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nº 793 • 19-VI-2009
Psiquiatría
Trastornos
psiquiátricos
no afectivos
Tema 3
Trastorno
obsesivocompulsivo
Coordinador:
J. García Campayo
Hospital Universitario «Miguel Servet».
Universidad de Zaragoza
El trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC) es una enfermedad
psiquiátrica
que consiste, a grandes
rasgos, en la aparición
inesperada e incontrolable de pensamientos
que el afectado intenta combatir
mediante actos variados. Estos
pensamientos reciben el nombre de
obsesiones y los actos el de compulsiones,
y tienen una serie de características
que detallaremos a continuación.
Obsesiones
Las obsesiones consisten en contenidos
mentales repetitivos y, en general,
desagradables que, aunque el individuo
reconoce que provienen de su
propio pensamiento, los vive como
autoimpuestos y obligados. Los afectados,
en general, consideran absurdo
no poder controlar sus propios pensamientos,
por lo que suelen luchar contra
ellos, con la consiguiente ansiedad
que genera esta trifulca. Pueden manifestarse
en forma de ideas, dudas,
temores (fobias obsesivas), imágenes
o impulsos (fobias de impulsión).
Los contenidos más frecuentes son
agresivos, sexuales, religiosos, de contaminación,
de coleccionismo o acumulación
y de necesidad de simetría u
orden. Veamos algunos ejemplos: un
contenido agresivo puede ser tener
miedo a dañar a alguien o a que ocurra
alguna catástrofe o presentar imágenes
mentales de carácter violento. Se trataría
de un contenido sexual el tener
pensamientos perversos, y de contaminación
el temer contraer alguna enfermedad
o sentir disgusto por las secreciones
corporales. El resto de contenidos
tienen un nombre sufi cientemente explicativo
de en qué consisten.
Compulsiones
Las compulsiones son conductas o
pensamientos que el paciente lleva a
cabo para prevenir o disminuir el malestar
que le ocasiona el pensamiento
obsesivo; aunque generalmente el alivio
es sólo transitorio. El grado de elaboración
de las compulsiones es variable:
puede ir desde actos simples, como
tocar cosas o dar golpecitos, a complejos,
como limpiar, autolesionarse, acumular
objetos o comprobar cosas.
Aunque cabría esperar que la compulsión
estuviera relacionada con el
contenido de la obsesión, no siempre
es así, pues a veces el individuo elabora
las compulsiones de forma idiosincrásica.
Los contenidos más frecuentes
son de lavado o limpieza, de comprobación,
de recuento (contar cosas hasta
un número determinado), de arreglo
y orden, de acumulación y rituales de
repetición (por ejemplo, girar cinco veces
las llave).
El ya comentado intento de oposición
de resistencia ante las obsesiones,
dada la conciencia de absurdidad que
tiene el paciente, también se da en las
compulsiones; no obstante, cuando el
cuadro es muy grave o se ha cronifi cado
esta resistencia puede desaparecer,
de forma que el individuo acaba por
«abandonarse» a sus obsesiones y
compulsiones.
¿Son sinónimos compulsión
e impulsión?
No. La impulsión es una necesidad imperiosa
de llevar a cabo alguna acción,
de forma irracional y en ocasiones peligrosa,
ante la cual el individuo no puede
resistirse. Se caracteriza, por tanto, por
falta de control, desinhibición, búsqueda
de riesgo y placer y poca ansiedad anticipatoria.
La compulsión, en cambio, es
un acto cuyo objetivo es evitar el supuesto
peligro indicado por la obsesión, pero
que el individuo tiende a evitar hacer.
Trastorno obsesivo-compulsivo
A. Martín, V. Pérez
Servicio de Psiquiatría–CIBERSAM. Hospital de la Santa Creu
i Sant Pau. Universitat Autònoma. Barcelona
Objetivos
del aprendizaje
1
¿En qué consiste el trastorno
obsesivo-compulsivo?
