico.
Los sistemas viscerales también pueden ser una amenaza ingresando vía locus coeruleus y de ahí a la amígdala.
Esto es lo que les pasa fundamentalmente a los pacientes con pánico, en los cuales todos los estímulos que pasan por las vísceras son tomados como una amenaza manifiesta.

Expresiones aferentes:
¿Cómo expresa la amígdala las emociones?
Por sus vínculos con los núcleos del tallo cerebral y con los núcleos hipotalámicos.

Es importante destacar el papel de los CRF o CRH en todo lo que tiene que ver con el estrés, porque es un neuropéptido que interviene en todas las conductas estresantes, que tiene dos vías de acción:
1. produce un aumento rápido de ACTH y cortisol
2. va actuar sobre dos tipos de receptores centrales a esteroides: CRF1 o MR y CRF2 o GR

Si bien ya expliqué cómo el organismo recibe una amenaza y a su vez como ésta la expresa, no hay elementos para poder diferenciar por qué un estímulo en una determinada persona va a generar una respuesta adaptativa y en otro la respuesta va a ser desadaptativa, generando en ella un trastorno de ansiedad o un cuadro depresivo.

Veamos cómo procesa nuestro organismo la información que recibe:
Un estímulo llega al tálamo y de ahí pasa a la amígdala. Esa vía se llama vía talámica directa, que es una vía muy rápida, porque los estímulos son de corta latencia que producen una reacción de estrés. Es una vía de supervivencia.

Por ejemplo, si veo que aparece alguien con un arma o con una actitud agresiva hacia mi persona, antes de ser conscientes de quién es la persona y si es peligroso, yo tengo una respuesta muy rápida y adaptativa del estrés.
Luego de activarse esta vía, que es muy rápida, poco discriminativa y se maneja con niveles por debajo de la consciencia, se activa la vía talámica indirecta, que va hacia las cortezas sensoriales primarias y a las cortezas asociativas, para luego bajar con información altamente discriminada que viene de las cortezas.

Siguiendo con el ejemplo anterior, esta vía es la que nos va a dar más información acerca de si la persona que estamos viendo es conocida o no, si es una broma o es una persona peligrosa, etc.
Esta vía llega 300 milisegundos después, por lo cual a veces pueden generarse desincronizaciones y conductas desadaptativas.
En este sentido, la corteza prefrontal medial tiende a producir respuestas de parálisis y la corteza prefrontal dorsolateral va a estar vinculada con respuestas adaptativas, como puede ser la planificación de qué puede hacer uno frente a este estímulo (salir corriendo, frenar al agresor, etc.)

La amígdala es la que va a evaluar cuál es la magnitud de la amenaza y como hacerla consciente, para la cual va a necesitar de la corteza prefrontal dorsolateral, de la corteza cerebral anterior y del hipocampo.

El hipocampo es el que se va a encargar de comparar la sensación traumática actual con la original. Mientras que se produce este proceso la amígdala no se apaga, y es el mismo hipocampo el que la apaga, por la vía septohipocampal, que es una vía probablemente gabaérgica.

Hay cuatro zonas involucradas en la parada de la amígdala, que son el hipocampo, el septum, la sustancia gris y la corteza prefrontal.
En cuanto a los factores que intervienen podemos decir que por un lado en la amígdala y en el hipocampo hay receptores (tipo el omega II) que están vinculados con la ansiedad y donde actúan todos los derivados benzodiazepínicos que conocemos.

Por otro lado, éste tiene una importante inervación serotoninérgica a partir de la rafe medial, que son receptores que producen también ansienosis y en este caso la buspirona es el modelo patrón que actúa sobre estos receptores.
El rafe dorsal va a actuar sobre el hipocampo y la amígdala, pero vía el 5HT2, que es un ansiogénico. Por eso los bloqueantes 5HT2 disminuyen la ansiedad.

Por último el CRF, que es un neuropéptido muy inestable, es una de las vía en que actúa el FHTA, siendo los antagonistas del CRF otra vía de investigación para bloquear la respuesta de estrés emocional.

Veamos qué se ha visto en base a los circuitos neuronales, en el caso del pánico, del estrés post-traumático y en el TOC.
En el caso del pánico, lo que se vio en los estudios por imágenes fue una reducción de la actividad frontal y un aumento de la actividad límbica y paralímbica.
La disminución de la actividad prefrontal podría estar vinculada a que la corteza prefrontal hace una lectura no correcta de las amenazas que entran por los sentidos y de esta manera no apaga a la amígdala.

Este es un poco el gran sello del paciente con pánico, que no lee correctamente estímulos que no son amenazantes y por otro lado tenemos la activación de todos los circuitos del miedo, especialmente la amígdala, que está vinculada a todas las descargas que presenta el paciente panicoso.

