Caso 1
Paciente mujer, de 24 años de edad, soltera y sin ocupación (nunca trabajó). Padre alcohólico. Fue criada por su madre y su padrastro, hasta los 11 años de edad, en que se separaron. Convivió desde entonces con su madre y su abuela materna en España hasta los 22 años. Esta última se suicidó, arrojándose desde un balcón (cuando la paciente tenía 17 años). Se presume que ésta padecía una Demencia Tipo Alzheimer. A la consulta en el Hospital Borda, manifestó las siguientes preocupaciones: 1) “No puedo dejar de pensar en mi pelo”, “si mi mamá pasa por al lado se me arruina”, “si paso debajo de un árbol tengo miedo que se me arruine”, “hay árboles que esquivo cuando voy por la calle” (por similar motivo), “si mi mamá tiene un cuchillo cerca, tengo miedo que se me arruine”, “no se cómo, ¿cómo tengo el pelo doctor?”, “sé que no lo tengo mal, pero dudo, no puedo dejar de pensarlo”, “tengo miedo que se me caiga”, “tengo mi shampoo, mi jabón y mi toalla”. 2) “Tengo mal el pelo, no sé cómo explicarlo pero lo tengo mal, fíjese...”, “estoy segura, no dudo...ay Dios, qué sufrimiento, que me pase esto..., tener el pelo así..., tener esta preocupación”, “cállate mamá que hablo yo...”, “si me pasan con un repasador cerca se me arruina, ...bueno no sé... mamá ¿cómo tengo el pelo?”. 3) “Tengo miedo que se me caiga si me lo toca (la madre)”, “no me dejes sola mamita, te quiero mucho”, “si, es cierto, me baño cuando no está (la madre), porque tengo miedo que le ponga lavandina al shampoo”, “bueno no estoy segura, ...pero ay Dios...”, “no me lo toques”. Es importante señalar que junto a estas quejas se deslizaban una serie de acotaciones necias de pretendido efecto humorístico, que daban a la escena como un aire de inautenticidad. A la edad de 13 años comenzó con irritabilidad y obstinación, fugándose de su hogar por sentirse ridícula luego de un peinado de peluquería. Veinticuatro horas más tarde aparecería, sin poder nunca explicar, cuál fue su paradero. La madre y la propia paciente recuerdan el hecho como extraño. Luego de cumplir 17 años, junto con su madre y abuela, viajó a España por razones laborales de la familia. En aquellos días comenzaron las “manías”: rituales de lavado de elementos de cocina, rituales de lavado (de manos y aseo personal), compromiso de terceros en los rituales (la madre y abuela debían revisar debajo de la cama, si efectivamente estaban su cepillo de dientes y su tasa). En 1990, a la edad de 20 años, luego de conocer la noticia de una atentado perpetrado por la ETA, en el que muriera una adolescente, la paciente comenzó con un intenso temor de correr igual suerte, permaneciendo en la cama la mayor parte del día, con accesos de ánimo triste y episodios de llanto, rechazando todo intento de tratamiento durante dos años. Luego dicha sintomatología desapareció, para instalarse la idea de tener su cabello arruinado, en mal estado, dañado o el temor a que se arruine el mismo, viéndose forzada a realizar cuidados ritualizados del mismo (lavados de cabello prolongados, siempre igual shampoo), permanentes preguntas de verificación a su madre y persistentes quejas sobre el estado del mismo. La idea parecía ser vivida por momentos como intrusa y egodistónica, mientras que de a ratos adquiría el carácter de una convicción que la llevaba a desconfiar de su madre como la causante del daño. Cualquier movimiento que su madre realizara a su alrededor podría dañar su cabello. Un cuchillo al cocinar, un repasador, un agente de limpieza en manos de la madre desencadenarían en la paciente el temor y la necesidad de ser tranquilizada, incluso a través de frases escritas del tipo de “no te arruiné el pelo”, en varios cuadernos que implicaron horas de escritura por parte de la madre, como así también, reacciones de enojo hacia ella. Temiendo que su madre le pusiera lavandina en el shampoo se negaba a salir de su casa. No obstante estos rituales, que no se mantenían estables en el tiempo, la actividad era desorganizada; la afectividad presentaba oscilaciones distímicas superficiales sobre un fondo aplanado y una absoluta falta de propositividad vital (en el sentido que Armando Roa le dio al término). Como referencia a