Ansiedad en la mujer en las diferentes etapas del ciclo vital



Ansiedad en la mujer en las diferentes etapas del ciclo vital

Dr. Alfredo Cía

Material extraído del XIXº Congreso Argentino de Psiquiatría – 10 al 13 de Abril de 2003, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina


El porcentaje de prevalencia de por vida, si hacemos diferencias por género, en casi todos los trastornos de ansiedad es el doble en las mujeres con respecto al hombre, sea en el TEPT, en el trastorno de ansiedad social, en el pánico, en el TOC y en las fobias específicas.




Hormonas gonadales ováricas y ansiedad en la mujer:


Evidentemente la intensidad de los síntomas, no sólo en los trastornos de ansiedad sino en todos los trastornos psiquiátricos en este sexo están asociados a momentos de la vida reproductiva, en los cuales los niveles circulantes de las hormonas ováricas (estrógenos o progesteronas) son relativamente bajos.

Esto se hace ostensible en el premenstruo, en el postparto, en el puerperio y en la peri y postmenopausia.


Acciones biológicas de estas hormonas:


* La actividad de la MAO disminuye con los estrógenos y aumenta con la progesterona
* Los estrógenos en general tienden a facilitar la neurotransmisión y la progesterona a inhibirla
* El estrógeno eleva el humor y la progesterona tiende a desestabilizarlo por un lado y a tranquilizar por otro
* El efecto de la sinapsis es trófico y protector de los estrógenos y no lo es así con la progesterona
*

Con respecto a la serotonina, los estrógenos:



* aumentan los sitios de recaptación y los transportadores de serotonina,
* facilitan la regulación de la 5-HT 2 inducida por los antidepresivos, con lo cual tendrían un efecto facilitador de su acción
* Normalizan el bloqueo de la respuesta de los receptores serotoninérgicos en la postmenopausia.



Los efectos neurobiológicos de las hormonas ováricas serían:


* aumentar la renovación de serotonina en la amígdala, que es el principal procesador emocional del cerebro límbico
* aumenta la actividad de la MAO en el SNC
* tiene una acción compleja y fásica sobre el sistema dopaminérgico
* inducen a la colina-acetil-transferasa, que mejora la memoria
* potencian ciertos aminoácidos exitatorios como el glutamato, que tiene un importante rol en la neurotransmisión de todo el SNC
* Aumentan el flujo sanguíneo y el metabolismo de la glucosa en el SNC;
* son favorecedoras de las convulsiones en individuos susceptibles (disminuyen el umbral para las convulsiones)
* producen mayor alerta y disminuyen la distracción
* hacen que las respuestas sean más rápidas
* tienen función de neuroprotección (ayudan a incrementar las conexiones neuronales)
* Actúan sobre diferentes genes neurotróficos responsables del desarrollo (de la migración; del crecimiento y de la supervivencia neuronal; de la formación y arborización de las dendritas; de la plasticidad y densidad de la sinapsis; y actúan sobre los genes neurotróficos responsables de la neurodegeneración y la apoptosis secundaria a tóxicos o deprivación de glucosa)



Como pueden ver, son muchas las formas en que actúan los estrógenos en el cerebro y en el funcionamiento mental de las mujeres.

A su vez los estrógenos estimulan la vasopresina, que influye sobre el eje hipotálamo-hipofisoadrenal y la acción de los IRSS comprende la vasopresiona.


En cuanto a la sensibilidad al estrés, es mayor en la postmenopausia porque disminuyen los estrógenos.

También aumenta el riesgo cardiovascular en este período, lo cual puede atenuarse con una terapia de reemplazo hormonal, que tiene sus indicaciones y muchas contraindicaciones.


Progesterona:

Es la hormona de la segunda fase del ciclo, de la maternidad, de la anidación, del embarazo, etc.


