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El nombre de terapia cognitivo-conductual (TCC) se utiliza para describir las
intervenciones que tienen por objeto reducir el malestar psicológico y las
conductas desadaptativas mediante la modificación de los procesos cognitivos
(Kaplan et al., 1995). La TCC se basa en el supuesto subyacente de que las
emociones y las conductas (lo que sentimos y lo que hacemos) constituyen
en su mayor parte un producto de las cogniciones (de lo que pensamos)
y de que, en consecuencia, las intervenciones cognitivo-conductuales pueden generar
cambios en la forma de pensar, sentir y actuar (Kendall, 1991). La TCC incluye, pues,
los elementos esenciales tanto de las teorías cognitivas como de las teorías
conductuales, y Kendall y Hollon (1979) la definen como una terapia que pretende:
preservar la eficacia de las técnicas conductuales si bien dentro de un contexto
menos doctrinario, que incluye las interpretaciones cognitivas que realiza el
niño además de sus atribuciones acerca de los acontecimientos.
Existe un creciente interés por la aplicación de la TCC a niños y adolescentes
Dicho interés se ha visto alentado por toda una serie de estudios que
concluyen que la TCC constituye una intervención terapéutica prometedora y
eficaz para el tratamiento de los problemas psicológicos infantiles (Kazdin y
Weisz, 1998; Roth y Fonagy, 1996; Wallace et al., 1995). La TCC ha demostrado
ser eficaz aplicada al tratamiento de los trastornos por ansiedad generalizada
(Kendall, 1994; Kendall et al., 1997; Silverman et al., 1999a), los trastornos
depresivos (Harrington et al., 1998; Lewinsohn y Clarke, 1999), los problemas de
relación y la fobia social (Spence y Donovan, 1998; Spence et al., 2000), las fobias
Pensar bien Sentirse bien
simples (Silverman et al., 1999b), el absentismo escolar (King et al., 1998) y los
abusos sexuales (Cohen y Mannarino, 1996, 1998), así como en la forma de
afrontar y de sobrellevar el dolor (Sanders et al., 1994). Se ha aducido
igualmente que la TCC genera efectos positivos en otra serie de problemas que
aparecen en los adolescentes, como son los trastornos de conducta (Herbert, 1998),
los trastornos de la alimentación (Schmidt, 1998), los trastornos por estrés
postraumático (March et al., 1998; Smith et al., 1999)
y los trastornos obsesivo-compulsivos (March, 1995; March et al., 1994).
La terapia cognitivo-conductual se concentra en la relación existente entre:
• las cogniciones (lo que pensamos);
• los afectos (lo que sentimos);
• las conductas (lo que hacemos).
La terapia cognitivo-conductual ha demostrado tener efectos positivos en el
tratamiento de toda una serie de problemas psicológicos frecuentes en las
poblaciones jóvenes.
Las bases empíricas de la terapia cognitivo-conductual
Los fundamentos teóricos de la terapia cognitivo-conductual han venido
evolucionando en virtud de la influencia de una serie de importantes
investigaciones. La revisión de estas investigaciones sobrepasa el objetivo de este
libro, si bien es conveniente resaltar algunos de los conceptos y de los modelos
claves que han contribuido a consolidar y dar forma a la TCC.
Una de las primeras influencias es la de Paulov y el condicionamiento
clásico. Paulov contribuyó a clarificar que, en virtud de sucesivos apareamientos,
las respuestas que se producían de forma natural (e.g., la salivación) podían ser
asociadas (es decir, condicionadas) a unos estímulos específicos (e.g., el sonido
de una campana). La investigación de Paulov demostró que las respuestas
emocionales (e.g., el miedo) podían ser condicionadas en virtud de acontecimientos
y situaciones específicos.
• Las respuestas emocionales pueden quedar condicionadas a acontecimientos
específicos.
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Wolpe (1958) aplicó el condicionamiento clásico a la conducta humana y
los problemas clínicos, y desarrolló el procedimiento conocido como
desensibilización sistemática. Mediante el apareamiento de estímulos que inducen
miedo con un segundo estímulo que genera una respuesta antagónica (a
saber, la relajación), es posible inhibir recíprocamente la respuesta del miedo.
En la actualidad el procedimiento se utiliza ampliamente en la práctica
clínica e incluye la exposición gradual, in vivo y en la imaginación, a una serie
jerarquizada de situaciones temidas al tiempo que manteniendo la respuesta
de relajación.
• Las respuestas emocionales pueden ser inhibidas recíprocamente.
La segunda mayor influencia conductual la constituye la obra de Skinner
(1974), que subrayó el importante papel de las influencias ambientales sobre la
conducta. A ello se lo conoce como condicionamiento operante, el cual se
centra en la relación existente entre los antecedentes (las condiciones del contexto),
las consecuencias (el refuerzo) y la conducta. En esencia, si una determinada
conducta aumenta su frecuencia por el hecho de venir seguida de unas
consecuencias positivas, o de no venir seguida de unas consecuencias negativas, en
tal caso decimos que dicha conducta ha sido o ha quedado reforzada.
