Introducción
En los inicios del nuevo milenio, la pregunta del futuro de la Psiquiatría como especialidad, sólo se
podrá responder logrando la convergencia e integración de distintos vértices y planteamientos
teóricos que hasta ahora habían seguido, aparentemente, por senderos muy distintos. El estudio
de la interrelación entre la mente y el cerebro, puede ser asumido desde muchas disciplinas, cada
una con su metodología y lenguaje particular, requiriéndose puntos de encuentro para proseguir
cada una de ellas con sus respectivas investigaciones con el interés común de desarrollar una
Neuropsicología Cognitiva de bases cada vez más sólidas.
Si bien aún no tenemos una comprensión biológica para muchos de los procesos mentales, en los
últimos años se han hecho progresos verdaderamente notables, y en la medida que los biólogos
afinan más sus esfuerzos en el estudio de mente-cerebro, muchos de ellos parecen convencerse
de que para la Biología del siglo XXI, el estudio de la mente será lo que el estudio de los genes ha
sido para la del siglo XX.
El cometido de la Neurociencia, por otra parte, es comprender con sus propias herramientas, los
procesos mentales merced a los cuales percibimos, actuamos, aprendemos y recordamos. Son
múltiples las preguntas que surgen con cada descubrimiento ¿De qué forma produce el cerebro la
notable individualidad de la acción humana? ¿Hasta qué punto están los procesos mentales
impresos en la estructura del encéfalo? ¿Cuál es la contribución real de los genes a la conducta y
¿Cómo se regula la expresión de los genes en las neuronas en los procesos de desarrollo y
aprendizaje? (Kandel, 2000) Así, la neurociencia representa una fusión de la biología molecular,
neurofisiología, anatomía, embriología, biología celular y psicología.
Hace ya más de un siglo que Freud concibió el Psicoanálisis como una disciplina que
proporcionara un método de investigación de procesos mentales y un método psicoterapéutico
basado en esta investigación; hasta ahora ninguna disciplina ha realizado mayor aporte en la
explicación de los misterios de la mente humana, al igual que se ha constituido en uno de los
movimientos intelectuales de más influencia durante el siglo XX.
En la psiquiatría contemporánea el papel de la teoría y la técnica psicoanalítica continúa
coexistiendo con los avances de la neurociencia.
Los recientes hallazgos de la neurociencia. lejos de entrar en contradicción con las principales
ideas psicoanalíticas, las avalan y hacen que continúen siendo muy importantes en el proyecto
multidisciplinario de una Psicopatología derivada de la Psicología Cognitiva, con bases cada vez
mas científicas.
De igual manera, los principios derivados de la teoría psicoanalítica siguen siendo aplicados
ampliamente en el abordaje psicoterapéutico de muchos de los pacientes en la práctica clínica en
general.
El psicoanálisis ha esclarecido en gran medida la estructura mental funcional, la existencia de
procesos mentales inconscientes y su papel en la determinación de la conducta, el papel de las
relaciones tempranas en la estructuración del psiquismo, las representaciones internas de los
vínculos significativos, y ha contribuido a la ampliación de los fenómenos inherentes a la relación
medico-paciente. El aporte del psicoanálisis, aun más, si se integra al progreso de las otras
ciencias, parece seguir siendo vital en el estudio de la mente-cerebro.
Desde la psiquiatría
Quienes escogemos el camino de la Psiquiatría, independientemente de nuestra inclinación
particular hacia cualquiera de sus áreas de abordaje teórico, lo hacemos por el interés de entender
al ser humano, su mente, sus motivaciones, sus interacciones sociales, tanto como el
funcionamiento de su cerebro. La amenaza de desaparición de la psiquiatría con el advenimiento
de las nuevas tecnologías y los avances de la psicofarmacología, se invalida cuando se piensa en
la particularidad de nuestra práctica, que seguirá enlazando nuestra formación médica con lo mejor
de nuestra tradición humanista Tenemos la oportunidad de poder asistir a nuestros pacientes
explorando los aspectos más privados y personales, tratando con la esencia del sentido de sí
mismos, de su historia, de lo fundamental de la existencia e intentamos en todo caso ofrecer la
posibilidad de una mejoría de su calidad de vida.
La Psiquiatría es la especialidad médica que por excelencia integra las perspectivas biológicas y
psicosociales, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. La práctica clínica óptima exige
evitar un reduccionismo biológico o psicológico.
Con frecuencia, un plan de tratamiento psiquiátrico incluye una combinación de abordajes, tanto el
farmacológico como el psicoterapéutico y el psiquiatra está en una posición privilegiada para
administrar ambos tratamientos (Gabbard, 2000), siendo nuestro reto integrar la comprensión
psicosocial y biológica del paciente.
Si la especialidad fuera reducida a la prescripción de fármacos, otros médicos podrían reemplazar
fácilmente al psiquiatra. Si se circunscribiera a las intervenciones psicoterapéuticas, igualmente
otros especialistas podrían tener funciones similares. Es el arte en el manejo de ambas
herramientas, con la comprensión clínica inherente, lo que da la singularidad de nuestra práctica.
Así, el crecimiento de la psiquiatría como especialidad requiere que los psiquiatras conozcan con
propiedad los principios de la neurobiología, psicofarmacología y tengan conocimientos sobre la
interacción entre lo genético y el ambiente, estando igualmente familiarizados con los conflictos
intrapsíquicos, patrones de relación y significado psicológico de los síntomas.
Por lo tanto, la búsqueda de los mecanismos de la interacción entre mente y cerebro es para la
psiquiatría uno de sus propósitos intelectualmente más estimulantes.
El problema mente-cerebro: del dualismo cartesiano a la integración
El siglo pasado dejó como legado aportes importantes en el saber del funcionamiento de la unidad
mente-cerebro. Las enfermedades mentales históricamente habían sido distinguidas de otras
entidades clínicas médicas porque afectaban los procesos cognitivos superiores que son referidos
como ‘mente’.
La idea de que mente y cerebro son entidades separadas -referida con frecuencia como ‘dualismo
cartesiano’ por estar registrada desde los escritos de René Descartes-, se refiere a esa dualidad
entre sujeto y objeto y las conexiones causales entre éstos, como se puede evidenciar en el
lenguaje una vez que emergen las diferencias entre sujeto y predicado.
En el más estricto sentido, está claro que en el ser humano la mente nunca existe sin el cerebro, al
igual que el cerebro nunca esta exento de la mente. No obstante, en función de su estudio había
sido necesario utilizar la abstracción y consideración de dos entidades separadas. Esta solución se
ha venido reconsiderando, debido al creciente cúmulo de conocimientos que avalan la idea de que
la mente y el cerebro están inexorablemente vinculados y la necesidad de considerarlo como una
unidad de funcionamiento a fin de proseguir con una actitud que promueva la investigación desde
todas aquellas disciplinas relacionadas.
En tal sentido, podemos decir que lo que conocemos comúnmente como mente es el conjunto de
operaciones que el cerebro lleva a cabo. Las acciones del cerebro no sólo son el sustrato de
conductas motoras relativamente simples como caminar o comer, sino de todas las acciones
cognitivas que consideramos la quintaesencia de lo humano, como pensar, hablar y todas las
formas de creatividad (Kandel, 2000).
No obstante la tarea de integrar lo que es psicológico y lo que es biológico sigue siendo árdua.
Tal vez una de las dificultades más relevantes que surgen es la irreductible subjetividad de la
conciencia, lo que hace que la relación de lo psicológico referido a lo biológico sea compleja.
