ansiedad es una reacción normal frente a diversas situaciones de la vida. No obstante,
cuando se presenta en forma excesiva o crónica constituye una enfermedad que puede
desorganizar la vida de las personas.
Se la entiende como una respuesta del organismo ante a una situación que se interpreta
como peligrosa. Frente a una amenaza nuestro cuerpo reacciona automáticamente
activando ciertas áreas cerebrales que terminan activando al sistema nervioso simpático,
lo que da como resultado los síntomas ansiosos. Una cuota de ansiedad es necesaria
incluso para poder afrontar desafíos y emprendimientos. Por ejemplo es normal que las
personas suframos cierto grado de ansiedad ante un examen o al tener que hablar frente a
un público. En contraposición a esto cuando la ansiedad es excesiva y en lugar de facilitar
el desempeño de las personas interfiere en algún aspecto de su vida (personal, familiar,
social, laboral o académico) hablamos de ansiedad patológica o de trastornos de ansiedad.
La respuesta ansiosa involucra tres factores:
1. Biológico: implica una activación fisiológica caracterizada por dolor u opresión torácica,
palpitaciones, mareos, malestar gastrointestinal, inquietud, sensación de ahogo, sudor,
rubor, hormigueos y temblores, sensación de desmayo o descontrol.
2. Cognitivo: la ansiedad surge a partir de la percepción de un peligro. El factor
determinante no es la existencia del peligro real, sino que la persona crea que esa amenaza
puede suceder.
3. Comportamental: Quien cree estar expuesto a un peligro pondrá en marcha alguna
acción para tratar de evitar que éste ocurra.
Importancia de los Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad son, junto con la depresión, los problemas que con más
frecuencia se presentan en la práctica psiquiátrica. Dada su alta prevalencia a nivel mundial
(15% al 20%) generan un alto costo en salud pública y causan subrendimiento académico
y laboral. Por otro lado son capaces de generar un alto nivel de sufrimiento personal,
problemas en el funcionamiento familiar, en la pareja y en las relaciones interpersonales.
Librados a su evolución, sin tratamiento, los trastornos de ansiedad se convierten en
condiciones crónicas y pueden empeorar complicándose con depresión y enfermedades
médicas.
Afortunadamente existen hoy tratamientos muy eficaces para estos trastornos capaces de
restablecer el bienestar y la productividad de las personas aún cuando hayan estado
afectadas por diferentes trastornos de ansiedad durante varios años de sus vidas.
Hay una estrecha relación entre la ansiedad y el estrés. Cierta cuota de estrés es necesaria
para enfrentar los desafíos cotidianos. Sin embargo, pasado cierto umbral de estrés
aparece ansiedad patológica que tiene manifestaciones físicas y mentales. Cuando la
ansiedad se sostiene en el tiempo puede constituir un factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares (por ejemplo la hipertensión arterial) trastornos digestivos
(colon irritable, úlcera gastroduodenal) trastornos dermatológicos (psoriasis, acné,
eczema), disfunciones sexuales y dolor crónico, entre otras afecciones. Por otra parte es
muy frecuente que enfermedades médicas como la diabetes, el cáncer, el asma, la
hipertensión arterial y el infarto agudo de miocardio se acompañen de ansiedad.
Si bien los trastornos mentales en los cuales la ansiedad es el síntoma central son los
trastornos de ansiedad, también encontramos altos niveles de ansiedad asociados a la
depresión, los trastornos del sueño, los trastornos de la conducta alimentaria (bulimia y
anorexia), las adicciones y a otros trastornos neuropsiquiátricos como la enfermedad de
Parkinson, las Demencias, el Trastorno por Déficit de Atención y el Síndrome de Tourette.
¿Cuál es la causa de los trastornos de ansiedad?
Actualmente se considera que no existe una única causa que explique la aparición y
mantenimiento de los trastornos de ansiedad. Las investigaciones demuestran que existen
factores genéticos que favorecen en algunas personas una vulnerabilidad para la ansiedad
(temperamentos ansiosos o inhibidos) y que interactúan con factores ambientales y
psicológicos. Entre ellos se les otorga gran importancia a los eventos estresantes vitales
tempranos (maltrato o abuso físico o sexual infantil, negligencia, traumas, carencias
afectivas tempranas) y al modo en que cada sujeto los percibe. Dicho de otro modo, un
mismo evento puede resultar estresante para una persona y un desafío excitante para otra.
Por otra parte hay un aprendizaje a partir de los modelos que ofrecen los padres. Así,
padres ansiosos y temerosos sientan las bases para un modo de reacción ansiosa en sus
hijos a partir de un modelaje conductual involuntario. En última instancia de la interacción
de todos estos factores resulta una mayor o menor vulnerabilidad para la ansiedad en
general, pudiendo ésta adoptar diversas formas clínicas (fobias, pánico, ansiedad
generalizada, fobia social, etc) y aún estar presentes varios trastornos de ansiedad a largo
del tiempo.
Las investigaciones neurocientíficas de las últimas décadas han logrado identificar ciertas
áreas cerebrales que se sobreactivan en las personas que padecen trastornos de ansiedad
(locus ceruleus, corteza prefrontal, hipocampo, amígdala, sistema límbico, sistema
hipotálamo-hipofisario) como consecuencia de lo cual ocurre una disrregulación de varios
neurotransmisores cerebrales (serotonina, noradrenalina, GABA y CRF). Estos
descubrimientos han permitido desarrollar estrategias terapéuticas farmacológicas
altamente eficaces para estos trastornos con fármacos antidepresivos y ansiolíticos.
También se ha avanzado notablemente en los conocimientos científicos respecto de las
variables psicológicas que intervienen en los trastornos de ansiedad. Al respecto, las
teorías cognitivas han identificado creencias específicas para cada uno de los trastornos de
ansiedad. La modificación de las mismas a través de la psicoterapia suele traer aparejada
una notable mejoría que también puede verificarse de un modo científico.
¿Cómo evolucionan estos trastornos?
El curso natural de estos cuadros suele ser crónico. La tasa de remisión espontánea (sin
tratamiento) es, para la mayoría de los trastornos de ansiedad, inferior al 5%. Dado que
afectan a la calidad de vida de quien los padece y su entorno, cuando se cronifican a
menudo se complican con depresiones secundarias a los mismos. Su persistencia también
favorece la aparición de enfermedades médicas como la hipertensión y otras afecciones
cardiovasculares, alteraciones digestivas y respiratorias.
Afortunadamente con el tratamiento apropiado la mayoría de los pacientes con trastornos
de ansiedad logra la remisión del cuadro o bien una mejoría notable.
¿Cómo se tratan los trastornos de ansiedad?
En general el tratamiento de los trastornos de ansiedad incluye la combinación de
farmacoterapia y una forma de psicoterapia que se denomina cognitivo conductual. En
algunos casos los trastornos de ansiedad pueden responder a este tipo de psicoterapia
aislada sin necesidad de asociar fármacos. Los estudios que miden la eficacia de la terapia
cognitivo conductual muestran que entre un 70 a un 90% de los pacientes con trastornos
de ansiedad se benefician de este tipo de tratamiento. En última instancia la modalidad del
tratamiento es consensuada entre el psiquiatra, el psicólogo y el paciente luego de que el
equipo tratante plantea al paciente las alternativas terapéuticas y el grado de eficacia que
las investigaciones han demostrado para cada una de ellas.
