fuente:http://www.mednet.org.uy/spu/revista/dic2002/04_pautas.pdf.
Fármacos antiobsesivos
Los antidepresivos en general se han utilizado
extensamente en el TOC; hoy sabemos que la
eficacia para los síntomas obsesivos no es igual
paratodoslosantidepresivos.Sehademostrado,
por ejemplo, que la imipramina no afecta la
sintomatología obsesiva en los pacientes con
TOC estén o no deprimidos, a diferencia de
los antidepresivos con prominentes efectos en
la neurotransmisión serotoninérgica, para los
cuales sí se ha demostrado eficacia.
Laclorimipramina,uninhibidornoselectivo
de la recaptación de serotonina en numerosos
estudios de investigación ha demostrado su
eficacia. Utilizando la Y-BOCS, la mejoría
significativa (58%) se obtiene a dosis de 300
mg/d luego de por lo menos 10 semanas de
iniciado el tratamiento
37
; la remisión com-
pleta se logra solamente en 10% de los casos
para la sintomatología obsesiva. En general
el efecto pleno de la clorimipramina sobre las
obsesiones y rituales se logra luego de las 12
semanas de tratamiento. Algunos estudios
muestran que la clorimipramina administrada
por vía endovenosa puede ser mejor tolerada
que por vía oral, pudiéndose así llegar a dosis
adecuadamente altas
38
.
Los ISRS aparecen como una importante
opción en el tratamiento del TOC. Por su falta
de actividad significativa en otros sistemas de
neurotransmisión, excepto el serotoninérgico,
son fármacos bien tolerados y generalmente
bien aceptados por los pacientes, lo cual es un
punto de suma importancia en el tratamiento
a largo plazo de este trastorno.
Los estudios de eficacia para los ISRS mues-
tran que la fluoxetina es eficaz a 20, 40 y 60
mg/d utilizando la Y-BOCS, siendo la dosis
más efectiva la de 60 mg/d
31
.
La sertralina es efectiva y bien tolerada.
En un estudio en 325 pacientes con TOC,
no deprimidos, se demostró eficacia para las
dosis de 50, 100 y 200 mg/d a las 12 semanas
de tratamiento
32
.
La fluvoxamina se ha demostrado tan eficaz
como la clorimipramina para el tratamiento
del TOC y también se ha demostrado la efi-
cacia a largo plazo.
La paroxetina en estudios de 12 semanas
muestra que los pacientes con sintomatología
el objetivo de aliviar la ansiedad o prevenir
o neutralizar un acontecimiento negativo.
Estas acciones no tienen una función real
de prevenir los acontecimientos o son clara-
mente excesivas.
En realidad hasta 1980 el TOC era consi-
derado muy poco frecuente, existiendo esca-
sas investigaciones sobre su tratamiento, si
bien existen antecedentes de descripciones
de cuadros con síntomas compatibles desde
la Edad Media en el Malleous Maleficorun y
en el 1800 existen descripciones de Esquirol y
Falret (“Folie de doute y Folie de toucher”).
Luego del DSM-III adquiere relevancia a
través de los estudios epidemiológicos y a partir
de los avances tecnológicos (en la imagenolo-
gía) y farmacológicos se logra establecer una
hipótesis neurobiológica consistente. En las
áreas de la psicopatología y la psicoterapia el
desarrollo de las técnicas cognitivo-compor-
tamentales logra una mejoría significativa en
el pronóstico de la enfermedad.
Tratamiento farmacológico
El primer concepto que se debe manejar
con claridad y expectativas realistas es el de
eficacia farmacológica. Se han demostrado
como eficaces en el tratamiento del TOC la
clorimipramina
29
y posteriormente los inhibi-
dores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS): fluoxetina
30, 31
, sertralina
32
, paroxetina
33
,
citalopram
34
y fluvoxamina
35
.