William James sugirió que la conciencia debería conceptualizarse como un proceso más que como
una ‘sustancia’. De esa manera, a través del tiempo los filósofos contemporáneos del problema
mente-cuerpo han resaltado que a pesar de que todos los estados mentales están unidos y por
tanto coexisten con los estados físicos, las explicaciones neurocientíficas aún no dan con los
secretos fundamentales de la naturaleza de la subjetividad e individualidad pensada en términos
de narrativa en ‘primera persona’.
Actualmente lo que se conviene es considerar la mente como lo que emana de una parte de la
función del cerebro (Siegel, 2000). Asi se plantean algunas incógnitas: ¿cómo esta actividad del
cerebro da lugar a procesos mentales como la percepción y la cognición?, ¿cómo es la experiencia
humana que da lugar a la sensación, pensamiento, emoción, atención, autoreflexión, y la memoria
que emerge de estos procesos neurales?.
La neurociencia actual ha confirmado que los organismos son el producto de la interacción entre
genes, su expresión, y el ambiente. Esta fue la conclusión a la que se llegó en la ultima década del
siglo XX, llamada “la década del cerebro”. La estructura y función cerebral son el resultado de la
transacción de varios factores, incluyendo los genéticos, fisiológicos y lasvariables derivadas de la
experiencia. En particular, el desarrollo del cerebro requiere de formas específicas de experiencia
para dar origen y fomentar el crecimiento de los circuitos neurales involucrados en los procesos
mentales, que comprenden la atención, la memoria, la emoción y la auto-reflexión. Así la
experiencia va dando forma al programa de desarrollo genético del sistema nervioso central (
Siegel, 2000).
El problema de la conciencia
La conciencia es una actividad contínua del cerebro que conlleva atención, intencionalidad y
autoconciencia. La autoconciencia supone la percepción per se y el conocimiento de las
percepciones. (Schwartz 2000). Pareciera que este concepto implica también la posibilidad de
percepción de una dimensión tiempo–espacio, dando el sentido de continuidad y, por otra parte, el
procesamiento de conceptos semánticos como son los sentimientos, los valores y los significados.
Debido a su carácter subjetivo intrínseco, la conciencia plantea un problema único para el análisis
científico. Thomas Nagel (1974) argumentaba que la conciencia es específica de la primera
persona y distinta de cualquier otro fenómeno natural. Schwartz (2000) cita dos explicaciones
teóricas serias derivadas de las propiedades conocidas de las neuronas y de los circuitos
neuronales: Francis Crick y Christof Koch propusieron que la conciencia es una integración de la
actividad nerviosa con un mecanismo similar al acoplamiento que se produce entre los diferentes
aspectos integrados de la sensación para producir una percepción unificada. Al igual que ese
acoplamiento, la conciencia dependería también de las descargas sincronizadas de las neuronas
corticales a una frecuencia de 40 Hz. Gerald Edelman por su parte, propone que la conciencia es
el resultado de varias funciones fundamentales de la actividad cerebral como son la memoria, el
aprendizaje, la distinción de lo propio y, lo más importante, la reentrada que es la comparación por
regiones cerebrales distintas. Otros autores han sugerido que este mecanismo de reentrada se
localiza en circuitos del sistema talamocortical.
Otro aspecto a destacar es que el procesamiento efectivo de representaciones mentales no
requiere del conocimiento consciente. Sin embargo, las alteraciones intencionales, estratégicas en
los patrones de dicho procesamiento, pueden necesitar que se involucre la conciencia para adquirir
un nuevo resultado. Así la conciencia no es requerida para muchos procesos mentales, pero sí lo
es para obtener resultados distintos que implican transformaciones de representación.
Un ejemplo de esto lo vemos en un tipo de memoria -la explícita- que requiere de una atención
consciente focal para codificar los eventos.
Muchos pacientes psiquiátricos experimentan sentimientos profundos de discontinuidad y
confusión que podrían tener que ver con una disfunción de este ‘hacer sentido’, y del sentido de
continuidad que da la función de la conciencia. Síntomas como la despersonalización y
desrealizacion pueden ser entendidos como alteraciones en las funciones de conciencia.
Por otra parte, los estudios de la percepción y la memoria avalan la idea de que la mente tiene
estructuras organizacionales que codifican la interpretación de los datos sensoriales y los llevan a
los sistemas de la memoria, específicamente a la memoria de largo plazo, formando los modelos o
esquemas mentales, que son estructuras altamente organizadas, derivadas de las experiencias
pasadas, que interpretan las experiencias actuales y que influencian en las conductas futuras.
Estos modelos mentales son inconscientes (Siegel, 2000).
Procesamiento Mental Inconsciente: ¿Tiene validez el modelo de Inconsciente postulado por
Freud? Puntos de encuentro entre la neurociencia y el psicoanálisis.
Una de las ideas centrales del psicoanálisis es que no tenemos conocimiento de muchos
acontecimientos de nuestra vida mental. Gran parte de lo que experimentamos –lo que percibimos,
soñamos, fantaseamos- no puede ser accesado por el conocimiento consciente. De igual forma
ocurre con lo que motiva muchas de nuestras acciones.
Este conocimiento se confirma con la noción de que hay sistemas múltiples de memoria y de
procesamiento emocionales. Pareciera que las redes neurales del cerebro son capaces de
responder a la experiencia por la activación de determinados patrones de respuesta.
La memoria se puede clasificar como implícita o explícita, basándose en la forma en cómo se
almacena y se recuerda la información (ver esquema de la clasificación de la memoria).
Encontramos que la forma de memoria que es más comúnmente conceptualizada como tal, es la
denominada memoria explícita o declarativa. Involucra la sensación consciente de algo que debe
ser recordado en el momento de la recuperación y permite el conocimiento de lo autobiográfico o
conocimiento factual que es compartido, frecuentemente de forma verbal, con otros. Se almacena
en la corteza asociativa.
Este sistema de memoria explícita requiere de la atención focal y de la activación del hipocampo
dentro de los circuitos de memoria del lóbulo temporal medial, para la codificación y la
recuperación. Aquellos ítems que son atendidos focalmente son ubicados en la memoria de
trabajo, son procesados y luego van a la memoria de largo plazo.
Después de un período de semanas a meses, se piensa que estos ítems van a un proceso llamado
de consolidación cortical que los coloca en la memoria permanente, donde su recuperación no
requiere la función del hipocampo.
Antes de que la memoria explícita autobiografica comience a estar disponible luego de los tres
primeros años de vida (tiempo durante el cual el hipocampo y el cortex orbitofrontal han
madurado), una forma de memoria llamada implícita ya tiene lugar y permanece activa durante
toda la vida.
La memoria implícita se almacena en circuitos perceptivos motores y emocionales, siendo que el
cerebelo y el núcleo amigdalino pueden participar en ciertas formas de esta memoria.
Cuando esos circuitos se activan en la recuperación, no hay la sensación de algo que se está
recordando. Por ejemplo, cuando se maneja una bicicleta la persona puede no recordar que lo
haya aprendido ni que lo este recordando. De forma similar una persona con miedo a los perros
puede ser incapaz de explícitamente recordar (conscientemente) cualquier evento que pudiera
explicar tal conducta emocional.
