Técnicas cognitivas para el tratamiento del toc




"Puedes rehacer tu pensamiento de manera que no tengas que pensar en lo negativo nunca más. Lo único que has de hacer es elegir tus pensamientos".

Wayne W. Dyer

Las técnicas de intervención cognitiva del estrés son muchas y dependiendo cuáles son los síntomas que usted padece deberá escoger una u otra. Intentaremos que la explicación de las técnicas sea lo más coloquial posible para que la persona sea capaz de practicar por sí misma una vez evaluado su estrés. Recuerde que los mayores beneficios de la intervención cognitiva del estrés sólo pueden obtenerse después de una práctica regular durante algún tiempo. Cuando aprenda la técnica, deberá buscar un lugar tranquilo donde no ser distraído. Asimismo, es conveniente la práctica a diario, ya que la práctica ayudará a desarrollar nuevos patrones de pensamiento y conducta que gradualmente se convertirán en automáticos. Una vez aclarado esto vamos a introducir el concepto de dolor emocional o estrés ya que sin comprenderlo es difícil que las técnicas de intervención cognitiva puedan hacer efecto.

El síndrome del estrés se define como una combinación de tres elementos: el ambiente, los pensamientos negativos y las respuestas físicas. Estos interactúan de tal manera que hacen que una persona se sienta ansiosa, colérica o deprimida. Los sucesos del mundo son sólo un primer paso del síndrome del estrés, también son necesarios los pensamientos que clasifican e interpretan aquellos sucesos y una respuesta física que se interpreta como una emoción particular.

La ansiedad nos lleva a la angustia. Los sucesos, los pensamientos y la activación del cuerpo constituyen el síndrome del estrés. El resultado es la angustia: una emoción dolorosa. Si una persona clasifica un suceso como peligroso, si interpreta la reacción del cuerpo como miedo, entonces siente miedo.

Existen dos fórmulas básicas para explicar el síndrome del estrés:

1. Estímulo ambiental --> activación fisiológica --> pensamientos negativos = emoción dolorosa.
2. Estímulo ambiental --> pensamientos negativos --> activación fisiológica = emoción dolorosa.

En la primera fórmula, un estímulo ambiental (un neumático deshinchado) produce una activación fisiológica (tensión y esfuerzo necesarios para cambiar el neumático) seguida de una interpretación negativa de la activación (estoy enojado) y finalmente una emoción dolorosa (cólera). La emoción dolorosa depende de la cantidad de activación sentida por cada persona.

En la segunda fórmula un estímulo ambiental (un proyecto muy ambicioso) da paso a pensamientos negativos (podría arruinarme), seguido de activación fisiológica (acaloramiento súbito) y una emoción dolorosa (ansiedad).

En el síndrome del estrés se crea un circuito de retroalimentación negativo entre la mente y el cuerpo. Para romper el circuito se deben cambiar los pensamientos, las respuestas físicas o se debe alterar la situación que dispara una reacción de alarma.

La intervención cognitiva del estrés es el arte de utilizar la cabeza. Cada una de las técnicas que le mostraremos le ayudarán a cambiar su forma de afrontar los problemas. Al principio definimos el síndrome del estrés como una combinación de tres elementos: el ambiente, los pensamientos negativos y las respuestas físicas. Cualquiera puede cortocircuitar el estrés interviniendo y cambiando uno de estos tres elementos. Dondequiera que se intervenga el síndrome del estrés, se está actuando para romper el circuito de retroalimentación negativo. Los pensamientos negativos y la activación física ya no podrán incrementarse hasta producirnos emociones dolorosas. Con ello la persona habrá dado un gran paso hacia el cambio de su vida emocional.

Pero todavía antes de entrar propiamente en cada una de las técnicas y su descripción, debemos aprender a descubrir los pensamientos automáticos, prerrequisito necesario para garantizar éxito en la práctica de las mencionadas técnicas.

Veamos un ejemplo:

"En un concurrido teatro, una mujer se levanta de repente, da una bofetada al hombre que está junto a ella y sale rápidamente por el pasillo hacia la salida.

Cada una de las personas que ha visto la escena reacciona a su manera, una mujer se sobresalta, un adolescente se encoleriza, un hombre maduro empieza a deprimirse,..."


¿Porqué el mismo suceso provoca tan diferentes emociones? Porque en cada caso, la emoción del observador fue una consecuencia de sus pensamientos. El suceso fue interpretado, juzgado y etiquetado de tal forma que fue inevitable una respuesta emocional particular.

Todas las personas están constantemente describiéndose el mundo a sí mismas, dando a cada suceso o experiencia una etiqueta. Estas etiquetas o juicios se forman a lo largo de un interminable diálogo de cada persona consigo misma y colorean toda la experiencia con interpretaciones privadas. El diálogo podemos compararlo como una cascada de pensamiento que fluye de la mente sin interrupción. Raras veces nos damos cuenta de tales pensamientos, pero son lo suficientemente poderosos como para crear las emociones más intensas.

Los pensamientos automáticos tienen normalmente las siguientes características:

1. Son mensajes específicos.
2. A menudo parecen taquigrafiados, compuestos por unas pocas y esenciales palabras o una imagen visual breve.
3. Los pensamientos automáticos, no importa lo irracionales que sean, casi siempre son creídos.
4. Se viven como espontáneos, entran de golpe en la mente.
5. A menudo se expresan en términos de "habría de, tendría que o debería".
6. Tienden a dramatizar.
7. Son relativamente idiosincráticos, es decir, una misma situación puede generar diferentes pensamientos y emociones.
8. Son difíciles de desviar.
9. Son aprendidos.

Para conseguir el control de las emociones desagradables, el primer paso es prestar atención a los pensamientos automáticos. Para identificar los pensamientos automáticos que son los continuos causantes de sentimientos ansiógenos, hay que tratar de recordar los pensamientos que se tuvieron inmediatamente antes de empezar a experimentar la emoción y aquellos que acompañaron el mantenimiento de la emoción.

Una vez llegados a este punto, debemos reconocer que los pensamientos crean y sostienen las emociones. Para reducir la frecuencia de las emociones dolorosas, es necesario primero escuchar los pensamientos y preguntarse , posteriormente, si son ciertos. Los pensamientos son los responsables de los sentimientos.

TÉCNICA: Cómo combatir los pensamientos deformados

Es efectiva para reducir la frecuencia e intensidad de la ansiedad interpersonal y general, la depresión, desesperación, ineficacia, baja autoestima, la cólera crónica y el perfeccionismo compulsivo.

Lo primero que hay que hacer es aprender a identificar los 15 tipos de pensamientos deformados que seguidamente os describiremos:

1. Filtraje: esta distorsión se caracteriza por una especie de visión de túnel; sólo se ve un elemento de la situación con la exclusión del resto. Se resalta un simple detalle y todo el evento queda teñido por este detalle.
2. Pensamiento polarizado: Se tiende a percibir cualquier cosa de forma extremista, sin términos medios.
3. Sobregeneralización: En esta distorsión se produce una extensión, una conclusión generalizada a partir de un incidente simple o un solo elemento de evidencia. Esta distorsión conduce inevitablemente a una vida cada vez más restringida.
4. Interpretación del pensamiento: Cuando una persona interpreta el pensamiento hace juicios repentinos sobre los demás. En la medida que su pensamiento interpreta, también se hacen presunciones sobre cómo está reaccionando la gente a las cosas que la rodean, particularmente cómo están reaccionando los demás ante usted.
5. Visión catastrófica: Cuando una persona catastrofiza, una pequeña vía de agua en un barco de vela significa que seguramente se hundirá. Estos pensamientos a menudo empiezan con las palabras "y si...".
6. Personalización: Es la tendencia a relacionar algo del ambiente consigo mismo. Por ejemplo, una madre deprimida se censuraba cuando veía algún signo de tristeza en su hijo. El error básico de pensamiento en la personalización es que se interpreta cada experiencia, cada conversación, cada mirada como una pista para analizarse y valorarse a sí mismo.
7. Falacias de control: Existen dos formas en que puede distorsionarse el sentido de poder y control de una persona. Una persona puede verse a sí misma impotente y externamente controlada, o omnipotente y responsable de todo lo que ocurre alrededor. La persona que se siente externamente controlada, se bloquea. El polo opuesto de la falacia del control externo es la falacia del control omnipotente. La persona que experimenta esta distorsión se cree responsable de todo y de todos.
8. La falacia de justicia: Se basa en la aplicación de las normas legales y contractuales a los caprichos de las relaciones interpersonales. Se expresa a menudo con frases condicionales: "Si me quisiera, no se burlaría...".
9. Razonamiento emocional: En la raíz de esta distorsión esta la creencia de que lo que la persona siente tendría que ser verdadero. Si se siente como un perdedor, entonces tiene que ser un perdedor.
10. Falacia de cambio: El supuesto fundamental de este tipo de pensamiento es que la felicidad depende de los actos de los demás. La falacia de cambio supone que una persona cambiará si se la presiona lo suficiente. La esperanza de felicidad se encuentra en conseguir que los demás satisfagan nuestras necesidades. Las estrategias para cambiar a los otros incluyen echarles la culpa, exigirles, ocultarles cosas y negociar.
11. Etiquetas globales: Se trata de generalizar una o dos cualidades en un juicio global, con lo cual la visión que se tiene del mundo es estereotipada y unidimensional.
12. Culpabilidad: A menudo la culpabilidad implica que otro se convierta en el responsable de elecciones y decisiones que realmente son de nuestra propia responsabilidad. Otras personas focalizan la culpabilidad en ellas mismas exclusivamente.
13. Los debería: En esta distorsión, la persona se comporta de acuerdo a unas reglas inflexibles que deberían regir la relación de todas las personas. Las palabras que indican la presencia de esta distorsión son debería, habría de, o tendría. No sólo son los demás quienes son juzgados, sino que también la persona se hace sufrir a sí misma con los debería.
14. Tener razón: La persona se pone normalmente a la defensiva; tiene que probar continuamente que su punto de vista es el correcto, que sus apreciaciones del mundo son justas y todas sus acciones adecuadas. Las opiniones de este tipo de personas raramente cambian porque tienen dificultad para escuchar nuevas informaciones. Cuando los hechos no encajan en lo que ya creen, los ignoran.
15. La falacia de la recompensa divina: En este estilo de ver el mundo la persona se comporta "correctamente" en espera de una recompensa. Se sacrifica y trabaja hasta quedar extenuada y mientras tanto imagina que está coleccionando puntos angelicales que podrá cobrar algún día.

