2005: UN CASO CLÍNICO DE TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Martha Ontiveros Uribe *
Enrique Chávez León **
* Investigadora titular de la APM, Secretaria General de la APM, Subdirectora de Hospitalización y Urgencias del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz
** Investigador titular de la APM, Coordinador del Área Clínica de la Escuela de Psicología, Universidad Anáhuac
Artículo publicado: 24 de Febrero del 2006
Para este caso se describirá el diagnóstico desde el punto de vista biológico y desde el psicodinámico, así como los tratamientos establecidos de acuerdo a estos dos modelos. Como se puede prever, los tratamientos diferirán conceptual y técnicamente. Sin embargo, este ejercicio teórico permitirá revisar tanto conceptos fundamentales como avances en estas dos áreas.
La señorita A es una mujer soltera de 21 años, con preparación técnica pero actualmente desempleada. Proviene de una familia integrada por varios hermanos varones mayores y una hermana menor. El único antecedente heredofamiliar de importancia es un familiar directo con trastorno depresivo mayor. Producto de gesta cinco, embarazo planeado y deseado, sin complicaciones prenatales ni perinatales. Tuvo un desarrollo psicobiológico normal. Su funcionamiento escolar fue bueno, aunque con grandes dificultades para integrarse en los grupos. Prácticamente no tuvo amistades, debido a sentimientos de minusvalía y sentimientos de ser rechazada. Trabajó como promotora, supervisora y como encargada de negocios pequeños. La paciente fue sumamente responsable tanto en su hogar, como en la escuela y trabajo. Siempre se ha preocupado y responsabilizado del bienestar de su familia. Actualmente tiene su propio negocio, que no atiende debido a su padecimiento.
Hace 10 años, cuando la señorita A tenía 17 años, curó a su madre de una mordedura de perro durante dos meses, haciéndose cargo de ella con gran responsabilidad. Fue en esa época que al ver a los perros “temía contaminarse con su saliva y contagiarse de rabia”. Se lavaba las manos repetidamente, incluso con alcohol y cloro. Después de un año, su temor cambió al de contraer SIDA. Evitaba tratar a personas desconocidas por miedo a esa enfermedad. No se sentaba en el lugar de otras personas por miedo a contagiarse. Llamaba a TELSIDA solicitando información, pero se negaba a realizarse la prueba por miedo a que la aguja que utilizaran estuviera contaminada. A los 19 años estos temores desaparecieron.
Hace un año, contando con 26 años, la señorita A atravesó por situaciones difíciles: tuvo un accidente en el que se lastimó un tobillo, un familiar fue asaltado, y ocurrió un robo en su negocio. La señorita A empezó a asociar estos eventos con el uso de la sal, pensaba que: “en esos días había utilizado el salero y no se había lavado las manos”. Empezó a evitar a las personas y objetos que ella consideraba habían tocado sal. Cuando se sentía “contaminada” se lavaba las manos de manera determinada y en ocasiones se bañaba e incluso también lavaba su ropa. Si tocaba la sal, no solamente podían sucederle desgracias a ella, sino también a su familia, pues se convertía en portadora de la mala suerte. Desde entonces el miedo hacia la sal fue aumentado gradualmente: hasta el simple hecho de nombrarla o escribir su nombre, le generaba miedo y aunque podía ingerir alimentos con sal, evitaba los que la contenían en exceso y tenía que lavarse manos y dientes para neutralizar el efecto de la mala suerte. Siempre se lavaba tres veces, pues “el uno y el dos son números de Dios” y no debía “mancharlos”. También lavaba su oreja cuando utilizaba el teléfono después de que otra persona lo había usado, pues si no lo hacía sin duda recibiría malas noticias. Dice haber comprobado el efecto nocivo de la sal, debido a que siempre que la tocaba le sucedían desgracias “Quería pensar que no pasaba nada, pero me pasó muchas veces”. La paciente fue perdiendo interés en su trabajo y posteriormente en sus actividades, conciliaba con dificultad el sueño, disminuyó su apetito, perdió cerca de 10 kilogramos, sintiéndose cansada y desesperanzada todo el día. Ha llegado a tener ideación suicida, motivo por el que buscó ayuda especializada.