¿Qué ofrece la Unidad de Trastornos de Ansiedad de INECO a las personas afectadas por Trastornos de Ansiedad?
Un diagnóstico oportuno y sistematizado de todos los trastornos de ansiedad que
incluye determinación de su severidad y seguimiento de su evolución , realizado por
profesionales expertos en el área
Atención psiquiátrica individualizada
Terapia cognitivo-conductual por parte de psicólogos especializados
Terapia Grupal y Talleres psicoeducacionales para pacientes afectados de
diferentes Trastornos de Ansiedad
Charlas gratuitas acerca de los diferentes trastornos de ansiedad para la comunidad
Charlas y cursos dirigidas a médicos clínicos, cardiólogos, gastroenterólogos y de
otras especialidades para promover la detección precoz de estos trastornos en el
consultorio médico y su derivación oportuna al psiquiatra o el trabajo en conjunto
de ambos profesionales y sus equipos de trabajo.
La Unidad de Tourette, TOC y Trastornos Asociados de INECO diagnostica en
particular los diversos subtipos de TOC y proporciona un tratamiento diferencial
para cada uno de ellos tanto desde lo farmacológico como desde lo
psicoterapéutico, implementando las técnicas de TCC más modernas y adaptadas a
cada subtipo en particular. Desarrolla asimismo varios programas de investigación
en estas áreas.
Dentro de la Unidad de Trastornos de Ansiedad INECO cuenta con un Grupo de
Trabajo especializado en Estrés Postraumático y en Duelo Traumático que utiliza las
herramientas más avanzadas en la evaluación y tratamiento de dichas áreas
proponiéndose tareas de investigación.
Clasificación de los trastornos de ansiedad
Fobias Específicas
El Trastorno de Angustia o Pánico
La Agorafobia
El Trastorno Obsesivo Compulsivo
El Trastorno de Ansiedad Generalizada
La Fobia Social
El Trastorno por Estrés Postraumático
¿Qué son las Fobias Específicas?
Son miedos extremos e irracionales a ciertos objetos o situaciones que no son riesgosos.
Las más comunes son las fobias a los insectos, los espacios cerrados, las alturas, los
ascensores, las tormentas, los túneles, el agua, el miedo a volar, a ver sangre, a los perros.
Son frecuentes a todas las edades y aunque los adultos reconocen el carácter irracional de
sus miedos, el hecho de enfrentarse con o simplemente imaginar el objeto o situación
temido les provoca un ataque de pánico o ansiedad severa. Algunas fobias infantiles suelen
desaparecer con el tiempo a diferencia de las del adulto que suelen persistir sino se tratan.
Las fobias son muy frecuentes y predominan en las mujeres.
¿Cómo se tratan las fobias específicas o simples?
Si bien existen tratamientos muy eficaces para esta afección muchas personas suelen
ignorarlo. Por ejemplo hay muchas personas que jamás hicieron un viaje al exterior porque
tienen fobia a volar en avión e ignoran que si reciben un breve tratamiento de terapia
cognitivo conductual pueden superar este problema. Por otra parte cuando el objeto
temido es fácilmente evitable las personas no buscan tratamiento. La terapia cognitivo
conductual es la terapia de elección para tratar las fobias y logra hacerlo en un número
acotado de sesiones. Básicamente mediante técnicas de relajación y exposición gradual al
objeto o situación temidos (imaginaria o real) el paciente, acompañado y alentado por su
terapeuta, logra desensibilizarse al miedo y superar así la fobia.
¿Cuáles son las causas de las fobias?
Las causas de las fobias son objeto de investigación. Se ha podido determinar que
mientras algunas fobias corren en familias, es decir, tiene un componente hereditario otras
tienen un claro antecedente de un condicionamiento secundario a un evento traumático
(fobia a los perros) . Algunos investigadores explican la elevada frecuencia de algunas
fobias diciendo que el cerebro parece estar programado para asociar ciertos estímulos con
ciertas respuestas como las reacciones de miedo o de aversión o asco. Estas
desencadenan respuestas automáticas o reflejas de huída, escape o rechazo que permiten a
los seres vivos sobrevivir frente a los peligros naturales. Desde tal perspectiva es entendible
el miedo a las serpientes y a los reptiles en general, a los espacios cerrados o abiertos y a
las arañas.
Trastorno Obsesivo Compulsivo
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad frecuente (2 al 4%
de prevalencia en la población) altamente invalidante que puede ocurrir tanto en niños y
adolescentes como en adultos y tiene como característica principal la presencia de
obsesiones y compulsiones o rituales.
Las obsesiones son ideas, impulsos o imágenes no deseadas, involuntarias, opuestas en
su contenido a los deseos de quien las padece. Aparecen una y otra vez en la mente y
causan ansiedad, duda, angustia o malestar significativos. Las mismas parecen venir de la
nada y la persona tiende a sentirlas como inapropiadas, por lo que intenta ignorarlas o
suprimirlas. Generalmente los pacientes reconocen que estas obsesiones son producto de
su propia mente, y por ello tienden a pensar que están "locos" y evitan contarle a otra
persona lo que les pasa.
Las compulsiones o rituales son conductas repetitivas o pensamientos que se llevan a
cabo voluntariamente, con la intención de prevenir el peligro que anuncian las obsesiones o
calmar la angustia o malestar que estas le provocan. Una vez que la persona tuvo una
obsesión, el malestar aumenta y con él la sensación de tener que hacer algo (realizar alguna
compulsión) para impedir que su temor se haga realidad. Las compulsiones más comunes
son las de lavado y verificación, repetir algunas frases o acomodar objetos de una manera
determinada. El alivio luego de realizar la compulsión es temporario, y quien sufre de TOC
se ve envuelto una y otra vez en este circuito.
Para diagnosticar un TOC el DSM-IV (Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos
Mentales, 4t edición) refiere que las obsesiones y compulsiones deben ocasionar
cualquiera de estos puntos:
Causar severo malestar
Ocupar más de una hora por día
Interferir la rutina usual de paciente o su funcionamiento personal o social
En ocasiones la compulsión no guarda una relación lógica con la obsesión, pero su
realización alivia la ansiedad que genera la obsesión. Por ejemplo, el impulso a lastimar a
alguien (obsesión) puede ser seguido de la necesidad de contar (compulsión) o de realizar
conductas repetitivas como saltar o tocar objetos. Tanto los niños y adolescentes como los
adultos con TOC pueden tener pensamientos de tipo mágico. Por ejemplo: "si toco tres
veces un objeto hago que no sucedan las cosas malas que temo."
¿A qué edad comienza y cual es el curso de los síntomas obsesivo compulsivos?