Así como en el pánico el peligro es interno y viene desde nuestro propio organismo, en el estrés post-traumático el peligro viene desde afuera, siendo por ello más fácil de estudiar en modelos animales.

En el estrés post-traumático se han visto tres hallazgos:
- una hiperreactividad de la amígdala,
- una insuficiente modulación del hipocampo y
- una insuficiente modulación de la corteza prefrontal

La amígdala hiperreactiva que se ve en estos pacientes con estrés post-traumático no se sabe si es una causa o consecuencia.
Uno podría pensar en una vulnerabilidad de estos pacientes a desarrollar un estrés post-traumático; o podría ser un marcador de estado que mediaría cuando el paciente responde con una gran hiperactivación ante estímulos estresantes.

La disminución de la modulación del hipocampo tendría que ver con el hecho de que éste está siempre chequeando entre el trauma actual y el original.
Y la insuficiencia en la corteza prefrontal tendría que ver con una falla en el control de la amígdala por el cortex prefrontal.
En cuanto al TOC, sabemos que el DGM4-TR se siguen involucrando dentro de los trastornos de ansiedad, pero cada vez tenemos más evidencias clínicas y neurobiológicas que se acercarían más hacia el espectro obsesivo-compulsivo, que lo vincula más con el Tourette, con el trastorno dismórfico corporal y con la tricotilomanía.

El TOC estaría vinculado con el circuito córtico-estriado-talámico-cortical.
Este circuito tiene una vía directa que va desde la corteza del tálamo y comparte información con la vía direccional consciente y altamente discriminada, y hay una vía cortico-estriado-talámica, que es la que maneja información en general por debajo de la consciencia y es de mucho más rápido pasaje.
Está última es una vía directa que va de corteza a estriado, de allí al globo pálido interno y luego al tálamo. En el caso del TOC lo que se vio fue una predominancia de esta vía.

Lo que se sabe es que en el Tourette hay una disfunción en el estriado dorsal-putamen, responsable de los síntomas sensoriomotores; mientras que en el TOC hay una disfunción en el circuito del cortex órbitofrontal y en el estriado ventromedial-caudado, que está vinculado a lo cognitivo y a lo emocional.

Solamente a través de la comprensión e integración de los modelos fisiopatológicos conseguiremos tratamientos cada vez más sofisticados y específicamente dirigidos, contando así con mejores opciones terapéuticas para aquellos que sufren trastornos de ansiedad.

Estigmatizados

Estigmatizados

 

 

 
No sé si recuerda que el día 8 de octubre se celebra el 'Día Europeo de la Depresión' y el 10, se celebra el 'Día Mundial de la Salud Mental'.  Pero, ¿sirven para algo? No lo sé, lo que sí sé, desgraciadamente, es que siguen siendo necesarios. Pero, ¿qué hay que hacer para que dejen de serlo? ¿Convencer a todo el mundo de que  estas personas no son anormales, ni vagas, ni malas, ni peligrosas, ni…? ¡Misión imposible! ¿Luego qué hacemos? ¿Quejarnos, lamentarnos, hastiarnos, agotarnos y abandonar? No, obviamente no.
¿Qué hace falta para que los millones de personas enfermas mentales del mundo mejoren en sus condiciones sanitarias y sociales? Hay que hacer mucho: hay que invertir, mejorar… muchas cosas. Hay que investigar mucho más en la neurobiología, la genética y la psicopatología hasta que comprendamos las causas y manifestaciones de estas enfermedades, de tal manera que los sanitarios las integren en su ideario habitual simplemente como 'enfermedades comunes y corrientes'.
Hay que investigar más en los tratamientos, hasta que los hagamos amables, dóciles, sencillos y seguros. Que cualquiera se atreva a tomarlos y no se empeñe en dejarlos. Y hay que mejorar las condiciones sanitarias, familiares y sociales, reclamando y conquistando plenos derechos de ciudadanía para estas personas y sus familias.

Dicho en tres sencillas frases: Hay que poner el grito en el cielo, pero sin olvidarse de poner los pies en la tierra y las manos en la masa.

Yo, por mi parte, como cada año, ofrezco mis 10 píldoras anti-estigma, con la esperanza de que al menos a alguien  le sean algo útiles:

1. Tod@s podemos padecer enfermedades mentales.
2. Enfermedad mental es sinónimo de sufrimiento, pero no de maldad, pereza o peligrosidad.
3. Las personas con estas patologías  merecen respeto y trato digno y humano.
4. Tienen derecho a ser diagnosticadas y tratadas en igualdad de condiciones que el resto de las personas enfermas.
5. Es necesario invertir más recursos en su detección, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
6. Los tratamientos psiquiátricos son en general sencillos, seguros y eficaces, pero si no se  toman, no sirven para nada.
7. Los tratamientos mejoran los síntomas, las capacidades afectivas, cognitivas y volitivas, y secundariamente la adaptación laboral y social, pero no hacen milagros.
8. Los familiares soportan la mayor carga de las enfermedades mentales, por lo que necesitan ayuda sanitaria y social.
9. Muchas personas con enfermedades mentales pueden trabajar, pero muchas otras requieren ayudas y estímulos especiales, como otras personas discapacitadas.
10. Los representantes sociales, sanitarios y políticos deben fomentar la investigación, la protección y la lucha contra el estigma, la discriminación y la marginación de las personas con enfermedades mentales.