Se practicaron mapeo cerebral y resonancia magnética de resultado normal.
Recibió tratamiento con fluoxetina 80 mg al día y clonazepam 2.5 mg al día con lo que la calificación de la Escala de Yale Brown bajo de 34 a 18 puntos en 5 semanas de tratamiento.
Impresión Diagnóstica
El diagnóstico principal en el caso de esta paciente fue de: Trastorno obsesivo compulsivo con poca conciencia de enfermedad.
El trastorno obsesivo compulsivo es un trastorno crónico caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones.
Al parecer el primero en utilizar el término obsesión compulsión fue Freud, quien denominó como neurosis obsesiva compulsiva a aquellas manifestaciones caracterizadas por obsesiones y compulsiones. Describió el tratamiento de esta neurosis en “El Hombre de las Ratas”.
La mejor definición de una obsesión fue dada por Schneider en la siguiente forma: “aparece una obsesión, cuando alguien es incapaz de liberarse de algún contenido de la conciencia, aunque cuando se presenta se da cuenta de que es algo carente de sentido o cuando menos de que es algo que le domina y persiste sin causa alguna”.
La característica esencial de la obsesión es que aparece contra la voluntad del paciente. Aunque éste sabe que es producto de su mente, tiene la sensación de no poder controlarla y en algún momento teme llevarla a cabo. Debido al contenido de la obsesión el sujeto experimenta una gran angustia y trata de quitarla de su mente. Muchas veces recurre a acciones mentales o a conductas que contrarrestan el contenido de la obsesión para así disminuir la ansiedad. Las acciones mentales o las conductas que el paciente lleva a cabo con ese fin se denomina compulsiones o rituales.
Las compulsiones son actos mentales o motores que siguen un patrón y que el sujeto repite para disminuir la angustia que experimenta debido a las obsesiones.
Desafortunadamente no existen datos acerca de la prevalencia de este trastorno en la población mexicana.
La prevalencia del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en adultos a lo largo de la vida es de 2.5%, y a un año es de 0.5 a 2.1%. La prevalencia en niños y adolescentes a lo largo de la vida es de 1 a 2.3%, y a un año 0.7%.
El TOC puede iniciar en la infancia, en la adolescencia o en el adulto joven. En
Los hombres inicia a edad más temprana, entre los 6 y los 15 años. En las
mujeres entre los 20 y los 29 años.
En la mayoría de los casos el inicio es gradual y en algunos casos es agudo. El
curso es fluctuante, con exacerbaciones relacionadas al estrés. El deterioro es
progresivo en 15% de los casos.
En niños el TOC puede estar asociado a infección por estreptococo beta hemolítico, con inicio antes de la pubertad. En estos casos el curso es episódico, relacionado a nuevas infecciones por estreptococo. Y se asocia a alteraciones neurológicas, como movimientos coreiformes e hiperactividad motora. Por ello se acuñó el término PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections).
En la infancia, el TOC es más frecuente en niños que en niñas, en una proporción de 2:1 o de 3:1. En los adultos, la frecuencia es igual en hombres que en mujeres.
Los adultos mayores tienden a mostrar más obsesiones relacionadas a la moral y más rituales de lavado.
El TOC tiene un patrón familiar, con una mayor concordancia en gemelos monocigotos que en dicigotos. La posibilidad de presentar TOC es mayor en los familiares de primer grado de pacientes con TOC y en los familiares de primer grado de pacientes con Gilles de la Tourette.
El 35% de los familiares de primer grado de los pacientes con TOC también pueden presentar el trastorno obsesivo compulsivo.
