TEOREMA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
José A. Yaryura-Tobías, Fugen Neziroglu*
El concepto general del trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC), sintetiza una serie de factores de patología
orgánica, clínica y psicológica, que constituyen un paradigma
de difícil comprobación. El concepto semiol
ógico incluye una heterogeneidad que va más allá de
la clásica tríada de obsesiones, compulsiones y dudas
(Yaryura-Tobías, 1986) para admitir trastornos motores
y perceptuales (Yaryura-Tobías y col.,1995; Yaryura-
Tobías y cols.,1977; Yaryura-Tobías y cols., 1997a,b)
(Cuadro 1).
Esta generosidad y diversidad sintomática sugiere
un territorio anatómico amplio. En el estudio de la
patología estructural hay que decidirse por el abordaje
que permita hallar una localización determinada para
ubicar el sitio anatomohistológico de la enfermedad,
sin dejar de investigar su etiología. Este enfoque es
aplicable al TOC que se presenta como un complejo
nosográfico difícil de agrupar. De allí las innumerables
CUADRO 1
Heterogeneidad sintomática
• Obsesiones
• Compulsiones
• Dudas
• Ansiedad
• Depresión
• Dismorfia corporal
• Disorexia
• Automutilación
• Tics
• Estereotipia
• Somatización
• Parkinson
• Convulsiones
• Psicosis
• Hiperactividad
• Lentificación
12 Salud Mental, Vol. 24, No. 2, abril 2001
clasificaciones del TOC en etiológicas, sintomáticas,
orgánicas, neurológicas, psicológicas y mixtas (Luys,
1883; Rüdin, 1953; Ingram, 1961; Cabaleiro Goas,
1966; Costa Molinari y cols., 1971; Yaryura-Tobías y
Neziroglu, 1991; DSM-IV, 1994). Todo esto ha servido
para exponer un panorama que más que aclarar,
oscurece el problema.
Para poder explicar la magnitud sintomática se propone
el teorema de a mayor sintomatología clínica
menor localización anatómica. Para demostrar dicho
teorema se precisa de evidencias corroborativas que
deben buscarse en la operabilidad fisiológica, la localizaci
ón anatomoquímica y la ubicación en el tiempo y
el espacio cerebral.
La operabilidad fisiológica indica que el TOC es una
experiencia del pensamiento y la conducta, que precisa
del movimiento, el afecto, la volición y la acción somatosensorial
para expresarse. Esta operabilidad se lleva
a cabo a través del mundo interior y circundante del
paciente. Para que esto ocurra se activan perceptos internos
y externos que movilizan recepciones y descargas
intelectuales y somatosensoriales. La idea es controlar
la acciones y los objetos que rodean al paciente.
El objeto que provoca el acto, y el acto que provoca el
objeto obliga al paciente a prevenir o evitar el daño
que el mundo exterior pueda provocarle. Al comienzo
del proceso, el TOC es reversible, sin embargo, la
experiencia clínica indica que en la progresión del TOC
se instala el estado de forma maligna progresiva. Es
decir, que el TOC avanzado no difiere de otros tipos
de enfermedades clínicas que conducen, en algunas
formas (por ejemplo en la maligna), a una fase terminal.
La anatomía y la histoquímica serían entonces las
herramientas precisas para modificar el funcionamiento
del TOC, y para manifestarse anatómicamente utilizar
án millones de células y fibras nerviosas que se
interconectan (Creasey y Rapoport, 1985) formando
circuitos cerebrales o loops regionales o generalizados
(Alexander y cols., 1990). El cerebro sería entonces la
suma de un subsistema emergente que no aceptaría la
dicotomía, en contradicción con aquellos que sólo aceptan
la propiedad emergente de un sistema, pero no el
de sus partes o subsistemas (Bunge, 1977). En este
subsistema, las neuronas representan la unidad básica
computacional cerebral (Aekerlund y Hemmingsen,
1998). Es decir que la neurona adquiere, codifica e
intercambia información, transmitiendo impulsos para
excitar o para inhibir. Este intercambio de mensajes
interneuronales se establece a través de circuitos producidos
por una combinación de estructuras anatómicas
y neuroquímicas.
