El trastorno obseso-compulsivo

Definición
El trastorno obseso-compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de pensamientos forzados, intrusos e inútiles en una mente dubitativa, pensamientos que no pueden ser rechazados, juntamente con el deseo fuerte e imperioso de llevar a cabo acciones mentales o motoras hasta que satisfagan el componente emocional e intelectual implicado.

Sintomatología
El TOC, al afectar el pensamiento, el humor, la volición, la percepción y la actividad motora, produce modificaciones de la conducta, y con el tiempo, deterioro en la interacción social y en las relaciones familiares, y pérdida de la capacidad para funcionar, lo que a su vez produce pérdidas económicas.
El TOC abarca una amplia gama de síntomas secundarios que si son intensos y frecuentes pueden enmascararlo. Los síntomas más importantes son la ansiedad, la depresión, las fobias, la conducta agresiva, los trastornos sexuales y las alteraciones en la percepción. La presencia de la duda obsesiva es una clave diagnóstica que se manifiesta como la incapacidad de tomar decisiones y la tendencia a sobreanalizar situaciones.
El examen clínico del TOC debe ser exhaustivo, ya que ello permitirá encontrar señales que pueden permanecer ocultas por la intensidad de los signos primarios del TOC. Estos síntomas son delirios, excitación maníaca, deformación de la imagen corporal, disorexia, automutilaciones, hiperquinesia, hipocondriasis, cólera, excitabilidad, convulsiones, distonias y trastornos del sistema nervioso autónomo. La presencia de estos síntomas puede indicar formas subclínicas, variantes o comorbilidad dentro del espectro clínico del TOC.

Epidemiología
Las estadísticas más recientes han indicado que alrededor de seis millones de norteamericanos sufren de TOC. Esta prevalencia es dos veces mayor que la de la esquizofrenia.(1)
El trastorno comienza durante la niñez y la adolescencia en el 50% de los casos, afectando en una relación 1:1 a ambos sexos y siendo significativamente más frecuente en hombres solteros.
Entre el comienzo de la enfermedad y la primera consulta con un profesional suele transcurrir un lapso de entre cinco y siete años. Este lapso es indicativo del comienzo gradual y progresivo de la enfermedad. Por lo general el paciente consulta cuando la gravedad de los síntomas interfiere con la realización de las actividades diarias, el estudio o el trabajo. El 8% de los padres de los pacientes padecen de TOC.

Clasificación
La clasificación clínica del TOC y su espectro es muy importante, ya que un buen diagnóstico conducirá a un tratamiento más eficaz. Nosotros también hemos elaborado una clasificación etiopatogénica alternativa que tiene por objeto mejorar las proposiciones teóricas de los investigadores.(1)
En resumen, hemos clasificado los trastornos obseso-compulsivos en:
1) primarios,
b) formas complejas y
3) trastornos asociados,
de acuerdo con los rasgos fenomenológicos que constituyen el perfil semiológico de cada entidad clínica.
Consideramos que la clasificación del DSM III R sobresimplifica la clínica de estos trastornos, lo que conlleva el riesgo de un diagnóstico erróneo, con el subsecuente error en la selección de la terapéutica.
Diagnóstico diferencial
Habrá que repetirlo una y otra vez: la sintomatología proteiforme del TOC puede ocasionar errores diagnósticos. El diagnóstico diferencial se hará con las siguientes enfermedades:
1) esquizofrenia,
2) psicosis maníaco-depresiva,
3) trastornos esquizoafectivos,
4) depresión mayor,
5) trastornos de ansiedad,
6) trastornos fóbicos,
7) síndromes cerebrales orgánicos, y
8) personalidad obseso-compulsiva.
En el enfermo que padece de TOC el criterio de realidad siempre permanece intacto.

Aspectos dinámicos
El enfermo que padece de TOC se caracteriza por tener que controlar todo. A diferencia del enfermo esquizofrénico, vive su realidad en el mundo exterior. Como consecuencia es hipervigilante. El contenido del pensamiento del paciente obseso-compulsivo se caracteriza no sólo por la abundancia de ideas obsesivas, sino además de ideas fijas, sobrevaloradas y paranoides que se entretejen en un curso del pensamiento que es, por definición, rígido y minucioso. Este perfil dinámico se adhiere a una gran necesidad de dependencia, debida principalmente a la dificultad de tomar decisiones. Estos aspectos del trastorno deben tenerse en cuenta al diseñar el modelo terapéutico a seguir.

Aspectos biológicos
En este trabajo nos limitaremos al enfoque biológico de esta condición. Por supuesto que hay una amplia literatura accesible que ocupa un lugar de importancia en la fisiopatología del TOC.
Las bases neuroquímicas para un postulado teórico se han hallado en el estudio de los mecanismos indolaminérgicos, sobre todo la serotonina (5-HT). Estas investigaciones se realizaron midiendo neurotransmisores o sus metabolitos en sangre total, trombocitos, orina, y líquido cefalorraquídeo de enfermos con TOC.
Se encontraron niveles significativamente bajos de 5-HT en enfermos con TOC al compararlos con un grupo control de personas normales,(2) mientras que el triptofano (TRI) total y libre plasmático (precursor de la 5-HT) y su catabolito, el ácido 5-hidroxiindolacético (5-AHIA), medido en orina de 24 horas de recolección, permanecieron normales.(3)
Se ha demostrado que los enfermos de TOC que respondieron favorablemente al tratamiento con clorimipramina presentaron niveles altos de 5-AHIA en el líquido cefalorraquídeo al ser comparados con enfermos de respuesta terapéutica débil.(4)
Según otro estudio, el 5-AHIA en el líquido cefalorraquídeo fue levemente alto en un grupo pequeño de pacientes con TOC (n= 7) comparados con un grupo control.(5)
La eficacia de bloqueadores potentes (5-A) y específicos de la retoma de la 5-HT(6, 7, 8, 9) es un factor adicional para fundamentar la hipótesis serotoninérgica.(10)
Históricamente la encefalitis pandémica de 1915-1926 introdujo los conceptos necesarios para proponer un modelo neuropsiquiátrico de las enfermedades mentales. En el caso del TOC, los síntomas psiquiátricos de la encefalitis se caracterizaron por la presencia de obsesiones y compulsiones.
Los síntomas que fueron observados en enfermos postencefalíticos incluyeron:
1) dudas,
2) compulsiones,
3) conducta repetitiva, y
4) arritmonamía.
En la encefalitis las obsesiones y las compulsiones son de tipo primitivo y no intelectuales.(11)
Lesiones cerebrales que abarcan desde tumores hasta accidentes cerebrovasculares han sido asociadas al TOC.(12, 13, 14, 15, 16) La tomografía computada ha demostrado una disminución del volumen del núcleo caudado en TOC(17) y un aumento del índice ventrículo-cerebral(18) en un grupo de adolescentes que padecían TOC.

Estudios metabólicos
Un trastorno del metabolismo periférico de la glucosa fue observado en enfermos de TOC al realizarse la prueba oral de sobrecarga de glucosa.(19) Debido a que la glucosa participa activamente en los mecanismos reguladores de la absorción del triptofano en el cerebro,(28) debe ser considerada la relación glucosa-5-HT.
La tomografía por emisión de positrones en una muestra de paciente afectados de TOC con comienzo infantil ha demostrado un aumento del metabolismo de la glucosa en las áreas frontal izquierda, sensorio-motora derecha, prefrontal bilateral y cingular anterior,(21) mientras que en adultos las regiones afectadas fueron la circunvolución frontal izquierda y el núcleo caudado bilateral.(22) Estos estudios pueden asociarse a las observaciones de los enfermos postencefalíticos.