Sus efectos neurobiológicos son:

* facilitación de la actividad gabaérgica
o es un modulador débil del complejo receptor GABA-A
o tiene un efecto similar al de las BDZ
* acción opuesta a los estrógenos
o tiene acción ansiolítica y probablemente depresógena
o tiene efectos anticonvulsivantes



De todos modos hay un delicado equilibrio entre ambas hormonas, que mantienen una homeostasis que, en el caso de perturbarse como ocurre muchas veces, puede generar diferentes síntomas a parte de los orgánicos, del espectro depresivo-ansioso.


Los efectos que ya mencione de estas hormonas sobre la red neural y el cerebro parecen ser dependientes de varias cosas, como por ejemplo:


* Varían con los fotoperíodos (ciclos luz-oscuridad) y los ciclos vigilia-sueño; la actividad; los niveles de ruido; de glucosa; la presencia o ausencia de alguien del sexo opuesto
* aumentan en más o en menos los niveles hormonales



Es decir, hay toda una serie de circunstancias que pueden a su vez modificar de algún modo los niveles hormonales:


Efectos que tienen que ver con una interfase entre la serotonina y las hormonas ováricas:

La progesterona y los estrógenos influyen en toda la serotonina cerebral y la progesterona una vez en el cerebro actúa aumentando la serotonina.


Hay diferentes hipótesis que vinculan a los estrógenos con enfermedades neuropsiquiátricas:


* En las enfermedades del neurodesarrollo las mujeres se encuentran protegidas hormonalmente en lo que hace al espectro de estas enfermedades, hasta llegar a la menopausia.
* En las enfermedades neurodegenerativas, la deprivación estrogénica en la menopausia vuelve a las mujeres más susceptibles a este tipo de enfermedades
* En las enfermedades inducidas por el estrés, lo que está comprobado es que las mujeres son más vulnerables que los hombres entre la pubertad y la menopausia, que es cuando sus niveles hormonales son bastante más fluctuantes que en los hombres; pero se encuentran más protegidas durante el embarazo.




Pánico y ciclos menstruales:



* hay un empeoramiento premenstrual por disminuir abruptamente los niveles de hormonas ováricas en este período
* si bien el pánico se inicia en la tercera década de la vida (entre los 25 y 30 años), hay un pico de empeoramiento después de los 40 años, en la perimenopausia



TOC:


Tiene diferencia de prevalencia por sexo:

* aparece en los hombres en edades más tempranas
* hay un pico de aparición puberal del TOC que está vinculado al aumento de los andrógenos, y
* El TOC infantil se da tres veces más en los varones que en las niñas, y luego se tiende a emparejar en ambos sexos.
* el inicio en la mujer es más tardío (alrededor de los 20 años)
* es común el empeoramiento de los síntomas del TOC en el período premenstrual (42% de las mujeres)
* la disforia premenstrual acompaña la exacerbación sintomática de esta enfermedad
* tiene un curso variable durante el embarazo (en dos de cada tres casos no hay cambios y entre un 8 y 17% empeoran)
* Es característica la exacerbación o el inicio de la enfermedad en el período puerperal (29% de los casos de TOC en la mujer comienzan en el período postparto) y hay una resistencia a la terapéutica después del embarazo.



TEPT:

Las causas comunes de aparición en la mujer son:

* ataque por violencia física, maltratos, violaciones, etc.
* presenciar la muerte de otra persona por agresión grave
* amenazas físicas
* vivir una experiencia amenazante para la vida



En el hombre las causas más comunes son:

* los accidentes y sus secuelas
* los delitos violentos



Aunque el porcentaje de exposición sea similar para ambos sexos, en las mujeres el desarrollo posterior de la enfermedad se da dos veces más en cuanto a frecuencia. El 31% de las mujeres frente al 19% de los hombres que se exponen a un trauma severo padecen esta enfermedad.

En aquellos casos en que el TEPT se cronifica (dura más de 1 año) el 85% corresponde a mujeres.


En lo que hace a la farmacología hay diferencias en la absorción, distribución y metabolismo de los fármacos según los sexos.