tratamientos anteriores a la consulta se consignó un breve intento con clomipramina 25 mg/día, durante una semana, que le provocó agitación, insomnio y malestar y luego Bromperidol 5 mg/día, que le ocasionó una Distonía Aguda de la musculatura cervical. Ante los “fracasos” de estos tratamientos asistió a grupos religiosos, acompañada siempre por su madre, participando en ceremonias de “liberación”, en cuyo significado empezó a creer con intensa pero breve convicción, puesto que luego se diluyó sin mayores repercusiones. Para esa misma época referirá elementos alucinatorios visuales. En la guardia del Hospital fue medicada con trifluoperacina 10 mg/día, biperideno 4 mg/día, clonazepam 2 mg/día y levomepromazina 25 mg/día. Dos semanas después se la admitía en Consultorios Externos de dicha institución. El examen físico no reveló particularidades como tampoco lo hicieron los estudios complementarios (EEG y laboratorio). Se indicó como tratamiento farmacológico el aumento de la trifluoperacina a 12.5 mg /día más la medicación complementaria que ya traía al ingreso. La paciente no aceptaba mayores dosis de neurolépticos. Es importante destacar que para aquel año sólo existía la clozapina como alternativa a las mencionadas drogas. Luego de 3 meses, ante la falta de respuesta, se agregó clomipramina 25 mg día. A las 48 horas presentó un episodio de neotimias (despersonalización) en el que comenzó a sentir que “mi cabeza no es mi cabeza”, la sensación de no ser ella (desrealización), agitación y percepción de descargas eléctricas en su cuerpo. Dicha sintomatología desapareció tras la suspensión de la clomipramina. En cuanto a la Psicoterapia la madre y la paciente rechazaron los dispositivos familiares e individuales. Tampoco sostuvo Hospital de Día. En los meses posteriores la desorganización de la conducta, el malestar y la ambivalencia, conjuntamente con la ansiedad intensa que le ocasionaba la creencia de tener el cabello dañado (ya no el temor a que se arruine) fueron caracterizando la mala evolución, al mismo tiempo que agotaba a la paciente y a la madre. Con respecto a la mencionada idea del cabello, cuando se le repreguntaba sobre si creía que estaba arruinado, respondía en forma ambivalente aseverando y dudando. Quizás podría decirse que la esencia ambivalente de su respuesta pseudoobsesiva consistía en que no vivía como contradictorios ambos juicios. Se decidió prescribir Bromazepam 12 mg/día (agregado al esquema de base). La paciente respondió con ideación depresiva y suicida de mayor intensidad, menor grado de obsesionalidad y mayor grado de certeza. Finalmente luego de un confuso intento de suicidio en que la paciente se asomó por la ventana y ante el deseo de la misma de recluirse en un convento “para apartarse del mundo y protegerse” se indicó la internación. Fue dada de alta a los 7 días, por pedido de la paciente y su madre. Pero 15 días después intentó cortarse el pelo con un vaso de vidrio que rompió para tal fin y fue internada nuevamente durante un mes aproximadamente. Tras el alta, si bien se encontraba ordenada, mantuvo inmodificable la misma sintomatología durante dos años más, siendo refractaria a un curso completo de haloperidol 30 mg/día y de clozapina 850 mg/día. Finalmente ha presentado mejoría con Clozapina 850 mg y Fluoxetina 60 mg/día. Existen períodos en los que se muestra dubitativa y preocupada por la caída del cabello a consecuencia de la ingestión de algún alimento “prohibido” (carne o pastel de papa), realizando en consecuencia una dieta restrictiva. En dichas ocasiones mejora con 80 mg/día de fluoxetina, que luego deben reducirse por que se pone taquipsíquica. En otras ocasiones mejora con la disminución de la clozapina, que se vuelve a aumentar (hasta 900 mg/día) si aparece la disforia o la creencia en su cabello arruinado, que con el correr de los años ha dado lugar a otras preocupaciones de tinte hipocondríaco. Siempre en un tremendo tono de queja pertinaz e insistente. Hace 8 años que se encuentra estabilizada de esta manera, y nunca ha esbozado un proyecto para su vida, transcurriendo sus días sin hacer nada o ayudando a su madre en tareas de limpieza de escasísima complejidad.