Para empezar a combatir las distorsiones, se debe volver al momento en que se experimentó la emoción ansiógena o el conflicto interpersonal. El siguiente procedimiento que está formado por cuatro pasos, le ayudará a identificar que se sintió y pensó en tal situación. También le ayudará a descubrir las distorsiones y a reestructurar los pensamientos. Los cuatro pasos son:

1. Nombrar la emoción
2. Describir la situación o suceso
3. Identificar las distorsiones
4. Eliminar las distorsiones, reescribiendo de nuevo el pensamiento.

TÉCNICA: La aserción encubierta

Ayuda a reducir la ansiedad emocional a través del desarrollo de dos habilidades separadas: la interrupción del pensamiento y la sustitución del pensamiento. A la primera indicación de un pensamiento habitual que sabemos que conduce a sufrir emociones desagradables se interrumpe el pensamiento subvocalizando la palabra "Basta o Stop". Entonces se llena el hueco dejado por el pensamiento interrumpido con pensamientos positivos previamente preparados que sean más realistas, asertivos y constructivos. Adquiriendo estas habilidades se capacita a una persona para enfrentarse con éxito a los pensamientos que antes conducían a altos niveles de ansiedad, depresión o cólera.

La interrupción del pensamiento actúa como un castigo o táctica distractora, reduciendo la probabilidad de que reaparezca el mismo pensamiento otra vez y creando un espacio en la cadena de pensamientos para una aserción positiva. Las emociones negativas quedan cortadas antes de que puedan surgir.

Esta técnica es útil si se padece de múltiples fobias o de una constelación de miedos de carácter general, relacionados entre sí.

Pasos a seguir:

1. Identificar y valorar los pensamientos estresantes.
2. Fijar una interrupción temporal: si se utiliza un despertador se programará para cuando ya tengamos en mente el pensamiento estresante a sonar en dos minutos, durante los cuales mantendremos en la mente dicho pensamiento. En el momento en que suene la alarma, gritaremos ¡Basta! Intentaremos mantener la mente en blanco durante 30 segundos.
3. Practicar sin ayuda la interrupción del pensamiento: Lo mismo que el anterior pero sin la ayuda del despertador. Hemos de dar por concluida esta fase cuando somos capaces de gritar la palabra clave subvocalmente, es decir, internamente.
4. Preparar las aserciones encubiertas: Seleccionar pensamientos positivos que puedan sustituir el vacío mental.
5. Practicar la aserción encubierta.
6. Usar la aserción encubierta en situaciones de la vida real: Hay que pasar de la práctica de situaciones imaginarias a las de la vida real.

TÉCNICA: La solución de problemas

Podemos definir problema como "el fracaso para encontrar una respuesta eficaz". La solución de problemas es útil para reducir la ansiedad asociada a la incapacidad para tomar decisiones.

Pasos a seguir:

1. Identificar las situaciones problemáticas.
2. Describir con detalle el problema y la respuesta habitual a dicho problema. Al describir la situación y la respuesta en términos de quién, qué, dónde, cuándo, cómo y porqué, se verá el problema de forma más clara. Al describir la respuesta recuerde añadir qué objetivos pretende, es decir si ello se cumpliera significaría que el problema estaría resuelto.
3. Haga una lista con las alternativas. En esta fase se utiliza la estrategia denominada "tempestad de ideas" para conseguir los objetivos recientemente formulados. Esta técnica tiene cuatro normas básicas: se excluyen las críticas, todo vale, lo mejor es la cantidad y lo importante es la combinación y la mejora. La técnica de la tempestad de ideas debería limitarse, durante esta fase, a estrategias generales para alcanzar los objetivos.
4. Vea las consecuencias. Este paso consiste en seleccionar las estrategias más prometedoras y evaluar las consecuencias de ponerlas en práctica.
5. Evaluar los resultados: Una vez se haya intentado la respuesta nueva, se deberán observar las consecuencias, por ejemplo: ¿Suceden las cosas tal como estaban previstas?.

TÉCNICA: La desensibización sistemática

Con la desensibilización sistemática una persona puede aprender a enfrentarse a objetos y situaciones que le son particularmente amenazadoras. Se trata de aprender a relajarse mientras se imaginan escenas que, progresivamente, van provocando mayor ansiedad. La técnica es efectiva para combatir fobias clásicas, miedos crónicos y algunas reacciones de ansiedad interpersonal.

Los pasos son:

1. Relajar los músculos a voluntad (Relajación progresiva)
2. Hacer una lista con todos los temores
3. Construir una jerarquía de escenas ansiógenas de menor a mayor intensidad de ansiedad.
4. Progresar en la imaginación con las situaciones temidas de la jerarquía. Es importante que se practique la visualización para que la situación se viva como más real. No se pasará a una nueva situación ansiógena si no hemos logrado que la anterior situación de la jerarquía quede totalmente resuelta en cuanto a la ansiedad vivida.

TÉCNICA: La inoculación del estrés

La inoculación del estrés enseña cómo afrontar y relajarse ante una amplia variedad de experiencias estresantes. El entrenamiento incluye aprender a relajarse utilizando la respiración profunda y la relajación progresiva (véase en la sección de técnicas), de modo que cada vez que se experimente estrés, donde y cuando sea, se pueda relajar la tensión. El primer paso es elaborar una lista personal de situaciones de estrés y ordenarla verticalmente desde los ítems menos estresores hasta los más estresantes. Después se aprenderá a evocar cada una de estas situaciones en la imaginación y cómo relajar la tensión mientras se visualiza claramente la situación estresora. El segundo paso es la creación de un arsenal propio de pensamientos de afrontamiento del estrés, los cuales se utilizarán para contrarrestar los antiguos pensamientos automáticos habituales. El tercer paso es la utilización de las habilidades de relajación y de afrontamiento "in vivo" para ejercer presión sobre los hechos estresores que se consideran perturbadores mientras se respira profundamente, aflojando los músculos y utilizando pensamientos de afrontamiento del estrés.

Es eficaz ante ansiedad interpersonal, general, a entrevistas, a hablar en público y ante los exámenes.

TÉCNICA: La sensibilización encubierta

Se utiliza para tratar los hábitos destructivos. Se denomina "encubierta" porque el tratamiento básico se realiza en la mente. La teoría en la que se basa la sensibilización encubierta es la siguiente: las conductas que se convierten en hábitos arraigados son aprendidos debido a que son reforzadas consistentemente por una gran cantidad de placer. Una forma de eliminar el hábito es empezar asociando la conducta habitual con algún estímulo imaginario muy desagradable. Así, el antiguo hábito deja de evocar imágenes placenteras y empieza a asociarse con algo nocivo y repulsivo.

Es efectiva en el tratamiento de ciertas desviaciones sexuales, para reducir los hurtos, la compulsión al juego, a mentir, a comprar. Se ha usado con resultados variables para tratar problemas con el alcohol o el tabaco.