Se debe tener presente que la definición de
eficacia farmacológica para este trastorno no
constituye una respuesta de remisión completa
sino que en la mayoría de los casos la eficacia
está definida por una reducción sintomatológica
evidente, que puede estar entre el 30 y 60%
de acuerdo con un instrumento de medida,
la escala Yale Brown Obssesive-Compulsive
Scale (Y-BOCS)
36
. Si bien muchos pacientes
tienden a permanecer con algún grado de
síntomas en forma crónica, la mayoría de
ellos experimenta un alivio significativo con
el tratamiento farmacológico, y el pronóstico
mejora cuando se agrega psicoterapia cogni-
tivo comportamental, siendo esta la fórmula
óptima de tratamiento para la mayoría de los
pacientes con TOC.
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M.Boussard, E. Gaspar, P. Labraga, A. D’ottone|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 66 Nº 2 Diciembre 2002|página 139
Pautas de
tratamiento
leve responden a dosis de 40 mg/d; los que
presentan un trastorno severo muestran mejor
respuesta a la dosis de 60 mg/d
39
.
El citalopram se ha demostrado eficaz a
las dosis de 20, 40 y 60 mg/d, pero los me-
jores resultados se obtienen con la dosis de
60 mg/d.
Según Jefferson y Greist
40
las dosis a las que
se debe llegar en el tratamiento del TOC son
como mínimo 250 mg/d de clorimipramina,
60 mg/d de fluoxetina, 300 mg/d de fluvoxa-
mina, 60 mg/d de paroxetina, 200 mg/d de
sertralina. Para la clorimipramina el manejo
de altas dosis puede facilitarse a través de la
dosificación plasmática (200-500 ng/ml) para
evitar llegar a rangos tóxicos y a los efectos
indeseables asociados a los mismos.
La naturaleza de la respuesta terapéutica
del TOC a los fármacos es lenta y progresiva
a lo largo de varias semanas. Teniendo esto
en cuenta los incrementos de las dosis deben
ser paulatinos; luego de alcanzar las dosis
máximas el mínimo tiempo para descartar
una respuesta terapéutica como no efectiva
debe ser de 12 semanas.
Elección del inhibidor de la recaptación
de serotonina (IRS)
Las comparaciones “head to head” entre
los IRS no han demostrado diferencias sig-
nificativas en cuanto a la eficacia antiobse-
siva
41, 42, 43
. Los meta-análisis apuntan a una
mayor eficacia para la clorimipramina con
el riesgo de no contemplar la gravedad y el
tiempo de evolución del trastorno.
Para una elección racional del fármaco de-
berán considerarse: perfil de efectos adversos,
propiedades farmacocinéticas (vida media de
4 a 6 días para fluoxetina, 15 hs fluvoxamina,
21 hs paroxetina, 26 hs sertralina), potencial
para interacción con otros fármacos vía cito-
cromo P450 y otros factores como seguridad en
embarazo y lactancia así como los efectos se-
cundarios a largo plazo como los sexuales.
Efectos secundarios de la medicación
antiobsesiva
La tolerabilidad de la medicación es un
punto clave en el tratamiento del TOC ya
que como trastorno crónico requerirá un tra-
tamiento a muy largo plazo. Las altas dosis
que deben manejarse en muchos pacientes
determina una mayor probabilidad de efectos
adversos, de no tolerabilidad y de abandono
del tratamiento.
La clorimipramina tiene un perfil como tri-
cíclico de efectos secundarios significativos y
de baja tolerabilidad a largo plazo. Presenta
importantes acciones anticolinérgicas: sequedad
de boca, visión borrosa, constipación, taquicar-
dia, retención urinaria, sedación, hipotensión
ortostática y a largo plazo los efectos menos
tolerados son los trastornos sexuales y au-
mento de peso. Para su indicación debemos
descartar la presencia de trastornos del ritmo
cardíaco (solicitar ECG y eventual consulta
con cardiólogo) y la presencia de glaucoma de
ángulo estrecho (consulta con oftalmólogo). Las
altas dosis pueden generar efectos de toxicidad
como convulsiones y confusión mental.
