“… el individuo no se atrevía a atravesar un puente, pasar cerca de un embalse
o peñasco o permanecer en una habitación con vigas, por miedo a que tuviera
tentaciones de ahorcarse, ahogarse o precipitarse. Si se hallaba ante un
auditorio silencioso, como por ejemplo en un sermón, temía que pudiera
proferir en voz alta e incontroladamente palabras indecentes y malsonantes…”
Robert Burton.: “The Anatomy Melancholy”, (1883).
Introducción.
El trastorno Compulsivo-Compulsivo según el DSM-IV-TR, (American Psychiatric Association, 2000), puede manifestarse de alguno de los siguientes modos y define sus componentes como: a) las obsesiones son pensamientos imágenes, o impulsos intrusivos desagradables y repugnantes, inaceptables o sin sentido y que el sujeto intenta rechazar.
b): Las compulsiones son comportamientos que el sujeto emite para neutralizar el contenido obsesivo de sus pensamientos y que operan de modo similar a la evitación o el escape; es decir, aliviando la ansiedad y el malestar subyacente por un proceso puro de reforzamiento negativo.
La edad de comienzo del TOC puede ir desde la infancia a los 40 años, la mayor frecuencia de inicio va de la primera adolescencia a los veintitantos años. (Cruzado, 1998), y la prevalencia “vida” del mismo oscila entre el 1.9 al 2.5% de la población, (Karno y cols., 1998).
Las personas con TOC, frecuentemente, suelen presentar más de un tipo de obsesión y compulsión, el 60% aproximadamente según Foa y Kozac 1996, entre otros autores; siendo las más comunes: 1.- Ideas de contaminación: como el temor a ser contagiado por contacto con elementos tales como la sangre, tiradores o pomos de las puertas, uso de aseos públicos, personas enfermas, etc… En estos casos el ritual o compulsión más usual suele ser el de lavarse de forma repetida, (hasta lacerarse la piel incluso), ducharse de manera frenética, lavar vajillas o ropas durante horas… 2.- Ideas o temores de auto-lesión o agresión a los otros: sentir el impulso de lanzarse por un puente, agredir a sus familiares con un cuchillo…; como rituales, se evita el quedarse a solas con ellos, buscar la re-aseguración de que no se ha producido ningún daño. 3.- Obsesiones sobre aspectos religiosos: como blasfemias, dudas sobre si se habrá pecado, o si se habrá confesado completamente, etc… 4.- Ideas obsesivoides relativas al orden: realizar tareas según una secuencia determinada, contar escalones, o subirlos y bajarlos aritméticamente… 5.- Obsesiones y rituales de comprobación: como repasar continuamente si se ha cerrado bien el coche, la espita del gas o la puerta de la casa…
Son algunas de las más frecuentes que podemos observar en la práctica clínica de la Psicología.
El trastorno obsesivo-compulsivo debe su peculiaridad a nuestro juicio a cuatro factores importantísimos, a saber: a).- la dificultad que entraña el explicarle al paciente en qué consiste su trastorno y su solución, (y más aún a sus familiares o allegados); b).- en conexión con lo anterior, la extrañeza que puede suponer para la gente con que interacciona la persona afectada sus conductas ritualistas; a diferencia de otros problemas de ansiedad, en los que el escape o la evitación del estímulo o situación ansiógena es mas comprensible; c).- las técnicas de intervención que utilizamos los clínicos (al menos los de orientación cognitivo-conductual), en algunos casos hasta temerarias o “extrañas” para el profano, para que el tratamiento sea efectivo; d).- y como corolario, el hecho de ser un trastorno –como algunos autores indican- “a caballo” entre lo que antaño se llamaban “neurosis”, y las psicosis; lo que nos llevaría en cierta medida a aceptar como buena la hipótesis freudiana de la existencia de un continuo, en cuyos polos o extremos estarían ubicadas las dos citadas entidades.
Tratamiento psicológico del TOC.
Dejando a un lado técnicas, procedimientos o acercamientos al tratamiento del problema específicamente cognitivos como la novedosa TRIP (Terapia de Reducción de Ideación del Peligro) o paquetes cognitivo-conductuales, que no añaden nada nuevo a las técnicas de exposición, a no ser que el trastorno se dé en forma de obsesiones puras con conducta compulsiva no-observable o encubierta, podemos afirmar según datos incontrovertibles de los estudios meta-analíticos, (revisiones sistematizadas sobre los resultados de los efectos de un determinado tratamiento), que la técnica de elección a día de hoy para el Trastorno Obsesivo Compulsivo y en cuanto a criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, es la “exposición con prevención de respuesta”.
Tras finalizar el tratamiento, dicha técnica exclusivamente conductual se mostró asociada a una mejora global más acentuada que con la medicación (que mencionaremos más abajo). Es por ello, que debería ser la primera línea de intervención para la mayoría de los casos, utilizando la combinación con fármacos para los más graves, o para cuando existe una comorbilidad con depresión mayor u otros trastornos asociados. Estas estrategias consisten en exponer a la persona a los objetos personas o imágenes que le provocan la ansiedad y las obsesiones, impidiendo que realice las neutralizaciones (compulsiones o rituales) que hacen que disminuyan su ansiedad (prevención de respuesta de escape), p.ej. contaminándole con algún objeto sucio o con posibles gérmenes e impedir que se duche o que se lave las manos durante períodos largos. (Esto se haría por ejemplo también, para un TOC con ideas de contaminación, que por lo demás, son las más comunes).