Caso 2
Paciente de sexo masculino, de 25 años de edad, soltero, que vivía con sus padres y un hermano dos años menor que consultó por obsesiones vinculadas a sus fluídos corporales que le producían asco y rechazo: orina, semen y saliva. Esto generaba conductas evitativas de contacto con los mismos, para impedir posibles contaminaciones de su organismo o el de otros. Había llegado al extremo de orinar sentado, para no salpicar con su saliva su propio pene, y de esta manera no contaminarse (autocontaminarse). Decidió consultar en el Hospital Borda porque era una institución en la que curaban “locos”. Entre los antecedentes de su enfermedad se destacaban el inicio del perfeccionismo y de la simetría para el orden de las cosas entre los 5 y 7 años. Estas actitudes ocasionaban algunas molestias en su familia cuando cumplió los 13 años. A la edad de 10 años presentó tics vocales (carraspeo, repetición de propias palabras), motores (parpadeo, diducción, sonrisa, fruncimiento del ceño y levantamiento de la ceja) y motores complejos (revisarse la bragueta del pantalón). Estos movimientos le generaron problemas en el colegio. Hacia los 13 años desaparecieron los tics pero se intensificaron las obsesiones de simetría. Hacia los 15 años, luego de ser asaltado a mano armada aparecieron obsesiones de contaminación y rituales de limpieza. La sintomatología era egodistónica y consumidora de tiempo. Para limpiarse debía retirarse de los lugares en los que se encontrara para proceder a la realización de su ritual, que se llevaba a cabo en su casa. De este modo empezó a aguantar sus deseos de micción hasta que desarrolló una severa vejiga neurogénica. Esta sintomatología (la obsesiva-compulsiva) y la de orinar por rebosamiento, interferían su vida cotidiana, le impedían tener una vida sexual y desencadenaron un episodio depresivo. En una ocasión en que el paciente se encontraba en la calle volviendo de una disco, se orinó sin poder efectuar sus rituales. De esta manera, temió haberse contaminado como consecuencia del contacto de la orina con la vereda (por una especie de mecanismo ascendente) pero al mismo tiempo o inmediatamente después de eso, creyó que con su orina contaminaría la vereda y por lo tanto a otras personas. Ya de regreso en su casa, vencido en la eficacia de sus rituales (puesto que debería limpiar veredas, el taxi que lo trajo de regreso, etcétera), deprimido, sintiéndose culpable por haber contaminado a otros, intentó suicidarse con alcohol y psicofármacos. Entonces fue internado en un hospital psiquiátrico municipal en donde fue medicado con bajas dosis de clomipramina y lorazepam, presentando una mejoría tímica moderada, pero padeciendo efectos secundarios en la esfera sexual. Su cuadro se completaba con rituales de limpieza que incluían horas de ducha, verificaciones, compulsión de pensar “lo correcto”, colección de medicamentos, números y colores de mal presagio y confección de listas. Los estudios complementarios fueron normales, incluyendo una prueba de ASTO (por los tics y antecedentes de faringitis a repetición). Fue tratado con paroxetina 60 mg/día y psicoterapia cognitivo-conductual durante un año. Continúa con la misma dosis (puesto que con intentos de disminución presentó agravamiento de sus síntomas), trabaja como chofer y ha logrado una reducción importante de su sintomatología que le permite una vida más feliz y autónoma desde hace 4 años. No ha podido formar una nueva pareja.
Caso 3
Paciente de 20 años que consultó por: temores de perder objetos que puedan resultar importantes (que objetivamente eran intrascendentes), acumulación de todos los elementos escolares en su mochila personal, rituales de verificación de la misma que progresó desde insumir cinco minutos diarios a más de seis horas. Precisamente por temor a perder sus pertenencias, ha dejado de salir a la calle y cuando lo hace, vuelve sobre sus pasos para repasar y revisar que no se le hubiere caído nada de los bolsillos. Por lo tanto al caminar lo hacía dando vuelta su cabeza hacia atrás para verificar permanentemente que esto no ocurra. Las últimas salidas las hizo con un pantalón sin bolsillos, para que nada pudiera caerse de los mismos y para que nada pudiera entrar en ellos. Al llegar a su casa dejaba las zapatillas en la entrada para que no ensuciaran la casa, dejando su cédula de identidad sobre las mismas para tener la constancia de que no la ha perdido. Al respecto no logró articular una explicación satisfactoria de la lógica de aquel ritual. Luego de esto, en la cocina de su casa se desvestía y revisaba que cada pertenencia estuviera en su lugar. Si por alguna razón se hubiera visto obligado a interrumpir su ritual, le dedicaría horas del día siguiente a revisar toda la casa. El proceso de examinación le llevaba tantas horas que comenzó a postergar el