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“Estoy sucia”.
Una caso de TOC
Francisco de Sande Díaz
MIR Psiquiatría
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EPIDEMIOLOGÍA
4ª enf. Psiquiátrica. (10% consultas)
Prevalencia: 2-3 personas de cada 100.
= probabilidad por sexos.
Varones a edades más tempranas.
Adultos: alrededor de las 20 años.
40% comienzo en infancia y
adolescencia.
Niños: 7-8 años (casos a partir de los 2).
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Etiopatogenia
Modelo Psicoanalítico (Freud)
fracaso para defenderse de agresiones inconscientes en
etapa anal. Ego débil para defenderse de las
prohibiciones del superego.
Adaptación con obsesiones/compulsiones.
Regreso a posición sádico-anal
No confirmados en estudios. Casos de TOC sin
circunstancias traumáticas. Terapia P. No eficaz en
síntomas obsesivos
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Etiopatogenia
Modelo Cognitivo-Conductual.
actividad vegetativa—Intensa ansiedad-tensión.
Rituales-------- Ansiedad.
Opción terapéutica preferente (aislada o combinada)
NO aclara: etiología, comienzo, evolución y mecanismos
fisiopatológicos
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Etiopatogenia
Modelo Cibernético.(M. Esteve)
Cibernética: c. del control y la comunicación todo sistema funcional
consta de 4 unidades relacionadas entre sí;
Receptor; recibe.(corteza cerebral)
Operador; selección del mensaje, fijación en la memoria.
Elige una respuesta y decide la estrategia.
Motivador
Motivador; colabora con operador. Significado de la infor.
Efector.(vías eferentes motrices).
fenómeno obsesivo– nivel de alerta por baja actividad de la
formación reticular---DUDA trata de llegar a la certeza a través de
repetición.(vertiente psicol
vertiente psicológica)
Fallo en la regulación de los procesos de excitación e inhibición.
Fallos en la conmutación (vertiente neurofisiológica
gica).
No explica: selectividad de los síntomas
mejoría y exacerbaciones en curso cl
a y exacerbaciones en curso clínico.
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Factores genéticos
Lewis (1936). Alta incidencia neurosis obsesiva en
familiares de TOC.
Rasmussen (1992)concordancia 32 pares monocigóticos.
Discordancia 19 pares.
Pauls. 8% de familiares formas subclínica/2% control.
Los factores hereditarios no lo explicarían todo. Hablar
de vulnereabilidad genética.
Relación con Gilles de la Tourette.
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Patología infecciosa y TOC
TOC coincidiendo con inf. Streptococo B
hemolítico del grupo A o exacerbación de clínica
al presentarla.
También con infecciones víricas.
Similitudes comienzo (brusco) y evolución
(fases) con trastornos de tics y c. de Sydenham
(frecuentemente asociadas a TOC)—posible
mecanismo autoinmune.(Ac contra n. caudado)
Tto con penicilina-plasmaféresis—mejora clínica
1/3 C.deS.—presentan TOC.
¾
“ .--síntomas obsesivos y compulsiones
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Factores Neuroquímicos
Hipótesis serotonérgica
-
Eficacia de ISRS y clomipramina.
-¿hipofunción serotonérgica?:
-correlación clínica-niveles plasmáticos clomipramina--disminución
niveles 5-HIAA en LCR.
-empeoramiento con antagonista serotonérgico.(no siempre)
-M-CCP(metabolito
CCP(metabolito trazodona) casos de empeoramiento
.
hipersensibilidad receptores Ser.
-exceso de actividad de los receptores con agonistas
-exceso de inhibición con antagonistas.
-ISRS sensibilidad de recep. por exposición mantenida altas dosis Ser.
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Factores neuroendocrinos y
neuropsicológicos
Test supresión del cortisol---discordancia en estudios
EEG---Vigilia; anomalías inespecíficas.
---Sueño; despertares.(= depresión.)
nº receptores 5-HT2 en ganglios basales.
TAC--- ventrículos cerebrales sin relación
= tamaño ventrículos-- tamaño núcleos caudados.
RMN---alt. en el giro cingulado ant., núcleo lenticular,
estriado.
PET-- metabolismo corteza frontal, giro orbitario, n.
caudados.
SPECT—hiperperfusión c. frotoorbitaria, córtex cingulado, l.
frontal.
Sexo, edad,
gravedad, tiempo evol.
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Factores neuroanatómicos
Hipótesis Disfunción selectiva de los ganglios
basales.
G.basales: centro conductas motoras innatas.
puerta de entrada de estímulos sensoriales.
1.
“conducta de vacío”:respuesta en ausencia de estímulo.
