NATURALEZA
Salkovskis y Kirk (1989) presentan el siguiente caso de un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): “Una paciente tenía el pensamiento (obsesión) de que podía transmitir el cáncer a su fami-lia y fregaba sus manos (compulsión) con desinfectante hasta 40 veces al día de 5 a 20 minutos cada vez. Sabía que el cáncer no se transmite por contacto (aunque no podía estar 100% segura) y la mayoría del tiempo se daba cuenta de que su lavado era inútil y perturbador. Sin embargo, cuando tenía la obsesión, experimentaba ansiedad y malestar, y sólo lavándose podía tener la cer-teza de no hacer daño a su familia. Su lavado era estereotipado e implicaba el fregado de cada dedo y parte de la mano en un orden estricto (si no, tenía que repetir el lavado) y empleando mo-vimientos afectados y estereotipados”. Otro ejemplo de obsesiones y compulsiones puede verse en la tabla 1.
Según el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), los criterios para poder hablar de trastorno obsesivo-compulsivo son:
a) Presencia de obsesiones o compulsiones recurrentes.
b) Estas son lo bastante graves como para producir pérdida de tiempo (más de una hora dia-ria), malestar acusado o deterioro significativo en el funcionamiento de la persona.
c) En algún momento en el curso del trastorno la persona (excepto en el caso de los niños) ha reconocido que sus obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables.
d) En el caso de que otro trastorno del Eje I esté presente, el contenido de las obsesiones o compulsiones no está limitado a él (p.ej., preocupación por la comida en un trastorno ali-mentario, arrancarse el pelo en la tricotilomanía, inquietud por la apariencia en el trastor-no dismórfico corporal, preocupación por las drogas en el trastorno de consumo de sus-tancias, preocupación por tener una enfermedad grave en la hipocondría, preocupación por deseos o fantasías sexuales en una parafilia, o rumiaciones de culpa en el trastorno depresivo mayor).
e) El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., dro-gas, fármacos) o a una condición médica general (American Psychiatric Association, 1994). Una explicación detallada de estos criterios aparece en la tabla 2.
Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1994/2000) para el trastorno obsesivo-compulsivo distinguen obsesiones de compulsiones en fun-ción de si se trata de pensamientos, ideas o imágenes (obsesiones) o actos (compulsiones). En cambio, el DSM-IV establece esta diferencia dependiendo de si el pensamiento, idea o imagen
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produce ansiedad o malestar, o si previene o reduce dichos síntomas. Por lo tanto, según el DSM-IV, pueden existir compulsiones de tipo cognitivo, que serían consideradas obsesiones según la CIE-10. Además, los criterios diagnósticos de la CIE especifican una duración mínima de los sín-tomas de por lo menos 2 semanas. En tercer lugar, debe haber al menos una obsesión o compul-sión que el paciente reconoce como excesiva o irracional. Cuarto, debe haber al menos una obse-sión o compulsión que es resistida sin éxito, aunque haya otras a los que la persona ya no se resis-ta. Por último, en vez de la poca conciencia de trastorno, se especifica si predominan las obsesio-nes, las compulsiones o si ambas son igualmente intensas.
El grado de concordancia entre el DSM-IV y la CIE-10 es sólo moderado. En el estudio de Andrews, Slade y Peters (1999), sólo el 64% de los casos con un diagnóstico positivo según uno de estos sistemas tuvo un diagnóstico positivo en ambos sistemas.
Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que son experimentados (al menos inicialmente) como intrusos e inapropiados (egodistónicos) y que cau-san ansiedad o malestar acusados. Aunque la persona considera que las obsesiones no son el tipo de pensamientos que esperaría tener, reconoce que son el producto de su propia mente (aunque involuntarias) y que no vienen impuestas desde fuera, como ocurre en la inserción de pensamien-to. La frecuencia y duración de las obsesiones varían mucho entre pacientes; algunos informan de dos o tres obsesiones por día que duran largo tiempo cada una de ellas, mientras que otros infor-man de múltiples ocurrencias obsesivas al día, pero de breve duración.