Los ISRS tienen en general efectos adversos
transitorios de 1 a 3 semanas, más tolerables y
manejables (náuseas, vómitos, diarrea, nervio-
sismo, insomnio, mareos); los efectos adversos
más persistentes son los trastornos sexuales y
cefaleas. Tienen un rango terapéutico de alta
seguridad y en general los pacientes tienen
más chances de continuar en el largo plazo
un tratamiento con ISRS que con clorimipra-
mina; esto se ha reportado para sertralina
43
y paroxetina
42
.
Manejo de los efectos secundarios
sexuales
Esta puede ser una causa frecuente de
abandono de la medicación que no siempre
es comentada al médico. Existen reportes de
una alta incidencia de trastornos sexuales
tanto para clorimipramina como para ISRS,
donde muchas veces no fue referido por el
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Pautas de
tratamiento
paciente si no se le preguntó específicamen-
te
36
. Aprender a manejar estos efectos con el
paciente puede llegar a ser la clave para un
tratamiento exitoso a largo plazo.
Cuando se identifica un problema sexual,
a veces una reducción de la dosis puede bas-
tar para solucionarlo. Si tiene dificultades
sexuales con un fármaco antiobsesivo, esto
no significa que lo tendrá con otro, por lo cual
se puede intentar un cambio. Si el paciente
tuvo buena evolución con ese fármaco y no
se quiere arriesgar un posible aumento de la
sintomatología se debe utilizar alguna de las
siguientes opciones:
Las vacaciones farmacológicas, es decir, la
suspensión del fármaco por 1 ó 2 días puede
ser útil para fármacos de vida media corta;
no así para fluoxetina.
La utilización de otros fármacos que bloqueen
o reviertan parcialmente estos efectos adver-
sos puede ser otra estrategia. La buspirona
puede disminuir los efectos sexuales causados
por ISRS, y la yohimbina puede revertir la
anorgasmia de los ISRS teniendo en cuenta
no utilizarla en pacientes hipertensos o con
trastorno de pánico comórbido
44
.
En varios reportes de casos aparecen dex-
troanfetamina, metilfenidato y amantadina
como útiles para revertir la anorgasmia.
Reynolds
45
refiere que la nefazodona utili-
zada en una sola toma de 150 mg, 60 minutos
antes del encuentro, le permite al paciente
recuperar su funcionamiento sexual normal.
Este fármaco tiene una vida media corta de
2 a 4 hs y el pico plasmático luego de una
dosis oral ocurre a los 60 minutos. Este autor
realizó seguimientos de 6 meses a pacientes
tratados con sertralina, utilizando nefazodona
en forma intermitente sin encontrar efectos
negativos en la enfermedad.
El bupropión 75 a 100 mg/d ha sido exitoso
en revertir la anorgasmia causada por fluoxe-
tina, y se ha descrito un efecto de aumentar
las fantasías y deseos sexuales en mujeres con
hipoactividad sexual. Utilizando este fármaco
se podría combatir los efectos sobre la libido
además de los mecanismos periféricos de la
disfunción sexual
42
.
Si por algún motivo el paciente no tolera
el bupropión, la trazodona en dosis de 50 a
100 mg diarios puede ser de utilidad, especial-
mente para pacientes que tengan dificultades
en desarrollar y mantener la erección
46
.
Otras estrategias pueden combinar más
de uno de los fármacos mencionados pre-
viamente, ya sea en forma permanente y/o
intermitente.
Tratamiento a largo plazo
No está definido por cuánto tiempo deben
tratarse los pacientes con TOC. Claramente los
efectos beneficiosos se mantienen mientras el
paciente recibe la medicación. En un estudio
doble ciego de discontinuación
47
se muestra
que muchos pacientes requieren años de tra-
tamiento, para intentar una discontinuación
minimizando el riesgo de recaída. Para la dis-
continuación se recomienda descensos lentos
de dosis. Los períodos de evaluación en cada
paso de descenso deben ser de aproximada-
mente 10 semanas, para evaluar los cambios
sintomáticos y valorar la continuación del
proceso de discontinuación o la necesidad de
reinstalación de la dosis previa.