La existencia de una recolección implícita intacta en ausencia de memoria explícita se encuentra
en varias condiciones, incluyendo la anestesia quirúrgica, los efectos adversos de ciertas
benzodiacepinas, condiciones neurológicas como el síndrome de Korsakoff, atención disociada y
amnesia infantil. También en respuesta a una situación traumática1 en un individuo con trastorno
disociativo. Así, en pacientes con trastorno de estrés post traumático se puede encontrar que
tienen una incapacidad para recordar un evento traumático y a la vez evitar el contexto de un
estímulo similar al del trauma inicial, con evidencia de respuestas de alarma con ansiedad, al igual
que pueden presentar imágenes perceptivas intrusivas; todo lo cual, puede ocurrir en presencia de
un deterioro de la memoria explícita con elementos conductuales, emocionales y perceptuales
intactos de memoria implícita.
La existencia de estos sistemas múltiples de memoria parece avalar la existencia del inconsciente.
Habría un tipo de memoria que por su naturaleza puede ser traída a la mente –memoria
declarativa- y otro tipo de memoria que por su naturaleza es inconsciente, en el sentido de que su
conocimiento es expresado a través de la realización sin, necesariamente, tener ningún
conocimiento consciente del contenido de la memoria.
De lo anterior podemos pensar que las experiencias tempranas pueden afectar la conducta
posterior, pero la experiencia puede persistir y afectar la conducta sin necesariamente incluir un
recuerdo del evento como tal.
1 Trauma psíquico: se denomina un acontecimiento de la vida de un sujeto caracterizado por su intensidad, la
incapacidad del sujeto de responder a el adecuadamente y el trastorno y los efectos patógenos duraderos que
provoca en su organización psíquica (Laplanche-Pontalis 1983).
Kandel (1999), hace una revisión de cómo conceptualizó Freud el inconsciente y se pregunta si se
corresponde con este inconsciente biológicamente delineado, llegando a las siguientes
conclusiones:
Primero, Freud usó el término en una forma estrictamente estructural para referirse al
Inconsciente reprimido o Inconsciente dinámico. Este inconsciente es lo que la literatura
psicoanalítica clásica conoce como Lo Inconsciente; comprende no solamente el Ello sino
también la parte del Yo que contiene los impulsos inconscientes, las defensas, los conflictos. En
este inconsciente dinámico, se evita que la información acerca de los conflictos y pulsiones llegue
a la conciencia por medio de mecanismos de defensa poderosos, tales como la represión.
Segundo, además de las partes reprimidas del Yo, Freud propuso que habrían otras partes del Yo
que no pertenecen a lo reprimido inconsciente en tanto no tienen que ver con las pulsiones o
conflictos derivados de éstas y que a diferencia de lo preconciente no podían ser accesibles a la
conciencia a pesar de no estar reprimidas. Este inconsciente se refiere a los hábitos y habilidades
perceptivas y motoras. Para Kandel podría estar comprendido en lo que es la memorial procesal y
lo llama inconsciente procesal.
Finalmente, Freud utilizó el término de una forma descriptiva, en un sentido amplio en lo
Preconsciente Inconsciente para referirse a casi todas las actividades mentales, la mayoría de
los pensamientos y todos los recuerdos que pueden entrar en la conciencia a través de un
esfuerzo de la atención. Desde esta perspectiva, la vida mental, en gran parte, transcurre en lo
inconsciente y se hace consciente sólo a través de la percepción sensorial en la forma de palabras
e imágenes.
Kandel sostiene que de esos tres procesos mentales inconscientes, sólo el que él consideró como
inconsciente procesal corresponde con lo que los neurocientíficos llaman memoria procesal. En
ese sentido, piensa que esta correspondencia de conceptos entre la neurociencia cognitiva y el
psicoanálisis tiene relevancia para la consideración de lo que ocurre en un tratamiento
psicoterapéutico.
Kandel señala que si bien la distinción entre memoria procesal y memoria declarativa que proviene
de la neurociencia cognitiva es de utilidad para avalar el pensamiento psicoanalítico, aun desde el
punto de vista biológico hay mucho más que aclarar, si se quiere seguir avanzando, siendo que
todavía se conoce poco de cómo puede ser el correlato de este conocimiento procesal.
Esta sería una de las áreas en donde los esfuerzos de las distintas disciplinas pueden unirse en
una forma sistemática para examinar, en términos de conducta, de la observación, de los estudios
por imágenes, cómo ocurre el correlato anatómico de este subsistema de la memoria procesal, al
igual que poder dilucidar cómo actúan los otros dos tipos de memoria inconsciente,
conceptualizados como inconsciente dinámico y preconsciente-inconsciente.
Importancia de las relaciones interpersonales entre el desarrollo del cerebro y la función
mental.
En el nacimiento, el cerebro humano es inmaduro comparado con el estado de diferenciación de
los demás órganos corporales. Esta inmadurez requiere que el cerebro del infante utilice el estado
maduro del cerebro de su cuidador para poder organizar su propio funcionamiento. Estos hallazgos
de la neurociencia del desarrollo han resaltado la importancia de la integración de las relaciones
interpersonales y el desarrollo del cerebro. Se piensa que la comunicación cooperativa del
cuidador del niño, que permite que se dé el apego entre ambos, es el cimiento para el desarrollo
emocional así como también para el razonamiento abstracto y las habilidades cognitivas. Los
patrones de interacción entre el niño y su cuidador tienen así un impacto directo en la forma en que
el cerebro se desarrolla y la mente del niño funciona. Los procesos cognitivos necesitan ser
considerados como la forma en que la mente emerge desde lo genético, fisiológico, y factores
experienciales que dan forma y desarrollo a la función mental.
El concepto de apego se puede considerar como un proceso; un proceso social que tiene
igualmente bases neurobiológicas, y al ser un proceso social debe tener su representación en vías
neuroquímicas múltiples así como representaciones anatómicas diversas (Insel, 1997). Estas
conductas implican búsqueda de proximidad y respuestas a la separación. Ninguna de las formas
de apego es sólo humana, lo que sugiere que las bases neurales pueden ser investigadas en
modelos animales; todo esto lleva a pensar que biológicamente el apego es un proceso social que
se manifiesta con diferentes conductas que dependen de lo externo (social) o interno (endocrino).
Lo que resulta particularmente fascinante, aun en modelos animales, es que la disregulación del
vínculo de apego madre-infante puede llevar a un discreto aspecto de la función aun cuando no
haya pérdida o separación aparente. Este complejo proceso del apego implica cambios en lo
sensorial, cognitivo y motor. Insel (1997) postula que la oxitocina y la vasopresina -dos
neuropéptidos cerebrales- están relacionados en la mediación del apego. También otros sistemas
neuroquímicos han sido implicados en la conducta maternal (prolactina, opioides, dopamina,
GABA) y en el apego infantil (GABA, opioides, serotonina). Todos sus hallazgos apuntan en
relación a que el estudio de estos neuropéptidos en cerebros humanos, podría ayudar en el estudio
de diversas patologías psiquiátricas que se caracterizan por apegos sociales disfuncionales, pero
en especial en el estudio del autismo.
La función de los genes puede ser definida tanto por el modelado de la información como de
transcripción de las proteínas que determinan la estructura neural. La experiencia directamente da
forma a la manera de la selección y el tiempo en que la actividad de los genes influencia la
estructura del cerebro. La naturaleza de la relación entre el niño y su cuidador determina el
crecimiento emergente de áreas del cerebro que son esenciales para los procesos emocionales y
cognitivos.