El TOC suele comenzar en la adolescencia o en la adultez temprana. Sin embargo hay
formas menos frecuentes de comienzo infantil que predominan en varones y que suelen
asociarse con frecuencia a tics motores y fónicos, en ese caso ambos trastornos tienen una
importante carga hereditaria. Esta afección se conoce con el nombre de Síndrome de
Tourette. El TOC infantojuvenil es también altamente invalidante asociándose
habitualmente a otros trastornos de ansiedad, de aprendizaje, de conducta y a depresión
El TOC es un trastorno que tiende a persistir en el tiempo con períodos de exacerbaciones
y remisiones parciales que se agravan ante situaciones de estrés. Librado a su evolución es
un trastorno crónico altamente invalidante. Su grado de severidad puede ser variable. Si
bien hay casos leves que el paciente sobrelleva bien (comportamiento obsesivo
-compulsivo), o habitual es que los síntomas persistan ocasionando un importante
grado de deterioro en todas las áreas de la vida de la persona produciendo
sufrimiento personal y afectando las relaciones familiares e interpersonales , el
desempeño académico y laboral y la integración social.
¿Con qué otros trastornos puede asociarse?
Lo más frecuente es que el TOC se presente asociado a otros trastornos de ansiedad,
trastornos del estado de ánimo (depresión y enfermedad bipolar) y a otros trastornos del
espectro obsesivo compulsivo (EOC). Los trastornos del espectro obsesivo
compulsivo incluyen trastornos del control de impulsos como la tricotilomanía (hábito
de arrancarse los pelos, pestañas, bellos, cejas), la cleptomanía (impulso de robar objetos
aún cuando no tengan valor), la ludopatía ( juego patológico o compulsivo), la autoinjuria
(realización de actos dañinos dirigidos al propio cuerpo), crisis de rabia, trastornos de la
conducta alimentaria del tipo de la bulimia y la anorexia, el síndrome de tourette (tics
motores y fónicos persistentes), el trastorno dismórfico corporal (obsesiones corporales
de fealdad o inadecuación), la hipocondría, el Síndrome de Asperger y otros
trastornos generalizados del desarrollo.
¿Qué son los subtipos de TOC?
El estado actual de las investigaciones en TOC ha permitido postular que en realidad
existirían varios subtipos de TOC con algunas diferencias en sus manifestaciones clínicas y
en sus bases neurobiológicas que implican también diferencias en sus bases genéticas y en
su respuesta al tratamiento. Así por ejemplo tenemos el ya mencionado TOC asociado a
Tics y al Síndrome de Tourette, el TOC infantil, el TOC asociado a esquizofrenia,
el TOC asociado a Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) y el TOC
asociado a Trastornos Afectivos . Hoy día se disponen de estrategias terapéuticas
específicas desarrolladas para distintos subtipos de TOC.
También los pacientes con TOC suelen agruparse según el tipo de compulsión que
predomina en ellos en los siguientes subtipos:
Lavadores y limpiadores: son personas en las que predominan los temores de
contaminación y que en consecuencia desarrollan rituales de lavado o limpieza.
Verificadores: son personas que padecen "duda patológica" y necesitan chequear
de manera excesiva (por ejemplo las cerraduras o las llaves de gas) con el fin de
evitar que ocurra una determinada catástrofe.
Ordenadores: son personas que necesitan disponer de las cosas de acuerdo a
determinados patrones rígidos, incluyendo distribuciones simétricas.
Acumuladores: coleccionan objetos sin valor emocional o utilidad alguna (por ej.
basura, ropa vieja, partes de artefactos eléctricos rotos), de los que sin embargo no
pueden desprenderse.
Repetidores: son aquellos individuos que tienden a repetir actos en forma
compulsiva.
Ritualizadores mentales u obsesivos puros: muchos pacientes con TOC
padecen pensamientos negativos que intentan neutralizar con invalidantes rituales
que consisten en apelar a pensamientos o imágenes repetitivas, llamadas
compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar la ansiedad que les provocan
las ideas o imágenes obsesivas.
¿Qué causa el TOC?
Las investigaciones han avanzado mucho durante los últimos años en este trastorno
habiéndose advertido que el mismo posee una base neurobiológica que explica los síntomas. Hay claros factores genéticos implicados y hay algunos subtipos de TOC que tiene mayor base genética como lo es el TOC que se asocia a Tics. Más de la mitad de las personas afectadas por Síndrome de Tourette tienen TOC. Una persona con TOC tiene 4 veces más posibilidades de tener un familiar afectado con TOC que otra que no lo padece. Sin embargo, hay formas de TOC que no son hereditarias.
Recientemente un grupo de investigadores encontró que un pequeño subgrupo de niños prepúberes que habían sufrido infecciones por estreptococos en sus fauces desarrollaron TOC, tics y otros síntomas conductuales en forma abrupta luego de dichas infecciones (Swedo et al, 1998). A este subtipo de TOC postinfeccioso se lo llamó en inglés P.A.N.D.A.S (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus) implicando factores infecciosos Esta afección está aún bajo revisión.
En ocasiones un factor estresante puede funcionar como desencadenante de un TOC latente. Por último la forma en que la persona interpreta sus pensamientos puede ser un factor importante para el mantenimiento de los síntomas (factores cognitivos).
Todos estos factores combinados actúan de modo tal que ocurre en los sujetos con TOC como problema central una disfunción en algunos de los circuitos que unen diversas regiones de la corteza frontal con el cuerpo estriado, ubicado en los ganglios de la base. A estos circuitos se los denomina frontoestriatales habiendo demostrado las últimas investigaciones el compromiso de algunas de sus subdivisiones como los circuitos orbitofrontal, cingulado anterior y límbico en el TOC. Estudios de imágenes cerebrales demuestran el compromiso de estas regiones en el TOC y su normalización luego de aplicarse tratamientos efectivos.
¿Cómo se trata el TOC?
Actualmente existe consenso en la comunidad científica acerca de que las dos herramientas terapéuticas que han demostrado mayor eficacia en el TOC son la Terapia Cognitivo Conductual (en especial las estrategias de Exposición y Prevención de Respuesta) combinada con la administración de fármacos con efecto antiobsesivo como los ISRS y la clorimipramina. Por lo tanto los pacientes con TOC requerirán de la atención de un psicólogo y de un psiquiatra que trabajen en equipo.
Es necesario también incorporar a la familia en el tratamiento para que comprendan la naturaleza de los síntomas y colaboren con la mejoría del paciente. Los medicamentos con efecto antiobsesivo empleados en el tratamiento de TOC son esencialmente fármacos que facilitan la acción de la serotonina, un neurotransmisor considerado clave en la regulación de los síntomas TOC.
Los más clásicamente utilizados actualmente (por consenso de expertos) actualmente son los antidepresivos Inhibidores de la Recaptacion de Serotonina (IRS) tanto los selectivos (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram) como los no selectivos como la clorimipramina. En los casos refractarios al tratamiento o cuando el paciente con TOC asocia tics o esquizofrenia, se suele asociar los ISRS con fármacos bloqueantes de la Dopamina como los neurolépticos (haloperidol, pimozida, risperidona). La combinación de los fármacos referidos con las referidas técnicas de terapia cognitivo conductual (TCC) aumentan en forma significativa la mejoría y el bienestar de estos pacientes. En los casos leves la TCC puede intentarse como primera alternativa en forma aislada. Estas normativas de tratamiento derivada del consenso de profesionales expertos en TOC abarcan también a niños y adolescentes afectados por TOC.