Los contenidos más frecuentes de las obsesiones tienen que ver con la contaminación (p.ej., al dar la mano o tocar ciertas cosas o sustancias), dudas repetidas (p.ej., sobre si se ha cerrado el gas o la puerta o si se ha atropellado a alguien) e impulsos de carácter agresivo u horrendo (p.ej., hacer daño o matar a un hijo o proferir obscenidades en una iglesia). Estas obse-siones implican hacerse daño a sí mismo o causar daño a otros. Otras obsesiones hacen referencia a la necesidad de tener las cosas en un orden determinado (lo que lleva a un intenso malestar ante cosas desordenadas o asimétricas), contenido religioso (p.ej., pensamientos blasfemos), imáge-nes sexuales (p.ej., una escena pornográfica) y acumulación. El problema principal de algunos pacientes son las rumiaciones obsesivas: pasar larguísimos periodos de tiempo pensando de for-ma improductiva sobre cualquier asunto tal como una cuestión filosófica, religiosa o familiar. La tabla 3 presenta la frecuencia de diferentes obsesiones en niños y adolescentes.
La mayoría de las obsesiones implican la anticipación de consecuencias negativas si uno se expone a las situaciones que desencadenan aquellas y/o no lleva a cabo alguna acción protectora (compulsión). Ejemplos son contraer una enfermedad, provocar una explosión o un incendio, con-tagiar a alguien, atropellar a un niño, provocar un daño no especificado a alguna persona, matar realmente a alguien, ser castigado por Dios, ir al infierno. Conviene señalar que una obsesión no siempre implica miedo a un daño específico; un tercio de los pacientes informan sólo de una no-ción vaga de daño (“algo malo le sucederá a mi hijo”) o dicen experimentar simplemente un malestar que no pueden tolerar si no llevan a cabo el ritual. Así, un paciente puede experimentar un intenso malestar ante cosas desordenadas o asimétricas sin anticipar consecuencias nocivas por el estado de desorden; mientras que otro paciente puede pensar que si no ordena o pone bien las cosas, él o su familia sufrirán un accidente.
Las obsesiones no son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas cotidianos o de la vida real (p.ej., laborales, académicos, sociales, económicos) y, de hecho, no suelen estar relacionadas con problemas de este tipo. A diferencia de las obsesiones, las preocupaciones tienen que ver con problemas de la vida cotidiana y son egosintónicas (American Psychiatric Associa-tion, 1994; para más información, véase Turner, Beidel y Stanley, 1992). Las rumiaciones de-presivas tampoco son obsesiones; las primeras son ideas pesimistas sobre sí mismo y el mundo y, a diferencia de las obsesiones, no hay intentos para ignorarlas o suprimirlas.
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El paciente con obsesiones intenta pasarlas por alto o suprimirlas o bien neutralizarlas con algún otro pensamiento o acción, es decir, con alguna compulsión. Las compulsiones son conduc-tas (p.ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar) o actos mentales (p.ej., rezar, contar, repetir palabras o pensamientos en silencio, repasar mentalmente acciones previas, formar contraimáge-nes) repetitivos que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben ser aplicadas rígidamente (p.ej., llevar a cabo una acción, como vestirse o lavarse, de acuerdo con estrictas reglas propias y sin que se pueda explicar por qué se llevan a cabo). La mayoría de autores emplean el término ritual como sinónimo de compulsión, aunque otros los distinguen; así, según Botella y Robert (1995), los rituales son compulsiones manifiestas o encubiertas que siguen un patrón rígido y una secuencia de pasos o etapas con un principio y un final bien definido.
Las compulsiones están dirigidas no a proporcionar placer, sino a prevenir o reducir el males-tar (o el aumento de este) o a prevenir algún acontecimiento o situación temidos (p.ej., consecuen-cias desastrosas como matar al alguien o ir al infierno); sin embargo, no están conectadas de for-ma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien son claramente excesivas. Así, el paciente obsesionado con contaminarse puede lavarse las manos decenas de veces; el que tiene dudas de haber apagado el gas puede comprobar la llave cada pocos minutos; y al que le asaltan pensamientos blasfemos indeseados puede contar de 7 en 7 hasta 1.000 por cada pensamiento (American Psychiatric Association, 1994). Aunque el 90% de las compulsiones van dirigidas a reducir el malestar o prevenir un daño, el 10% no se relacionan con las obsesiones según autoin-formes de los pacientes (Foa y cols., 1995, citado en Kozak y Foa, 1997).