Aspectos neurofisiológicos
Se ha demostrado actividad eléctrica anormal y una disfunción del lóbulo frontal izquierdo con conexiones cíngulo-orbitales.(25, 26, 27)
Pruebas neuropsicológicas han mostrado deficiencias consistentes con un compromiso fronto-parietal.(28, 29)

Modalidades terapéuticas
El tratamiento del TOC debería hacerse con un criterio global incluyendo el uso de medicación, terapias de comportamiento y cognitiva, y participación del grupo familiar. La intervención psicoquirúrgica será contemplada una vez que todas las otras vías terapéuticas han fracasado y el paciente es decididamente refractario a todas las terapias utilizadas. La necesidad de un plan terapéutico comprensivo es indispensable en los casos graves y crónicos, que ocasionan una destrucción del equilibrio bío-psicosocial del enfermo. Los agentes con actividad anti obseso-compulsiva pueden facilitar la tarea de mejoría del enfermo. Ha sido comprobada la eficacia terapéutica de la clomipramina,(30, 31) fluoxetina,(32) fluvoxamina(33) y sertralina.(34) El promedio de eficacia de estas drogas para el TOC es del 50 %.
El L-triptofano, aminoácido precursor de la serotonina, en combinación con piridoxina y ácido nicotínico,(35) con litio y tranilcipromina(36) fue utilizado, obteniéndose resultados moderados. En enfermos de TOC refractarios a los tratamientos standard, el agregado de clonazepan,(37) fenfluramina(38) o clonidina(39) ha demostrado eficacia para coadyuvar en el proceso de recuperación. Debemos añadir que la potenciación de estas drogas para aumentar la eficacia terapéutica requiere estudios adicionales.
Ocasionalmente, con resultados prometedores, se ha llevado a cabo el uso concomitante de varias drogas (polifarmacia), por las siguientes razones:
1) tratar subgrupos de TOC,
2) por razones terapéuticas ante el fracaso al utilizar una sola droga,
3) para aumentar la acción terapéutica de la droga primaria, y
4) para controlar síntomas secundarios tales como la ansiedad grave.
Las recaídas como consecuencia de la suspensión del tratamiento abarcan un promedio del 10 al 90%.(40) Nosotros preferimos una combinación de tratamiento farmacológico-conductista.(41, 42) De ese modo se logran dos propósitos:
1) usar menos medicación, lo que disminuye la presencia de efectos secundarios, y
2) menos posibilidad de recaídas.
Las intervenciones quirúrgicas cerebrales para el tratamiento del TOC están limitadas a los casos refractarios a los tratamientos no invasivos. Los pacientes con compulsiones graves parecen responder mejor a los procedimientos psicoquirúrgicos. Los beneficios son sintomáticos y no producen cura completa; se precisan alrededor de seis meses para observar una mejoría aceptable. La eficacia del tratamiento alcanza a un promedio que oscila entre el 50 y el 80%, con una posibilidad importante de sufrir una recaída. La cirugía órbito-frontal y la del cíngulo han contribuido a validar la hipótesis orgánica del TOC. Podemos agregar que la cirugía de coagulación estereotáctica de la zona intralaminar y la del núcleo medial del tálamo se ha utilizado para tratar compulsiones, fobias, tics y el síndrome de Gilles de la Tourette.(43)
Dado que el TOC presenta como síntoma principal la duda, los enfermos confían en sus parientes para tomar decisiones, por lo tanto se establece un fuerte lazo de dependencia. Los pacientes necesitan ayuda para poder funcionar y enfrentar la vida. Con el paso del tiempo este lazo de dependencia se transforma en una relación simbiótica que causa beneficios secundarios individuales o mutuos. Como resultado, una mejoría amenaza la simbiosis, por lo que se obliga a “sabotear” el tratamiento a los efectos de mantener el status quo. De allí la necesidad impostergable de integrar el núcleo familiar al modelo terapéutico. Una vez que se ha obtenido una mejoría notable con recuperación de la funcionalidad, el enfermo deberá participar en un programa de rehabilitación con la idea de ubicarse nuevamente dentro del marco social y laboral.

Curso y pronóstico
La evolución del TOC se caracteriza por una fase aguda, una subaguda y una crónica. Por lo general el inicio es insidioso, con un aumento gradual en la intensidad y frecuencia de los síntomas. La enfermedad hace picos alrededor de los 18, 25 y 40 años. Estos picos pueden ser debidos a cambios psicosociales, tales como ingreso a la universidad, servicio militar, casamiento, menopausia, y “crisis de la edad media”. El TOC puede empeorar como consecuencia del estrés, embarazo, puerperio, divorcio, pérdida económica, virosis y enfermedades graves. El TOC no sigue un ciclo estacional ni un ritmo circadiano.
Los pacientes podrían reportar un aumento en obsesiones durante la noche, cuando están solos o sin hacer nada. El TOC parece ser crónico, aunque se pueden presenciar recuperaciones espontáneas o remisiones de larga duración. La duración de una recaída puede acortarse en los pacientes que hayan sido previamente tratados.
Existe una forma maligna de TOC que sigue un proceso de deterioro. En estos casos podría ser necesaria la psicocirugía.

Perspectiva filosófica
Se ha asociado el TOC con las siguientes enfermedades: trastornos alimentarios, epilepsia, trastornos de ansiedad generalizados, síndrome de Gilles de la Tourette, Corea, enfermedad maníaco-depresiva, retardo mental, trastornos de pánico, Parkinson, fobias, esquizofrenia, automutilación y trastornos de dismorfia corporal.
Este trastorno multifacético representa tantas conexiones clínicas que, en fin, se podría explicar en términos de un continuo patológico. El continuo comienza en un punto determinado en el cerebro como resultado del impacto de una noxa. El impacto produce un efecto ondulante que involucra en su trayectoria varios subsistemas histoelectroquímicos que causan el mosaico sintomatológico observado. Como ejemplo se podría utilizar el concepto de un abanico cuyos pliegues representan distintos síntomas. Por lo tanto la fuerza del impacto determina el tamaño de la apertura y un panorama mayor de síntomas presentes.(44)
Por último, el TOC puede considerarse como un modelo del sistema general de proceso.
fuente:http://www.alcmeon.com.ar/3/11/a11_01.htm

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO

Conferencia




TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO

Autores:
A González
S. Jiménez

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INTRODUCCIÓN

La terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC), representó un avance importante, ya que un trastorno que casi se consideraba incurable por la psicología clásica, pasó a convertirse en reversible en algunos casos y en otros, más graves, permitía una calidad de vida mejor.



El objetivo principal del tratamiento consiste en modificar todos aquellos pensamientos y conductas que restringen la vida del paciente. Téngase en cuenta que la mayoría de las veces la actividad social, laboral y de ocio de su vida está totalmente alterada, así como su relación familiar.



Haciendo una revisión de la literatura científica, se observa que desde los años 70, momento en el que se empezó a demostrar la eficacia de las técnicas conductuales, concretamente de las técnicas de exposición, hasta nuestros días, es evidente el interés que los clínicos e investigadores han mostrado por este tema.



En esta exposición intentaremos realizar una valoración de las técnicas más utilizadas, así como de su efectividad teniendo en consideración el papel de la farmacoterapia.



En primer lugar, antes de pasar a discutir los avances en la terapéutica cognitivo-conductual para este trastorno y desde una punto de vista aplicado, conviene señalar que como en todos los casos, una vez realizado el diagnóstico será necesario realizar una valoración de si el paciente es susceptible de ser tratado desde esta orientación psicológica.