Psicoterapia
La eficacia de las técnicas comportamentales
de exposición (E) y prevención de la respuesta
(PR) para disminuir los síntomas en el TOC,
ha sido claramente demostrada a través de
numerosas investigaciones controladas y a
largo plazo los efectos se mantienen hasta 6
años luego de finalizada la terapia
48
.
La exposición se basa en que la ansiedad se
atenúa luego de un contacto suficientemente
prolongado con los estímulos temidos. Así, los
pacientes con temores de “contaminación”
deben permanecer en contacto con “objetos
con gérmenes” hasta que la ansiedad se ex-
tinga. La exposición repetida se asocia con
una disminución de la ansiedad hasta que
luego de muchos ensayos el paciente deja de
temerle a ese estímulo.
Para lograr una adecuada exposición se
deberá utilizar concomitantemente técnicas
para bloquear los rituales o comportamientos
evitativos, proceso denominado “prevención
de la respuesta o de los rituales”. Por ejemplo,
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M.Boussard, E. Gaspar, P. Labraga, A. D’ottone|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 66 Nº 2 Diciembre 2002|página 141
Pautas de
tratamiento
un paciente con temores de contaminación
no solamente debe tocar los “objetos con
gérmenes” sino que debe evitar el lavado ri-
tualizado hasta que la ansiedad disminuya,
esto es el E/PR.
En muchos casos se deberá trabajar también
con técnicas cognitivas buscando la reestruc-
turación cognitiva en áreas como falta de au-
toestima, sentido exagerado de responsabilidad,
o sensación de peligro, bastante frecuentes en
pacientes con TOC.
Otras técnicas pueden utilizarse como stop
de pensamiento y distracción, así como manejo
de contingencia
6
.
Condiciones especiales
Existe una importante asociación del TOC
con trastorno por tics. Se han reportado hasta
en un 59% y de sintomatología obsesiva en
el síndrome de Gilles de la Tourette hasta
en un 90%
9
. En estos casos se ha visto que
solamente mejoran los pacientes que reciben
asociación de medicación antiobsesiva con un
antagonista dopaminérgico.
La comorbilidad con esquizofrenia es muy
alta. La prevalencia de esquizofrenia en pa-
cientes con TOC es de 15%; en la población
general es de 2%
37
. En estos casos debe tratarse
ambos trastornos con medicación antipsicótica
y antiobsesiva.
Algunos estudios han reportado que los
síntomas obsesivo-compulsivos pueden agra-
varse con algunos antipsicóticos atípicos, por
ejemplo, con clozapina o con risperidona. Por
otro lado, se ha demostrado la eficacia de aso-
ciación de antipsicóticos atípicos (risperidona,
olanzapina, clozapina) con antiobsesivos en
pacientes con TOC resistentes. Estos resul-
tados contradictorios se vinculan a que los
estudios que muestran peoría de los síntomas
utilizaron bajas dosis en las cuales los antip-
sicóticos atípicos tienen alto antagonismo
serotoninérgico 5HT-2. La mejoría ocurre
con mayores dosis que son las que ejercen
alto antagonismo dopaminérgico D2
48
.
Existe un reporte de hasta 70% de asocia-
ción de sintomatología obsesiva en la corea de
Sydenham (complicación de la fiebre reumática
por enfermedad autoinmune de los ganglios
basales post infección por estreptococo hemo-
lítico del grupo A). El tratamiento en estos
casos corresponde al manejo de la respuesta
inmunitaria
37
.
Tratamiento del TOC resistente
Otros fármacos menos estudiados deben
tenerse en cuenta para el tratamiento del
TOC resistente, como la venlafaxina, trazo-
dona, IMAOs, o posibles potenciadores de la
respuesta farmacológica
36
.
Las bases bibliográficas de los agentes poten-
ciadores son reportes de casos o experiencias
anecdóticas. En algunos casos intentar una
estrategia de potenciación puede llegar a ser
de utilidad. No existen investigaciones que
aporten firmeza en esta área; en general, se
recomienda utilizarlos por períodos de 2 a
8 semanas para evaluar los resultados. La
lista de posibles potenciadores es extensa:
litio, anticonvulsivantes (carbamazepina,
valproato), ansiolíticos benzodiazepínicos
(clonacepam, alprazolam), buspirona, trip-
tófano, moduladores opiáceos (naltrexona,
naloxona), psicoestimulantes (metilfenidato),
clonidina, inositol.