Conviene enfatizar que las compulsiones pueden ser no sólo conductas motoras, sino también acciones encubiertas tales como repetirse internamente cosas (p.ej., una oración o la expresión “no lo haré”), repasar mentalmente lo que uno ha hecho para asegurarse de que no se han cometi-do errores o acciones inmorales, contar en silencio o formar contraimágenes (p.ej., imaginarse a la familia sana y salva). Es más, estas acciones mentales neutralizadoras pueden ser topográfi-camente idénticas a la obsesión, aunque con una finalidad diferente (neutralizar el malestar o acontecimientos temidos). Así, una persona con la obsesión de que alguien le atacará, puede neu-tralizarla repitiendo este pensamiento un número determinado de veces. Y otra obsesionada con que ha podido hacer algo malo (p.ej., enviar una carta comprometedora), puede repasar varias veces sus acciones para asegurarse de que no lo ha hecho. Hasta el 50-60% de los casos con TOC en estudios epidemiológicos presentan obsesiones sin compulsiones manifiestas. Las compulsio-nes mentales parecen más frecuentes en pacientes que presentan obsesiones de contenido religio-so, agresivo o sexual (Abramowitz y cols., 2003).
Por orden, las compulsiones más frecuentes implican en primer lugar lavarse/limpiar y com-probar; luego, rituales mentales, repetir acciones, pedir o exigir certeza, ordenar, acumular y con-tar. Es más probable que estas compulsiones ocurran en casa que en presencia de compañeros o extraños. En niños y adolescentes los rituales más frecuentes son lavarse, repetir acciones, com-probar, tocar, contar y ordenar (véase la tabla 3). Estos no suelen ser egodistónicos, por lo que los niños no suelen solicitar ayuda por sí mismos. Los problemas para concentrarse pueden conducir a una disminución del rendimiento escolar (American Psychiatric Association, 1994; Bragado, 1994).
Junto a las obsesiones y compulsiones se da una evitación de las situaciones que facilitan el surgimiento de las obsesiones correspondientes. En las obsesiones de contaminación pueden evitarse los aseos públicos o estrechar la mano o, incluso, salir a la calle y recibir visitas; en las de hacer daño a los hijos, quedarse sólo con ellos o tener cuchillos de cocina en casa; en las de atro-pellar a alguien, conducir. En ocasiones, la evitación es más sutil: conducir sólo cuando hay poca gente por la calle, limitar el tiempo que se permanece fuera de casa para no tener que usar váteres
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públicos, abrir las puertas con el codo, llevar calcetines sin goma para no tocarse los pies al qui-társelos, etc. Es fácil encontrar sentimientos de culpa y un sentido patológico de la responsabili-dad.
Algunos de los ejemplos de obsesiones, compulsiones y conductas de evitación más co-munes se presentan a continuación clasificadas por temas (Cruzado, 1998; Salkovskis y Kirk, 1989; Steketee, 1999).
- Contaminación. Obsesiones sobre sufrir daño o contagiar a otros por contacto con sus-tancias que se piensa son peligrosas, por ejemplo, suciedad, gérmenes, orina, heces, san-gre, semen, secreciones vaginales, animales, productos de limpieza para el hogar, radia-ción, etc. Compulsiones típicas son lavarse o ducharse concienzudamente, desinfectarse, limpiar cosas, buscar tranquilización. Además, se tiende a evitar el contacto con los obje-tos contaminados (p.ej., bolsas de basura, personas con ciertas enfermedades, hospitales, lavabos públicos, pomos de puertas) y aparecen conductas defensivas como coger las co-sas con guantes, abrir las puertas con los codos o pedir a otros que manipulen los objetos considerados contaminados. Un ejemplo concreto es que si una persona tiene la obsesión “el peine del peluquero tiene el virus del SIDA”, puede llamar al doctor, comprobar el cuerpo para los síntomas del SIDA, lavarse las manos y el cabello y esterilizar todas las cosas que los demás puedan tocar.
- Daño accidental no debido a contaminación o violencia física; por ejemplo, accidente, enfermedad. Obsesiones sobre dejarse la llave del gas o la puerta de casa abierta, un fue-go encendido o aparatos eléctricos conectados; haber atropellado a alguien; hacerse daño con un objeto afilado; escribir cosas comprometedoras; pensar que a un familiar le ocurri-rá algo grave; pensar que se pondrá veneno o cristales en la comida. Compulsiones: com-probar repetidamente la llave del gas, puerta, quemadores o aparatos (en ocasiones la comprobación puede ser mental); telefonear a hospitales o policía, rehacer la ruta, com-probar golpes o marcas en el coche, leer los periódicos al día siguiente; observarse dete-nidamente para comprobar si se está herido; comprobar repetidamente lo escrito; telefo-near, repetir ciertas jaculatorias, caminar de determinada manera o tocar ciertos objetos; revisar la comida. Los pacientes creen que si no realizan las comprobaciones, se produci-rá una catástrofe de la que serán responsables.
