Definición
El trastorno obseso-compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de pensamientos forzados, intrusos e inútiles en una mente dubitativa, pensamientos que no pueden ser rechazados, juntamente con el deseo fuerte e imperioso de llevar a cabo acciones mentales o motoras hasta que satisfagan el componente emocional e intelectual implicado.
Sintomatología
El TOC, al afectar el pensamiento, el humor, la volición, la percepción y la actividad motora, produce modificaciones de la conducta, y con el tiempo, deterioro en la interacción social y en las relaciones familiares, y pérdida de la capacidad para funcionar, lo que a su vez produce pérdidas económicas.
El TOC abarca una amplia gama de síntomas secundarios que si son intensos y frecuentes pueden enmascararlo. Los síntomas más importantes son la ansiedad, la depresión, las fobias, la conducta agresiva, los trastornos sexuales y las alteraciones en la percepción. La presencia de la duda obsesiva es una clave diagnóstica que se manifiesta como la incapacidad de tomar decisiones y la tendencia a sobreanalizar situaciones.
El examen clínico del TOC debe ser exhaustivo, ya que ello permitirá encontrar señales que pueden permanecer ocultas por la intensidad de los signos primarios del TOC. Estos síntomas son delirios, excitación maníaca, deformación de la imagen corporal, disorexia, automutilaciones, hiperquinesia, hipocondriasis, cólera, excitabilidad, convulsiones, distonias y trastornos del sistema nervioso autónomo. La presencia de estos síntomas puede indicar formas subclínicas, variantes o comorbilidad dentro del espectro clínico del TOC.
Epidemiología
Las estadísticas más recientes han indicado que alrededor de seis millones de norteamericanos sufren de TOC. Esta prevalencia es dos veces mayor que la de la esquizofrenia.(1)
El trastorno comienza durante la niñez y la adolescencia en el 50% de los casos, afectando en una relación 1:1 a ambos sexos y siendo significativamente más frecuente en hombres solteros.
Entre el comienzo de la enfermedad y la primera consulta con un profesional suele transcurrir un lapso de entre cinco y siete años. Este lapso es indicativo del comienzo gradual y progresivo de la enfermedad. Por lo general el paciente consulta cuando la gravedad de los síntomas interfiere con la realización de las actividades diarias, el estudio o el trabajo. El 8% de los padres de los pacientes padecen de TOC.
Clasificación
La clasificación clínica del TOC y su espectro es muy importante, ya que un buen diagnóstico conducirá a un tratamiento más eficaz. Nosotros también hemos elaborado una clasificación etiopatogénica alternativa que tiene por objeto mejorar las proposiciones teóricas de los investigadores.(1)
En resumen, hemos clasificado los trastornos obseso-compulsivos en:
1) primarios,
b) formas complejas y
3) trastornos asociados,
de acuerdo con los rasgos fenomenológicos que constituyen el perfil semiológico de cada entidad clínica.
Consideramos que la clasificación del DSM III R sobresimplifica la clínica de estos trastornos, lo que conlleva el riesgo de un diagnóstico erróneo, con el subsecuente error en la selección de la terapéutica.
Diagnóstico diferencial
Habrá que repetirlo una y otra vez: la sintomatología proteiforme del TOC puede ocasionar errores diagnósticos. El diagnóstico diferencial se hará con las siguientes enfermedades:
1) esquizofrenia,
2) psicosis maníaco-depresiva,
3) trastornos esquizoafectivos,
4) depresión mayor,
5) trastornos de ansiedad,
6) trastornos fóbicos,
7) síndromes cerebrales orgánicos, y
8) personalidad obseso-compulsiva.
En el enfermo que padece de TOC el criterio de realidad siempre permanece intacto.
Aspectos dinámicos
El enfermo que padece de TOC se caracteriza por tener que controlar todo. A diferencia del enfermo esquizofrénico, vive su realidad en el mundo exterior. Como consecuencia es hipervigilante. El contenido del pensamiento del paciente obseso-compulsivo se caracteriza no sólo por la abundancia de ideas obsesivas, sino además de ideas fijas, sobrevaloradas y paranoides que se entretejen en un curso del pensamiento que es, por definición, rígido y minucioso. Este perfil dinámico se adhiere a una gran necesidad de dependencia, debida principalmente a la dificultad de tomar decisiones. Estos aspectos del trastorno deben tenerse en cuenta al diseñar el modelo terapéutico a seguir.
Aspectos biológicos
En este trabajo nos limitaremos al enfoque biológico de esta condición. Por supuesto que hay una amplia literatura accesible que ocupa un lugar de importancia en la fisiopatología del TOC.