mismo, y a aislarse dentro de la propia vivienda (para poder cumplir con los rituales atrasados). También presentaba obsesiones de contaminación, con rituales de limipieza. Su principal fuente de preocupación son los baños de la casa. En ocasiones por no haber podido controlar lo que tocó en la calle, se quedaba vestido durante días. Por creer que difundió su suciedad en su habitación, había decidido dormir en un sillón del living (desde hacía un año). Ha dejado hace tiempo de ofrecer resistencia hacia sus compulsiones, no estando del todo convencido en la actualidad de la condición patológica de sus ideas y de sus actos. De hecho no cumplió con las indicaciones psicoterapéuticas (cognitivo conductuales) y no tomó la medicación en forma completa por temor a que lo durmiera y le impidiera realizar sus rituales. En las escasas veces que ha entrado en contacto con otras personas padece intensos síntomas de ansiedad social. Solitario, sin deseos de tener amigos, creía en ocasiones que si no realizaba determinados rituales, podrían pasar cosas graves en el mundo y a su madre. Buscaba pensamientos positivos para conjurar pensamientos negativos, y lo hacía en un número de cinco veces (que era un número que mágicamente logra su efecto). Su discurso era pobre, vago y estereotipado. Su coeficiente intelectual era estándar. Como antecedentes de la enfermedad se destacaban temores panfóbicos desde muy corta edad y síntomas obsesivos desde los 7 años. Fue tratado por distintos psiquiatras en dosis y en tiempos variados con inhibidores de la recaptura de Serotonina (clomipramina e ISRS), no habiendo aceptado nunca dosis óptimas de estos ni de neurolépticos. La madre presentaba un claro Trastorno Paranoide de la Personalidad, carecía de conciencia sobre la enfermedad del hijo, habiendo desarrollado una actitud querellante hacia los médicos que trataron a su hijo, acusándolos de los efectos nocivos de la medicación o de maltrato, que asemejaba a la querulancia hipocondríaca que describiera Clerambault. Los vínculos familiares se caracterizaban por agresividad verbal, física, emoción expresada, y ambivalencia en cuanto al tipo de tratamiento a seguir para el paciente. Finalmente consultaron con un “médico naturalista energético” que les prometió que lo curaría sin medicación. Cuatro años después el paciente continúa encerrado en su casa, se acentuó el componente mágico de sus pensamientos, y se atiende con un nuevo psiquiatra, de quien sólo acepta parcialmente algunas de sus indicaciones y del cual la madre también se queja.
Discusión
Caso 1
Bleuler y Mayer Gross consideraban a los obsesivos crónicos como esquizofrénicos de hecho, al tiempo que otros, como Henry Ey y Huber, contemplaban a los síntomas obsesivos como posibles pródromos hacia la Demencia Precoz(58,36,22). En este último sentido, Carlos Pereyra inmortalizaría en su monografía sobre aquella entidad, las formas de comienzo pseudobsesivas: “...la iniciación de la Demencia Precoz puede afectar la forma de la mayor parte de los síndromes psiquiátricos:... (aún) simples cuadros neuróticos... (como) la psicastenia”(69). En estos pacientes “los comienzos son acompañados de una gran lucidez, y se caracterizan por la instalación más lenta de la afección, ...los signos del período de estado no se hacen presentes o están profundamente disimulados”(69). Con respecto al tipo de demanda de su entrevistador, el discípulo de Bosch agregaba: “...cuando se queja, los hechos desfilan con escaso colorido afectivo, el sujeto se limita a relatarlos, poco o nada espera del interlocutor y sobretodo (falta) la voluntad de cambiar este estado de cosas, ...es como si hubiera cumplido su obligación con descargar eso”(69). Por su parte, revisten singular interés, por la vigencia que el tema presenta en la actualidad, las descripciones de Leonhard sobre las formas anancásticas de las esquizofrenias sistemáticas al resaltar el trasfondo distímico depresivo tras la queja, el carácter machacón de la misma (como lo describiera genialmente Goldar en su Introducción al Diagnóstico de las Psicosis de 1994), su carácter predictor de incipiente defectuación para la Hebefrenia Excéntrica y la ritualización estereotipada, vacía y sin ideación que la sustente, en sujetos de expresión amímica para la Catatonía Amanerada(32,17). Con relación a esto último Silvano Arietti encontraba una relación particular psicopatológica entre los síntomas catatónicos y los obsesivos, considerando que la indecisión, la obstinación, el negativismo y el temor a la incertidumbre eran complejos sintomáticos compartidos(2). Otros autores también abordaron la cuestión de la relación con la Catatonía(18,22,64,65). Es interesante observar que hasta los años 1980, a excepción de Leonhard, se había impuesto la noción que los síntomas obsesivos constituían