En los últimos años la psicofarmacología nos ha abierto un campo nuevo en el abordaje de los cuadros fóbicos, los trastornos obsesivos compulsivos y las crisis de pánico. Pero no siempre será posible, necesario o conveniente la articulación de su uso en el curso de una psicoterapia sexológica. Creo que sería necesario desarrollar ampliamente este punto en otro artículo, pero en forma sucinta señalaré que en ciertos cuadros de eyaculación precoz, fobias a la penetración, vaginismo y matrimonios no consumados, debemos medicarlos. En general, lo hacemos en el lapso de la duración de la terapia y los más utilizados son algunos tricíclicos (imipramina, clorimipramina), inhibidores de la recaptación de la serotonina (fluoxetina, paroxetina) y, en menor grado, el alprazolán o clonazepán. Sin embargo, en la mayoría de los casos no es necesario el uso de psicofármacos, mientras que sí lo es en los cuadros psicóticos o depresivos mayores que consultan por problemáticas sexuales.
Niveles de intervención
Siguiendo los trabajos de Mom, Fiorini nos hace ver cómo estos pacientes tienden a establecer un equilibrio en base a una tendencia a anular y recrear distancias, límites y espacios, tanto temporales como geográficos.(2) Estas regulaciones van creando una distancia óptima que nunca será estable. El paciente la va gestando a través de evitaciones y acercamientos, ambigüedades, olvidos, ausencias, bloqueos y distintos grados de compromisos.
Fiorini habla de tres ecuaciones que nos permitirían entender este mundo fóbico de manera esquemática, pero con bastante utilidad práctica:
La primera nos dice que: El monto del contacto y de la comunicación del paciente consigo mismo y con nosotros es inversamente proporcional al tiempo de ese contacto. Es decir, que si está en un momento de intenso contacto con una problemática que reconoce como propia, es posible que ese tiempo tenga que ser breve, y si está lejos de la problemática que lo angustia o del contacto con nosotros, podrá ser más prolongado. Luego de una semana donde se comprometió mucho en la sesión o en las tareas, veremos, y no nos asustemos por ello, un cierto bloqueo en su producción.
La segunda ecuación podría enunciarse que: La intensidad del contacto y de la comunicación con sus relaciones y con nosotros es inversamente proporcional a la distancia física o geográfica. Así se explica que el paciente está mejor con nosotros o está más enamorado de su novia o mejor con su madre cuando está entre las sesiones o los encuentros. Un paciente se ruborizaba y quedaba en silencio cada vez que su novia le preguntaba "¿Me querés?", pero si el mismo diálogo se daba por teléfono eso mismo no le ocurría. Es el que viene a la sesión diciendo que en la semana estuvo pensando en lo que habló en la sesión pero ahora, delante de mí, no tiene qué decir.
La tercera ecuación sostiene que: La intensidad del contacto y de la comunicación por el reconocimiento de ese contacto que se ha establecido mantienen una constante. Si ha trabajado intensamente en una sesión o vino movilizado por alguna tarea que realizó o si hubo un material onírico muy rico, el paciente desconoce haber trabajado intensamente o se olvida del sueño o le resta utilidad a la tarea. Es uno de los momentos más frustrantes para nosotros y puede despertar nuestra ira: esto nos puede llevar a vernos impelidos a apresurar cada vez más las intervenciones: más interpretaciones, más taras, más sesiones. Es el conocido "mucho más de lo mismo" de que nos habla Weatzlawicz. Repito que sería pertinente marcarle esos dos términos de polaridad: que el paciente participa, pero después viene y dice que no fue así, que algo lo emocionó, pero después tiende a negarlo.
Estas regulaciones que maneja el paciente para lograr su distancia óptima nos muestra a alguien que "está siempre viajando", en movilidad constante. Nosotros, como terapeutas, debemos tolerar esas distancias —después de todo los fóbicos suelen ser buenos pacientes—, y reconocer que este tipo de personas que están con nosotros, que trabajan pero luego dicen no reconocer ese esfuerzo, nos exponen a frustraciones y a consecuentes sentimientos agresivos hacia ellos. No debemos perder de vista que un tratamiento se va dando como algo procesual y no puntual, teniendo en cuenta el conjunto de esos movimientos que van avanzando en un encadenamiento de progresiones y regresiones.
Si al comienzo el paciente dice: "¿Quiero tratarme o no quiero?", "¿Estoy enamorado o no lo estoy?", "No sé si esta carrera me gusta", en el curso del tratamiento podrá decir: "Me doy cuenta de que ando mal", "A veces siento que la quiero", "La carrera me gusta pero me cuesta tanto..." Es importante tener en cuenta esto: reconocer los progresos del paciente, ya que estamos más preparados para interpretar, señalar o definir los aspectos regresivos o disfuncionales que los progresivos o satisfactorios. Puede ser que la tarea no la haya hecho bien —siempre deja una ventana para escaparse y no comprometerse del todo—, pero además de remarcarle lo que no pudo hacer, también puede ser necesario señalarle lo que sí logró realizar. Una mujer que no había consumado su matrimonio, no toleraba la visión ni el roce de los genitales de su marido; luego de un ejercicio de masajes con inclusión de los mismos, nos refiere que no pudo tocarlos, pero que los había mirado detenidamente, habiéndole parecido "todo negro y más bien feo". Pues bien, por lo menos pudo mirarlos por primera vez. Como en aquella parábola de Umberto Eco, cuando decía que los primeros relatores que vieron un unicornio feo y brutal (presumiblemente un rinoceronte), luego lo fueron transformando, con el tiempo y la distancia, en un animal grácil y bello.
Sepamos esperar y el paciente sabrá entenderse y comprender sus propias dificultades (alguien afirmaba que muchos pacientes se curan si nosotros no hacemos cosas para impedirlo), nos sabrá guiar a través de sus desfiladeros, de sus murallas, de los anchos ríos que, a veces, interpone entre él y nosotros. Si no lo encontramos en un lugar, no deberíamos descorazonarnos; si no está en una parte, busquemos en otra, en algún lugar el paciente nos espera y espera su curación.