VARIANTES TERAPÉUTICAS

1.- EXPOSICIÓN EN VIVO CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA

La aplicación sistemática de la terapia conductual al TOC se remonta a mediados de los 60 cuando el psicólogo Victor Meyer empezó a tratar a pacientes con rituales compulsivos. Consistía en colocar al paciente en situaciones de la vida real que le provocaran ansiedad y desasosiego (exposición en vivo) e impedir que el paciente realizara su conducta compulsiva (prevención de respuesta). Esta combinación es en la actualidad una técnica muy empleada para personas con conductas compulsivas.



Esta técnica se basa en el concepto de habituación y consiste en que el paciente esté en contacto, durante un período prolongado de tiempo con la situación u objeto temido. Ello provoca una intensa ansiedad que va aumentando progresivamente, a medida que va avanzando el tiempo de la exposición, hasta que esta ansiedad llega a un nivel máximo, cuando al no permitir que el paciente escape o evite tal situación, la ansiedad empieza a descender. Para que esta técnica sea eficaz, es necesario que después de este ejercicio el paciente esté una hora sin realizar rituales.



Dado que se pide al paciente que se enfrente a situaciones que le generan una elevada ansiedad, es necesario informarle claramente de los fundamentos de esta técnica.



La exposición debe ser gradual, prolongada (mínimo de una hora), repetida diariamente y practicada en la vida cotidiana. Las sesiones de exposición se han de planificar, ya que confiar que los pacientes afronten situaciones de forma casual no resulta eficaz. La exposición debe durar hasta que desaparezca la ansiedad y durante este tiempo, la atención del paciente debe dirigirse exclusivamente hacia la exposición temida, para que de este modo resulte eficaz el tratamiento.



Los familiares próximos suelen estar inmersos en el problema obsesivo-compulsivo y, por lo tanto, han de conocer los principios del tratamiento. Además, un familiar clave puede actuar como co-terapeuta, para lo cual ayudará al paciente a preparar los ejercicios de autoexposición y a monitorizar los progresos.



Las investigaciones realizadas han ido proporcionando pruebas convincentes de su eficacia, siendo el tratamiento más empleado.



Marks (1997) en una revisión sobre la aplicación y efectividad de los tratamientos conductuales para el TOC en los últimos diez años, afirma que numerosos estudios han demostrado que el procedimiento de exposición en vivo con prevención de respuesta (EPR) reduce de forma eficaz los rituales compulsivos y los pensamientos obsesivos en la mayoría de pacientes de todos los grupos de edad, aunque una minoría de pacientes no completan el programa de tratamiento. Los resultados se mantienen en los seguimientos de 2 a 6 años. La mejoría después de la EPR se generaliza a las creencias obsesivo-compulsivas, al estado de ánimo y al ajuste social y laboral. Asimismo, también se observan cambios en el fluído sanguíneo cerebral del nuncleo caudado. Los estudios parecen demostrar también, que enseñar a los pacientes de cómo prevenir las recaídas, reduce el riesgo de recurrencia. Según Marks (1997) la EPR se muestra ligeramente superior a la medicación antidepresiva, en cuanto a la remisión de síntomas y mantenimiento de los resultados a largo plazo, siendo los fármacos antidepresivos convenientes cuando hay un cuadro depresivo asociado al TOC. Cada vez más los terapeutas tienden a enseñar a los pacientes a realizar ejercicios de auto-exposición y a prevenir los rituales. Los manuales y los sistemas informáticos de autoayuda para realizar la EPR en casa, se han mostrado eficaces en algunos estudios piloto.



Lindsay, Crino y Andrews (1997) consideran la EPR como el tratamiento de elección de los TOC. Según estos autores, a pesar de que existen escasos ensayos randomizados EPR-placebo, la eficacia de estos procedimientos conductuales ha sido demostrada reiteradamente. En su trabajo intentan estudiar si añadiendo técnicas de manejo de la ansiedad junto a la EPR, tiene alguna influencia en los resultados del tratamiento. Concluyen que la reducción de síntomas en los TOC está asociada a la EPR y no a otros aspectos inespecíficos del tratamiento. Asimismo, afirman que, en general, añadir técnicas de manejo de la ansiedad en el tratamiento no tiene ninguna relevancia de cara a los resultados del mismo.



Gedenk y Nepps (1997) recomiendan que en el tratamiento de los TOC se incluyan sesiones psicoeducativas, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y técnicas conductuales.



Hand (1998) considera que con respecto a los resultados a largo plazo, la terapia conductual (EPR) es el primer tratamiento de elección del TOC, con o sin inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.



Según Greist (1998), la controversia acerca de la efectividad de los procedimientos conductuales (EPR) versus los farmacológicos aún no está clara, aunque todas las investigaciones realizadas a partir de meta-análisis informan que la terapia de la conducta es la más eficaz, en términos de mejoría a corto plazo y mantenimiento a largo plazo. Van Noppen, Marsland y Rasmussen (1998) también informan de la efectividad de la EPR, tanto sola como combinada con farmacoterapia. Estos autores describen en su trabajo un programa de tratamiento conductual grupal de 10 sesiones, en las que aplican técnicas de exposición con prevención de respuesta, modelamiento y reestructuración cognitiva. Los resultados del mismo en 90 pacientes diagnosticados de TOC, es medido a través de las puntuaciones en la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale.



Otros trabajos que informan de la eficacia de los tratamientos conductuales son los de Baer (1996), Abramowitz (1997), Ko (1997), Baer y Greist (1997), Albucher, Abelson y Nesse (1998) y de van Vliet (1999), por nombrar sólo algunos de los más recientes.



Es interesante el estudio de meta-análisis de Kobak y cols. (1998) sobre la efectividad de la EPR versus tratamientos farmacológicos, en el que realizan una revisión de los trabajos desde 1973 hasta 1997. Observan que la efectividad de la clorimipramina parece ser superior a la de otros inhibidores de la recaptación de la serotonina, a excepción de la serotonina, pero sin embargo, no hallan diferencias entre serotonina y EPR. Concluyen que la decisión de utilizar uno u otro procedimiento dependerá de la disponibilidad de cada uno de ellos, así como de las preferencias personales.



Goodman (1999) discute las alternativas terapéuticas más eficaces para el tratamiento del TOC. Respecto a la farmacoterapia, propone un ensayo de entre 10-12 semanas con un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina a dosis adecuadas. Informa que en la mayoría de los casos el tratamiento debe iniciarse con este tipo de fármacos porque han demostrado su superioridad en cuanto a seguridad, tolerancia y eficacia equivalente comparados con la clomipramina. Si el paciente no responde, es necesario cambiar de inhibidor selectivo, combinado con otra medicación más terapia de la conducta.



Otra modalidad de tratamiento conductual es el descrito por Marks y cols. (1998) y por Greist y cols. (1998)llamado BT STEPS. Este programa tratamiento utiliza la técnica de ERP autoaplicada, a través de un sistema informático y contacto telefónico. Los resultados han mostrado la eficacia de dicho programa.



Eisen y cols. (1999) en un estudio prospectivo, examinan a sesenta y seis pacientes con diagnóstico primario de TOC en seguimiento hasta los 2 años. Obtienen que la probabilidad de remisión total del TOC, en este grupo de pacientes, después de 2 años es del 12%. La probabilidad de remisión parcial es del 47%. La probabilidad de recaída es del 48%. No identifican factores predictores de remisión total o parcial. En cuanto a la terapéutica utilizada, un 77% son tratados con un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina durante un período igual o superior a doce semanas, un 68% reciben un inhibidor selectivo a dosis medias o altas durante un período igual o superior a doce semanas y sólo un 18% son tratados con terapia de la conducta. Concluyen que aún habiéndose demostrado sobradamente la eficacia de esta terapéutica, sigue siendo infrautilizada por los clínicos.