2
¿Cómo se diagnostica?
3
¿Puede confundirse con otras
patologías?
4
¿Cuál es su tratamiento?
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¿Se trata de la misma patología
que el trastorno de personalidad
obsesivo?
No. En el trastorno de personalidad obsesivo
la persona presenta pensamientos
obsesivos, pero no los vive como
desagradables o extraños, sino como
algo normal, por lo que ni le generan
ansiedad ni emplea compulsiones para
combatirlos. Se preocupa de manera
excesiva por el orden, el perfeccionismo
y el control de las cosas, a expensas de
la espontaneidad y la efi ciencia. Cuando
únicamente se presentan rasgos, sin
llegar a conformarse en un trastorno de
la personalidad, si estas características
se canalizan de forma adecuada, hasta
pueden proporcionar al individuo buenos
rendimientos profesionales.
Dadas las similitudes podría pensarse
que el TOC no es más que una
exacerbación del trastorno obsesivo
de la personalidad, pero en estudios
epidemiológicos se ha visto que dicho
trastorno no es ni necesario ni sufi -
ciente para desarrollar un TOC.
Epidemiología
El TOC es relativamente frecuente: afecta
al 2-3% de la población general. La
edad media de inicio ronda los 20 años;
de hecho, en dos tercios de los casos los
síntomas aparecen antes de los 25 años,
y sólo en aproximadamente un tercio
ocurre pasados los 35 años.
Se considera que la incidencia es
similar en ambos sexos, aunque el
inicio tiende a ser más precoz en los
hombres, con frecuencia previo a la
pubertad. Éstos presentan una frecuencia
más elevada de obsesiones
de contenido sexual, de simetría y
orden, y rituales extraños. Las mujeres,
en cambio, suelen presentar más
síntomas de contaminación/limpieza
y agresión/comprobación.
Características clínicas
Como ya se ha comentado, el TOC se
caracteriza por la presencia de obsesiones,
compulsiones o ambas. Generalmente
se dan ambos síntomas, pues las
compulsiones nacen como un intento de
reducir la ansiedad generada por las
obsesiones; no obstante, se estima que
alrededor del 25% de los afectados padece
obsesiones puras, sin compulsiones.
Tanto en las obsesiones como en
las compulsiones puede haber multitud
de contenidos, aunque se ha visto que
suelen darse unos patrones sintomáticos
determinados, de los cuales a continuación
detallaremos los más habituales.
Patrones de síntomas
Contaminación
Es el patrón más frecuente, y está
constituido por una obsesión de contaminación
seguida de la compulsión
de lavado o de evitación del objeto
presumiblemente contaminado. Con
frecuencia los afectados creen que
cualquier mínimo contacto entre objetos,
personas o ambos es sufi ciente
para transmitir la contaminación.
Duda patológica
Consiste en la presencia de dudas
obsesivas, generalmente sobre algún
peligro o violencia, seguidas de compulsiones
de comprobación. Estos
pacientes también dudan acerca de
ellos mismos y se sienten culpables
por haber olvidado o cometido algo.
Pensamientos intrusivos
En este caso el paciente tiene pensamientos
repetitivos acerca de actos
sexuales o agresivos, de los cuales se
siente culpable; no suele presentar
compulsiones.
Simetría
Hay una necesidad de simetría u orden
que puede llevar a una compulsión
de lentitud, por la gran cantidad
de tiempo que el afectado invierte en
conseguir dicha simetría.
Otros patrones sintomáticos
Por ejemplo, obsesiones religiosas o
compulsiones de acumulación.
Aunque están descritos estos patrones,
en un mismo individuo pueden
solaparse síntomas de unos y
otros, así como variar a lo largo de la
evolución de la enfermedad.
