Espectro y tratorno obsesivo-compulsivo

fuente:J.M. Menchón
Servicio de Psiquiatría. Hospital de Bellvitge. Barcelona.
El espectro de los trastornos obsesivo-compulsivos es un concepto que se ha introducido recientemente y en el que se considera que pensamientos obsesivos y rituales compulsivos también se pueden encontrar en otros trastornos además de en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). A partir de ello, Hollander ha propuesto que estos trastornos están relacionados entre sí. Entre los trastornos propuestos Hollander destaca trastornos de tics (síndrome de Gilles de la Tourette), trastornos neurológicos(corea de Sydenham, corea de Huntington, epilepsia, autismo, enfermedad de Parkinson), trastornos del control de los impulsos (tricotilomanía, juego patológico,compulsiones sexuales, cleptomanía, conducta autolesiva, compra compulsiva), trastornos de personalidad impulsivos (trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad), trastornos somatomorfos(hipocondría, trastorno dismórfico corporal), trastornos disociativos (despersonalización), trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa, trastorno por atracón), trastornos delirantes (trastorno delirante subtipo somático), trastornos esquizo-obsesivos (TOC delirante, TOC esquizotípico). Para obviar el problema de relacionar tan dispares categorías de trastornos, Hollander propone utilizar una aproximación dimensional que la concreta en las siguientes dimensiones: compulsividad-impulsividad (o evitación de riesgo versus búsqueda de riesgo), cognitiva-motora, incertidumbre-certidumbre (o delirante) de las ideas. Hollander fundamenta la relación entre los trastornos principalmente en la similitud de la sintomatología, relación que apoya en la superposición entre estos trastornos de otros aspectos como características asociadas (curso clínico, historia familiar), neurobiología (respuestas hormonales a estimulación, neuroimagen), respuesta a las terapias de conducta y a las farmacológicas. Finalmente, presupone que estos trastornos pueden compartir aspectos etiológicos. La cuestión de este planteamiento –considerar un espectro de los trastornos obsesivo-compulsivos– es si este abordaje nosológico es válido y útil. En primer lugar, la consideración de que comparten sintomatología similar puede ser controvertida. La impresión es que la característica principal en la que se basa la relación propuesta es la presencia de repetición, bien de protopulsiones, bien de compulsiones, bien de conductas repetidas, bien de preocupaciones exageradas (como en la hipocondría). El análisis fenomenológico de estos fenómenos excede de la intención de la presente discusión y se encuentra ampliamente detallada y descrita en otros lugares. Es importante distinguir en el análisis el nivel en el que se considera el fenómeno esencial subyacente –la obsesión– del nivel en que se consi-deran las manifestaciones aparentes –la conducta–. En este sentido, el análisis debe realizarse desde un marco conceptual único, pues el considerar conductas (sin su referente fenomenológico) y fenomenología conjuntamente va a implicar un aparente solapamiento de manifestaciones. Otro argumento en que se apoya el solapamiento sintomático de estos trastornos es la presencia de casos en los que es difícil establecer el carácter de las manifestaciones (p. ej., obsesiones o delirios) o bien que ambos fenómenos (obsesiones y delirios) aparecen en el mismo caso. Si bien es cierto que se observan estas situaciones en la clínica, no cabe considerarlas como la norma, por lo que no puede tomarse la parte por el todo o apoyarse en excepciones para substanciar la norma general. Con otro ejemplo, la presencia de depresión post-psicótica en un esquizofrénico o la presencia de delirios en una depresión delirante no se considera en general (excepto quizá para los defensores de la psicosis única) como pertenecientes a una misma esfera de trastornos. Respecto a los datos neurobiológicos, se sugiere que hay estudios en los que se muestran hallazgos a partir de los cuales se podrían relacionar los trastornos. Por ejemplo, los trastornos en los que se han hallado datos que implican al sistema serotoninérgico son tantos que pronto será más práctico listar aquéllos en los que no están implicadas alteraciones del mismo. Además, los estudios neurobiológicos no han mostrado alteraciones similares para todos los trastornos incluidos en el espectro de TOC. Similares objeciones pueden señalarse a los aspectos terapéuticos de estos trastornos. Para la muchos de estos trastornos no hay estudios bien controlados y replicados que sustenten la eficacia de determinadas terapéuticas, en muchos casos, los estudios han sido escasos y no adecuadamente controlados. No debe olvidarse que el problema que se plantea es fundamentalmente nosológico. Si el espectro del TOC debe considerarse como una categoría, no parecen haber datos suficientes que avalen esta posición. Es más, incluye trastornos tan dispares como la hipocondriasis, la personalidad antisocial, la compra compulsiva o el autismo, que se hace difícil concebirlos como pertenecientes a la misma categoría; no es sencillo pensar que puedan haber mecanismos etiopatogénicos similares subyacentes a estos tratornos. Si la posición es a considerar que no constituyen un solo espectro sino que son varios los espectros, ello nos conduce a la posición clásica de diferentes categorías de trastornos. Si se propone una organización dimensional de la psicopatología a partir de las características observadas en el TOC, aparte de ser un proyecto probablemente muy ambicioso, se está considerando la psicopatolgía desde otro enfoque. En tal caso, los datos que deberían aportarse no tienen que provenir a partir de similitudes (biológicas o clínicas) entre categorías sino que debería sustentarse en las relaciones entre dimensiones (p. ej., compulsividad-impulsividad o cognitiva-motor) y las características en estudio (antecedentes familiares, pruebas biológicas), independientemente de la categoría diagnóstica a la que pertenecieran los individuos (TOC, epilepsia o compra compulsiva). Esto daría validez a dicho enfoque; sin embargo, no hay datos sólidos que sustenten tal aproximación y las consideraciones son, hasta la fecha, especulativas. En conclusión, no parecen que hayan suficientes datos que validen en la actualidad la presencia de un espectro de TOC. Asimismo, la utilidad clínica o heurística es probablemente escasa. Por ejemplo, en una reciente revisión de uno de los trastornos que podrían considerarse más próximos al TOC como es el trastorno dismórfico corporal, Phillips concluye que si bien hay muchas similitudes,sus diferencias sugieren que no son trastornos idénticos aunque, dadas sus similitudes, puedan entrar en el concepto de espectro; sin embargo, indica que deben ser diferenciados tanto en los ámbitos clínicos como de investigación. Todo ello no impide que los hallazgos que se puedan establecer, por ejemplo, entre sistemas neurotransmisores o neuroanatomía y psicopatología, puedan ayudar a comprender mejor los mecanismos etiopatogénicos subyacentes en otros trastornos; no obstante, más dudoso es que ello representara una significativa relación entre ambos trastornos. Más que una crítica al espectro de TOC, lo que se pretende en esta discusión es poner en evidencia las carencias de esta posición y que, al menos para una parte de clínicos, no está todavía suficientemente sustentada. En cualquier caso, es de esperar que en un futuro cercano aparezcan estudios que puedan confirmar o desestimar el interés de mantener esta consideración nosológica del espectro del TOC.

