TRANSTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
INTRODUCCIÓN
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), trastorno de ansiedad, también conocido como Neurosis Obsesiva, es una afección psiquiátrica severa, crónica, que puede llegar a ser incapacitante. Se trata de un trastorno muy extendido, pero poco detectado por los clínicos, que afecta una proporción importante de población.
El trastorno obsesivo compulsivo es la cuarta enfermedad psiquiátrica más común de los países desarrollados.
La severidad es adjudicada, al grado de incapacidad que determina en un substancial porcentaje de pacientes.
El propósito del presente trabajo es la difusión de este trastorno entre los clínicos para facilitar la detección precoz, en atención primaria, para poder hacer el tratamiento en forma temprana y adecuada.
En la actualidad la tasa de eficacia con los tratamientos comportamentales, cognitivo y psicofarmacológicos, es del 70 al 75%.
EPIDEMIOLOGIA
Es un trastorno, muy poco diagnosticado, que afecta una proporción importante de población. En la población general en los EEUU, se ha encontrado, según estadísticas de la Academia Americana de Psiquiatría, una prevalencia global del 2,5 % y una prevalencia anual entre el 1,5 y el 2,1 % 8. (Si nos permitiéramos extrapolar esas tasas en nuestro medio, habría en la provincia Santiago del Estero, unas 17.500 personas con este trastorno en este momento). 5
El TOC se presenta desde infancia, adolescencia, y en general antes de los 30 años, en igual proporción en varones y mujeres, en todas las culturas.
Estudios recientes indican que se inicia en muchos casos en niños de edad pre-escolar, por ello es importante su detección temprana para tratarlo en forma precoz para mejorar el pronóstico.
El TOC es más frecuente que la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el trastorno de pánico.
Debido a su gran extensión y su escasa detección es que ha sido considerada una verdadera epidemia (en realidad es una endemia) oculta. 17
También su importancia está dada en términos económicos por la carga económica ocasionada por este trastorno, según Dupont et al (1994) el costo de esta afección ha sido estimado en 8.400 millones en los EEUU en 1990.
CLINICA
La clínica de este trastorno presenta dos síntomas característicos, las obsesiones y compulsiones recurrentes. A ellos se agregan otras manifestaciones, como las dudas y la incertidumbre, la lentitud y la acumulación primaria.
El distrés y ansiedad que le producen, así como el gran tiempo perdido en las obsesiones y compulsiones, interfieren en la vida diaria de los pacientes, impidiendo progresivamente ocuparse de sus actividades laborales o académicas.
Las obsesiones son pensamientos, ideas, preocupaciones repetitivas, persistentes y egodistónicas que se perciben como entrometidos e inadecuados, y provocan ansiedad o incomodidad importantes, y no puede ignorarlos, o eliminarlos, y trata de contrarrestarlos por medio de actos o pensamientos compulsivos. El paciente reconoce que son propios de su mente. 5
Las obsesiones más frecuentes son los miedos a la contaminación, y a los microbios. Otras comunes son las de controlar, conservar objetos innecesarios, miedo a la pérdida de control, pensamientos “pecaminosos”, haber dañado a alguien sin querer.
Suele tener convicciones inadecuadas como: “no debo cometer errores, soy responsable de causar daño o de no prevenir el daño a otros, debo controlar todo, pensar es lo mismo que actuar, debo ser perfecto”. 17
Las compulsiones son actividades, rituales, que repite en continuamente, siguiendo un determinado orden, que si es alterado o está en duda de haberlo realizado correctamente debe recomenzar a hacerlo de nuevo. Son actividades repetitivas, displacenteras, egodistónicas e inútiles. Las compulsiones se producen generalmente en el intento de neutralizar las obsesiones, por medio de acciones o pensamientos repetitivos.
El paciente cree que haciendo la compulsión, “mágicamente” va a evitar suceda algún daño a uno mismo o otras personas. A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el enfermo como sin sentido, y hace reiterados intentos sin éxito para resistirse a él. 10
Las compulsiones motoras más comunes son las de limpieza e higiene (suelen lavarse tanto tiempo las manos que se lesionan la piel, o su ducha puede durar un par de horas), controlar cerraduras de puertas, llaves de gas, luz, ordenar. El hacer el ritual le produce un momentáneo alivio de la ansiedad. Otras son compulsiones mentales como rezar, contar.
