EL JEROGLÍFICO DE LA NEUROSIS OBSESIVA



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EL JEROGLÍFICO DE LA NEUROSIS OBSESIVA
Neurosis obsesiva es el nombre que recibe una entidad clínica a la par que una estructura psíquica, es decir, los mecanismos que generan la neurosis obsesiva como patología actúan también en el hombre sano; de tal forma que una diferencia entre ambas situaciones estará en relación con la cantidad. Determinados rasgos de personalidad muy frecuentes en personas con esta patología como el orden, la tenacidad o el ahorro,que todos reconocemos posibles virtudes en la vida cotidiana, pueden verse acentuados y entonces la tendencia al ahorro se convierte en avaricia, la tenacidad en terquedad y el orden en manía.

El cuadro clínico de la neurosis obsesiva incluye un entramado de ideas y actos obsesivos que dificultan enormemente el quehacer diario del paciente, si bien suelen acontecer durante mucho tiempo en la esfera de sus actividades solitarias y en consecuencia sus síntomas permanecen ocultos en público. Como sucede con las fobias, en toda obsesión aparecen dos elementos, una idea que se le impone al enfermo y un estado emotivo asociado. En el caso de las fobias este estado emotivo asociado es siempre la angustia, sin embargo en las obsesiones éste puede ser igualmente la duda, el remordimiento o la cólera. El mecanismo psíquico del desplazamiento, predominante en la estructura obsesiva, permite que este sentimiento de remordimiento, duda o cólera se deslice desde su idea original a una representación sustitutiva, así por ejemplo el paciente puede sentir remordimientos asociados a diferentes ideas, en ocasiones tan lejanas e inciertas como pensar que él tuvo alguna relación con las tragedias que aparecen hoy en la prensa. Conviene enfatizar que el afecto asociado a estas ideas sustitutivas es un afecto real, aunque la representación elegida no lo sea. El aspecto enigmático que manifiestan los ceremoniales obsesivos se debe precisamente a este mecanismo del desplazamiento.

Es también común en este trastorno la insistencia de pensamientos relacionados con la muerte y la duración de la vida propia o de otras personas. Este hecho ligado al papel que juega la indecisión, a través de la duda permanente, posiciona al obsesivo en un compás de espera frente a su deseo, de tal forma que son incapaces de cualquier resolución, sobre todo, en lo concerniente a sus relaciones amorosas. Es como si cualquier actividad estuviese marcada por la posible muerte de uno mismo o de sus seres amados. La asociación de la muerte con el amor habla del par amor-odio, pasiones que suelen, de forma equivocada, considerarse excluyentes al pensar el amor como algo carente de tendencias agresivas. Esta concepción del amor obvia que toda relación amorosa entraña también sentimientos hostiles al mismo tiempo que tiernos. El paciente con neurosis obsesiva vive esta ambivalencia afectiva en la tiranía del plano imaginario, no ha accedido aún al amor simbólico en el terreno de la palabra, de la acción. Su pensamiento está erotizado y cree que su amor puede dañar a los otros y viceversa que los otros con su amor le pueden dañar, por eso suele padecer un terrible temor a ser contagiado, en especial por enfermedades de transmisión sexual como el SIDA.

El amor y el odio nunca acontecen solos. Algunas rupturas sentimentales sirven de ilustrativo ejemplo y esta ambivalencia afectiva también se manifiesta con claridad en actos obsesivos como mover un objeto por temor a que algo terrible suceda a alguien querido si no se hace, pero luego volver a colocarlo en el mismo sitio para volver a dudar y moverlo de nuevo.

La terapia psicoanalítica permite un cambio de posición frente a la verdad del sujeto;una escucha donde la persona en análisis puede construir con la mismas piedras un camino en la vida, en lugar de los muros para una prisión.
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Trastorno obsesivocompulsivo