- Violencia física hacia sí mismo u otros por parte de uno mismo u otros. Obsesiones sobre tirarse al tren, matar a un hijo con un cuchillo, ahogarlo con una bolsa de plástico, apalizar a un amigo, tirar a alguien por una ventana o al tren, imágenes de asesinatos o cuerpos desmembrados. Compulsiones: pensar repetidamente que no se quiere morir, buscar tranquilización, comprobar que no se ha causado ningún daño, formar una contra-imagen. Conductas de evitación: no acercarse a las vías hasta que el tren esté parado, no quedarse solo con la persona a la que se puede dañar, ocultar cuchillos y bolsas de plásti-co, tener sólo cuchillos de plástico.
- Conducta socialmente inaceptable. Obsesiones sobre proferir o escribir obscenidades o insultos, decir algo poco respetuoso sobre una persona fallecida, robar, engañar, mentir. Compulsiones: intentar mantener el control de la conducta, preguntar a otros si uno se comportó adecuadamente en una situación dada, confesar conductas inaceptables que no se han hecho. Conducta de evitación: no acudir a situaciones sociales.
- Sexo. Obsesiones sobre órganos sexuales, actos sexuales indeseados (cometer una viola-ción, exhibirse, abusar de niños), dudas sobre la propia orientación sexual. Compulsio-nes: intentar sacar de la mente los pensamientos sexuales, pensar en otras cosas, recordar-se experiencias heterosexuales cuando asalta la obsesión de homosexualidad, realizar un
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ritual mental (p.ej., contar de 1 a 10 y de 10 a 1 cien veces). Conductas de evitación: no quedarse solo con personas del sexo preferido.
- Religión. Obsesiones: pensamientos o imágenes blasfemos (p.ej., “voy a ofrecer mi co-mida al diablo”, verse haciendo el amor con Jesucristo), pensamientos de ser castigado, dudas religiosas. Compulsiones: rezar, buscar ayuda religiosa o confesarse, hacer peni-tencia, pensar una frase que contrarreste la obsesión (p.ej., ofrecer otras cosas a Dios), formar una contraimagen de adoración a Jesucristo.
- Acumulación. Obsesiones sobre tirar cualquier cosa valiosa o cosas aparentemente poco importantes que puedan necesitarse en el futuro, sobre provocar un daño o cometer un error si se tiran ciertas cosas o sobre escrúpulos morales por malgastar. Compulsiones: acumular gran cantidad de objetos tales como revistas, facturas, apuntes, ropa, etc. que pueden llegar a llenar la casa e incluso otros lugares. La persona evita deshacerse de los objetos acumulados, que son de poco uso o valor, y puede tardar varias horas antes de decidirse a tirar algo. De un 20% a un 33% de los pacientes con TOC presentan conduc-tas de acumulación. Frost y cols. (2004) citan varias investigaciones según las cuales la acumulación puede no ser sólo un síntoma del TOC, sino un trastorno aparte en el que las personas no presentan otros síntomas del TOC.
- Orden, simetría, exactitud. Obsesiones sobre que las cosas deben estar en el sitio ade-cuado y/o simétricamente colocadas, la lectura perfectamente comprendida, la escritura perfectamente hecha, las palabras empleadas con precisión y las acciones realizadas del modo correcto de acuerdo con una secuencia o número particular; por ejemplo, “si no limpio mis dientes del modo correcto, tendré que hacerlo otra vez hasta que lo consiga”. Compulsiones: ordenar los objetos de una manera determinada, comprobar mirándose o midiendo que las partes del cuerpo son simétricas, leer con lentitud o volver a leer lo ya leído, repasar y reescribir lo escrito, preguntar sobre lo que se ha dicho, seguir una se-cuencia estricta a la hora de hacer algo como cocinar o limpiar, repetir la acción un “buen” número de veces, repetirla hasta que parezca bien.
Esto último puede conducir a la lentitud compulsiva, que es especialmente difícil de tratar. Actividades cotidianas como levantarse de la cama, asearse y vestirse pueden lle-var horas debido a la necesidad de seguir un orden programado, llevar a cabo comproba-ciones mentales y repetir las acciones que no se han realizado “bien”. La lentitud es se-lectiva, afecta a ciertas acciones, pero no a otras. Cuando hay órdenes directas o grabadas para realizar las acciones, no se produce el enlentecimiento, pero los efectos no se man-tienen.
