A lo largo de los últimos años se ha despertado un interés cada vez
mayor de los pediatras y médicos de Atención Primaria por los trastornos
psiquiátricos de los niños y adolescentes. Este interés está plenamente
justificado ya que las consultas que reciben por problemas
psiquiátricos son cada vez más frecuentes, y el número de pacientes
que presenta síntomas emocionales asociados a las enfermedades pediátricas
es cada vez mayor. Los pediatras y los médicos de Atención
Primaria se sienten ante el reto de detectar estas patologías y su responsabilidad
es enorme, ya que el diagnóstico precoz y el tratamiento
apropiado son la clave de la buena evolución cuando ésta es posible.
Se calcula que un 10% de los niños y un 20% de los adolescentes
padece en algún momento un trastorno psiquiátrico(1). El trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC) afecta al 0,5-1%, una cifra que puede parecer
a primera vista insignificante desde el punto de vista cuantitativo, pero
que adquiere un inmenso significado cuando se conocen las características
del trastorno y el grado de sufrimiento y limitación que supone
para los pacientes. Hay que tener además en cuenta que el 50% de
todos los casos de TOC comienza en la infancia y adolescencia(2) y, si
no se trata, la sintomatología clínica puede permanecer prácticamente
inmodificada hasta la vida adulta. El período que va de los 5 a los 11
años es un momento típico para el inicio del cuadro clínico, que sin embargo
rara vez se sospecha, y que también puede empezar antes de
esa edad. Otro período clave será la adolescencia. Por tanto, el inicio
del TOC es en líneas generales muy precoz con algunas diferencias
en función del sexo, de tal forma que en los varones es más común el
comienzo en la infancia, y en las niñas el comienzo en la adolescencia(3).
Una de las características más destacadas del TOC en los niños es
que rara vez se diagnostica en la práctica clínica, lo que se debe a que
es un cuadro difícil de detectar ya que los niños –y también los adultos–
no saben expresar lo que les sucede, o sienten vergüenza de hacerlo,
dado el carácter irracional de los síntomas. Otro factor añadido es el desconocimiento
por parte del médico del cuadro clínico, lo que se traduce
en que no investiga y pregunta de forma adecuada al hacer la historia
clínica para descubrir si existe. Desde siempre se sabe que no se
diagnostica lo que se desconoce. Una última razón de los fallos en el
diagnóstico es la confusión de los síntomas obsesivos y compulsivos con
los rituales normales de la infancia(4). Todo esto explica que el período
que transcurre desde el comienzo de los síntomas hasta que se acude a
la consulta del médico sea por término medio muy largo, en torno a los
2-3 años, ya que los padres tardan en darse cuenta del carácter patológico
de los rituales del hijo(5,6). No parece, por tanto, descabellado deducir
que el comienzo del TOC tiene lugar en edades más precoces que
las reseñadas en la literatura. En un estudio realizado por nosotros de 29
niños y adolescentes con TOC la edad de comienzo de los síntomas es
de los 4 a los 14 años con una media de 10 años, y el tiempo que se
tarda en consultar oscila de 0 a 5 años, con una media de 1,8 años(7). Es,
por tanto, fundamental que todos los médicos y educadores relacionados
con la infancia conozcan mejor este cuadro psiquiátrico.
SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza porque el paciente
sufre obsesiones y compulsiones que le producen intenso malestar
y que no puede evitar. Las ideas obsesivas invaden una y otra
vez la conciencia del sujeto, de forma persistente y repetitiva, prolongándose
durante horas a lo largo del día y limitando la vida personal,
lo que genera intensa angustia. La necesidad de dar vueltas una y otra
vez a la misma idea tiene un carácter imperioso, irreprimible, que resulta
agotador, ya que no se puede eludir, a pesar de entender su irracionalidad.
Las compulsiones, por su parte, son acciones que se repiten
según determinadas reglas, y que tienen aparentemente una finalidad.
Por ejemplo, comprobar numerosas veces que se ha cerrado
la puerta de la casa, o la llave del gas, o lavarse las manos para evitar
contaminarse, tantas veces, que terminan por aparecer lesiones en la
piel. Tanto las obsesiones como las compulsiones surgen y se fundamentan
en el fenómeno de la duda y en el temor a que algo malo suceda.