Las estructuras anatómicas comprenden: l) los lóbulos
frontales con funciones intelectuales superiores;
2) el sistema límbico que resume las conexiones del
sistema autónomo y endocrino ligados a la
emocionalidad; 3) los ganglios basales que son el
contralor de la motri-cidad e, indirectamente, de los
aspectos emocionales, y 4) la amígdala relacionada con
la agresión, el apetito y el miedo.
El aspecto orbitofrontal está relacionado con el TOC
y es crucial para la integración de los conceptos
valorativos; el anillo límbico, principalmente el giro
cingulado, es el asiento del cerebro práxico, mientras
que la base cortical del cerebro modula los aspectos
ventrales o pragmáticos. Estas zonas son fundamentales
para el funcionamiento del TOC, cuyos trayectos
nerviosos son afectados por el tratamiento neuroquir
úrgico (Goldar y cols.,1998).
Los ganglios basales, como reguladores del aspecto
motor cerebral, se conectan al tálamo y a la corteza
cerebral estableciendo un loop que incluye funciones
oculomotoras, límbicas y prefrontales (Alexander y
cols., 1990). Se han propuesto algunos aspectos emocionales
al considerar la presencia de numerosísimas
conexiones, por ejemplo, con la depresión mayor (Lafer
y cols., 1997).
Se han propuesto varios modelos anatómicos del
TOC. Uno es el modelo de la patología de los ganglios
basales (Rapoport y Wise, 1998), que se manifiesta
clínicamente por medio de la lentitud motriz observada
en el TOC, los tics, los movimientos estereotipados,
las disquinesias, los temblores, la rigidez, etc., que aparecen
también en otros trastornos, como en el síndrome
de Gilles de la Tourette, la corea de Huntington, el
parkinsonismo y la enfermedad de Parkinson.
En el cerebro posterior también se localizan síntomas
compartidos con la sintomatología animal, que
puede presentar estados compulsivos (Insel, 1988).
Cuando estos síntomas son iterativos, se consideran
como compulsiones. Entre ellos tenemos: acopiar, acicalarse,
fijar la mirada en objetos brillantes (en el sol,
en el foco de luz, en la luminosidad de las computadoras),
olfatear, tocar, golpetear, mostrar agresividad,
emitir sonidos guturales, masturbarse, copular,
hacer movimientos masticatorios, labiales y linguales;
automutilarse, hacer movimientos rotatorios con la
cabeza, mostrar lentitud e hiperactividad.
La anatomía del TOC ha sido establecida por medio
de los electroencefalogramas, las imágenes de resonancia
magnética (RMN), la tomografía cerebral
computarizada (TAC), la tomografía de emisión de
positrones (TEP), los trastornos vasculares y tumorales
del cerebro y, finalmente, por el estudio del flujo sangu
íneo cerebral.
Haciendo una revisión de los hallazgos de laboratorio,
éstos indican anormalidades eléctricas frontales y
temporales tanto en los adultos como en los niños
Salud Mental, Vol. 24, No. 2, abril 2001 13
(Okasha y Rasfat, 1990; Perros y cols., 1992). Con la
utilización de la TEP también se estableció una correlaci
ón entre la corteza orbitofrontal y la severidad
sintomática (Garber y cols., 1989). Mientras que la TAC
indica constantes cambios morfológicos (Aylward y
cols., 1991; Knolker, 1988), utilizando la TEP se ha
medido un incremento del metabolismo glúcido en el
giro orbital izquierdo y en el núcleo caudado bilateral
(Baxter y cols., 1987; Baxter y cols., 1996; Brody y
Saxena, 1996). El estudio del flujo sanguíneo no revela
nada en especial, excepto un leve aumento del mismo
en las regiones temporales, y una disminución general
en otras regiones (Rubin y cols., 1992; Trivedi, 1996).
Recientemente se ha establecido una relación entre
la dismorfia estriatal en los niños con TOC (Swedo y
cols., 1998). Finalmente, las lesiones cerebrales correlacionadas
con síntomas del TOC (Yaryura-Tobías y
cols., 2000) indicaron que no tienen localizaciones espec
íficas.