Amini (1996) señala que es posible que la memoria implícita de las relaciones tempranas de
apego, comunicadas vía el lenguaje de la función afectiva, constituya una estructura neural
permanente que influya tanto en la regulación emocional como en la conducta concerniente con la
vinculación.
Al revisar estos hallazgos neurofisiologicos, se puede pensar que a la psiquiatría se le impone la
tarea de integrarlos con la comprensión psicodinámica de la vida emocional, que desde otro vértice
ha postulado igualmente la importancia de las relaciones tempranas y de los primeros vínculos
como responsables de la ‘matriz de la mente’ (Ogden, 1986).
Bases para un nuevo marco conceptual en psiquiatría.
En cuanto a la psicopatología, la tendencia hasta ahora había sido clasificar los trastornos
psiquiátricos como aquellos originados en el cerebro (orgánicos o biológicos), en los cuales se
podía evidenciar una lesión: las demencias, como la enfermedad de Alzheimer, y las psicósis
tóxicas, como las producidas por el consumo crónico de alcohol u otras sustancias, y, por otra
parte, aquellas basadas en la mente (funcionales o psicológicas) que comprendían los diversos
síndromes depresivos, las esquizofrenias y las neurosis (Kandel 2000).
Esta tendencia se remonta al siglo XIX, cuando los neurólogos examinaban los cerebros de
pacientes por autopsia y encontraban alteraciones microscópicas de la estructura cerebral, fáciles
de demostrar en algunas enfermedades psiquiátricas pero no en otras.
Así mismo, nuestras terapias se habían dividido en aquellas que impactan la mente (psicoterapias)
y las que se dirigen al cerebro (somáticas).
A la luz de todo lo que hemos venido considerando, la psiquiatría difícilmente puede seguir
manteniendo esta división. Entre otras evidencias, actualmente se ha demostrado que el
aprendizaje produce variaciones en la eficacia de las conexiones nerviosas, siendo que los
sucesos de cada día -la estimulación sensorial, la privación y el aprendizaje- pueden debilitarlas o
fortalecerlas. La tendencia, cada vez más, va siendo no pensar en que sólo algunas enfermedades
pueden considerarse "orgánicas". La base de la neurociencia contemporánea y del nuevo marco
conceptual de la psiquiatría (Kandel 1998), es que todos los procesos mentales son biológicos y
que, por lo tanto, cualquier alteración de esos procesos es orgánica.
Esto sería válido aun para aquellos trastornos mentales cuya etiología es considerada más
vinculada con factores de interacción social, dado que la actividad del cerebro igualmente es
modificada, y por lo tanto deben de tener un correlato biológico.
La psiquiatría estudia las enfermedades mentales como aquellas que se manifiestan en una mente
que surge del funcionamiento del cerebro, pero asimismo considera la forma en que la experiencia
mental también afecta el cerebro, tal como está siendo demostrado en muchos ejemplos de cómo
lo ambiental influencia la plasticidad cerebral (Adreasen 1997; Price, Adams, Coyle 2000).
Concepto de plasticidad neuronal. El papel del factor genético.
El cerebro está compuesto de alrededor de cien billones de neuronas. Cada neurona está
conectada aproximadamente a otras 10.000 más a través de las uniones sinápticas. La liberación
de neurotrasmisores en esas uniones promueve o inhibe la excitación de las membranas
neuronales postsinápticas con un potencial de acción que envía una señal eléctrica hacia su largo
axón, que a la vez influencia a otras neuronas. Es decir, que hay cientos de trillones de conexiones
dentro de las redes neuronales, existiendo así incontables combinaciones de posibles perfiles de
activación. Es por esto que una de las características del cerebro es su extraordinaria plasticidad
neuronal en cuanto a su conectividad y función a todos los niveles de organización (Price, Adams,
Coyle 2000).
En cuanto al factor genético, sabemos que los genes parecen contribuir de manera importante a la
función mental y ‘pueden’ contribuir a la enfermedad mental (Kandel 1998). Considerando el aporte
de la función modeladora del DNA -los aspectos heredables de la acción genética- habría que
preguntarse ¿cómo contribuyen los genes a la conducta?.
Pareciera estar claro que los genes no codifican a la conducta en una forma directa. La conducta
es generada por los circuitos neurales que involucran multitud de células, siendo que cada una de
ellas expresa genes específicos que dirigen la producción de proteínas específicas. Los genes
expresados en el cerebro codifican proteínas que son importantes en algún paso del desarrollo,
mantenimiento y regulación de los circuitos neuronales que fundamentan la conducta. Una amplia
variedad de proteínas-estructurales y catalitíticas-son requeridas para la diferenciación de una
célula nerviosa simple, y muchas células y muchos más genes son requeridos para el desarrollo de
una función en un circuito neural.
En cuanto a la aparición de enfermedades mentales, parece ser que el hecho de que haya la
presencia de determinados genes, no es lo que determina únicamente la aparición de la
enfermedad. De nuevo parece ser relevante la concurrencia de éstos con factores de desarrollo y
ambientales.
Datos recientes de experimentación sugieren que hay ciertas ‘ventanas de tiempo’ en las que un
gen presenta una acentuada vulnerabilidad para que por influencias ambientales determine su
expresión. Estos hallazgos parecen cumplirse en el desarrollo humano en los períodos de mayor
cambio estructural en la formación cerebral: infancia temprana (15 meses a 4 años), infancia tardía
(6-10 años), pubertad y adolescencia media (Gabbard, 1999, Ornitz, 1996).
Por otra parte, encontramos que la conducta por sí misma puede también modificar la expresión
genética (Kandel, 1998). La función modeladora del gen es trasmitible pero como hemos visto no
es de por sí reguladora. De igual manera, hay un aspecto de la función genética que es regulado
pero no trasmitido (Kandel, 1998). Estudios de aprendizaje en animales simples, como el caracol
marino Aplysia, han demostrado cómo las conexiones sinápticas pueden ser permanentemente
alteradas y fortalecidas a través de la regulación de la expresión genética conectada con el
aprendizaje ambiental. Dicha evidencia experimental parece confirmar la idea de lo dinámico de la
estructura cerebral y su plasticidad, y hace pensar de nuevo en la relación entre los procesos
sociales y los biológicos en la formación de la conducta.
Los estudios sobre la plasticidad sináptica indican que existen dos etapas que se solapan en el
desarrollo y mantenimiento de las sinapsis. En la primera etapa se dan los pasos iniciales de la
formación de las sinapsis; ocurre fundamentalmente en las fases tempranas del desarrollo y está
bajo control de los procesos genéticos y del desarrollo. En la segunda etapa aparece el ajuste por
la experiencia de las sinapsis desarrolladas; comienza en las fases tardías del desarrollo y se
prolonga en cierta medida durante toda la vida.
Para Kandel esta contínua modificación de las sinapsis a lo largo de toda la vida significa que toda
la conducta de un individuo se produce por mecanismos genéticos y del desarrollo que actúan en
el cerebro, que todo lo que el cerebro produce, desde los pensamientos más recónditos a los actos
más públicos, debe entenderse como un proceso biológico. De esta manera los factores
ambientales y el aprendizaje harán aflorar capacidades específicas, alterando la eficacia o las
conexiones anatómicas de las vías ya existentes.
En este mismo sentido, hay estudios que avalan rasgos de carácter que pudieran tener vinculación
con determinada configuración genética. La timidez, dependencia, búsqueda de estímulos
novedosos, la extroversión o la introversión, la persistencia entre otros
Sistemas de procesamiento de la emoción y de almacenamiento de la memoria. El papel del
aprendizaje.