La TCC incluye básicamente el trabajo sobre los temores asociados a las obsesiones acompañado de técnicas de exposición y prevención de respuesta. Estas últimas, que se aplican una vez disminuidos los temores, implican que el paciente se enfrente voluntariamente al objeto, la idea o situación temida, ya sea con la imaginación o directamente. Al mismo tiempo, se lo alienta a abstener de realizar sus rituales compulsivos con recursos y apoyo provistos por el terapeuta, y posiblemente por alguno de sus familiares que puede funcionar como auxiliar. La idea es que los rituales alivian transitoriamente la ansiedad pero retroalimentan el circuito de TOC reforzando sus síntomas e impidiendo que el paciente pueda poner a prueba sus temores obsesivos.
La exposición es gradual y consensuada con el paciente y está guiado por la habilidad del paciente para tolerar la ansiedad y controlar sus rituales. La ventaja de la TCC es que los cambios logrados permanecen en el tiempo. El éxito de tratamiento depende de que los psicoterapeutas apliquen las técnicas que han demostrado ser más eficaces en el TOC y que hayan adquirido un entrenamiento para ello. El psiquiatra decide si es necesario indicar fármacos asociados a la psicoterapia los cuales deben ser administrados en las dosis y durante el tiempo necesario.
¿Qué importancia tiene realizar una evaluación neuropsicológica para los pacientes con TOC?
Recientemente se ha demostrado que algunas personas con TOC presentan dificultades neuropsicológicas específicas que consisten en dificultades en la organización, planificación, y secuenciación de la tarea, problemas atencionales y dificultades en el control inhibitorio de la conducta. Este conjunto de problemáticas implica una alteración en la función ejecutiva cerebral que tiene repercusión en la conducta y en el desempeño laboral y académico de los pacientes. Estas alteraciones pueden ser detectadas a través de varios tests neuropsicológicos que la miden.
Esta perspectiva ha abierto el campo potencial del tratamiento del TOC hacia la posibilidad de incluir una rehabilitación neuropsicológica. Esto equivale a decir que los pacientes con TOC podrían verse beneficiados con la práctica de cierta "gimnasia cerebral" que ponga en juego sus mecanismos deficitarios ya sea estimulándolos o compensándolos a partir del desarrollo de otras áreas cognitivas complementarias de mayor fortaleza. Al mismo tiempo esta estrategia mejora el aprovechamiento de la terapia cognitivo-conductual y el desempeño en la vida diaria, en los ámbitos académicos y laborales. Una característica de lo pacientes obsesivos es su rigidez cognitiva y comportamental.
Ineco ofrece a los pacientes con TOC una evaluación moderna y completa que incluye la detección de los trastornos asociados y su subtipificación con la idea de ofrecer las alternativas terapéuticas que han demostrado ser más eficaces en cada caso particular. Asimismo incluye a la familia en el proceso terapéutico por considerarlo esencial para el éxito del tratamiento. La evaluación puede incluir una evaluación cognitiva neuropsicológica para determinar el perfil cognitivo del paciente.
Asimismo Ineco ofrece Grupos Terapéuticos para pacientes con TOC con la idea de agrupar a pacientes con síntomas obsesivo compulsivos semejantes (subtipos) que incluyen psicoeducación para el paciente y sus familiares y un acompañamiento al paciente en todos los pasos del proceso terapéutico.
Trastorno de Ansiedad Generalizada
El trastorno de ansiedad generalizada o TAG, se caracteriza por preocupación excesiva y constante frente a distintas situaciones de la vida, aún cuando éstas no parecen merecer tal preocupación. A veces es difícil identificar la causa de la ansiedad, pero aún así la persona se siente tensa y preocupada todo el día. Este estado de preocupación suele vivenciarse como molesto e incontrolable y es fuente de estrés sostenido. Quienes padecen TAG no pueden dejar de identificar problemas potenciales, es como si permanentemente se preguntaran "¿Y si...?", lo cual los lleva a descubrir constantemente todo aquello que podría llegar a salir mal, aunque la probabilidad de que esto ocurra sea muy baja. Las preocupaciones se acompañan de una fuerte sensación de angustia y el cuadro frecuentemente se complica con síntomas depresivos.
Además de la preocupación, quienes sufren este cuadro suelen presentar algunos de los siguientes síntomas:
dificultad para concentrarse
irritabilidad
inquietud e impaciencia
dificultades para dormir
dolores y contracturas musculares (especialmente en los hombros, nuca y mandíbula)
fatiga excesiva
Este trastorno puede estar presente en niños, adolescentes y adultos. Lo que cambia es el tipo de preocupaciones típicas acorde a la edad. Puede haber un incremento de eventos estresantes previo al inicio del TAG como el divorcio, el desempleo o la muerte de un ser querido Dado que generalmente comienza de modo gradual y en etapas tempranas de la vida, muchas personas con trastorno de ansiedad generalizada no se dan cuenta que están padeciendo una enfermedad y dirán que "siempre fueron así, de hacerse problema por todo". Las preocupaciones se hacen más patentes y angustiante en períodos de estrés, y si bien la frecuencia e intensidad de las preocupaciones puede variar, sin el tratamiento adecuado el cuadro tiende a cronificarse.
Tanto la psicoterapia cognitivo conductual como ciertos fármacos específicos han demostrado ser eficaces en el tratamiento del TAG.
¿Cuáles son las causas del TAG?
Las investigaciones demuestran que hay factores genéticos que determinan una predisposición biológica hacia la ansiedad que se combinan con factores ambientales como el modelaje familiar (modelos parentales ansiosos) pudiendo funcionar los eventos estresantes varios (accidentes, muerte de un familiar, desprestigio, pérdida o aún ascenso laboral, etc) como desencadenantes del trastorno. Por otra parte hay una fuerte asociación del TAG con la depresión. Las personas con TAG adquieren una forma automática de pensar "catastróficamente" que refuerza el trastorno.
¿Cómo se trata el TAG?
Como la característica principal del TAG es la preocupación que es básicamente un proceso cognitivo, la terapia cognitivo conductual, que busca aliviar el sufrimiento a través de cambios en la forma de pensar o de tomarse las cosas, es ideal para este tipo de trastornos de ansiedad. A través de ella los pacientes aprenden con el terapeuta a modificar su percepción del proceso de preocupación y a resolver sus problemas con estrategias más eficaces.
El abordaje psicoterapéutico se combina generalmente con el farmacológico existiendo fármacos especialmente indicados para el TAG que abarcan a los antidepresivos de tipo ISRS como la paroxetina y el escitalopram aunque cualquier ISRS puede resultar eficaz. La elección del fármaco que hace el psiquiatra depende de la eficacia comprobada de dichos fármacos en este trastorno así como del perfil individual del paciente. Por otra parte el TAG suele coexistir con otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo lo que también influye en el tipo de fármacos a elegir.
La Unidad de Trastornos de Ansiedad de Ineco ofrece una evaluación diagnóstica del TAG y los trastornos asociados. Brinda los tratamientos que han mostrado ser los más eficaces para esta patología, tanto en la remisión sintomática como en la prevención de recaídas.
¿Qué es la Fobia Social?
