Tratamiento farmacológico del TOC
Tradicionalmente, el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) se ha venido tratando por los psiquiatras con Clomipramina (Anafranil). Se trata de un antidepresivo de la familia de los tricíclicos, que tiene potentes acciones sobre la bomba de inhibición de la re-captación de un neurotransmisor llamado serotonina, afectando, a su vez, a otros neurotransmisores cerebrales que nada tienen que ver con la actividad terapéutica. Se sigue utilizando en la actualidad para casos graves y refractarios. Debido a su cardiotoxicidad y a otros efectos secundarios, a partir de la segunda mitad de la década de los 90 se empezaron a utilizar otros antidepresivos, los cuales sí tenían una selectividad "casi"-pura sobre dicho neurotransmisor, evitando así los efectos secundarios que poseían los tricíclicos. La familia de los que se citan (ISRSs) son: Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, y Citalopram. Luego surgió un hermano de éste último, llamado Escitalopram, metabolito activo de citalopram racémico.
Los últimos meta-análisis (revisión sistematizada sobre los resultados y efectos de un determinado tratamiento) indican que la Paroxetina, la Sertralina y la Clomipramina son los fármacos de elección de hoy para tratar dicho trastorno. Ahora bien, como hemos dicho que tienen efectos secundarios, se han de administrar conjuntamente con un anticonvulsivo (de tipo gabaérgico o benzodiacepínico) que aumente el umbral convulsivo, y también para controlar en cierta medida la estimulación causada por la administración del fármaco. También afectan a la respuesta sexual humana (anorgasmia en mujeres y eyaculación retardada en hombres), así como leves y transitorias alteraciones gastrointestinales como náuseas y estreñimiento, malestares reversibles al continuar el tratamiento, o al cesar el mismo.
Las dosis se han de incrementar de 10 en 10 mg. (los comprimidos suelen ser de 20 ranurados) por la posible aparición de cuadros de pánico en personas predispuestas o con antecedentes de presencia de los mismos. Asimismo, la dosificación debe ser algo superior a la utilizada para el episodio depresivo mayor; lo mismo sucede para los trastornos de ansiedad generalizada, la fobia social y el pánico con agorafobia, en los que las dosis también deben ser mayores que para el trastorno depresivo.
Otros fármacos utilizados en el TOC y en las ideas obsesivas han sido neurolépticos como la Risperidona, el Haloperidol, la Olanzapina, o la Levomepromazina (sobre todo si existe algún rasgo esquizoide o fuertes ideas sobrevaloradas), así como toda la gama de Benzodiacepinas disponibles en el mercado, recomendándose las de vida media larga (previniendo la acumulación de los niveles plasmáticos del principio activo), y desaconsejándose las que pudiesen tener un efecto más des-inhibitorio que otras, como por ejemplo, bromazepam, alprazolam o clonazepan, frente al cloracepato, que sí posee dicho efecto, con el subsiguiente efecto contraproducente para el paciente, que puede consistir en un aumento de las obsesiones/compulsiones al estar desinhibido.
Tratamiento psicológico del TOC
El tratamiento psicológico conductual de trastorno obsesivo compulsivo ha consistido (según también las últimas revisiones meta-analíticas y en cuanto a criterios de eficacia, efectividad y eficiencia) en "técnicas de exposición con prevención de respuesta". Tras finalizar el tratamiento, la terapia conductual se mostró asociada a una mejora global más acentuada que con la medicación. Es por ello que debería ser la primera línea de intervención para la mayoría de los casos, utilizando la combinación con fármacos para los casos más graves o para cuando existe una comorbilidad con depresión mayor. Estas estrategias consisten en exponer a la persona a los objetos personas o imágenes que le provocan la ansiedad y las obsesiones, impidiendo que realice las neutralizaciones (compulsiones o rituales) que hacen que disminuyan su ansiedad (prevención de respuesta de escape), p. ej., contaminándole con algún objeto sucio o con posibles gérmenes e impedir que se duche o que se lave las manos durante períodos largos. Esto se haría para un TOC con ideas de contaminación, que por lo demás, son las más comunes. De todos modos, esto no es más que un ejemplo aislado, ya que el tratamiento es más complejo, además de incluir otras estrategias.
También se utiliza la "exposición imaginaria" cuando el contenido de las obsesiones no es accesible, cuando el paciente relata un excesivo temor a consecuencias catastróficas si no lleva a cabo la neutralización o cuando las obsesiones están compuestas por imágenes más que por situaciones, estímulos o sucesos externos.
Un caso más complejo de cara al tratamiento (por eso nos entretendremos un poco en ello), se presenta cuando "las obsesiones se dan sin conducta compulsiva manifiesta", ya que la evitación y las compulsiones se dan casi en su totalidad de forma encubierta, por lo que se llegan a confundir las obsesiones con las neutralizaciones que salen a relucir en forma de cavilaciones o rumiaciones mentales. Cuando esto sucede, se suelen emplear técnicas tales como el "entrenamiento en habituación y la parada de pensamiento".
El "entrenamiento en habituación" consiste en que el paciente plasme por escrito los pensamientos obsesivos repetitivamente o que rememore de forma deliberada el/los pensamiento/s obsesivo/s y que los mantenga así hasta que su terapeuta se lo indique (tomando generalmente como criterio, que las unidades subjetivas de ansiedad en un termómetro de miedo p. ej. se vean reducidas a la mitad menos uno de su valor inicial, que puede oscilar de 0 a 100 o, que al menos disminuyan un 50% de dicho valor).