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nº 793 • 19-VI-2009
Psiquiatría
Trastornos
psiquiátricos
no afectivos
Tema 3
Trastorno
obsesivocompulsivo
Coordinador:
J. García Campayo
Hospital Universitario «Miguel Servet».
Universidad de Zaragoza
El trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC) es una enfermedad
psiquiátrica
que consiste, a grandes
rasgos, en la aparición
inesperada e incontrolable de pensamientos
que el afectado intenta combatir
mediante actos variados. Estos
pensamientos reciben el nombre de
obsesiones y los actos el de compulsiones,
y tienen una serie de características
que detallaremos a continuación.
Obsesiones
Las obsesiones consisten en contenidos
mentales repetitivos y, en general,
desagradables que, aunque el individuo
reconoce que provienen de su
propio pensamiento, los vive como
autoimpuestos y obligados. Los afectados,
en general, consideran absurdo
no poder controlar sus propios pensamientos,
por lo que suelen luchar contra
ellos, con la consiguiente ansiedad
que genera esta trifulca. Pueden manifestarse
en forma de ideas, dudas,
temores (fobias obsesivas), imágenes
o impulsos (fobias de impulsión).
Los contenidos más frecuentes son
agresivos, sexuales, religiosos, de contaminación,
de coleccionismo o acumulación
y de necesidad de simetría u
orden. Veamos algunos ejemplos: un
contenido agresivo puede ser tener
miedo a dañar a alguien o a que ocurra
alguna catástrofe o presentar imágenes
mentales de carácter violento. Se trataría
de un contenido sexual el tener
pensamientos perversos, y de contaminación
el temer contraer alguna enfermedad
o sentir disgusto por las secreciones
corporales. El resto de contenidos
tienen un nombre sufi cientemente explicativo
de en qué consisten.
Compulsiones
Las compulsiones son conductas o
pensamientos que el paciente lleva a
cabo para prevenir o disminuir el malestar
que le ocasiona el pensamiento
obsesivo; aunque generalmente el alivio
es sólo transitorio. El grado de elaboración
de las compulsiones es variable:
puede ir desde actos simples, como
tocar cosas o dar golpecitos, a complejos,
como limpiar, autolesionarse, acumular
objetos o comprobar cosas.
Aunque cabría esperar que la compulsión
estuviera relacionada con el
contenido de la obsesión, no siempre
es así, pues a veces el individuo elabora
las compulsiones de forma idiosincrásica.
Los contenidos más frecuentes
son de lavado o limpieza, de comprobación,
de recuento (contar cosas hasta
un número determinado), de arreglo
y orden, de acumulación y rituales de
repetición (por ejemplo, girar cinco veces
las llave).
El ya comentado intento de oposición
de resistencia ante las obsesiones,
dada la conciencia de absurdidad que
tiene el paciente, también se da en las
compulsiones; no obstante, cuando el
cuadro es muy grave o se ha cronifi cado
esta resistencia puede desaparecer,
de forma que el individuo acaba por
«abandonarse» a sus obsesiones y
compulsiones.
¿Son sinónimos compulsión
e impulsión?
No. La impulsión es una necesidad imperiosa
de llevar a cabo alguna acción,
de forma irracional y en ocasiones peligrosa,
ante la cual el individuo no puede
resistirse. Se caracteriza, por tanto, por
falta de control, desinhibición, búsqueda
de riesgo y placer y poca ansiedad anticipatoria.
La compulsión, en cambio, es
un acto cuyo objetivo es evitar el supuesto
peligro indicado por la obsesión, pero
que el individuo tiende a evitar hacer.
Trastorno obsesivo-compulsivo
A. Martín, V. Pérez
Servicio de Psiquiatría–CIBERSAM. Hospital de la Santa Creu
i Sant Pau. Universitat Autònoma. Barcelona
Objetivos
del aprendizaje
1
¿En qué consiste el trastorno
obsesivo-compulsivo?
2
¿Cómo se diagnostica?
3
¿Puede confundirse con otras
patologías?
4
¿Cuál es su tratamiento?
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¿Se trata de la misma patología
que el trastorno de personalidad
obsesivo?
No. En el trastorno de personalidad obsesivo
la persona presenta pensamientos
obsesivos, pero no los vive como
desagradables o extraños, sino como
algo normal, por lo que ni le generan
ansiedad ni emplea compulsiones para
combatirlos. Se preocupa de manera
excesiva por el orden, el perfeccionismo
y el control de las cosas, a expensas de
la espontaneidad y la efi ciencia. Cuando
únicamente se presentan rasgos, sin
llegar a conformarse en un trastorno de
la personalidad, si estas características
se canalizan de forma adecuada, hasta
pueden proporcionar al individuo buenos
rendimientos profesionales.
Dadas las similitudes podría pensarse
que el TOC no es más que una
exacerbación del trastorno obsesivo
de la personalidad, pero en estudios
epidemiológicos se ha visto que dicho
trastorno no es ni necesario ni sufi -
ciente para desarrollar un TOC.
Epidemiología
El TOC es relativamente frecuente: afecta
al 2-3% de la población general. La
edad media de inicio ronda los 20 años;
de hecho, en dos tercios de los casos los
síntomas aparecen antes de los 25 años,
y sólo en aproximadamente un tercio
ocurre pasados los 35 años.
Se considera que la incidencia es
similar en ambos sexos, aunque el
inicio tiende a ser más precoz en los
hombres, con frecuencia previo a la
pubertad. Éstos presentan una frecuencia
más elevada de obsesiones
de contenido sexual, de simetría y
orden, y rituales extraños. Las mujeres,
en cambio, suelen presentar más
síntomas de contaminación/limpieza
y agresión/comprobación.
Características clínicas
Como ya se ha comentado, el TOC se
caracteriza por la presencia de obsesiones,
compulsiones o ambas. Generalmente
se dan ambos síntomas, pues las
compulsiones nacen como un intento de
reducir la ansiedad generada por las
obsesiones; no obstante, se estima que
alrededor del 25% de los afectados padece
obsesiones puras, sin compulsiones.
Tanto en las obsesiones como en
las compulsiones puede haber multitud
de contenidos, aunque se ha visto que
suelen darse unos patrones sintomáticos
determinados, de los cuales a continuación
detallaremos los más habituales.
Patrones de síntomas
Contaminación
Es el patrón más frecuente, y está
constituido por una obsesión de contaminación
seguida de la compulsión
de lavado o de evitación del objeto
presumiblemente contaminado. Con
frecuencia los afectados creen que
cualquier mínimo contacto entre objetos,
personas o ambos es sufi ciente
para transmitir la contaminación.
Duda patológica
Consiste en la presencia de dudas
obsesivas, generalmente sobre algún
peligro o violencia, seguidas de compulsiones
de comprobación. Estos
pacientes también dudan acerca de
ellos mismos y se sienten culpables
por haber olvidado o cometido algo.
Pensamientos intrusivos
En este caso el paciente tiene pensamientos
repetitivos acerca de actos
sexuales o agresivos, de los cuales se
siente culpable; no suele presentar
compulsiones.
Simetría
Hay una necesidad de simetría u orden
que puede llevar a una compulsión
de lentitud, por la gran cantidad
de tiempo que el afectado invierte en
conseguir dicha simetría.
Otros patrones sintomáticos
Por ejemplo, obsesiones religiosas o
compulsiones de acumulación.
Aunque están descritos estos patrones,
en un mismo individuo pueden
solaparse síntomas de unos y
otros, así como variar a lo largo de la
evolución de la enfermedad.
Diagnóstico
Como en el resto de patologías psiquiátricas,
el diagnóstico es eminentemente
clínico y se basa en criterios bien
defi nidos. Estos criterios clínicos están
recogidos en dos sistemas de clasifi cación
de los trastornos mentales: el de
la Sociedad Americana de Psiquiatría
(DSM-IV-TR) y el de la Organización
Mundial de la Salud (ICD-10); dependerá
del criterio individual del clínico el
guiarse por unos u otros.
Aquí incluiremos los criterios según
el DSM-IV-TR, que están recogidos en
la tabla 1. Las únicas diferencias con
respecto al ICD-10 son que este último
tiene criterios distintos de duración
(propone una duración mínima de los
síntomas de 2 semanas) y de nomenclatura,
ya que se distinguen las obsesiones
de las compulsiones en función
de si se trata de pensamientos, ideas
o imágenes (obsesiones) o actos
(compulsiones), de manera que lo que
en el DSM-IV-TR se consideran compulsiones
mentales, en el ICD-10 se
recogerían como obsesiones. Antes de
analizar, sin embargo, si se cumplen
los criterios diagnósticos, se pueden
realizar una serie de preguntas de cribado,
recogidas en la tabla 2.
Aprovecharemos también para indicar
que en el DSM-IV-TR el TOC se
clasifi ca dentro de los trastornos de
ansiedad, ya que, como hemos visto,
ésta suele asociarse a las obsesiones
y a la resistencia a las compulsiones,
aunque esta clasifi cación está siendo
cuestionada, dadas sus características
diferenciales con el resto de trastornos
de ansiedad. En la ICD-10 se considera
una entidad clínica aparte.
Diagnóstico diferencial
y comorbilidad
Las obsesiones y las compulsiones no
son exclusivas del TOC, sino que pode35
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mos detectarlas tanto en enfermedades
orgánicas como en psiquiátricas, recibiendo
entonces, en el caso de las obsesiones,
el nombre de ideas obsesivoides.
Esta coincidencia de síntomas, así como,
en ocasiones, de aspectos neurobiológicos
y de respuesta al tratamiento
ha motivado la descripción del llamado
espectro del trastorno obsesivo-compulsivo,
que incluye tres tipos de trastornos:
aquellos en que el paciente está
“obsesionado” por algún aspecto de su
cuerpo (como la dismorfofobia o la anorexia
nerviosa), los caracterizados por la
impulsividad (como la cleptomanía o la
tricotilomanía) y trastornos provocados
por alteraciones de los ganglios basales,
con actos repetitivos y rituales (como el
síndrome de Tourette, la corea de
Sydenham y el autismo).
Enfermedades orgánicas
Algunas enfermedades asociadas a los
ganglios basales, como la corea de
Sydenham o la enfermedad de Huntington,
comparten síntomas con el
TOC. El inicio tardío de los síntomas
puede hacernos pensar en estas entidades
dado que, como ya hemos visto,
el TOC suele debutar antes de los 30
años. Con respecto a la enfermedad de
Gilles de la Tourette, se estima que alrededor
del 90% de los afectados presenta
síntomas compulsivos y dos tercios
cumplen criterios para TOC.
Trastornos psiquiátricos
Trastornos psicóticos
De forma amplia, entendemos por trastorno
psicótico aquel en que el individuo
pierde en algún momento el correcto
juicio de la realidad, y se
caracteriza por la presencia de alucinaciones,
ideas delirantes o ambas. Una
alucinación es una percepción carente
de objeto o estímulo que la cause, pero
que el individuo cree real, y una idea
delirante es una creencia falsa, irrebatible
a la lógica, basada en una inferencia
errónea de la realidad.
¿En qué pueden confundirse un TOC
con un trastorno psicótico? A priori parecen
trastornos muy diferentes, pero
no olvidemos que en ambos hay alteraciones
del contenido del pensamiento,
y es precisamente en este nexo en común
donde pueden plantearse difi cultades
diagnósticas. Por poner un ejemplo,
podría ser difícil distinguir entre el
miedo a la contaminación (obsesión) y
la creencia de estar siendo envenenado
(delirio). Un truco para diferenciarlos es
tener en cuenta que en el caso de la
obsesión, como ya hemos visto, el paciente
la reconoce como propia pero la
rechaza e intenta resistirse a ella; en
cambio, en la idea delirante no existe
rechazo por parte del individuo porque
está completamente convencido de su
veracidad. Aunque son los menos, hay
individuos afectos de TOC que no tienen
conciencia de enfermedad, ergo no
critican la idea obsesiva y ésta puede
llegar a parecer delirante, lo que complica
el diagnóstico. También puede
darse que el paciente obsesivo presente
síntomas psicóticos, que suelen ser
ideas delirantes, pero son breves y remiten
íntegramente sin dejar defectos.
• Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que
se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e
inapropiados y causan ansiedad o malestar significativos
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o
actos
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes
obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la
inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. Comportamientos (lavado de manos, puesta en orden de objetos,
comprobaciones…) o actos mentales (rezar, contar, repetir palabras en
silencio…) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar
en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es
la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún
acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos
u operaciones mentales no están conectados de forma realista con aquello
que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
• En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que
estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales (este
punto no es aplicable en los niños)
• Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo,
representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o
interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones
laborales (o académicas) o su vida social
• Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o
compulsiones no se limita a él (preocupaciones por la comida en un
trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud
por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación
por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación
por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría,
preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o
sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor)
• El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del
tiempo del episodio actual el individuo no reconoce que las obsesiones o
compulsiones son excesivas o irracionales
Tabla 1
Criterios diagnósticos del TOC, según DSM-IV-TR
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Otro aspecto a tener en cuenta es
que, aunque un paciente esté diagnosticado
de TOC, eso no implica que en
un futuro no pueda desarrollar un trastorno
psicótico; concretamente, se ha
visto que un número no despreciable
de pacientes con TOC desarrollan con
los años una esquizofrenia. Y, por otra
parte, en la esquizofrenia pueden darse
síntomas obsesivos, aunque suelen ser
obsesiones más extravagantes, con
menor carga afectiva y se viven con
cierta indiferencia, por lo que el paciente
las acepta pasivamente.
Depresión
Con frecuencia los pacientes con TOC
sufren también una depresión y son
difíciles de distinguir de aquellos que
presentan depresiones complicadas
con síntomas obsesivos. Se ha visto
que los pacientes depresivos con más
probabilidad de desarrollar obsesiones
son aquellos que padecen depresiones
psicóticas o agitadas, o que presentan
características obsesivas antes
de desarrollar la depresión.
Las obsesiones «secundarias a la
depresión» a menudo son de contenido
agresivo o de duda, suelen centrarse
en incidentes pasados más que en
sucesos actuales o futuros, se viven
más pasivamente, con escasa resistencia,
no implican rituales y tanto su
aparición como su desaparición se
hallan ligadas a la duración del trastorno
afectivo. Se ha estimado que la
prevalencia durante la vida de un episodio
depresivo mayor en un paciente
con TOC es del 67%.
Trastornos fóbicos
Entendemos por fobia un temor desproporcionado
a la situación que lo
crea, que no puede ser explicado o
razonado, se encuentra fuera del control
voluntario y conduce a la evitación
de la situación temida. Tanto en las
fobias como en el TOC los afectados
presentan conductas de evitación,
muestran respuestas autonómicas y
subjetivas intensas ante estímulos concretos
y responden a tratamientos conductuales
parecidos. Sin embargo, en
las fobias los temores suelen ser concretos
(por ejemplo, a la sangre) y las
conductas de evitación coherentes con
el temor y efi caces; en cambio, en el
TOC, lo que conocemos como fobias
obsesivas son temores mágicos (por
ejemplo, a que ocurra una desgracia)
y los rituales son independientes del
temor y generalmente inefi caces.
Curso y pronóstico
El inicio de los síntomas es brusco en
más de la mitad de los pacientes y aparecen
generalmente tras un suceso
estresante. Sin embargo, al principio el
afectado suele ocultar sus síntomas y
tarda unos años en solicitar ayuda médica.
El curso suele ser crónico y alterna
periodos de mejoría con otros de
empeoramiento, e incluso en un 5-
10% de los casos se va produciendo
un empeoramiento progresivo de los
síntomas. Otra posibilidad de curso es
• ¿Ha tenido pensamientos que aparecen en su mente sin que usted lo
desee?
– ¿Estos pensamientos le molestan?
– ¿Le es difícil controlarlos?
• ¿Tiene que hacer cosas repetidamente, como lavarse las manos una y otra
vez, o comprobar numerosas veces la misma cosa?
• ¿Ha de decir o pensar cosas como si fuera un ritual?
Tabla 2
Preguntas para cribado de TOC
Figura 1. Algoritmo de tratamiento del TOC
TCC: terapia cognitivo-conductual. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
IRS: inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS + clomipramina). CMI: clomipramina.
IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa. TEC: terapia electroconvulsiva.
TCC
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Sin eficacia
IMAO
TEC
Psicocirugía
Clomipramina 150-300 mg/d ISRS
Fluvoxamina 100-300 mg/d
Fluoxetina 20-80 mg/d
Paroxetina 20-50 mg/d
Sertralina 50 -200 mg/d
Citalopram 20-60 mg/d
Escitalopram 20-40 mg/d
Sustitución:
Cambio IRS
CMI<-->ISRS
Combinación: de IRS
Potenciación:
Antipsicóticos (tics o sínt psicóticos)
Litio, antidepresivos, buspirona
triptófano, pindolol, clonazepam
antiandrógenos
IRS + TCC
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el fásico, en el que hay episodios de la
enfermedad alternados con otros libres
de síntomas; este tipo de curso plantea
el diagnóstico diferencial con las depresiones
anancásticas (aquellas en las
que hay síntomas obsesivos).
Con respecto al pronóstico, se estima
que a lo largo de la evolución el
20-30% de los pacientes experimentan
una mejoría signifi cativa de sus
síntomas, el 40-50% una mejoría moderada
y el 20-40% restante no mejoran
o empeoran.
¿Cuán invalidante es la enfermedad?
Como ya hemos visto, uno de los criterios
para el diagnóstico de esta enfermedad
es que produzca un malestar
clínicamente signifi cativo y que la clínica
suponga una pérdida de tiempo
notable (más de 1 hora al día) o interfi
era acusadamente con la rutina diaria
del individuo, su rendimiento laboral o
sus actividades sociales o relacionales.
Así, ya vemos que por defi nición ha de
ser en cierto grado incapacitante. De
hecho, según una encuesta de la OMS,
el TOC se encuentra entre una de las
10 enfermedades –no sólo mentales–
más incapacitantes, con tasas similares
a las de la esquizofrenia. Entre las inconveniencias
que puede generar se
encuentran la baja autoestima (92%),
la interferencia en las relaciones familiares
(73%), la difi cultad para mantener
las relaciones (62%), los bajos resultados
académicos posiblemente por
difi cultades cognitivas (58%), la incapacidad
para trabajar (40%) y los intentos
de suicidio (13%).
Tratamiento
Para el TOC contamos con dos tipos
de tratamientos: los biológicos y los
psicológicos (terapia cognitivo-conductual).
En general, la fórmula ideal
consiste en la asociación de la farmacoterapia
con la psicoterapia, ya que
la acción de los fármacos utilizados
solos es evidente desde el punto de
vista clínico, pero las recaídas son muy
frecuentes si se suspende el tratamiento,
mientras que el tratamiento
cognitivo-conductual conlleva benefi -
cios que se mantienen en el tiempo.
En la fi gura 1 se muestra una propuesta
de algoritmo terapéutico para el TOC.
Tratamiento farmacológico
Como sucede en la mayoría de patologías
psiquiátricas, el tratamiento del
TOC consta de dos fases bien diferenciadas:
una primera de tratamiento del
episodio agudo y una segunda de tratamiento
de mantenimiento, cuyo cometido
es disminuir o prevenir los futuros
episodios de TOC. Varios autores
opinan que las dosis de mantenimiento
pueden ser inferiores a las de la fase
aguda, sin aumentar por ello el riesgo
de recaída, pero deberían mantenerse
años antes de intentar retirar el fármaco.
Veamos a continuación de qué
fármacos disponemos para el tratamiento
del TOC.
Fármacos de primera elección
A lo largo de estos años se ha visto que
los fármacos más efi caces para el tratamiento
del TOC son aquellos que inhiben
la recaptación de serotonina. Éstos constituyen,
por tanto, la primera línea de
tratamiento farmacológico en el TOC.
Actualmente disponemos de dos
tipos de fármacos que cumplen dicho
cometido, ambos ampliamente conocidos
en la práctica clínica por su
función antidepresiva: los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS: citalopram, escitalopram,
sertralina, paroxetina, fl uoxetina
y fluvoxamina) y un tricíclico:
clomipramina. En nuestro país están
todos ellos aprobados para el tratamiento
del TOC; su elección dependerá
del clínico y, si no es el primer
episodio del paciente, de los antecedentes
de respuesta. Por lo general
se suele comenzar por un ISRS, dado
que suelen ser mejor tolerados, por
la ausencia de efectos adversos anticolinérgicos.
En la tabla 3 podemos
ver los efectos adversos más frecuentes
de estos fármacos.
Aunque se empleen los mismos fármacos
que en los cuadros depresivos,
la latencia de respuesta y las dosis varían.
Por lo general han de emplearse
dosis más altas (por ejemplo, 80 mg/día
de fl uoxetina hasta 300 mg/día de clomipramina),
y el inicio de la actividad
terapéutica puede prolongarse a 10-12
semanas. Como sucede en el caso de
la depresión, dado que la respuesta
farmacológica puede demorarse, hasta
el inicio de ésta pueden prescribirse
benzodiacepinas para el tratamiento de
la ansiedad concomitante.
ISRS Clomipramina
Tabla 3
Efectos secundarios de los inhibidores de la recaptación
de serotonina
Serotoninérgicos
Anticolinérgicos
(muscarínicos)
Antiadrenérgicos (alfa-1)
Antihistaminérgicos
Náuseas, vómitos, alteraciones gastrointestinales
Alteraciones del movimiento (acatisia,
parkinsonismo leve, distonías)
Mioclonos nocturnos, despertares nocturnos
Ansiedad en las primeras dosis
Disminución de la libido, alteraciones sexuales
Fluvoxamina y clomipramina: sedación
Sequedad de boca
Visión borrosa
Retención urinaria
Estreñimiento
Hipotensión ortostática.
Mareo
Sedación
Aumento del apetito
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Tema de la semana
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Tratamiento del TOC resistente
Aunque el tratamiento farmacológico del
TOC con ISRS es efi caz en un porcentaje
importante de pacientes, un 40-
50% de casos no obtienen una mejoría
sufi ciente tras un tratamiento correcto.
Estos pacientes son los habitualmente
defi nidos como resistentes; aunque su
tratamiento debería realizarse en centros
especializados, creemos que puede
interesar al médico de atención
primaria conocer las estrategias más
empleadas.
El primer paso ante un TOC resistente,
como sucede en el resto de patologías
psiquiátricas, es plantearse las siguientes
cuestiones: ¿es correcto el
diagnóstico?; ¿se ha realizado un tratamiento
adecuado (fármaco, duración,
dosis, cumplimiento)?; ¿hay otra patología
psiquiátrica u orgánica asociada?;
¿hay efectos secundarios que difi cultan
el tratamiento del paciente? Una vez
confi rmado que efectivamente nos encontramos
ante un TOC resistente al
tratamiento adecuado con ISRS, disponemos
de varias estrategias terapéuticas,
que a continuación detallaremos.
–Estrategias farmacológicas
Para algunos autores, la estrategia
más recomendable es el cambio a otro
antidepresivo o la combinación de ISRS
y clomipramina. Otros recomiendan las
estrategias de potenciación, consistentes
en la adición de un fármaco que aumenta
la efi cacia del tratamiento inicialmente
ensayado (triptófano, sales de
litio, pindolol, u otras menos estudiadas
como clonazepam, clonidina o buspirona).
Dentro de las estrategias de potenciación
se encuentra la de añadir
antipsicóticos típicos o atípicos, especialmente
útiles en los pacientes con un
trastorno por tics concurrente, aunque
es una estrategia complicada, dado que
los antipsicóticos también pueden empeorar
los síntomas. Otra estrategia consiste
en el cambio a inhibidores de la
monoaminoxidasa (IMAO).
–Electroconvulsivoterapia
En los casos que no responden tampoco
a las estrategias farmacológicas
junto a psicoterapia, la electroconvulsivoterapia
es otra posible estrategia que,
aunque menos efi caz que la cirugía,
debería probarse antes; no obstante,
existen controversias acerca de su utilidad
en el TOC.
–Psicocirugía
Para casos extremadamente graves,
rebeldes a todas las estrategias farmacológicas
y psicoterapéuticas, existe la posibilidad
de obtener algún alivio mediante
la psicocirugía. Un procedimiento
típico es la cingulotomía, que es efectiva
en el 25-30% de pacientes resistentes.
Otras técnicas empleadas son la tractotomía
subcaudada, la leucotomía límbica
y la capsulotomía anterior. Actualmente
se están realizando estudios con otra técnica,
no ablativa y reversible, que consiste
en la introducción de electrodos en
varios núcleos de los ganglios basales; se
denomina estimulación cerebral profunda
y de momento se están obteniendo
resultados esperanzadores.
Psicoterapia
La terapia psicológica de elección en
el TOC es la cognitivo-conductual.
Varios estudios indican que la proporción
de pacientes que se benefi cian
de ella es mayor que la de los ISRS;
no obstante, como ya se ha indicado,
lo mejor es la combinación.
1. Vallejo Ruiloba J, Berrios G. E. Estados
obsesivos. 3ª Ed. Barcelona: Elsevier-Masson,
2006.
2. Hollander E, Simeon D. Trastornos de
ansiedad. En: Hales RE, Yudofsky S. C. Tratado
de Psiquiatría Clínica. 4ª Ed. Barcelona:
Masson, 2005; 581-594.
3. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper
S, Möller H-J & WFSBP Task Force On Treatment
Guidelines For Anxiety Obsessive-
Compulsive Post-Traumatic Stress Disorders.
World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the
Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive-
Compulsive and Post-Traumatic
Stress Disorders - First Revision. The World
Journal of Biological Psychiatry. 2008; 9(4):
248-312.
• El TOC es bastante prevalente (2-3%) y presenta con frecuencia
comorbilidad.
• Dado el elevado grado de limitación funcional que puede llegar a provocar,
se debería descartar ante la sospecha de que un paciente lo padece.
• Para el tratamiento de un TOC es recomendable empezar con un ISRS
en dosis adecuadas y mantenerlo un mínimo de 10-12 semanas antes
de asegurar su inefi cacia. Puede pautarse tratamiento con
benzodiacepinas para disminuir la ansiedad asociada hasta que
responda al antidepresivo.
• Pese a que responda al tratamiento farmacológico, es recomendable
mantener éste durante años y asociar también psicoterapia en aras
de disminuir la incidencia de posibles recaídas.
• Si se trata de un TOC resistente, debería derivarse a centros
especializados.