2.
“desplazamiento de la respuesta”: conflicto entre 2
impulsos fuertemente activados.
No explica curso clínico, predominio de 1ó2 obsesiones.
TOC sin demostrar afect. G. basales.
Enf. y traumatismos con TOC sin afect. G. basales.
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Factores neuroanatómicos
C. Frontoorbitario Á. asoc Cortical reconoc. Sonidos/objetos
C. Cingulado anterior Á temporales sup. e inf.
S. Estriado Ser. (+)
n. estriado (detectores del estímulo)
( “
de motivaciones internas).
de motivaciones internas).
(-)
Pálido
(-)
Tálamo
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CLÍNICA
Obsesiones: pensamiento, idea, sentimiento o sensación
intrusivo y recurrente que el individuo reconoce como
absurdos , aunque sabe que son producto de su mente.
Compulsión: actos motores o mentales irreprimibles,
repetitivos con aparente finalidad que no es otra que
producir o evitar un determinado acontecimiento y se
traduce en un descenso de la tensión del sujeto.
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Obsesiones Compulsiones
Lavarse (1)
Repetir (2)
Comprobar (3)
Tocar
Contar
Ordenar (4)
Almacenar
Rezar
Evitación de daños.
Contaminación
Lavarse
Miedo a sucesos terribles
Agresiones
Sexo
Escrúpulos/religiosidad
Pensamientos prohibidos
Simetría/orden
Decir/preguntar/confesar
os.
Decir/preguntar/confesar
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CLINICA ASOCIADA
Disforia—irritabilidad y/o agresividad
a.v. 1º motivo de consulta.
Relaciones conflictivas Padres 60% =o.p. psi.
Hermanos < “
Otros adultos 1,4%
Compañeros 2,8%.
Retraimiento social 65% frente 25% o.p. psi.
Sólo 15% rendimiento académico correcto.
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CLÍNICA
ESTADO
DISFÓRICO
SITUACIONES ESTRESANTES,
TOC
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TRASTORNOS ASOCIADOS
Trastorno de ansiedad
“
afectivo
.(+frec. Depresión mayor)
Tics /Tourette.
Anorexia nerviosa.
Riesgo de conductas suicidas.
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Complicaciones médicas
Dermatitis.
Alopecia.
Onicopatía.
Gingivitis.
Síntomas somáticos depresivos:
estreñimiento.
alt. Del apetito.
alt. Del sueño.
cefaleas, náuseas…
Sospecha de TOC ante consultas por esta clínica.
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EVOLUCIÓN (Goodwin)
1.
Crónicos, sin remisiones.
2.
Fásicos, con periodos de remisión completa.
3.
Fásicos o episódicos, con remisión incompleta
pero con funcionamiento social bueno.
Leonard: eventos estresantes y comorbilidad— contribuyen mala
evolución.
Signos de mal pronóstico (Rapoport).
a) persistencia/gravedad síntomas tras 5 semanas tto.
b) enf. Psiquiátrica padres.
c) excesiva implicación familiar/alta expres. Emocional.
d) comorbilidad.
e) eventos estresantes.
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TRATAMIENTO
IRS—clomipramina
ISRS
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Tto. Cognitivo-Conductual.
Probablemente de elección.
Menor tasa de recaída que tras suspensión de ISRS.
70% reducción de síntomas.
51% de cumplimiento.
25% rechazan continuar con este tratamiento.
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Tto. Cognitivo-Conductual.
Evaluación conductual
Obsesiones: A) señales externas.
b) señales internas.
C) consecuencias de ambas.
Patrones de evitación.
a) evitación pasiva.
b) rituales.
c) relación comportamientos evitación/señales miedo.
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Tto. Cognitivo-Conductual.
Técnicas exposición y/o prevención de
respuesta.
Técnicas operantes
.(eliminación de refuerzos +)
Modelado y moldeamiento
.(refuerzo
aproximaciones graduales a conducta final)
Estrategias de control de ansiedad.
Técnicas cognitivas.
Intervención familiar.
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“Estoy sucia”
CASO CLÍNICO
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Antecedentes
PERSONALES
a) Somáticos: no referidos. No IQ.
b) Psiquiátricos: diagnosticada de
TOC y personalidad obsesiva.
Tto previo con sertralina y
terapia cognitivo-conductual .
FAMILIARES
a) Somáticos: no referidos.
b) Psiquiátricos: hermano con hª
de gesto autolítico, posterior
seguimiento psiquiátrico con
buena evolución.

Historial Psicobiográfico
Embarazo y parto normales.
Sin enfermedades durante la infancia.
Desarrollo psicomotor normal.