De todos modos, esto no es más que un ejemplo aislado, ya que el tratamiento es más complejo, además de incluir otras estrategias que implicarían asimismo a los familiares.
También se utiliza la “exposición imaginaria” : cuando el contenido de las obsesiones no es accesible, cuando el paciente relata un excesivo temor a consecuencias catastróficas si no lleva a cabo la neutralización o cuando las obsesiones están compuestas por imágenes, más que por situaciones, estímulos o sucesos externos.
Un caso más complejo de cara al tratamiento (por eso nos entretendremos un poco en ello), consiste cuando “las obsesiones se dan sin conducta compulsiva manifiesta”; ya que la evitación y las compulsiones se dan casi en su totalidad de forma encubierta, por lo que se llegan a confundir las obsesiones con las neutralizaciones, que salen a relucir en forma de cavilaciones o rumiaciones mentales. Cuando esto sucede, se suelen emplear técnicas tales como el “entrenamiento en habituación y la parada de pensamiento”.
El “entrenamiento en habituación” consiste en que el paciente plasme por escrito los pensamientos obsesivos repetitivamente o que rememore de forma deliberada el/los pensamiento/s obsesivo/s y que los mantenga en su mente así hasta que su terapeuta se lo indique (tomando generalmente como criterio, que las unidades subjetivas de ansiedad –USAs- en un termómetro de miedo p. ej. se vean reducidas a la mitad menos uno de su valor inicial, que puede oscilar de 0 a 100 o, que al menos disminuyan en un 50% de dicho valor).
Otra estrategia para ello y, que especialmente nos gusta poner en práctica, -como indican Foa y Wilson en su ya famoso libro- (Foa y Wilson, 2001), es la de grabar en una casete (a ser posible con audífonos y con la propia voz del paciente) los pensamientos ansiógenos, que posteriormente escucha al mismo tiempo que su pensamiento va siguiendo la cinta. Este método es especialmente útil ya que como dice Cruzado, (Cruzado, 1998), “…este método asegura que el pensamiento ocurra con la máxima predictibilidad y por lo tanto asegurará la habituación…”
En cuanto al entrenamiento en la parada o detención del pensamiento, podremos soslayarlo o no reparar mucho en él ya que no existen estudios –salvo error- que hayan incluido un grupo control en sus diseños. A groso modo, el paciente debe realizar una lista de pensamientos obsesivos y otra con pensamientos agradables alternativos. El terapeuta primero y posteriormente el paciente, describen la obsesión, que cuando lleva mantenida en la mente un tiempo predeterminado, ambos pueden gritar en voz alta un “para”, “basta” o “stop” que luego se hará interno. El pensamiento entonces habrá desaparecido, debiendo imaginar después el sujeto la escena alternativa. No es ocioso recordar que en esas listas, no se deban incluir pensamientos neutralizantes.
Tratamiento farmacológico del TOC.
Tradicionalmente el trastorno obsesivo compulsivo se ha venido tratando por los psiquiatras con Clomipramina (Anafranil). Un antidepresivo de la familia de los tricíclicos que tiene potentes acciones sobre la bomba de inhibición de la recaptación de un neurotransmisor llamado serotonina, afectando sin embargo a su vez, a otros neurotransmisores cerebrales que nada tienen que ver con la actividad terapeútica. Se sigue utilizando en la actualidad para casos graves y refractarios. Debido a su cardiotoxicidad y a otros efectos secundarios, a partir de la segunda mitad de la década de los 90 se empezaron a utilizar otros antidepresivos, que éstos sí tenían una selectividad “cuasi”-pura sobre dicho neurotransmisor, evitando así los efectos secundarios que poseían los tricíclicos. La familia de los que se citan (ISRSs) son: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, y Citalopram. Surgiendo después un hermano de éste último llamado Escitalopram, metabolito activo de citalopram racémico.
Los últimos meta-análisis (de nuevo), nos indican que la Paroxetina, Sertralina y Clomipramina son los fármacos de elección a día de hoy para tratar dicho trastorno. Ahora bien, como hemos dicho que tienen efectos secundarios es conveniente administrarlos de forma conjunta con un anticonvulsivo (de tipo gabaérgico o benzodiacepínico) que aumente el umbral convulsivo así como para controlar en cierta medida la estimulación causada por la administración del fármaco.
También afectan a la respuesta sexual humana (anorgasmia en mujeres y eyaculación retardada en hombres), así como leves y transitorias alteraciones gastrointestinales como náuseas y estreñimiento. Reversibles al continuar el tratamiento, o al cesar el mismo.