La duda lleva a dar vueltas una y otra vez a la idea obsesiva, y el
temor a que algo malo pase conduce a la realización de múltiples rituales
y compulsiones para evitarlo. Ambos mecanismos, la obsesión
y la compulsión, son inútiles para el fin que se propone, pero se imponen
a la conciencia del sujeto, que no los puede evitar.
El paciente considera la idea obsesiva como ajena a la propia personalidad
y aunque se siente incapaz de librarse de ella, reconoce que
se origina en sus propios procesos mentales y no en el exterior. Las obsesiones
pueden versar sobre los temas más variados: palabras, recuerdos,
números, experiencias, pensamientos, miedos, imágenes, música
u otros.
Las compulsiones son actos irreprimibles de carácter repetitivo, cuya
ejecución no se puede impedir, que tienen aparentemente una finalidad
y que se llevan a cabo según determinadas reglas. La conducta
sin embargo no tiene un fin en sí misma sino que pretende producir o
evitar un determinado acontecimiento y se traduce en un descenso, aunque
sea transitorio, de la tensión del sujeto. Tanto las obsesiones como
las compulsiones producen un intenso malestar e interfieren de un
modo significativo las relaciones personales y sociales. El intento de resistir
la compulsión suele acompañarse de un aumento de la tensión que
a su vez se alivia tras el acto compulsivo. La actividad compulsiva se lleva
a cabo de acuerdo con reglas bien establecidas respecto al momento,
orden, duración y número de actos, de tal forma que el no hacerlo con
esta exactitud significa que hay que volver a empezar.
Desde el punto de vista clínico el TOC puede comenzar por un único
síntoma que persiste a lo largo de meses, o incluso de años, y al que
se irán añadiendo nuevas obsesiones y compulsiones de forma progresiva.
Los síntomas cambian además a lo largo del tiempo y se sustituyen
unos por otros, aunque el contenido de alguno de ellos pueda
permanecer. Lo más típico es que se den obsesiones y compulsiones
conjuntamente, pero también puede presentarse un cuadro obsesivo
sin compulsiones(1).
Las obsesiones más frecuentes en los niños son las que se relacionan
con el temor a males potenciales como contaminarse, contagiarse
con gérmenes o con suciedad, temor a que acontezcan determinados
males a personas queridas, obsesión por la simetría y la exactitud, y escrúpulos
de tipo religioso. Otras obsesiones se relacionan con las funciones
corporales, preocupaciones de índoles sexual, e ideas agresivas,
como temor o necesidad de hacerse daño a sí mismo o a los demás.
En un estudio realizado por nosotros, y mencionado previamente(7)
de niños y adolescentes con TOC se constata que el temor a que algo
malo puede pasar lo refiere la totalidad de los pacientes, seguido de las
Trastorno obsesivo-compulsivo
M.J. Mardomingo Sanz
Jefa de la Sección de Psiquiatría Infantil, Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Profesora Asociada de la Universidad Complutense de Madrid
dudas, 45%; el temor a contaminarse o contagiarse, 34%; y las obsesiones
de contenido religioso, 28% y sexual, 24%. Vienen a continuación
las obsesiones de orden y simetría, la preocupación por temas domésticos
y las imágenes intrusivas y de tipo agresivo (Tabla I).
En cuanto a las compulsiones predominan las de comprobación y
de orden que afectan a casi la mitad de los pacientes, seguidas de la
necesidad de tocar o repetir acciones y movimientos, que afecta a la
tercera parte. Otras compulsiones frecuentes son: lavado e higiene personal,
contar, y limpiar la casa (Tabla I).
El temor a contagiarse obliga al niño, por ejemplo, a caminar por la
calle alejándose de las papeleras, usar guantes incluso en verano, abrir
las puertas empujando el pomo con los codos, y lavarse las manos cientos
de veces para eliminar cualquier mota o atisbo de suciedad. La obsesión
por la simetría y el orden se traduce en rituales que implican, por
ejemplo, tener que colocar la ropa personal y las zapatillas en un lugar
y forma exactos antes de acostarse, disponer los objetos y muebles de
la habitación de una manera determinada, o no tolerar el menor cambio
en la mesa de estudio o en el armario, lo que origina grandes trifulcas
con la madre o los hermanos. Otras veces se trata de ubicar
los libros y cuadernos y el material escolar con un orden y simetría previamente
establecidos y que adquieren un carácter inmutable.