Algunos pacientes ocupan 2, 3 horas en bañarse, haciéndolo en un orden particular, que si se equivoca debe recomenzar. Y nunca está seguro de hacerlo correctamente y bien (o perfecto). Algunos incluyen la limpieza de los azulejos y el piso, antes y después de su ducha.
Dentro de las características de estos síntomas unos autores han destacado, la duración, intensidad y la frecuencia: La duración se refiere a la perdida de tiempo producida por los síntomas, la intensidad es el nivel de ansiedad y disforia que le producen los síntomas, y la frecuencia es cuantas veces por día tiene los síntomas. 17
También es característico de este trastorno la presencia de dudas e incertidumbre: “¿mis manos estarán limpias?¿No habré atropellado a alguien?¿Habré cerrado correctamente la llave de gas?”
Estos síntomas le producen un gran malestar al enfermo, una gran pérdida de tiempo, que en algunos pacientes llega a ocupar casi todo el día, y puede quitarle algunas horas al descanso nocturno, ocupados en lavarse, bañarse, ordenar su ropa, la ropa de cama, limpiar la casa.
Así su vida empieza a paralizarse, abandonando los estudios, el trabajo, y perturbando la vida de la familia con sus comportamientos en el hogar. Hay que destacar el gran malestar que le produce a su familia, que debe “soportar” sus comportamientos extraños, re-aseguramientos, sus preguntas repetidas, sus imposiciones, manejos y reglas insoportables.
Llegan a repetir los rituales indefinidamente en un cierto orden y dudando constantemente de haberlo hecho correctamente o no, con la constante inseguridad que los hace recomenzar indefinidamente, y que para su desesperación no pueden rechazar ni evitar.
Habitualmente entre la aparición de los síntomas y la primera consulta transcurren en promedio unos 10 años.17 Es probable que esta demora sea por varias razones, una es la resistencia del paciente en reconocer su problema y a pedir ayuda, generalmente por vergüenza, en particular cuando tiene pensamientos sexuales, o también por temor a tener una enfermedad mental grave.
Contribuye al retraso la ausencia de conocimiento en la población y hasta en los profesionales de la salud de que se trata de un trastorno psiquiátrico. Por ello se retarda el diagnóstico y el tratamiento, retrasando por años su recuperación.
En muchos casos consultan obligados por su familia, o cuando presentan una depresión secundaria.
DIAGNOSTICO
Como se trata de un trastorno crónico e incapacitante, y suele presentar complicaciones como comorbilidad con depresión y otros trastornos, es imprescindible y urgente hacer el diagnóstico correcto para iniciar inmediatamente el tratamiento, para mejorar la calidad de vida del paciente y de su familia.
Ahora bien ¿Cómo hacer un diagnóstico precoz? El diagnóstico se realiza en la entrevista psiquiátrica, confeccionando la Historia Clínica Psiquiátrica 3, confrontando los síntomas que presenta el paciente con los Criterios Diagnósticos de los sistemas diagnósticos operativos en uso, DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de la Academia Americana de Psiquiatría. 5 y CIE-10 (OMS-Clasificación Internacional de Enfermedades. Trastorno Mentales y del Comportamiento. Descripciones Clínicas y Pautas para Diagnóstico ) . 10
Pero ya en los primeros contactos con el paciente, surgen los indicios de la sintomatología. Pero seguramente ayuda para su detección el uso de algunas escalas de diagnóstico. Comenzando con la más simple que consiste en hacer las siguientes preguntas, que nos orientarán hacia el diagnóstico (modificado de Hollander, E.).
1) ¿Se lava Ud. mucho las manos, más de 10 veces por día?, o lava exageradamente las cosas? ¿Ocupa mucho tiempo en esas tareas?
2) ¿Controla muchas veces si están apagadas las luces o la llave de gas, o las cerraduras antes de salir de su casa? Revisa todo muchas veces? ¿Y pierde demasiado tiempo haciéndolo?
3) ¿Tiene alguna idea que lo preocupe y que quisiera suprimir, pero no puede hacerlo?
4) ¿ Es muy lento para culminar sus actividades cotidianas? ¿Tanto que a veces no puede hacer otras cosas?
5) ¿Ordena y clasifica repetidamente las cosas?
Con algunas de estas preguntas respondidas en forma positiva en la consulta, el clínico debe ir pensando que el paciente puede padecer un TOC y en hacer la derivación al especialista.
Hay varias escalas de evaluación disponibles para valorar el tenor, “la frecuencia y la intensidad de los síntomas y rasgos obsesivos”, y que son útiles para evaluar y cuantificar la eficacia de los tratamientos.