Diagnóstico
Como en el resto de patologías psiquiátricas,
el diagnóstico es eminentemente
clínico y se basa en criterios bien
defi nidos. Estos criterios clínicos están
recogidos en dos sistemas de clasifi cación
de los trastornos mentales: el de
la Sociedad Americana de Psiquiatría
(DSM-IV-TR) y el de la Organización
Mundial de la Salud (ICD-10); dependerá
del criterio individual del clínico el
guiarse por unos u otros.
Aquí incluiremos los criterios según
el DSM-IV-TR, que están recogidos en
la tabla 1. Las únicas diferencias con
respecto al ICD-10 son que este último
tiene criterios distintos de duración
(propone una duración mínima de los
síntomas de 2 semanas) y de nomenclatura,
ya que se distinguen las obsesiones
de las compulsiones en función
de si se trata de pensamientos, ideas
o imágenes (obsesiones) o actos
(compulsiones), de manera que lo que
en el DSM-IV-TR se consideran compulsiones
mentales, en el ICD-10 se
recogerían como obsesiones. Antes de
analizar, sin embargo, si se cumplen
los criterios diagnósticos, se pueden
realizar una serie de preguntas de cribado,
recogidas en la tabla 2.
Aprovecharemos también para indicar
que en el DSM-IV-TR el TOC se
clasifi ca dentro de los trastornos de
ansiedad, ya que, como hemos visto,
ésta suele asociarse a las obsesiones
y a la resistencia a las compulsiones,
aunque esta clasifi cación está siendo
cuestionada, dadas sus características
diferenciales con el resto de trastornos
de ansiedad. En la ICD-10 se considera
una entidad clínica aparte.
Diagnóstico diferencial
y comorbilidad
Las obsesiones y las compulsiones no
son exclusivas del TOC, sino que pode35
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mos detectarlas tanto en enfermedades
orgánicas como en psiquiátricas, recibiendo
entonces, en el caso de las obsesiones,
el nombre de ideas obsesivoides.
Esta coincidencia de síntomas, así como,
en ocasiones, de aspectos neurobiológicos
y de respuesta al tratamiento
ha motivado la descripción del llamado
espectro del trastorno obsesivo-compulsivo,
que incluye tres tipos de trastornos:
aquellos en que el paciente está
“obsesionado” por algún aspecto de su
cuerpo (como la dismorfofobia o la anorexia
nerviosa), los caracterizados por la
impulsividad (como la cleptomanía o la
tricotilomanía) y trastornos provocados
por alteraciones de los ganglios basales,
con actos repetitivos y rituales (como el
síndrome de Tourette, la corea de
Sydenham y el autismo).
Enfermedades orgánicas
Algunas enfermedades asociadas a los
ganglios basales, como la corea de
Sydenham o la enfermedad de Huntington,
comparten síntomas con el
TOC. El inicio tardío de los síntomas
puede hacernos pensar en estas entidades
dado que, como ya hemos visto,
el TOC suele debutar antes de los 30
años. Con respecto a la enfermedad de
Gilles de la Tourette, se estima que alrededor
del 90% de los afectados presenta
síntomas compulsivos y dos tercios
cumplen criterios para TOC.
Trastornos psiquiátricos
Trastornos psicóticos
De forma amplia, entendemos por trastorno
psicótico aquel en que el individuo
pierde en algún momento el correcto
juicio de la realidad, y se
caracteriza por la presencia de alucinaciones,
ideas delirantes o ambas. Una
alucinación es una percepción carente
de objeto o estímulo que la cause, pero
que el individuo cree real, y una idea
delirante es una creencia falsa, irrebatible
a la lógica, basada en una inferencia
errónea de la realidad.