Las obsesiones de tipo religioso pueden generar un especial malestar
y sentimientos de culpa, como refería un niño de seis años que
tenía la obsesión de insultar a Dios lo que le producía una angustia insoportable.
Las obsesiones de contenido sexual son más frecuentes en
la adolescencia. Una adolescente de 16 años tenía un temor terrible a
violar a su hermano o a otros niños, y a que la ropa fuera transparente
y la vieran desnuda por la calle. La chica comprendía el carácter irracional
de estas ideas pero no las podía evitar.
El miedo a que acontezcan males potenciales es muy típico de los
contenidos obsesivos de los niños. Miedo a enfermar, miedo a contaminarse,
miedo a peligros indefinidos, miedo a morir, miedo a equivocarse
o a haberse equivocado(8). Los niños pequeños tienen con frecuencia
obsesiones con los números, teniendo la necesidad de contar
o de repetir cosas un número determinado de veces, distinguiendo entre
“buenos números” y “malos números” con claras repercusiones en
la actividad y rendimiento escolar. Otras obsesiones consisten en recordar
oraciones, necesidad de rememorar punto por punto las palabras
de una conversación, o en una enorme dificultad para tomar decisiones.
Los rituales de lavado y aseo suponen tardar horas en lavarse lo
dientes, afeitarse o ducharse, como en el caso de un muchacho que
pasaba tres o cuatro horas en la ducha pues, además de conseguir una
higiene perfecta, tenía que llevarse a cabo según un ritual estricto cuya
menor transgresión implicaba volver a comenzar.
La repetición de rituales y la comprobación de los más variados objetos
o situaciones del medio ambiente es otra de las compulsiones más
frecuentes. El niño puede dar un número determinado de pasos para
recorrer el pasillo de la casa, abre y cierra varias veces la puerta de entrada,
cuenta todos los apliques de la luz de una habitación, comprueba
si las ventanas están cerradas, el gas apagado, el horno encendido
o mira lo que hay debajo de la cama. Siente además una necesidad
irreprimible de tener todas sus cosas en un orden determinado, comprobándolo
una y otra vez, invirtiendo horas en colocar la ropa que se
pondrá al día siguiente, ordenar su escritorio, revisar la ropa del cajón,
ordenar los objetos de aseo, comprobar que nadie ha robado en
su ausencia, abrir múltiples veces el bolso para constatar que no se
le ha caído nada o que no le falta nada. Los rituales antes de acostarse
son típicos de los niños pequeños(8).
El temor a contaminarse puede llevar al niño a evitar el contacto
físico con otras personas, eludiendo tener que saludar, y por tanto con
serias repercusiones para su vida personal y social. Otras veces se dedica
con verdadera intensidad a la limpieza y orden de la casa, señalando
las madres que pasa horas enteras lavando, planchando o limpiando
el polvo. Los rituales pueden referirse también a la forma de moverse,
andar, o sentarse, así como al modo de hablar o escribir. Puede
decirse, en resumen, que la compulsión surge a partir de cualquier acción
o actividad de la vida cotidiana(8,9). En los adultos se ha descrito
como compulsiones predominantes las de comprobar, limpiar, contar,
lavarse las manos, lentitud de decisión y hacer cosas a base de números(
9-11).
En líneas generales el cuadro clínico comienza con una obsesión
o con una compulsión que dura meses o años y luego puede cambiar
a otra o a varias. La evolución del trastorno suele ser de tipo crónico(12,13),
siguiendo un curso fluctuante con períodos de mejoría y otros de empeoramiento.
La sintomatología puede ser extremadamente grave incapacitando
al niño y al adolescente para una vida normal. El paso
de un cuadro clínico grave a otro menos grave suele darse de forma
gradual, mientras que los empeoramientos se presentan indistintamente
de modo súbito o bien progresivamente(5,7).