Piacentini (1999), considera que mientras que las psicoterapias tradicionales no han tenido éxito en el tratamiento de los síntomas específicos del TOC, los procedimientos ERP han mostrado su eficacia en ensayos controlados.



Asímismo, los procedimientos de EPR han demostrado ser útiles en el tratamiento del TOC en niños y adolescentes. Concretamente la ERP ha demostrado ser tan eficaz como en el tratamiento de los adultos. Owens y Piacentini (1998) informan del éxito de los procedimientos de terapia conductual (ERP) en un caso en el que han fracasado dos ensayos farmacológicos. Recomiendan la inclusión de la madre en el tratamiento. Un seguimiento realizado a los dos y seis meses, confirma la mejoría de los síntomas obsesivo-compulsivos. El trabajo de Franklin y cols. (1998) también informa de la eficacia de la EPR en el TOC en niños y adolescentes. Asimismo, en el tratamiento de niños y adolescentes parece conveniente aplicar técnicas de manejo de la ansiedad y la terapia de apoyo, asociadas a la ERP (Piacentini, 1999).



Otros autores contemplan la posibilidad de incluir la familia en el tratamiento del TOC. Un ejemplo de ello sería el trabajo de Van Noppen y cols. (1997), en el que comparan la efectividad de un programa grupal cognitivo-conductual con otro en el que se incluye a la familia. Los resultados parecen demostrar la superioridad del segundo abordaje.



2.- OTRAS TÉCNICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL TOC

Hay que tener en cuenta el papel del modelado en el tratamiento del TOC, ya que a menudo se añade como tercer elemento del paquete de tratamiento. Como ya es sabido, el modelado consiste en que el terapeuta ejecute frente al paciente la acción temida por él, de forma calmada y controlada. Aunque no es una técnica esencial, el modelado facilita la terapia en aquellos casos en que la ansiedad del paciente es muy elevada, haciendo difícil que se enfrente él solo a los estímulos que le provocan temor. Por lo tanto, la ansiedad del paciente dismuye al comprobar que el terapeuta puede exponerse a tales situaciones sin que aparezcan las consecuencias negativas que él espera. En nuestra experiencia, utilizamos esta técnica al principio del tratamiento y en aquellos pacientes que presentan mayor severidad de los síntomas.



Cuando no es práctico exponer al paciente en la vida real, o como paso incial para preparar al paciente en la exposición in vivo de la situación, se utiliza la exposición en imaginación. Esta técnica mejora los resultados a largo plazo, al añadirse a la EPR (de Silva y Rachman, 1995).



El tratamiento para las personas sin conductas ritualísticas no está tan bien elaborado, no obstante se utilizan algunas técnicas que pueden ser de gran ayuda. La técnica más utilizada es la demora y exposición del pensamiento obsesivo. Es importante que el terapeuta explique al paciente el mecanismo de las ideas obsesivas y que para dejar de obsesionarse el mejor camino es desarrollar una actitud de aceptación. El posponer la obsesión consiste en dejar de prestar atención al pensamiento obsesivo durante un tiempo y de este modo, se consigue empezar a controlar la aparición de ideas obsesivas. El añadir la exposición permite que el paciente se acostumbre al pensamiento indeseado. Como consecuencia de la exposición repetida y/o prolongada, el pensamiento será gradualmente menos nocivo, menos ansiógeno y, por lo tanto, dejar de ser problemático.



Con los pacientes cuyo principal problema es la lentitud obsesiva se usa la temporalización, la estimulación y el moldeado. Este tipo de tratamiento requiere mucho tiempo y exige una participación activa del terapeuta, siendo las mejorías graduales.



VARIABLES PREDICTORAS DE ÉXITO O FRACASO TERAPÉUTICO

La repuesta al tratamiento no siempre coincide en todos los casos. Así, una línea de trabajos revisa la eficacia de las distintas terapéuticas utilizadas en el tratamiento de los TOC. En este sentido, Rasmussen y Eisen (1998) se plantean que, a pesar de que la efectividad de la EPR y de los inhibidores selectivos está sobradamente demostrada, algunos pacientes responden parcialmente a estas terapéuticas, mientras que algunos no lo hacen en absoluto. Resultados preliminares indican que dada la persistencia de los síntomas obsesivos a lo largo de toda la vida, quizás la discontinuidad en la farmacoterapia pueda estar relacionada con las recaídas. McKay (1997) revisa los resultados a largo plazo (dos años) de un programa de tratamiento basado en los procedimientos de EPR. Observa que incluir sesiones dedicadas a la prevención de recaídas, antes de concluir dicho tratamiento, está relacionado con el mantenimiento de los resultados.



Por ello, es necesario realizar estudios prospectivos y controlados para identificar los factores predictores de recuperación, remisión y recaída. De Haan y cols. (1997), en un estudio realizado con una muestra de 99 pacientes, observan que la severidad de los síntomas, la motivación por el tratamiento y la puntuación en el Personality Disorder Questionnaire Revised (PDQ-R) para el cluster A de personalidad son factores predictores de éxito terapéutico.



Dressen, Hoekstra y Arntz (1997) estudian la implicación de las variables de personalidad en el éxito o fracaso de los tratamientos aplicados. La muestra utilizada para llevar a cabo sus objetivos son 52 pacientes diagnosticados de TOC y tratados con un programa de terapia cognitivo-conductual, de doce sesiones semanales, que finalmente completan 43 pacientes. Administran una batería de pruebas psicométricas antes y después del tratamiento, así como en el seguimiento de uno y seis meses. Los autores concluyen que ninguna variable de personalidad está significativamente relacionada con los resultados del tratamiento. La inclusión de los abandonos en el ánalisis no modifica los resultados.



Otro trabajo reciente sobre predictores de respuesta es el de Brody y cols. (1998). Su objetivo es determinar los predictores metabólicos pre-tratamiento al abordaje conductual y al farmacológico. Los resultados obtenidos sugieren que los pacientes con distintos patrones de metabolismo responden mejor a la terapia de la conducta que a la medicación.



CONCLUSIONES

Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual resulta ser un tratamiento eficaz para el TOC, siendo la exposición el tratamiento de elección. La mayoría de estos pacientes experimentan una mejoría tratándose exclusivamente con técnicas cognitivo-conductuales y la combinación con tratamientos farmacológicos se utilizará en aquellos casos graves o cuando haya una drepresión concomitante. Debemos señalar que la colaboración del paciente es vital, ya que deberá enfrentarse a situaciones que le causan ansiedad, como parte esencial del tratamiento. Por ello es muy importante que durante las primeras sesiones el terapeuta obtenga la máxima información (recuérdese que el paciente obsesivo tiende a esconder sintomatología), con una actitud comprensiva y segura, ya que estamos delante de un paciente que capta rápidamente si está ante un terapeuta experimentado. La variable terapeuta es para nosotros fundamental en el tratamiento del TOC.



Finalmente, destacar el papel fundamental que tiene la familia en el proceso terapéutico, tanto a nivel individual como grupal.

fuente:http://www.psiquiatria.com/congreso_old/mesas/mesa41/conferencias/41-ci-f.htm

OBSESIONES…………….