La fobia social es un trastorno de ansiedad que tiene como característica principal la ansiedad y temor intenso ante la posibilidad de ser evaluado negativamente por los demás o de hacer el ridículo o algo vergonzoso en público. Quienes tienen fobia social se sienten ansiosos cuando interactúan con personas que no conocen mucho o que creen que pueden evaluarlos negativamente. Puede ocurrir que se definan como personas muy tímidas, aunque en algunos casos esto no ocurre y sólo reaccionan en forma ansiosa ante un número acotado de situaciones de exposición social. En ellas coexisten un fuerte deseo de agradar y la sensación de no tener recursos para lograrlo y desarrollar nuevas relaciones.
Las personas con fobia social suelen presentar ataques de pánico al enfrentar las situaciones temidas. Es frecuente que se sonrojen o suden en exceso, tengan palpitaciones, tiemblen y que sientan que "se les pone la mente en blanco". Para sentirse menos expuestos los pacientes intentan ocultar estos síntomas por sentirlos también avergonzantes.
En algunos casos la ansiedad en este tipo de situaciones es tan fuerte que hay quienes evitan contactos con nuevas personas para no sentir la ansiedad que les produciría tener que conversar con un desconocido. Sienten que no son capaces de decir cosas interesantes y que no pueden adecuarse a situaciones sociales, lo cual produce un impacto negativo sobre su autoestima.
En los casos más severos (fobia social generalizada) la persona siente temor e inhibición intensos frente a la mayoría de las situaciones sociales, inclusive con conocidos. En cambio en los casos leves la ansiedad sólo se produce en determinadas situaciones (fobia social localizada o circunscripta), por ejemplo , si la persona tiene que hablar en público, frente a un gran número de oyentes. Esta última forma de FS se conoce con el nombre de ansiedad de desempeño. Otras veces la persona tiene ansiedad ante una situación social selectiva.
¿Es la Fobia Social un trastorno frecuente? ¿Con qué otros trastornos psiquiátricos se asocia?
La fobia social es el tercer trastorno mental más frecuente, después de la depresión y la dependencia alcohólica, afectando del 13 % al 16% de la población según un estudio epidemiológico, el National Comobidity Survey, realizado en Estados Unidos en 1994. Sin embargo por la falta de conocimiento que tiene la población en general del trastorno es una condición que permanece subdiagnosticada y subtratada.
La FS suele manifestarse en plena adolescencia aunque en algunos casos es posible detectar rasgos temperamentales de ansiedad social desde la infancia temprana. Dada su alta prevalencia, el grado de discapacidad social, laboral y social que produce, su inicio generalmente temprano, su curso crónico y la seriedad de los trastornos psiquiátricos con que se suele asociar, la fobia social debería ser un tema prioritario para la salud pública.
La buena noticia es que sea cual fuera el nivel de severidad de la FS hoy contamos con tratamientos eficaces para este cuadro que provoca tanto sufrimiento. Estos abarcan técnicas específicas de psicoterapia cognitiva conductual (TCC) que puede suministrarse en formato tanto individual como grupal. La psicoterapia se combina con farmacoterapia específica siendo los antidepresivos de tipo ISRS los fármacos considerados de primera línea para el tratamiento de la FS.
¿Cuáles son las situaciones que más comúnmente temen las personas con Fobia Social?
Las situaciones más comúnmente temidas son: hablar en público, asistir a reuniones sociales, rendir exámenes orales, dictar clases, dar exposiciones, ir a fiestas o reuniones.
No son personas necesariamente tímidas, sino que reaccionan con ansiedad en situaciones específicas. En los casos más serios (fobia social generalizada) la persona teme cualquier contacto social y sufre un alto grado de aislamiento social y postergación profesional.
Las dificultades en alcanzar logros académico y profesionales derivan de sus dificultades de afrontamiento social. Algunas personas con FS presentan marcados síntomas autonómicos (sonrojarse, sudar en exceso, temblar, perder la voz, mareos y hipotensión). Estos pueden ser uno de los principales motivos de consulta.
¿A qué edad comienza la Fobia Social? ¿Cómo es su curso?
La edad promedio de inicio es entre los 11 y los 15 años, una etapa crítica del desarrollo donde la apariencia y el desempeño ante los pares cobra la mayor importancia, determinando una temprana afectación de su autoestima y su autoconcepto lo que influye en la formación de su personalidad. Hay casos de inicio infantil precoz. Menos frecuentemente la FS se inicia después de una experiencia francamente humillante.
Su curso de la FS suele ser crónico y discapacitante afectando todas las áreas de la vida del sujeto. Dada esta afectación y el sufrimiento que produce el cuadro es muy frecuente que con el tiempo quienes padecen FS desarrollen además síntomas depresivos.
Si bien la FS suele persistir toda la vida, hay casos en que remite total o parcialmente al llegar a la vida adulta. El grado de repercusión depende de la severidad del cuadro y de qué tanta exposición social le exija su profesión o las exigencias del medio en que se desempeña.
¿Cuáles son las causas de la Fobia Social?
Los estudios demuestran que la FS tiene una base genética. Comparados con la población general, los parientes de primer grado de los individuos con fobia social parecen tener más probabilidades de sufrir este trastorno.
Sin embargo los mecanismos biológicos implicados en sus causas y los mecanismos de producción de sus síntomas son aún objeto de investigación. Los primeros estudios mostraron evidencia de una disfunción específica de varios sistemas neurotransmisores ( sustancias quimicas cerebrales que intervienen en las conexiones entre diferentes redes de neuronas o células cerebrales) como Dopamina, Serotonina, Noradrenalina y GABA.
Un grupo de investigadores propuso que existiría un circuito ( Chokka & Tibbo, 2001) que incluye varias estructuras cerebrales relacionadas funcionalmente que permite integrar todos los conocimientos actuales para explicar las bases biológicas de la FS. Este circuito neural que une la corteza cerebral con el estriado) involucra el estriado, el tálamo, la amígdala y ciertas regiones de la corteza cerebral y le otorga un rol central a alteraciones de la Dopamina a nivel del estriado en el mecanismo de producción de la FS. La afectación de otros circuitos cortico-estriatales contiguos y paralelos que están implicados en otros trastornos psiquiátricos como la Esquizofrenia y el Trastorno Obsesivo Compulsivo podrían explicar la relativamente alta asociación de la FS con estos dos trastornos.
¿Cuál es el tratamiento de la Fobia Social?
En las últimas dos décadas una mayor conciencia acerca de la importancia de la FS impulsó un importante avance en el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico de la Fobia Social. Hay consenso en la comunidad científica acerca de que los antidepresivos del tipo ISRS son los fármacos de primera elección para el tratamiento de la FS por su eficacia a corto y largo plazo, la evidencia de su seguridad y buena tolerancia y su habilidad para tratar los trastornos asociados a la FS como la depresión y otros trastornos de ansiedad. Recientemente ha habido evidencia de que la venlafaxina XR (liberación prolongada) también puede ser considerada una droga de primera línea para tratar la FS.