Lo más habitual es que la consulta al médico, como se decía previamente,
se haga después de varios meses o incluso después de
años de haber comenzado el cuadro, dado el carácter secreto y la dimensión
absorbente de los síntomas(7,14). Es evidente que el momento de
la consulta depende de la percepción que tienen los padres de la situación
del niño y de la interferencia, mayor o menor, que el cuadro patológico
supone en la vida diaria tanto del propio niño como de la familia.
Otra característica clínica del TOC, que indica la complejidad del
trastorno, es la elevada frecuencia con que se acompaña de otros trastornos
psiquiátricos. En la Tabla II se observa cómo el 55% de los pacientes
tiene algún trastorno comórbido y de estos el 31% sufre uno; el
4 21% sufre dos, y el 3% tiene tres(7). Los trastornos psiquiátricos más co-
Síntomas N %
Obsesiones
Temor a peligros potenciales 29 100%
Dudas 13 45%
Contaminación por gérmenes o venenos 10 34%
Religiosas 8 28%
De contenido sexual 7 24%
De orden y simetría 4 14%
Otras 4 14%
Preocupación por temas domésticos 2 7%
Imágenes intrusivas 2 7%
Contenido agresivo 2 7%
Ideas de muerte 1 3%
Estéticas, de apariencia externa 1 3%
De números 1 3%
Compulsiones
De comprobación 14 48%
Ordenar 14 48%
Tocar 9 31%
Repetir acciones o movimientos 9 31%
Repetir palabras 6 21%
Lavado e higiene personal 6 21%
Contar 5 17%
Limpieza de la casa 4 14%
Evitar males 2 7%
Repetir preguntas 2 7%
Acumular 2 7%
Lentitud en las acciones 1 3%
Pedir perdón 1 3%
Rituales varios 1 3%
TABLA I. Sintomatología del TOC
munes son, en primer lugar, la depresión, seguida de la ansiedad generalizada,
el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, y el trastorno
de tics o síndrome de Gilles de la Tourette (Tabla III).
De todo lo expuesto se deduce que el cuadro clínico del TOC es
amplio y complejo, el tipo de síntomas es semejante en el niño que en
el adulto, tiende a evolucionar de forma crónica y es esencial el diagnóstico
precoz para mejorar o prevenir ese tipo de evolución.
TRASTORNO OBSESIVO Y MEDIO FAMILIAR
El trastorno obsesivo es uno de los que genera una mayor angustia
y ansiedad en la familia. Los padres se preguntan cómo es posible
que su hijo, tan normal en otras esferas de su comportamiento, tenga
unos síntomas tan extraños y absurdos que no le dejan vivir ni a él, ni
al resto de los familiares(4). No es infrecuente que los padres oculten los
síntomas, nieguen que a su hijo le suceda algo patológico, y se opongan
a que el niño o el adolescente tome una medicación. El tratamiento
farmacológico y la terapia cognitivo-conductual son la forma más
eficaz de tratamiento y un factor de buen pronóstico, mientras que la
ausencia de tratamiento, las dosis farmacológicas bajas sin acción terapéutica,
o la adopción de otras medidas terapéuticas cuya eficacia
no ha sido probada, son un factor de mal pronóstico(6,15).
La oposición, prácticamente generalizada, por parte de los padres
y de muchos pediatras a que no se dé medicación a los niños con problemas
psiquiátricos, es una de las mayores dificultades para el correcto
tratamiento, una dificultad en ocasiones insuperable.
Todavía existe el mito y el prejuicio de que los problemas psiquiátricos
pertenecen al ámbito de la magia y se curan con voluntad, y
nada tienen que ver con el ámbito de la ciencia y la investigación biomédica.
Según esta creencia el médico, como el psicólogo, lo que
tiene que hacer es “hablar con el paciente” y la medicación lo único
que hace es “cambiar la personalidad y crear dependencia”.