Las bases neuroquímicas para un postulado teórico se han hallado en el estudio de los mecanismos indolaminérgicos, sobre todo la serotonina (5-HT). Estas investigaciones se realizaron midiendo neurotransmisores o sus metabolitos en sangre total, trombocitos, orina, y líquido cefalorraquídeo de enfermos con TOC.
Se encontraron niveles significativamente bajos de 5-HT en enfermos con TOC al compararlos con un grupo control de personas normales,(2) mientras que el triptofano (TRI) total y libre plasmático (precursor de la 5-HT) y su catabolito, el ácido 5-hidroxiindolacético (5-AHIA), medido en orina de 24 horas de recolección, permanecieron normales.(3)
Se ha demostrado que los enfermos de TOC que respondieron favorablemente al tratamiento con clorimipramina presentaron niveles altos de 5-AHIA en el líquido cefalorraquídeo al ser comparados con enfermos de respuesta terapéutica débil.(4)
Según otro estudio, el 5-AHIA en el líquido cefalorraquídeo fue levemente alto en un grupo pequeño de pacientes con TOC (n= 7) comparados con un grupo control.(5)
La eficacia de bloqueadores potentes (5-A) y específicos de la retoma de la 5-HT(6, 7, 8, 9) es un factor adicional para fundamentar la hipótesis serotoninérgica.(10)
Históricamente la encefalitis pandémica de 1915-1926 introdujo los conceptos necesarios para proponer un modelo neuropsiquiátrico de las enfermedades mentales. En el caso del TOC, los síntomas psiquiátricos de la encefalitis se caracterizaron por la presencia de obsesiones y compulsiones.
Los síntomas que fueron observados en enfermos postencefalíticos incluyeron:
1) dudas,
2) compulsiones,
3) conducta repetitiva, y
4) arritmonamía.
En la encefalitis las obsesiones y las compulsiones son de tipo primitivo y no intelectuales.(11)
Lesiones cerebrales que abarcan desde tumores hasta accidentes cerebrovasculares han sido asociadas al TOC.(12, 13, 14, 15, 16) La tomografía computada ha demostrado una disminución del volumen del núcleo caudado en TOC(17) y un aumento del índice ventrículo-cerebral(18) en un grupo de adolescentes que padecían TOC.
Estudios metabólicos
Un trastorno del metabolismo periférico de la glucosa fue observado en enfermos de TOC al realizarse la prueba oral de sobrecarga de glucosa.(19) Debido a que la glucosa participa activamente en los mecanismos reguladores de la absorción del triptofano en el cerebro,(28) debe ser considerada la relación glucosa-5-HT.
La tomografía por emisión de positrones en una muestra de paciente afectados de TOC con comienzo infantil ha demostrado un aumento del metabolismo de la glucosa en las áreas frontal izquierda, sensorio-motora derecha, prefrontal bilateral y cingular anterior,(21) mientras que en adultos las regiones afectadas fueron la circunvolución frontal izquierda y el núcleo caudado bilateral.(22) Estos estudios pueden asociarse a las observaciones de los enfermos postencefalíticos.
Aspectos neurofisiológicos
Se ha demostrado actividad eléctrica anormal y una disfunción del lóbulo frontal izquierdo con conexiones cíngulo-orbitales.(25, 26, 27)
Pruebas neuropsicológicas han mostrado deficiencias consistentes con un compromiso fronto-parietal.(28, 29)
Modalidades terapéuticas
El tratamiento del TOC debería hacerse con un criterio global incluyendo el uso de medicación, terapias de comportamiento y cognitiva, y participación del grupo familiar. La intervención psicoquirúrgica será contemplada una vez que todas las otras vías terapéuticas han fracasado y el paciente es decididamente refractario a todas las terapias utilizadas. La necesidad de un plan terapéutico comprensivo es indispensable en los casos graves y crónicos, que ocasionan una destrucción del equilibrio bío-psicosocial del enfermo. Los agentes con actividad anti obseso-compulsiva pueden facilitar la tarea de mejoría del enfermo. Ha sido comprobada la eficacia terapéutica de la clomipramina,(30, 31) fluoxetina,(32) fluvoxamina(33) y sertralina.(34) El promedio de eficacia de estas drogas para el TOC es del 50 %.
El L-triptofano, aminoácido precursor de la serotonina, en combinación con piridoxina y ácido nicotínico,(35) con litio y tranilcipromina(36) fue utilizado, obteniéndose resultados moderados. En enfermos de TOC refractarios a los tratamientos standard, el agregado de clonazepan,(37) fenfluramina(38) o clonidina(39) ha demostrado eficacia para coadyuvar en el proceso de recuperación. Debemos añadir que la potenciación de estas drogas para aumentar la eficacia terapéutica requiere estudios adicionales.