Criterios Diagnósticos
El TOC está clasificado, en el DSM- IV- TR (APA, 2002), dentro de los Trastornos de Ansiedad junto con el Trastorno de Pánico, la Agorafobia, la Fobia Social, la Fobia Específica, el Trastorno de Estrés Agudo, el Trastorno de Estrés Postraumático y el Trastorno de Ansiedad Generalizada. Los Criterios Diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico versión IV Texto Revisado (DSM-IV-TR) de la Asociación Psiquiátrica Americana para TOC son:
- La presencia de obsesiones o compulsiones que la persona reconoce que son excesivas e irracionales le causan malestar marcado, interfiriendo significativamente con la vida del sujeto.
En los mismos criterios la APA (2002) señala que “No debe hacerse el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo sino otro más apropiado, si la preocupación se restringe al peso y a la comida (Trastorno de la Alimentación), a jalarse el pelo (Tricotilomanía), a la apariencia física (Trastorno Dismórfico corporal), al deseo de consumir sustancias (Trastorno por Uso de Sustancias), a la preocupación por tener una enfermedad grave (Hipocondriasis), a deseos o fantasías sexuales (Parafilias), a sentimientos de culpa o rumiación suicida (Trastorno Depresivo Mayor), al impulso de robar (Cleptomanía), al de jugar (Juego patológico) o al de comprar excesivamente.
Cuando los síntomas del TOC son producto del efecto fisiológico de una sustancia debe hacerse el diagnóstico de: Trastorno de ansiedad inducido por sustancia con síntomas obsesivo- compulsivos. Cuando son efecto de una enfermedad médica, como los trastornos endocrinos, enfermedades cardiovasculares, respiratorias, metabólicas y neurológicas, el diagnóstico correspondiente es el de: Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica con síntomas obsesivo compulsivos.
Debe especificarse si el TOC se presenta con poca conciencia de enfermedad (con pobre insight). Si la persona no reconoce que las obsesiones y las compulsiones son irracionales ni excesivas, se pierde a la prueba de realidad como límite entre una idea obsesiva y una idea delirante. Debe hacerse entonces el diagnóstico diferencial con esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado.
Obsesiones. Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes, intrusivos, inapropiados y generadores de angustia que el sujeto trata de ignorar o suprimir aunque los reconoce como propios. Son ego- distónicas. La persona siente que el contenido de sus ideas es extraño, que no están bajo su control, y no es la clase de ideas que esperaría tener.
Las obsesiones pueden ser de:
- Contaminación, cuando la persona piensa que se contamina al saludar a alguien o al tocar algo.
- Duda, cuando la persona duda si ha realizado algún acto como lastimar a alguien o si ha dejado de hacer algo como cerrar la puerta.
- Simetría, cuando la persona siente la necesidad de que los objetos estén arreglados con cierto orden, se experimenta ansiedad si los objetos están desarreglados o asimétricos.
- Impulsos agresivos, como cuando la persona experimenta el deseo de herir a un niño o decir palabras obscenas en la iglesia.
- Contenido sexual, cuando la persona tiene ideas o deseos sexuales recurrentes.
Las obsesiones casi siempre caen en dos categorías: las dudas y los temores. Las dudas obsesivas pueden consistir en temas cotidianos, ocasionando dudas en el paciente acerca de si cerró la puerta de casa, si apagó la estufa, o dejó encendido algún aparto eléctrico. Esta preocupación puede ocasionar la necesidad de checar repetidamente hasta quitar la duda.
Los temores obsesivos se centran en peligros irreales y sobre todo improbables, como el enfermar por contaminarse al tocar objetos o personas; al manejar, atropellar a alguien sin darse cuenta; o bien blasfemar al estar frente a una imagen religiosa o en un templo, lo que da como resultado la necesidad de evitar y corregir el efecto de la obsesión: lavarse manos o cuerpo hasta lastimarse e inclusive herirse, rezar, etc.
En general el individuo experimenta la sintomatología como producto de su mente pero de manera ego- distónica (sin sentido e involuntaria). Al principio el paciente intenta ignorarlas o suprimirlas infructuosamente, pero conforme transcurre el tiempo el paciente deja de resistirse. La necesidad de aliviar la ansiedad producto de las obsesiones ocasiona la aparición de compulsiones.