http://www.psiquiatria.com/articulos/trobsesivo/etiologia/3240/

Como los chorros del plomo

fuente:JOSÉ MARÍA ROMERA :: MARTÍN OLMOS
La esclavitud de las tareas domésticas puede llegar a ser un camino de perfección, una vía ascética que colma de satisfacciones a quien se aplica a ella con disciplina y sin tregua. Mientras para muchas personas la limpieza del hogar forma parte de esos engorrosos inconvenientes de la vida práctica, para otras constituye todo un hobby, un placer y una dedicación gustosa que llega a adquirir los rasgos de un síndrome adictivo. Más allá del deseo de mantener un ambiente acogedor en el hogar y del razonable cuidado de la higiene, la obsesión por la limpieza convierte la casa en un desafío permanente a la perfección, al esfuerzo y a la voluntad. El hecho de tener la vivienda limpia deja de ser un objetivo utilitario para presentarse como un ejercicio que conduce a la realización personal.
El brillo de los muebles devuelve, como un espejo mágico, la imagen satisfecha del triunfo. Pero al mismo tiempo pone en alerta. No hay que dormirse en los laureles. Para mantener nuestra estancia como los chorros del oro no hay que concederse el menor descanso porque las motas de polvo acechan por doquier. Como nuevas Penélopes, las amas de casa tejen y tejen a todas horas el mismo telar pues saben que la suciedad vuelve a hacer de las suyas en cuanto se baja la guardia.
Según observa la psicología, el ciclo TOC -el del trastorno obsesivo-compulsivo- convierte la limpieza doméstica en una sucesión de reiterativos rituales, aunque no siempre respondan a las mismas motivaciones. Así como para algunas personas tener la casa en perfecto estado es una manera de contribuir al bienestar de la familia, para otras representa una manera de lucirse ante el visitante o de competir con los otros en el campeonato del hogar modélico. Aunque suene a paradoja, se limpia hacia adentro para exhibirse hacia afuera. Eso explica que en muchas casas los miembros del hogar -los beneficiarios, en principio, del confort perseguido- tengan prohibido ver la tele en el salón o usar uno de los cuartos de baño: son espacios-escaparate conservados en perfecto estado de revista con el único fin de deslumbrar a los extraños.
Otras veces la obsesión limpiadora tiene más que ver con la inseguridad personal. En la medida que dominamos los objetos forzándoles a mantenerse exquisitamente aseados y en estricto orden, obtenemos la recompensa de vernos seguros. Pero eso obliga a extremar las manías de forma repetitiva para evitar los sentimientos de angustia y malestar. No es desdeñable, no obstante, el papel terapéutico que en algunos casos ejerce la limpieza de la casa. Así como hay gente que después de pesadas jornadas de trabajo llega a casa pensando sólo en el descanso, deseosa de encontrar refugio en esa 'república independiente' donde no debe rendir cuentas a nadie, también otros se relajan gracias a unas ocupaciones que les permiten olvidar el estrés de su trabajo 'oficial'. Para ellos, cada pasada del aspirador es un gratificante barrido que se lleva los problemas. Frente a los contratiempos causados por una actividad laboral tantas veces enajenadora, las tareas domésticas revierten en beneficios propios. Así que tener la casa limpia como una patena puede ser duro, pero a menudo ahorra dos gastos: el de asistente y el de psiquiatra.
Pero, bromas aparte, la obsesión por la limpieza tiene unas dimensiones patológicas indiscutibles. Los aficionados a inventar palabras han acuñado el vocablo 'cleanaholic' para designar a estas personas -mujeres, en su mayoría- que han convertido la limpieza y el orden en una adicción tan insuperable como el alcohol, el juego, las compras o el tabaco. O tal vez más grave que el resto, pues presenta una apariencia virtuosa que la hace irreconocible como trastorno. ¿Cómo podemos censurar a alguien que aspira a hacer las cosas lo mejor posible? Es sencillo convencer a un fumador de que debe abandonar su dependencia-vicio, pero no hay modo racional de argumentarle a un 'cleanaholic' que, cuanto más acentúa sus manías, más cerca se halla de un cierto ideal de perfección bendecido por la cultura y, en cierto modo, por el sentido común. Estaría bueno, criticar a alguien por ser más limpio que nadie.
Hay quienes hablan del 'síndrome del ama de casa' puesto que, debido al tradicional reparto de papeles entre los dos sexos, afecta mucho más a las mujeres que a los hombres. Pero cada vez son más los 'cleanaholics' masculinos que presentan los mismos síntomas. Aunque adopte la apariencia de una pequeña manía tolerable, la obsesión por la limpieza es un devastador impulso que daña tanto a quien lo padece como a quienes -también pacientes- acaban haciendo la vida en la cocina para que no caiga ni un pelo en el resto de estancias de esa inmaculada mazmorra que alguna vez fue un hogar. Impuro, pero hogar.
http://www.elcorreodigital.com/vizcaya/20091213/opinion/como-chorros-plomo-20091213.html