fuente:elmundo

Jesús de la Gándara El psiquiatra Jesús J. de la Gándara analiza la salud mental de los ciudadanos de hoy en día, siempre con un toque de actualidad

Calidad de vida y discapacidad en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo


INTRODUCCIÓN
El trastorno obsesivo-compulsivo es el cuarto trastorno
psiquiátrico entre los más frecuentes, produciéndose en el
2-3% de la población estadounidense [14]. Además, es
una enfermedad crónica e incapacitante que repercute
negativamente en la función académica, ocupacional,
social y familiar de los pacientes [11, 12, 17]. Este efecto
se traslada a sus familias y amigos, y a la sociedad [12].
En efecto, el TOC ocupa el décimo lugar entre las diez
causas principales de discapacidad del Banco Mundial y la
OMS y, en el caso de las mujeres de 15-44 años, ocupa la
quinta posición [22]. A pesar de esta situación, apenas se
han comunicado, que sepamos, datos sobre la calidad de
vida y la discapacidad en los pacientes con TOC.
La calidad de vida relacionada con la salud es un constructo
multidimensional que refleja el bienestar físico y
mental global de un individuo [19]. Una definición más
detallada es la de Wenger y Furberg: "los atributos valorados
por los pacientes, incluidos: su comodidad o sentido
de bienestar resultante; la medida en que pueden mantener
una función física, emocional e intelectual
razonable, y el grado en que conservan su capacidad para
participar en actividades valoradas dentro de la familia,
en el lugar de trabajo y en la comunidad" [21]. Este concepto
es especialmente pertinente en el campo de los tras-
Calidad de vida y discapacidad en pacientes con
trastorno obsesivo-compulsivo
J. Bobes1, M. P. González1, M. T. Bascarán1, C. Arango2, P. A. Sáiz1 y M. Bousoño1
1Departamento de Psiquiatría, Universidad de Oviedo, Julián Clavería, 6, 33006 Oviedo, España; 2Hospital
Gregorio Marañón, Madrid, España
Resumen - El propósito de este estudio es describir la situación de los pacientes con trastorno obsesivocompulsivo
(TOC) españoles y compararla con la de la población general y otros grupos de pacientes.
Métodos. Se evaluó a 36 pacientes con TOC en tratamiento de mantenimiento utilizando la Y-BOCS, el
SF-36 y la DAS-S. Sus puntuaciones en el SF-36 se compararon con normas españolas y con las obtenidas
de pacientes con TOC estadounidenses, pacientes ambulatorios esquizofrénicos, pacientes ambulatorios
deprimidos, heroinómanos, pacientes en hemodiálisis y receptores de trasplante de riñón.
Resultados. El 61% de los pacientes tenía síntomas graves o sumamente graves. Su calidad de vida era
peor cuando se comparaba con las normas españolas en todas las áreas del SF-36, pero especialmente
con respecto a la salud mental. A diferencia de los pacientes con TOC estadounidenses, el funcionamiento
social está más deteriorado en los pacientes con TOC españoles. Los pacientes con TOC comunicaron
la misma calidad de vida que los esquizofrénicos en las áreas de salud mental, pero mejor en las
áreas de salud física. Comparado con los heroinómanos y los pacientes deprimidos, su calidad de vida
era peor. En las escalas de salud mental, los pacientes con TOC puntuaron peor que los somáticos.
Conclusiones. Se mostró que el TOC en la población española se asociaba con una calidad de vida peor
que para cualquier otro grupo de pacientes (incluidos los grupos con afecciones físicas), excepto los
esquizofrénicos.
discapacidad / trastorno obsesivo-compulsivo / calidad de vida / SF-36
ARTÍCULO ORIGINAL
436 Eur Psychiatry Ed. Esp. (2001); 8: 436-442
Bobes J, González MP, Bascarán MT, Arango C, Sáiz PA, Bousoño M. Quality of life and disability in patients with obsessive-compulsive
disorder. Eur Psychiatry 2001; 16: 239-245.
Calidad de vida y discapacidad en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo 437
tornos crónicos, ya que éstos tienen a menudo un efecto
negativo en la calidad de vida relacionada con la salud.
En el caso del TOC, los pocos estudios que existen indican
que estos pacientes tienen una calidad de vida mala.
Intentamos describir aquí cómo afecta el TOC a la calidad
de vida relacionada con la salud y la actividad global
de los pacientes, y comparar su calidad de vida con normas
para la población española general y para los pacientes
con otros trastornos psiquiátricos y físicos. Nuestras
hipótesis son que: 1) la calidad de vida relacionada con la
salud en los pacientes con TOC está deteriorada, especialmente
en las áreas de salud mental, y 2) este deterioro