Las intervenciones neuroquirúrgicas han corroborado
modestamente las trayectorias anatómicas del
TOC (Irle y cols., 1998).Todas estas investigaciones son
preliminares, y debido el pequeño número de estudios
y de muestras, las conclusiones deben ser consideradas
como probables y no como definitorias. En
resumen, el circuito constituido por los ganglios basales,
el tálamo, el cíngulo y los lóbulos frontales, parece
constituir la mayor vía anatómica del TOC. Esta diversidad
anatómica sugiere, por lo tanto, la falta de un
punto localizado para el TOC. Este fundamento ha
sido parcialmente corroborado por las lesiones anat
ómicas con diferente localización en los pacientes con
TOC, quienes presentaron un pensamiento concreto,
obsesionalidad, compulsividad, ausencia de ansiedad,
y falta de interés en recibir tratamiento (Yaryura-Tobías
y cols., 2000).
La hipótesis neuroquímica del TOC propone un
déficit serotoninérgico (Yaryura- Tobías y cols., 1977)
con la participación de otros neurotransmisores. Esta
hipótesis ha sido parcialmente convalidada con la aplicaci
ón de moléculas bloqueadoras de la serotonina (5-
HT), que mejoran los síntomas del TOC en los adultos
(Orozco y cols., 1995; Brocher y Hantouche, 1989)
y en los niños (Leonard y cols., 1989). Los neurotransmisores
reconocidos como participantes activos en la
patogenia del TOC son la serotonina y la norepinefrina
(NE). Ambos se originan en el núcleo del rafe y en el
locus coeruleus, respectivamente, y se proyectan hacia los
lóbulos frontales siguiendo el camino del circuito putativo
del TOC.
Finalmente, se llevó a cabo un correlato neuronal
con tres dimensiones sintomáticas entre la anatomía
regional y los síntomas, mediante el uso de la TEP
(Rauch y cols., 1998). Los tres factores obtenidos fueron:
1) obsesiones religiosas, agresivas, sexuales y de
verificación; 2) simetría, orden, arreglo, rituales de repetici
ón y compulsión, y 3) contaminación, limpieza y
lavado. El factor uno se correlaciona con el estriado
bilateral y, de manera negativa, con la corteza parietal
derecha. El factor dos muestra tendencia hacia una
correlación negativa con el estriado derecho, con el
giro temporal mediano izquierdo y con la ínsula temporal
izquierda. El factor tres tiende a correlacionarse
positivamente con la corteza bilateral cingulada y con
la corteza orbitofrontal, la corteza derecha dorsolateral,
el giro cingular mediano y el temporal superior izquierdo.
Este trabajo inicia la etapa de identificar la geograf
ía anatomico-cerebral con la sintomatología emergente
del TOC. Sería interesante estudiar el correlato bioquímico
y su mapeo superpuesto a la trayectoria anatómica.
Considerando que la actividad consciente no tiene
una localización específica, que tampoco el envío de la
información tiene un nivel específico determinado
(MacKay, 1978), y que la actividad neuronal puede efectuarse
a larga distancia, es difícil aislar el locus anatómico
del TOC. Estas observaciones nos obligan a ser
cautos al diseñar un modelo definitivo del trastorno.
Engel (1980) prefirió ir de lo complejo a lo simple,
a lo cual uno se suscribe al considerar al cerebro como
la suma de los subsistemas que emergen previniendo
la dicotomía. Este pensamiento comparte conceptos
con von Bertalanffy (1969). De esta manera el subsistema
neural y los biológicos en general adquieren, codifican
e intercambian información. Este tránsito informativo
se demuestra cuando el TOC se expresa
disipativamente al imbricarse con los síntomas anexos
de otras entidades clínicas.
La sintomatología básica del TOC requiere de un
significado dimensional, de un referente, de una evidencia
confirmatoria y de un lugar y una relación con
las estructuras vecinales.
La dimensión geométrica estaría representada por
los tres lados de un triángulo imaginario, ubicados en
el tiempo y en el espacio (Figura 1), con una bisectriz
que indicara el curso evolucionante del síndrome.
El referente es el cerebro con sus ramificaciones
endógenas y exógenas. Los vecinos son la secuencia, la
contigüidad y la continuidad a la manera aristotélica en
la que un objeto móvil nunca alcanza el final de una
serie de infinitos. En nuestro caso, el objeto móvil es el
pensamiento representado por una línea bisectriz.
En su manifestación interna el lenguaje es anatómico
y químico, y en su exterioridad es cognitivo y conductual.
Si el lenguaje verbal es reducido, lo expresivo del
componente verbal se transforma en el lenguaje motor
del TOC, como se observa en el equilibrio entre la
obsesionalidad y la compulsividad.