Según M. Jenike
36
la mayoría de los pacien-
tes con un tratamiento apropiado consistente
en psicoterapia cognitivo-comportamental y
medicación mejora sustancialmente (aun-
que no completamente) en pocos meses. En
muchos casos la falta de respuesta se debe a
la utilización como primera elección de tera-
pias psicodinámicas, electroconvulsoterapia
o neurolépticos.
Otros autores reportan mejoría clínica signi-
ficativa con ECT en pacientes resistentes. En
una revisión de Rabheruk
49
en otras patologías
psiquiátricas, el TOC resistente puede tener
buena respuesta a la ECT.
Según Yaryura-Tobías
50
, ante una evolución
desfavorable se debe analizar:
1) El diagnóstico: evaluar correctamente
los diferenciales y si estamos ante un TOC
primario o son síntomas secundarios de
otra patología (trastorno mental orgánico,
trastornos del estado de ánimo, esquizofre-
nia, retraso mental, trastorno del control
de impulsos).
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Pautas de
tratamiento
2) La presencia de una segunda patología
comórbida que ensombrece el pronóstico
(trastornos de personalidad, depresión
severa).
3) La heterogeneidad clínica del TOC, por
ejemplo, la presentación con ideas sobreva-
loradas, el tipo de rituales y las creencias
sobre la necesidad de los mismos; cuanto
más intensas sean estas creencias peor es el
pronóstico, siendo imprescindible en estos
casos la terapia cognitiva. Los rituales de
comprobación responden más lentos que
los de limpieza, probablemente por la difi-
cultad de aplicar la técnica de exposición y
prevención de la respuesta.
4) Los factores que modifican el resultado
terapéutico como la ausencia de motivación,
la presencia de lesiones cerebrales orgáni-
cas, factores vinculados a la estructura de
personalidad, las reacciones familiares ex-
tremas, el nivel del funcionamiento previo
del paciente.
El siguiente esquema de estrategias de tra-
tamiento en el TOC resistente es sugerido
por M. Jenike
36
:
a. Ensayo de un IRS durante 12 semanas a
dosis plenas o a la más alta dosis tolerada
por el paciente: fluoxetina 40-80 mg/d,
clorimipramina 250 mg/d, sertralina 200
mg/d, paroxetina 40-60 mg/d, fluvoxamina
300 mg/d.
b. Intentar potenciar el fármaco elegido.
c. Intentar los otros IRS durante 12 semanas
y potenciarlos.
d. Intentar venlafaxina 375mg/d por 3 me-
ses.
e. Discontinuar por 2 semanas el antidepre-
sivo que estaba recibiendo (si es fluoxetina
discontinuarla por 5 semanas).
f. Ensayo con un IMAO.
g. Potenciar el IMAO por un mes (no usar
buspirona).
h. Ensayos con drogas de experimentación si
están disponibles.
i. Ensayos con otros fármacos: trazodona,
otros tricíclicos.
j. Si existe de fondo un trastorno de personali-
dad severo asociar programas terapéuticos
psicosociales.
k. Si el paciente continúa severamente sinto-
mático a pesar de los tratamientos correctos,
considerar la psicocirugía.
l. Si existen problemas con el cumplimiento
del tratamiento, o el paciente prefiere man-
tener los síntomas en lugar de mejorarse, o
hay un trastorno de personalidad obsesivo
compulsivo o el TOC tuvo un inicio muy
temprano, considerar terapia psicodinámica
concomitante.
Guías de tratamiento del Consenso de
Expertos de TOC
51
Resumiremos brevemente las recomenda-
ciones que surgieron en ese Consenso.
1. Para estrategia de tratamiento inicial sobre
la elección de tratamiento farmacológico,
psicoterapia cognitivo-comportamental
o ambos, las recomendaciones variaron
según la edad del paciente y severidad del
trastorno.