Las siguientes escalas de evaluación (pruebas psicométricas) son las más frecuentemente usadas: El Inventario de Padua 12 , la Escala Obsesivo Compulsiva de Yale Brown (YBOCS), el Inventario Obsesivo de Leyton (LOI), el Inventario Obsesivo Compulsivo de Maudsley (MOCI), la Escala Global Obsesivo Compulsiva del NIMH (NIMH-GOCS) 14 .
Es importante no diagnosticar como TOC, a las personas habitualmente llamadas “obsesivas”, perfeccionistas y organizadas, que no presentan la clínica del mismo, ni reunen los criterios diagnósticos para el mismo. 14
EVOLUCION Y PRONOSTICO
Es un trastorno de curso crónico, que persiste por años, y aún puede sufrirse de por vida, y comienza en forma gradual, como vimos más arriba, en la infancia, en la adolescencia o en la etapa adulta temprana.
Los pacientes consultan muy tardíamente, generalmente lo hacen luego de 7 a 10 años de evolución. 17
Y si a ello se agregan los años que se demora en hacer el diagnóstico correcto, pueden pasar en total más de 15 a 20 años desde que se presentaron los síntomas hasta que comienza el tratamiento correcto, con el consiguiente descenso de su calidad de vida, que puede llegar a laincapacidad total, menoscabándose la vida familiar, social, laboral o académica.
Siempre hay un deterioro de la relación familiar, ya que la misma sufre a la par del paciente, observa sus comportamientos extraños, y no puede ayudarlo, al contrario cuando los familiares quieren intervenir da lugar a una discusión y tal vez un enfrentamiento luego aparecerán los reproches, y los resentimientos.
En el 67% de los casos se presenta en comorbilidad con depresión 10 . También hay comorbilidad con trastornos alimentarios, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad, y otros trastornos de ansiedad como ansiedad social 16 . Estas comorbilidades suelen dificultar el diagnóstico de TOC, ya pueden enmascarar al mismo. Una complicación poco frecuente es el suicidio.
TRATAMIENTO
Para su tratamiento deberá el paciente ser derivado al psiquiatra entrenado para realizarlo, aplicando las técnicas comportamentales y el tratamiento psicofarmacológico adecuados.
Lamentablemente hasta la fecha no existe un tratamiento eficaz que cure en forma definitiva este trastorno, sino que el propósito del tratamiento es controlar la sintomatología, para habilitarlo a que prosiga haciendo una existencia productiva, evitando la discapacidad.
En la actualidad se aplican procedimientos terapéuticos definidos de probada eficacia que modifican las obsesiones y compulsiones tanto en su duración, intensidad como en su frecuencia 17
Con el tratamiento primero se reduce la intensidad de los síntomas, luego la duración de los mismos, y por último la frecuencia 17
Una vez efectuado el diagnóstico, se le comunica el mismo al paciente y a su familia, informándoles acerca de la evolución, y el pronóstico con tratamiento y sin él.
Inmediatamente se le propone el plan terapéutico, explicándole que será prolongado con altibajos, con logros y fracasos, y que implicará angustia e intranquilidad durante su curso. Y que hasta la fecha, como dijimos más arriba, no existe un tratamiento que llegue a la curación definitiva.
Dicho plan terapéutico en líneas generales es el siguiente: 1º) Psicofármacológico: con inhibidores de la Recaptación de la Serotonina;2º) Terapia Comportamental; 3º) Terapia Cognitiva; y 4º) Terapia familiar.
1) PSICOFÁRMACOS:
El primer psicofármaco que demostró eficacia en este trastorno fue la clomipramina, antidepresivo tricíclico, agente Inhibidor de la Recaptación de la Serotonina. Pero debido al perfil de efectos adversos fue reemplazado en la actualidad por los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS).
Los ISRS, considerados en la actualidad fármacos de primera línea en el tratamiento del TOC. Producen un aumento de la concentración de serotonina (5-HT) en la sinapsis de las neuronas cerebrales, lo que produciría una adaptación de los receptores a largo plazo, una regulación descendente, lo que conduciría a la disminución de los síntomas.
Los más usados y que se ha comprobado su eficacia son Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina y Fluvoxamina. Con ellos se inicia el control de los síntomas, se disminuye la ansiedad concomitante, así como de existir tratan la depresión secundaria con éxito.