Compulsiones. Comportamientos repetitivos que siguen un patrón determinado realizados para evitar un acontecimiento negativo.
La persona intenta ignorar, suprimir o neutralizar los pensamientos, impulsos o imágenes con otro pensamiento o acción. Si la persona duda si cerró la puerta revisa repetidamente si lo hizo.
Las compulsiones son conductas repetitivas y consisten en lavarse las manos, ordenar, revisar, checar; pero pueden consistir también en actos mentales como contar, repetir palabras mentalmente y rezar.
La persona siente la necesidad de realizar dichas conductas o actos mentales siguiendo ciertas reglas a las que se debe apegar rígida o estereotipadamente. Su finalidad es:
- Disminuir la ansiedad o el malestar que acompaña a una obsesión.
- Prevenir o evitar que ocurra algún evento o situación amenazante.
Las compulsiones no están relacionadas en forma realista con aquello que tratan de neutralizar o prevenir, son claramente excesivas, no causan placer ni son gratificantes.
Cuadro 1. Ejemplos de Obsesiones y Compulsiones.
Obsesión Compulsión
Contaminación Lavarse las manos hasta que enrojecen
Duda Corroborar que cerró la puerta revisando la cerradura varias veces
Pensamientos blasfemos Contar de 1 a 10 y de 10 a 1, cien veces por cada pensamiento blasfemo
Algunas personas dudan si sus obsesiones y compulsiones son o no son irracionales. Si la persona reconoce que son irracionales, puede desear o intentar resistirse a ellas. Intentar resistirse puede aumentar la ansiedad o la tensión, que se alivia hasta que se realiza la compulsión. Cuando falla este intento, la persona ya no desea ni intenta resistirse. Entonces incorpora las obsesiones y las compulsiones a su vida cotidiana.
Aunque los síntomas pueden disminuir e incluso desaparecer por temporadas, rara vez el trastorno desaparece.
En la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el Capítulo V o F, correspondiente a los “Trastornos Mentales y del Comportamiento”, el Trastorno Obsesivo Compulsivo está clasificado en el grupo “Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos” con letra y número 42. Trastorno Obsesivo Compulsivo:
F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos.
F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos.
F42.9 Trastorno Obsesivo-compulsivo sin especificación.
Cuadro 2. Obsesiones y Compulsiones más frecuentes.
Obsesiones
Frecuencia (%)
Compulsiones
Frecuencia (%)
Contaminación 50 Checar o revisar 61
Duda 42 Limpiar o lavar 50
Somática 33 Contar 36
Simetría 32 Preguntar/confesar 34
Agresión 31 Simetría/exactitud 28
Sexuales 24 Repetir 11
Religiosas 6 Rituales mentales 11
Múltiples 72 Múltiples 58
Características Clínicas
Tradicionalmente el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) ha sido considerado como una sola entidad homogénea, sin embargo, es evidente que tiene distintas dimensiones sintomáticas, es decir, es clínicamente heterogéneo. Se han identificado cuatro factores sintomáticos principales:
1. Obsesiones agresivas, sexuales y religiosas, con compulsiones de verificación.
2. Obsesiones de simetría con compulsiones de orden, arreglo y repetición.
3. Obsesiones de contaminación, con compulsiones de lavado y limpieza.
4. Síntomas de atesoramiento, ahorro y colección (hoarding). Es la adquisición o incapacidad para desechar objetos, los cuales no tienen un valor afectivo ni monetario.
Del 18 al 42% de los pacientes con TOC tienen compulsiones de atesoramiento y ahorro.
Estas dimensiones sintomáticas parecen ser relativamente estables en el tiempo.
David Mataix-Cols realizó un estudio donde se practicó una resonancia magnética funcional a 16 pacientes con TOC con síntomas mixtos y a 17 controles sanos. Los pacientes tuvieron una mayor activación, que fue significativa comparada con los controles:
- En la regiones prefrontales, ventromediales, bilaterales. Y en el núcleo caudado derecho, en los pacientes con compulsiones de lavado.
- En las áreas corticales dorsales en los pacientes con compulsiones de checar.