Trastorno obsesivo-compulsivo


http://www.revistainfotigre.com.ar
Trastorno obsesivo-compulsivo
fuente:Jose Luis Pereyra Comentar


Se estima que un 5-20% de la población sufre depresión en algún momento. Como las dos terceras partes de las personas con depresión no se dan cuenta de que tienen una enfermedad tratable y no buscan tratamiento. La ignorancia y percepciones erróneas de la enfermedad persistentes para el público, incluidos de muchos proveedores de salud, como una debilidad personal o en su defecto que se puede querer o desear lejos que conduce a la estigmatización dolorosa y evitar el diagnóstico de muchos de los afectados.
La ansiedad es un complejo sentimiento de temor, miedo, y la preocupación a menudo acompañada de sensaciones físicas pulmonares, cardíacas y otras. Es una condición ubicua, que varía desde la fisiológica a la patológica en su presentación. Cuando patológica, puede existir como un trastorno primario, o puede estar asociada con una enfermedad médica, los síndromes neurológicos, u otras enfermedades psiquiátricas primarias (por ejemplo, depresión, psicosis).

Introducción

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno neurobiológico significativo que puede perturbar gravemente el funcionamiento académico, social y profesional. La principal característica de este trastorno son obsesiones recurrentes y compulsiones que interfieren con la vida de una persona. Se creía que era relativamente rara en niños y adolescentes, el TOC ahora se cree que afecta hasta un 2% de los niños. Entre los adolescentes con este trastorno, la literatura indica que muy pocos reciben un diagnóstico apropiado y correcto, y menos aún reciben el tratamiento adecuado. Este resultado es lamentable, porque los tratamientos cognitivos, de comportamiento y farmacológicos están disponibles ahora y son eficaces.

Fisiopatología

El diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) no es excluyente. Otros trastornos de ansiedad, trastornos de tics y trastornos de comportamiento perturbador, así como problemas de aprendizaje, son comorbilidades comunes con TOC. Otros trastornos obsesivo-compulsivos tipo, tales como el trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía, y los problemas de hábito (por ejemplo, morderse las uñas) son menos comunes, pero ciertamente no es raro.

El TOC es considerado un trastorno neuropsiquiátrico. En la historia del tratamiento, la psicoterapia introspectiva no parece mejorar el TOC, y la comprensión psicodinámica no era útil. Los síntomas de TOC no parecen representar los conflictos intrapsíquicos en los individuos. De hecho, son relativamente pocos los comportamientos TOC que existen, y que tienen experiencia en mucho de la misma manera para los pacientes, independientemente de sus historias interpersonales.