es equivalente al que muestran los pacientes esquizofrénicos
y mayor que el de los pacientes deprimidos.
MÉTODOS
Pacientes
Pacientes obsesivo-compulsivos
Se incluyeron en el estudio 36 pacientes ambulatorios
consecutivos que cumplían los criterios de la CIE-10
para TOC. Los pacientes estaban en tratamiento de mantenimiento
con diferentes medicaciones serotoninérgicas.
Después de recibir una explicación completa del estudio,
cada paciente dio consentimiento oral para participar.
Un entrevistador clínico experimentado administró un
protocolo "ad hoc" para recoger información demográfica
(es decir, la edad, el género, el estado civil, el nivel
educativo y la comorbilidad somática). Para cuantificar
la gravedad de los síntomas obsesivo-compulsivos de los
pacientes, empleamos la Escala de Obsesión Compulsión
de Yale-Brown (Y-BOCS) [9]. Utilizamos el Inventario
Breve de Evaluación de la Discapacidad de la Organización
Mundial de la Salud (WHO DAS-S) para evaluar el
nivel de discapacidad [13]. El Cuestionario Breve de
Salud de 36 elementos MOS (SF-36) [20] se usó para
evaluar su calidad de vida relacionada con la salud.
Población normativa española
Se obtuvieron normas para la población española en
un estudio transversal de una muestra aleatoria estratificada
en etapas múltiples de individuos no institucionalizados
que residían en España [2]. La muestra final
incluía 9.151 individuos (de 18 años o más) con una
edad media de 45,2 años; el 48,2% eran varones. Se realizaron
entrevistas personales domiciliarias, que incluían
el SD-36. Para la mayoría de las áreas del SF-36, la calidad
de vida relacionada con la salud era mejor entre los
hombres y entre los grupos más jóvenes (P < 0,01).
Pacientes obsesivo-compulsivos estadounidenses
Se utilizaron en el análisis los datos sobre la calidad
de vida de 60 pacientes estadounidenses con TOC [15].
La edad media de esta muestra era 40,1 (10,6) años, y el
57% de ella eran varones; la puntuación media total de la
Y-BOCS en la línea de base era 26,8 (4,2).
Pacientes ambulatorios esquizofrénicos
La muestra la componían 362 pacientes ambulatorios
esquizofrénicos no agudos (criterios de la CIE-10) que participaron
en un estudio español multicéntrico sobre la calidad
de vida en la esquizofrenia en tratamiento de mantenimiento
con risperidona [4]. Se incluyó a los pacientes en el
estudio cuando, después de estar en tratamiento de mantenimiento
con diferentes antipsicóticos, sus psiquiatras optaron
por cambiarlos a monoterapia con risperidona. Esta
decisión se tomó basándose en la intolerancia o la falta de
eficacia del tratamiento anterior. La calidad de vida se evaluó
en la línea de base y a los 2, 4 y 8 meses utilizando el
SF-36. La edad media era 34,3 (10,6) años, el 72% eran
varones y la puntuación total media en la BPRS (puntuación
de 0-4) en la línea de base era 23,8. En este análisis,
se incluyeron los datos del SF-36 en la línea de base.
Pacientes ambulatorios deprimidos
En este análisis, se utilizaron los datos sobre calidad de
vida de 729 pacientes deprimidos (criterios de la CIE-10)
incluidos en un estudio multicéntrico español sobre depresión
y venlafaxina [3]. La edad media era 47,3 (13,4)
años; el 28% eran varones. Para el presente análisis, decidimos
emplear los datos de calidad de vida (SF-36) en el
mes 6, ya que en ese momento los pacientes se encontraban
estabilizados clínicamente y, por tanto, su estado clínico
era más similar al de los pacientes con TOC y los
pacientes esquizofrénicos incluidos en el estudio.
Heroinómanos
En el presente estudio, se emplearon los datos de calidad
de vida para heroinómanos (criterios de la CIE-10)
438 J. Bobes, et al
que habían permanecido 4 años en un programa de mantenimiento
de metadona (PMM) en Asturias (norte de
España) [6]. De los 132 pacientes que iniciaron el tratamiento
en ese PMM, 49 permanecían después de 4 años.
Su edad media era 32,6 (4,8) años; el 89,8% eran varones.
La calidad de vida se evaluó utilizando el SF-36.
Pacientes con insuficiencia renal en estadio final
Esta muestra incluía a todos los pacientes con insuficiencia
renal en estadio final que estaban en terapia de
sustitución renal (hemodiálisis o receptores de trasplante
de riñón con un injerto en funcionamiento) en Asturias
en 1996. Se evaluó a un total de 170 pacientes en hemodiálisis
y 210 pacientes con un injerto en funcionamiento
utilizando el SF-36 [16]. Las edades medias eran 63,7
(13,04) años (pacientes de hemodiálisis) y 49,7 (12,2)