OBSESIONES…………….
Puede que no haya nada de malo en verificar si usted sacó las llaves de la casa, o si cerró
las ventanas o apagó la estufa antes de salir, sin embargo, hechos tan inocentes como
estos pueden llegar a convertirse en verdaderas obsesiones y/o rituales que generan alta
ansiedad y afectan el disfrute normal de las actividades cotidianas.
Generalmente se cree las obsesiones son hechos aislados que suceden a personas
mentalmente perturbadas, sin embargo, la realidad es muy diferente, este trastorno como
se le conoce T.O.C. ( trastorno obsesivo-compulsivo) afecta según investigaciones a un 3%
de la población mundial y se presenta en personas comunes y corrientes, entre la gente
“normal”, la gente que asiste a la universidad, que trabaja en una empresa, comerciantes,
personas que tienen un negocio, una familia, amas de casa, etc. en una población
heterogénea, se puede manifestar en la adolescencia o en la vida adulta, también se
manifiesta en varios niveles de severidad y no todos aunque la mayoría están acompañados
de comportamiento compulsivo.
Por otra parte, así las personas sientan un gran malestar y vivan presas del stress por lo
que las ideas obsesivas implican en sus vidas, evitan a toda costa contar lo que les pasa o
pedir ayuda, por dificultad para explicar lo que les pasa o por temor a que pueda ser un
problema serio o los cataloguen como locos, por otra parte, algunas veces el sujeto no
tiene conciencia clara de la severidad del problema y puede considerarlo normal o atribuirlo
a una característica de su personalidad, al decir por ejemplo “soy prohibido” “soy
desconfiado” “soy limpio”.
Como se había dicho existen varios niveles de severidad del trastorno obsesivo-compulsivo
T.O.C, cuando este es severo la persona se encuentra sometida a un stress intenso y sus
síntomas compulsivos pueden llegar a ser muy evidentes como por ejemplo cuando la
persona decide no dejar entrar a nadie en su casa para que no sea contaminada, o cuando
usa guantes en su trabajo para no ensuciar sus manos, o cuando su ritual de baño demora
dos horas o mas.
Estos actos compulsivos de limpieza o protección están frecuentemente asociados a ideas
obsesivas de contaminación. Así como actos compulsivos de verificación pueden estar
asociados a ideas obsesivas de inseguridad, de temor a ser violentados o robados, en
todos los casos éstos actos compulsivos pretenden “neutralizar”, la ansiedad resultante de
las ideas obsesivas subyacentes asociadas, sin embargo, en su lugar interfieren en la vida
normal del sujeto sometiéndolo a un nivel alto de ansiedad y de stress, que en algunos
casos le paraliza totalmente de sus actividades.
Hay ideas obsesivas que aunque menos dramáticos y se manifiestan de forma menos
evidente, no implican menor malestar e intrusión en la vida del sujeto.
Mejor Vivir Sonia R. Ortega Benavides.
Psicóloga clínica
Universidad Incca de Colombia, Bogotá, D.C.
Estas ideas obsesivas pueden estar relacionadas con el orden y simetría teniendo la
necesidad de tener todo bajo estricto orden, arreglando toda su ropa con una simetría
perfecta y sintiendo mucha ansiedad cuando los demás no siguen sus mismos parámetros,
hay ideas obsesivas de contar, tiene que contar por ejemplo todos los fósforos de una caja
para tenerlos completos, etc.
En el tiempo se ha creído que estos trastornos obedecen a mecanismos que usa el
consciente para escapar de temores, otros especialistas aseguran que son compensaciones
subconscientes resultantes de frustraciones repetidas en la infancia.
Existen causas etiológicas como las que tienen que ver con mecanismos neurobiológicos,
según las cuales los responsables del trastorno son algunos neurotransmisores como la
serotonina.
Otras causas tienen que ver con la herencia y la crianza, juntas y separadas.
Independientemente de la etiología o la causa que genere el trastorno, existen métodos
para medir y para dar solución al TO.C. como las que se encuentran en el programa
www.mejorvivir.com, también hay terapias conductuales, terapias de medicación. Lo mejor
es estudiar cada caso particular antes de tomar una decisión sobre el mejor tratamiento.
MINI-TEST DE OBSESIONES Y COMPULSIONES
Haga este Test para saber cual es su nivel de ansiedad relacionado con ideas obsesivas o
rituales compulsivo.
Escoja la opción que mejor se acomode a su caso particular:
1- Con que frecuencia considera le suceden pensamientos obsesivos:
a) Casi nunca
b) 1 o 2 veces al mes
c) 2 o más veces a la semana
d) 1 o más veces al día
2- Cuanto tiempo utiliza en rituales de limpieza o comportamiento
compulsivo:
a) menos de una hora al día
b) 2 horas al día
c) 3 a 5 horas al día
d) Mas de 5 horas al día
3- Cuanto siente le afectan los rituales o ideas obsesivas en su vida:
a) muy poco o nada
b) a veces impiden concentrarme o disfrutar
c) mucho, me molesta perder tiempo en esas tonterías pero no he podido
evitarlo.
d) Demasiado, me siento paralizado, afectado en mi estabilidad emocional.
4- Que tanto control tiene usted sobre sus ideas obsesivas y/o compulsiones
a) puedo controlarlos voluntariamente
b) los controlo pero con esfuerzo voluntario
c) los controlo pero solo temporalmente
d) no los controlo
RESULTADOS:
Compare con la tabla y sume sus puntos.
Mejor Vivir Sonia R. Ortega Benavides.
Psicóloga clínica
Universidad Incca de Colombia, Bogotá, D.C.
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Si obtuvo 7 puntos o menos su nivel de pensamiento obsesivo y actos compulsivos están
dentro de los parámetros normales, mas entre menor puntaje obtenga.
Si obtuvo 8 puntos o más es conveniente considerar ayuda profesional

Vivir con ansiedad, afecta todos los ámbitos de la vida

por: Roche/Redacción
Fuente: esmas.com

Todas la personas en algún momento de su vida han experimentado ansiedad, pero si se prolonga por más de un mes altera todos los ámbitos de la vida

Aunque se puede confundir el miedo con la ansiedad, se tratan de emociones distintas.

La primera se define como una respuesta emotiva y fisiológica a una amenaza externa real, mientras que la ansiedad es un estado cuyas fuentes son irreales. Ambos fenómenos conducen a la fatiga o agotamiento.

Todo ser humano en algún momento de su vida ha experimentado ansiedad, es una emoción que no tiene fronteras. Si este padecimiento se prolonga por más de un mes, es suficiente para alterar significativamente el rendimiento de la persona en las diversas áreas de su vida.

Los trastornos de ansiedad pueden iniciar a temprana edad, pueden ubicarse en la adolescencia (15 años) y los rangos de edad en que se concentran la mayoría de los pacientes se ubican entre los 25 y 45 años.

En la vida cotidiana se puede experimentar la ansiedad normal, pero ya es patológica cuando intervienen varios factores, como el tiempo que se sufre, la intensidad de la misma, la incomodidad de una situación, entre otras.

Sin duda lo que más claramente define a la ansiedad como una enfermedad es cuando deteriora de manera significativa el estilo de vida, el desempeño laboral o la adaptación social. El sufrimiento en sí mismo justifica el inicio de un tratamiento.