Una vez aceptada la propuesta de que el TOC con14
Salud Mental, Vol. 24, No. 2, abril 2001
siste en síntomas primarios, secundarios, preformados
y asociados a diferentes áreas cerebrales interconectadas,
la pregunta es si, dentro de una teoría unificada, hay un
común denominador para el TOC (Yaryura-Tobías,
1998; Yaryura-Tobías y cols., 1999).
La teoría unificada considera tres elementos fundamentales:
1) la inserción en el tiempo y en el espacio de
nuevas entidades que se acoplan al TOC primario, 2)
nuevas entidades que emergen concomitantemente, y
3) los complejos sintomáticos durmientes de Hoche
(1912).
Una investigación recientemente publicada corrobora
la inserción y la comorbidez en el TOC (Yaryura-Tobías
y col., 2000). El mosaico sintomático se puede explicar
imaginando un tren virtual que partiera desde el
lóbulo occipital rumbo al lóbulo frontal haciendo “paradas
” para recoger o dejar pasajeros. Las estaciones
del tren serían las zonas cerebrales asociadas al TOC, y
los pasajeros, los síntomas que emergen de diferentes
regiones cerebrales (Cuadro 2).
Si se considera al TOC como una enfermedad, es
aceptable la explicación de que ésta es un estado de
desequilibrio. Ello conlleva a un estado estocástico que
incidirá en los senderos neurohistoquímicos accesibles
a la trayectoria del TOC. Así se produce una verdadera
bifurcación como resultado del caos originado por
la enfermedad. Este caos produce incoordinación del
movimiento o pensamiento obsesivo, que resulta en la
incapacidad para tomar decisiones y en la incertidumbre
sobre lo que debe elegirse (como en el TOC) y,
finalmente, en asimetría (como en el TOC). La idea es
restablecer el equilibrio perdido como consecuencia
del trastorno. Esta pérdida de equilibrio, igual que en
la termodinámica, trae como consecuencia el orden
producido por el caos. Este “nuevo orden” cerebral
hablará con un nuevo lenguaje, como expliqué anteriormente.
Así se establece una nueva coherencia patol
ógica que deberá ser traducida, dentro de lo posible,
al lenguaje que se acepta como normal. De este
modo se puede establecer un diálogo entre el paciente
y el terapeuta, con las limitaciones del caso.
Una pregunta que aún no se ha contestado es si el
TOC no será un mecanismo corrector automático del
nuevo proceso que se instala en el cerebro y se manifiesta
como lo que nosotros denominamos patología
TOC, y no el resultado de un desequilibrio cerebral.
Es decir, un sistema de autoservicio que permite la
continuidad de la operabilidad cerebral, al compensar
el déficit funcional mediante el uso de un nuevo lenguaje.
Otra pregunta que surge durante la terapia es si se
producirá otro estadio humano que introduce una
nueva fenomenología explicativa.
Y aun hay una tercera pregunta: ¿Hay que tomar en
cuenta el criterio del paciente que tiene sus propias
opiniones sobre sí mismo frente al TOC y su mundo
vital y privado? ¿Entonces quién es el propietario del
TOC? ¿El cerebro, independientemente del cráneo en
el que reside? ¿El individuo que padece ese cambio
drástico de su vivencia vital? ¿Y cuál es, entonces, el
papel del terapeuta?
En el ínterin, la propuesta del teorema del TOC sirve
para aumentar, antes que para reducir, el territorio
anatomopatológico que reclama nuestra atención
como investigadores.
REFERENCIAS
1. AAKERLUND L, HEMMINGSEN R: Neural networks as
models of psychopathology. Biol Psychiatry, 43:471-482, 1998.
2. ALEXANDER CE, CRUTCHER MD, DELONG MR: Basal
ganglia-thalamocortical circuits: Parallel substrates for motor,
oculomotor, “prefrontal” and “limbic” functions. Prog Brain
Res, 85:119-146, 1990.
Figure 1. Curso estructural del TOC.
Espacio
Compulsión-obsesión
Tiempo
CUADRO 2
Circuito obsesivo-compulsivo
GANGLIOS BASALES
Acopiar
Acicalarse
Automutilación
Tricotilomanía
Arrancarse piel o pelos
Rituales
Agresión
Miedo
Dispercepción
Simetría
Orden
Obsesiones
Hipertrofia moral
Bien o mal hecho
Dudas
Verificación
Substitución
LOBULOS FRONTALES
Progresión temporal