Actualizar los miedos para que desaparezcan

fuente:elmundosalud
BORRAR MALOS RECUERDOS
Actualizar los miedos para que desaparezcan
Un grupo de investigadores elimina miedos sin necesidad de técnicas invasivas
La terapia podría ser útil en el tratamiento de trastornos de ansiedad

La terapia funciona sin necesidad de fármacos Cuando un recuerdo se evoca, se abre una ventana temporal en la que es posible alterarlo. Así, al reactivar un miedo, es posible hacerlo desaparecer mediante una sencilla técnica de condicionamiento. Esto es lo que un grupo de científicos ha demostrado en un experimento detallado en las páginas de la revista 'Nature'.

"Nuestro trabajo sugiere que durante la vida de una memoria existen ventanas de tiempo en las que se vuelve susceptible para ser cambiada de forma permanente", ha explicado Daniela Schiller, autora principal del trabajo, procedente de la Universidad de Nueva York (Estados Unidos). "Comprendiendo la dinámica de la memoria podremos, a largo plazo, abrir nuevas vías para el tratamiento de trastornos causados por recuerdos emocionales anormales", concluye.

John Watson, fundador del conductismo, llevó a cabo un controvertido experimento en el que un niño adquirió miedo hacia las ratas mediante las técnicas de condicionamiento clásico. Cada vez que el pequeño Albert acercaba su mano para tocar al animal, Watson y su ayudante, Rosalie Rayner, emitían un sonido atronador. Al cabo de ciertas repeticiones, el niño exhibía una reacción miedosa ante la simple visión del roedor, al asociarla al incómodo ruido.

En los planes de Watson y Warner estaba llevar a cabo el descondicionamiento de este miedo, pero el experimento nunca se realizó ya que el pequeño Albert recibió el alta del hospital. La cuestión de si es posible o no borrar, bloquear o alterar las memorias de miedos sigue despertando el interés de médicos y científicos, especialmente por su utilidad a la hora de tratar trastornos de ansiedad o postraumáticos.

El conocimiento sobre los mecanismos de la memoria ha avanzado en las últimas décadas. Los recuerdos no son elementos inamovibles, como sugiere la visión tradicional. Al contrario, según señala la teoría de la reconsolidación y tal y como han demostrado varios estudios, los recuerdos se consolidan -casi se vuelven a formar- cada vez que se evocan.

Durante este periodo de reconsolidación, que dura unas seis horas, las memorias se pueden actualizar. Es decir, es posible incorporar nueva información a las mismas, un fenómeno que desde el punto de vista evolutivo sería útil como mecanismo adaptativo. De hecho, numerosos experimentos confirman que este proceso es compartido por distintas especies, como los humanos y los roedores.

Seis horas para cambiar los recuerdos
Siguiendo esta senda, Schiller y su equipo diseñaron un experimento para comprobar si es posible interferir en la reconsolidación de los recuerdos para cambiarlos y hacer que los miedos dejen de ser tales. Se trataba de un condicionamiento clásico. Los participantes observaban varios objetos, uno de los cuales se asociaba con un estímulo doloroso (una descarga eléctrica). Tras varios intentos, los sujetos mostraban una reacción de miedo ante ese elemento sin necesidad de sufrir una descarga.

Un día después de creado ese miedo, se procedió a su reactivación (es decir, se inició su reconsolidación). Se presentó de nuevo el objeto pero esta vez no estaba asociado a un estímulo incómodo para tratar así de alterar esa memoria, de actualizarla. Al tercer día, el objeto que antes les provocaba aversión ya no causaba reacción alguna en los participantes. El miedo había desaparecido, pero sólo en aquellos en los que el entrenamiento de extinción, como se conoce este procedimiento, se realizó en las seis horas posteriores a la reactivación.