años (pacientes trasplantados). El porcentaje de varones
era 51,2% y 66,7%, respectivamente.
Evaluación
Medidas de calidad de vida relacionada con la salud
Como no existe un instrumento específico para evaluar
la calidad de vida en los pacientes con TOC, decidimos
emplear el SF-36, un instrumento genérico, que nos
permitió comparar la calidad de vida relacionada con la
salud de nuestros pacientes con la de la población general
española y con la de otros pacientes con trastornos
físicos y mentales crónicos.
El SF-36 es uno de los instrumentos de calidad de vida
relacionada con la salud más utilizados. Es un cuestionario
breve con 36 elementos en ocho escalas de múltiples
elementos: funcionamiento físico, limitaciones físicas de
rol, dolor corporal, salud general, vitalidad, actividad
social, limitaciones emocionales de rol y salud mental, y
dos medidas globales: salud física y salud mental. Las
escalas de funcionamiento físico, limitaciones físicas de
rol y dolor corporal contribuyen más a la puntuación de la
medida global de salud física, mientras que las escalas de
salud mental, limitaciones emocionales de rol y funcionamiento
social contribuyen más a la medida de salud mental.
Las puntuaciones brutas en las ocho escalas del SF-36
van de 0 (peor estado de salud posible medido por el
cuestionario) a 100 (mejor estado de salud posible). Por
contraste, las medidas globales se puntúan utilizando
métodos basados en normas. Tienen una media de 50 y
una desviación típica de 10 en la población española
general, de manera que las puntuaciones por encima o por
debajo de 50 están por encima o por debajo de la media
en la población española general. La versión española ha
demostrado buenas propiedades psicométricas [1].
Medidas de la discapacidad
La WHO DAS-S es una entrevista semiestructurada
desarrollada para evaluar y estimar las consecuencias de
los trastornos mentales en la vida del paciente. Registra
la evaluación del profesional clínico de las discapacidades
en las cuatro áreas siguientes: mantenimiento del
cuidado personal, ejecución de tareas habituales en la
ocupación de uno, actividad en relación con la familia y
los miembros de la casa y actividad en un contexto social
más amplio. Cada área se evalúa en una escala de seis
puntos donde 0 = ausencia de discapacidad en todo
momento y 5 = el paciente está gravemente discapacitado
todo el tiempo. En la evaluación de la discapacidad
en cada área, el profesional clínico tiene que tener en
cuenta tanto la gravedad de la deficiencia como su duración,
y comparar el funcionamiento del paciente con el
considerado normal para una persona del mismo sexo,
edad y antecedentes socioculturales.
Análisis de datos
Se hicieron comparaciones demográficas utilizando la
prueba de la t de Student y la prueba de la Z. Las comparaciones
de la calidad de vida se hicieron utilizando la
prueba de la t de Student. Se utilizaron valores de la P
bilaterales para todos los análisis, y los valores de la P <
0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
Tabla I. Características demográficas (edad y género) a través
de las muestras incluidas en el análisis de la calidad de vida
relacionada con la salud.
Edad Género (%
media de varones)
Pacientes con TOC 34,08 55,6
Población normativa española 45,2b 48,2
Pacientes con TOC estadounidenses 40,1b 57
Pacientes ambulatorios esquizofrénicos 34,3 72a
Pacientes ambulatorios deprimidos 47,3d 28,3c
Heroinómanos 32,6 89,8c
Pacientes en hemodiálisis 63,7d 51,2
Pacientes con trasplante de riñón 49,7d 66,7
Diferencias estadísticamente significativas (prueba de la t de
Student y prueba de la Z) comparado con los pacientes con
TOC: a: P < 0,05; b: P < 0,01; c: P < 0,0005; d: P = 0,0000.
Calidad de vida y discapacidad en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo 439
RESULTADOS
Características demográficas y clínicas
La edad media de los pacientes con TOC era 34,08
(11,4) años (amplitud 13-85), con un 55,6% de varones.
En cuanto al estado civil, había 50% de solteros,
44,4% de casados y 5,6% de divorciados. El nivel educativo
correspondía a escuela primaria en el 25% de
los casos, escuela secundaria en el 36,1% y título universitario
en el 33,3%. El 5,6% aproximadamente no
habría recibido ninguna educación formal. Sólo un
13,9% tenía comorbilidad somática grave. Comparado
con las otras muestras, nuestros pacientes con TOC
eran significativamente más jóvenes que los pacientes
con TOC estadounidenses, la población normativa
española, los pacientes ambulatorios deprimidos y los