Pasos:

1. Aprendizaje de la relajación progresiva.
2. Análisis del hábito destructivo
3. Creación de una jerarquía placentera: lista de cinco o diez escenas en las que la persona disfrute del hábito destructivo.
4. Creación de una escena aversiva: buscar un pensamiento repulsivo o aterrador.
5. Combinación de escenas agradables y aversivas.
6. Alteración de la escena aversiva.
7. Practicar la sensibilización encubierta en la vida real.

TÉCNICA: La visualización

La visualización es una herramienta muy útil para conseguir un mayor control de la mente, las emociones y el cuerpo y para efectuar cambios deseados de la conducta. Puede usarse para aliviar la tensión muscular, eliminar el dolor y para el éxito de muchas de las técnicas cognitivas ya vistas anteriormente.

No es otra cosa que relajarse e imaginar vívidamente diferentes cosas, situaciones de la forma más real posible y con todos los detalles posibles.



Estas son algunas de las técnicas cognitivas más utilizadas para el tratamiento del estrés. La barrera más común de la intervención cognitiva del estrés es el fracaso en utilizar completamente la imaginación. Con el fin de mejorar la habilidad para imaginar se recomienda:

1. Concentrarse en otros tipos de sentidos diferentes del visual, como el tacto, el gusto, el oído y el olfato.
2. Grabar una descripción detallada de la escena que se pretende imaginar.
3. Hacer un dibujo de la escena original que se pretende imaginar, como forma de activar los detalles visuales. Apréciese qué objetos y detalles dan a la escena su identidad única.

Otro obstáculo importante es no creer en las técnicas. También lo es el aburrimiento, porque muchos de estos ejercicios lo son. Pero funcionan y eso es lo que hay que creer para poder conseguir la reducción del estrés. Persiste en ellos. No renuncies. Tú puedes controlar lo que piensas y por lo tanto, lo que sientes. Puedes cambiar la estructura de tu vida alterando las estructuras de tu mente. No sufras más.


Gloria Marsellach Umbert - Psicólogo


Para evaluar el grado de ansiedad que produce cada situación se utilizan distintos tipos de escala:

  • USA: escalas de Unidades Subjetivas de Ansiedad. También conocidas como ESA (Escalas Subjetivas de Ansiedad). A la primera de ellas le puso el nombre Wölpe, y van del 0-100 (cuanto más alta la puntuación, más ansiedad).

  • Termómetro de miedo: es una escala que va del 1-10 (1 = más relajado, 10 = más miedo, más ansiedad).

Una jerarquía suele incluir entre 10-20 escenas, aunque puede incluir más. Por ejemplo: conducir el coche puede contener 12 ítems la jerarquía, mientras que permanecer sólo en casa, puede incluir 18. Es preciso elaborar una jerarquía para cada temor; en el caso de que la persona presente más de una fobia se tiende a construir una jerarquía para cada una de ellas. Las jerarquías pueden ser de 3 tipos:

  • Temáticas: las escenas se refieren a distintas situaciones de un mismo tema. Por ejemplo: miedo a examinarse: hablar del examen, oír hablar del examen...

  • Espacial/Temporal: las escenas están graduadas en función de la distancia al objeto temido, o de la cercanía/lejanía temporal.

  • Mixta: cuando las escenas combinan criterios temáticos y espacio-temporales.

  • Un procedimiento o estrategia para la construcción de la jerarquía consiste en entregar a la persona una ficha o tarjeta donde tendrá que describir la escena en la que haya experimentado o en la que imagina que experimentaría ansiedad, el nivel de ansiedad y el valor asignado. Tras la valoración de todas las fichas se hace la ordenación de la jerarquía.

  • La DS o la presentación de los Ítems: Una vez entrenada a la persona en relajación y se ha construido la jerarquía, se procede a presentar los ítems en imaginación mientras se está relajado. Se procede a la aplicación combinada de las respuestas de relajación versus respuestas de ansiedad. Durante los primeros minutos y antes de empezar con la jerarquía, el terapeuta induce al paciente al estado de relajación, y llegado a este estado el paciente levanta un dedo (hace una señal) señalando que ya está relajado.

  • 1ª Sesión: Una vez relajado, el terapeuta procede a describir la 1ª escena de la jerarquía con la idea de que el paciente imagine intensamente la situación descrita (tiempo aproximado de 5-7 segundos). Si el paciente no señala con el dedo que el nivel de ansiedad es excesivo (aproximadamente más de 25 USAs) se continúa presentando el mismo ítem dos veces consecutivas con un intervalo de tiempo algo superior (aproximadamente 10-15 segundos). Si el paciente sigue puntuando próximo a 0 USAs se pasará al ítem siguiente. Para algunos autores no se pasa al ítem siguiente mientras el paciente no alcance el valor de 0 USAs.

    Durante el intervalo de presentación del estímulo ansiógeno el terapeuta analiza la situación, ya que puede ocurrir, por un lado, que el terapeuta observe respuestas de ansiedad en el paciente (ejemplo, empieza a moverse, tienda a cerrar los puños, arruga la frente...). Si permanece unos instantes así, el terapeuta le pide que deje de imaginar la escena y que se relaje de nuevo. Pasados unos segundos le describe de nuevo la misma situación. Por otro lado, el paciente puede informar que la puntuación USAs denote un nivel de ansiedad elevado. En este caso, el terapeuta actuará de modo similar al caso anterior. Si persiste la ansiedad e incluso aumenta, el terapeuta interrumpe la escenificación para analizar conjuntamente las dificultades.

    Cuando tras 3-4 presentaciones se siguen dando las mismas respuestas de ansiedad, resulta conveniente incluir un ítem intermedio.

    El criterio para considerar que una escena está superada es la presentación en imaginación de al menos 2 veces consecutivas sin producir ansiedad.

    Pasado al 2º ítem se procede a realizar el mismo procedimiento con cada uno de los ítems, generalmente dentro de cada sesión se suelen trabajar entre 3-4 ítems, a excepción de la primera, en la que se suelen hacer 1-2 ítems. La duración de cada sesión suele tener entre 30-40 minutos y los últimos minutos de la sesión se dedican a la relajación para terminar con una sensación agradable e incompatible con la presencia de la respuesta de ansiedad.

    Sesión: A partir de la 2ª sesión, estas duran 60 minutos, 30-40 para aplicar la DS, los 10-20 primeros se dedican a comentar dudas, dificultades o problemas que hayan ido surgiendo durante la realización de las tareas para casa llevadas a cabo entre sesiones.

    En primer lugar, se revisan las tareas que se han llevado a cabo fuera de la sesión, en el caso de que se puedan llevar a cabo. A continuación cada sesión de DS comenzará, tras haberse relajado el paciente, por el último ítem desensibilizado con éxito en la sesión anterior.

    En cada sesión se presentarán de 3-4 ítems. Finalmente se comentará el desarrollo de la sesión y se establecerán en la medida de lo posible tareas para casa con el fin de generalizar lo aprendido durante la sesión a la vida real. El número total de sesiones estará en función del número de ítems propuestos, del número de jerarquías que se hayan realizado y de la evolución del paciente.

  • Variantes.

  • - Variantes Técnicas:

  • DS Automatizada.

  • DS Autodirigida.

  • DS en Grupo.

  • - Variantes con estímulos exteroceptivos:

  • DS en Vivo.

  • DS por Contacto.

  • DS Enriquecida.

  • - Variantes de afrontamiento:

  • DS de Autocontrol.

  • DS de Autoinstrucciones.

  • Variantes Técnicas:

  • DS Automatizada: Aquí las instrucciones de relajación y las escenas de la jerarquía se graban en cintas de cassette. Este método resulta útil como método de apoyo para practicar en casa, y también en aquellos casos en que las sesiones han de espaciarse en el tiempo.

    DS Autodirigida: También se llama autoadministrado o autodesensibilazión sistemática. En este procedimiento es el propio paciente el que se aplica la técnica, utilizando el material facilitado por el terapeuta y siguiendo un ritmo marcado por él mismo.

    DS en Grupo: Consiste en la aplicación del mismo procedimiento de la DS tradicional pero adaptado a la aplicación en un grupo de personas que presentan el mismo problema.

  • Variantes con estímulos exteroceptivos:

  • DS en Vivo: Los estímulos ansiógenos se presentan en forma real, no en imaginación. Ofrece la ventaja de que otorga mayores posibilidades de generalización de los logros adquiridos.

    DS por Contacto: Aquí se combina el procedimiento de la DS con el modelado. Primero el terapeuta actúa como modelo exponiéndose a los estímulos ansiógenos y a continuación lo hace el paciente.

    DS Enriquecida: Consiste en que se utilizan estímulos u objetos como diapositivas, fotografías, cassettes, etc... con el fin de que ayuden al paciente a imaginarse las situaciones o escenas de un modo más auténtico.