• La conducta se ve afectada por sus antecedentes y sus consecuencias.
• Las consecuencias que aumentan la probabilidad de que aparezca una
conducta se denominan reforzadores.
• La modificación de los antecedentes y de las consecuencias puede generar
cambios en la conducta.
Una importante ampliación de la terapia conductual con objeto de explicar el
papel mediador de los procesos cognitivos fue desarrollada por Albert Bandura
(1977) y su teoría del aprendizaje social. No deja de reconocerse la importancia
del entorno, al tiempo que se subraya el efecto mediador de las cogniciones que
intervienen entre los estímulos y la respuesta. La teoría de Bandura enfatiza que
el aprendizaje puede tener lugar en virtud de la observación de alguna otra
persona, al tiempo que propone un modelo de autocontrol basado
en la autoobservación, la autoevaluación y el autorrefuerzo.
Pensar
bien
–
Sentirse
bien
El interés suscitado por las cogniciones recibió nuevos impulsos a partir de
los trabajos de Meichenbaum (1975) y el entrenamiento en autoinstrucciones.
Este modelo subraya la idea de que gran parte de la conducta está bajo el
control de los pensamientos o de los diálogos internos. La modificación de las
autoinstrucciones puede conducir a desarrollar unas técnicas de autocontrol
más apropiadas. El modelo de Meichenbaum adopta una perspectiva
evolutiva y pone de manifiesto el proceso mediante el cual los niños aprenden a
controlar su conducta. El resultado es la descripción de un proceso en cuatro
pasos que incluye observar a otra persona realizando una tarea, ser
guiado verbalmente por otra persona durante la realización de la misma tarea,
hablarse a sí mismo en voz alta durante la realización de la tarea, y finalmente
susurrarse en voz baja y para sí las instrucciones hasta acabar por interiorizar
• La conducta está influida por los acontecimientos y los procesos cognitivos.
• El cambio de los procesos cognitivos puede generar cambios en la conducta.
El vínculo existente entre las emociones y las cogniciones fue subrayado por
Albert Ellis (1962) en la llamada terapia racional-emotiva. El modelo de Ellis
propone que la emoción y la conducta se derivan de la forma en que se
interpreta lo que sucede, más que de lo que suceda en sí mismo o del
acontecimiento per se. Según este modelo, los sucesos activadores (A, activating events) se
valoran a la luz de las creencias (B, beliefs), lo que genera a su vez unas
consecuencias emocionales (C, consequences). Las creencias pueden ser racionales o
irracionales, y las creencias irracionales tienden a suscitar y perpetuar los
estados emocionales negativos.
El papel de las cogniciones desadaptativas y distorsionadas en el desarrollo
y el mantenimiento de la depresión fue analizado a lo largo de la obra de Aaron
Beck, culminando en la publicación de Cognitive Therapy for Depression [Terapia
cognitiva de la depresión] (Beck, 1976; Beck et al., 1979). El modelo de Beck -
propone que los pensamientos desadaptativos respecto de uno mismo, del mundo
y del futuro (la llamada tríada cognitiva) inducen distorsiones cognitivas que
generan sentimientos negativos. El modelo presta una atención particular a los
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llamados supuestos o esquemas nucleares –esto es, a las creencias fijas que se
desarrollaron y consolidaron durante el transcurso de la niñez y en relación con
las cuales se evalúan los acontecimientos. Una vez activadas, estas creencias fijas
generan una serie de pensamientos automáticos. Estos pensamientos y creencias
automáticos pueden a su vez estar sujetos a una serie de distorsiones o errores
lógicos, lo que contribuye a asociar un mayor número de cogniciones negativas
al estado de ánimo deprimido.
• Los afectos y las emociones están influidos por las cogniciones.
• Las creencias y esquemas irracionales o las cogniciones negativas están -
asociadas a los afectos negativos.
• La modificación de los procesos cognitivos puede generar cambios en los
afectos.
La relación existente entre los procesos cognitivos y otros estados emocio-
nales y problemas psicológicos además de la depresión, se encuentra
actualmente bien documentada (Beck et al., 1985; Hawton et al., 1989). Intereses más
recientes han llevado a profundizar en el papel desempeñado por las creencias
y los esquemas en el desarrollo y el mantenimiento de los problemas
psicológicos. Ello queda resumido en la labor consagrada al estudio de los esquemas
cognitivos desarrollada por Young (1990), quien propone que los esquemas
desadaptativos que cristalizaron durante el transcurso de la niñez desembocan
en unas pautas contraproducentes de conducta, las cuales se repiten una y otra
vez a lo largo de la vida. Los esquemas desadaptativos estarían asociados a
unos determinados estilos de educación por parte de los padres, y se ven
impulsados en el caso de que las necesidades emocionales esenciales del niño no
sean satisfechas. Existe evidencia a favor de la existencia de 15 esquemas
principales (Schmidt et al., 1995).
• Los esquemas cognitivos desadaptativos se desarrollan durante la niñez y
pueden estar asociados a determinados estilos de educación por parte de los
padres.
Pensar bien Sentirse bien