Las dosis están en la tabla Nº 1. Es importante destacar que es necesario empezar con dosis bajas para evitar efectos indeseables y secundarios debido a los aumentos de la serotonina, haciendo luego aumentos graduales para una mejor adaptación al fármaco, compliance del paciente y la aceptación de la familia, evitando el abandono del tratamiento.
Los efectos antiobseso-compulsivos de los ISRS, demoran en manifestarse no menos de 4 semanas, y a veces más tiempo reduciendo gradualmente la frecuencia, duración y la intensidad de los síntomas 17. El efecto pleno se puede esperar más allá de las 8 semanas, y hasta las 16 semanas, con la dosis máxima.
Tabla Nº 1: Drogas, dosis inicial, terapéutica y máxima en el tratamiento de TOC.
Droga
Dosis inicial
Dosis terapéutica
Dosis Máxima
Paroxetina
5- 10 mg/d
20- 60 mg/d
60 mg/d
Fluoxetina
5- 10 mg/d
20- 80 mg/d
80 mg/d
Sertralina
25-50 mg/d
75-200 mg/d
200 mg/d
Fluvoxamina
50-100 mg/d
100- 300 mg/d
300 mg/d
Citalopram
10- 20 mg/d
20- 60 mg/d
80 mg/d
Son eficaces en más de la mitad de los pacientes. El porcentaje de eficacia se incrementa hasta el 75% cuando se asocia terapia cognitivo-comportamental, combinación que también reduce las recaídas.
Los efectos adversos más frecuentes son los siguientes: de Paroxetina: nauseas, sudoración, mareos, disfunción sexual (retardo eyaculatorio, u orgasmo femenino inhibido); de Fluoxetina son: ansiedad, agitación, insomnio, cefaleas, disfunción sexual tales como anorgasmia, deseo sexual inhibido, trastornos de la erección. Por su parte la Sertralina, presenta diarreas, temblores, sequedad bucal, sudoración, disfunción sexual en particular eyaculación retardada y disminución del deseo sexual. Fluvoxamina, nauseas, constipación, anorexia, sedación, disfunción sexual como eyaculación retardada. Citalopram, nauseas, sequedad bucal, temblores, sudoración, disfunción sexual.
A pesar de estos efectos adversos, que se ven reducidos y superados en su mayoría a las pocas semanas,esta medicación es bien tolerada por la mayoría de los pacientes, pero hay que tomar ciertas precauciones como evitar manejar vehículos durante las primeras semanas, también deberá evitar la ingesta de alcohol porque puede potenciar los efectos sedantes y producir comportamientos agresivos y paradójicamente depresión. Los efectos secundarios sexuales también pueden superados con reducción de la dosis o con el empleo de otras drogas.
Si el paciente no responde al primer ISRS, se puede cambiarlo por otro de la familia. Si aún no responde deberá considerarse el agregar un agente potenciador de los ISRS. Para ello puede sumarse Buspirona que es un agonista 5-HT 1 A presináptico y agonista parcial de los receptores 5-HT 1 A postsinápticos, o Trazodone que es un antidepresivo antagonista 5-HT 2, o Mirtazapina antidepresivo bloqueante a 2 , o los antipsicóticos atípicos Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidone, antagonistas 5-HT/ DA 2).
En casos graves, como cuando el paciente tiene ideación suicida, en comorbilidad con depresión o no, se agregará un antipsicótico, como la risperidona.
Para reducir la ansiedad generalmente se asocia Clonazepam, benzodiazepina de alta potencia y acción prolongada.
El tratamiento farmacológico del TOC debe ser continuado y permanente, y proseguir por tiempo prolongado para evitar recaídas. En muchos casos debe continuar medicado por varios años, no menos de 2 años, o por tiempo indefinido. Y en algunos casos habrá que considerar la administración de por vida, con dosis menores de mantenimiento.
Cuando se decida la discontinuación se deberá intentar hacerlo en forma gradual, en varios meses, nunca en forma brusca. Pero está comprobado que al suspender la medicación la tasa de recaídas es alta. Las recaídas son menos frecuentes cuando se ha combinado con terapia comportamental-cognitiva.
2) TERAPIA COMPORTAMENTAL:
Luego, cuando han transcurrido varias semanas de tratamiento psicofarmacológico, con el cual ha disminuido la intensidad y la frecuencia de los síntomas, se iniciará la Terapia Comportamental.
Hay varias técnicas, pero la técnica comportamental que ha demostrado ser más eficaz es la “Exposición con prevención de respuesta”, acompañada luego con terapia cognitiva.