Frecuencia

En los Estados Unidos, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es mucho más común en niños y adolescentes de lo que se creía y tiene una prevalencia del 6-mes de aproximadamente 1 de cada 200 niños y adolescentes, mientras que la prevalencia de este trastorno que ocurre en cualquier momento durante la infancia se supone que es 2.3 por cada 100 niños. Entre los adultos con TOC, los datos de las entrevistas indican que un tercio a la mitad han desarrollado la enfermedad durante la infancia. Lamentablemente, este trastorno a menudo pasa desapercibido en niños y adolescentes.

En una encuesta epidemiológica, 18 niños se encontraron con TOC, y sólo 4 estaban recibiendo algún tratamiento con un profesional de la salud mental. Ni uno solo de estos 4 fue diagnosticado correctamente. Razones aducidas para el subdiagnóstico y la falta de tratamiento incluyen algunos factores específicos para el TOC, como el secretismo de la enfermedad y la falta de comprensión por los pacientes. Además, muchos de los síntomas de TOC se encuentran en otros trastornos, que conduce a un diagnóstico erróneo.

El TOC se ha estudiado más ampliamente en el Instituto Nacional de Salud Mental con los pacientes que se refiere, que probablemente representan los casos más graves. En esos estudios, la edad modal de inicio fue de 7 años, la edad media fue de 10,2 años. Estas cifras implican la posible existencia de un grupo de inicio temprano y un segundo grupo con inicio en la adolescencia. Los niños tienen más probabilidades de tener un comienzo prepuberal y un familiar con TOC o el síndrome de Tourette. Las niñas son más propensas a tener la aparición del TOC durante la adolescencia. El TOC es más común en los blancos que los niños afroamericanos en muestras clínicas. Sin embargo, los datos epidemiológicos sugieren que no hay diferencias en la prevalencia en función del grupo étnico o región geográfica.

Curso clínico

Las obsesiones recurrentes y / o compulsiones causan angustia o pueden interferir con la vida de una persona que caracterizan el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Las obsesiones son definidas como pensamientos recurrentes y persistentes, imágenes o impulsos que son egodistónicos, intruso y, en su mayor parte, reconocen que carece de sentido. Las obsesiones suelen ir acompañados por disforía y afectan, como el miedo, las dudas, y el disgusto. Los niños y adolescentes con TOC normalmente primero tratan de ignorar, suprimir o negar los pensamientos obsesivos y no puede informar de los síntomas como egodistónicos o sin sentido. Sin embargo, al tratar de neutralizar los pensamientos excesivos, las personas con TOC muy rápidamente cambian sus conductas mediante la realización de algún tipo de medidas compulsivas, conductas intencionadas que son repetitivas y realizadas en respuesta a la obsesión. Por lo general, estas acciones repetitivas pueden seguir ciertas reglas o son muy estereotipadas.

Algunas compulsiones observadas y conductas tales como el lavado, contando, o alineación de los objetos. Otras compulsiones son actos mentales encubiertos tales como contar o leer un pasaje de una y otra vez. Estas compulsiones también sirven para reducir la ansiedad producida por los pensamientos obsesivos. Si hay algo que interfiere o bloquea el comportamiento compulsivo, el niño siente mayor ansiedad o miedo y pueden llegar a ser bastante molesto y de oposición.

Los criterios para el diagnóstico de TOC especifican que un niño o adolescente podrá disponer de obsesiones y compulsiones, aunque casi todos los niños con este trastorno tienen ambos. Los síntomas deben causar cierta angustia, consumen más de 1 hora por día, o de manera significativa debe interferir con la escuela, actividades sociales o relaciones importantes. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV) es evidente que en algún momento, los pacientes afectados con este trastorno tienen que reconocer que sus obsesiones vienen de dentro de sus propias mentes y no se preocupa por los verdaderos problemas. De manera similar, las compulsiones deben ser observadas como excesivas o poco razonables. Así, el clínico no incluye todas las noches antes de acostarse o de otros rituales típicos patrones normativos diario como sugerente de este trastorno.

Aunque la mayoría de los adolescentes y algunos niños con TOC reconocen la insensatez de la enfermedad, la exigencia de conocimiento de la enfermedad no es necesaria para el diagnóstico de TOC en los niños. Como ocurre con muchos trastornos neuropsiquiátricos, una enfermedad crónica debilitante y de advertencia de los síntomas se produce en la enfermedad crónica del TOC. Así, muchas familias optan por no buscar tratamiento, porque los síntomas se han reducido con tratamiento independiente en el pasado.

Otro requisito para hacer el diagnóstico es que el contenido específico de las obsesiones no pueden estar relacionadas con otro diagnóstico psiquiátrico (por ejemplo, los pensamientos obsesivos acerca de la comida puede ser el resultado de un trastorno de la alimentación, pensamientos paranoicos pueden estar relacionados con un trastorno de pensamientos psicóticos). No confundir con TOC con un el comportamiento ritual normal de la infancia es importante. La mayoría de los niños muestran actitudes típicas, dependientes de la edad, conductas compulsivas. Con frecuencia, los niños prefieren que los acontecimientos se producen de una manera particular, insisten en la hora de acostarse o rituales específicos a la hora de comer, y se convierten en dificultades si se interrumpen los rituales.

La investigación transversal de la conducta ritualista en niños demuestra que estas conductas aparecen cuando la persona tiene menos de 18 meses aproximadamente, el pico cuando el individuo es de aproximadamente 2-3 años de edad, y el declive después. La presencia de estos comportamientos, parece estar relacionada con la edad mental, por lo tanto, los niños que son retrasados mentales y tienen niveles cognitivos en una edad de desarrollo de 2-3 años pueden tener tasas más altas de conductas compulsivas, que son adecuadas a sus niveles de desarrollo cognitivo. Estas conductas se entienden mejor por reconocer que implican el dominio y el control de su medio ambiente, y, por lo general, disminuyen a niveles bajos por la mitad de la infancia. Como el niño crece, sus conductas compulsivas se sustituyen por sus aficiones o intereses centrados. Las conductas normativas compulsivas pueden ser discriminadas de TOC sobre la base de contenido, periodicidad y severidad. Las conductas normativas compulsivas no interfieren con el funcionamiento diario.

Una de las principales causas de muerte de los pacientes con TOC es el suicidio. Las estimaciones reflejan que hasta el 10% de los pacientes con TOC hacen intentos de suicidio en la adolescencia y edad adulta.

Características del comportamiento habitual

Los Juegos de obsesiones y compulsiones comunes se observan en pacientes pediátricos con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Normalmente, estos conjuntos se describe mejor como “sólo para que” los comportamientos, en la que ciertas cosas se tienen que arreglar o realizado de una manera particular para aliviar la ansiedad. La lista de verificación clínicamente más útil y detallada de los síntomas se incluye en la de Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. El tema más común de las obsesiones son los temas de contaminación, y el comportamiento compulsivo es el lavado, lavado de manos por lo general compulsivo. Junto con los temas de contaminación, problemas con obsesiones agresivas, obsesiones sexuales, la necesidad de simetría y el orden, las obsesiones sobre el daño a uno mismo o a otros, y la necesidad de confesar que existen. Estos resultado de pensamientos excesivos es común en los comportamientos compulsivos de lavado, repetir, revisar, tocar, contar, arreglar, el acaparamiento, o rezando.

Cuando se manifiesta, observable conductas compulsivas son relativamente fáciles de observar para hacer el diagnóstico (por ejemplo, lavado, repetir, revisar, tocar); comportamientos encubiertos (por ejemplo, contar, rezar, leer algo una y otra vez) son más difíciles de valorar y evaluar. Si el TOC se sospecha, y si un niño está tomando un tiempo extremadamente largo para completar algunas tareas, existe una alta probabilidad de que el niño pueda ser encontrado en uno de estos rituales secretos.

Autor: W Douglas Tynan, PhD, Jefe de Psicología, Salud y Prevención de Nemours División de Programas y Director de Atención Primaria del Programa de Salud Mental, Hospital de AI Dupont para Niños; Consulting Psicólogo, Nemours Gestión Clínica
Colaborador de Información y Divulgación

El Sol negro: un psicópata en la familia Hugo Marietán



fuente:Sitio del Dr. Hugo Marietan

www.marietan.com marietanweb@gmail.com

Hugo Marietán

Publicado en Alcmeon, 48, noviembre 2005



Introducción

La familia básicamente es un sistema. Y todo sistema que permanece es porque de alguna manera beneficia a sus miembros.

Por suerte, la mayoría de los psicópatas demuestra su psicopatía por fuera de la familia. A tal punto que muchas veces la familia ni se entera de las actividades psicopáticas del individuo. Tienen familia pero no descargan la psicopatía en ella. Un porcentaje escaso lo hace dentro de la familia.

Hace poco consultó una señora que había estado casada 25 años y hacía 2 años que estaba separada. Quería saber que pasó con ella que en 27 años no se enteró que estaba con un psicópata. Lo descubrió por azar. En un momento revisó algunas cosas de la casa que compartió con este hombre y encontró una caja llena de fotografías de mujeres adolescentes en actitudes eróticas con él. Él siempre andaba con una cámara fotográfica, pero ella tomó esto como un hobby inocente. De vez en cuando él salía a cazar con unos amigos. Investigó a estos amigos y se dio cuenta que todos participan de la misma perversa afición. Dice que con ella un par de veces él intentó tomar fotografías en posturas especiales, y por eso las reconoció cuando vio las fotos, eran las mismas posturas. Se preguntaba cómo no pudo detectar la psicopatía. Fuera de esto, era hombre trabajador, buen padre, etcétera.



El efecto Sol negro

Yo llamé a la acción del psicópata en la familia el efecto ‘Sol negro’, porque hace que todo el sistema familiar gire alrededor de él, como si fueran planetas alrededor de un Sol. A diferencia del Sol que da luz, da energía, da vida y permite el desarrollo de los individuos, el psicópata, toma la energía de todos, opaca a la gente, impide el desarrollo de los miembros de la familia, ejerce un poder intenso. Son como‘vampiros energéticos’, desvitalizan.

Hace unos meses viene a consultar una mujer que se dedica a la creación de guiones teatrales. Hasta un mes antes estaba casada y era parte de un circuito psicopático en el que estuvo durante cuatro años. Esta guionista parecía anémica, en el sentido médico del término. Por la falta de fuerza física y el atolladero mental en que se encontraba: parecía totalmente chupada energéticamente.

Me dijo que perdió todos sus amigos, (los psicópatas, en su afán de poder, separan de todas las personas que son significativas, los va sacando para concentrar el poder sobre él), y se quedó sin relaciones de tipo sociales, sin contactos. Contó que su ex marido hasta le sacó su parte creativa, la opacó. Toda su energía estaba puesta en el modo de poder satisfacerlo, tarea bastante imposible, siempre había un pero, siempre faltaba algo



El emergente.

Cuando en un sistema familiar hay un psicópata, ¿qué es lo que primero aparece en nuestro consultorio? Aparece el emergente, aquel que es signado como “enfermo”.