  • Variantes de afrontamiento:

  • DS de Autocontrol: Es un procedimiento desarrollado por Golfried (1971). La base teórica que subyace consiste en que el paciente ha aprendido a reaccionar ante distintas situaciones poniéndose tenso o ansioso, y que por tanto el objetivo con la DS será ayudarle a enfrentarse a esas situaciones de forma más adaptativa, es decir, autocontrolándose.

    Este procedimiento es similar al de la DS tradicional pero con algunas diferencias:

  • Con el entrenamiento en relajación se pretende que el paciente se centre en la identificación de las sensaciones o síntomas, y que esto le sirva como estímulos discriminativos para poner en práctica la relajación.

  • No se elabora una jerarquía como tal, sino que se incluye situaciones ansiógenas relacionadas con distintos problemas.

  • No se le dice al paciente que elimine la escena cuando comience a sentirse tenso, sino que deberá mantenerla y se relajará para intentar disminuir la ansiedad (se autocontrolará).

  • DS con Autoinstrucciones: Consiste en entrenar a la persona en autoinstrucciones de afrontamiento, es decir, frases tranquilizadoras como por ejemplo: “respira hondo, conserva la calma,...” para que le ayuden a afrontar la situación.

    6. Ámbitos de Aplicación

    Sobre todo se utiliza en trastornos fóbicos, peto también en problemas con fondo de ansiedad.


    Tema 5: Técnicas de condicionamiento encubierto.

  • Introducción.

  • Bases teóricas

  • Procedimiento.

  • Técnicas.

  • Eficacia de las técnicas.

  • Técnica operante de administración encubierta, el sujeto se la administra hacia adentro.

  • Introducción.

  • El condicionamiento encubierto (CE) es un modelo teórico que hace referencia a un conjunto de técnicas que utiliza la imaginación y que pretenden alterar la frecuencia de la respuesta de un individuo a través de la manipulación de sus consecuencias.

    Los antecedentes del CE están en los estudios sobre la imaginación que subrayaban, por un lado, la importancia de las imágenes relacionadas con la memoria, el pensamiento y la propia conducta; y por otro lado, la utilización que de imaginación en el ámbito clínico o terapéutico.

    Como técnica de intervención en el campo de la modificación de conducta, la imaginación comienza a tener interés especial con la publicación del primer trabajo de Wölpe (1958), autor que destaca el empleo de la imaginación en la técnica de la DS. A partir de este momento, se populariza el uso clínico de la imaginación.

    En 1966, Cautela presenta una de las técnicas más representativas del CE, la Sensibilización Encubierta (SE), con esta técnica se asientan las bases del CE y, posteriormente, se van a desarrollar otras técnicas, como por ejemplo el reforzamiento positivo encubierto, reforzamiento negativo encubierto, modelado encubierto, coste de respuesta y detención del pensamiento.

    Las técnicas de CE, a diferencia de las técnicas cognitivo-conductuales, se basan exclusivamente en las teorías del aprendizaje.

  • Bases teóricas.

  • Homogeneidad o continuidad.

  • Interacción.

  • Aprendizaje.

  • Homogeneidad o continuidad.

  • Existe una continuidad y una homogeneidad entre las conductas manifiestas y las conductas encubiertas; en otras palabras, los procesos encubiertos y manifiestos poseen una importancia y unas propiedades similares para explicar, mantener y modificar una conducta, por lo tanto, las conclusiones empíricas derivadas de los fenómenos manifiestos se suponen transferidos a los encubiertos.

  • Interacción.

  • Se da una interacción entre los procesos manifiestos y los encubiertos, es decir, unos influyen en nosotros, por lo tanto, toda respuesta encubierta puede influir en la respuesta manifiesta y viceversa.

  • Aprendizaje.

  • Los procesos encubiertos y observables se rigen de forma similar, por las leyes del aprendizaje.

  • Procedimiento.

  • El procedimiento general de aplicación incluye 4 fases:

  • Educativa.

  • Entrenamiento.

  • Aplicación.

  • Consolidación y generalización.

  • Fase educativa o de presentación de las técnicas encubiertas y justificación razonada del uso de la técnica.

  • El terapeuta explica la forma en la que se mantiene y se cambia una conducta mediante las técnicas encubiertas. Incluimos 4 puntos:

  • Explicar la influencia de los pensamientos, imágenes y los sentimientos sobre la conducta.

  • Tras haber hecho comprender la influencia del ambiente en el control de la conducta, el terapeuta plantea y demuestra la posibilidad de cambiar el comportamiento a través del aprendizaje.

  • Comentar el funcionamiento de la terapia que consiste en imaginar conductas, acciones suyas o de otras personas, y las consecuencias que se derivan de ellas.

  • Destacar la importancia de la imaginación y de la participación activa del paciente durante la presentación de las imágenes mentales. Es decir, que el paciente sienta que está viviendo realmente la situación, no sólo que se la imagine.

  • Entrenamiento o evaluación de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginación.

  • En esta fase el terapeuta evalúa la capacidad de imaginar del paciente. Para evaluar la claridad y emotividad de las imágenes mentales, se realiza de modo similar al proceso de aplicación de la DS. Existen diferentes apartados:

  • Pide al paciente que se siente, se acomode y cierre los ojos.

  • Dice al paciente que imagine con toda la nitidez posible la situación que le va a describir. Le recuerda que debe intentar mantenerse de lleno en la escena, como si realmente lo estuviera viviendo y no como un espectador pasivo.

  • Indica al paciente que cuando haya conseguido imaginar claramente la escena levante un dedo de la mano.

  • El terapeuta describe una escena relacionada con el problema del paciente. Pueden ocurrir 2 cosas:

  • que el paciente no tenga ningún inconveniente con esta presentación mental, que la imagen se produzca con facilidad, sea clara y le provoque la emoción correspondiente. Aquí el terapeuta le dirá que lo repita el sólo, que vuelva a imaginar la escena.

  • que el paciente muestre alguna dificultad a la hora de imaginar la escena mental. Clases de dificultades: que el paciente no sea capaz de meterse en esa situación, que requiera más tiempo para que pueda imaginar, que sea capaz de verla pero no de sentirla, etc. Según el motivo, el terapeuta debe hacer hincapié en unos aspectos u otros, para mejorar la situación previa de dificultad.

  • Fase de aplicación o decisiones de entrenamiento y aplicación.

  • El terapeuta establece las pautas de comunicación entre ambos a lo largo de las sesiones. Esta comunicación se establece de antemano. A nivel verbal la palabra “cambio” indica que se pasa de una imagen mental a otra; la palabra “basta” termina la representación de una determinada secuencia. A nivel gestual, levantar el dedo es indicativo de que el paciente ya ha visto lo que se le pide.

  • Se comienza con la aplicación de la técnica. El terapeuta es quien realiza la técnica en un primer momento y, a continuación, entrena al paciente para que realice la secuencia sólo. Generalmente se suelen realizar unos 20 ensayos en cada sesión. El terapeuta repite 10 veces la secuencia y el paciente realiza otras 10 a nivel encubierto tras cada secuencia realizada por el terapeuta.

  • Para garantizar que la aplicación es efectiva, el terapeuta va explorando la calidad de la imaginación, la nitidez, la respuesta emocional, etcétera.

  • Fase de consolidación y generalización o de tareas para casa entre sesiones.

  • El terapeuta prepara al paciente para que la técnica se convierta en un método de autocontrol y así maneje eficazmente su conducta. Para ello pide al paciente que primero practique en su casa las escenas descritas en la sesión. Segundo, que practique los ejercicios entre 10 y 20 veces en 2 momentos del día para afianzar los logros adquiridos y así mantener la conducta adaptada. Y tercero, para evitar que se produzca un efecto de habituación, se le indica al paciente que durante las escenas introduzca pequeñas modificaciones.

  • Técnicas.

  • Operante.

    Conducta Refmnto Positivo Encubierto * = Refmnto Positivo.

    Refmnto Negativo Encubierto = Refmnto Negativo.

    Conducta Castigo Positivo Encubierto* = Castigo Positivo

    Castigo Negativo Encubierto = Castigo Negativo

    Extinción Encubierta = Extinción

    Aprendizaje social.

    Modelado encubierto * = Modelado.

    Técnicas derivadas de las teorías del autocontrol.

    Detención del pensamiento.*

    1. Técnicas que aumentan la frecuencia de aparición de una conducta.

    Reforzamiento positivo encubierto.

    Objetivo: aumentar la frecuencia de aparición de un comportamiento deseado a través de un reforzamiento positivo en imaginación.

    Procedimiento: se pide al paciente que imaginé la conducta adaptada y a continuación que se autorrefuerce imaginariamente. Pasos previos:

  • Ensayo de una escena agradable.

  • Ensayo de una secuencia completa. 6 pasos:

  • El terapeuta comienza con la descripción de la conducta adaptada.

  • Espera a que el paciente señale que la imagen es correcta.

  • El terapeuta pronuncia la palabra refuerzo.