"Esta visión capta la fluidez de la memoria y sugiere la existencia de un proceso dinámico a través del cual los recuerdos se forman, actualizan y mantienen", explican los autores en las páginas de 'Nature'.

Hasta ahora, ha sido posible detallar los mecanismos moleculares que están involucrados en la reconsolidación de la memoria emocional, lo que ha permitido alterar este proceso mediante fármacos, tanto en roedores como en humanos. El problema es que algunas de estas sustancias no son seguras y no se pueden emplear en personas, y otras, las que sí, obtienen resultados dispares en función del individuo.

http://www.elmundo.es/elmundosalud/2009/12/10/neurociencia/1260432891.html

Del enamoramiento al amor

http://www.hoymujer.com/amor-y-sexo/enamoramiento,amor,101529,11,2009.html

Del enamoramiento al amor

Isabel Menéndez

Del enamoramiento al amor

Autor: M. NIEBLA

Cuánto tiempo dura una pasión? ¿Por qué se rompen algunas parejas tras las primeras decepciones? ¿En que se diferencia el enamoramiento del amor? Elsa llevaba cinco años enamorada. Cinco años enferma de una tontería que no le había dejado darse cuenta de cómo era su marido. No entendía qué había pasado para que ya no le gustara. Lo mismo que al principio le atraía, ahora le parecía molesto. ¿Qué le estaba pasando?

Lo había conocido en la calle. Ella se cayó y Alberto fue a su encuentro y le preguntó si se había hecho daño y cómo se sentía. A Elsa dejó de dolerle el alma. Llevaba toda la vida esperando que un hombre le preguntara cómo se sentía. Fue un flechazo. Se miraron y, sin saber cómo, Elsa acabó en casa de Alberto. Él le puso una venda no sólo en su tobillo, sino también en su corazón. Diez meses después planeaban su boda.

Palabras y silencios

Alberto era médico. Se interesaba mucho por sus pacientes, pero era poco hablador. Esto, que al principio había cautivado a Elsa, ahora le molestaba. Le reprochaba que no le hablara de sus cosas, pero no veía el valor de sus silencios. Él sabía escucharla, algo que ella nunca había sentido cuando hablaba con su padre. Elsa era la menor de tres hermanas. En una psicoterapia comprendió que había tratado de calmar con Alberto la carencia afectiva que había sentido hacia su padre, que nunca se había interesado por sus preocupaciones. La actitud del marido señalaba aún más lo que el padre no había podido hacer. Cuando pudo aceptar las carencias paternas y llegar a quererle como era, dejo de recriminar a Alberto lo que no le daba y supo reconocer lo que sí le ofrecía: escucha y atención. Claro que para ello también tuvo que reconocer lo que ella podía ofrecerle y lo que no.

En una nube

El éxtasis que siente el enamorado se debe a la ilusión de sentirse pleno. Se imagina que nada le falta, que todas sus carencias están cubiertas. Se siente en una nube, en un mundo donde todo lo que le interesa está a su alcance. Puede perder la voluntad junto a su amado: pierde el sentido crítico y se somete a él. Freud comparó el enamoramiento con la sugestión hipnótica. La percepción de la realidad es distorsionada por la imagen ideal que el enamorado proyecta sobre el objeto de su devoción. ¿Dónde queda él ante una persona tan magnífica, tan ideal? Por lo general se siente inferior, a disposición de su amor. Este estado provoca una sobreestimación de la persona amada y un empobrecimiento del “yo”. La energía vital se halla focalizada en el otro. Ya nada importa, sólo él o ella. Los amantes crean un mundo propio y sólo él les interesa.