- En la corteza orbitofrontal derecha y en el giro paracentral izquierdo en los pacientes con compulsiones de atesoramiento.
- En la corteza occipitotemporal izquierda en compulsiones aversivas.
Estos hallazgos sugieren que las dimensiones sintomáticas del TOC parecen estar mediadas por componentes distintos de los circuitos fronto estriado talámicas, implicados en los procesos cognoscitivos y emocionales. El autor concluye que el TOC puede ser conceptualizado como un espectro de síndromes múltiples que se traslapan, más que como una entidad nosológica única.
El TOC debe diferenciarse de la Personalidad Obsesiva Compulsiva, que se caracteriza por un patrón persistente de preocupación por el orden, el perfeccionismo, y el control. La comorbilidad de TOC con el Trastorno de Personalidad Obsesivo Compulsivo es baja, de 8 a 31%. El TOC también puede ser comórbido con otros trastornos de personalidad como la personalidad evitativa, dependiente e histriónica.
Es muy importante hacer el diagnóstico diferencial entre TOC y tics. Los tics son movimientos repentinos, rápidos, recurrentes, no rítmicos, estereotipados. Por ejemplo parpadeo, protrusión de la lengua, carraspeo, vocalización. Un movimiento estereotipado es repetitivo, y no tiene un propósito, por ejemplo: mover la cabeza o el cuerpo, o morderse. Los tics y los movimientos estereotipados NO son tan complejos como las compulsiones y no tienen el propósito de neutralizar una obsesión.
Frecuentemente con el TOC coexisten otros trastornos mentales como la depresión, el trastorno de angustia (crisis de angustia), la fobia social, y el trastorno bipolar.
El TOC se traslapa con otros trastornos psiquiátricos:
- Con Trastornos Somatomorfos, como el Trastorno Dismórfico Corporal y la Hipocondriasis.
- Con el espectro disociativo, como con el Trastorno por Despersonalización.
- Con Trastornos de la alimentación, como la Anorexia Nervosa y el Trastorno por Atracones.
- Con los Trastornos Esquizo-Obsesivos, como el Trastorno Delirante (TOC con ideas delirantes), y el TOC con personalidad esquizotípica, el Esquizo TOC (esquizofrenia obsesiva).
- Con trastornos por tics, com el síndrome de Tourette.
- Con trastornos neurológicos, como corea de Sydenham, epilepsia, enfermedad de Huntington, tortícolis, trastornos de los ganglios basales, autismo, trastornos graves del desarrollo.
- Con trastornos del control de impulsos, como la tricotilomanía, juego patológico, conducta auto-mutilatoria, cleptomanía, compras compulsivas, y compulsiones sexuales.
- Con trastornos de personalidad impulsivos como el Trastorno Límite de la Personalidad y el Trastorno Antisocial.
Características Neurobiológicas
Los pacientes con TOC tienen un aumento del metabolismo en la corteza orbitofrontal, en la corteza del cíngulo anterior y en el núcleo caudado.
El cíngulo anterior tiene como función la detección de errores y se activa en situaciones de conflicto. El aumento de la actividad en la corteza cerebral del cíngulo anterior se ha asociado con las dudas, la ansiedad y la urgencia para repetir las acciones (compulsiones). La activación de la corteza orbitofrontal, como ocurre en la depresión, refleja los intentos por atenuar la expresión emocional o de interrumpir los pensamientos y la ansiedad.
Sin embargo, el trastorno obsesivo compulsivo parecer ser el producto de una alteración de los ganglios basales. De hecho, algunos casos se relacionan con el trastorno de Tourette, un trastorno de tics vocales y motores cuyo origen se encuentra en los ganglios basales; ltambién con la Enfermedad de Parkinson postencefalitis, la Corea de Sydenham, la necrosis bilateral del globus pallidus y la Corea de Huntington. La cabeza del núcleo caudado y las vías que conectan al caudado con la corteza prefrontal y la circunvolución del cíngulo están hiperfuncionantes en el trastorno obsesivo compulsivo. El núcleo caudado envía proyecciones inhibitorias GABAérgicas al globus pallidus (una de las estructuras eferentes principales del cuerpo estriado) que a su vez envía proyecciones inhibitorias al tálamo y de ahí a la corteza orbitofrontal. La presencia de vías inhibitorias del núcleo caudado al globus pallidus y de ahí al tálamo, sugiere la posibilidad de que la enfermedad produzca desinhibición, con actividad reverberante en este circuito. Es posible que el aumento en la primera vía inhibitoria cause disminución de la actividad de la segunda vía con lo que ocasiona un estado de reverberación.