  • El terapeuta espera de 10-15 segundos para que el paciente se autorrefuerce.

  • El terapeuta indaga sobre la calidad de la escena.

  • El terapeuta pide al paciente que repita el proceso por sí solo.

  • 2. Técnicas que disminuyen la frecuencia de aparición de una conducta.


    Sensibilización Encubierta (castigo positivo encubierto).

    Esta técnica es análoga castigo positivo. Se utiliza fundamentalmente para modificar conductas desadaptadas de aproximación (por ejemplo alcoholismo: para conductas de acercamiento al alcohol).

    Objetivo: disminuir la probabilidad de ocurrencia de una conducta desadaptada. Consiste en aplicar una consecuencia imaginaria (un estímulo aversivo imaginario) inmediatamente después de la ocurrencia o ejecución de un comportamiento desadaptado, es decir, consiste en disminuir la frecuencia de una conducta-respuesta desadaptada haciendo que ésta vaya seguida de un castigo.

    Procedimiento: se pide al paciente que imaginé la conducta desadaptada y, a continuación, que imaginé un estímulo aversivo imaginario como consecuencia de la ejecución de la conducta desadaptada. Descripción del procedimiento:

  • Se comienza relajando al paciente.

  • El terapeuta comienza con la descripción de la escena correspondiente a la conducta desadaptada.

  • Tras unos segundos, comienza con la descripción del estímulo desagradable en imaginación.

  • El terapeuta intercala secuencias de conducta/s desadaptada/s con estímulos aversivos imaginarios.

  • Pide al paciente que repita el proceso por sí sólo.

  • Los estímulos que son aversivos para un paciente son previamente seleccionados por él.

    Las imágenes más frecuentemente usadas como estímulo o castigo aversivo son la náusea y el vómito, en las que se incluyen el olor, la vista, es decir, introducimos todas las modalidades sensoriales.

    La Sensibilización Encubierta es una variación de la terapia aversiva, por lo que su uso puede producir, en algunas personas, reacciones de hostilidad, agresividad o falta de cooperación, a pesar de que los estímulos desagradables se presentan en imaginación y no físicamente.

    Variantes:

  • Sensibilización Encubierta Asistida: cuando se utiliza estimulación física.

  • Sensibilización Encubierta Vicaria: consiste en visualizar a un sujeto o modelo en vez de a sí mismo.

  • 3. Técnicas basadas en la teoría del aprendizaje social.

    Técnica del modelado encubierto (ME).

    Esta técnica fue ideada para aquellos pacientes que manifestaban que no eran capaces de imaginarse a sí mismos llevando a cabo determinadas conductas, pero que sí eran capaces de imaginarse a otras personas aplicando la técnica.

    Se utiliza en personas que experimentan una alta ansiedad al enfrentarse a un problema, más concretamente, problemas relacionados con la interacción social.

    Objetivo: consiste en aprender una conducta o modificar las ya existentes dentro del repertorio de conductas de una persona por medio de la exposición en imaginación del comportamiento de un modelo y de las consecuencias que les siguen de forma contingente a su actuación.

    Procedimiento: se pide al paciente que imaginé la escena que le va describiendo el terapeuta, siendo la duración de esta escena de un tiempo que varía entre 1 y 5 minutos.

    Variantes:

  • Modelado encubierto de Coping: consiste en que el modelo imaginado actúa de forma similar a como lo hace el paciente (indeciso, ansioso, etcétera). Tras ponerse en práctica las habilidades necesarias logrará dar una respuesta de afrontamiento.

  • Modelado encubierto de Mastery: consiste en que el modelo no manifiesta desde el principio ningún tipo de ansiedad (es seguro, está relajado y da unas respuestas de afrontamiento).

  • 4. Técnicas basadas en el autocontrol.

    Técnicas de detención del pensamiento (DP)

    Técnica que consiste en exponer al paciente a los pensamientos intrusivos, característicos de los obsesivos. Si la técnica de prevención de respuesta se utiliza para los rituales compulsivos y los obsesivos sin rituales conductuales, se utiliza la DP para interrumpir los pensamientos intrusivos.

    Objetivo: reducir la frecuencia y la duración de los pensamientos intrusivos, haciendo que éstos sean controlados por el paciente.

    Procedimiento: se pide al paciente que se concentre en el pensamiento intrusivo no deseado y que, a continuación, lo detenga y vacía su mente. Para detener el pensamiento se utilizada la orden “stop”, “alto”, “para”, “basta”, o bien golpeando en la mesa. Las ordenes funcionan como un castigo, como una distracción y como una respuesta positiva (porque podemos introducir algo positivo continuación).

    Cuando vemos la técnica como una respuesta positiva también la podemos llamar Aserción encubierta.

    Descripción del procedimiento: ( La relajación del paciente es el paso previo).

  • La escena y la orden se dan de forma manifiesta (en alto).

  • El terapeuta describe la escena y el pensamiento generador de ansiedad.

  • El paciente comienza a imaginar el pensamiento.

  • El paciente levanta el dedo cuando comienza a tener intensamente el pensamiento obsesivo.

  • El terapeuta dice: Stop, Alto...

  • El paciente detiene el pensamiento.

  • La escena y la orden manifiesta. Los pasos: 2.1, 2.2 y 2.3 se realizan de forma similar a la fase 1. El paso 2.4. El paciente da la orden en alto y 2.5. El paciente detiene el pensamiento.

  • Orden manifiesta y escena encubierta. Pasos:

  • El paciente comienza a imaginar la escena y el pensamiento obsesivo.

  • El paciente levanta un dedo cuando comienza a tener intensamente el pensamiento.

  • El terapeuta da la orden en alto.

  • El paciente detiene el pensamiento.

  • Escena y orden encubierta.

  • El paciente comienza a imaginar la escena y el pensamiento obsesivo.

  • Cuando comienza a tener intensamente el pensamiento, se dice de forma encubierta la orden.

  • Detiene el pensamiento.

  • Algunos autores incorporan, tras la orden de detener el pensamiento, la imaginación de una escena alternativa agradable, con la idea de que el paciente se relaje.

    La técnica se practica durante 2 o 3 sesiones, repitiendo varias veces cada una de las fases. El terapeuta le indica que a medida que aumente el control de los pensamientos, éstos llegarán a ser menos perturbadores.

    La DP, a pesar de ser la técnica más usada en TOC, muestra una eficacia limitada.

  • Eficacia de las técnicas.

  • SE: conductas sexuales desviados. Adicciones. Obesidad.

    ME: problemas de ansiedad (fobias y déficits de asertividad).

    DP: pensamientos intrusivos obsesivos. TOC.


    Tema 6: Técnicas de Biofeedback

  • Introducción.

  • Modelos explicativos.

  • Tipos de Biofeedback y trastornos a los que se aplica.

  • Procedimiento de aplicación.

  • Introducción.

  • El biofeedback nace en Estados Unidos en los 70 como una forma más de tratar la enfermedad y de entender el proceso de curación. Los autores que defienden el empleo del biofeedback parten de la idea de que la persona puede controlar funciones fisiológicas y que este control lo realiza mediante procedimientos psicológicos. Para ello, la persona se convierte en el componente activo o responsable del proceso terapéutico y de su salud.

    El primer manual de esta disciplina es de 1973 y su autor es Vygotsky, titulado “Biofeedback: medicina comportamental”.

    Definición de biofeedback: procedimiento o técnica que permite a través del empleo de aparatos específicos obtener información inmediata, directa, precisa y continua de la persona acerca de los procesos psicofisiológicos permitiéndole percibir la actividad fisiológica del organismo y someterla a control voluntario.

    Objetivo: que la persona obtenga un control voluntario de la/s respuesta/s fisiológica/s relacionadas con un problema específico.

    Objetivo final: - Resolver un trastorno o alteración, es decir, curar a la persona.

    - O bien, prevenir la aparición de un problema o cuadro médico.

    Fases del proceso de biofeedback. Existen cinco fases:

  • Detección.

  • Amplificación.

  • Procesamiento y simplificación.

  • Conversión.

  • Feedback.

  • Modelos explicativos.

  • Si en la práctica está demostrada la eficacia de las técnicas de biofeedback, lo que se cuestiona es el proceso a través del cual se consigue esa eficacia. Aunque a nivel teórico se plantea un número amplio de modelos explicativos, en la práctica destaca básicamente el modelo de condicionamiento operante.

    La explicación operante del biofeedback supone que la información o feedback facilitada a la persona sobre la respuesta fisiológica a través de los cambios observados en el indicador del aparato opera como un reforzador. Este hecho aumenta en ensayos sucesivos la probabilidad de que el individuo emita la respuesta fisiológica responsable de los cambios observados en el aparato. Por tanto, la información o feedback tiene un poder reforzador en cuanto es indicativo de que la persona está cumpliendo las metas establecidas para el control de la respuesta fisiológica registrada.