La exposición, se realiza de dos maneras, una es la llamada: “inundación” que es la exposición inmediata, que algunos pacientes no soportan. La otra, es la exposición gradual que, es la indicada en la mayoría de los casos, ya que desarrolla menores niveles de angustia.
En ambas el paciente deberá exponerse y confrontar en forma deliberada con las situaciones u objetos que está evitando, tal vez desde hace años. Esto le producirá una gran incomodidad y ansiedad.
A la exposición la hará en la imaginación primero y en la realidad a posteriori. Y deberá abstenerse de realizar los rituales y otras actividades compulsivas, con el apoyo del terapeuta o de un familiar que actúa como co-terapeuta.
En la exposición gradual, la misma se irá haciendo paso a paso en forma paulatina de mayor a menor, y repitiéndolas en forma continua numerosas veces, dará lugar a un acostumbramiento o habituación al estímulo temido, reduciéndose las respuestas de miedo, y la ansiedad.
Los estudios neurofisiológicos han comprobado que con la habituación disminuyen primero, y luego evitan que se presenten las manifestaciones fisiológicas de miedo, como la taquicardia, el aumento de la frecuencia respiratoria y la disminución de la temperatura de la piel. 17
En la exposición gradual, los pasos, son los siguientes: 1° se le solicita que haga una escala o gradación de situaciones u objetos temidos y evitados de mayor a menor. 2° Se comienzan las actividades por la menor de esta escala, solicitándole que se exponga a la misma, luego de haberse relajado o no (para algunos pacientes la relajación es beneficiosa y para otros no ya que parece interferir con la habituación). 14, explicándole que va a sentir bastante ansiedad e incomodidad que deberá soportar. 3° Prevención de la respuesta: deberá evitar realizar la respuesta habitual (compulsión) de lavado, chequeos u otras, tolerando la incomodidad y la ansiedad que le genera. Con esto se logra que la ansiedad se vaya reduciendo, y le demuestra que los miedos son infundados, con mayor razón al comprobar que no ha ocurrido lo que temía y no sucedió la tragedia que vaticinaba.
Una variante de la prevención de respuesta es el retardo de la respuesta (retardo auto-impuesto). En ella los pacientes son responsables de retrasar la respuesta compulsiva, y de reducir el tiempo de la misma. 14. Esta variante puede lograr mayor participación y adherencia al tratamiento.
Con la terapia comportamental realizada en forma completa, se tiene éxito en la mayoría de los pacientes; algunos autores refieren que alrededor del 80% de los pacientes tienen mejoría con esta terapia.14. Y para evitar las recaídas, es conveniente continuar con el programa terapéutico con sesiones de seguimiento.
3) TERAPIA COGNITIVA:
Es conocido que la psicoterapias tradicionales como psicoanálisis, guestáltica, hipnosis no han sido útiles ni eficaces para el tratamiento del TOC e incluso algunas están contraindicadas para este trastorno. En particular la psicoterapia orientada psicoanalíticamente porque refuerza los síntomas al estimular el sobreanálisis y las dudas, de los que el paciente de TOC debe deshacerse. 17
La terapia cognitiva, que fue desarrollada por Aarón T. Beck, busca que el paciente cambie sus pensamientos inflexibles y rígidos, y sus creencias erróneas. Esta terapia procura primero, identificar los pensamientos equivocados y demostrar la relación entre los pensamientos, los afectos y la conducta. Los pacientes son entrenados para desafiar esos pensamientos inadecuados para cambiarlos. 14
Esta terapia busca que el paciente cambie los pensamientos erróneos y falsos, haciendo que desafíe sus ideas y miedos. Y se ha comprobado que se puede cambiar la manera de pensar, lo que lleva a cambiar las emociones y sentimientos en una determinada situación, y por ende el comportamiento.