Otros autores sugieren que situaciones traumáticas inducen cambios en la neuromodulación y la
reactividad fisiológica, que se manifiestan en ansiedad asociada con expectativas de daño con el
consecuente aumento de la atención; es decir, los traumas tempranos alterarían el cerebro medio,
el sistema límbico, y las estructuras del tallo cerebral, a través de una alteración de las señales de
alarma. De igual forma, el desarrollo cortical podría estar retardado por experiencias de abandono
y deprivación tempranas, limitando así la modulación de estos sistemas en las respuestas ante el
miedo y el peligro.
Con relación al papel de la emoción, encontramos que hacernos la pregunta de qué es una
emoción, es tan complejo como la definición misma de la mente. La emoción puede considerarse
como el sistema de valores del cerebro que permite activaciones que pueden ser selectivamente
reforzadas.
Las respuestas emocionales que percibimos como miedo, ira, placer o satisfacción reflejan la
interacción entre centros cerebrales superiores y regiones subcorticales como el hipotálamo y el
núcleo amigdalino.
Por lo tanto, los estímulos nocivos y placenteros poseen efectos dobles. Primero, desencadenan
respuestas autónomas y endocrinas, integradas por estructuras subcorticales que alteran de forma
inmediata los estados internos preparando así al organismo para el ataque, la huida, el sexo u
otras conductas adaptativas. Después entra en juego un segundo conjunto de mecanismos que
afectan a la corteza cerebral.
Cada vez más se conciben las emociones como el resultado de una integración dinámica, quizá a
nivel del núcleo amigdalino, de factores periféricos mediados por el hipotálamo y factores centrales
mediados por la corteza cerebral. Kandel (2000) cita a Magda Arnold, quien sostiene que la
emoción es el producto de la evaluación inconsciente del potencial dañino o beneficioso de una
situación, mientras que el sentimiento es una tendencia a responder de determinada manera, no la
propia respuesta. Las emociones difieren por que desencadenan diferentes tendencias a la acción.
Una descripción de la forma en que se generan las emociones parece ser, en primer lugar, una
evaluación inconsciente e implícita de un estimulo seguida de tendencias de acción,
posteriormente de respuestas periféricas y finalmente la experiencia.
Los estudios de Joseph Le Doux, Michael Davis y Michael Fanslow indican que la evaluación
inconsciente de la importancia emocional de un estímulo comienza antes del procesamiento
consciente del mismo. Además, los sistemas nerviosos de almacenamiento de recuerdos
inconscientes (respuesta somática) son diferentes de los responsables del recuerdo del
sentimiento consciente. La lesión del núcleo amigdalino, un sistema que se ocupa de la
experiencia y recuerdo del miedo, elimina la capacidad que tiene un estímulo cargado
emocionalmente para desencadenar una respuesta emocional inconsciente. Por el contrario, la
lesión del hipocampo, el núcleo del sistema medial del lóbulo temporal que se ocupa de la memoria
consciente, interfiere el recuerdo de las características cognitivas del temor, dónde estaba el
estimulo que provocó miedo y en que contexto sucedió. Mientras los sistemas cognitivos nos
presentan una elección de acción, los sistemas de valoración inconsciente limitan las opciones a
unas cuantas elecciones de importancia adaptativa
Una característica atractiva de este punto de vista es que alínea el estudio de la emoción con los
estudios respecto al almacenamiento de memoria, que como sabemos son los sistemas de
memoria consciente (explícita) de los hechos y de los sucesos personales, y los sistemas de
memoria inconsciente (implícita) de la experiencia motora y sensitiva. La memoria de los estados
emocionales (respuestas autónomas y somáticas implica el almacenamiento de memoria implícita,
mientras que el recuerdo de los sentimientos está involucrado en el almacenamiento de memoria
explícita (Kandel 2000).
La emoción parece dirigir así, la activación dentro de circuitos específicos del cerebro, tales como
la focalización en los procesos cognitivos en elementos de lo interno, y del ambiente externo.
Otro de los niveles de procesamiento emocional incluye la elaboración de las emociones en grupos
más específicos llamados de emociones categóricas, tales como alegría, interés, sorpresa, miedo,
rabia, tristeza, vergüenza. Estas emociones tienen expresiones faciales universales que se
encuentran en todas las culturas y que pueden presentar distintas manifestaciones
psicopatológicas.
Al parecer esta capacidad de reconocer los indicios que los sujetos normales emplean para
reconocer las emociones en las expresiones de la cara y discriminar diferencias finas en otras
expresiones faciales tambien se procesa en dos sistemas de localización anatómica independiente.
Uno localizado en la corteza inferotemporal, que participa en la memoria implícita de los indicios
adecuados, que indican las emociones expresadas en las caras. De acuerdo con esta idea, los
estudios que emplean PET y RMF indican con claridad que el núcleo amigdalino participa en el
reconocimiento de la expresión facial. Cuando se pidió a los sujetos que miraran fotografías de
caras temerosas o alegres, las respuestas en el núcleo amigdalino -en especial las del núcleo
amigdalino del hemisferio izquierdo- eran considerablemente más intensas ante expresiones de
miedo que ante expresiones alegres. Además, la respuesta del núcleo amigdalino aumenta con el
incremento del miedo y disminuye a medida que aumenta la alegría. El reconocimiento de las
expresiones faciales es esencial para el éxito de la conducta social en un medio social complejo.
Por lo tanto, las limitaciones conductuales que se producen como consecuencia en el núcleo
amigdalino sugieren que este puede su importancia para la cognición social.
Por otra parte, en cuanto a la emoción también conviene considerar el papel que juega la función
del aprendizaje. El aprendizaje es el proceso por el que adquirimos el conocimiento sobre el
mundo, mientras que la memoria es el proceso mediante el cual es codificado, almacenado y
posteriormente recuperado.
Hay condiciones como en las que ocurre la adquisición y posterior recuperación del trastorno de
estrés post-traumático, en las que se puede ver un modelo para el aprendizaje y reaprendizaje en
el ámbito emocional (Goleman, 2000); esto podría dar píe a generalizaciones que se apliquen no
sólo a la psicopatología sino a los procesos normales.
Los síntomas del trastorno de estrés post-traumático como la hipervigilancia, las pesadillas, y la
sobrereacción a estímulos benignos, que de alguna manera pueden resonar con los eventos
traumáticos, son signos de una reacción de sobreexcitación de la amígdala, lo que incita a que los
recuerdos del trauma continúen haciendo intrusión en la conciencia. Estas memorias traumáticas
codificadas en la amígdala actúan como disparadores que hacen activar la alarma fisiológica en
presencia del menor indicio de que el trauma original pudiera estar ocurriendo de nuevo.
Este fenómeno de disparo automático podría ser la marca del trauma emocional de todos los tipos,
incluyendo el del abuso repetido en la infancia. A pesar de que el trastorno de estrés post
traumático es el resultado de un episodio simple, pueden haber resultados similares por maltratos
emocionales, sexuales o físicos o severas experiencias adversas infligidas durante largos períodos
de tiempo, en especial durante la infancia.
Los sueños y su explicación en la psiquiatría contemporánea.
Los datos relativos tanto a la mente como al cerebro durante el fenómeno del sueño, en la
actualidad parecen poder aportar datos valiosos en el problema mente-cerebro (Reiser, 2000).