Relación conflictiva con hermana mayor en la
infancia(“es muy dócil y la otra no”). No actualmente.
12 años—comienza a salir con su novio actual.
14 años—cerca de la menstruación se acostaba, creía
que se moría, con náuseas,necesidad de compañía para
sentirse segura. Es atendida para enrevista preliminar de
terapia familiar sin figurar seguimiento posterior.
16 años— Es remitida por el servicio de neurología con
síntomas de “anorexia, fobias y cbsesiones”.
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Historial Psicobiográfico
obsesiones de contaminación y rituales de lavado que dificultan la
convivencia familiar, especialmente con la madre. Ésta en una
ocasión la golpea porque quería ducharse. Es atendida por psicólogo
particular después de haber sido atendida anteriormente por
psiquiatr
psiquiatría y psicolog
a y psicología tb. particular( sin informes). La paciente se
desvincula del tto. al poco tiempo siendo diagnosticada de TOC y un
trastorno alimentario (no especificado; caprichos, pérdida de
apetito, rituales).
apetito, rituales).
18 años--la situación empeora en casa. Se marcha a vivir con novio
y familia del mismo. Mejora la relaci
y familia del mismo. Mejora la relación con su madre. Buenas
relaciones en la nueva casa. Continúa la clínica TOC.
nica TOC.
Obsesiones: sensación de suciedad cuando la rozan o la
tocan…Egodistónicas siempre.
Rituales: Come en la habitación, lava la ropa todos los días, no
as, no
puede acostarse sin ducharse y lavarse el pelo… Rituales de
evitación. Compulsiones de limpieza de manos..
Esto complica las relaciones con compañeros de clase e incluso con
su pareja.
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Historial Psicobiográfico
Comienza a estudiar psicología en otra ciudad.
Comparte habitación en un piso de estudiantes.
A los 4 meses vuelve a casa incapaz de
continuar debido a la clínica. Al regresar
consulta por 1º vez en ESM. Lleva
aproximadamente 2 años con clínica TOC.
Comienza tto. farmacológico (sertralina) y TCC.
Se descarta la presencia de un TCA. La clínica
remite y la paciente es dada de alta sin
tratamiento tras un dos del mismo.
Previamente había reanudado estudios (T.
Ocupacional) en otra ciudad compartiendo piso
de estudiantes.
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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente diagnosticada de TOC que es dada de
alta sin tratamiento por mejoría clínica hace 6
meses aproximadamente. A partir del verano
comienza con síntomas de ansiedad,
decaimiento y tristeza. Como desencadenante
del nuevo cuadro aparece un problema en la
relación con su pareja que motiva una pérdida
de confianza por parte de este. La clínica se
mantiene así. Ultima revisión en octubre03, no
se refiere clínica en esa consulta( vista por otro
psiquiatra). Vuelve a la ciudad donde estudia
desde hace dos años compartiendo piso con
otras compañeras con las que el trato es bueno.
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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Allí comienza a notar, al encontrarse en lugares
cerrados, rodeada de gente, en particular
autobús urbano y aulas, necesidad de orinar que
desaparecen al ir al servicio y otros síntomas
somáticos de ansiedad (rubor, temblor…). Todo
esto motiva su vuelta a casa con abandono
momentáneo de los estudios. Durante la
Navidad apenas sale de casa y finalmente acude
al S. de Urgencias desde donde se deriva a su
ESM solitando la paciente ser tratada por su
psiquiatra previo.
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EXAMEN MENTAL
Consciente, orientada, colaboradora.
Ansiedad flotante psíquica y somática.
Tristeza. Sentimientos de culpa. Baja autoestima. Apat
Tristeza. Sentimientos de culpa. Baja autoestima. Apatía no anergia,
anhedonia. Labilidad emocional.
Pérdida de apetito y sueño.
No presencia de rituales o compulsiones.
Sin alteraciones de la sensopercepci
Sin alteraciones de la sensopercepción.
No ideación delirante de perjuicio, ruina…Pensamientos rumiativo en
torno a su situación.
Lenguaje contextualizado, tono adecuado.
Ideas de muerte no estructuradas sin ideación suicida.
Rasgos obsesivos de personalidad( perfeccionismo, rigidez) y
Rasgos obsesivos de personalidad( perfeccionismo, rigidez) y
dependientes.
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Definición personal
Trabajadora.
Estricta.
Sincera.
Perfeccionista, necesidad de control/seguridad.
Dependiente (pareja fundamentalmente).
Limpia.
Depresiva.
Obsesiva.
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JUICIO CLÍNICO
TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO.
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Tratamiento
Sertralina 150 mg/día
Clonazepam 1mg/día