¿En qué pueden confundirse un TOC
con un trastorno psicótico? A priori parecen
trastornos muy diferentes, pero
no olvidemos que en ambos hay alteraciones
del contenido del pensamiento,
y es precisamente en este nexo en común
donde pueden plantearse difi cultades
diagnósticas. Por poner un ejemplo,
podría ser difícil distinguir entre el
miedo a la contaminación (obsesión) y
la creencia de estar siendo envenenado
(delirio). Un truco para diferenciarlos es
tener en cuenta que en el caso de la
obsesión, como ya hemos visto, el paciente
la reconoce como propia pero la
rechaza e intenta resistirse a ella; en
cambio, en la idea delirante no existe
rechazo por parte del individuo porque
está completamente convencido de su
veracidad. Aunque son los menos, hay
individuos afectos de TOC que no tienen
conciencia de enfermedad, ergo no
critican la idea obsesiva y ésta puede
llegar a parecer delirante, lo que complica
el diagnóstico. También puede
darse que el paciente obsesivo presente
síntomas psicóticos, que suelen ser
ideas delirantes, pero son breves y remiten
íntegramente sin dejar defectos.
• Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que
se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e
inapropiados y causan ansiedad o malestar significativos
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o
actos
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes
obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la
inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. Comportamientos (lavado de manos, puesta en orden de objetos,
comprobaciones…) o actos mentales (rezar, contar, repetir palabras en
silencio…) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar
en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es
la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún
acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos
u operaciones mentales no están conectados de forma realista con aquello
que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
• En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que
estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales (este
punto no es aplicable en los niños)
• Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo,
representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o
interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones
laborales (o académicas) o su vida social
• Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o
compulsiones no se limita a él (preocupaciones por la comida en un
trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud
por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación
por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación
por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría,
preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o
sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor)
• El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del
tiempo del episodio actual el individuo no reconoce que las obsesiones o
compulsiones son excesivas o irracionales
Tabla 1
Criterios diagnósticos del TOC, según DSM-IV-TR
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Otro aspecto a tener en cuenta es
que, aunque un paciente esté diagnosticado
de TOC, eso no implica que en
un futuro no pueda desarrollar un trastorno
psicótico; concretamente, se ha
visto que un número no despreciable
de pacientes con TOC desarrollan con
los años una esquizofrenia. Y, por otra
parte, en la esquizofrenia pueden darse
síntomas obsesivos, aunque suelen ser
obsesiones más extravagantes, con
menor carga afectiva y se viven con
cierta indiferencia, por lo que el paciente
las acepta pasivamente.
Depresión
Con frecuencia los pacientes con TOC
sufren también una depresión y son
difíciles de distinguir de aquellos que
presentan depresiones complicadas
con síntomas obsesivos. Se ha visto
que los pacientes depresivos con más
probabilidad de desarrollar obsesiones
son aquellos que padecen depresiones
psicóticas o agitadas, o que presentan
características obsesivas antes
de desarrollar la depresión.
Las obsesiones «secundarias a la
depresión» a menudo son de contenido
agresivo o de duda, suelen centrarse
en incidentes pasados más que en
sucesos actuales o futuros, se viven
más pasivamente, con escasa resistencia,
no implican rituales y tanto su
aparición como su desaparición se
hallan ligadas a la duración del trastorno
afectivo. Se ha estimado que la
prevalencia durante la vida de un episodio
depresivo mayor en un paciente
con TOC es del 67%.
Trastornos fóbicos
Entendemos por fobia un temor desproporcionado
a la situación que lo
crea, que no puede ser explicado o
razonado, se encuentra fuera del control
voluntario y conduce a la evitación
de la situación temida. Tanto en las
fobias como en el TOC los afectados
presentan conductas de evitación,
muestran respuestas autonómicas y
subjetivas intensas ante estímulos concretos
y responden a tratamientos conductuales
parecidos. Sin embargo, en
las fobias los temores suelen ser concretos
(por ejemplo, a la sangre) y las
conductas de evitación coherentes con
el temor y efi caces; en cambio, en el
TOC, lo que conocemos como fobias
obsesivas son temores mágicos (por
ejemplo, a que ocurra una desgracia)
y los rituales son independientes del
temor y generalmente inefi caces.