La ansiedad patológica se presenta como consecuencia de los siguientes trastornos:

1. Trastorno de Pánico. Ataques de pánico inesperados con preocupación por más de un mes, en los que se experimentan por lo menos cuatro de los siguientes síntomas: Sensación de ahogo o falta de aliento, mareos, inestabilidad o desmayo, palpitaciones, temblores, sudoración, náuseas, sensación de irrealidad o despersonalización (estar separado de uno mismo); miedo a perder el control o volverse loco; escalofríos o sofocaciones, miedo a morir, opresión o malestar torácico y sensación de entumecimiento u hormigueo.
La mayoría de los pacientes con trastorno de pánico desarrollan agorafobia, la ansiedad que se genera al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar resulta difícil o vergonzoso o donde no se dispone de ayuda.

2. Trastorno por estrés post-traumático. Son una serie de síntomas que se presentan durante más de un mes y aparecen después de haber vivido un acontecimiento estresante y traumático. Los síntomas principales son: recuerdos o sueños recurrentes sobre la experiencia vivida que produce malestar importante; sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo en el instante que se recuerda (flashback); malestar psicológico intenso o respuestas fisiológicas al estar expuesto a un símbolo o situación que evoque al acontecimiento; evitación persistente de estímulos asociados al trauma; dificultad para conciliar y mantener el sueño, irritabilidad o ataques de ira, dificultad para concentrase, hipervigilancia (estar vigilante o expectante para evitar sufrir nuevamente el trauma) y respuestas exageradas de sobresalto.

3. Fobia específica. Miedo persistente a un objeto, o a una situación. La exposición a un estímulo fóbico casi siempre genera ansiedad.

4. Fobia social. Miedo persistente a una o más situaciones en donde la persona se siente sujeta a escrutinio y teme realizar algo humillante o embarazoso y afecta considerablemente el desarrollo social.

5. Trastorno Obsesivo–Compulsivo. Son obsesiones y compulsiones graves que provocan pérdidas de tiempo significativo o un marcado deterioro en la actividad general.

6. Trastorno de Ansiedad Generalizada. Ansiedad y preocupación excesiva que se observa durante un periodo de 6 meses. No son simples temores pasajeros, es una experiencia continua de inquietud y aflicción sobre diversos asuntos de la vida cotidiana y que no pueden ser controlados por la persona. Las preocupaciones se acompañan de tensión motriz (temblores, tensión muscular, dolores, fatiga precoz e inquietud, etc.); hiperactividad autonómica (falta de aliento, palpitación, escalofríos, sudoración, mareos, dolor de cabeza, dificultad para tragar náusea o alteraciones gastrointestinales, etc.); Vigilancia (dificultad para concentrarse, irritabilidad, alteraciones del sueño, impaciencia e inquietud).

Lo más importante es que existen tratamientos contra la ansiedad.

1. Con medicamentos que regulan la alteración en el funcionamiento de tres circuitos de transmisión neuronal que involucra ciertas moléculas que son sintetizadas en el cerebro y permiten funciones tan diversas como, la modulación de la actividad cerebral, memoria, manifestación y expresión emocional, entre otras.
En la práctica cotidiana lo común es que se combinen uno o varios fármacos para obtener una respuesta favorable para el paciente ansioso.

2. Terapias no farmacológicas. Para explicarle al paciente el tipo de trastorno que padece y sus consecuencias, así como de guiar en los primeros pasos para el control de sus síntomas, pude incluir psicoterapia; terapia cognitivo conductual, intervención social, ya que se trabaja con la familia. Otras técnicas complementarias son las técnicas de relajación como puede ser la meditación, el ejercicio aeróbico que disminuye el estrés, la higiene del sueño, relajación muscular progresiva y la técnica del Biofeedback.

Si necesitas ayuda, puedes llamar al 01800-ANSIEDAD (26743323)

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

El Trastorno Obsesivo Compulsivo es una enfermedad neurológica que es caracterizada por pensamientos recurrentes, incontrolables y obsesiones desagradables; o de comportamientos repetitivos, los cuales uno no puede controlar. Los individuos con TOC reconocen que sus obsesiones y compulsiones son irracionales y excesivas, pero no tienen ningún control sobre ellas.

Algunos ejemplos pueden ser el de la mujer que se queja a su dermatólogo de la sequedad de su piel y que casi nunca se siente limpia, empleando diariamente dos horas en ducharse. O la obsesión, más de cuatro horas diarias, de un hombre en pensar que el café de su empresa está envenenado, preparando continuamente nuevo café para sus compañeros. O la obsesión, bastante común, conocida como Diógenes, de las personas por guardar todo lo que encuentran, siendo imposible el desecharlas por si algún día pudiesen ser necesarias.

Otras compulsiones típicas son: realizar comprobaciones una y otra vez (por ejemplo, asegurar que ha cerrado la puerta con llave); acciones repetitivas, como tocar ciertos objetos; contar; mantener todo en orden, por color o tamaño. Un individuo puede tener varios o todos de estos síntomas y estos pueden variar durante el curso de la enfermedad. Individuos con TOC pueden desarrollar depresión, sentir ansiedad, malestar y repugnancia. Otra forma de comportamiento que puede ser parte del desorden es el impulso de arrancarse los pelos de las cejas y del cabello (Trichotillomania). La preocupación excesiva con un defecto corporal, o solamente imaginado, puede ser otra forma del desorden llamado dismorfofobia, o la hypochondriasis, preocupación constante de tener una enfermedad seria.

Según el Instituto Nacional de Salud Mental, los trastornos obsesivo-compulsivos afectan a una de cada 40 personas, en Estados Unidos, alrededor de 7 millones de sus habitantes padecen este trastorno que generalmente se desarrolla entre los 20 y 30 años de edad. Todo tipo de personas puede sufrir de este trastorno sin importar su grupo social o étnico, o si es hombre o mujer.

la enfermedad de la duda

La Enfermedad de la Duda. El Trastorno Obsesivo-Compulsivo. (TOC) La Vanguardia. Una obsesión es un pensamiento, imagen o impulso no deseado que se vive como repugnante, carente de sentido e inaceptable y que es muy difícil de eliminar de la mente.

Cuando surge una obsesión, la persona siente una gran ansiedad e intenta hacer alguna cosa para tranquilizarse o evitar que suceda algo de consecuencias inevitables. Estos actos repetidos y, a veces estereotipados se llaman compulsiones.

" Son las cuatro de la tarde de un sábado. He recogido la cocina y la ropa. Todo está ordenado. Necesito tenerlo así para poder disfrutar de una película que me interesa ver por televisión. Mi hija pequeña me avisa que dará comienzo en unos instantes. Me siento tranquilamente en un sofá que está situado al lado de la ventana. De repente aparece el pensamiento: ¿ Y si te tiraras por la ventana? ¿Por qué no te tiras? Este pensamiento me paraliza; me pongo rígida; comienzo a sudar; el corazón me late muy aprisa; me cuesta respirar; tengo frío, un frío muy intenso; tengo náuseas...

Pienso que no podré resistir y acabaré tirándome por la ventana y como vivo en un cuarto piso me mataré. Sin embargo, sé que no quiero hacerlo, que solo es un pensamiento. Dudo. No puedo asegurar que no lo haré. Vuelvo a dudar. Intento mirar la película, pero el pensamiento me machaca el cerebro y no me deja en paz. Bajo la persiana; quizá así no lo haga, pienso. La persiana me lo impedirá.

Observo a mis hijos y me digo que tengo mucha suerte con estos hijos, por lo tanto, ¿ por qué voy a querer tirarme por una ventana?. No quiero hacerlo, sin embargo este razonamiento no me sirve para nada. Sigo encontrándome mal y necesito ir una y otra vez al cuarto de baño. Me coloco de espaldas a la ventana intentando parar este pensamiento que me tortura. Finalmente no puedo aguantarlo más y me marcho de la habitación. Pero en los días siguientes el pensamiento sigue torturándome hasta el punto de tenerlo presente incluso en mis sueños. El miedo a hacer aquello que no quiero invade cada instante de mis días."

