Es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por dos síntomas:


imagen: Oliviamonteith

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Es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por dos síntomas:

Las ideas obsesivas y
Los actos compulsivos.


Las ideas o impulsos no deseados surgen sin la voluntad de la persona en forma recurrente y provocan una preocupación irracional.


El paciente sabe que sus pensamientos no son normales pero no puede evitarlos, por ejemplo: el pensar que dejó la puerta abierta, o una madre que teme dejar caer de sus brazos al suelo a un recién nacido o una ama de casa que teme contaminarse con microbios. Las principales obsesiones son:


Contaminación
Agresión
Religiosas (escrupulosidad)
De hacer daño o de protección
Necesidad de exactitud o simetría
Temores somáticos (sobre el cuerpo)


¿Qué son las compulsiones?


Son conductas repetitivas que surgen como consecuencia de las ideas obsesivas y que llevan a la persona a repetir actos sin necesidad; por ejemplo a lavarse innecesariamente por sentirse sucia o a verificar si la puerta está cerrada cuando se sabe a ciencia cierta que sí lo está.


Estas conductas incluyen la limpieza compulsiva de la casa, el repetir, el hacer listas interminables para no olvidar ningún detalle, etc. Si el sujeto no lleva a cabo la repetición la ansiedad aumenta al grado que llega a pensar que puede dañar a otras personas.


El llevar a cabo las compulsiones puede ser tan elaborado que lleve mucho tiempo el hacerlas y se vuelvan verdaderos rituales. Las compulsiones mas frecuentes son:


Checar.
Lavar o limpiar.
Contar.
Repetir.
Ordenar o arreglar.
Coleccionar o guardar cosas innecesarias. Por ejemplo: periódicos antiguos, revistas, botellas, servilletas, etc.


¿El paciente con TOC tiene conciencia de enfermedad?


El paciente reconoce que estas obsesiones son innecesarias, irrazonables, incluso que pueden ser tontas pero no puede resistir su presencia. Aproximadamente un tercio de los pacientes con trastorno obsesivo tienen poca conciencia de enfermedad y eso influirá en el pronóstico.



¿Por qué no pueden parar?


A las obsesiones se les ha llamado tics mentales. Son como órdenes a las que no se puede desobedecer. Cuando el que las sufre trata de suprimirlas o de ignorarlas sufre de mayor ansiedad y de urgencia de llevarlas a cabo. Algunos pueden tener un control parcial de ellas y algunos otros serán invadidos por ellas en su vida diaria, académica o laboral.


¿Cuál es la causa del TOC?


Existe evidencia de alteraciones en el neurotransmisor serotonina y con unas imágenes especiales de tomografía por emisión de positrones (PET) se han demostrado alteraciones en los ganglios basales del cerebro y en la corteza frontal izquierda.


¿En qué forma influye la educación en el TOC?


El TOC tiene una influencia genética por lo que es posible que los padres o familiares cercanos lo padezcan.


Se sugiere también que los obsesivos tienden a aparejarse con personas semejantes a ellos por lo que el TOC sería aún mas frecuente.


Anteriormente se creía que el TOC era resultado de experiencias personales; pero esta creencia ha sido debilitada por las evidencias neurofisiológicas que demuestran diferencias en la actividad cerebral entre los pacientes con TOC y los normales.


¿Cuál es la evolución del TOC?


Este trastorno tiende a perdurar durante años. Su sintomatología tendrá períodos de exacerbación y de disminución de los síntomas pero se considera una enfermedad crónica.


El tratamiento mejorará pero no eliminará todos los síntomas en muchos pacientes y las recaídas son muy comunes al descontinuar el tratamiento.


¿Se puede confundir con otras enfermedades?