La inervación serotoninérgica del cuerpo estriado es extensa. Esta inervación está localizada en la parte ventromedial de la cabeza del núcleo caudado y el núcleo accumbens, regiones que reciben aferencias de las regiones orbitofrontales y de la corteza del cíngulo, ambas involucradas en los estados emocionales. La psicocirugía en que se lesionan estas vías hace que los síntomas intratables mejoren. El tratamiento con fármacos antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina disminuye la hiperactividad del núcleo caudado y del núcleo orbitofrontal. Es muy importante señalar que la terapia cognitivo conductual tiene el mismo efecto que el tratamiento farmacológico.
Aunque el modelo cognitivo explica el origen y el tratamiento de los síntomas obsesivo compulsivos, se dejara para una ocasión posterior su descripción. En esta ocasión se describirá el modelo psicoanalítico, del que cada vez se habla menos en la literatura psiquiátrica.
Modelo Psicodinámico
En 1909 Sigmund Freud describió el caso del "Hombre de las Ratas" como un caso representativo de Neurosis Obsesivo Compulsiva. La formulación psicodinámica que intenta explicar el trastorno propone que surge ansiedad asociada al conflicto edípico, con una regresión a la etapa anal que ha quedado fijada debido a alteraciones durante el entrenamiento del control de esfínteres. Al darse la regresión a la etapa anal hay una reemergencia de las pulsiones propias de esta etapa, que son pulsiones anales sádicas y anales libidinales. Se presenta ambivalencia con experiencias conscientes de amor y odio hacia las personas cercanas, lo que genera en el paciente duda e indecisión. El conflicto central se da entre retener vs expulsar que se interpretan como el conflicto entre obedecer versus desafiar. El conflicto se manifiesta como ira o miedo. Ira por abandonar sus deseos y someterse a la autoridad. Miedo a ser castigado por su mala conducta.
En el conflicto obedecer versus desafiar, el miedo a ser castigado se expresa como temor a la autoridad, que se manifiesta con rasgos socialmente aceptables como: puntualidad, escrupulosidad, pulcritud, orden, cumplimiento de obligaciones. Y la ira por someterse a la autoridad se manifiesta con rasgos opuestos a los socialmente aceptables como: desorden, negligencia, obstinación, parsimonia.
Los mecanismos de defensa propios que se relacionan con el TOC son:
1. El aislamiento. El aislamiento tiene como función el separar a la emoción de una idea, generalmente logrando que desaparezca de la conciencia. El Ego lo utiliza cuando intenta defenderse en contra de las pulsiones agresivas. Es común en aquellos que viven la realidad en forma racional e intelectual, más que emocionalmente. Si no es exagerada, es una maniobra psicológica útil, pero cuando actúa en forma excesiva, el aislamiento compromete el desarrollo de la personalidad completa y ocasiona anormalidades caracterológicas o bien síntomas psicológicos. El aislamiento también tiene la función de mantener inaccesible el conflicto en el inconsciente.
2. El desplazamiento. Por el desplazamiento, la pulsión o la emoción es desviada de su conexión original con una persona o un evento y se adhiere a una persona u objeto sustituto. Al desconocer su origen, la pulsión o emoción puede expresarse con mayor seguridad para el ego. El enojo que no puede manifestarse hacia un superior puede expresarse hacia un subordinado. Las fantasías sexuales de una adolescente por un maestro o por el padre de una amiga señalan el desplazamiento de un deseo reprimido hacia el padre. El desplazamiento también forma parte de la transferencia. La angustia, lo mismo que la pulsión, está sujeta también al desplaza- miento, particularmente en las fobias.