  • Tipos de biofeedback y trastornos a los que se aplica.

  • El biofeedback EMG: proporciona información de la actividad del músculo o grupo muscular sobre el que se colocan los electrodos. Habitualmente se colocan en la frente, en los denominados músculos llave.

  • A mayor activación del SN Mayor tensión muscular.

    Se aplica en problemas de ansiedad, estrés, cefaleas de tensión, dolores de espalda... siempre que haya una tensión muscular.

  • El biofeedback de Respiración: proporciona información del cambio en la capacidad pulmonar producida por la contracción y relajación de los músculos intercostales y abdominales.

  • A mayor activación del SN Mayor cambio en el ritmo respiratorio. La respiración se mide con un neumógrafo, que se coloca en el tórax.

    Objetivo: normalizar la respiración.

    Se aplican en trastornos de ansiedad, estrés y, específicamente, en el asma (para evitar crisis fuertes).

  • El biofeedback electrodérmico de la Respuesta Galvánica. Respuesta dermoeléctrica, respuesta electrodérmica, respuesta psicogalvánica.

  • Nos da información acerca de la respuesta de Conductancia de la zona de la piel en la que se colocan los electrodos, que normalmente es en los dedos índice y corazón.

    A mayor activación del SN Mayor conductancia (mayor sudoración).

    Objetivo: disminuir la conductancia.

    Problemas en los que se aplica: ansiedad, estrés, problemas de sueño, alimentación... arritmias, dolor de cabeza, en casi todos donde hay un fondo de ansiedad y estrés. En cualquier persona que quiera autocontrolarse.

  • El biofeedback ECG (electrocardiográfico). Proporcionó información del número de latidos cardiacos por unidad de tiempo. En condiciones normales el ritmo oscila entre 60-100 latidos (+100 = Taquicardia, -60 = Braquicardia).

  • A mayor activación del SN Mayor tasa cardiaca.

    Objetivo: que el paciente se controle entre los valores normales.

    Problemas de los que se utiliza: hipertensión, taquicardias, arritmias, ansiedad y estrés.

  • El biofeedback de la Presión Sanguínea. Proporciona información acerca de la fuerza de contracción de las paredes de los vasos sanguíneos al pasar el flujo de sangre.

  • Se mide con el estignomanómetro, con el que se obtienen dos informaciones:

  • La presión sistólica (P.A.S, valores entre 18 y 17, la alta). Momento de mayor contracción del corazón.

  • La presión diastólica (P.A.D., la baja). Momento de mayor relajación del corazón.

  • Problemas en las que se utiliza: hipertensión, hipotensión, ansiedad, estrés...

    La mayor eficacia se da cuando trabajamos con la sistólica.

    Síndrome vasovagal: a un hematofóbico todas las respuestas le aumentan, pero en un momento la tasa cardiaca y la presión sanguínea bajan de pronto y se desmaya.

  • El biofeedback del Volumen Sanguíneo (VS) . Da información de la cantidad de sangre que pasa por un determinado vaso sanguíneo sobre el que se coloca el electrodo.

  • Se mide con un fotopletismómetro. Permite captar la cantidad de sangre en una zona determinada, puesto que la sangre refleja la luz del aparato. Cuanto mayor sea la luz reflejada es que existe mayor cantidad de sangre.

    A mayor activación del SN Menor volumen sanguíneo, ya que toda la sangre se concentra en un punto del organismo y hay menos flujo de sangre.

    Problemas en los que se utiliza: migraña y enfermedad de Raynaud

    Objetivo: conseguir que aumente el flujo sanguíneo y se relaje más.

  • El biofeedback de la Temperatura Periférica. Proporciona información de la temperatura periférica de las zonas del cuerpo en la que se coloca el electrodo.

  • A mayor activación del SN Mayor vasoconstricción que dará lugar a una disminución de la temperatura periférica.

    Problemas en los que se aplica: vasculares, enfermedad de Raynaud, poco en la migraña.

  • Procedimiento de aplicación.

  • La técnica básica que utilizamos para entrenamiento en autocontrol es la relajación.

    El entrenamiento se distribuye en 3 pasos/fases:

  • Sesión inicial de demostración.

  • Sesiones de entrenamiento.

  • Finalización del entrenamiento.

  • Sesión inicial de demostración.

  • Para demostrar como se lleva a cabo el entrenamiento:

  • Explicarle la regulación psicofisiológica.

  • Darle información detallada sobre la respuesta/s que se va a encontrar (explicarle todo acerca de la respuesta que vamos a modificar, cómo es ahora y cómo debería ser).

  • Explicación de las características del aparato:

  • Qué es un electrodo, para qué sirve.

  • El gel y para qué es.

  • Los botones y cables del aparato.

  • Se lleva a cabo un ejemplo donde el terapeuta se pone en el aparato, se coloca los electrodos y demuestra cómo funciona.

  • Hace una demostración sencilla (ejemplo imagina que tienes una mujer desnuda delante -el sonido pita-).

  • Sesiones de entrenamiento.

  • La duración es aproximadamente de entre 30 y 40 minutos.

  • Estructura de la sesión: puede variar, cambiamos de una técnica a otra en las diferentes sesiones.

  • Número de sesiones, de ensayos por sesión y duración del ensayo.

  • Nivel de exigencia: empezar con exigencias muy bajas.

  • Empleo de instrucciones: antes de cada ejercicio para que el paciente sepa qué vamos a hacer con él.

  • Feedback y retroalimentación: siempre se informa al paciente de los resultados al final de la sesión.

  • (Se utilizan fichas de registro).

  • Finalización del entrenamiento.

  • Lo damos por finalizado cuando el paciente ha conseguido la generalización de los logros adquiridos durante las sesiones del entrenamiento a su entorno habitual. El entrenamiento finaliza cuando se han alcanzado los niveles adecuados en las respuestas fisiológicas y se mantiene esta mejoría sin la ayuda de aparato ni del terapeuta en diferentes situaciones de su vida diaria.


  • Modelos explicativos de los comportamientos inadecuados.

  • Los modelos explicativos dicen porque una persona se comporta de manera socialmente inadecuada. Existen 4 modelos que son a su vez complementarios:




    Objetivo: eliminar o disminuir la ansiedad hasta controlarla.

    Se usan técnicas de relajación, la DS con exposición si existe el componente fóbico de evitación.

  • Modelo de Inhibición de Respuesta por Evaluación Incorrecta.

  • Las personas conocen y poseen las conductas adecuadas, pero tienden a interpretar o percibir de modo incorrecto su actuación, su autoevalúan negativamente o temen las posibles consecuencias de su actuación en forma de crítica y desaprobación de los demás. El fracaso se da porque esta evaluación cognitiva negativa les lleva a evitar las situaciones o a inhibir el comportamiento adecuado.

    Objetivos: cambio de creencias y evaluaciones incorrectas.

    Se utilizan técnicas de reestructuración cognitiva, fundamentalmente la terapia racional emotiva (TRE) de Ellis y el entrenamiento en autoinstrucciones de Maichenbaum.

  • Entrenamiento en HS.

  • Consideraciones básicas (se verá en prácticas).

  • Entrenamiento. Se utilizan 5 técnicas:

  • Instrucciones: información que se da a persona al comienzo y durante las sesiones.

  • El objetivo es proporcionar una base y explicación racionada sobre los ejercicios y ensayos con el fin de que la persona esté al corriente de lo que se va a llevar a cabo (ejemplo: "vamos a trabajar sobre la conducta inicial y mantenimiento de una conversación").

    Las instrucciones durante la sesión consisten en ofrecer información específica sobre lo que constituye una respuesta apropiada (ejemplo: "quiero que practiques la mirada a la cara de lo otro cuando hables con él), y ofrecer información detallada sobre la naturaleza y el grado de discrepancia entre su ejecución y el criterio adecuado (ejemplo: bajar la mirada continuamente al hablar con el otro denota timidez y sumisión, la respuesta adecuada es mirar a la cara y concretamente a la parte superior, contacto ocular denota seguridad y dominio de la situación).

  • Modelado: aprendizaje por medio de la imitación de un modelo (individual o en grupo).

  • Objetivo: aprender modos de actuación adecuadas a través de la observación del modelo. Se presenta en vivo o en video.

    Ventajas: permite captar cuáles son los componentes no verbales y paralingüísticos de una conducta. Facilita el mostrar y no sólo explicar la conducta.

  • Role Play (ensayo de conducta, representación de papeles): consiste en la representación de conductas en la que se pide a la persona que se comporte de una manera determinada.

  • Objetivos: aprender a modificar modos de respuesta no adoptadas sustituyéndolas por otras respuestas más adecuadas. En el ensayo el paciente representa escenas cortas similares a las de la vida real que le crean dificultad, previamente se le pide que describa brevemente el desarrollo de una situación-problema real, a través de preguntas: qué, quienes, dónde, cuándo, cómo.