La preocupación por las enfermedades puede ser difícil de diferenciar del Hipocondriasis, en este trastorno hervores son debidos a una mala interpretación de las sensaciones somáticas con frecuencia acuden a hacerse exámenes médicos.
Otro trastorno que se confunde es el que tiene que ver con la imagen corporal en el trastorno dismórfico donde los pacientes ven alteraciones en su cuerpo que no son perceptibles por los demás e incurren en cirugías estéticas inecesarias.
Otros trastornos han sido relacionados como la tricotilomanía (la compulsión por sacarse pelo), la cleptomanía, los jugadores patológicos que tienen en común un trastorno del control de los impulsos y tiene un componente compulsivo. El diagnóstico diferencial generalmente se hace porque en el toc no existe un elemento gratificante.

Todos esos trastornos han sido incluidos en que se llama espectro obsesivo.

¿Cuál es el espectro obsesivo?


Se sabe que algunas conductas tienen un parentesco con el TOC entre ellas:


El síndrome de Tourette caracterizado por tics y vocalizaciones involuntarias.
El trastorno llamado dismórfico del cuerpo en el que se presenta una preocupación excesiva por los imaginarios defectos físicos.
La tricotilomanía caracterizada por la obsesión de arrancarse cabello, pestañas o cejas.
Juego Patológico.
Hipocondriasis. Temor a estar enfermo imaginariamente que persiste a pesar de diferentes evaluaciones médicas en las que se dan resultados de total salud.


¿Qué enfermedades concurren con el TOC?

El trastorno mas frecuente que concurre con TOC es la depresión1,2. En un estudio de 120 pacientes a quienes se les hizo un tratamiento combinado de psico y farmacoterapia demostró que los pacientes con síntomas depresivos tenían una evolución menos positiva.
El toc ha sido asociado con una grave inhabilidad social, pobre calidad de vida con el estudio familiar3,4.
¿Qué relación existe entre anorexia y TOC?
El trastorno alimentario de la anorexia concurre frecuentemente con una personalidad perfeccionista5. Su permanente observación del cuerpo les hace distorsionar su imagen. Percibiéndose gordos cuando tienen un peso normal o bajo. Algunos autores han enunciado la posibilidad de que existiera un mecanismo común entre la anorexia y el TOC, a través de una falta de regulación en la serotonina.
TOC EN NIÑOS.


Con frecuencia los padres preguntan si sus hijos tienen posibilidades de sufrir el mismo trastorno. Hay evidencia de que ciertos subtipos de TOC tienen un componente genético, como el que tiene comorbilidad con tics, síndrome de Tourette y el TOC de comienzo temprano.


Si usted observa que alguno de sus hijos tiene comportamientos que le hacen sospechar TOC por ejemplo el que no pisen las rayas del pavimento, etc. podría ser parte normal de la edad. Pero si esas conductas rituales persisten o empiezan a interferir con su actividad diaria o con su rendimiento en la escuela entonces debe consultar a un experto.


¿Qué debemos decirle a un niño que tiene TOC?


Los padres con frecuencia tienden a ocultar por temor los síntomas. Es básico el discutirlo para que el niño sepa que no es un problema moral, de maldad, debilidad de carácter o de que sea un niño de mal comportamiento. Si ya está en edad de comprender se deben discutir los conocimientos acerca del trastorno y las opciones terapéuticas ya que tomar una actitud negativa no mejora el pronóstico.


¿Si me embarazo afectará el curso del TOC?


La evolución es variable. En algunos embarazos pueden disminuir o incluso desaparecer los síntomas; en otros, puede presentarse un incremento.


Existe un estudio sobre la influencia de una hormona (occitocina) en la génesis del TOC durante la preñez. Esto abre un campo nuevo de investigación.



¿Si estoy embarazada puedo tomar las medicinas?


En general, en los primeros tres meses deben suspenderse todo tipo de medicamentos. Algunas mujeres se embarazan sin planearlo y están tomando medicamentos. Los estudios de seguimiento con ISRSs no han mostrado evidencia de que existan problemas. Sin embargo este es un tema que está en debate. La decisión debe ser evaluada entre el paciente y su médico.


¿Debo tomar medicamentos por toda la vida?


El TOC es una enfermedad crónica y nuestro conocimiento actual no aporta cuanto tiempo es necesario continuar con la medicación anti obsesiva. Lo que si sabemos es que si se suspende la medicación los síntomas tienden a recurrir. Si no existen síntomas después de un año se puede discutir con su médico la posibilidad de reducir gradualmente la dosis. Algunos pacientes lo necesitarán tomar por un largo período.