una “buena noticia” en la evolución de la esquizofrenia (de las esquizofrenias), puesto que “preservaba la desintegración de la personalidad” (Stengel)(54). De hecho existe un trabajo en la actualidad que sostiene que la presencia de síntomas obsesivos en el primer brote (no en el pródromo) atempera la gravedad de los síntomas positivos (trastornos formales del pensamiento) y los síntomas negativos (el aplanamiento del afecto), especulando nuevamente con la idea del “efecto protector” sobre la psicosis(70). Sin embargo esta idea ha sido categóricamente refutada por numerosas investigaciones que han demostrado que los pacientes esquizofrénicos con síntomas obsesivos compulsivos presentan, cuando se los compara con pacientes esquizofrénicos sin síntomas obsesivos, un curso clínico más grave, una peor respuesta al tratamiento, un mayor deterioro en las funciones ejecutivas (prefrontales) y un mayor deterioro biopsicosocial(14,4,24,25,34,48,13). Existen estudios que correlacionan la sintomatología obsesiva compulsiva con una mayor severidad de los síntomas negativos y otros agregan también los síntomas positivos(24,34). En este caso en particular, considerando lo antedicho como fundamento, puede concluirse que la paciente en cuestión presentó según Pereyra una forma insidiosa pseudoobsesiva de comienzo de Esquizofrenia(69), que se caracterizaba precisamente por no acompañarse de los clásicos síntomas schneiderianos, que se exteriorizaba a través de quejas permanentes con tendencia al lamento, que constituían la expresión de las distimias superficiales. Siguiendo a Goldar (1994) “...existen casos de Hebefrenia con quejas casi constantes, presentadas con machaconería, ...que agotan la paciencia de las personas más tolerantes”, estas al manifestarse “junto a la broma, ...tal como lo enseña Hecker, hace del cuadro hebefrénico una escena con intenso colorido inauténtico”(17). La evolución crónica, sin actividades socio-laborales y sin horizonte, sin un mundo que la coordine, dirija y atraiga -en el decir de Armando Roa-; puede ser interpretado como la falta de propositividad vital que este autor describiera, como un signo deficitario primario o como el defecto de la voluntad que en definitiva Kraepelin y Jaspers le asignaran a la Esquizofrenia(18,29,49). En una historia clínica del Hospital Borda, con fecha del 24/6/1977, se puede leer una epicrisis de un joven Dr. Goldar donde fundamentaba la psicosis en un caso de Catatonía amanerada, en ausencia de alucinaciones y delirios, que se transcribe a continuación por considerarse pertinente para el caso del ejemplo: “el paciente tiene una vida plena de rituales y fobias, ...(teniendo) su proyecto de existencia... el sello de la demencia pragmática, pues más allá de su temática fóbica no parecen existir otros intereses. Sólo por esto su estar-en-el-mundo es psicótico”. La combinación de puerilidad, machacononería y oscilaciones distimicas superficiales siguiendo a este último (y a través de él a Hecker), avalarían el diagnóstico de Hebefrenia. Por último la presencia de la tendencia depresiva, con la queja pertinaz y los anancastismos aproximarían al diagnóstico de Esquizofrenia Sistemática: Hebefrenia Excéntrica (combinada con elementos de la Catatonía Manerísitica: amaneramientos de omisión, de acción y amimia). Desde el plano de la respuesta farmacológica, existieron síntomas positivos con el agregado de clomipramina, que avalaron también el diagnóstico, puesto que el agravamiento está descrito(62,68,23). La Psiquiatría norteamericana ha tenido problemas para resolver esta cuestión. Esta plantearía que podrían existir al menos tres alternativas:1) comorbilidad de dos trastornos (TOC y Esquizofrenia); 2) un subtipo de esquizofrenia (que como se ha visto no constituye una novedad porque ya fue muy bien descrita en los últimos 100 años) o 3) síndromes asociados a Esquizofrenia(48,24,5). Esta última si bien ha eludido en términos pragmáticos la cuestión nosológica y etiológica, permitió que la mencionada escuela pudiera contemplar la presencia de síntomas obsesivos en Esquizofrenia, lo cual en la serie de los DSM-III estaba prohibido porque los diagnósticos mayores se excluían(5). A continuación se transcribe una cita de Pereyra que invita a la reflexión y a la polémica sobre este tema: “Para Dide y Guiraud, que han considerado detalladamente estas formas, existe la predominancia de alguno de los síntomas fundamentales, que es preciso despistar hábilmente, para no confundir estos cuadros con las afecciones que simulan. La psicastenia es, de entre ellas, la que más se presta a errores diagnósticos, y a su propósito señalan los autores citados el hecho de que... ‘si se lee con cuidado el trabajo fundamental de Janet, se verá que muchas observaciones de psicastenia pertenecen a la Demencia Precoz’”(69).
