Cuadros Compulsivos e impulsivos (TOC-TCA): Integración de Psicoterapia Cognitivo Comportamental y Farmacológica
En la clínica psiquiatrita muy frecuentemente nos encontramos con continuos sintomáticos más que cuadros clínicos claramente diferenciados. La existencia de un diagnóstico preciso es acompañada por comorbilidades con otros cuadros. Esto es precisamente frecuentemente en la población infanto-juvenil y explica en muchos casos las modificaciones en el diagnóstico que se ven en la historia retrospectiva de casos.
Muchas veces estas situaciones están dadas en la presencia de un elemento sobresaliente pero que el mismo síntoma no es por definición, diagnóstico. Así se habla en muchos casos de patología “a mínima”, comorbilidades, etc. Este elemento sintomático sin embargo se convierte en cardinal para la presencia de otros cuadros y el intento de abordarlos como patología específica, se revela limitado.
En esta presentación tomaremos una de estas situaciones que encontramos en forma particularmente frecuente y es la del continuo impulsivo- compulsivo-obsesivo en diferentes cuadros.
El trastorno obsesivo compulsivo frecuentemente presenta en la mente del clínico, un espectro al diagnóstico que va desde los trastornos de personalidad hasta los cuadros sicóticos.
¿Pero que es en principio el TOC?
Por definición es la presencia de una idea intrusiva, vivida como extraña que engendra por ello una lucha para liberarse de ella. En esta lucha aparecen los rituales que son estos comportamientos compensatorios. En un caso por ejemplo, [i] la idea intrusiva es la posibilidad de “no poder pensar” y los rituales para evitar esto (aún entendiendo, su absurdidad) son los rezos, o los números asociados a los rezos. La obsesión provoca ansiedad que es “liberada” por el acto, la compulsión.
En este esquema vemos que la obsesión (la idea) provoca ansiedad, que es aliviada por la compulsión (el ritual), que a su vez verifica la idea y por lo cual este ciclo tiende a reforzarse y repetirse. Esta estructura es común a la sintomatología obsesiva que debe ser cuidadosamente diferenciada de un TOC.
Este simple esquema nos puede dar algunos de los elementos necesarios para comprender las posibles manifestaciones del cuadro.
La temática de la idea, que podemos encontrar, también conforma parte de los criterios. Sin embargo no es el contenido de la misma (es decir no es necesariamente el grado de bizarrería de la idea) sino el proceso que se cumple con ella, lo que nos da algunos criterios útiles al diagnóstico. Así el esquema cognitivo es uno en el cual predomina una temática, y aparece una compulsión que lo libera como decíamos antes. Hemos subrayado aquellas que son comunes en la existencia de un TCA.
Esquema Temática / ej. COMPULSIÓN-acto
accidentes
Herir alguien manejando
planear rutas/ estrategias
Comida
Perder Cont, comer Vómito o ejercicio compulsivo
contaminación
gérmenes/ suciedad lavarse
Control
perderlo
Diagramar tareas
disarmonía
Otros/ seres queridos
Verificación/ control/ conteo
enfermedad / muerte
seres amados enf/ muertos imaginarlos bien /exp. afecto,
orden
“todo correctamente” Contar/ trazar estrategias
religión
Id/ blasfemias
rezar/ persignarse
sexo
actos obsenos Evitar situaciónes
violencia
atacar/ enfermar familia esconder elementos peligrosos
Así por ejemplo aparte de las habituales y conocidas clasificaciones en el TOC entre “washers and checkers”, lavadores y controladores, por los rituales más habituales, tenemos otros. [ii]
El paciente considera frecuentemente y esa es la razón por la que se impone el ritual que la ansiedad es insoportable e insostenible, enloquecedora etc. Así se crea un circuito de reaprendizaje que genera el próximo ritual. Sabemos que la terapia es el camino opuesto a esto es el reaprender. Se crea una “sierra” ascendente, versus el proceso terapéutico que es descendente.
Los criterios diagnósticos habitualmente aceptados son aquellos enunciados en el DSM [iii] y el ICD [iv] .
Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3]
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Obsesiones
(1) pensamientos, recurrentes y persistentes que se experimentan
intrusos e inapropiados, con ansiedad o malestar significativos
(2) no son exageraciones de lo real
(3) intenta ignorar o neutralizar
(4) los reconoce como ajenos
Compulsiones se definen por (1) y (2):
(1) comportamientos repetitivo, o con arreglo a ciertas reglas estrictas
(2) pretenden neutralizar la ansiedad
B. Las reconoce excesivas o irracionales. No en niños.
C. Malestar significativo, pérdida de tiempo etc.
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no
se limita a él.
E. No es relativo a enfermedad clínica o tóxica.
Estos criterios dejan de lado en principio por pertenecer a otro eje, a los trastornos de personalidad. Asimismo sabemos que establecemos el diagnóstico en ausencia de otro criterio más adecuado, sino evaluando la posibilidad de comorbilidades.
Es decir como vemos en la misma definición existen muchos cuadros en los cuales algunos de estos elementos semiológicos pueden ser encontrados y a los diferentes cuadros, es lo que se ha dado en llamar el Espectro Obsesivo-compulsivo. Esta idea fue enunciada originalmente por Eric Hollander, aún cuando es una idea presente en la clínica desde hace más tiempo.
Espectro Compulsivo-Impulsivo
Compulsivo
Malestar pensamientos obsesivo
Evitar riesgo
Impulsivo
Liberación por comportamiento
Búsqueda de riesgo
TOC
Anorexia
Hipocondría
G. de Tourette
Bulimia
Cleptomanía
Tricolomanía
Autoagresión
Alt.cond. sexual
Juego patológico
T.personalidad
+serotonina
Hiperfrontalidad?
-serotonina
Hipofrontalidad?
En el cual existiría un cuadro de hiperfunción frontal con mayor presencia en la clínica de participación cognitiva, dentro de la cual podríamos colocar al TOC propiamente dicho, y a los cuadros de hipocondría. En el otro extremo tendríamos un polo en que es mayor el comportamiento, sugerido por comportamientos de conductas peligrosas o de riesgo. Este sería relacionado a un menor freno frontal. Entre ambos existiría por ejemplo la bulimia. [v] [vi]
Todos estos cuadros se consideran parte de un espectro común y por lo tanto deben tenerse en cuenta al evaluar el cuadro, ya que más allá del cuadro típico, lo referido por el paciente o la forma de presentación puede variar nuestra hipótesis diagnóstica inicial.
En la figura vemos un dibujo de las áreas anatómicas implicadas, Aquí la interrelación entre área basales y frontales es más clara. [vii]
¿Qué ocurre con los trastornos alimentarios?
Aquí como dijimos antes el medio tiene preeminencia en el desarrollo de la patología, pero aún así encontramos patrones comunes, como la distorsión en las percepciones. Habitualmente utilizamos en el estudio de la percepción imágenes como la siguiente, en la cual unos verán una cosa y otros otra. Esto está bien estudiado en población que padecen trastornos de ansiedad, y trastornos obsesivos.