- Muerte. Obsesión: Imágenes de seres queridos muertos. Compulsión: Imágenes de las mismas personas vivas. Conductas de evitación: No hablar de temas de muerte, leer al respecto o visitar sitios relacionados.
- Tema somático. Obsesiones sobre tener una enfermedad (cáncer, SIDA, problemas car-díacos) o algún defecto imaginado en alguna parte del cuerpo a pesar de opiniones con-trarias. Hay que establecer aquí el diagnóstico diferencial con hipocondría y trastorno dismórfico corporal. Compulsiones: Pedir a médicos y amigos que aseguren que no se tiene la enfermedad, autoobservarse (p.ej., tomarse el pulso o la temperatura), comprobar la apariencia en el espejo.
- Sin sentido (frases, imágenes, melodías, palabras, series de números carentes de senti-do). Por ejemplo, una persona que oye internamente la melodía de un programa deportivo de TV mientras lee puede repetir la acción hasta conseguir leer el mismo trozo sin escu-
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char la melodía.
- Temas diversos: a) Necesidad de recordar cosas poco importantes (matrículas, números antiguos de teléfonos, eslóganes), b) pensamientos de perder cosas, c) obsesiones sobre sonidos o ruidos (relojes, voces, etc.).
Otras compulsiones a mencionar son las de: a) contar: el paciente se ve impelido a contar numéricamente cosas como los libros de una biblioteca o las baldosas que va pisando por la calle, o el número de veces que realiza una actividad como lavarse las manos; y b) tocar: impulso de tocar superficies rugosas o calientes o de rozar a otras personas o tocarlas suavemente.
Las obsesiones y compulsiones suelen clasificarse empíricamente en distintas dimensiones (p.ej., contaminación/lavado, comprobación, orden/simetría, acumulación), lo que sugiere que el TOC puede no ser un trastorno único, sino un espectro de síndromes potencialmente coinciden-tes.
Algunas actividades como comer, jugar, consumir sustancias o practicar sexo son etiqueta-das de compulsivas cuando se llevan a cabo en exceso. Sin embargo, no son auténticas compul-siones porque la persona obtiene placer de las actividades y puede desear resistirse a las mis-mas sólo a causa de sus consecuencias nocivas.
Con relación a las obsesiones-compulsiones de limpieza, Rachman (1994, citado en Botella y Robert, 1995) ha hecho una interesante distinción entre tres problemas diferentes: polución mental (ansiedad ante la suciedad no sólo externa, sino también “interior”), ansiedad ante la su-ciedad (en general por contacto físico) y ansiedad ante la enfermedad. En un fino análisis, Rach-man destaca las similitudes y diferencias entre los tres problemas en diversos aspectos: desenca-denantes, afecto experimentado, amplitud de la amenaza (a cuántas personas afecta), tipo de ame-naza (inmediata/demorada, catastrófica o no), facilidad de invalidación de las creencias, evitación, tratamiento a elegir y facilidad de retorno del miedo. El primer problema es el más difícil de tra-tar. Un artículo más reciente sobre el miedo a la contaminación es el de Rachman (2004).
La mayoría de los pacientes con TOC presentan más de un tipo de obsesión y compulsión (el 60% de los casos clínicos). Además, la inmensa mayoría presentan tanto obsesiones como com-pulsiones (internas o externas) y al menos la mitad presentan compulsiones manifiestas. Sólo el 2% tienen obsesiones puras, sin rituales externos o internos. El 90% de las compulsiones se llevan a cabo en respuesta a las obsesiones, mientras que el 10% restante no se perciben relacionadas con una obsesión. La existencia de compulsiones sin obsesión precedente ha recibido dos explicacio-nes: a) La compulsión (p.ej., comprobar si se ha cerrado bien el coche) previene la aparición de la obsesión (Cruzado, 1998). b) Este tipo de compulsiones suelen ser de larga evolución y estereoti-padas y además muy eficaces, por lo que han llevado a la desaparición de las obsesiones y ansie-dad subsecuente, que sí existían al principio del trastorno (Salkovskis, 1985). Es de esperar que los pacientes con este tipo de compulsiones presenten poca resistencia a las mismas y experimen-ten poco malestar al realizarlas, aunque sí cuando se previene su ocurrencia.