Caso 2
Cuando se analiza la posibilidad de síntomas psicóticos en un caso de TOC, la primera pregunta que surge es si el TOC constituye un riesgo para el desarrollo de Esquizofrenia. Rosen describía tres mecanismos de transformación esquizofrénica de las obsesiones: a) la procedencia de si mismo se reemplaza por la idea de inserción de pensamiento, b) la conservación de la resistencia pero con la creencia en que la acción es impuesta por terceros y c) la pérdida del insight con defensa egosintónica de la idea(50). Sin embargo, esta postulación fue cuestionada por Lewis quién sostenía “...lo sorprendente no es que un obsesivo se transforme en esquizofrénico, sino que muy pocos lo hacen” y por Kraepelin en 1915 (citado por Gordon) quién consideraba “que la transición de las obsesiones hacia otras afecciones mentales, como la Paranoia, contrariamente a lo anteriormente creído, es improbable”(33,18,19,8). Kozak y Foa en los trabajos de campo para la confección del DSM-IV descartó que el TOC constituyera un riesgo para padecer Esquizofrenia, y sin en cambio para Depresión(30). Solyom citando a Bumke “las obsesiones son ideas delirantes in statu nascendi” proponía la “Neurosis Obsesiva Atípica” a la cual se arribaba por un mecanismo de sobrevaloración de las ideas, pero no una “esquizofrenización” de las mismas(53). Esta noción fue seguida por Insel y Akiskal quienes proponen un continuo alrededor de la noción de la idea sobrevalorada y la pérdida del insight(26) y encontraron que los pacientes TOC podían evolucionar hacia breves descompensaciones Psicóticas en dos direcciones: la melancolía o la reacción paranoide (hallazgo similar a lo reportado por Janet)(26,45). A estos cuadros los denominaron “Formas Reactivas de Transición” y surgirían como consecuencia de una pérdida progresiva de la resistencia o lucha ansiosa del psiquismo, con la consiguiente pérdida del insight caracterizándose por ser circunscriptos, transitorios y reversibles ad-integrum con la terapéutica con inhibidores de recaptura de serontonina (clomipramina e ISRS), sin necesidad de agregar neurolépticos. Es curioso que Akiskal, en el ciclo de conferencias que dictó en Buenos Aires en diciembre de 2000 criticó a Jaspers, pero sin embargo el mecanismo sugerido por el primero, se inscribe en la senda de la noción de Desarrollo Comprensible, que el segundo proponía(26,29). Estos son los pacientes TOC que pueden requerir internación. El paciente presentado en este caso parece ser alcanzado por la aplicación de este modelo, en la medida que su padecimiento presentaba egodistonía, resistencia, experiencia subjetiva de compulsión y reconocimiento de la procedencia de si mismo, que a fuerza de la gravedad y del sufrimiento que sus síntomas le ocasionaban, reaccionó con un episodio depresivo que contribuyó (mediante la catatimia) a sobrevalorar sus ideas (nutridas además de una modalidad mágica de pensamiento en el sentido que Piaget dió al término, al describir la inteligencia del período senosorio-motor) y a perder transitoriamente (pero gravemente) el reconocimiento de lo absurdo. De modo tal que el diagnóstico sugerido para este caso es el de Trastorno Obsesivo Compulsivo Primario, que al momento que al momento de la internación cursaba “sin insight” (DSM-IV) y con un segundo diagnóstico (comórbido) de Trastorno Depresivo Mayor. La posibilidad de un paroxismo psicótico se ha descrito en otros cuadros no psicóticos: en trastornos por pánico (síndrome de Roth), en las personalidades fronterizas (episodios micropsicóticos) y en las personalidades histéricas(11,20). La respuesta al tratamiento (clomipramina y posteriormente paroxetina) combinado (psicoterapia cognitivo-conductual) confirmó hasta el presente este diagnóstico.