Esta explicación puede ser producto de la neurobiología, el psicoanálisis y la psicología clínica. El
psicoanálisis tiene acceso a aspectos muy particulares, de carácter muy personal, muchas veces
no conocidos para ‘el soñante’ que no son accesibles a los métodos biológicos de investigación.
Así, el psicoanálisis aporta su método de abordaje en el que la persona soñante parece conjugar
aspectos de su pasado con los de la vida cotidiana y esto pone de manifiesto las interrelaciones
entre memoria, emoción e imagen onírica.
Para Reiser la emoción es una parte prominente de la experiencia del sueño y juega un papel
importante tanto en generar el sueño como en darle forma, siendo que la emoción, pertenece tanto
a lo mental como a las manifestaciones corporales fisiológicas, proporciona una oportunidad para
el estudio por ambos métodos. Tambien hay evidencias que indican que el sueño juega un papel
significativo en la función de la memoria y que se manifiesta en el contenido del sueño,
particularmente en sus imágenes.
Reiser (2000) propone que cada persona posee dentro de su sistema mente/cerebro una red de
memorias codificadas por imágenes que fueron percibidas durante experiencias emocionales
significativas. Tales imágenes, y las memorias que codifican, son asociativamente vinculadas con
un potencial igual compartido para evocar complejos de emoción idénticos o similares.
Estas redes están organizadas alrededor de imágenes centrales o partes de imágenes que
codifican las memorias de los eventos tempranos que fueron experimentados con una alta
emocionalidad en la infancia, algunas veces hasta como experiencias cataclísmicas.
En la medida que el desarrollo prosigue, esta red se extiende, con relación a que los eventos
posteriores evocan conflictos similares o estados emocionales similares. Las imágenes codificadas
que se conectan potente y cercanamente con muchas otras en la red son los puntos nodales en las
redes de memoria de la mente/cerebro.
Los afectos serían los organizadores de esta red, llevando a las asociaciones que conectan las
imágenes codificadas tempranamente y las memorias dolorosas. Los circuitos corticolímbicos que
subyacen a las redes de memoria neural podrían ser el sustrato para los mecanismos que se
refieren a las redes de memoria nodal en la mente.
La disponibilidad de las nuevas técnicas de imagen, así como la sofisticación de las técnicas
psicológicas cognitivas, hacen a los sueños un aspecto ideal para la exploración de la relación
entre mente y cerebro.
Explicación multifactorial para la aparición de trastornos mentales.
En algunos casos de trastornos mentales, en los que ha sido posible analizar rigurosamente la
persistencia de cambios en el funcionamiento mental, se ha demostrado que esas alteraciones
funcionales involucran la expresión genética (Kandel, 1998). De esta manera, en el estudio de
cambios específicos subyacentes a estados mentales persistentes, tanto normales como también
patológicos, se debería también observar la alteración de la expresión genética. Como se sabe, la
susceptibilidad de presentar enfermedades psiquiátricas mayores (esquizofrenia y trastorno
afectivo bipolar) es hereditaria. Estas enfermedades, en parte, reflejan alteraciones en la función
moduladora del gen -en la secuencia de nucleotidos de un número de diferentes genes- que lleva a
anomalías del mRNA y de proteínas. Es por esto que se puede pensar también que en otros
trastornos psiquiátricos como en el trastorno de estrés post –traumático que es adquirido por la
experiencia, es probable que se encuentre una alteración en la función de transcripción genética,
es decir, en la regulación de la expresión genética. Tambien, también se puede pensar que hay
individuos que son mucho más susceptibles a este síndrome debido a la combinación de genes
que han heredado.
El desarrollo, factores hormonales, el estrés, el aprendizaje y la experiencia social son todos
factores que pueden alterar la expresión genética, modificando los enlaces de los reguladores de
transcripción de uno a otro y a las regiones reguladoras de los genes. Es probable que al menos
en algunos trastornos neuróticos (o componentes de éstos) se encuentre que son el resultado de
defectos reversibles de la regulación genética, la cual puede ser debida a alteraciones de
vinculación de proteínas específicas a ciertas regiones que controlan la expresión genética. Es
posible que también en la adicción a drogas y el alcoholismo ocurran defectos reversibles de la
regulación de los genes.
El hecho de que los trastornos psiquiátricos mayores puedan ser conceptualizados como
enfermedades del cerebro y que asimismo pueda considerarse la agrupación de múltiples factores
en su ocurrencia, al igual que todos los otros trastornos que implican alteraciones de la función
mental, abre nuevos caminos de investigación de las causas fundamentales, su prevención, formas
de tratamiento. Esta redefinición en términos biológicos, vista en el contexto de un modelo
biopsicosocial, disminuye en gran medida la estigmatización personal y pública que rodea las
enfermedades mentales mayores (Price, Adams,Coyle 2000)
El papel de la psicoterapia. El aporte de la teoría psicoanalítica.
¿Logra la psicoterapia al igual que la farmacoterapia cambios funcionales y estructurales en
el cerebro?
Una de nuestras indispensables herramientas de trabajo, la psicoterapia, es un proceso que logra
cambios en la conducta de un individuo y por ende modificación de sus vivencias experienciales y
la interacción con su ambiente a través del aprendizaje, de la acumulación de nuevas experiencias;
al ocurrir dichas modificaciónes de conducta, deben haber ocurrido también alteraciones de la
expresión genética que producen nuevos cambios estructurales en el cerebro. También esto tiene
que ser válido para el tratamiento psicofarmacológico (Kandel, 1998).
Al considerarse estas evidencias de que la interacción de los genes y la relación con el ambiente a
través de las experiencias a lo largo de la vida -pero en especial de las experiencias tempranastiene
relación con la función y estructura anatómica cerebral, estos hechos parecieran vincularse y
al parecer replicarse de alguna manera con lo que ocurre en un tratamiento psicoterapéutico.
Freud en su trabajo “Recordar, repetir y elaborar” (1914), señaló que lo que el paciente no
recuerda, será repetido en la relación de éste con su analista. En otras palabras, la forma de
relación con el analista da una valiosa información acerca de los conflictos inconscientes del
paciente y sus relaciones significativas internalizadas (relaciones de objeto2).
Como vimos anteriormente, las actuales investigaciones sobre los procesos de la memoria nos
permiten validar el concepto de Freud de la transferencia3 y las formas en que se desarrolla en el
tratamiento y cómo es utilizado este fenómeno en términos de uso contemporáneo (Gabbard,
1999).
Las relaciones de apego tempranas son internalizadas4 y codificadas como memoria procesal.
Gabbard cita a Amini (1996), quien afirma que la transferencia está relacionada en parte con la
memoria procesal. Lo que se desarrolla en la relación entre el paciente y su terapeuta tiene bases
importantes, aun cuando no en su totalidad, en modos de relación objetal habituales, automáticos y
estereotipados, que reflejan la forma en que fueron formadas las relaciones de apego en los
primeros años de vida.
Estas configuraciones de relación codificadas en la memoria procesal también son implícitas,
debido a que operan fuera del conocimiento consciente; de una manera similar, las defensas5
pueden ser conceptualizadas como una forma de conocimiento procesal que se codifica en la
regulación de estados afectivos asociados con relaciones de objeto internalizadas.
Se sugiere entonces que la transferencia es una nueva relación de apego que es capaz de
reestructurar la memoria procesal o implícita de apego. Las relaciones prototipo pueden ser
modificadas por nuevas interacciones con el terapeuta, lo que es internalizado por el paciente.