Esta comprobado que a las mujeres se les prescriben más drogas de tipo psicofarmacológicas que a los hombres. Sin embargo, los ensayos clínicos sistemáticos que se hacen incluyen generalmente menos mujeres que hombres.


Y hay diferencias relacionadas al sexo en la farmacología, porque en la mujer al tener más porcentaje de tejido adiposo (de 1,5 a 2 más que el hombre) los psicofármacos, que son casi todos liposolubles, se van en parte al tejido adiposo, con lo cual hay más distribución y va menos al cerebro.


Por otra parte:


* La depuración renal es menor en promedio en la mujer que en el hombre;
* Se liga en las mujeres menos en las proteínas, porque hay perfiles diferenciales según el sexo en las lipoproteínas, lo que hace que haya menos concentración plasmática en las mujeres.






Fase premenstrual:


* Empeoran los trastornos de ansiedad; y
* hay aumento de internaciones y de intentos de suicidio en este

período

* aparecen nuevos síntomas de los trastornos de ansiedad
* disminuye el control de impulsos



En cuanto a los síntomas de ansiedad y humor en esta etapa, de acuerdo a un estudio estadístico:

* la depresión aumenta en las mujeres en un 64%
* la ansiedad aumenta en un 44%
* hay mayor irritabilidad (80%)
* hay una notoria labilidad de los estados del humor



Un meta-análisis de 34 estudios hechos con imipramina demostró que los hombres responden muchísimo más que las mujeres a esta droga (casi un 10% más).


O sea:

* las mujeres pueden responder más pobremente que los hombres a los tricíclicos
* responden mejor a las IRSS y los IMAOS que a los tricíclicos
* la menopausia puede alterar esta respuesta
* hay diferencia de la farmacosinética según el sexo, tanto en la absorción como en la distribución, el metabolismo y la eliminación
* Estos efectos importan mucho en la mujer a la hora de medicarla, porque se alteran los niveles plasmáticos, la vida media de las drogas y la eliminación de las mismas es más tardía, hay aumento de efectos adversos y toxicidad, y efectos interactivos con las hormonas.



Un gran período a considerar es la perimenopausia cuyas características son:

* Se produce de 2 a 8 años antes de la menopausia y hasta un año después.
* la edad promedio de inicio son los 45 años y es el período en el que va disminuyendo poco a poco la función ovárica,
* hay grandes fluctuaciones hormonales que traen irregularidades en los ciclos,
* aparecen oleadas de calor y un 46% refiere sentirse deprimida, dormir poco y disminución de su líbido



Las oleadas de calor son la causa de tratamiento médico más común en estas mujeres. La ansiedad está asociada a estas oleadas de calor.

Se ha comprobado que los diferentes IRSS administrados en la segunda fase del ciclo pueden disminuir esta sintomatología.


¿Qué causa las oleadas de calor, tan comunes en este período?

Si bien no se ha comprendido totalmente su fisiología, hay una alteración en la función de termorregulación normal, debido a cambios abruptos en los niveles de las hormonas circulantes, sobre todo de los estrógenos.

Las serotoninas podrían tener un rol complejo, dado que los bloqueadores directos de los receptores 5TH2, como la mirtazapina, reducen las oleadas de calor; y la activación de estos mismos receptores por un antagonista de la serotonina produce oleadas de calor.

Este antagonista de la serotonina es mono-cloro-fenil-fiperacina, que se utiliza incluso para inducir síntomas panicosos y de TOC en fase experimental y está comprobado que los IRSS reducen este molesto síntoma.


Resumiendo:

* Las mujeres tienen tasas más elevadas de trastornos de ansiedad que los hombres
* Los cambios hormonales femeninos influyen en el curso de la enfermedad
* El aumento de factores psicosociales adversos que hemos tenido que soportar en los últimos tiempos ha aumentado la incidencia de estos trastornos en ambos sexos
* Existen diferencias en la acción farmacológica según género; y
* las diferentes fases del ciclo vital de la mujer influyen notoriamente sobre las tasas de respuesta que se obtienen ante los diferentes tratamientos farmacológicos