Paralelamente las terapias cognitivo conductuales han ganado creciente sustento empírico habiéndose diseñado la aplicación de un conjunto de técnicas individuales y grupales para el tratamiento de quienes padecen FS. En ellas el terapeuta ayuda al paciente a revisar y apaciguar sus temores. Una vez que estos se reducen y el paciente gana confianza en sus recursos, lo alienta a exponerse gradualmente a situaciones sociales. El éxito al abordar poco a poco estas situaciones tiene un gran impacto en la autoestima y suele provocar entusiasmo para continuar ensayando nuevas conductas en diversas situaciones sociales.
La Unidad de Trastornos de Ansiedad de INECO cuenta con un equipo de profesionales especializados en el tratamiento de la Fobia Social. Luego de recibir una evaluación que detecta el tipo de situaciones sociales que generan ansiedad en cada persona afectada por Fobia Social y de medir la severidad del trastorno , se decide en forma interdisciplinaria entre el psiquiatra y el psicólogo tratantes cuál es la modalidad más recomendable en ese momento de la vida de cada paciente en particular.
INECO posee los recursos disponibles para tratar a los pacientes en forma Individual y/o Grupal.
Trastorno por Estrés Postraumático
El trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) es un trastorno debilitante que a menudo se presenta después de algún suceso aterrador por sus circunstancias físicas o emocionales(trauma) , que hace que la persona que ha sobrevivido a ese suceso tenga pensamientos y recuerdos persistentes y aterradores de esa terrible experiencia. Puede ocurrir en personas que han vivido la amenaza, la han presenciado o han imaginado que podría haberles pasado a ellas. El TEPT se puede dar en todas las edades, siendo los niños una población muy vulnerable para este trastorno.
Para poder diagnosticar la presencia del Estrés Postraumático es necesario determinar la presencia de un Trauma. El 60 % al 90 % de la población está expuesta a un trauma a lo largo de la vida. Sin embargo, la probabilidad de sufrir Estrés Postraumático en el transcurso de la vida es de aproximadamente del 8 %. Esto supone que no toda persona que sufre un trauma desarrolla un cuadro psiquiátrico como el Estrés Postraumático y además, muchos se recuperan sin ayuda profesional en los primeros meses después del trauma.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastorno Mentales Versión IV-TR reconoce distintos traumas que pueden dar lugar a la aparición de los síntomas. Entre estos están los secuestros, accidentes de tránsito, violaciones o acoso sexual, el abuso sexual infantil, las guerras, la tortura, los robos violentos (por ej. ser golpeado, etc.), la violencia familiar, presenciar catástrofes y desastres naturales (por ej. incendios, inundaciones, etc.), atentados terroristas, ser testigo de hechos violentos (por ej. muerte), sufrir la pérdida inesperada de una persona muy cercana y ser diagnosticado con una enfermedad grave. El riesgo de sufrir TEPT es mayor cuando la fuente de amenaza es otra persona que actuó intencionalmente para hacer un daño (por ej. secuestrador, violador, golpeador), y si la persona reacciona con un miedo u horror intensos, o sentimientos de desamparo al enfrentar la situación traumática. Los pacientes expresan este miedo diciendo "pensé que me iban a matar", "pensé que iba a quedar paralítico para siempre", "pensé que le iban a hacer algo terrible a mi hijo" o bien "nadie se acercó a ayudarme".
Los síntomas del Estrés Postraumático son muy diversos pero pueden dividirse en 3 grandes grupos:
Síntomas de re-experimentación del trauma: en un intento de procesar la experiencia traumática, muchas personas sienten o actúan como si estuvieran volviendo a vivir el trauma en el presente. Esto puede durar tanto unos segundos como minutos y su contenido está relacionado, en general, con aquellos momentos previos al momento de mayor peligro. Otra forma común de revivirlo es por medio de pesadillas o sueños desagradables indirectamente relacionados con el trauma. Estos síntomas pueden ser tan intensos que la persona se despierta con palpitaciones y otros síntomas de ansiedad. En algunos casos estas pesadillas son tan desagradables que la persona evita irse a dormir y comienza a padecer insomnio.
Una de las quejas más comunes es la de "no poder sacarse de la cabeza lo que pasó", a pesar de hacer esfuerzos constantes para intentar lograrlo. Estos pensamientos desagradables pueden generar reacciones de ansiedad (palpitaciones, sudoración), rabia, vergüenza y tristeza, que en algunos casos llegan a ser muy intensas. Estos tres síntomas muchas veces son disparados por, determinada hora del día, determinados olores o ruidos, el encuentro con determinadas personas, el aniversario del trauma, etc. y pueden hacerle pensar a la persona que está perdiendo el control, potenciando aun más su malestar.
Síntomas de activación: las personas que sufren de TEPT pueden tener reacciones de sobresalto cuando alguien los toca por la espalda o les pasa cerca sin querer. Por esta razón, a veces evitan lugares con mucha gente. También experimentan un nerviosismo constante como si estuvieran siempre "en guardia". Esto puede derivar en una constante inquietud e irritabilidad (por ej. reacciones exageradas de ira). Otros síntomas comunes son las dificultades para concentrarse y el insomnio.
Evitación: la persona con Estrés Postraumático hace esfuerzos por evitar los pensamientos o sentimientos asociados con el trauma. También es frecuente que evite aquellas situaciones, actividades, cosas o personas que le puedan recordar lo sucedido. Por ejemplo: una persona que tuvo un accidente puede evitar pasar por puentes similares a aquel en el que se accidentó.
En muchos casos, la persona tiene la sensación de estar distanciada emocionalmente de su entorno, llegando a sufrir muchísimo por no poder tener sentimientos de alegría o placer aún en presencia de aquellas personas que más quiere. Por ejemplo, una persona que ha sido víctima de violación puede tener dificultades para sentir alegría al abrazar a su marido. En algunos casos dicen que "es como si no pudiera sentir nada por nadie".
Otras reacciones comunes después de un trauma:
Muchas personas dicen que después de haber pasado por una situación tan traumática, sienten que "ya no son la misma/o de antes". La imagen de sí mismo se vuelve muy negativa y se reprochan diciéndose cosas tales como "no reaccioné a tiempo, no puedo confiar en mi, tendría que haberlo previsto". En otras ocasiones, la persona puede sentir vergüenza porque reaccionó de una manera distinta a la que pensó que iba a hacerlo antes del trauma. La continua aparición de pesadillas o pensamientos negativos sobre el trauma hacen que piense que se está volviendo loco o que está perdiendo el control, aumentando la sensación de vulnerabilidad. Esta sensación de pérdida de control y de locura puede aparecer también cuando la persona no puede sentir lo mismo que sentía antes por personas que nunca le hicieron daño o bien cuando sienten que todo lo que ven a su alrededor es como si no tuviera vida, como si viera una foto.
También la visión que tiene del mundo sufre un cambio drástico, llegando a sentir que no puede confiar en nadie, que en cualquier momento algo malo le va a pasar. Los sentimientos de desconfianza son más frecuentes en personas que sufrieron traumas provocados intencionalmente por otra persona (por ej. secuestro, violación, asaltos violentos). En otros tipos de traumas como por ejemplo, accidentes de tránsito, los sentimientos de desconfianza se limitan a cuestiones relacionadas con el manejo (por ej. mirar varias veces por el espejito mientras maneja o mirar repetidamente antes de cruzar la calle) y el desplazamiento en transporte público. Estos cambios en la forma de pensar lo conducen a evitar muchos lugares que antes del trauma consideraba como seguros (por ejemplo, ir al supermercado, ir al cine, visitar amigos que viven lejos de la casa, salir de noche, manejar en una ruta).