Curso y pronóstico
El inicio de los síntomas es brusco en
más de la mitad de los pacientes y aparecen
generalmente tras un suceso
estresante. Sin embargo, al principio el
afectado suele ocultar sus síntomas y
tarda unos años en solicitar ayuda médica.
El curso suele ser crónico y alterna
periodos de mejoría con otros de
empeoramiento, e incluso en un 5-
10% de los casos se va produciendo
un empeoramiento progresivo de los
síntomas. Otra posibilidad de curso es
• ¿Ha tenido pensamientos que aparecen en su mente sin que usted lo
desee?
– ¿Estos pensamientos le molestan?
– ¿Le es difícil controlarlos?
• ¿Tiene que hacer cosas repetidamente, como lavarse las manos una y otra
vez, o comprobar numerosas veces la misma cosa?
• ¿Ha de decir o pensar cosas como si fuera un ritual?
Tabla 2
Preguntas para cribado de TOC
Figura 1. Algoritmo de tratamiento del TOC
TCC: terapia cognitivo-conductual. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
IRS: inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS + clomipramina). CMI: clomipramina.
IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa. TEC: terapia electroconvulsiva.
TCC
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Sin eficacia
IMAO
TEC
Psicocirugía
Clomipramina 150-300 mg/d ISRS
Fluvoxamina 100-300 mg/d
Fluoxetina 20-80 mg/d
Paroxetina 20-50 mg/d
Sertralina 50 -200 mg/d
Citalopram 20-60 mg/d
Escitalopram 20-40 mg/d
Sustitución:
Cambio IRS
CMI<-->ISRS
Combinación: de IRS
Potenciación:
Antipsicóticos (tics o sínt psicóticos)
Litio, antidepresivos, buspirona
triptófano, pindolol, clonazepam
antiandrógenos
IRS + TCC
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el fásico, en el que hay episodios de la
enfermedad alternados con otros libres
de síntomas; este tipo de curso plantea
el diagnóstico diferencial con las depresiones
anancásticas (aquellas en las
que hay síntomas obsesivos).
Con respecto al pronóstico, se estima
que a lo largo de la evolución el
20-30% de los pacientes experimentan
una mejoría signifi cativa de sus
síntomas, el 40-50% una mejoría moderada
y el 20-40% restante no mejoran
o empeoran.
¿Cuán invalidante es la enfermedad?
Como ya hemos visto, uno de los criterios
para el diagnóstico de esta enfermedad
es que produzca un malestar
clínicamente signifi cativo y que la clínica
suponga una pérdida de tiempo
notable (más de 1 hora al día) o interfi
era acusadamente con la rutina diaria
del individuo, su rendimiento laboral o
sus actividades sociales o relacionales.
Así, ya vemos que por defi nición ha de
ser en cierto grado incapacitante. De
hecho, según una encuesta de la OMS,
el TOC se encuentra entre una de las
10 enfermedades –no sólo mentales–
más incapacitantes, con tasas similares
a las de la esquizofrenia. Entre las inconveniencias
que puede generar se
encuentran la baja autoestima (92%),
la interferencia en las relaciones familiares
(73%), la difi cultad para mantener
las relaciones (62%), los bajos resultados
académicos posiblemente por
difi cultades cognitivas (58%), la incapacidad
para trabajar (40%) y los intentos
de suicidio (13%).
Tratamiento
Para el TOC contamos con dos tipos
de tratamientos: los biológicos y los
psicológicos (terapia cognitivo-conductual).
En general, la fórmula ideal
consiste en la asociación de la farmacoterapia
con la psicoterapia, ya que
la acción de los fármacos utilizados
solos es evidente desde el punto de
vista clínico, pero las recaídas son muy
frecuentes si se suspende el tratamiento,
mientras que el tratamiento
cognitivo-conductual conlleva benefi -
cios que se mantienen en el tiempo.
En la fi gura 1 se muestra una propuesta
de algoritmo terapéutico para el TOC.