En este sentido Kandel (1999) cita el trabajo de Clyman, quien destacó la importancia de la
memoria procesal en el contexto de la emoción y la comprensión de lo que ocurre en la
transferencia y en el proceso del tratamiento psicoterapéutico de carácter dinámico.
Esta idea ha sido retomada por otros psicoanalistas (Fonagy, Target, 1997; Emde, 1998) (Stern,
1998) para sugerir que la forma en que ocurren los cambios en el proceso analítico no tiene que
ver principalmente con la posibilidad de comprensión -insight- en el ámbito consciente, sino que
2 Relación de objeto: Término utilizado con gran frecuencia en el psicoanálisis contemporáneos para designar
el modo de relación del sujeto con su mundo, relación que es el resultado complejo y total de una
determinada organización de personalidad, de una aprehensión mas o menos fantaseada de los objetos y de
unos tipos de defensa predominantes (Laplanche-Pontalis 1983).
3 Transferencia: designa el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos
objetos, dentro de la relación establecida con ellos y de un modo especial, dentro de la relación analítica.
Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento en la
actualidad(Laplanche-Pontalis, 1983).
4 Internalización es sinónimo de introyección: Proceso puesto en evidencia por la investigación analítica, en el
que el sujeto hace pasar, en forma fantaseada del “afuera” al adentro objetos y cualidades inherentes a estos
objetos. Guarda íntima relación con la identificación (Laplanche-Pontalis, 1983).
5 Defensas: Conjunto de operaciones cuya finalidad consiste en reducir o suprimir toda modificación
susceptible de poner en peligro la integridad y la constancia del individuo biopsicológico. En la medida en
que el yo se constituye como la instancia que encarna esta constancia y que busca mantenerla, puede ser
descrito como “lo que está en juego “ y el agente de estas operacione.(Laplanche-pontalis, 1983).
más bien ocurriría dentro del dominio del conocimiento y conducta inconsciente procesal (no
verbal).
Estos cambios que ocurren dentro de la relación transferencial entre el paciente y su terapeuta, de
la interacción entre ambos, no requieren necesariamente que lo inconsciente se haga consciente,
sino que se adquiera un nuevo grupo de memorias implícitas que a la vez lleven a cambios de
conducta aumentando el rango de estrategias procesales para seguir progresando, en el sentido
de nuevas estrategias para la acción que se reflejen en la forma como la persona interactúa con
otras personas, incluyendo la relación transferencial y con su medio en general.
A través de la relación de afecto con el terapeuta es que se pueden realizar los cambios, ya que el
aprendizaje afectivo implícito requiere de una experiencia afectiva vivida.
Si se piensa en que hay un doble circuito de memoria, que tiene su correlato emocional, se puede
también pensar que hay ciertas experiencias que se inscriben directamente en el inconsciente sin
pasar por la conciencia; resulta que en esos casos no es factible recuperar el recuerdo. De igual
forma, la inscripción en la conciencia no sería capaz de deshacer totalmente lo que está inscrito en
el inconsciente, aunque sí es capaz de modularlo (tal vez por intermedio de la corteza frontal, que
modula la reacción emocional que tiene lugar en la amígdala). Esto implicaría que la psicoterapia
requiere una doble forma de intervención, la ampliación de la conciencia y, como hemos venido
viendo, la acción sobre el inconsciente.
Por lo tanto, no se puede decir que todo lo que ocurre en la transferencia está basado en la
memoria procesal. La memoria declarativa, que implica fenómenos tales como creencias y
expectativas más conscientes, también está involucrada en la transferencia con el terapeuta y en lo
que ocurre en el tratamiento.
En ocasiones, la oportunidad de confrontar este grupo de creencias y expectativas, tanto
conscientes como inconscientes, hace que la memoria implícita esté disponible para la reflexión
consciente.
La destreza ganada a través de estos insight ayuda al paciente a su desarrollo, así como a la
mejoría de sus relaciones objetales y a su autoestima.
De lo anterior también podríamos inferir que en trastornos como las neurosis y los trastornos de
carácter, cuando el tratamiento psicoterapéutico es exitoso, debería ser capaz de producir cambios
cerebrales tanto funcionales como estructurales, y el tratamiento con psicofármacos, cuando se
amerita, debe ayudar a consolidar los cambios biológicos surgidos de la psicoterapia. ¿Cómo se
podrían probar y monitorear esos cambios cerebrales en la psicoterapia?.
El valioso aporte de las nuevas técnicas de neuroimagen.
Una de las respuestas de cómo se modifican la estructura y función cerebrales podría estar en las
nuevas técnicas de imagen.
De igual forma, además de los avances de la neurociencia, también encontramos los de la
tecnología de las imágenes que permiten el estudio del cerebro viviente tanto en condiciones
normales como patológicas, a través de los métodos más novedosos como la tomografia por
emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética por espectroscopia (MRS), como de las
imágenes por resonancia magnética (MRI) y la topografía computarizada de emisión simple de
fotones (SPECT)6 (Nemeroff, 1999).
Se abren así las puertas de una exploración no invasiva del cerebro humano en el ámbito de la
biología celular, con el nivel de resolución para comprender los mecanismos biológicos del
funcionamiento mental y, en consecuencia, de los trastornos mentales. Esto se aplica en la
actualidad en el estudio de la esquizofrenia y la depresión (Kandel 2000).
De nuevo, si bien las técnicas de neuroimagen ofrecen una prueba importante del estado del
cerebro, este hecho nos lleva a preguntas metafísicas, por ejemplo ¿qué es un estado cerebral?
¿cómo se relaciona con las manifestaciones de la conducta?. Las neuroimagenes permiten la
identificación de regiones cerebrales en las cuales la actividad está correlacionada con algunas
medidas de base, pero no responden cómo este patrón de actividad cerebral resulta en
determinada conducta. Este será el problema arduo de resolver para esta tecnología y uno de los
del siglo XXI (Nemeroff 1999).
La posibilidad de una evidencia. El Trastorno Obsesivo Compulsivo.
Un ejemplo de la convergencia del tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico, monitoreado
con técnicas de neuroimagen está en estudios realizados en pacientes con diagnóstico de
trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Esta es una enfermedad psiquiátrica caracterizada por
pensamientos recurrentes no deseados, obsesiones, actos rituales conscientemente realizados así
como compulsiones que parecen tener el propósito de lidiar con la ansiedad generada por los
pensamientos obsesivos. El tratamiento psicofarmacológico se hace con inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS) y el psicoterapéutico con intervenciones cognitivoconductuales;
ambos o la combinación de los dos han demostrado ser efectivos en esta patología.