ParaelTOCleve(Y-BOCS=10-18)enadultos
y adolescentes se eligió iniciar tratamien-
to con psicoterapia; si el trastorno es más
severo se recomienda agregar inhibidores
de la recaptación de serotonina (IRS) o de
segunda línea IRS solamente. En pacientes
preadolescentes, independientemente de la
severidad del TOC se eligió psicoterapia de
inicio.
La opinión de los expertos en cuanto a
eficacia, rapidez de inicio de efectos be-
neficiosos, durabilidad (menos chances de
recaída), tolerabilidad y aceptación por
parte del paciente fue claramente a favor
de la combinación de psicoterapia e IRS
para pacientes adultos.
2. En la selección de técnicas de psicotera-
pia cognitivo-comportamental los expertos
consideraron como óptimo la E y PR para
tratar las obsesiones y las compulsiones.
La terapia cognitiva se eligió para tratar
las “creencias” del TOC y mejorar la com-
pliance de E/PR.
3. En cuanto a la elección del fármaco se eligió
indistintamente como de primera línea:
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Pautas de
tratamiento
Fluvoxamina 100-300 mg/d, dosis media
200 mg/d
Fluoxetina 20-80 mg/d, dosis media 50
mg/d
Clorimipramina 100-300 mg/d, dosis media
200 mg/d
Sertralina 75-225 mg/d, dosis media 150
mg/d
Paroxetina 20-60 mg/d, dosis media 50
mg/d
Los expertos recomiendan que si el paciente
no está respondiendo a la dosis media, se
debe incrementar hasta la dosis máxima en
un plazo de 4 a 8 semanas desde el inicio del
tratamiento. Si la respuesta fuera parcial
se sugiere ser más gradual, llegando a las
dosis máximas en 5 a 9 semanas desde el
comienzo del tratamiento.
Para cambiar a otro fármaco o potenciar-
lo se recomienda una duración del ensayo
terapéutico de 8 a 13 semanas.
En pocos pacientes que muestran una
respuesta parcial y toleran bien el medi-
camento, puede luego de las 12 semanas
aumentarse las dosis por encima de las
máximas recomendadas.
Si los ensayos con IRS no funcionaron,
puede elegirse venlafaxina, IMAOs y clo-
nazepam.
4. Cómo continuar el tratamiento ante una
respuesta inadecuada a la primera elección.
Cuando el paciente no respondió bien a
la psicoterapia como primera elección se
recomienda agregar un IRS.
Si el paciente no respondió bien al IRS como
primera elección se recomienda agregar
psicoterapia o cambiar a otro IRS.
Si el paciente no respondió bien a la combi-
nación de IRS + psicoterapia, recomiendan
cambiar el IRS y continuar con psicoterapia.
En los que tienen una respuesta parcial a la
combinación, recomiendan cambiar el IRS,
aumentar la psicoterapia (en intensidad o
incorporar otras técnicas) y posiblemente
potenciar con otros fármacos.
5. Tratamiento de pacientes refractarios. Como
primera línea recomiendan utilizar agentes
potenciadores, sobre todo si existe alguna
comorbilidad que pueda indicar buena
respuesta a determinados potenciadores
(por ejemplo, tics, trastorno de ansiedad).
De segunda línea aumentar la psicoterapia,
cambiar a otro IRS o a un IMAO.
Para pacientes con TOC extremadamente
severos que no responden a las opciones
anteriores, se debe considerar clorimipra-
mina intravenosa, electroconvulsoterapia
(si el paciente también está deprimido) o
neurocirugía (capsulotomía interna).
Para las estrategias de potenciación in-
cluyen clorimipramina (en pacientes que
no respondieron a un ISRS), clonazepam
(en pacientes con trastorno de ansiedad
comórbido), neurolépticos (en pacientes con
tics, o trastorno esquizotípico comórbido),
buspirona, risperidona o un segundo IRS
agregado al primero.