Tratamiento farmacológico
Como sucede en la mayoría de patologías
psiquiátricas, el tratamiento del
TOC consta de dos fases bien diferenciadas:
una primera de tratamiento del
episodio agudo y una segunda de tratamiento
de mantenimiento, cuyo cometido
es disminuir o prevenir los futuros
episodios de TOC. Varios autores
opinan que las dosis de mantenimiento
pueden ser inferiores a las de la fase
aguda, sin aumentar por ello el riesgo
de recaída, pero deberían mantenerse
años antes de intentar retirar el fármaco.
Veamos a continuación de qué
fármacos disponemos para el tratamiento
del TOC.
Fármacos de primera elección
A lo largo de estos años se ha visto que
los fármacos más efi caces para el tratamiento
del TOC son aquellos que inhiben
la recaptación de serotonina. Éstos constituyen,
por tanto, la primera línea de
tratamiento farmacológico en el TOC.
Actualmente disponemos de dos
tipos de fármacos que cumplen dicho
cometido, ambos ampliamente conocidos
en la práctica clínica por su
función antidepresiva: los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS: citalopram, escitalopram,
sertralina, paroxetina, fl uoxetina
y fluvoxamina) y un tricíclico:
clomipramina. En nuestro país están
todos ellos aprobados para el tratamiento
del TOC; su elección dependerá
del clínico y, si no es el primer
episodio del paciente, de los antecedentes
de respuesta. Por lo general
se suele comenzar por un ISRS, dado
que suelen ser mejor tolerados, por
la ausencia de efectos adversos anticolinérgicos.
En la tabla 3 podemos
ver los efectos adversos más frecuentes
de estos fármacos.
Aunque se empleen los mismos fármacos
que en los cuadros depresivos,
la latencia de respuesta y las dosis varían.
Por lo general han de emplearse
dosis más altas (por ejemplo, 80 mg/día
de fl uoxetina hasta 300 mg/día de clomipramina),
y el inicio de la actividad
terapéutica puede prolongarse a 10-12
semanas. Como sucede en el caso de
la depresión, dado que la respuesta
farmacológica puede demorarse, hasta
el inicio de ésta pueden prescribirse
benzodiacepinas para el tratamiento de
la ansiedad concomitante.
ISRS Clomipramina
Tabla 3
Efectos secundarios de los inhibidores de la recaptación
de serotonina
Serotoninérgicos
Anticolinérgicos
(muscarínicos)
Antiadrenérgicos (alfa-1)
Antihistaminérgicos
Náuseas, vómitos, alteraciones gastrointestinales
Alteraciones del movimiento (acatisia,
parkinsonismo leve, distonías)
Mioclonos nocturnos, despertares nocturnos
Ansiedad en las primeras dosis
Disminución de la libido, alteraciones sexuales
Fluvoxamina y clomipramina: sedación
Sequedad de boca
Visión borrosa
Retención urinaria
Estreñimiento
Hipotensión ortostática.
Mareo
Sedación
Aumento del apetito
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Tema de la semana
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Tratamiento del TOC resistente
Aunque el tratamiento farmacológico del
TOC con ISRS es efi caz en un porcentaje
importante de pacientes, un 40-
50% de casos no obtienen una mejoría
sufi ciente tras un tratamiento correcto.
Estos pacientes son los habitualmente
defi nidos como resistentes; aunque su
tratamiento debería realizarse en centros
especializados, creemos que puede
interesar al médico de atención
primaria conocer las estrategias más
empleadas.
El primer paso ante un TOC resistente,
como sucede en el resto de patologías
psiquiátricas, es plantearse las siguientes
cuestiones: ¿es correcto el
diagnóstico?; ¿se ha realizado un tratamiento
adecuado (fármaco, duración,
dosis, cumplimiento)?; ¿hay otra patología
psiquiátrica u orgánica asociada?;
¿hay efectos secundarios que difi cultan
el tratamiento del paciente? Una vez
confi rmado que efectivamente nos encontramos
ante un TOC resistente al
tratamiento adecuado con ISRS, disponemos
de varias estrategias terapéuticas,
que a continuación detallaremos.