Es obvio que “hablar con el paciente” es la base de la buena medicina
y es responsable en gran medida de la acción terapéutica no sólo
de la psicoterapia, sino de cualquier tipo de intervención. El diálogo
es el corazón de la relación médico-paciente, pero eso es complementario
y no incompatible con la aplicación, en cada caso, del tipo de
tratamiento que los estudios de investigación han demostrado que es
más eficaz, bien sea la administración de fármacos, la terapia cognitivo-
conductual, la terapia de conducta o de apoyo. Pero cada una tiene
sus aplicaciones concretas. No dar un fármaco cuando está indicado
es tan erróneo como darlo cuando no lo está. Y lo mismo sucede
con la psicoterapia(16).
El diagnóstico precoz y el enfoque adecuado del tratamiento son
esenciales no sólo para aliviar el sufrimiento del paciente, sino para preservar
la buena interacción de toda la familia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mardomingo MJ. Trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y adolescencia.
En: Mardomingo MJ. Psiquiatría del niño y del adolescente: Método,
fundamentos y síndromes. Madrid: Díaz de Santos 1994;315-47.
2. Bland RC, Newman SC, Horn H. Age of onset of Psychiatric disorders. Acta
Psychiatrica Scandinavica 1988;77(Sup. 338):43-9.
3. Rasmusen SA, Eisen JL. Clinical features and phenomenology of obsessive
compulsive disorder. Psychiatric Annals 1989;67-73.
4. Mardomingo MJ. Trastorno obsesivo-compulsivo. El clamor de las olas. En:
Mardomingo MJ. Psiquiatría para padres y educadores. Ciencia y arte. Madrid:
Narcea 2002;123-53.
5. Swedo SE, Rapoport JL. Phenomenology and differential diagnosis of obsessive-
compulsive disorder in children and adolescents. En: Rapoport JL
(ed.). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescent. Washington:
American Psychiatric Press 1989.
6. Toro J, Cervera M, Osejo M et al. Obsessive-compulsive disorder in childhood
and adolescence: a clinical study. Journal of Child Psychology and
Psychiatry 1992;33:1025-37.
7. Mardomingo MJ, Sánchez P, Parra E, Espinosa A. Sintomatología clínica en
el TOC (No publicado).
8. Mardomingo MJ. Psicopatología de los trastornos obsesivos. Reunión Anual
Sociedad Española de Neuropsiquiatría Infanto-Juvenil. Algeciras 1989.
9. Rasmussen SA, Tsuang MT. Clinical characteristics and family history in
DSM-III OCD. Am J Psychiatry 1986;143:317-22.
10. Rachman SJ, Hodgson RJ. Obsessions and Compulsions. Englewood Cliffs,
NJ: Prentice-Hall 1980.
11. Welner A, Reich T, Robins E et al. Obsessive-compulsive neurosis: record
follow-up and family studies. Compr Psychiatry 1976;17:527-39.
12. Flament M. Epidemiology for obsessive-compulsive disorder in children and
adolescents. Encephale 1990;311:311-6.
13. Zohar AH. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in children
and adolescents. Child Adolesce Psychiatr Clin N Am 1999;8:445-60.
14. Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL et al. Obsessive compulsive disorder
in adolescence: An epidemiologic study. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry
1988;27:764-72.
15. Mardomingo MJ. Tratamiento con psicofármacos. Lo visible y lo invisible.
En: Mardomingo MJ. Psiquiatría para padres y educadores. Ciencia y arte.
Madrid: Narcea 2002;195-212.
16. Mardomingo MJ, Rodríguez-Ramos P, Velasco A. Psicofarmacología del niño
y del adolescente. Madrid: Díaz de Santos 1997.
5
N %
Total 29 100%
Sin trastorno comórbido 13 45%
Con trastorno comórbido 16 55%
1 trastorno 9 31%
2 trastornos 6 21%
3 trastornos 1 3%
TABLA II. Comorbilidad del TOC
N %
Total 29 100%
Depresión mayor 5 17%
Ansiedad generalizada 4 14%
Trastorno por déficit de atención 4 14%
Tics 3 10%
Crisis de angustia 2 7%
Trastorno de la conducta 2 7%
Ansiedad de separación 1 3%
Bulimia 1 3%
Síntomas psicóticos 1 3%
Trastorno de identidad sexual 1 3%
Trastorno oposicionista 1 3%
TABLA III. Comorbilidad del TOC