6. Estrategias en la fase de mantenimiento.
Recomiendan un seguimiento mensual por
6 meses cuando la respuesta fue buena y
no considerar un retiro de la medicación
antes de 1 a 2 años.
Si el paciente tuvo 2 episodios severos de
recaída o 3 episodios de leves a moderados se
debe considerar el tratamiento profiláctico
de por vida o a muy largo plazo.
Cuando se intente la discontinuación del
tratamiento farmacológico se recomienda
una disminución del 25% de la dosis y es-
perar 2 meses antes de continuar, según la
respuesta del paciente. Los pacientes que
no recibieron psicoterapia tienen más
probabilidad de recaídas, por lo cual debe
tenerse mayor precaución en estos casos.
Si el paciente está estable pero continúa con
síntomas, debe permanecer medicado o con
sesiones de psicoterapia cada 3 meses.
Como el TOC es un trastorno crónico, para
muchos expertos el tratamiento nunca ter-
mina, dejándose el recurso de retomar el
tratamiento ante una recaída.
7. Minimizar los efectos adversos. Los expertos
refieren una diferencia significativa entre
los ISRS y la clorimipramina, siendo mucho
mejor tolerados los primeros. Muchos efectos
adversos pueden evitarse si no se realizan
aumentos rápidos a dosis altas.
La tolerancia a algunos efectos adversos
de los ISRS (digestivos) se desarrolla a las
6-8 semanas, pero no para otros (acatisia).
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Pautas de
tratamiento
Es menos probable que ocurra tolerancia
para los efectos adversos de la clorimipra-
mina (efectos anticolinérgicos, hipotensión
postural).
8. Tratamiento de TOC comórbido con otros
trastornos psiquiátricos. Los expertos
recomiendan tratar simultáneamente los
trastornos comórbidos. Por ejemplo, para
el trastorno bipolar comórbido utilizar
estabilizadores del humor además del
tratamiento recomendado para TOC de
IRS + psicoterapia.
Para esquizofrenia y Gilles de la Tourette
comórbidos utilizar antipsicóticos. En el
trastorno por déficit atencional con hipe-
ractividad agregar psicoestimulantes.
Cuando el TOC es comórbido con depre-
sión, los expertos recomiendan agregar
medicación de entrada a la psicoterapia si
la depresión es leve; si es grave comenzar
solamente con medicación.
Cuando se van a combinar tratamientos,
siempre se debe tener en cuenta el impacto
del trastorno comórbido (por ejemplo, ma-
nía o esquizofrenia) que puede determinar
una imposibilidad de tratamiento del TOC
o que el mismo sea riesgoso, ante lo cual
debe primero compensarse el trastorno más
grave o invalidante.
9. TOC complicado con enfermedad médica
comórbida o embarazo. Para pacientes
embarazadas o con cardiopatía o patolo-
gía renal los expertos recomiendan evaluar
riesgo-beneficio y optar por psicoterapia
sola, cuando el riesgo de la medicación es
mayor que el beneficio.
Cuando el riesgo del TOC es mayor que la
condición médica (por ejemplo, paciente
embarazada que no se alimenta por temor
a la contaminación), es necesario agregar
medicación.
Para pacientes con cardiopatía los ISRS
son seguros, no así la clorimipramina.
11. Farmacoterapia en patologías del espectro
del TOC. No hay acuerdo en cuanto a la
respuesta de estas condiciones al tratamiento
con IRS. Los expertos consideran de primera
línea utilizar un IRS únicamente en el tras-
torno dismórfico corporal y en la bulimia.
En las demás patologías (tricotilomanía,
hipocondriasis, manía de pellizcarse, ano-
rexia, automutilaciones, parafilias, otros
trastornos de control de impulsos, juego
y compras compulsivas) consideran que
el uso de los IRS es de segunda elección.
Alguna de estas condiciones puede tener
buena respuesta a la psicoterapia cognitivo-
comportamental.
Como se ha visto, este complejo trastorno
requiere, además de un conocimiento vasto
de la terapéutica, perseverancia y expecta-
tivas realistas y esperanzadoras por parte
del terapeuta.