Ocasionalmente, con resultados prometedores, se ha llevado a cabo el uso concomitante de varias drogas (polifarmacia), por las siguientes razones:
1) tratar subgrupos de TOC,
2) por razones terapéuticas ante el fracaso al utilizar una sola droga,
3) para aumentar la acción terapéutica de la droga primaria, y
4) para controlar síntomas secundarios tales como la ansiedad grave.
Las recaídas como consecuencia de la suspensión del tratamiento abarcan un promedio del 10 al 90%.(40) Nosotros preferimos una combinación de tratamiento farmacológico-conductista.(41, 42) De ese modo se logran dos propósitos:
1) usar menos medicación, lo que disminuye la presencia de efectos secundarios, y
2) menos posibilidad de recaídas.
Las intervenciones quirúrgicas cerebrales para el tratamiento del TOC están limitadas a los casos refractarios a los tratamientos no invasivos. Los pacientes con compulsiones graves parecen responder mejor a los procedimientos psicoquirúrgicos. Los beneficios son sintomáticos y no producen cura completa; se precisan alrededor de seis meses para observar una mejoría aceptable. La eficacia del tratamiento alcanza a un promedio que oscila entre el 50 y el 80%, con una posibilidad importante de sufrir una recaída. La cirugía órbito-frontal y la del cíngulo han contribuido a validar la hipótesis orgánica del TOC. Podemos agregar que la cirugía de coagulación estereotáctica de la zona intralaminar y la del núcleo medial del tálamo se ha utilizado para tratar compulsiones, fobias, tics y el síndrome de Gilles de la Tourette.(43)
Dado que el TOC presenta como síntoma principal la duda, los enfermos confían en sus parientes para tomar decisiones, por lo tanto se establece un fuerte lazo de dependencia. Los pacientes necesitan ayuda para poder funcionar y enfrentar la vida. Con el paso del tiempo este lazo de dependencia se transforma en una relación simbiótica que causa beneficios secundarios individuales o mutuos. Como resultado, una mejoría amenaza la simbiosis, por lo que se obliga a “sabotear” el tratamiento a los efectos de mantener el status quo. De allí la necesidad impostergable de integrar el núcleo familiar al modelo terapéutico. Una vez que se ha obtenido una mejoría notable con recuperación de la funcionalidad, el enfermo deberá participar en un programa de rehabilitación con la idea de ubicarse nuevamente dentro del marco social y laboral.
Curso y pronóstico
La evolución del TOC se caracteriza por una fase aguda, una subaguda y una crónica. Por lo general el inicio es insidioso, con un aumento gradual en la intensidad y frecuencia de los síntomas. La enfermedad hace picos alrededor de los 18, 25 y 40 años. Estos picos pueden ser debidos a cambios psicosociales, tales como ingreso a la universidad, servicio militar, casamiento, menopausia, y “crisis de la edad media”. El TOC puede empeorar como consecuencia del estrés, embarazo, puerperio, divorcio, pérdida económica, virosis y enfermedades graves. El TOC no sigue un ciclo estacional ni un ritmo circadiano.
Los pacientes podrían reportar un aumento en obsesiones durante la noche, cuando están solos o sin hacer nada. El TOC parece ser crónico, aunque se pueden presenciar recuperaciones espontáneas o remisiones de larga duración. La duración de una recaída puede acortarse en los pacientes que hayan sido previamente tratados.
Existe una forma maligna de TOC que sigue un proceso de deterioro. En estos casos podría ser necesaria la psicocirugía.
Perspectiva filosófica
Se ha asociado el TOC con las siguientes enfermedades: trastornos alimentarios, epilepsia, trastornos de ansiedad generalizados, síndrome de Gilles de la Tourette, Corea, enfermedad maníaco-depresiva, retardo mental, trastornos de pánico, Parkinson, fobias, esquizofrenia, automutilación y trastornos de dismorfia corporal.
Este trastorno multifacético representa tantas conexiones clínicas que, en fin, se podría explicar en términos de un continuo patológico. El continuo comienza en un punto determinado en el cerebro como resultado del impacto de una noxa. El impacto produce un efecto ondulante que involucra en su trayectoria varios subsistemas histoelectroquímicos que causan el mosaico sintomatológico observado. Como ejemplo se podría utilizar el concepto de un abanico cuyos pliegues representan distintos síntomas. Por lo tanto la fuerza del impacto determina el tamaño de la apertura y un panorama mayor de síntomas presentes.(44)
Por último, el TOC puede considerarse como un modelo del sistema general de proceso