Caso 3
Existen pacientes que presentan síntomas obsesivos graves, que esclavizan las libertades de quiénes los padecen, porque el insight está presente sólo de un modo marginal, porque pierden la resistencia en las situaciones en que se impone la tendencia compulsiva, o porque resisten de una modo tan patológico que alcanzan ribetes de bizarría. Estos son los enfermos que no responden a las alternativas de tratamientos actuales para el TOC: inhibidores de recaptura de serotonina (ISRS y clomipramina) y psicoterapia cognitiva-conductual. Cuando se estudiaron estos pacientes refractarios a los tratamientos, se encontró que la presencia de pensamiento mágico, de ideación sobrevalorada y de esquizotipia se asociaban con la mencionada malignidad(28,16,41,26,40,61,60). A estos pacientes Yaryura Tobías los llamó “TOC malignos” y otros los denominaron “Esquizoobsesivos” o “Esquizofrénicos Dubitativos”(61,59,23,26,12,50). En un estudio se evaluó la resistencia y el insight en 23 casos de TOC según criterios de DSM-III-R, estudiando diferentes dimensiones del fenómeno: el reconocimiento de lo absurdo, la creencia en las consecuencias, la resistencia y las extravagancias, encontrándose que un número importante de pacientes reconocía la idea obsesiva como absurda pero al mismo tiempo temía por sus efectos posteriores y que si bien podían resistir sus ideas en el trabajo, las mismas decrecían con la fatiga y se entregaban a sus síntomas en la intimidad(26). De esta manera se propuso la noción de un continuo dimensional en donde su extremo de mayor gravedad estaba representado por aquellos pacientes que no admiten lo patológico de sus rituales, el daño potencial o real que se infligen, que padecen pensamientos forzados que los vivencian como voces, fenómeno que ha sido descrito por Neziroglu y que recuerda a los “protofenómenos” de Armando Roa(26,42,49). Finalmente concluyeron que estos pacientes son atípicos por estar severamente comprometidos en su funcionamiento, por carecer de insight emocional, por resistir de un modo delirante, por no presentar ansiedad con relación a las obsesiones, por pertenecer a familias que se relacionan con vínculos patológicos y por presentar rasgos esquizotípicos de personalidad. Jenike(28) al igual que Fenton y McGlashan reportaron que la coexistencia de pensamiento mágico, ansiedad social, ideas de referencia, lenguaje extraño o estereotipado, rapport inadecuado, creencias perceptivas inusuales, afectividad inapropiada, suspicacia paranoide y falta de amigos (todos rasgos esquizotípicos) se correlacionaban negativamente con la evolución(15). Estos pacientes pueden “enganchar” a sus familias en un sistema de creencias sobrevaloradas que parten de las obsesiones que remedan los Trastornos Psicóticos Compartidos. Yaryura-Tobías y este autor han publicado este año un caso de Folie a trois donde el agente primario presentaba un TOC con ideas sobrevaloradas junto a un trastorno esquizotípico de personalidad(66). Las ideas sobrevaloradas han sido redefinidas por los norteamericanos (como siempre les gusta hacerlo) de las versiones originales de Wernicke y Jaspers(41). En la actualidad la APA las define como aquellas que presentan una intensidad menor que las delirantes, y se las describe como aquellas que están presentes en la anorexia, la hipocondría, la dismorfobia y el TOC atípico(41,60,58). Se describe en estos casos como estrategia de aumentación el uso de neurolépticos (haloperidol y pimozida) como así también dosis bajas de risperidona al inicio(28,1,35,39,40,51,55). De todas maneras el rol de los Antipsicóticos atípicos debe ser estudiado en detalle porque tienen la propiedad de producir síntomas obsesivos como efectos adversos(1,3,10,31,35,38,43,44,51,67). En este último caso, tomando como fundamento lo expuesto en este apartado, se considera que el joven paciente padece de una forma maligna de TOC (en el decir de Yaryura-Tobías), que ha sobrevalorado sus ideas, que ha cedido en su resistencia entregándose al servicio de sus rituales, que la ansiedad de no ritualizar ha sido reemplazada por una ansiedad de origen diferente, alimentada por una modalidad mágica de pensamiento aportada por la estructura esquizotípica de la personalidad. Esta combinación de esquizotipia y sobrevaloración le confieren el aspecto bizarro. El autor de este artículo considera que estos pacientes no son esquizofrénicos, pero tampoco son neuróticos(58). Siguiendo a Gunderson se caracteriza al trastorno esquizotípico de la personalidad como un desorden de personalidad ubicado en el extremo de la severidad considerándolo como un carácter prepsicótico o como la expresión fenotípica atípica de trastornos psicóticos(20). La evolución del paciente parece confirmar esta impresión. El tratamiento de estos pacientes debe consistir en el agregado de Antipsicóticos sobre el régimen de inhibidores de recaptura de Serotonina(39,40). Algo que no pudo lograrse por su baja adherencia.
Conclusiones. Esquema de Integración Final
Puesto que la literatura sobre TOC y Psicosis ha sido abundante, pero a primera vista no concluyente, se resumen las tres metodologías seguidas por la Psiquiatría y cuáles fueron sus aportes.
1) Estudios de síntomas obsesivos-compulsivos en Esquizofrenia: posibilitó la admisión de una realidad clínica cierta, como lo es el hecho de que algunos pacientes esquizofrénicos padecen síntomas obsesivos compulsivos y refutó la idea de la función protectora de los mismos en la psicosis.
2) Estudios de síntomas psicóticos en TOC: permitió discriminar la posibilidad de estados transitorios psicóticos, pero no por ello esquizofrénicos; de otros casos que sin ser esquizofrénicos asumen una existencia psicótica por la modalidad con la que se entregan a sus rituales.