Otra estrategia, y que especialmente nos gusta poner en práctica, -como indican Foa y Wilson en su ya famoso libro- (Foa y Wilson, 2001), es la de grabar en una casete
(a ser posible con audífonos y con la propia voz del paciente) los pensamientos ansiógenos, que posteriormente escucha al mismo tiempo que su pensamiento va siguiendo la cinta. Este método es especialmente útil, puesto que, como dice Cruzado, (Cruzado, 1998), "…este método asegura que el pensamiento ocurra con la máxima predicción y, por lo tanto, asegurará la habituación…"
En cuanto al entrenamiento en la parada o detención del pensamiento, podremos soslayarlo o no reparar mucho en él ya que no existen estudios -salvo error- que hayan incluido un grupo control en sus diseños. A groso modo, el paciente debe realizar una lista de pensamientos obsesivos y otra de pensamientos agradables alternativos. Primero el terapeuta primero y posteriormente el paciente, describen la obsesión, que cuando lleva mantenida en la mente un tiempo predeterminado, ambos pueden gritar en voz alta un "para", "basta" o "stop" que luego se hará interno. El pensamiento entonces habrá desaparecido, debiendo imaginar después el sujeto la escena alternativa. No es ocioso recordar que en esas listas no se deban incluir pensamientos neutralizantes.
Comorbilidad o solapamiento de síntomas
Algunos pacientes con TAG (ansiedad generalizada), con trastorno de pánico con o sin agorafobia, o con cualquier otro trastorno de ansiedad, y/o depresión, pueden presentar sintomatología obsesiva en el curso o contexto de su cuadro clínico, y normalmente ante cualquier evento estresante.
A diferencia de los pacientes con TOC, las personas con ansiedad generalizada y/o pánico perciben sus pensamientos ansiogénicos o ansiosos como relativamente reales, pero rara vez desarrollan rituales para aliviar su ansiedad; esto es lo que nos lleva a los clínicos a tener que "hilar muy fino" al hacer el diagnóstico diferencial, ya que se podría confundir con mucha facilidad un trastorno por otro con el consiguiente error al elegir y aplicar también los tratamientos, aunque se asemejen en algunos aspectos un poco.
Cuando no se ha consolidado todavía un cuadro de TOC propiamente dicho, algunas estrategias o indicaciones como las que siguen, pueden serle suficientes al sujeto para paliar (en casos leves, desde luego), la sintomatología obsesiva, como nos recuerda de nuevo el profesor Cruzado (1998), éstas son:
1. Pensar cosas negativas no significa que una persona las desee. Los pensamientos son diferentes de las acciones. Muchos pacientes creen que si un pensamiento negativo entra en su mente, significa de inmediato que desean que una cosa mala ocurra. Esto no es cierto. (Esto es lo que se conoce como pensamiento mágico).
2. Todos tenemos pensamientos que nos avergonzarían si los otros los supieran; de todo tipo, religiosos, sexuales, etc., y en algunos casos, impulsos de hacer daño a sí mismos o a los demás.
3. Hay que pensar que el contenido de las obsesiones es irracional. Has de decirte a ti mismo/a: "estoy teniendo un pensamiento irracional, exagerado y sin sentido", "es fruto del problema de ansiedad que tengo, es una obsesión".
4. En lugar de intentar detener el pensamiento, es más adecuado aceptar que se está teniendo un pensamiento o imagen obsesiva que provoca la ansiedad. En definitiva, "se trata de exponerse" a ese pensamiento, idea o imagen.
5. Después de llevar a cabo la exposición tres o más veces, el grado de malestar al comienzo de la siguiente sesión será menor. Esta es la mejor indicación de que el tratamiento va funcionando.
6. En los casos de exposición en imaginación se deben incluir pensamientos de consecuencias desastrosas futuras que provocan miedo, ansiedad o angustia.
7. Las exposiciones largas son más efectivas que las exposiciones breves e interrumpidas. Aunque la ansiedad o angustia sea alta, ésta se suele disipar aproximadamente a los treinta minutos. Se debe continuar la exposición mientras la ansiedad continúe alta y hasta que baje al menos -tomando como criterio- a la mitad menos uno de la escala de 0 a 10 que ya es sabida.
8. Si se manifiestan varias fuentes de ansiedad o angustia el tratamiento de exposición debe dirigirse al pensamiento obsesivo principal, tras lo cual se aborda el segundo en importancia alternando el tratamiento de ambas ideas o imágenes obsesivas.
9. Ejemplos de auto instrucciones positivas ante una obsesión o idea obsesiva podrían ser: "estoy teniendo una obsesión, no debo evitarla, debo seguir exponiéndome; cuanto más me exponga antes acabaré con ella, puedo hacerle frente"; "este es el momento álgido; si aguanto un poco más esto empezará a bajar"; "no puede sucederme nada peor, estoy haciendo lo que tengo que hacer, que es exponerme a esta obsesión absurda".
Agradecimientos
Desearía expresar mi más sincera gratitud a Mª. Teresa y a Juan José Pérez Marín, a Raúl Valiente López y a Eva Mª. Pérez Agulló, así como a los profesores Francisco Xavier Méndez Carrillo y José Olivares Rodríguez. Todos ellos sabrán por qué