pacientes somáticos (hemodiálisis y con trasplante de
riñón). El porcentaje de mujeres en nuestra muestra
con TOC era significativamente mayor que en las
muestras de pacientes ambulatorios esquizofrénicos y
heroinómanos, y significativamente inferior que en la
de pacientes ambulatorios deprimidos (tabla I).
La puntuación total media de nuestros pacientes con
TOC en la Y-BOCS fue 23,66 (9,03), lo que es coincidente
con síntomas moderadamente graves. Las puntuaciones
subtotales medias fueron 12,11 (4,86) para
las obsesiones y 11,56 (5,85) para las compulsiones.
Casi dos tercios (61,1%) de los pacientes tienen puntuaciones
totales en la Y-BOCS que corresponden a
síntomas graves o sumamente graves. La edad media
en el comienzo de la enfermedad era 27,5 (11,4) años.
La puntuación media de la escala de depresión de
Hamilton era 14,72 (8,16) y un 44,8% obtuvo puntuaciones
≥ 18.
Calidad de vida y datos de discapacidad
Las puntuaciones medias obtenidas en el SF-36 se
muestran en la tabla II. Esta tabla muestra también las
normas españolas y las diferencias entre ambos grupos
expresadas en unidades de desviación típica (la puntuación
media para los pacientes con TOC menos la puntuación
media para la población normativa española,
dividido por la desviación típica de la puntuación de la
población normativa española). Las puntuaciones medias
de los pacientes con TOC en las escalas del SF-36 se
sitúan por debajo de las normas españolas. El área con el
nivel más bajo de calidad de vida relacionada con la
salud era la actividad social (dos unidades de desviación
típica por debajo de la población española) seguida por
limitaciones emocionales de rol y salud mental (1,71 y
1,36, respectivamente). Estas diferencias entre los
pacientes con TOC y la población española alcanzaron la
significación estadística en las escalas de salud general,
vitalidad, actividad social, limitaciones emocionales de
rol y salud mental (P = 0,0000). La medida de resumen
de salud física es similar a la de la población general,
mientras que la medida de resumen de salud mental cae
dos unidades de desviación típica por debajo de la media
en la población española general (tabla II).
Comparado con los pacientes con TOC estadounidenses
(tabla III), nuestros pacientes comunicaron niveles
significativamente más bajos de calidad de vida en las
áreas de salud general (69,4 frente a 51,1) y actividad
social (68,7 frente a 50). Los pacientes esquizofrénicos
tienen niveles significativamente peores de calidad de
vida en las áreas relacionadas con la salud física: actividad
física (73,4 frente a 82,3), limitaciones físicas de rol
(48,1 frente a 71,5) y salud general (42,3 frente a 51,1).
No se encontraron diferencias significativas entre estos
dos grupos en las escalas relacionadas con las medidas
Tabla II. Comparación entre las puntuaciones medias del SF-36 de los pacientes con TOC y las normas de la población española.
TOC Normas de la población Diferencia en unidades de
(N=36) española (N=9.151) desviación típica
Funcionamiento físico (FF) 82,36 (24,21) 84,70 -,09
Limitaciones físicas de rol (LFR) 71,52 (36,91) 83,20 -,33
Dolor corporal (DC) 72,80 (29,43) 79,00 -,22
Salud general (SG)a 51,11 (22,58) 68,30 -,77
Vitalidad (VT)a 45,27 (19,81) 66,90 -,97
Actividad social (AS)a 50,00 (31,48) 90,10 -2
Limitaciones emocionales de rol (LER)a 37,03 (41,99) 88,60 -1,71
Salud mental (SM)a 45,88 (21,77) 73,30 -1,36
Salud física 51,96 ,19
Salud mental 29,21 -2,07
Prueba de la t de Student: a: P < 0,0000.
440 J. Bobes, et al
globales de salud mental. Tanto los pacientes deprimidos
como los heroinómanos mostraron niveles significativamente
mejores de calidad de vida que los pacientes con
TOC en las escalas siguientes: actividad social, limitaciones
emocionales de rol y salud mental. Además, los
pacientes deprimidos tenían también mejores niveles de
calidad de vida en las escalas de dolor corporal y vitalidad
(tabla III).
Como se esperaba, los pacientes con hemodiálisis
comunicaron niveles significativamente peores de
calidad de vida en las escalas de actividad física (54,2
frente a 82,3) y salud general (35,1 frente a 51,1) y
mejores niveles en las de actividad social, limitaciones
emocionales de rol y salud mental que nuestros
pacientes con TOC (tabla III). Sin embargo, las puntuaciones
en las escalas de salud física para los
pacientes con trasplante de riñón fueron iguales o
mejores (salud general) que las de los pacientes con
TOC (tabla III).
La tabla IV refleja las estimaciones dadas por los profesionales