Lee y Kwon (2003) han agrupado las distintas categorías de obsesiones en dos subtipos –autógenas y reactivas– que difieren en una serie de características, en la valoración o significado que se otorga a las mismas y en las estrategias de control subsecuentes. Los autores presentan datos obtenidos de población universitaria para apoyar su propuesta, aunque se requerirán datos con poblaciones clínicas. A continuación se describen los dos subtipos:
- Las obsesiones autógenas tienden a aparecer súbitamente y es relativamente difícil iden-tificar los estímulos que las disparan, son percibidas como egodistónicas, irracionales y aversivas, e incluyen pensamientos/impulsos/imágenes sexuales, agresivos, blasfemos e
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inmorales. Cuando se pueden identificar los estímulos disparadores, estos están conecta-dos con las obsesiones de modo asociativo o simbólico en vez de realista y lógico, tal como ocurre en el otro tipo de obsesiones. Ante las obsesiones autógenas, las personas exageran la importancia de las mismas (consideran que pensar eso es tan malo como hacerlo y/o que indica que se es una persona terrible) y consideran fundamental contro-larlas. Como estrategias de control predominan la detención del pensamiento, distracción, contraimágenes, otras compulsiones internas (rezos, contar números) y autocastigo.
- Las obsesiones reactivas son disparadas por estímulos externos identificables, son perci-bidas como relativamente realistas y racionales como para hacer algo respecto al estímulo disparador, e incluyen pensamientos sobre contaminación, suciedad, errores, accidentes, asimetría, desorden y pérdida de cosas consideradas importantes. Ante este tipo de obse-siones, las personas exageran su responsabilidad en la producción y prevención de conse-cuencias negativas. Las estrategias de control predominantes suelen ser compulsiones manifiestas de lavado, comprobación orden acumulación, etc.
Para que pueda diagnosticarse el TOC, la persona ha tenido que reconocer en algún momen-to que sus obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables. Esto no se aplica a los ni-ños porque puede que no posean suficiente capacidad cognitiva para hacer tal reconocimiento. Sin embargo, incluso entre los adultos existe una gran variabilidad al respecto. Algunas personas tie-nen poca conciencia de que sus obsesiones y compulsiones son excesivas e irrazonables, mientras que en otros esta conciencia puede depender del momento y situación; así, un paciente puede re-conocer como irrazonables sus comprobaciones de si ha atropellado a alguien cuando está en la consulta, pero no cuando está conduciendo. En aquellas ocasiones en las que un paciente intenta resistirse a una compulsión que ve como irrazonable, la ansiedad puede incrementarse de tal ma-nera que se ve impulsado a llevar a cabo la compulsión con el consiguiente alivio temporal de la ansiedad. Tras sucesivos fracasos en resistirse a las obsesiones o compulsiones, la persona puede claudicar ante ellas, no volver a experimentar el deseo de resistirse e incorporar las compulsiones en sus rutinas cotidianas.
Por otra parte, cuando un paciente tiene poca conciencia de que sus obsesiones son excesivas o irrazonables (lo cual se ha constatado hasta en el 25-30% de los casos; Foa, 2004; Kozak y Foa, 1997), puede decirse que está en el límite entre las obsesiones y los delirios. Las obsesiones serían entonces ideas sobrevaloradas, esto es, ideas persistentes e irrazonables que son mantenidas con menos intensidad que las ideas delirantes (se acepta la posibilidad de que puedan no ser ciertas). La presencia de ideas sobrevaloradas está asociada a un peor pronóstico cuando se encuentran cerca del extremo delirante (5% de los casos), pero en los demás casos hay que tener en cuenta que la conciencia sobre la irracionalidad de las obsesiones es menor cuando se está muy ansioso y mejora cuando la ansiedad se reduce.
Conviene tener en cuenta que fenómenos similares a las obsesiones y compulsiones son relativamente frecuentes en la población general (Freeston y cols., 1991; Muris, Merckelback y Clavan, 1997; Rachman y de Silva, 1978, citado en Steketee, 1999). Piénsese, por ejemplo, en los pensamientos desagradables que a veces nos asaltan, en las supersticiones (tocar madera, cruzar los dedos, llevar un amuleto en situaciones difíciles como los exámenes, repetirse cierta frase), en los pensamientos utilizados para neutralizar otros pensamientos, en las conductas repetitivas de comprobación, lavado y orden y en los rituales deportivos (vestirse en un determinado orden, to-mar bebidas que dan suerte antes del partido, saltar al campo pisando con determinado pie, santi-guarse, etc.); véase también la tabla 4. Muchas de las cogniciones intrusas en población general tienen que ver con los siguientes temas: salud personal, experiencias embarazosas o dolorosas, conducta sexual personalmente inaceptable, agresión y daño, amigos o familiares sufriendo un accidente y amigo y familiares sufriendo una enfermedad.