3. La anulación. Con esta defensa, el ego intenta reducir la angustia que acompaña a los impulsos o fantasías obsesivas, impidiendo que ocurran en el pensamiento o en la acción. Forma parte del pensamiento mágico y es el mecanismo defensivo responsable de las compulsiones.
4. La formación reactiva, ésta es una defensa que crea un patrón de conducta duradero que determina las características obsesivas de la personalidad. Es una defensa en contra de la agresión, dependencia y pasividad.
Un aspecto psicodinámico muy importante es que, independientemente del peso de los factores biológicos en la etiopatogenia del trastorno, los síntomas siempre tendrán un significado para el paciente. Los conflictos psicológicos se unen a las alteraciones neurofisiológicas de base y las usan como un vehículo para expresarse. A menudo los síntomas generan ganancias secundarias que interfieren con la búsqueda y/o el apego al tratamiento.
Los aspectos psicodinámicos también son útiles para entender el impacto de los estresores ambientales sobre la base genética del TOC. Es muy conocida la influencia del embarazo, parto, y postparto, en el inicio y/o en la exacerbación del TOC. Pueden existir sentimientos inconscientes de hostilidad hacia el recién nacido que generan ansiedad intensa en la madre, lo que desencadena rituales obsesivos compulsivos para disminuir la ansiedad.
También es importante considerar el impacto del TOC sobre las relaciones interpersonales del paciente. El trastorno es intensamente estresante para las personas afectivamente cercanas al paciente. Con frecuencia los familiares tienen que hacer ajustes en su vida cotidiana, muchas veces para participar activamente en los rituales del paciente. El 88% de los familiares mencionan que tienen que “acomodarse” de alguna manera a los síntomas del paciente, lo que genera estrés en la familia, actitudes de rechazo hacia el paciente y un funcionamiento familiar pobre.
Psicoterapia
En la psicoterapia psicoanalítica no existe diferencia entre la conceptualización del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo. Para Freud tenían el mismo origen y por lo mismo requiere un solo manejo: Hacer consciente el conflicto inconsciente va a provocar que los mecanismos de defensa sean innecesarios desapareciendo así los síntomas.
Los lineamientos generales propuestos dentro de la terapia psicoanalítica son:
- Se deben alentar los sentimientos o emociones “negativas”, sin temor a castigo o represalia y así tomar conciencia de que sus sentimientos no son tan violentos y abrumadores como el paciente cree. Por ejemplo, se le debe alentar a que exprese su “enojo”, sin señalárselo como algo negativo, e interpretar su falta de expresión como producto del temor al abandono o a la desilusión.
- Se deben confrontar gentilmente como absurdas las ideas obsesivas, agresivas y hostiles del paciente.
- Se debe alentar al paciente a que experimente una actitud más relajada y busque situaciones que le sean placenteras, sin temor a “abandonar su conciencia moral”, o caer presa del hedonismo y la inmoralidad.
- Investigar cuál es el origen de estos temores.
En el caso de la señorita A, es interesante ver el desarrollo de los temores que subyacen a los síntomas obsesivo compulsivos. La señorita A asoció los eventos desfavorables que le acontecieron con la mala suerte, lo cual es muy propio del “pensamiento mágico” de los pacientes obsesivos. Desplazó el temor de que algo malo le sucediera a ella o a su familia a un objeto “neutro” que es la sal, que en nuestra cultura tiene la connotación de “salación o mala suerte”. Desarrolló un temor a tocar la sal por el miedo a “contaminarse de esa mala suerte”, el temor se transformó en una obsesión y ésta la llevó a una compulsión, la de no tocar la sal ni objetos contaminados con sal para “evitar la mala suerte” (anulación).