Una vez llegó a la consulta una chica, acompañada por su madre y su padre, tenía todas las características de un síndrome esquizofreniforme. Tenía alucinaciones auditivas, visuales, percepciones delirantes, ideación de ser perseguida, premoniciones. Con esto, es fácil dejarse llevar y colocar el rótulo de esquizofrenia. Por suerte con la práctica se aprende que en la esquizofrenia hay que esperar para hacer el diagnóstico.

Más adelante me entero que el hermano de esta joven de 28 años estaba internado en una granja de recuperación de adictos graves. Una segunda hermana se casó muy joven: se marginó del sistema. El padre era una persona muy ansiosa, irradiaba tensión.

En contraste con todo esto, la madre soportaba estoicamente la carga de esta familia tan pesada y de difícil convivencia. Una madre abnegada que llevaba su cruz.



Las tres instancias

Por lo general en las familias donde hay un psicópata en primera instancia se ve el emergente, en segunda se ve que hay otros miembros de la familia que están con problemas psicológicos o psicopatológicos, y recién en tercera instancia, con mucha investigación y la mentalidad abierta, se ve al psicópata, se ve al Sol negro.

Así, he concluido que cuando en una familia hay varios miembros con descompensaciones psicopatológicas hay que buscar al psicópata, en algún lado está.

En este caso la psicópata era esta madre, que además padecía una ludopatía grave. Tenía acciones francas de cosificación; por ejemplo su madre, una anciana de pocos recursos, vivía de una pensión. Ella tenía el poder para cobrar esa pensión y sacaba el dinero y lo jugaba. Pedía préstamos a la empresa en la que trabajaba el marido, a cuenta; bueno, hacía toda una serie de cosas que no vienen al caso ahora que la tipificaban como psicópata. Sin embargo, si uno la toma en una primera instancia, parecía una madre sufrida y victimizada.



Los rasgos neuróticos del psicópata

Algunas veces el psicópata presenta rasgos neuróticos. Esta es una observación que yo investigo desde hace tiempo, la presencia de rasgos neuróticos en los psicópatas. Esto es importante de destacar porque nuestra formación nos lleva a canalizar los diagnósticos a través de las psicosis o de las neurosis, y cuando observamos rasgos neuróticos vamos por una vía muy directa a pensar el cuadro como neurosis, dejando de lado otras posibilidades, y ahí nos perdemos.



Lo emocional impide el análisis

El otro error que podemos cometer al momento de detectar a un psicópata es dejarnos invadir por lo emocional o lo ético ante las acciones psicopáticas. Lo afectivo anula el posterior seguimiento intelectual del caso; nos quedamos con el impacto y paramos de razonar.



La acción invisible de la psicopatía

Sabemos que hay otros soles oscuros, que si hay un depresivo, uno o más miembros de la familia giran alrededor de él, sabemos que se da en otros estados también, como en la psicosis. Un neurótico grave también puede hacer girar a la familia alrededor de él, pero en todos los casos la familia puede detectar la enfermedad, es un depresivo, es un neurótico. La psicopatía no se nota, la psicopatía permanece invisible y solo nosotros la captamos a través de los efectos que producen en la familia.



La atmósfera psicopática

Después tienen que pensar en lo siguiente, los miembros de esas familias, sobre todo los chicos de estas familias, están en esa atmósfera, han crecido en esa atmósfera psicopática, entonces para ellos es indistinguible qué es un psicópata y qué no es un psicópata, qué es lo que está bien y qué es lo que está mal, ellos han crecido así. En la adolescencia los chicos se abren más a la comunidad e intentan afirmar su personalidad, y encuentran en la psicopatía un escollo.



Las reacciones a la psicopatía

Entonces pueden reaccionar de distintas maneras:

a) ignorar el tema, negarlo

b) someterse

c) rebelarse: la rebeldía es faltar a la obediencia, es ser indócil, oponerse con tenacidad, pero dentro del sistema; desde el sistema se critica el sistema.

d) revolucionar: es atacar el sistema desde afuera o desde la marginalidad, clandestinamente.

e) radiarse: es alejarse del sistema, como hizo la chica mayor de este caso que conté, que a los 17 o 18 años se casó y se fue. Es girar a una órbita mucho más amplia

f) enfermar



Los efectos de la psicopatía

Si bien la psicopatía no es visible, en el sentido de no ser detectada como una depresión o una neurosis, se ve a través de los efectos.

Para algunos miembros hay algo que no cierra, que no está bien. Y a medida que van creciendo más se nota esto. En los niños suelen notarlo las maestras, los compañeros, hay algo en ese pequeño que no está funcionando bien, no se sabe qué es, pero se nota que está englobado en una situación que no es la normal.



El no darse cuenta activo

La esposa del psicópata por supuesto es una complementaria. La complementaria tiene un modo de no darse cuenta especial. Las cosas anómalas acontecen y la familia o los amigos le dicen que lo que está viviendo es un desastre, todos se lo señalan, pero la complementaria no ve, hay un no darse cuenta activo, trabaja para no darse cuenta.



Cuatro puntos para destacar

Me gustaría insistir en cuatro puntos. Primero, que cuando ustedes sospechen una psicopatía, traten de controlar su sistema emocional, el psicópata puede suscitar repugnancia y reacciones afectivas negativas una vez conocida la acción psicopática: un incesto, una perversión, produce un choque emocional importante y así no se puede analizar nada. Tenemos que “enfriarnos” y estudiar el caso, para ayudar, si lo solicitan, a la gente que está alrededor del psicópata. Segundo, en aquellas familias que presenten varios miembros con alteraciones psicopatológicas, busquen al psicópata, es muy probable que lo encuentren. Tercero, no se dejen confundir por los rasgos neuróticos, el psicópata puede presentar rasgos neuróticos. Cuarto, el psicópata es un gran absorvedor de energía y ejerce un poder especial sobre la familia.



Descripción y análisis de un caso:



Carlitos, el mentiroso

Una mujer, por teléfono, pide una consulta. Dice que su cuñado es un mitómano y genera problemas en la familia. Su esposo (34 años), hermano del susodicho, la acompaña a la consulta. Ella tiene 30 años, Carlitos, el mitómano, 27.

Carlitos, el mentiroso, vive con sus padres. Terminó con dificultad el secundario. Realizó una carrera terciaria pero nunca ejerció. No trabaja ni tuvo empleo fijo, lo mantiene el padre. No manifiesta proyectos de futuro. Es muy inteligente y seductor.

Dicen que Carlitos tiene dos facetas, una dentro de casa, parca, y otra afuera donde es activo y seductor. Es bifronte.

El hermano, esposo de la consultante, recuerda que Carlitos siempre fue mentiroso. Esto de ‘siempre’ hay que tenerlo presente porque implica una continuidad, un rasgo incorporado a “la manera de ser”. Una cosa es mentir en determinada situación, mentir siempre ya es una acción sistemática. Mentía con las notas del colegio, le mentía a los compañeros; miente constantemente ahora. Cuando es confrontado con la verdad, con las pruebas que demuestran que las cosas no son como él dice, mira fríamente y dice “no es así”. O sea, más allá de las evidencias, sigue sosteniendo que no es así. Estas personas suelen hacer esto, defender hasta último momento el tema de la mentira, aún con las pruebas en la mano. Demasiado presionado por la evidencia puede decir “me equivoqué” con la misma frialdad. En este tema de la mentira hay una actitud especial, no es una mentira común.

Dicen, “en realidad venimos acá porque nos preocupa algo, que es más serio que mentir, Carlitos empezó a robar”. A sacar cosas de la casa, de valor económico y afectivo, y lo vende por dos pesos en la calle.

Cuentan la siguiente anécdota: le dicen a Carlitos que saben que está sacando cosas de la casa, le preguntan a quién se las vende porque son cosas que les interesa conservar y quieren recuperarlas. Carlitos niega hasta más no poder y al final lo dice, vende a un reducidor, a una persona que compra objetos robados. Van al negocio del reducidor y le dicen que quieren determinadas cosas y el reducidor, para sorpresa de los dos, le dice “Ah... esto lo trajo Carlitos!”. Y comienza a hablar de Carlitos con cariño, pregunta por qué le están haciendo eso, dice que Carlitos habrá tenido alguna necesidad; habla tan bien de él que quedan impactados ¿Cómo puede ser que un truhán hable así de Carlitos? Incluso llegó a darles consejos sobre cómo hacer para que Carlitos no se sienta mal al ver las cosas devuelta (a esto llega la seducción de este muchacho).

Cuando vuelven con las cosas le muestran que robó más que lo que había confesado, Carlitos niega, el mismo mecanismo, están las cosas ahí y lo niega hasta que al final sin problema dice “bueno, si”. Sin remordimientos, sin gestos, sin disculpas

Haciendo memoria, el hermano recuerda que Carlitos robaba desde chico, les robaba a los compañeritos de colegio, robaba los vueltos.

El hermano y el padre de Carlitos son profesionales. Lo instan a trabajar y aparte le consiguen todo, hacen las conexiones de trabajo, pautan las entrevistas. Carlitos va pero o hace un desempeño horrible en las entrevistas con lo cual no lo toman, o bien lo toman y a los 2 ó 3 días lo despiden, o no va pero dice que va.

Carlitos trabajó unos meses en un emprendimiento que realizó un amigo de él, hacían turnos rotativos, un día atendía él y otro el amigo, hasta que de pronto se quedó sin trabajo y sin amigo. Es fácil concluir lo que pasó.

Parasitismo. Inteligencia. Actitud bifronte. Seducción. Mentira. Manipulación. Ausencia de proyecto futuro. Cosificación. Uso particular de la libertad. Robo. Falta de empatía. Sin remordimientos por las acciones atípicas. Vamos sumando.

Luego dice el hermano “en realidad tenemos dos problemas, porque esto está afectando mucho a mis padres”. La madre tiene 63 años, el padre 65. Les preocupa porque desde hace unos años ellos están opacados, girando alrededor de todo lo que sucede con Carlitos. Es el concepto de Sol negro, hace girar a las personas alrededor de él y les quita energía.

Los padres de Carlitos eran personas dinámicas, activas, tenían amigos, frecuentes reuniones, algunos fines de semana iban a Claromecó donde tenían una casa. Hace algunos años que eso ya no es parte de su vida, están ahí, girando alrededor de Carlos. Y como los padres, esta pareja también, ellos hacen una consulta por Carlitos, están preocupados por Carlitos, porque no trabaja, porque no tiene proyectos, porque no saben que va a ser de él cuando sus padres ya no estén. Todo gira en torno de Carlitos.

Carlitos es un Sol negro que hace girar a todos a su alrededor y les va quitando vitalidad. Esta pareja ve como ha cambiado la calidad de vida de los padres, como se han aislado. Esta es otra acción de estas personas, aíslan para manejar mejor la situación. Ellos ven cómo fue disminuyendo todo lo relacionado con la distracción y el placer, cómo se va opacando la vida, por eso decimos, usando otra metáfora, que estas personas son vampiros energéticos, desvitalizan.