  • Feedback: da información específica a la persona sobre su actuación inmediatamente después de la representación.

  • Objetivo: moldear la conducta recompensando las aproximaciones sucesivas a la conducta adecuada y aumentar la probabilidad de que se realice una determinada conducta adecuada. Junto al Feedback se ofrece reforzamiento positivo, que lo da el terapeuta, los otros miembros del grupo y el propio sujeto (cualquiera de estos tres). Puede ser verbal o no verbal.

  • Tareas para casa: realización de ensayos de conducta que la persona ha de poner en práctica en la vida real en el intervalo de tiempo que transcurre entre una sesión y la siguiente.

  • Objetivo: generalizar los logros a la vida diaria.

    Cada sesión comienza y termina con una discusión sobre las tareas para casa. Al comienzo para resaltar los éxitos alcanzados y al final para especificar las tareas a realizar en función de los objetivos conseguidos.


    Tema 8: Técnicas Cognitivas

  • Técnicas de reestructuración cognitiva.

  • Terapia Racional Emotiva de Ellis.

  • Terapia Cognitiva (Beck).

  • Técnicas para modificar imágenes

  • Técnicas para aliviar los síntomas afectivos

  • Inoculación de estrés

  • Reestructuración Racional Sistemática.

  • Entrenamiento en Autoinstrucciones.

  • Terapia Racional Emotiva (TRE).

  • Introducción.

  • Fue desarrollada por Ellis a partir de 1962. Son dos los hechos que impulsaron a éste a la elaboración de las TRE:

  • La observación de la escasa eficacia que obtenía en la clínica con el tratamiento psicoanalítico para resolver las dificultades emocionales y

  • La influencia del pensamiento filosófico de los estoicos, quienes sostenían que la perturbación emocional no está directamente provocada por la situación, sino por la interpretación que las personas hacen de ella.

  • La idea básica sobre la que desarrolla su teoría es que las personas tienen ideas irracionales y filosofías de la vida que aunque inventadas por ellas mismas, las mantienen dogmáticamente y les producen perturbaciones emocionales, cognitivas y conductuales.

  • Bases teóricas.

  • La idea básica es que existe una interrelación entre los procesos psicológicos humanos en los que emociones, cogniciones y conductas se superponen, en otras palabras, la forma en la que percibimos los hechos interactúan con nuestra evaluación cognitiva, con nuestras emociones y conductas. Esta última idea es de 1984.

    La causa de las perturbaciones es la forma de pensar del sujeto, es decir, la manera cómo interpreta su ambiente y sus circunstancias y las creencias que ha desarrollado sobre sí mismo, sobre otras personas y sobre el mundo en general. (por ejemplo: creencia de uno mismo: si fracaso en el mundo estaré siempre sólo; sobre los demás: tengo que hacer el bien para que me quieran; sobre el mundo: las personas han de ser egoístas para dominar a los demás).

    Esquema básico A-B-C

    A ! Es el acontecimiento activador, un suceso real y externo que se le presenta a una persona. Esto va a provocar una/s consecuencia/s.

    B ! (Creencia). Es la cadena de pensamientos (autoverbalizaciones) que tiene la persona como respuesta a A.

    C ! Es la consecuencia emocional o conductual de la persona.

    “C” no es causa directa de “A”, sino que “C” es causada por “B” (creencia acerca de “A”).

    Ejemplo:

    A

    B

    C

    Mi hija va a casarse

    Debo intentar que no se case

    Emocional: deprimida

    Conductual: no ayuda en los preparativos.

    Me da igual (indiferencia)

    E: indiferencia.

    C: ayudará

    Me alegro que mi hija se case

    E: alegría.

    C: ayudará

  • Objetivos.

  • Objetivos iniciales: Identificar los pensamientos irracionales del paciente y ayudarle a reemplazarlos por otros más racionales que le permitan lograr con más eficacia metas del tipo personal (por ej.: realizarse personalmente, establecer relaciones con otras personas, y ser feliz).

    Objetivo final: alterar el sistema de creencias de una persona y ayudarle a generar una nueva filosofía de la vida.

  • Fases de la TRE.

  • Determinar el/los problema/s del paciente:

  • Preguntarle al paciente sobre qué situaciones o estímulos son los que le generan respuestas o consecuencias emocionales y conductuales alteradas.

  • Detectar cuáles son esas consecuencias, preguntándole al paciente qué siente, cómo actúa; también a través de la experiencia profesional del terapeuta (por ejemplo, ante una muerte se sabe que el paciente durante un tiempo va a estar mal).

  • Explicar al paciente el esquema A-B-C

  • Explicaremos al paciente el método a seguir para resolver su problema. Se le expondrá con claridad que, en primer lugar, se va a trabajar con las creencias irracionales (B) que generan los problemas emocionales y de conducta. Una vez vaya adquiriendo creencias más racionales, en segundo lugar, la terapia se dirigirá hacia los problemas ambientales o exteriores (A).

  • Detectar las ideas irracionales.

  • Pensamientos Irracionales:

    Pensamientos Racionales

  • Son dogmáticos o absolutistas.

  • Se expresan en forma de obligación, necesidad imperiosa o exigencia.

  • Su consecución provoca reacciones negativas inapropiadas que interfieren en la consecución de metas, y generan alteraciones de la conducta.

  • Subjetivo, inconsistente con los hechos externos.

  • Inflexible, absolutista, rígido.

  • Genera emociones inadecuadas.

  • Entorpece nuestras metas.

  • Son probabilísticos, preferenciales o relativos.

  • Se expresa en forma de deseos o gustos.

  • Cuando no se consigue lo que desea, los sentimientos negativos de malestar o insatisfacción no impiden el logro de nuevos objetivos o propósitos.

  • Objetivo, consistente con hechos externos.

  • Flexible, moldeable a las situaciones.

  • Capaz de generar emociones adecuadas.

  • Ayuda a conseguir nuestras metas.

  • Ellis considera que la mayoría de las ideas irracionales se podrían agrupar en 10 categorías (núcleos). Estas están en la raíz de la mayor parte de los trastornos emocionales (en prácticas):

  • Necesidad de ser querido por todo el mundo.

  • Necesidad de ser valioso.....

  • Las 10 categorías se resumen en 3 nociones básicas:

  • Tengo que actuar bien y tengo que ganar la aprobación por mi forma de actuar.

  • Tú debes actuar de forma agradable, considerada y justa conmigo.

  • Las condiciones de mi vida tienen que ser buenas y fáciles para que pueda conseguir prácticamente todo lo que quiera sin mucho esfuerzo o incomodidad.

  • La labor del terapeuta es obtener las ideas irracionales del pensamiento. ¿Cómo obtenerlas? A través de la información que nos facilita el mismo paciente o a través de algún instrumento concreto (cuestionario de ideas irracionales, Davis y cols., 1985).

  • Debatir y discutir las ideas irracionales.

  • La TRE utiliza diferentes técnicas provenientes de otras orientaciones terapéuticas que sean consistentes con su teoría, es decir, represente un tipo de eclecticismo al que se le conoce con el nombre de Eclecticismo teórico consistente.

  • Diálogo Didáctico Guiado o Socrático.

  • Consiste en confrontar opiniones entre el terapeuta y el paciente. El primero dialoga sobre los pensamientos irracionales del segundo, tratando de desmontarlos, haciéndole ver su inconsistencia y sustituyéndolos por otros más racionales.

    El mensaje que sugiere Ellis es contradecirles directamente utilizando preguntas:

    • preguntas que intenten evaluar la evidencia o consistencia lógica de las afirmaciones del paciente. Ejemplos:

    • ¿Cómo probaría usted eso?

    • ¿Por qué le resulta tan evidente?

    • ¿Por qué es verdad?

      • Preguntas que cuestionen la tendencia al catastrofismo.

      • ¿qué ocurriría si...?

      • ¿por qué resultaría eso tan horrible?

      • ¿qué tendría que suceder para que...?

        • Preguntas que esclarecen el nivel hedónico de los pensamientos del paciente.

        • ¿merece la pena intentarlo?

        • ¿qué satisfacciones encontraría a largo plazo?

        • ¿cómo cree usted que se sentiría si piensa así?

        • Entrenamiento en Autoinstrucciones.

        • Procedimiento utilizado fundamentalmente en pacientes con dificultad para realizar una refutación cognitiva.

          Consiste en que el paciente se diga una serie de frases racionales como método para contrarrestar sus ideas irracionales. Estas frases se las repetirá varias veces al día y sobre todo cada vez que se encuentre en la vida cotidiana con acontecimientos activadores (A) que vayan acompañados de consecuencias emocionales o conductuales desadaptadas.