El motivo para presentar este caso es justamente el significado de las obsesiones y compulsiones de la paciente. Se trata de una obsesión de contaminación y de compulsiones para evitar dicha contaminación, pero no en la forma tradicional, en cuanto a que la contaminación sea de un agente infeccioso, de una enfermedad, o de suciedad; sino de una “contaminación con sal” que de acuerdo a la obsesión de la paciente la lleva necesaria e irremediablemente a sufrir desgracias. Todo esto pcurre en una paciente perfeccionista, que desea tener el control sobre todo lo que sucede a su alrededor, que se siente responsable del bienestar de su familia y que se siente impotente para enfrentar y defender a su familia de los eventos desfavorables imprevisibles.
Por supuesto, un enfoque terapéutico que ha demostrado utilidad en los pacientes con TOC es la Psicoterapia Cognitivo Conductual. Inclusive su efectividad es similar a la del tratamiento farmacológico y ya existe alguna evidencia de su efecto en el sistema nervioso central en lo que se refiere a los cambios que se producen en los pacientes que responden a esta estrategia. Pero tanto el origen cognitivo como el tratamiento cognitivo conductual requieren de una revisión aparte.
Tratamiento Farmacológico
Los fármacos de elección son los antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS). Los síntomas obsesivo compulsivos disminuyen de un 40 a un 60% con el tratamiento farmacológico.
El primero en ser utilizado fue el antidepresivo tricíclico clorimipramina en dosis de hasta 300 mg al día. Con este medicamento los efectos secundarios anticolinérgicos pueden ser molestos, como la sequedad de boca, el estreñimiento, la visión borrosa y la hipotensión ortostática; éstas tienden a disminuir o desaparecer conforme el paciente continúa con el tratamiento o mejoran con una pequeña disminución de la dosis. Y se deben tomar ECG de control vigilando la presencia de intervalos QT prolongados. Este medicamento en dosis altas puede bajar el umbral convulsivo.
Se han utilizado con éxito la fluoxetina en dosis de 80mg al día, la paroxetina con 60 mg al día, la fluovoxamina con 300 mg al día y la sertralina de 200 a 250 mg al día. Los efectos secundarios comunes de estos medicamentos son náusea, temblor, en algunos casos somnolencia en otros insomnio, y la disfunción sexual (anorgasmia). Los efectos secundarios disminuyen conforme el paciente continúa tomando el medicamento o mejoran al disminuir la dosis.
Además de que se requieren dosis mayores a las utilizadas en el tratamiento de la depresión, el tiempo de tratamiento para obtener respuesta es de al menos 12 semanas.
Hay algunos pacientes que son refractarios a la monoterapia, lo que indica que puede haber otras alteraciones además de las serotoninérgicas. Por ejemplo, los pacientes con TOC y comorbilidad con tics requieren manejo con ISRS más un antipsicótico como el haloperidol. Si el paciente con TOC presenta síntomas psicóticos o tiene “pobre insight” también está justificado añadir un antipsicótico como el haloperidol, la risperidona o la olanzapina. Si el paciente presenta alteraciones en el EEG, además del ISRS se puede agregar ácido valproico o carbamazepina.
Pueden utilizarse como fármacos potenciadores del tratamiento el clonazepam o la buspirona sobre todo en pacientes con ansiedad intensa, el litio si los pacientes tienen síntomas depresivos, y el pindolol. También se pueden utilizar dos ISRS por ejemplo clorimipramina + fluoxetina o clorimipramina + fluvoxamina, cuidando de que los niveles séricos del tricíclico se mantengan en niveles seguros y no aparezcan manifestaciones de síndrome serotoninérgico.
Conclusiones
El caso de la señorita A es el de una paciente con los siguientes diagnósticos de acuerdo al DSM-IV TR:
Eje I Trastorno Obsesivo Compulsivo con pobre conciencia de enfermedad (insight). Más un Trastorno Depresivo Mayor grave, con ideas suicidas, sin síntomas psicóticos.
Eje II Rasgos Obsesivos de la personalidad.
Eje III Sin diagnóstico.
Eje IV Estresores familiares, laborales, económicos.
Eje V con una Escala de Funcionamiento Global a su ingreso de 41 a 50 puntos.