3) Estudios de complejos sintomáticos compartidos: son los que realizó Yaryura Tobías al evaluar los síntomas recíprocos en poblaciones de pacientes esquizofrénicos y TOC que no presentaban asociación de sintomatología. Esta línea de pensamiento rescata la idea de enfermedad única de Griesinger, al proponer la posibilidad de fluctuación entre Esquizofrenia y TOC, contemplando la existencia de pacientes ubicados en una pars intermedia de un continuo dimensional transnosográfico(59).
Este artículo ilustra la aplicación del modelo de abordaje para la cuestión de la relación entre TOC y Psicosis que el autor de este artículo publicara en 1999, y que consiste en la consideración de tres posibilidades clínicas diferentes(58):
A) Pacientes Esquizofrénicos con síntomas obsesivos-compulsivos (caso 1) que se caracterizan por presentar estos síntomas desde antes o en forma simultánea al inicio de los síntomas psicóticos mayores. Son en su mayoría hombres solteros (aunque el caso elegido fue el de una mujer), cuyas dos dimensiones sintomáticas principales marchan independientemente, siendo infrecuente la posibilidad de transformación esquizofrénica de los síntomas obsesivos. Estos pacientes presentan un curso crónico con un marcado deterioro psico-socio-laboral. El tratamiento farmacológico deberá consistir primariamente en la indicación de drogas antipsicóticas a las cuales se deberá agregar inhibidores de recaptura de Serotonina siguiendo una titulación lenta, para alcanzar la dosis mínima efectiva que no produzca el agravamiento de los síntomas psicóticos. En el caso de utilizarse Antipsicóticos atípicos, deberán ser titulados lentamente y en el caso en que aparezcan síntomas obsesivos compulsivos, se deberá disminuir su dosis o agregar antidepresivos serotonérgicos.
B) Pacientes con un cuadro clásico de TOC que presentan en forma reactiva un episodio transitorio psicótico (caso 2) por una modificación progresiva de sus ideas, en la forma de un desarrollo en ciertos aspectos comprensibles, a expensas de la pérdida de la resistencia y del insight. Las posibilidades de desarrollo son hacia la forma melancólica o la forma paranoide. Estos cuadros se denominan “Formas Reactivas Transitorias” y se deben abordar farmacológicamente aumentando la dosis del agente antiobsesivo-compulsivo o potenciándolo, pero evitando el uso de antipsicóticos. Estos son los pacientes TOC que pueden requerir internación.
C) Pacientes TOC cuya principal característica es el modo patológico en que se aferran a su sintomatología (caso 3). Aquí los sujetos han perdido el insight por sobrevaloración y la resistencia ha adquirido una modalidad incapacitante y bizarra, debido a las ideas sobrevaloradas, al pensamiento mágico y al Trastorno Esquizotípico de Personalidad que padecen. La ansiedad ante la obsesión puede faltar, pero en cambio es notable la misma ante las consecuencias temidas o en situaciones sociales. Son sujetos hipersensibles a la exposición y presentan familias con una severa Psicopatología. El tratamiento debe consistir en un abordaje farmacológico a base de antidepresivos serotonérgicos en dosis plenas con el agregado de Antipsicóticos en titulación lenta. El dispositivo psicoterapéutico debe incluir necesariamente la terapia familiar.
Estas tres categorías propuestas deberían ser sometidas a investigaciones sistematizadas con criterios operacionalizados, con diseños prospectivos para demostrar si presentan validez y confiabilidad, y luego sobre la base de éstas realizar estudios farmacológicos controlados para formular tratamientos amparados en el método científico y no en la comunicación de reportes empíricos o en estudios con poblaciones muy pequeñas, que en definitiva es con lo que se ha contado hasta ahora. Pero la Psiquiatría actual se aleja progresivamente de este camino, cada vez que se vuelve sobre la noción de Interfase utilizando los diagnósticos categoriales del DSM, puesto que la primera corresponde a un sistema nosológico dimensional, siendo quizás útil en la investigación genética y psicológica, pero de muy difícil aplicación en la práctica clínica cotidiana. De alguna manera, cada vez que se habla de comorbilidad de entidades del DSM, la nosografía y la Psiquiatría Clínica, mueren un poco. Lamentablemente.
fuente:revista alcmeon.
Médico Especialista en Psiquiatría. Coordinador de Programas de Actualización en Psicofarmacología. Departamento de Docencia e Investigación. Hospital “José T. Borda”. Jefe de Trabajos Prácticos de Farmacología, 1ª Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Email: etoro@xlnet.com.ar