clínicos en la DAS-S. Las áreas consideradas
más afectadas eran la social y la ocupacional. Comparado
con las estimaciones de los pacientes esquizofrénicos,
los pacientes con TOC estaban significativamente más
incapacitados en estas dos áreas (3,21 frente a 2,61 y
3,18 frente a 2,64, respectivamente).
DISCUSIÓN
Nuestros resultados demuestran que los pacientes con
TOC, junto con los esquizofrénicos, tenían la calidad de
vida relacionada con la salud más baja a través de los
ocho grupos analizados, especialmente en las áreas de
salud mental, como ponen de manifiesto las puntuaciones
medias más bajas de las subescalas del SF-36. Las
áreas que mostraban la deficiencia mayor eran actividad
social, limitaciones emocionales de rol y salud mental,
de manera que nuestra primera hipótesis con respecto al
mayor deterioro de las áreas relacionadas con la medida
de resumen de la salud mental se confirmó. Koran y cols.
[15] comunicaron también más deficiencia en los dominios
de salud mental; encontraron que la vitalidad era el
área más afectada, seguida por las áreas de salud mental
y limitaciones emocionales de rol. El nivel más grande
de discapacidad en nuestros pacientes con TOC correspondía
a las áreas sociales y ocupacionales. Estos resultados
están de acuerdo con varios estudios [7, 10, 12,
17], que han comunicado que el mayor efecto del TOC
en la vida de los pacientes era la perturbación de su
carrera y sus relaciones con la familia y los amigos. Hasta
el 60-70% comunicó "mucha" o "muchísima" interferencia
con su vida escolar, laboral, social y familiar [10].
Stein y cols. [17] encontraron que las relaciones sociales
y familiares eran las áreas consideradas moderada o gravemente
disfuncionales para la mayoría de los pacientes
(60,5% y 59%, respectivamente). El 40% comunicó
interferencia grave o moderada con el trabajo y el 40%,
con el logro académico. En nuestro estudio, los profesionales
clínicos evaluaron la vida laboral y social como las
áreas con mayor discapacidad, seguido por la vida familiar.
El nivel medio de discapacidad en estas áreas (entre
el 50% y el 60%) está de acuerdo con los niveles comunicados
por Steketee [18] en su revisión.
La peor calidad de vida de los pacientes con TOC
comparado con la población general española no se pue-
Tabla III. Comparación entre las puntuaciones medias del SF-36 de los pacientes con TOC y otros pacientes psiquiátricos y somáticos.
FF LFR DC SG VT AS LER SM
TOC (N = 36) 82,36 71,52 72,80 51,11 45,27 50,00 37,03 45,88
TOC EE.UU. (N = 60) 88,80 77,50 79,40 69,40c 44,30 68,70b 52,80 51,70
Esquizofrénicos (N = 346) 73,4a 48,1b 71,6 42,3a 38,7 46,5 35,4 47,3
Deprimidos (N = 729) 85,46 74,58 81,16a 56,62 55,01a 78,76d 77,10d 68,79d
Heroinómanos (N = 49) 86,53 82,65 80,85 52,40 46,42 80,93d 68,44c 58,61d
Pacientes en hemodiálisis (N = 170) 54,20d 64,00 65,60 35,10c 51,60 80,90d 72,40d 67,70d
Receptores de trasplante de riñón (N = 210) 83,30 87,40a 80,20 65,30b 73,60d 93,50d 87,50d 79,60d
FF: Funcionamiento físico; LFR: Limitaciones físicas de rol; DC: Dolor corporal; SG: Salud general; VT: Vitalidad; AS: Actividad
social; LER: Limitaciones emocionales de rol; SM: Salud mental. Diferencias estadísticamente significativas (prueba de la t de
Student) comparado con las puntuaciones medias de pacientes con TOC: a: P < 0,05; b: P < 0,005; c: P < 0,0005; d: P < 0,0000.
Tabla IV. Puntuaciones en el Inventario Breve de Evaluación de
la Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud (WHO
DAS-S): pacientes con TOC frente a pacientes esquizofrénicos.
TOC Esquizofrénicos
(N=34) (N=365)
Cuidado personal 1,35 (1,35) 1,60
Ocupacióna 3,18 (3,34) 2,64
Familia y hogar 2,41 (2,12) 2,16
Contexto social más amplioa 3,21 (3,40) 2,61
Prueba de la t de Student: a: P < 0,05.
Calidad de vida y discapacidad en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo 441
de atribuir a diferencias en la edad o el género. Los jóvenes
y los varones, que en España comunican mejor calidad
de vida, tenían una representación mayor en el grupo
de pacientes con TOC.
Se encontró que la calidad de vida relacionada con la
salud era bastante similar en los pacientes con TOC y
los esquizofrénicos, como en el caso de Calvocoressi y
cols. [5]. Esto es particularmente pertinente, porque la
esquizofrenia se ha considerado tradicionalmente como
la enfermedad psiquiátrica más devastadora. Sin embargo,
nuestros resultados indican que, en las áreas relacionadas
con la medida global de salud mental, la calidad