–Estrategias farmacológicas
Para algunos autores, la estrategia
más recomendable es el cambio a otro
antidepresivo o la combinación de ISRS
y clomipramina. Otros recomiendan las
estrategias de potenciación, consistentes
en la adición de un fármaco que aumenta
la efi cacia del tratamiento inicialmente
ensayado (triptófano, sales de
litio, pindolol, u otras menos estudiadas
como clonazepam, clonidina o buspirona).
Dentro de las estrategias de potenciación
se encuentra la de añadir
antipsicóticos típicos o atípicos, especialmente
útiles en los pacientes con un
trastorno por tics concurrente, aunque
es una estrategia complicada, dado que
los antipsicóticos también pueden empeorar
los síntomas. Otra estrategia consiste
en el cambio a inhibidores de la
monoaminoxidasa (IMAO).
–Electroconvulsivoterapia
En los casos que no responden tampoco
a las estrategias farmacológicas
junto a psicoterapia, la electroconvulsivoterapia
es otra posible estrategia que,
aunque menos efi caz que la cirugía,
debería probarse antes; no obstante,
existen controversias acerca de su utilidad
en el TOC.
–Psicocirugía
Para casos extremadamente graves,
rebeldes a todas las estrategias farmacológicas
y psicoterapéuticas, existe la posibilidad
de obtener algún alivio mediante
la psicocirugía. Un procedimiento
típico es la cingulotomía, que es efectiva
en el 25-30% de pacientes resistentes.
Otras técnicas empleadas son la tractotomía
subcaudada, la leucotomía límbica
y la capsulotomía anterior. Actualmente
se están realizando estudios con otra técnica,
no ablativa y reversible, que consiste
en la introducción de electrodos en
varios núcleos de los ganglios basales; se
denomina estimulación cerebral profunda
y de momento se están obteniendo
resultados esperanzadores.
Psicoterapia
La terapia psicológica de elección en
el TOC es la cognitivo-conductual.
Varios estudios indican que la proporción
de pacientes que se benefi cian
de ella es mayor que la de los ISRS;
no obstante, como ya se ha indicado,
lo mejor es la combinación.
1. Vallejo Ruiloba J, Berrios G. E. Estados
obsesivos. 3ª Ed. Barcelona: Elsevier-Masson,
2006.
2. Hollander E, Simeon D. Trastornos de
ansiedad. En: Hales RE, Yudofsky S. C. Tratado
de Psiquiatría Clínica. 4ª Ed. Barcelona:
Masson, 2005; 581-594.
3. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper
S, Möller H-J & WFSBP Task Force On Treatment
Guidelines For Anxiety Obsessive-
Compulsive Post-Traumatic Stress Disorders.
World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the
Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive-
Compulsive and Post-Traumatic
Stress Disorders - First Revision. The World
Journal of Biological Psychiatry. 2008; 9(4):
248-312.
• El TOC es bastante prevalente (2-3%) y presenta con frecuencia
comorbilidad.
• Dado el elevado grado de limitación funcional que puede llegar a provocar,
se debería descartar ante la sospecha de que un paciente lo padece.
• Para el tratamiento de un TOC es recomendable empezar con un ISRS
en dosis adecuadas y mantenerlo un mínimo de 10-12 semanas antes
de asegurar su inefi cacia. Puede pautarse tratamiento con
benzodiacepinas para disminuir la ansiedad asociada hasta que
responda al antidepresivo.
• Pese a que responda al tratamiento farmacológico, es recomendable
mantener éste durante años y asociar también psicoterapia en aras
de disminuir la incidencia de posibles recaídas.
• Si se trata de un TOC resistente, debería derivarse a centros
especializados.