Aunque la palabra obsesión forma parte de nuestro vocabulario coloquial, los psicólogos la utilizamos para nombrar la manifestación de un trastorno de ansiedad que se basa en pensamientos y hábitos repetitivos y absurdos a los cuales los afectados no se pueden sustraer a pesar de ser conscientes de su futilidad. La enfermedad afecta a un gran número de personas que, a menudo, la sobrellevan en absoluto secreto. El grado de gravedad depende del nivel de angustia que estos pensamientos generan y del tiempo y energía que se dedica a reducir la ansiedad mediante rituales.

¿Habré mirado bien? ¿Habré cerrado bien? ¿Habré limpiado bien?

Lola tiene las manos dañadas por el uso excesivo de la lejía que utilizaba para librarse de todo posible germen. Su temor era que pudiera contagiar a su familia con el cáncer a pesar de saber que esto no era factible. Los actos que llevaba a cabo para evitarlo, su compulsión, era lavarse escrupulosamente con lejía cada dedo repetidas veces, y hasta cuarenta veces al día durante 20 minutos.

Su obsesión era tan exagerada que había implicado a todos los miembros de la familia. El marido y los hijos debían quitarse los zapatos al entrar en casa y cambiarse toda la ropa. Cualquier indicio de contaminación le suponía un sufrimiento enorme y la incapacidad de controlar el avance de los gérmenes por la casa la sumía en un estado depresivo constante. Su actividad en casa era febril y se centraba solamente en limpiar, frotar y volver a empezar. Tenía la sensación de que le faltaban horas al día y nunca estaba satisfecha.

Tomás podría parecer a primera vista un chico meticuloso, cuidadoso y pendiente de los detalles. Sin embargo, sólo él sabía lo mal que lo pasaba cuando volvía al coche repetidas veces (hasta seis o siete) para cerciorarse de que había cerrado bien las puertas.

Cuando tenía que mandar alguna carta, su empeño era cerrarla y volverla a abrir no fuera que hubiera hecho algo mal o hubiera olvidado algún detalle. En la oficina repasaba el trabajo hasta diez veces y se detenía a mirar continuamente si los papeles importantes aún estaban allí. Miraba varias veces la papelera para ver si algo importante se había caído inadvertidamente. Al cerrar nunca se fiaba de que la secretaria apagase las luces y las estufas y llegaba a volver dos y tres veces al despacho a ver si todo estaba en orden. En casa las dudas se centraban en la llave del gas y su familia no podía entender que no acabara de confiar en sus propios sentidos al verlo repetir una y otra vez el camino a la cocina para repasar todo tantas veces.

Su temor u obsesión era el ser responsable de un posible daño a sí mismo o a otros por su falta de atención. Sus actos o compulsiones eran verificar y comprobar.

Para Víctor todo el problema estaba en su cabeza. Él era consciente de lo absurdo de sus preocupaciones, pero esto no lo libraba de aquellos incómodos pensamientos que a veces lo aterraban y a veces le causaban verdaderas crisis de angustia. Pero nada podía hacer ya que cuanto más los deseaba alejar más se repetían impidiéndole trabajar, leer, estudiar e incluso mirar la tele. Además todo lo que oía o leía se encadenaba mágicamente con ellos dándole la sensación de que estaba atrapado. Su estado de ánimo estaba muy decaído y a veces creía que no valía la pena vivir de ese modo.

Cada uno de estos pacientes pertenece a un tipo característico de trastorno obsesivo compulsivo, aunque es frecuente que se mezclen diversos aspectos en la misma persona.

La investigación actual distingue los siguientes rasgos como presentes en los diversos tipos de afectados por el trastorno:


1. compulsión por la limpieza.
2. compulsión por la comprobación.
3. pensamientos, imágenes e impulsos obsesivos.
4. lentitud y prolijidad excesivas.

Obsesiones y compulsiones

Las obsesiones y las compulsiones básicamente se distinguen por su función . Las primeras se componen de pensamientos, imágenes e impulsos cuya principal característica es la de ser involuntarios ; además, están asociados a un incremento de la ansiedad. Por su parte, las compulsiones, sea en forma de acciones u otros pensamientos, tienen la función de neutralizar y conjurar las obsesiones con la peculiaridad de ser voluntarias. La intención con que se efectúan las compulsiones es la de reducir la ansiedad o la probabilidad del riesgo de que ocurra algo nefasto.

El contenido de los pensamientos, impulsos e imágenes obsesivas acostumbra a ser personalmente repugnante. Cuanto más inaceptable para la persona es una idea intrusa, más incomodidad siente cuando ésta se manifiesta. Se dan entonces paradojas como la del sacerdote que se imagina blasfemando en público o la del pacifista con impulsos violentos.

La inspiración común a todos los aquejados es la de prevenir que sucedan hechos ominosos, la cual va seguido de intentos para lograrlo. Los obsesivos de la limpieza se parecen a los que padecen fobias y desempeñan variadas conductas con el fin de soslayar los "objetos contaminados " con los que le depara la vida. Cada vez que la maniobra de evitación falla, le " ponen inmediato remedio " lavando y limpiando. En las obsesiones de comprobación el empeño es el de no ser responsable de causar daño a sí mismo o a otros.

Epidemiología

La mayoría de los obsesivo - compulsivos inician el trastorno antes de los veinte años. El 80% antes de los 30. La forma y el contenido de las obsesiones es sorprendentemente similar en Europa, USA, Canadá e India. La proporción hombre - mujer es de 2:3. En las mujeres es el 4º trastorno más frecuente.

Un reciente estudio epidemiológico del NIMH en USA aporta datos que indican que el trastorno es mucho más frecuente de lo que se consideraba. Se halló una incidencia del 2% en la población general. También es un 2% la cifra de obsesivos entre la población psiquiátrica.

Una observación sociocultural merece mención: el 86% de las mujeres obsesivas estudiadas por Rachman y Hodgson en 198O sufrían obsesión por la limpieza. Además, parece ser que la conducta sexual y afectiva de los obsesivos puede ser muy pobre, según estudios de Hare (1971), ya que existe una tasa muy alta de celibato, particularmente entre los hombres. También se observa que en ambos sexos el matrimonio es tardío. Igualmente la tasa de fertilidad es muy baja, aún más que en pacientes esquizofrénicos.

Los límites de la normalidad

Muchos de nosotros podríamos preocuparnos y dudar de si somos o no obsesivo-compulsivos. Lo cierto es que los rasgos obsesivos se presentan en un gran número de personas consideradas " normales ". De hecho, psicólogos ingleses investigaron los pensamientos obsesivos en una muestra de 302 personas y el 84 % informó que habían experimentado el asalto de pensamientos, imágenes o impulsos indeseados más de una vez en su vida.

A continuación sugerimos un ejercicio de detección de un posible trastorno obsesivo - compulsivo por si los lectores albergan alguna duda con respecto a sus tendencias obsesivas y la necesidad de acudir a un psicólogo.

Consulte la siguiente escala sobre el tiempo que le ocupan, la interferencia que ejercen en su vida cotidiana, el malestar subjetivo que le ocasionan, la resistencia que opone y el control que posee sobre algunos pensamientos y acciones.

1.Dedicación en tiempo a pensamientos obsesivos y rituales compulsivos.