La transformación de la pasión en un amor duradero requiere profundos cambios internos. El que vive una pasión niega los defectos y las carencias; los protagonistas del amor reconocen las debilidades del otro y le quieren por ellas. La pasión nos hace altivos; el amor, humildes. La primera excluye todo lo demás; el segundo incluye lo que es enriquecedor. La pasión es rápida y el amor se logra día a día. Pero es preciso que en la pareja se hayan aceptado las carencias de ambos.

La vida de pareja es como una planta, que requiere luz, cuidado y paciencia: la luz da el conocimiento de algunas características del amor; el cuidado implica darle el tiempo que necesita; y la paciencia, atención y energía. A veces, tras un flechazo, el amor muere muy rápido. En otras ocasiones, crece. Depende mucho de la manera en que ambos lleven su relación. Ahora bien, para manejarla mejor hay que conocerla.

En el amor es necesario aceptarnos incompletos y limitados. Esto nos facilitará aceptar los límites del otro y así la pareja podrá acompañarse mutuamente y, tras las inevitables decepciones, podrá afrontar los necesarios reajustes que la conduzcan al amor. Si aceptamos que siempre nos faltará algo, quizá lo que no nos falte sea el amor. Habremos dejado atrás la omnipotencia de suponer tenerlo todo cubierto con el amado y no le pediremos más de lo que nos puede dar. El amor es generoso y no espera de la pareja lo imposible. Tiene más en cuenta al otro en su realidad y en sus limitaciones, pero, para que esto se produzca, tenemos que haber aceptado las nuestras.

¿QUÉ PODEMOS HACER?

• Si piensas que el amor no es como antes, pregúntate: ¿Por qué elegí a mi pareja? ¿Cómo la he idealizado? ¿No soporto sus defectos? ¿Cuáles son los míos?

• Valorar las cualidades del otro es lo opuesto a idealizarlo. Reconoce sus cualidades y su subjetividad, no intentes “poseerle”. Esto requiere que aceptes tus dificultades y que no le uses para tapar tus frustraciones.

• Un cierto grado de idealización del otro siempre existe. Si es excesivo, lleva a una decepción, cuando descubres en él lo que tu mirada infantil y exigente había suprimido.

• Si tu autoestima es baja, idealizas al otro para reparar las dificultades de adecuar tu ideal a nuestra realidad. Así, al identificarte con él, reparas imaginariamente tus fallos.

“En casos excepcionales el demonio

Pablo Beretta

Andrea Marquez Lopez Mato


“En casos excepcionales el demonio
asedia el alma desde fuera con tentaciones peculiares (obsesión)
o incluso llega a introducirse accidentalmente en el cuerpo (posesión)”.

“El manual distingue entre “posesión” y “obsesión”.
Posesión es cuando el demonio invade físicamente un cuerpo humano. Obsesión es cuando una mente está llena de pensamientos malvados.”

Manual de exorcismo del Vaticano


Introducción

El estudio del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) tiene un atractivo especial debido a que si bien es clasificada dentro de los trastornos de ansiedad (DSM IV), se diferencia en varios aspectos de sus pares, comparte signos y síntomas con trastornos psicóticos, su tratamiento sigue siendo un desafío, y nos siguen asombrando los relatos escuchados en el consultorio.

Se diferencia de los demás trastornos de ansiedad por tener comienzo precoz, distinta evolución, peor pronóstico, requerir tratamientos más complejos y cruentos, frecuente carga familiar, y compromiso neurobiológico más complejo.

A continuación revisaremos datos epidemiológicos, de diagnóstico, neurobiológicos y de estudios complementarios, la relación con las psicosis y con la inmunidad de esta “epidemia oculta”.

Datos epidemiológicos

El trastorno obsesivo compulsivo tiene una prevalencia de vida de 2 a 3% y una prevalencia anual de 0.6%. Dentro de los trastornos psiquiátricos se encuentra cuarto en frecuencia, seguido de las fobias, del abuso de sustancias y de las depresiones.