Presionado por la familia Carlitos consulta a una psicóloga. Suelen acceder a consultas. Duró tres meses. Al principio iba una vez y otra faltaba (se quedaba con el dinero de la consulta, ¡por eso también le convenía consultar!). Al mes la familia llama a la psicóloga para una entrevista para ver cómo estaba. Pero la psicóloga responde que dado que Carlitos tiene más de 21 años no accede a ningún tipo de consulta con un familiar. Descubren las maniobras de Carlitos en relación al dinero y las faltas a sesión y cambian de psicóloga. Al cabo de un tiempo piden entrevista y se encuentran con que la nueva psicóloga estaba fascinada con Carlitos. Es así. Estos tipos son muy seductores y trabajan a niveles que no están relacionados con la lógica. Los familiares llegan a la conclusión que esa vía no daba resultados con Carlitos.

Carlitos no se angustia. Sus familiares lo ven como a una persona que no siente culpa y es muy fría.

Carlitos no se droga. No consume alcohol. No fuma.

El hermano vive en el Conurbano y Carlitos en Capital. Una vez pide al portero de su edificio que llame a su hermano y le avise que está por matarse, tenía un cuchillo en la mano, le pide que le diga que se va a cortar las venas. El portero lo llama. La cuñada y el hermano dejan todo lo que están haciendo y parten raudos a Capital, hay que salvar a Carlitos. Cuando llegan sólo se había hecho unas escaras con el cuchillo. Falsa alarma.

Carlitos tuvo una pareja. En un momento el padre, libera un departamento para que Carlitos se vaya a vivir en él. Ahí Carlitos forma una pareja. La cuñada comenta que las relaciones de Carlitos son temporarias y que depende de la actitud de la mujer, la mujer es la que va a buscarlo y hace todo el trabajo, Carlitos se deja. Vivió con una chica que fue la que mantuvo activamente la pareja, hasta que se cansó y se fue.

¿Qué hace Carlitos con el producto de sus robos? No tiene necesidades económicas. Aparece con una remera nueva, invita a cenar a sus amigos o familiares, gasta el dinero en banalidades.

Esta pareja que consulta está preocupada: Carlitos roba. Los padres están muy mal ¿Qué va a pasar con Carlitos cuando los padres mueran?



Cómo coordinar un caso así

Una vez descartados los diagnósticos de psicosis y neurosis, y establecida la correspondencia entre los rasgos descriptos por los familiares y el Descriptor de Psicopatía, podemos presumir la psicopatía.

Puesto en esa posición se diagrama un esquema de asesoramiento para la familia:



1) Asesoramiento a la pareja consultante: dado que ellos presentaron el problema, son los que reciben la primera información acerca de qué es un psicópata. Es decir el planteo inicial es docente. No es tarea fácil ya que el tema no es conocido y resulta de difícil comprensión. Les sería más digerible pensarlo como un enfermo al estilo de un neurótico o un psicótico. Pero la psicopatía es otra cosa: no es una enfermedad sino una manera de ser, una variante de tipo humano. En este caso que Carlitos pase a ser Carlos, alguien que conoce la diferencia entre lo bueno y lo malo y puede dirigir sus acciones y comprender sus actos. Que deje de ser Carlitos en enfermito, para ubicarlo en su justo rol: Carlos el psicópata.



2) Intentar que los padres realicen una consulta. Aquí la docencia es aún más dificultosa. Por lo general los padres, por catatimia, tienden a minimizar los problemas de sus hijos. Y si existen a buscar en qué fallaron ellos para que el hijo sea así; se culpan. También suelen luchar denodadamente para revertir la situación, es decir para que se produzca un cambio en el hijo. Algunos padres toman el señalamiento del problema como una agresión o una incapacidad del terapeuta y suelen cambiar de profesional hasta encontrar alguien que les diga lo que quieren escuchar: que existe un pronóstico benigno para su hijo. Es decir, les cuesta poner distancia psicológica para ver con mayor frialdad el problema. Otros, rendidos ante la evidencia, consultan ellos, lo que hace más liviano el asesoramiento. En este caso, que el hijo tiene 27 años, la serie de repeticiones de los rasgos, la frustración y el agotamiento, pueden facilitar el accionar del terapeuta.



3) Una vez que están informados acerca de qué es un psicópata yo suelo trabajar acentuando la imposibilidad del cambio. En un principio esto puede parecer pesimista o directamente nihilista, incluso anti terapéutico. Pero la experiencia me ha demostrado que los familiares suelen desgastarse en pos de la posibilidad del cambio, deambulan de consultorio en consultorio, de frustración en frustración y lo único que consiguen es desgastarse en la ilusión y darle más firmeza al sistema psicopático. En consecuencia suelo explicarles con detalle el concepto: “una manera de ser”. Que son así. Que no van a cambiar. Que hay que aceptarlos con esas diferencias. Para lograr esto suelo usar el mismo material informativo que ellos me proporcionan y marcarles cómo se repiten los rasgos, las actitudes, las experiencias desde los indicios en la infancia, la acentuación en la adolescencia y la plenitud de las manifestaciones en la adultez. El hacerles recordar facilita mayor información y se van convenciendo; contar la historia del hijo, esta vez con la referencia de los rasgos. En este caso que comentamos el rasgo mentira es de fácil seguimiento, la acción robo también: “siempre mintió, siempre robó”, dice el hermano. El rasgo parasitismo es muy demostrable y así se procede con los demás.

La aceptación del “no cambio”, una vez superada la decepción, produce el siguiente efecto: no se pierden energías sobre ese tema y se orientan los esfuerzos en redimensionar el problema y los roles de los miembros frente a la psicopatía. La actitud de los miembros del sistema ante el psicópata cambia.



4) Trabajar sobre la culpa de los padres. Como dijimos esto es un escollo ya que los padres se sienten responsables de la formación de su hijo. Y esto puede ser válido para algunas patologías, pero para la psicopatía no existe un fundamento de peso que lo sostenga. No está demostrado que una psicopatía pueda ser adquirida o debida a errores en la crianza de los hijos o derivada de conflictos en la infancia. Pero la mochila de la culpa hace que los padres apañen las acciones psicopáticas de sus hijos. Y los psicópatas aprovechan muy bien esta debilidad para manipularlos y exacerbar el sentimiento de culpa para conseguir sus objetivos.



5) Recién después de esto se puede pasar a trabajar sobre la distancia psicológica frente al psicópata. Esto consiste en ver al psicópata como distinto y evita el paso psicológico de la empatía es decir el razonamiento: “yo en lugar de él haría…”. Esto que puede dar resultado ante un igual, fracasa estrepitosamente ante el psicópata. El psicópata piensa, siente y hace de otra manera. Y una mente normal nunca puede llegar a comprender cómo funciona ese cerebro. El intento de comprender puede ser otro camino falaz en que se embarquen los familiares. Aquí se debe ser tajante: no se puede comprender la mente de un psicópata. Los expertos apenas si pueden llegar a entender algo.

La distancia psicológica, entonces, es poder diferenciarse del psicópata y comenzar a ver sus acciones y los efectos de esas acciones sobre sí mismo y sobre el resto de los miembros de la familia. Es decir comenzar a preservarse frente al psicópata. Hay que aclararles que estas modificaciones deben ser realizadas paulatinamente a fin de evitar las reacciones agresivas y descompensatorias del psicópata que pueden ser, en ocasiones, de gravedad.



6) La distancia física, el alejamiento del área de acción del psicópata es lo ideal, es lo que enuncie en 1998 como Contacto Cero, ningún tipo de comunicación, de relación, de avistamiento. Esto puede lograrse en casos de complementarias agotadas, hermanos, hijos adultos y, raramente, en padres

Es difícil, a veces imposible, que los padres puedan mantener lejos a su hijo psicópata. Sólo en caso de marcados asociales puede lograrse esto. Pero en los casos de parasitismo la relación con los “huéspedes” puede ser muy prolongada y solamente podemos darnos por satisfechos si conseguimos la distancia psicológica, el entendimiento del problema. Es importante que todos los miembros de la familia estén al tanto del problema y reciban la educación adecuada: los rasgos de seducción, coerción y manipulación suelen ser muy acentuados y es necesario apoyarse unos a otros.



7) El traslado del problema: si una familia se saca un psicópata de encima lo recibe otro grupo social. En el caso del parasitismo deja de parasitar a la familia, pero pasa a parasitar a otra persona o grupo, hay un desplazamiento de parasitismo. El psicópata no cambia. Por eso cuando esta pareja preguntaba qué iba a pasar con Carlitos cuando se mueran los padres la respuesta es fácil: va a parasitar a otros y, seguramente ellos (esta pareja) estaban en la mira del psicópata. Tema que seguramente esta pareja sospechaba y habrá motivado, también, la consulta. Entonces la “solución” a la problemática de esta familia consiste en un “traslado”: puede zafar ella del psicópata, pero el psicópata ejercerá la psicopatía en otro nicho social.



8) La actitud del terapeuta en este proceso: tenemos que acompañar el proceso, no estar delante del proceso. Si bien se puede tener claro qué se debe hacer, qué debe hacer la persona, qué debe hacer la pareja, qué debe hacer la familia, no se puede avanzar por delante de la familia. Se debe acompañar, coordinar el proceso, no dirigirlo. Estar un tramo adelante, pero no demasiado. Es la familia la que debe ir asimilando las modificaciones, absorbiendo los cambios, madurando la problemática. Esto hará que los resultados sean duraderos y no meros seguimientos de órdenes.



9) Avanzar paso a paso. Por ejemplo: antes de tocar el tema de la distancia es necesario que las personas estén convencidas de lo que van a hacer, que no tengan ideas difusas ni vagas, que tengan claro de qué se trata la cosa.



10) Estar preparados para los altibajos. El resultado de nuestro trabajo de asesoramiento familiar no es parejo. Suelen haber marchas y contra marchas. Avances y retrocesos. Recuerden que el psicópata es un hábil manipulador, que capta las necesidades del otro, que seduce, que ejerce un poder irracional. No desalentarse ante los resultados magros o los retrocesos. Mientras la familia solicite el asesoramiento, allí estaremos.



11) ¿Debemos entrevistarnos con el psicópata? No es necesario. Sé que esta respuesta provocará más de un escozor, de una polémica. Pero después de tener a tantos mentirosos, manipuladores, seductores, amenazadores del otro lado del escritorio he llegado a esa conclusión. Desde luego que los colegas tienen todo el derecho de no privarse de esas experiencias.



Soles oscuros y Sol negro



Tener un enfermo mental en una familia es muy desgastante. La familia comienza a girar sobre el enfermo. No se ve nada, no hay herida, una lesión, algo concreto. Y el paciente tiene esa sintomatología, la angustia, ese extraño dolor y el familiar contempla. No entiende. Sabe que algo no está bien y que él muy poco puede hacer.