Permite al paciente que entienda, en que se sustenta su problema. Comprenda que su sentido de la responsabilidad es exagerado, y excesivas e irreales sus culpas y autocríticas. Que su pensamiento catastrófico o disruptivo (sexual, agresivo o blasfemo) no debe ser calificado como igual a ejecutar el acto, fenómeno que se ha llamado “fusión pensamiento-acción”. Si el paciente cree que pensar el daño o muerte de alguien equivale al acto de dañarlo o matarlo, entonces acepta la responsabilidad y la culpa, y para compensar estos sentimientos realizará intervenciones reparadoras para suprimirlas o neutralizarlas. Uno de los principales objetivos de esta terapia es modificar la valoración del riesgo, en cuanto a la posibilidad que ocurra ya que sobrestiman por un lado la probabilidad de que sus temores se realicen, y por otro a sus consecuencias. 14
La terapia cognitiva se usa a continuación o junto con la de exposición y prevención de respuesta.Hay varias modalidades de terapia cognitiva, como el Entrenamiento en auto-instrucciónes que consiste en ayudarle a cambiar la forma de pensar antes de realizar un acto. El Diálogo consigo mismo que son las discusiones interiores y propias de nuestra mente y previas a realizar alguna acción. Debe evaluar los pro y contra, evaluando las diferentes opciones precedentemente a la de elegir alternativas o resoluciones. En él se prepara para la resolución de problemas y hacerse comentarios favorables y positivos a sí mismo.17
La Terapia Emotivo-Racional Comportamental, es una terapia cognitiva de reestructuración creada por A.Ellis, que busca un cambio filosófico que lleve al paciente a dejar el sistema de obligaciones e imperativos, a cambiar los pensamientos irracionales, desafiando las creencias ilógicas, autoderrotistas y disfuncionales, y las premisas, suposiciones y conductas basadas en ellas. Mucho del sufrimiento emocional pertenece a las formas irracionales en que la gente piensa sobre el mundo y las presunciones que hacen.” Enseña a los pacientes a usar métodos cognitivos, emocionales y comportamentales en forma continua para que se acostumbren a rechazar en forma automática la tendencia a provocar el trastorno. 6- 17
El Entrenamiento de inoculación enseña a los pacientes a reconocer sus ansiedades y a aprender a controlarlas en la imaginación en primer lugar, y luego en la realidad. Algunas de las técnicas terapéuticas que se usan para enseñarles a manejarlas: son el pensamiento positivo, la resolución de problemas, el diálogo consigo mismo y auto-gratificarse por el manejo adecuado.”17
4) TERAPIA FAMILIAR
En la terapia familiar lo importante es escuchar a la familia y asesorarla. Se le debe informar qué es el TOC, por medio de entrevistas educativas, así como ofrecerle guía y apoyo.
El asesoramiento de la familia del paciente, consiste en explicarles las características, la evolución del trastorno con tratamiento, y sin él.
Habrá que tomarse el tiempo necesario para hacerles conocer en que consiste el tratamiento farmacológico, cuales son los efectos secundarios, en que consisten la terapia comportamental y la terapia cognitiva, para que apoyen el tratamiento y no lo saboteen. Deben conocer la duración del tratamiento, cómo se producen las recaídas y cómo se pueden evitar.
Se le puede recomendar la lectura del libro de Yaryura-Tobías y Neziroglu: “La epidemia oculta” 17, que es de gran ayuda para entender a estos pacientes y poder ayudarlos. También que se informen por internet acerca de este trastorno.
Estos autores 17 hacen las siguientes sugerencias para la familia y para evitar situaciones conflictivas y de agresión:
“Dejar al paciente que cumpla con su compulsión sin tratar de detenerlo a menos que sea como co-terapeuta y el paciente haya aceptado su rol.
No hacer rituales para el paciente ni dar reaseguros.
Acordar que Ud. no contestará mas sus preguntas obsesivas, ni aclarará sus dudas.
Irse del cuarto o de la casa cundo Ud. se sienta frustrado y crea que está perdiendo la paciencia.
Dejar al paciente en paz, dado que la ansiedad debida a la interferencia familiar exacerbará los síntomas.
No haga preguntas cuando vuelva”.
Estas sugerencias evitan que empeore la relación familiar y se previenen las agresiones.
5) OTRAS
Actividad física: Las preocupaciones y la ansiedad que sienten estos pacientes, les producen contracturas musculares y dolores corporales, por lo cual es imprescindible que hagan ejercicios físicos, y apliquen técnicas de relajación. Se indicará que haga caminatas diarias, o correr 3 o 4 veces por semana en forma regular, acompañados de ejercicios de elongación. O ejercicios aeróbicos con una frecuencia no menor de 3 sesiones semanales.
Los grupos de autoayuda colaboran con la recuperación, en ellos intercambian experiencias, y se sienten acompañados y comprendidos.
Alimentación: se indican vitaminas como Niacina que ayuda a elevar los niveles de serotonina; la vitamina B6 necesaria para el paso de triptofano a serotonina. Y alimentos como bananas y leche por su alto contenido en serotonina están indicadas en este trastorno.
fuente:Revista MEDICOS