El sentimiento de haber cambiado para siempre alimenta el pesimismo, y la pérdida de interés en aquellas cosas que antes le resultaban placenteras. El estado emocional puede llegar a ser tan delicado que tal vez deje de importarle sus planes para el futuro y sienta muchas ganas de llorar.
Por último, no es poco frecuente encontrar personas que reaccionen con mucha rabia porque sienten que el contexto o la vida ha sido muy injusto con ellos o porque se han sentido abandonados.
¿Cuándo aparecen los síntomas?
Los síntomas aparecen muy frecuentemente en los primeros momentos después del trauma y pueden ser reacciones completamente normales. Cuando muchos de estos síntomas tienen lugar dentro del primer mes después del trauma, la persona recibe el diagnóstico de Trastorno por Estrés Agudo, en cambio, si muchos de ellos siguen estando presentes después de un mes el diagnóstico pasa a ser el de Trastorno por Estrés Postraumático.
En una minoría de casos los síntomas sólo aparecen después de varios meses y hasta años después del trauma. En estos casos el Estrés Postraumático es llamado Trastorno por Estrés Postraumático de inicio tardío, y suele aparecer en personas que ya tenían algunos síntomas del cuadro.
Sin embargo, las personas que desarrollan Trastorno por Estrés Postraumático tienen altas probabilidades de recuperarse parcial o totalmente. Después de tres meses de haber sufrido el trauma, aproximadamente más de la mitad de las personas se recuperan sin ayuda profesional, siendo dicha recuperación aún mayor en casos de traumas en donde no hubo violencia interpersonal (por ejemplo, desastres naturales, accidentes de tránsito). En la actualidad, se considera que si una persona no se recupera luego de tres meses, la probabilidad de salir del problema sin ayuda profesional especializada es baja. En estos casos el Estrés Postraumático se ha vuelto crónico, y puede durar muchos años.
Problemas asociados
Depresión
Duelo Complicado o Duelo Traumático
Ataques de Pánico
Alcoholismo y Abuso y Dependencia de Sustancias
Trastornos Disociativos
Trastornos del Sueño
Trastorno Límite de la Personalidad
Tratamientos disponibles para el Estrés postraumático
Hoy en día se disponen de tratamientos eficaces para el Estrés Postraumático y el Estrés Agudo. Estos tratamientos son la terapia cognitivo-conductual y la medicación Estas dos modalidades de tratamiento son consideradas por los especialistas como los tratamientos más eficaces para el Trastorno por Estrés Postraumático en la actualidad.
Terapia Cognitivo-Conductual: la forma de tratamiento psicológico más estudiado para el Estrés Postraumático es la Terapia Cognitivo-Conductual y ha recibido extensa apoyatura empírica acerca de su eficacia. Esta modalidad de tratamiento constituye el tratamiento de primera elección para pacientes con Estrés Postraumático según distintos consensos de expertos en esta patología (véase links sobre Guías y Consenso de Expertos). En la actualidad existen Tratamientos Cognitivo-Conductuales especialmente desarrollados para las personas con Estrés Postraumático. Sin embargo, de acuerdo a las características del paciente y la presencia de posibles problemas asociados al Estrés Postraumático, es necesario combinarla con un tratamiento farmacológico.
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se focaliza en las conductas evitativas y en las creencias y pensamientos asociados a esta forma de comportarse, las cuales mantienen la sensación de vivir en un estado de amenaza o peligro permanente. Una de las estrategias principales de la TCC es la exposición, la cual consiste en enseñarle al paciente a controlar sus recuerdos de modo que pueda lograr que éstos no aparezcan involuntariamente y que no lo lastimen ni le provoquen miedo, tristeza, angustia o rabia cada vez que aparezcan. Esta estrategia se realiza hasta que llega un momento en que el paciente puede recordar sin sentir miedo y descubre que recordar no es peligroso. La exposición y las estrategias cognitivas también se usan para abordar las conductas evitativas que aparecen después de un trauma. A través de la confrontación gradual de situaciones que evita realizar pero que antes del trauma consideraba como seguras, la persona puede adoptar una forma más adaptativa de pensar acerca del contexto que lo rodea.
Algunas personas traumatizadas muchas veces se culpan injustamente o bien sienten mucha rabia consigo mismas por haber pasado por esa situación traumática. Por ejemplo, el padre que manejaba el coche se culpa por no haber hecho la maniobra correcta para salvar a su hijo de un accidente mortal, o bien una persona se culpa porque un amigo murió durante el asalto y piensa que no hizo lo suficiente para evitarlo. Mediante la estrategia de confrontar los recuerdos traumáticos en un contexto seguro y luego emplear estrategias cognitivas para evaluar la precisión de esta forma de pensar, los pacientes pueden procesar la experiencia traumática, liberarse de las pesadillas y de los recuerdos sobre el trauma.
Medicación: al igual que el tratamiento cognitivo-conductual, la estrategia farmacológica depende de muchos factores, entre los cuales están las características del paciente y la presencia o ausencia de problemas frecuentemente asociados al Estrés Postraumático. Las medicaciones serotoninérgicas son las más frecuentemente empleadas para el tratamiento de los síntomas postraumáticos. Su eficacia ha sido testeada en estudios controlados. Sin embargo, la diversidad de síntomas del Estrés Postraumático y la variedad de problemas severos que acompañan al cuadro de Estrés Postraumático (ver problemas asociados) requieren muchas veces que la estrategia farmacológica se amplíe a otros fármacos que tratan las patologías asociadas al estrés Postraumático y que pueden interferir en el tratamiento psicológico.
El tratamiento farmacológico muchas veces se emplea cuando la persona presenta síntomas de ansiedad o de depresión muy intensos, cuando es posible que la persona vuelva a sufrir un trauma o esté en situación de amenaza. Estos tratamientos deben ser realizados siempre bajo la prescripción de un psiquiatra.
¿Qué consecuencias puede tener el TEPT en el cerebro?
La información sensorial (vivencias) es procesada en el cerebro en un circuito que incluye a la amígdala, el hipocampo, y otras regiones de la corteza cerebral, regiones todas ellas implicadas en el procesamiento de las emociones. La amígdala ocupa un rol central en otorgarle el significado emocional a las vivencias y esto es algo muy individual en cada persona. Las investigaciones de las últimas décadas han demostrado que un alto nivel de estrés puede dejar cicatrices físicas en el cerebro y causar daños en las regiones cerebrales relacionadas con el procesamiento emocional, en especial el hipocampo, región ubicada en el lóbulo temporal del cerebro. Esta estructura cuando está sana es capaz de generar mecanismos de " olvido " de los episodios traumáticos.
Varios trabajos científicos han demostrado que, el hipocampo reduce su tamaño en las personas afectadas por Trastorno de Estrés Postraumático.