En la depresión

Cualquiera de ustedes que haya tenido en su familia un depresivo grave, no un melancólico, ni un pesimista, ni una persona con un amor no correspondido con la vida, ni un Melancoloide, sino un depresivo “mayor”, sabrá cuanta energía nos lleva. Ver la angustia, la soledad de esa persona, ese encerrarse a oscuras, no tolerar ruidos, el llanto permanente, la queja , la ideación suicida. Tanto desgaste. Tanta impotencia. Llega un momento en que el familiar se agota tanto que, a veces, se alía a la ideación de suicidio como solución que tiene el paciente. Por eso ustedes, en algún momento de su práctica, se van a sorprender por insólitos descuidos que posibilitaron el suicidio del depresivo grave.

Recuerdo el caso de una familia muy adinerada, cuya madre era una depresiva grave crónica. Varias internaciones. Varios conatos de suicidio. En una de las interfases y con motivo de una fiesta religiosa, la albergan en la casa de uno de los hijos. Un dúplex en el noveno piso. Tenían práctica en cuidar que no esté en contacto con elementos peligrosos, cuchillos, hojas de afeitar, etcétera. Las ventanas estaban enrejadas por la presencia de hijos pequeños del dueño de casa, lo que la hacía más segura para albergar a la paciente. Y la vigilancia permanente.

En un momento la paciente queda en el piso de arriba y ellas se reúnen en el piso de abajo para brindar. Fue poco tiempo. Pero el suficiente para que la paciente fuera al baño, abriera la claraboya y se arrojara al vacío. Un descuido inexplicable, no conciente, no deseado. Pero muchas veces el agotamiento hace trampas, y facilita lo no deseado.

He escuchado a familiares de depresivos llorar por la culpa que sentían de pensar que la muerte era la solución. Sentían que la vida de ellos también le pertenecía a la depresión, que también ellos habían perdido gran parte de su calidad de vida, y que nada se podía hacer para aliviar la crueldad de la angustia depresiva.

Ellos también giraban alrededor del depresivo, no todos. Siempre era uno, más raramente dos, el que se pega al sistema de la enfermedad. Los otros, a su manera, acompañaban, o se radiaban del problema.

Sin embargo la depresión despierta la pena y el deseo de ayuda por parte del familiar. Luego, con el cansancio, viene la agresión. Pero el familiar tiene plena conciencia, pasado un tiempo de la fase, que está frente a un enfermo. Le puede hacer muchos reproches: falta de voluntad, no apreciar lo que tiene, etcétera, pero sabe que es un enfermo.



En las neurosis

En el caso de los neuróticos puede pasar algo similar, con otra forma, otra figura que se dibuja en las relaciones familiares. El neurótico es demandante, manipulador, agresivo a su manera, quejoso, caracúlico en ocasiones. Y si es una neurosis grave, también la familia gira alrededor de ellos. En algún artículo escribí una experiencia: en plena noche tocan el timbre de mi casa y se me presenta un cuadro altamente dramático. Una familia acompaña a una chica de 18 años que yace como desmayada aupada en brazos de su padre. La madre, el padre, los hermanos, el novio, un vecino. Recuerdo esas caras de angustia, de desasosiego y los rasgos desfallecientes de la joven. La escena era digna de un cuadro de Goya o Velásquez, de la música de Wagner. Toda la familia había dejado todo para socorrerla. Era una histeria. Pero era en esos momentos en que la histérica generaba estos síntomas tan convocantes, y la familia corría detrás de ellos. Son manipuladores, pero hay sosiego, etapas de silencio sintomático, de latencia, en que cada uno puede hacer su vida. Después de mucho tiempo la familia encuentra molesto el accionar del neurótico y puede reaccionar agresivamente. Hay un dejo, en el neurótico, de cosa artificial que el familiar capta. El familiar hace su vida y paga su cuota por convivir con un neurótico.

Hay neuróticos muy graves y toda la familia está pendiente de ellos, giran a su alrededor, pero está presente el concepto de enfermedad.



En las psicosis

En los casos de psicosis, de la esquizofrenia por ejemplo, un familiar debe ceder su parte de vida para dedicarse a la misma. Nosotros desde la psiquiatría protestamos cuando observamos en los hospitales que muchos pacientes crónicos están “depositados” en los pabellones porque los familiares los han abandonado. Como psiquiatras protestamos: ¿cómo van a dejar una persona depositada en un hospital? El director del Hospital Moyano, en un congreso reciente, reconocía que la mitad de las pacientes internadas se podían ir a sus casas. Y todos los que trabajamos en pabellones de crónicos sabemos que el ochenta por ciento o más, no deberían estar internados, que bien podrían estar en sus hogares o al menos en sistemas de hogares públicos menos estrictos que una internación psiquiátrica. Pero, desde el punto de vista de la familia, tener una persona con esquizofrenia, es hipotecar parte de su vida en aras de la enfermedad: no se lo puede dejar solo, la conducta es imprevisible. Y muchas veces el familiar se plantea la disyuntiva o él o yo, y apuestan por su calidad de vida y lo dejan depositado, que el estado se haga cargo. El agotamiento que produce la persona esquizofrénica es intenso. Pero la enfermedad es patente, casi se palpa, no hay dudas que se está frente a una enfermedad grave.



En la psicopatía

En el caso de la psicopatía he observado que se cumple lo que me ha dicho una vez un familiar de un psicópata. Hace muchos años ya que he dejado de buscar las claves de esta profesión en libros de idioma inglés, francés o alemán para dedicarme a escuchar que me dice el paciente, qué me dicen los familiares. No qué me debe decir el paciente, de acuerdo a lo que leí o traduje, sino qué me dice, qué hace, qué me quiere decir este paciente. Decía, entonces, que un día un padre de un psicópata me dijo: doctor, este muchacho me roba la vida. Observen qué profundo es ese sentimiento y cuánta verdad lleva. Él se daba cuenta que lo absorbía tanto, que la conducta era tan anormal, tan demandante que el tenía que invertir su vida en el hijo. Lo que no podía hacer era discriminar, como lo estoy haciendo yo que sintetizo tantos casos semejantes, que el estaba girando alrededor de un Sol negro. Que él estaba corriendo como un bombero detrás de un piromaniaco que siempre estaba un paso adelante, que llevaba la iniciativa. Chocaba los autos (un clásico entre los marihuaneros), robos de poca monta, drogas, alcohol, manipulaciones, mentiras, falta de disciplina y constancia en los proyectos, cuando los tenía o se los imponían. El padre siempre tratando de solucionar los problemas en que se metía el hijo, de ver cómo se podía solucionar el problema, ilusionándose con un cambio que nunca se producía. Apostando a que era una etapa alocada de la juventud de su hijo, que ya iba a “madurar”.

“Doctor, este muchacho, me roba la vida”.

Era un Sol negro.




Si ha pasado una situación similar o quiere hacer un aporte, escríbame a marietanweb@gmail.com

Técnica de Exposición


Técnica de Exposición

Roy es un joven de 26 años, que desde hace once meses vive permanentemente obsesionado por el miedo a contagiarse de alguna enfermedad o de coger algún virus.

Para evitar lo que el llama “peligros” ha desarrollado muchas conductas de evitación que limitan su funcionamiento e impiden que Roy pueda llevar una vida normal.

Pretende evitar la suciedad de manera absoluta, y para ello NO TOCA casi ningún objeto hasta que su madre no se lo lava primero. Así por ejemplo, antes de comer, su madre tiene que volver a lavar en su presencia el vaso, plato, cubiertos, etc.

Cuando sale de casa se pone guentes sanitarios comprados en farmacia y tiene que cambiarlos muchas veces al día porque según el se ensucian enseguida.

No se puede sentar en los transportes públicos porque puede contagiarse al estar sucios los asientos, por la calle si ve a gente poco aseada tiene que cambiar de acera porque también le pueden contagiar algún virus.

Cuando está en contacto con estímulos “amenazantes” tales como objetos sucios, mendigos, gente que tose, personas que parecen enfermas, etc, tiene que ducharse y cambiarse de ropa completamente. Esto lo tiene que hacer de 7 a 10 veces al día.

Roy está permenentemente procupado y pensando si se habrá contagiado o no de alguna enfermedad, solamente se encuentra tranquilo y aliviado en el momento que sale de la ducha y tiene toda la ropa limpia de nuevo.

Ejercicio Práctico sobre el Caso

Ud va a aplicar con Roy procedimientos de Exposición con Prevención de Respuesta.

Qué tipo de Jerarquía de estímulos de Exposición es necesario establecer en este caso.
Al utilizar la Prevención de Respuesta qué conductas de Roy han de impedirse. (señale todas las que considera necesarias ).
Elabore para Roy un programa concreto de Autoexposición

Los recuerdos persisten en el cerebro incluso cuando ya se han olvidado



http://www.20minutos.es/noticia/515217/0/recuerdos/cerebro/olvidados/
Expertos de la Universidad de California Irvine (EE UU) sugieren que los recuerdos existen incluso cuando ya se han olvidado, pero lo que sucede es que no se pueden recuperar, según muestran los resultados de su estudio, que aparece publicado en la revista Neuron.

Los responsables de esta investigación usaron técnicas de imagen para llevar a cabo el estudio y descubrieron que la actividad del cerebro de una persona es muy parecida cuando recuerda un acontecimiento que cuando lo experimenta por primera vez, incluso cuando la persona no se acuerda de aspectos específicos.

En colaboración con científicos de Princeton University, los expertos analizaron la actividad de estudiantes con un escáner fMRI, a los que mostraron ciertas palabras. Posteriormente, se les pidió que imaginaran cómo un artista dibujaría el objeto al que da nombre la palabra, que pensaran en cómo se usa el objeto, o que pronunciaran la palabra en su mente. Alrededor de veinte minutos más tarde, los estudiantes vieron las palabras por segunda vez y se les pidió que recordaran cualquier detalle relacionado con ellas.

Así, mediante un método de análisis matemático, los científicos asociaron las diferentes tareas que se les había pedido con los distintos patrones de actividad cerebral. Cuando un estudiante mostraba un fuerte recuerdo de una palabra, el patrón era muy parecido al que se generaba durante la tarea. De la misma forma, cuando el recuerdo era débil o inexistente, el patrón no destacaba pero se reconocía su pertenencia a esa tarea.

Uno de los autores del estudio, el doctor Jeff Johnson, señaló que esto significa que el cerebro sabía algo acerca de lo que había ocurrido, aunque el sujeto no fuera consciente de la información. Así, este experto destacó que si se comprende lo que ocurre en jóvenes adultos sanos se podría averiguar el motivo porque el que la memoria falla de forma más acusada cuando envejecen, o averiguar lo que ocurre con acontecimientos traumáticos. "Si los detalles están aún ahí, se puede encontrar una manera de acceder a ellos", concluyó.

existencial - BORDERLINE- trastorno límite

Superando los hábitos de pensamiento negativo


autor: Dra. Yinet Iturralde Muñoz
¿De qué forma podemos superar todo tipo de hábito o patrón de pensamiento o conducta negativa? Actualmente existen en el mundo seminarios, programas radiales, libros que ayudan a las personas a superarse. Posiblemente usted tenga acceso a algunos libros que le ayuden al respecto. Tal vez pueda asistir a algún tipo de conferencia o clase universitaria. Esa es una manera de ayudarse a sí mismo. Otra manera es a través de los grupos de apoyo emocional.