de vida de los pacientes con TOC es exactamente tan
mala como la de los pacientes esquizofrénicos. La
ausencia de diferencias estadísticamente significativas
entre ambos grupos difícilmente se puede imputar a factores
clínicos o demográficos. Clínicamente, ambas
muestras eran similares, como ponen de manifiesto sus
puntuaciones en los instrumentos de gravedad. Demográficamente,
las edades medias eran idénticas, pero la
proporción más alta de varones en el grupo esquizofrénico
puede haber contribuido a las puntuaciones de calidad
de vida más elevadas de este grupo. Las diferencias
encontradas en las áreas relacionadas con salud física
global pueden ser sorprendentes hasta cierto punto.
Parecen indicar que la esquizofrenia afecta a la vida de
quienes la sufren de modo más amplio que el TOC.
Pero, en un examen más detenido en cuanto al significado
exacto de las áreas físicas, pensamos que puede
haber otras interpretaciones. Teniendo en cuenta el
hecho de que el área de limitaciones físicas de rol se
refiere a las limitaciones de rol debidas a problemas físicos,
podría ser que los pacientes esquizofrénicos no fueran
tan capaces de diferenciar si sus limitaciones de rol
se deben a problemas físicos o a problemas emocionales.
Otro factor que podría contribuir a esta diferencia es
la medicación. Cuando se administró el SF-36 en la
línea de base, todos los esquizofrénicos estaban con
medicación neuroléptica depot. Se sabe que este tipo de
medicación tiene efectos secundarios que podrían influir
en la deficiencia en las escalas físicas. Por último, las
estimaciones de discapacidad de los profesionales clínicos
apoyan nuestra hipótesis de que el TOC es tan
devastador como la esquizofrénica. Los profesionales
clínicos estimaron que la vida social y ocupacional de
los pacientes con TOC estaba significativamente más
afectada que la de los pacientes esquizofrénicos.
Los pacientes con TOC españoles comunicaron peores
niveles de calidad de vida relacionada con la salud que
los pacientes con TOC estadounidenses en las área de
salud general y actividad social. La actividad social era
el área a la que el TOC afectaba más en la muestra española,
mientras que en la estadounidense ocupa el cuarto
lugar. Esta diferencia se puede interpretar en el contexto
de las diferencias culturales entre ambas poblaciones, ya
que el componente social de la vida de un español tiende
a ser más importante para él.
Con respecto al resto de los trastornos psiquiátricos
incluidos en el análisis, no caben dudas. La calidad de vida
de los pacientes con TOC era peor que la de los pacientes
deprimidos o los heroinómanos. Sin embargo, Koran y
cols. [15] comunicaron mayor calidad de vida en todas las
áreas del SF-36, excepto en las limitaciones emocionales
de rol para los pacientes con TOC que para los deprimidos.
Sin embargo, es necesario señalar que estos autores utilizaron
la mediana y no las puntuaciones medias para comparar
la calidad de vida a través de los grupos.
Los pacientes con TOC mostraron niveles más bajos
de calidad de vida relacionada con la salud en las áreas
correspondientes al dominio de la salud mental y niveles
iguales o más altos en las áreas del dominio de la salud
física que los pacientes en hemodiálisis. Estos hallazgos
están de acuerdo con las diferencias esperadas en los
efectos del trastorno mental y físico sobre la calidad de
vida relacionada con la salud. El hecho de que los receptores
de trasplante de riñón comunicaran una calidad de
vida igual o mejor que los pacientes con TOC destaca el
éxito que el trasplante de riñón ha logrado, no sólo en el
campo clínico sino en la vida diaria de los pacientes [8].
Las limitaciones metodológicas hacen que sea necesario
ver nuestros resultados con precaución. En primer
lugar, está la naturaleza transversal de nuestro estudio.
En segundo lugar, es poco probable que los pacientes
ambulatorios de nuestra clínica privada sean una muestra
representativa de los pacientes con TOC en España. En
tercer lugar, el pequeño tamaño de la muestra limitó la
capacidad para controlar el género y los trastornos
comórbidos. Y, por último, hemos utilizado sólo un instrumento
genérico de calidad de vida relacionada con la
salud, sin una herramienta específica para los pacientes
psiquiátricos, ya que ese instrumento no existe. Sin
embargo, los resultados de este estudio están de acuerdo
con la experiencia clínica y con estudios similares llevados
a cabo en otros países.
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