¿Cómo saber cual es la medicación y dosis adecuada?


Existe un principio básico. La dosis adecuada es aquella que logra un beneficio con menos efectos secundarios y en la menor cantidad posible.

Ya que se ha logrado la mejoría con una dosis alta, probablemente sería posible disminuir la dosis y buscar aquella adecuada para cada persona.


¿Me volveré adicto a los medicamentos?


Los medicamentos antiobsesivos son ampliamente utilizados como anti-depresivos, y su comportamiento ha sido seguro y efectivo en el largo plazo. Millones de personas los toman alrededor del mundo sin que exista preocupación por su uso a largo plazo.


¿El TOC es incurable?


Cerca de dos terceras partes de los pacientes mejoran con el tratamiento medicamentoso o con terapia conductual o su combinación. Una tercera parte tendrá una respuesta parcial.


¿Cuál es el tratamiento del TOC?


El tratamiento fue revisado en 2003 en San francisco durante la reunión nacional de la APA. Los nuevos antidepresivos con acción dual,( acción sobre la norepinefrina y la sertralina mirtazapina), las técnicas de terapia cognitiva, los tratamientos para los pacientes resistentes y la neurocirugía en pacientes intratables. Más adelante describiremos estas nuevas investigaciones.





¿Cuál es el tratamiento farmacológico?


Generalmente se inicia con medicamentos para poder controlar los síntomas principalmente disminuir las obsesiones en fuerza y frecuencia. Esto mejora el nivel de angustia y entonces es mas accesible poder llevar a cabo la psicoterapia.


Los ISRSs son los medicamentos de primera elección6. La mejoría de los pacientes con estas substancias demuestra que el neurotransmisor serotonina está afectado. El primer medicamento que demostró eficiencia es la cloimipramina.


La respuesta se debe de esperar después de varias semanas de tratamiento y la mejoría puede ser parcial en la mayor parte de los casos y completa en algunos pocos. Incluso en casos de remisión de los síntomas el paciente debiera continuar con medicación por un largo período. En caso de no respuesta al primer ISRSs se puede cambiar a otro buscando una mejor evolución.

La oficina de alimentos y medicinas de los Estados Unidos ha aprobado clomipramina (anafranil), fluvoxamina,(luvox), la fluoxetina (prozac), la sertralina (altruline), paroxetina (paxil). Debe recordarse que los expertos sugieren dosis altas de todos estos medicamentos.

Se espera que sean eficientes estas sustancias con el 40 al 60% de los pacientes7,8.

¿Cuando se espera que se presente la respuesta?

Se debe superar entre 8:12 semanas9,10. mantenerse la dosis meses y en ocasiones durante más tiempo por lo que debe de advertirse que el paciente a la que no espere con expectativas no realistas.

Diversos estudios han demostrado que la clomipramine (Anafranil) es probablemente superior a otros antidepresivos aún que presenta un perfil de efectos secundarios y mayor. 11,12,13,14 ,15

¿Cual es el tratamiento de los casos resistentes?


Se calcula que entre el 5% y 10% de los pacientes con TOC no responden al tratamiento combinado de ISRSs y terapia cognitiva conductual. Como se ha mencionado además de cambiar de antidepresivo se puede potencializar con un medicamento como risperidona. Este medicamento es la estrategia de primera línea para potencializar caso de no respuesta a otros antidepresivos16,17,18.


Para los pacientes refractarios la adición de un antipsicótico puede ser de gran ayuda. Un estudio de quetiapine con 40 pacientes refractarios muestra, que mejoró el 34% en comparación de 5.1% en el grupo placebo (administración de una sustancia inherte).19 Estos resultados son parte de la evidencia que otros neurotrasmisores (como la dopamina) además de la serotonina, están implicados en el TOC.