Muchos investigadores han postulado un papel del sistema cerebral cortico-estriatal-talámico en la
aparición de los síntomas del TOC. Igualmente se ha asociado con una hiperactividad de la región
de la cabeza del núcleo caudado. Después del tratamiento efectivo, bien sea con un IRSS (como
fluoxetina) unicamente, o con modificación cognitivo conductual sola, hay una sustancial
disminución en la actividad de la cabeza del núcleo caudado derecho (medido como la rata de
glucosa metabólica). En un estudio de 29 pacientes que respondieron a la terapia cognitivo-
6 PET y SPECT, representan técnicas de imágenes funcionales de representación por planos. Ambas usan la
administración intravenosa o inhalada de radiofármacos y detectores especializados en localización de fotones
(rayos gamma) emitidos por la destrucción que apoya lo neurofisiológico, el neuroreceptor y la imagen
neuroquímica. La imagen neurofisiológica se refiere al uso de los radiomarcadores en el flujo sanguíneo o
metabólico que espacialmente dan resolución a los correlatos hemodinamicos y metabólicos de la actividad
del circuito neuronal. Los costos metabólicos de la transmisión sináptica son altos y se relacionan en gran
medida con el consumo de adenosín trifosfato (ATP) en apoyo de la actividad de la bomba de iones que
maneja el gradiente de sodio y potasio a través de las membranas neuronales. Las imágenes funcionales de
la actividad cerebral usando PET o SPECT involucran la localización de cambios en la utilización de
oxígeno y la utilización de glucosa para la síntesis por glicolisis oxidativa, la cual es correlacionada
ampliamente con la actividad neuronal. Las imágenes de neuroreceptores se refieren al uso de PET o SPECT
con radionucleidos unidos a ligandos que poseen una afinidad alta y selectiva para los receptores o
transportadores de los neurotrasmisores. Las imágenes neuroquímicas se refieren al uso de radionucleidos que
se vinculan a precursores (por ej. DOPA) de reacciones enzimáticas que apoyan la síntesis de
neurotransmisores. La MRI funcional es una variante de la MRI que es sensible a los cambios de las
concentraciones de desoxihemoglobina. Debido a que el flujo regional asociado con la actividad neuronal
aparentemente sobrepasa el consumo de oxígeno, esto resulta en una disminución de la desoxihemoglobin
(Nemeroff 1999).
conductual, fueron comparados con pacientes que no respondieron al tratamiento y se encontró
que quienes respondieron tuvieron una significativa disminución de la rata de glucosa metabólica
en el núcleo caudado en forma bilateral (Kandel 2000).
Las contribuciones desde y hacia el Psicoanálisis.
El psicoanálisis es una ciencia de la mente. Freud, su creador, a lo largo de toda su obra siguió
pensando en que en algún momento habrían recursos provistos por la biología, la fisiología, la
química, que dieran información acerca de las respuestas de la mente que se planteaba el
psicoanálisis.
No obstante, el psicoanálisis debió proseguir su desarrollo lejos de la neurociencia, no sólo porque
el conocimiento disponible por los métodos anatómicos y fisiológicos era insuficiente sino porque
no había un método que relacionara los datos psicológicos y neurológicos (Solms, 1998). Quizá
esta misma limitación hizo que el psicoanálisis desarrollara un procedimiento clínico para analizar
los estratos más profundos de la mente.
Ahora parece el momento del regreso, de la posibilidad de reintroducir los frutos del psicoanálisis a
favor de las investigaciones neurocientíficas, como en los inicios esperó su creador.
Solms (1999) sugiere que se realicen investigaciones psicoanalíticas de pacientes con lesiones
neurológicas focales. Por su parte, Kandel (2000) afirma que el psicoanalisis representa todavía el
punto de vista intelectual más coherente en el estudio de la mente. Dentro de su propio seno
parece ser que el psicoanálisis debe librar sus propias batallas para evitar posiciones
reducccionistas que limiten sus propios aportes.
Bleichmar (2001) afirma que el psicoanálisis, además del diálogo con la psicología cognitiva y la
neurociencia, debe proseguir con un proceso de transformación interna que permita seguir
haciendo aportes al estudio de la complejidad del psiquismo, de los procesamientos inconscientes
y especialmente de las reglas operatorias que regulan, entre otros, para este autor, los siguientes
aspectos:
· Cómo se combinan las representaciones conscientes e inconscientes, cómo se relacionan
entre sí los diferentes tipos de procesamiento inconsciente.
· Cómo están organizados los diferentes sistemas de memoria: procesal, declarativa; los límites
en que la memoria procesal puede ser reinscrita como declarativa y con ello el lugar del insight
en el cambio terapéutico, así como la práctica de nuevas experiencias emocionales.
· Cómo la cognición activa ciertos estados emocionales pero también, cómo esos estados
emocionales guían la cognición consciente e inconsciente. Durante el tratamiento, los estados
afectivos que el paciente va desplegando son la vía regia al inconsciente, bien sea en el
material del relato de un sueño, de una relación que el paciente mantiene con una figura
externa o la forma como se está relacionando con el terapeuta.
· El conocimiento de la acción de numerosos sistemas motivacionales, en términos de procesos
detallados como son el apego, la sexualidad, para la defensa de estímulos aversivos, para la
agresividad, teniendo en cuenta la importancia del genero en moldear la identidad y a la
sexualidad.
En el área de la teoría de la técnica psicoanalítica, los avances para su propio desarrollo como
disciplina y como aporte a la práctica de otro tipo de terapias, deben estar en el concepto del
cambio, seguir aunando recursos y experiencia en dilucidar cómo la acción del psicoanálisis
puede hacerse más efectiva en la consecución de su objetivo. Cómo aproximarse a aquello que
permite cumplir con el objetivo último de una terapia, y en particular del psicoanálisis; citando a
Ogden (1986): “El principal objetivo del psicoanálisis clínico es la recuperación progresiva de la
experiencia personal autoalienada, aislada del discurso intrapersonal e interpersonal, un proceso
que permite al analizando un reconocimiento y una comprensión integra de quién es y en quién se
está convirtiendo”.
Este cometido debe cumplirse en lo posible, dilucidando cuáles modificaciones de la técnica
pueden ser posibles, manteniendo a la vez los preceptos básicos del trabajo psicoanalitico, y
estudiando las modificaciones posibles al servicio de técnicas derivadas de ella en relación al tipo
de tratamiento que esté indicado realizar.
En la base de una mayor autenticidad y libertad para el paciente estaría cómo desde la clínica se
dan esos ‘momentos de encuentro’ (Stern, 1998) en el medio intersubjetivo que se experimenta
entre paciente y analista, que permiten el conocimiento mutuo de lo que está en la mente del otro
al servicio del tratamiento y esa interacción reguladora a través de un nuevo conocimiento implícito
relacional.
Las intervenciones del analista se amplían, considerando las necesidades de cada paciente en
particular, con relación a su sufrimiento –responsividad optima- (Bacal, 1998), tomando en cuenta
asimismo la necesidad del analizando de trasladar esas experiencias ganadas en el entorno
analítico fuera de éste, posibilitando a través del trabajo analítico que el paciente añada sus
esfuerzos conscientes y de práctica en la adquisición de nuevas capacidades (Power 2000).
Conclusiones
De lo anterior podemos inferir que el cerebro tiene una estructura y funcionamiento que se
mantienen a través del tiempo en un constante estado dinámico. El cerebro y el medio se
comunican interactivamente, influenciándose en una manera bidireccional. Los cambios químicos y
anatómicos probablemente ocurren a lo largo de toda la vida partiendo desde lo genético y las
experiencias del desarrollo, en un complejo interjuego con las fuerzas ambientales y es probable
que éstas continúen influenciando en la estructura y función celular, dando a su vez forma a las
habilidades y conductas del individuo. Las teorías psicodinámicas con sus métodos particulares se
confirman a la luz de estos conocimientos emergentes. Ambas disciplinas le ofrecen a la psiquiatría
las posibilidades que le dan la capacidad sin precedentes de gestionar y probar cambios en el
cerebro/mente, a través de intervenciones psicológicas, modificaciones ambientales, de la
psicofarmacología, de la biología molecular, que pueden de igual manera continuar entregando
nuevos elementos para la investigación e integración de las distintas disciplinas con sus métodos
particulares.
