fuente:J.M. Menchón
Servicio de Psiquiatría. Hospital de Bellvitge. Barcelona.
El espectro de los trastornos obsesivo-compulsivos es un concepto que se ha introducido recientemente y en el que se considera que pensamientos obsesivos y rituales compulsivos también se pueden encontrar en otros trastornos además de en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). A partir de ello, Hollander ha propuesto que estos trastornos están relacionados entre sí. Entre los trastornos propuestos Hollander destaca trastornos de tics (síndrome de Gilles de la Tourette), trastornos neurológicos(corea de Sydenham, corea de Huntington, epilepsia, autismo, enfermedad de Parkinson), trastornos del control de los impulsos (tricotilomanía, juego patológico,compulsiones sexuales, cleptomanía, conducta autolesiva, compra compulsiva), trastornos de personalidad impulsivos (trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad), trastornos somatomorfos(hipocondría, trastorno dismórfico corporal), trastornos disociativos (despersonalización), trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa, trastorno por atracón), trastornos delirantes (trastorno delirante subtipo somático), trastornos esquizo-obsesivos (TOC delirante, TOC esquizotípico). Para obviar el problema de relacionar tan dispares categorías de trastornos, Hollander propone utilizar una aproximación dimensional que la concreta en las siguientes dimensiones: compulsividad-impulsividad (o evitación de riesgo versus búsqueda de riesgo), cognitiva-motora, incertidumbre-certidumbre (o delirante) de las ideas. Hollander fundamenta la relación entre los trastornos principalmente en la similitud de la sintomatología, relación que apoya en la superposición entre estos trastornos de otros aspectos como características asociadas (curso clínico, historia familiar), neurobiología (respuestas hormonales a estimulación, neuroimagen), respuesta a las terapias de conducta y a las farmacológicas. Finalmente, presupone que estos trastornos pueden compartir aspectos etiológicos. La cuestión de este planteamiento –considerar un espectro de los trastornos obsesivo-compulsivos– es si este abordaje nosológico es válido y útil. En primer lugar, la consideración de que comparten sintomatología similar puede ser controvertida. La impresión es que la característica principal en la que se basa la relación propuesta es la presencia de repetición, bien de protopulsiones, bien de compulsiones, bien de conductas repetidas, bien de preocupaciones exageradas (como en la hipocondría). El análisis fenomenológico de estos fenómenos excede de la intención de la presente discusión y se encuentra ampliamente detallada y descrita en otros lugares. Es importante distinguir en el análisis el nivel en el que se considera el fenómeno esencial subyacente –la obsesión– del nivel en que se consi-deran las manifestaciones aparentes –la conducta–. En este sentido, el análisis debe realizarse desde un marco conceptual único, pues el considerar conductas (sin su referente fenomenológico) y fenomenología conjuntamente va a implicar un aparente solapamiento de manifestaciones. Otro argumento en que se apoya el solapamiento sintomático de estos trastornos es la presencia de casos en los que es difícil establecer el carácter de las manifestaciones (p. ej., obsesiones o delirios) o bien que ambos fenómenos (obsesiones y delirios) aparecen en el mismo caso. Si bien es cierto que se observan estas situaciones en la clínica, no cabe considerarlas como la norma, por lo que no puede tomarse la parte por el todo o apoyarse en excepciones para substanciar la norma general. Con otro ejemplo, la presencia de depresión post-psicótica en un esquizofrénico o la presencia de delirios en una depresión delirante no se considera en general (excepto quizá para los defensores de la psicosis única) como pertenecientes a una misma esfera de trastornos. Respecto a los datos neurobiológicos, se sugiere que hay estudios en los que se muestran hallazgos a partir de los cuales se podrían relacionar los trastornos. Por ejemplo, los trastornos en los que se han hallado datos que implican al sistema serotoninérgico son tantos que pronto será más práctico listar aquéllos en los que no están implicadas alteraciones del mismo. Además, los estudios neurobiológicos no han mostrado alteraciones similares para todos los trastornos incluidos en el espectro de TOC. Similares objeciones pueden señalarse a los aspectos terapéuticos de estos trastornos. Para la muchos de estos trastornos no hay estudios bien controlados y replicados que sustenten la eficacia de determinadas terapéuticas, en muchos casos, los estudios han sido escasos y no adecuadamente controlados. No debe olvidarse que el problema que se plantea es fundamentalmente nosológico. Si el espectro del TOC debe considerarse como una categoría, no parecen haber datos suficientes que avalen esta posición. Es más, incluye trastornos tan dispares como la hipocondriasis, la personalidad antisocial, la compra compulsiva o el autismo, que se hace difícil concebirlos como pertenecientes a la misma categoría; no es sencillo pensar que puedan haber mecanismos etiopatogénicos similares subyacentes a estos tratornos. Si la posición es a considerar que no constituyen un solo espectro sino que son varios los espectros, ello nos conduce a la posición clásica de diferentes categorías de trastornos. Si se propone una organización dimensional de la psicopatología a partir de las características observadas en el TOC, aparte de ser un proyecto probablemente muy ambicioso, se está considerando la psicopatolgía desde otro enfoque. En tal caso, los datos que deberían aportarse no tienen que provenir a partir de similitudes (biológicas o clínicas) entre categorías sino que debería sustentarse en las relaciones entre dimensiones (p. ej., compulsividad-impulsividad o cognitiva-motor) y las características en estudio (antecedentes familiares, pruebas biológicas), independientemente de la categoría diagnóstica a la que pertenecieran los individuos (TOC, epilepsia o compra compulsiva). Esto daría validez a dicho enfoque; sin embargo, no hay datos sólidos que sustenten tal aproximación y las consideraciones son, hasta la fecha, especulativas. En conclusión, no parecen que hayan suficientes datos que validen en la actualidad la presencia de un espectro de TOC. Asimismo, la utilidad clínica o heurística es probablemente escasa. Por ejemplo, en una reciente revisión de uno de los trastornos que podrían considerarse más próximos al TOC como es el trastorno dismórfico corporal, Phillips concluye que si bien hay muchas similitudes,sus diferencias sugieren que no son trastornos idénticos aunque, dadas sus similitudes, puedan entrar en el concepto de espectro; sin embargo, indica que deben ser diferenciados tanto en los ámbitos clínicos como de investigación. Todo ello no impide que los hallazgos que se puedan establecer, por ejemplo, entre sistemas neurotransmisores o neuroanatomía y psicopatología, puedan ayudar a comprender mejor los mecanismos etiopatogénicos subyacentes en otros trastornos; no obstante, más dudoso es que ello representara una significativa relación entre ambos trastornos. Más que una crítica al espectro de TOC, lo que se pretende en esta discusión es poner en evidencia las carencias de esta posición y que, al menos para una parte de clínicos, no está todavía suficientemente sustentada. En cualquier caso, es de esperar que en un futuro cercano aparezcan estudios que puedan confirmar o desestimar el interés de mantener esta consideración nosológica del espectro del TOC.
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