Podemos participar con un grupo de personas afines en un tipo de sesión que se asemeja mucho a una terapia de grupo, aunque menos intensa que esta. Podremos ventilar muchas experiencias personales y el grupo tratará de ayudar a cada miembro a ser objetivo en cuanto a su vida emocional. Podemos organizarlo de tal forma que se compartan diferentes conceptos de psicología práctica y luego tratar aspectos relacionados con nuestra vida emocional. Los resultados serán muy efectivos. Es posible que entre sus amistades y familiares usted pueda crear un grupo de apoyo emocional y reunirse para analizar conceptos prácticos del comportamiento humano. Pueden compartir sus experiencias y analizarse unos a otros para percatarse de cuándo están utilizando algún tipo de pensamiento emocional erróneo y evitar así las consecuencias negativas.

Otra alternativa es la terapia de grupo, pero en esta deberá usted sentirse plenamente confiado de que el grupo mantendrá en absoluta privacidad todo lo que allí se discuta. Se requiere en este caso que haya ante todo una sensación de aceptación y empatía entre los distintos miembros.

La alternativa más directa es la terapia o el asesoramiento personal. En este caso usted debe ser también muy cuidadoso al seleccionar a la persona que le ayude, porque si no está presente el elemento de privacidad, si usted no se siente seguro o confiado con la persona que le trata, no va a ser efectivo el tratamiento. Tal vez la mejor forma de seleccionar un asesor, ya sea un psiquiatra o un psicólogo, será hablando con personas que se hayan sometido a un proceso de asesoramiento y que le puedan recomendar de primera mano a alguien que le ayude con sus problemas emocionales. Todas estas son opciones que usted tiene.

Patrones de pensamiento distorsionado



Autor: Dra. Yinet Iturralde Muñoz
http://www.mailxmail.com/curso-ansiedad-tratamiento/patrones-pensamiento-distorsionado
El doctor Ellis plantea la existencia de doce áreas o patrones de pensamiento distorsionado que son capaces de producirnos estados de ansiedad. Estas áreas nos llevan a desarrollar ideas y conceptos que evitan nuestro desarrollo personal:

1. La idea de que todo el mundo debe aceptarnos y aprobar nuestra conducta todo el tiempo.

2. Tratar de ser efectivos en todos los campos y áreas de la vida (perfeccionismo).

3. Catalogar a las personas en buenas o malas, poner etiquetas a los demás.

4. Pensar que es una catástrofe el que las cosas no hayan salido como hubiésemos querido que sucedieran.

5. La idea de que la infelicidad es el resultado de eventos y circunstancias externas sobre las que no tenemos control.

6. La idea de que debemos temer a aquellas cosas que consideramos peligrosas y que necesitamos seguir temiendo hasta que el peligro pase.

7. Creer que es mejor evitar las dificultades y responsabilidades que hacerles frente.

8. Creer que siempre necesitamos a alguien o algo más fuerte que nosotros en quien apoyarnos.

9. Creer que porque una experiencia traumática ocurrió en el pasado, esta debe influenciar o determinar nuestro comportamiento presente.

10. Creer que debemos cambiar o influenciar en las vidas de los demás, ya que lo que estos hagan o piensen debe ser importante para nosotros.

11. creer que existe solamente una solución correcta para cada problema y que si no la encontramos las consecuencias pueden ser terribles.

12. Creer que no tenemos control sobre nuestras emociones y que somos víctimas de estas sin poder controlar la forma en que nos sentimos.

Estos patrones del pensamiento distorsionado son creencias y opiniones causantes de gran parte del sufrimiento emocional que nos agobia. Debemos aprender a contrarrestar este tipo de ideas irracionales y percatarnos de cuándo las utilizamos. De esta manera evitaremos las consecuencias negativas que se desprenden de tales actitudes.

El principio o la teoría del Dr. Ellis es A, B, C, D. El elemento activador, las circunstancias externas, no son las verdaderas causantes de nuestro sufrimiento emocional, sino nuestras opiniones, los patrones de pensamiento distorsionado. Debemos estar alertas ante ellos y aprender a ser más efectivos haciéndole frente a la vida, analizando, pensando, evaluando nuestra conducta, nuestras acciones y siendo objetivos en cuanto a la forma en que reaccionamos ante las diferentes circunstancias de la vida.

Una sesión privada de autoterapia



http://www.mailxmail.com/curso-ansiedad-tratamiento/sesion-privada-autoterapia
La ansiedad y su tratamientoAutor: Dra. Yinet Iturralde Muñoz 4,93/5 (23 opiniones) 8170 Una vez que se ha dominado el ejercicio de la relajación, usted se habrá preparado para tener una sesión privada de autoterapia. En ese momento imagine mentalmente que se confronta con aquella persona o situación específica causante de su ansiedad. Si en el momento que realiza este ejercicio usted nota que se está inquietando un poco, tome una respiración profunda, olvídese del asunto y regrese a su estado de relajación mental.

Recuerde, lo que usted estará haciendo será visualizar en la pantalla de su mente, mientras se mantiene con los ojos cerrados y de forma relajada, la situación que le provoca ansiedad. En ese momento usted se observará en dicha situación, pero manteniendo un control total de sus emociones, centrado en sí mismo y sin experimentar ansiedad o incomodidad de ningún tipo.

Esto debe hacerlo solo después de llevar a cabo el ejercicio completo de relajación, lo cual tomará unos 10 minutos. Si desea le puede dedicar 5 o 10 minutos al ejercicio de visualización posterior a la relajación y ambas cosas le ayudarán a sentirse más calmado y a prepararse para enfrentar las situaciones a las que ahora le teme. Puede hacer este ejercicio diariamente o 2 ó 3 veces a la semana de acuerdo a su tiempo libre.

No trate de visualizar más de un problema por sesión. Es recomendable que le dedique un mínimo de 10 sesiones a cada situación específica antes de continuar con alguna otra si la tuviera. Recuerde, primero el ejercicio de relajación que le tomará aproximadamente 10 minutos. Luego, una vez asumida la relajación, va a proyectar en la pantalla de su mente el verse confrontado con la situación específica que le provoca ansiedad. Si en ese momento comienza a inquietarse, se olvida del asunto, toma una o dos respiraciones profundas y lo intentará de nuevo. Cuando lo logre hacer se visualizará involucrado en la situación específica, pero en control pleno de esta.

Notará cómo la próxima vez que se encuentre confrontado con circunstancias que anteriormente le ocasionaban ansiedad, estará más preparado para enfrentarlas y se sentirá más calmado y con mayor confianza en sí mismo, ya que su mente subconsciente ha estado recibiendo el efecto de los ejercicios de visualización que ha efectuado. Si le es posible, para combinar su ejercicio de visualización, trate de ponerse en esa situación específica en la cual ha estado trabajando. Esto le ayudará enormemente en el proceso de desintetización gradual que hemos hablado.

También es práctico aconsejarle que cada vez que tenga que enfrentarse con circunstancias que le inquieten y ocasionen ansiedad, se dé un breve tratamiento mental un par de minutos. Simplemente tome varias respiraciones profundas y exhale lentamente, luego por unos instantes visualícese seguro, confiado y capaz de hacerle frente a la situación específica para la cual se está preparando.

Es totalmente posible ganarle la batalla a la ansiedad aunque en este momento le parezca una montaña enorme de mover. Recuerde, para mover montañas hay que empezar por mover las piedras hasta que todo el trabajo se complete. Solo se requiere el deseo genuino de mejorar y algún esfuerzo de nuestra parte, porque todo en esta vida requiere esfuerzo para lograrlo. Esto en síntesis es el concepto de la desintetización o desprogramación gradual a través de la experiencia de visualización y la experiencia directa.


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La ansiedad y su tratamiento



La ansiedad y su tratamiento
Autor: Dra. Yinet Iturralde Muñoz

http://www.mailxmail.com/curso-ansiedad-tratamiento/ejercicios-relajacion

Una vez que hemos determinado en qué circunstancias específicas desarrollamos ansiedad, el primer paso para la aplicación de la solución efectiva es relajarnos completamente. Créalo o no, usted puede aprender a relajarse con bastante facilidad. Para ello debe buscar un asiento cómodo, o acostarse boca arriba en su cama. Debe ser un lugar y un momento donde exista el menor número de distracciones posible. Cada vez que haga esto cierre los ojos, tome una respiración profunda exhalando lentamente.

Buscar un lugar tranquilo y asumir una posición cómoda. Una vez que lo haya logrado, cierra sus ojos y comienza a tomar respiraciones profundas exhalando lentamente. Entonces se comienza a repetir a sí mismo la frase: `Me estoy relajando completamente´ y comienza a concentrar su atención en cada uno de los puntos de tensión de su cuerpo.

Comenzando por el cuero cabelludo, los párpados, la mandíbula, el cuello, la nuca, los hombros y así sucesivamente va recorriendo su cuerpo hasta llegar a los dedos de los pies. Al recorrer cada área piense: `En este momento voy a relajar los músculos de la cara´, espera un instante hasta experimentar la relajación de los músculos de la cara, luego hará esto mismo con cada parte del cuerpo.

De esta forma y de manera gradual, usted se sentirá más y más profundamente relajado. Recuerde, se va a concentrar en cada grupo de músculos de su cuerpo, en los diferentes órganos, en cada área donde la tensión se acumula comenzando desde la piel que cubre su cabeza. Si le cuesta trabajo lograrlo la primera vez, puede crear tensión sobre esa parte específica y después quitar la tensión para experimentar la relajación que se siente.

Por ejemplo, usted puede contraer su cuero cabelludo, los músculos de la cara, apretar el puño, contraer la espalda, el abdomen y después soltar la contracción y experimentar la relajación que se siente. En el mismo orden, comenzando por la piel que cubre su cabeza y de forma gradual hasta llegar a los pies. Posiblemente si le cuesta trabajo lograrlo la primera vez, la práctica de la contracción de las diferentes áreas del cuerpo le ayudará a lograr la relajación. Ya para la tercera o la cuarta vez que lo haga, simplemente con mencionar gradualmente cada parte del cuerpo se sentirá relajado. Se volverá más experimentado en la práctica de la relajación física y una vez que haya alcanzado el estado ideal de relajación, se habrá preparado para sostener una sesión privada de autoterapia.

Será en este punto donde comenzaremos a tratar el problema de la ansiedad. Utilizaremos la relajación para el tratamiento de la ansiedad, aunque más adelante mencionaremos otras ideas de cómo utilizar esta práctica de la relajación física y mental. Ya conocemos el primer paso, asumir una posición cómoda en un lugar donde tengamos el menor número de distracciones posibles, cerrar los ojos, tomar varias respiraciones profundas y comenzar a relajar cada parte del cuerpo desde la piel que cubre la cabeza hasta la punta de los dedos de los pies.