0.Ninguna

1.Leve: menos de una hora al día, o intrusión ocasional ( de pensamientos o rituales)

2.Moderada: de una a tres horas al día o intrusión frecuente.

3.Severa: de tres a ocho horas al día.

4.Muy severa: casi todas las horas en que está despierto.

2.Interferencia debida a pensamientos obsesivos o rituales compulsivos.

0.Ninguna.

1.Leve: ligera interferencia que apenas perjudica su vida.

2.Leve a moderada interferencia.

3.Moderada: clara interferencia en el trabajo o en la actividad social, pero no incontrolable.

4.Muy severa: Incapacitante en las diversas facetas de su vida.

3.Malestar asociado a pensamientos obsesivos y rituales compulsivos.

0.Ninguno

1.Leve: infrecuente y apenas turbador.

2.Moderado: evidente malestar derivado de pensamientos o rituales.

3.Severo: pensamientos frecuentes o acusado incremento de la ansiedad si la ejecución de las compulsiones es impedida.

4.Muy severo: malestar casi constante a causa de pensamientos o rituales.

4.Resistencia a pensamientos obsesivos o rituales compulsivos.

0.Siempre se esfuerza por resistir, o bien los pensamientos no exigen oponer resistencia.

1.Hace un gran esfuerzo por resistir la mayor parte del tiempo.

2.Hace cierto esfuerzo por resistir.

3.Cede por completo ante los pensamientos o rituales.

Si su respuesta a alguna de las cuestiones precedentes ha puntuado 3 ó 4, debería consultar a un psicólogo para obtener un diagnóstico, y, sobre todo un tratamiento.

Obsesiones de contenido agresivo:

Miedo a dañar a otras personas.

Miedo a hacerse daño a sí mismo.

Imágenes horribles y violentas.

Miedo a proferir obscenidades o insultos.

Miedo a actuar sometido a impulsos criminales.

Miedo a aparecer como responsable de algún error o fracaso.

Miedo a que ocurra alguna catástrofe.

Obsesiones de contaminación

Preocupación o disgusto por secreciones o desechos corporales

( Orina, heces, semen o saliva.

Preocupación por la suciedad y gérmenes.

Obsesiones de contenido sexual

Pensamientos o imágenes que repugnan a la persona ( pedofilia, incesto, bestialismo, homosexualidad, etc..).

Obsesión por necesidad de simetría, exactitud u orden

Obsesiones diversas

Miedo a no hablar con total precisión.

Imágenes intrusas, por ej. , imagen mental de un perro.

Sonidos, palabras o música intrusos y absurdos.

Números de la suerte y números nefastos.

Colores con significado especial.

Obsesiones-compulsiones somáticas

Preocupación exagerada por alguna parte del cuerpo, por ej. , la nariz.

Compulsiones de cómputo

Contar una y otra vez hasta cierto número.

Sumar matrículas de los coches.

Compulsiones de comprobación

Comprobación de puertas, cerraduras, interruptores, etc.

Rituales de repetición

Entrar y salir por las puertas, sentarse y levantarse de las sillas, etc.

Compulsiones de ordenar y arreglar

Hacer y deshacer una maleta, ordenar repetidamente el contenido de cajones, clasificar objetos según cierto orden ( colores, tamaños...

Compulsiones de coleccionismo y acumulación

Acumular periódicos viejos, cartas, papel de envolver, ropa vieja, etc.

Compulsiones diversas

Necesidad de informar, preguntar o confesarse.

Necesidad de comparar y medir.

adolescente y toc consulta

PREGUNTA.- Tengo una paciente de 13 años que presenta compulsiones tanto mentales como motoras y algunas obsesiones. No tiene deterioro funcional significativo, va a la escuela (es una excelente alumna) y también realiza actividades como tocar el piano y jugar al tenis. Pero el cuadro es muy florido y, a pesar de ir desarmando rituales, se arman otros automáticamente.

¿Qué se recomienda en estos casos? ¿Se debe administrar medicación? Le agradecería que me informase sobre literatura científica que pueda ser de ayuda.

RESPUESTA.- Las obsesiones son ideas, pensamientos o imágenes 'intrusas', esto es, no deseadas, que surgen reiteradamente, de forma involuntaria y que producen en los pacientes un elevado estrés emocional. En algunos casos puede condicionar la aparición de una gran inquietud interna y agitación. Las compulsiones, por otro lado, son comportamientos repetitivos que van dirigidos a reducir (aunque sea de forma temporal) la ansiedad creada por las obsesiones. Las compulsiones son percibidas por los pacientes como una obligación interna a adherirse fielmente a ciertas reglas o rituales.

Cuando los pacientes no pueden llevar a cabo las compulsiones, pueden llegar a mostrar un alto distrés emocional. En la mayoría de las ocasiones describen el llevar a cabo la compulsión como algo ilógico, pero no encuentran otra forma alternativa de aliviar su sentimiento de desasosiego interno.

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno psiquiátrico ampliamente reconocido en el que se producen estas obsesiones y/o compulsiones descritas. Habría que descartar este diagnóstico en la paciente sobre la que consulta.

El contenido de las obsesiones y las compulsiones de los pacientes que padecen TOC es muy variado. En los adolescentes, las obsesiones se centran con mayor frecuencia en la suciedad y los gérmenes, en el temor a provocar un acontecimiento nefasto para sus seres queridos, así como en obsesiones de exactitud y de simetría. Las obsesiones pueden llegar a ser muy incapacitantes para el funcionamiento diario de los pacientes (dificultades de relación y adaptación a la vida familiar, escolar y con los amigos). En cuanto a las compulsiones más frecuentes en adolescentes se encuentran: rituales de limpieza, acciones repetitivas (hacer y deshacer cosas), así como rituales de comprobación.

El diagnóstico precoz y el enfoque adecuado del tratamiento son fundamentales, no sólo para aliviar el distrés emocional del paciente, sino también para preservar un buen funcionamiento familiar y social.

La naturaleza y la severidad de los síntomas obsesivos-compulsivos y el impacto que el trastorno cause en la vida de los niños y adolescentes y en sus familias varía de forma significativa de unos casos a otros. De este modo, las características individuales cobran una especial relevancia a la hora de planificar el tratamiento en un paciente concreto, por lo que es necesario una evaluación individualizada y cuidadosa de los síntomas, de la comorbilidad, y de los factores psicosociales.

Aproximadamente más de la mitad de los pacientes diagnosticados por primera vez de TOC a los que se pauta un tratamiento basado en la evidencia científica (terapia cognitivo-conductual y/o determinados fármacos) responden de forma satisfactoria. No obstante, muchos pacientes pueden no responder inicialmente a determinados dosis o regímenes de tratamiento, pero sí hacerlo posteriormente con la optimización de dosis o modificaciones de sus regímenes de tratamiento.

No obstante, hay que indicar qué obsesiones o compulsiones leves que no sean causa de un distrés significativo ni generen un impacto importante en el funcionamiento de los pacientes podrían requerir una monitorización y no sería necesario iniciar un tratamiento adicional.

Como bibliografía le indico el siguiente libro y un artículo de la Asociación Americana de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia:

'OCD in children and adolescents: a cognitive-behavioral treatment manual'. Escrito por John S. March (MD) y Karen Mulle 'Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder'. AACAP. 'J Am Acad Child Adolesc Psychiatry'. 1998 Oct;37(10 Suppl):27S-45S.

Juan José Carballo
Psiquiatra infantil y de la adolescencia de la Fundación Hospital Jiménez Díaz de Madrid,

fuente:elmundo salud