Cuando esto se presenta junto con tics generalmente los antidepresivos no son suficientemente eficaces y en esos casos el uso de antipsicóticos atípicos (Risperdal, Zyprexa, Seroquel) pueden ser efectivos en no respondedores20,21.



La Asociación Psiquiátrica Americana22 ha propuesto el siguiente árbol de decisiones en casos resistentes al tratamiento:



Incremente la dosis de fluoxetina (Prozac) a 60 mg.
En caso de no respuesta cambiar a un ISRS diferente
Inicie terapia cognitivo conductual.
Incremente la dosis de fluoxetina a 60 mg e inicie terapia cognitivo conductual.
Cambiar a un diferente ISRS inicie terapia cognitivo conductual.


Si todas estas intervenciones han sido inefectivas intente lo siguiente:


Cambiar a clomipramina (Anafranil)
Cambiar a otro ISRSs
Potencializar la medicación con un anti psicótico de segunda generación (Risperdal, Geodon, Seroquel, etc.)
En caso de no respuesta aumentar la dosis de fluoxetina (Prozac) a 80 mg.



¿Cuál es el tratamiento en los niños?


Un diagnóstico temprano es fundamental. Si un niño tiene un trastorno moderado se debe intentar psicoterapia cognitivo-conductual. El tratamiento con ISRSs (sertralina, fluoxamina y fluoxetina) es el más empleado. En pacientes severamente enfermos o que tienen comorbilidad debe intentarse psicoterapia más medicación.


¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento?


No se debe olvidar el riesgo de recurrencia. Se recomienda tomar los ISRSs de 6 a 12 meses. La psicoterapia cognitivo conductual reduce el riesgo de recaídas. March23 ha elaborado un árbol de decisiones en los casos resistentes. Estos son los pasos a seguir ante una pobre respuesta:


Se debe reevaluar el diagnóstico, vigilar las dosis y la duración del tratamiento.
Combinar psicoterapia más ISRSs o intensificar la psicoterapia.
Aumentar las dosis según la tolerancia a practicar técnicas de potencialización.
¿Cuál es el tratamiento de psicoterapia?


La terapia cognitivo-conductual ha demostrado eficiencia en estos casos.

Se ha demostrado que la combinación de terapia cognitiva y medicación tiene mejores resultados a largo plazo.

Las ideas son involuntarias e intrusivas y son mal interpretadas por el paciente. De este modo se convierten en obsesiones y los individuos con TOC tratan de neutralizarlas a través de conductas compulsivas que refuerzan a su vez la obsesión al tranquilizar parcialmente al sujeto.

La terapia cognitiva ayuda al paciente a identificar los pensamientos distorsionados y las malas interpretaciones y le ayuda a generar sistemas de pensamientos adaptativos a través de múltiples técnicas cognitivas.

El manejo de las obsesiones es central en el tratamiento. Algunos que repiten y pierden mucho tiempo en los rituales pueden ser favorecidos con técnicas de racionalización de las obsesiones a través de las cuales se disminuye el tiempo invertido en ellas.

Las técnicas de relajación con visualización también son útiles como un método no farmacológico.

¿Se debe hacer terapia familiar?


La psicoterapia debe de incluir a la familia. Muchas veces el paciente incluye en sus obsesiones a las personas con las que convive. La educación es indispensable. Cuando un adulto es diagnosticado con TOC debe de prevenirse el problema en los hijos y en la familia. No es infrecuente que otras personas padezcan TOC en el mismo grupo familiar.


¿Cuándo está indicada la neurocirugía?


Cuando un sujeto no responde a varios tipos de tratamiento por el tiempo suficiente, lo consideramos resistente.


El Dr. Rasmussen24 ha practicado neurocirugía (gamma knife capsulotomia) a 15 pacientes resistentes a todo tipo de tratamiento. Cinco de ellos tuvieron buena respuesta.


Recientemente nuevas técnicas de neurocirugía como la Estimulación Profunda Cerebral son opciones de tratamiento prometedoras en pacientes con severa inhabilidad y que han sido refractarios al tratamiento. No hay suficiente evidencia de éxito en casos de tricotilomanía.25,26