        • Imaginación (fantasía) Racional Emotiva.

        • Objetivo: proporcionar al paciente un método de entrenamiento en imaginación que le ayude a cambiar emociones negativas por otras más adecuadas en las situaciones (A) en las que normalmente aparecen estas emociones perturbadoras.

          Existen dos propuestas:

        • Ellis.

        • Se recomienda en las primeras etapas, pues permite al paciente la exploración de la conexión A-B-C.

          Fases:

        • Se le pide al paciente que se relaje.

        • Se le pide que imagine vividamente (con todo detalle) una situación específica de alto contenido emocional para él.

        • Cuando el paciente indica que lo puede imaginar con claridad se le pregunta por las emociones negativas que está experimentando (depresión, angustia,...).

        • Se le pide que trate de cambiar esas emociones negativas por otras más adaptativas (tristeza, descontento, malestar...).

        • Se le pide que indique y describa qué tipo de pensamiento ha utilizado para cambiar esas emociones negativas por otras más adaptativas.

        • Maultsby.

        • Es preferible utilizarla en etapas posteriores con la idea de practicar e inculcar hábitos de pensamiento racional.

          Fases:

        • El terapeuta y el paciente buscan creencias racionales alternativas tras el debate de las creencias irracionales de una situación específica de alto contenido emocional.

        • Se le pide que se relaje profundamente.

        • Se le indica que imagine vividamente la situación de alto contenido emocional.

        • Se le pide que se imagine a sí mismo debatiendo las ideas irracionales que vayan surgiendo y que aplique las ideas racionales alternativas entrenadas.

        • Tras el cambio a ideas más adecuadas, se le pide que intente sentir de acuerdo con estos nuevos pensamientos.

        • Ensayo de Conductas o de representación de papeles.

        • Objetivo: enseñar al paciente a discutir y ensayar creencias racionales mediante la representación de situaciones de malestar emocional. En la consulta se representan algunas de las situaciones en las que el paciente siente malestar emocional o se comporta de manera inadecuada debido a sus pensamientos. Durante la representación surgen las creencias irracionales y el terapeuta discute con el paciente, ensayando nuevas creencias racionales adecuadas para la situación. Posteriormente realizamos un cambio de roles, adoptando el paciente el papel del terapeuta y, por lo tanto, siendo el que debate y cuestiona las creencias.

        • Conseguir un nuevo efecto o filosofía.

        • El objetivo final de la TRE es un cambio de filosofía que permita a la persona pensar de un modo casi automático de forma más lógica tanto sobre uno mismo como sobre los demás y sobre el mundo. Para conseguir este objetivo se trabaja con lo que Ellis denomina Fortalecimiento del Hábito, es decir, que el paciente tendrá que ir trabajando en interiorizar las nuevas creencias a través de los diferentes procedimientos utilizados durante el proceso terapéutico, así como también a través de la realización de tareas de enfrentamiento con los acontecimientos activadores (A). A través de estas tareas se pretende que el paciente tenga el mayor número de contactos posible con los acontecimientos activadores que suscitan ideas irracionales (B) para que pueda detectar y darse cuenta de las consecuencias emocionales (C) que las acompañan. Esto permitirá al paciente debatir sus propias creencias y fomentar ideas racionales hasta ir consiguiendo cambiar su filosofía de vivir.

          años 70 hasta principios de los 80. Para la formulación de su teoría Beck se basó en las descripciones que los pacientes con depresión y en sus experiencias. Observó que estos adoptaban sistemáticamente una visión negativa debida a formas distorsionadas de interpretar la realidad. Esta visión negativa afectaba a 3 áreas inportantes:1. Uno mismo, 2. El mundo y, 3. El futuro.

          La idea básica sobre la que describe su teoría es que la percepción subjetiva y la manera idiosincrásica en que una persona estructura sus experiencias determinan sus sentimientos y su conducta.

          La primera obra es del año 1967 y se titula “Causas y trastornos”. En ella enuncia su modelo y la teoría sobre la depresión.

        • Bases teóricas.

        • Esquemas Básicos Pensamientos Automáticos Desajuste emocional

          y/o conductual

          Acontecimientos

          vitales estresantes

          Los elementos clave para el desajuste emocional y/o conductual son 4:

        • Esquemas Básicos: son conceptos adquiridos y desarrollados durante la infancia a través de experiencias personales negativas, de la identificación con personas significativas o de la percepción de actitudes negativas de los otros que le sirven para organizar su propio sistema cognitivo, es decir, los esquemas básicos determinan qué situaciones serán consideradas como importantes y qué aspectos de la experiencia serán los relevantes para la toma de decisiones.

        • Estos esquemas con contenido negativo constituyen la Diatésis o predisposición cognitiva; sin embargo, la existencia de estos esquemas negativos no es suficiente para que aparezca la depresión sino que pueden permanecer latentes.

        • Pensamientos Automáticos: son cogniciones negativas que responden a 4 características:

        • Aparecen como si fueran reflejos ! sin ningún proceso de razonamiento previo.

        • Son irracionales o inadecuados.

        • Al paciente le parecen totalmente ciertos y los acepta como válidos.

        • Son involuntarios.

        • Los pensamientos automáticos están relacionados con el concepto de la “Triada Cognitiva”. Ésta hace referencia a actitudes y creencias que inducen a la persona a percibirse a sí mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo.

        • Visión negativa de sí mismo. Hace que la persona se perciba como incompetente, inadecuada y desgraciada.

        • Visión negativa del mundo. Provoca que la persona perciba las demandas del medio como excesivas o llenas de obstáculos insuperables y considera, por tanto, que el mundo está desprovisto de interés, gratificaciones y alegrías.

        • Visión negativa del futuro. Proviene de la convicción de que ningún aspecto que perciba o experimente en el presente podrá modificarse en el futuro a no ser para aumentar las dificultades o el sufrimiento. Su resultado es la desesperanza del individuo.

        • De estos patrones cognitivos negativos se derivan los diferentes síntomas conductuales/emocionales que se dan en la depresión (falta de energía, pensamientos suicidas), síntomas que refuerzan y confirman los pensamientos asociados a la Triada Cognitiva.

        • Distorsiones Cognitivas: son errores en el procesamiento de la información que las personas depresivas presentan como consecuencia de la activación de los esquemas cognitivos negativos. Función de las distorsiones:

        • Facilita los sesgos que se producen a la hora de percibir el medio, es decir, tiene el efecto de cambiar lo que podría ser un acontecimiento ambiguo o inocuo en uno que se experimenta como negativo.

        • Mantienen la validez de las creencias negativas acerca de sí mismo, del mundo y del futuro.

        • Distorsiones cognitivas más frecuentes:

        • Inferencia arbitraria: proceso mediante el cual la persona extrae conclusiones sin evidencia empírica suficiente, e incluso con evidencia contraria (depresivo: “nadie me quiere porque soy un desastre”).

        • Abstracción selectiva: consiste en conceptualizar una experiencia basándose únicamente en uno o en algunos pocos detalles, desestimando el contexto y dejando al margen otras informaciones o elementos más relevantes en esa situación (por ej.: he realizado fatal el examen; me he equivocado en un problema de los 10 que he hecho”).

        • Generalización excesiva: consiste en extraer una regla general o una conclusión basándose en algunos detalles o incidentes y se aplica a otras situaciones, tanto similares como diferentes (por ej.: bulímica: “no he sido capaz de contenerme; nunca podré ser una persona como las otras”).

        • Maximización y Minimización: consiste en aumentar o disminuir el grado de significación de un suceso hasta distorsionarlo (por ej.: “se me ha caído el agua en la mesa; ves como todo lo hago mal”).

        • Personalización: tendencia a atribuirse a uno mismo sucesos o acontecimientos externos sin datos objetivos suficientes para dicha atribución (por ej.: accidente de tráfico: “mi mujer ha muerto porque yo no le he dado conversación y se ha que dado dormida”).

        • Pensamiento absolutista y dicotómico: tendencia a categorizar las experiencias en polos opuestos sin tener en cuenta los posibles puntos intermedios y reservando el polo negativo para la descripción y valoración de sí mismo (“nunca lo conseguiré, soy un fracasado”).

        • Acontecimientos vitales estresantes: son hechos o acontecimientos que pueden activar esquemas básicos disfuncionales.

        • El hombre es como un sistema que procesa información del medio, construye la realidad mediante la selección, codificación, almacenamiento y recuperación de la información presente en el medio. Antes de emitir una respuesta clasifica, evalúa y asigna un significado a los estímulos en función de sus esquemas cognitivos. Para Beck, en los trastornos emocionales existe una distorsión o sesgo sistemático en el proceso de la información y el elemento responsable de la emisión de respuestas emocionales y/o conductas desadaptadas sería la “estructura cognitiva negativa de la situación”, fruto de la activación de esquemas latentes.