Las dosis se deben de incrementar de 10 en 10 mg. para la paroxetina por ejemplo, (los comprimidos suelen ser de 20 ranurados), para sertralina y clomipramina bastaría con incrementos de 25 en 25 mg. respectivamente, por la posible aparición de cuadros de pánico en personas predispuestas o con antecedentes de presencia de los mismos. Asímismo, la dosificación y la duración de los tratamientos debe ser algo superior a la utilizada para el episodio depresivo mayor; como sucede también, para los trastornos de ansiedad generalizada, fobia social y pánico con agorafobia en los cuales las dosis y el tiempo de administración del fármaco también deben ser mayores que para el trastorno depresivo.
Otros fármacos utilizados en el T.O.C. y en las ideas obsesivoides han sido neurolépticos como la Risperidona, el Haloperidol, la Olanzapina, o la Levomepromazina, (sobre todo si existe algún rasgo esquizoide o fuertes ideas sobrevaloradas), así como toda la gama de Benzodiacepinas disponibles en el mercado, recomendándose las de vida media larga (previniendo la acumulación de los niveles plasmáticos del principio activo), y desaconsejándose las que pudiesen tener un efecto más desinhibitorio que otras; como por ejemplo el bromazepam, alprazolam o clonazepan frente al cloracepato que sí posee dicho efecto, con el subsiguiente efecto contraproducente para el paciente, que puede consistir en un aumento de las obsesiones/compulsiones al estar desinhibido.
Comorbilidad o solapamiento de síntomas.
Algunos pacientes con TAG (ansiedad generalizada), con trastorno de pánico con o sin agorafobia, o con cualquier otro trastorno de ansiedad, y/o depresión, pueden presentar sintomatología obsesivoide en el curso o contexto de su cuadro clínico, y normalmente ante cualquier evento estresante.
A diferencia de los pacientes con TOC las personas con ansiedad generalizada y/o pánico perciben sus pensamientos ansiogénicos o ansiosos como relativamente reales pero rara vez desarrollan rituales para aliviar su ansiedad; esto es lo que nos lleva a los clínicos a tener que “hilar muy fino” al hacer el diagnóstico diferencial, ya que se podría confundir con mucha facilidad un trastorno por otro con el consiguiente error al elegir y aplicar también los tratamientos, aunque se asemejen en algunos aspectos un poco.
Cuando no se ha consolidado todavía un cuadro de TOC propiamente dicho, algunas estrategias o indicaciones como las que siguen, pueden serle suficientes al sujeto para paliar (en casos leves, desde luego), la sintomatología obsesiva; como nos recuerda de nuevo el profesor Cruzado (1998), éstas son:
1º.- Pensar cosas negativas no significa que una persona las desee. Los pensamientos son diferentes de las acciones. Muchos pacientes creen que si un pensamiento negativo entra en su mente, significa de inmediato que desean que esa cosa mala ocurra. Esto no es cierto. (Esto es lo que se conoce como pensamiento mágico).
2º.- Todos tenemos pensamientos que nos avergonzarían si los otros los supieran; de todo tipo, religiosos, sexuales, etc… y en algunos casos, impulsos de hacer daño a sí mismos o a los demás.
3º.- Hay que pensar que el contenido de las obsesiones es irracional. Has de decirte a ti mismo/a: “estoy teniendo un pensamiento irracional, exagerado y sin sentido”, “es fruto del problema de ansiedad que tengo, es una obsesión”.
4º.- En lugar de intentar detener el pensamiento, es más adecuado aceptar que se está teniendo un pensamiento o imagen obsesiva que es la que te está provocando la ansiedad, en definitiva, “se trata de exponerse” a ese pensamiento, idea o imagen.
5º.- Después de llevar a cabo la exposición tres o más veces el grado de malestar al comienzo de la siguiente sesión será menor. Esta es la mejor indicación de que el tratamiento va funcionando.
6º.- En los casos de exposición en imaginación se deben incluir pensamientos de consecuencias desastrosas futuras que provocan miedo, ansiedad o angustia.
7º.- Las exposiciones largas son mas efectivas que las exposiciones breves e interrumpidas. Aunque la ansiedad o angustia sea alta, ésta se suele disipar aproximadamente a los treinta minutos. Se debe continuar la exposición mientras la ansiedad continúe alta y hasta que baje al menos -tomando como criterio- a la mitad menos uno de la escala de 0 a 10 que ya es sabida.
8º.- Si se manifiestan varias fuentes de ansiedad o angustia el tratamiento de exposición debe dirigirse al pensamiento obsesivo principal, tras lo cual se aborda el segundo en importancia alternando el tratamiento de ambas ideas o imágenes obsesivas.
9º.- Ejemplos de autoinstrucciones positivas ante una obsesión o idea obsesivoide podrían ser: “estoy teniendo una obsesión, no debo evitarla, debo seguir exponiéndome, cuanto más me exponga antes acabaré con ella, puedo hacerle frente”; “éste es el momento álgido, si aguanto un poco mas esto empezará a bajar”; “no puede sucederme nada peor, estoy haciendo lo que tengo que hacer, que es exponerme a esta obsesión absurda”.
fuente:Fco. Javier López González
Psicólogo Clínico y de la Salud
CENTRO MÉDICO/PSICOLÓGICO HELIKE. ALICANTE. (ESPAÑA)