Cuando esto ocurre en los niños es capaz de alterar su capacidad para enfrentar el estrés y aumentar su ansiedad. Las personas con TEPT tienen aumentado en la sangre los niveles de la hormona del estrés, que es el cortisol. Estudios realizados en animales demostraron que esta hormona destruye las células del hipocampo . En el TEPT se dañan también los mecanismos regulatorios del estrés, de manera tal que se genera un círculo vicioso en el que altos niveles de cortisol, la hormona del estrés, causan más daños en el hipocampo, lo que a su vez eleva la ansiedad.
Estos mecanismos podrían ser los responsables de que se produzca finalmente de una reducción del volumen del hipocampo tal como es posible visualizar en estudios de resonancia magnética cerebral en estos pacientes.
El daño hipocampal ha sido demostrado en niños y mujeres adultas abusados física, emocional o sexualmente o en hombres que participaron de un guerras ,atentados o situaciones de violencia. Cuanto menor es la edad en que ocurren las amenazas mayor es la vulnerabilidad al estrés. Igualmente hay personas con mayor vulnerabilidad que al estrés y esto parece depender de una combinación de factores genéticos y ambientales ( psicológicos, familiares, sociales).
También se sabe que el hecho de haber sufrido TEPT de niño aumenta el riesgo de padecer depresión y trastornos de ansiedad durante la adultez.
¿Qué es el Duelo Complicado o Traumático?
El Duelo Complicado o Traumático es una patología que se asemeja a los síntomas de la Depresión y del Estrés Postraumático y muchas veces se los confunde con estas otras dos patologías. Sus síntomas, sin embargo, son diferentes y pueden durar muchos años si no se tratan.
El duelo por la pérdida de una persona querida es una reacción normal, y esperable en cualquier cultura. Se considera que el duelo es un estado de transición que nos permite pasar del hecho de saber que alguien cercano está vivo a aceptar que dicha persona ha fallecido. Debido a que es una reacción universal y esperable para todo ser humano, muchas veces se pierde de vista que los síntomas del Duelo pueden resultar excesivamente intensos y prolongados en el tiempo.
En sus inicios, se hablaba de Duelo Traumático, sin embargo el término Duelo Complicado resulta más apropiado dado que el duelo por un ser querido (por ejemplo, muerte esperada de un abuelo) no siempre es consecuencia de situaciones violentas, o desastres naturales. En ese sentido, el Duelo Complicado puede iniciarse tanto por situaciones traumáticas como por situaciones no traumáticas. Ambos deben ser tratados cuando los síntomas se vuelven crónicos.
Los síntomas del Duelo Complicado o Patológico son:
- Dificultades para aceptar la muerte del ser querido o la sensación de no poder creer que haya fallecido.
- En el Duelo Complicado los sentimientos predominantes en general son de soledad y de mucha tristeza. También la bronca, la vergüenza y la culpa pueden ser intensas a pesar del paso de meses o incluso años. Estos sentimientos comienzan a ser un obstáculo cuando la persona siente que si empieza a sentir tristeza, bronca, etc. no va a poder controlarla. Por esa razón, empieza a evitar todo aquello que le recuerde a la persona fallecida como por ej. acomodar la ropa, fotos o bien incluso hablar sobre el/ella. En otros casos, hay personas que se mantienen en silencio porque piensan que los demás podrían sentirse muy incómodos y no comparten sus sentimientos de dolor.
- Tener recuerdos o imágenes intrusivas acerca de la persona, de las circunstancias en que falleció, o bien sobre el cuerpo de la persona fallecida que le impiden hacer sus cosas es otro de los síntomas frecuentes. A diferencia de un Estrés Postraumático, resulta raro encontrar personas con Duelo Complicado que tengan pesadillas sobre la persona fallecida. En realidad, muchas veces tienen sueños placenteros o pensamientos positivos acerca del ser querido. A veces se observa una tendencia a atesorar estos recuerdos positivos hasta tal punto que la persona no puede continuar con su vida.
- Buscar o tener deseos intensos de encontrarse con la persona fallecida o buscar los lugares en los que solían verse, o hacer las cosas que solían compartir.
- Algunas personas evitan aquellas cosas que le puedan recordar al ser querido, a la muerte, lo cual puede resultar muy difícil debido a que apenas se despierta se encuentra con actividades diarias (por ej. caminar, desayunar, ver televisión) que ya no comparte con esa persona, despertándole marcados sentimientos de soledad. Con la pérdida de un ser querido la vida diaria cambia inevitablemente.
- Sentirse aislado o distante respecto de sus familiares o amigos.
- Volverse más desconfiado luego de la muerte de una persona cercana.
- Por momentos sentir que ve o escucha a la persona que murió.
- Culparse por no haber hecho lo suficiente para impedir la muerte o no haberlo ayudado o acompañado lo suficiente.
- Las personas en estado de duelo pueden tener creencias que contribuyan al mantenimiento de las reacciones del Duelo Patológico. Entre esas creencias se encuentran por ejemplo, la culpa por estar vivo y disfrutar de las cosas cuando una persona muy cercana ha fallecido. Para otras personas mantener los sentimientos de tristeza significa poder estar más cerca de la persona fallecida y el dejar de hacerlo podría resultar en una pérdida definitiva del vínculo. En otros casos, continuar con la vida de uno mismo puede disparar los sentimientos de estar abandonando o traicionando a la persona querida
Aquello que lo diferencia claramente del Estrés Postraumático es el estrés por encontrarse irremediablemente separado de la persona fallecida. La severidad del duelo está en directa relación con el vínculo que la persona tenía con la persona fallecida.
No todos los familiares reaccionan del mismo modo a la pérdida de un ser querido, por eso es frecuente que el entorno familiar y social piense que la persona que sufre mucho, lo hace para "llamar la atención". Sin embargo, es importante que la familia y los amigos puedan comprender que esa persona necesita mucho del apoyo y cariño de los demás, en lugar de recibir críticas por no poder salir adelante.
TRATAMIENTO DEL DUELO COMPLICADO EN LA SUBUNIDAD DE ESTRÉS POSTRAUMATICO
En la actualidad, se está comenzando a investigar la eficacia de tratamientos para el Duelo Complicado . El tratamiento psicológico más estudiado en la actualidad es el desarrollado por el grupo de Dr. Katherine Shear de la Universidad de Columbia. En un reciente estudio controlado, este tratamiento ha mostrado ser más eficaz que otras terapias psicológicas y consiste en estrategias cognitivo-conductuales como la exposición, la reestructuración cognitiva y algunas estrategias provenientes de la Terapia Interpersonal para la depresión.
El tratamiento consiste por un lado, en el establecimiento de metas personales relacionadas con proyectos o vínculos que se interrumpieron con el fallecimiento de la persona. Por otro lado, el relato de la historia del momento en que pierde al ser permite disminuir los recuerdos negativos y los sentimientos de culpa frecuentemente asociados a este cuadro. Por último, a medida que avanza el tratamiento se realizan en forma gradual una serie de actividades que antes de la muerte del ser querido no provocaban tristeza pero ahora son motivo de mucha angustia, como por ejemplo escuchar determinada canción, ver fotos de la persona o visitar amigos que él tenía y lo recuerdan con cariño. Este tratamiento tienen por objetivo disminuir los sentimientos de tristeza, soledad y culpa asociados a la pérdida.
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