La prevalencia en niños es mayor en varones, en adultos es similar, aunque algunos autores reportan una leve tendencia a favor de las mujeres.

La edad de comienzo más frecuente es 20 años, la mitad de los casos se manifiesta antes de los 25 años y el 85 % antes de los 35 años.

Frecuentemente se asocia a otros trastornos como afectivos, otros trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, tricotilomanía y enfermedad de Gilles de la Tourette.

Aún con lo discapacitante de la sintomatología y con el aumento de la difusión de la enfermedad por los medios audiovisuales, sigue siendo tradicional que los pacientes suelan tardar entre 6 y 10 años en realizar la primera consulta, por la vergüenza que le despiertan sus "ridículos" comportamientos o por considerarlos parte de su forma de ser.

Clínica

La enmarañada complejidad clínica de este trastorno supone la presencia de síntomas y signos abigarrados y cambiantes que van desde algunos cercanos a los pensamientos y conductas normales hasta otros rayanos con los fenómenos psicóticos.

Es por eso que creemos que para abordar el tema es más pedagógico realizar una descripción somera de la evolución del concepto histórico.

Así, a lo largo de los años el trastorno obsesivo compulsivo recibió distintas denominaciones según diferentes autores, cada uno de los cuales hizo hincapié en parte del cortejo sintomático para denominarlo:

Manía sin Delirio Pinel
Monomanía Instintiva Esquirol
Pseudomonomanía Delasiauve
Locura Lúcida Trelat
Locura de la duda Falret
Locura de la duda con delirio de contacto Legrand du Saulle
Enfermedad ruminativa Griesinger
Paranoia Abortiva Westphal
Paranoia Rudimentaria Morselli
Neurosis Janet, Freud, Schneider, Lewis, Pollit
Trastorno de Ansiedad (TOC) DSM IV

Varios de estos autores fueron describiendo características y agregando otras para ir configurando el complejo semiológico de este trastorno.

Así, Pierre Janet en 1905 habla de obsesiones, compulsiones y de dudas. Griesinger agrega que deben ser forzadas, Kleist iterativas, Westphal egodistónicas y Luys procedentes de sí mismo.

Jaspers, en su “Psicopatología General”, se refiere a las obsesiones como “...aquellas ideas en las que el individuo está obligado siempre a pensar, mientras que está enteramente convencido de lo infundado de la angustia, de lo absurdo del impulso, de la imposibilidad de la idea…”. Así mismo, se refiere a la obsesión de validez cuando “…el individuo cree en un contenido significativo y sin embargo sabe que el contenido es falso. Existe una competencia entre convicción y saber lo contrario”. Y explica que “…en el juicio de la duda normal no es sentida la inexactitud ni la falsedad, …el asunto queda indeciso en ese acto unitario…”.
Hay publicadas importantes diferencias de género.

En las mujeres predominan síntomas relacionados con la limpieza y agresiones, hay mayor comorbilidad con trastorno por pánico y depresión y mayores rasgos de personalidad borderline y dependiente.

Biológicamente se corresponde con menor actividad de la enzima MAO A, como veremos luego.
En el género masculino predominan los síntomas sobre simetría y de acumulación, y rasgos de personalidad obsesivo y esquizotípico. También son frecuentes los rituales de tocar. Se asocia más con síntomas hipomaníacos, abuso de sustancias e impulsividad.

La mayor comorbilidad del trastorno obsesivo compulsivo es con depresión mayor (55%), fobia social (23%),fobia simple (21%) y ansiedad generalizada (20%), tricotilomanía, Tourette, y trastorno dismórfico corporal (50%), y psicosis (14%).

Obsesiones

Desde la psicopatología es imprescindible diferenciar la idea delirante de la idea sobrevalorada.

Las ideas sobrevaloradas tienen un desarrollo comprensible por estar ligado a la historia del sujeto.

Pueden ser sanas o patológicas por lo que están presentes en la melancolía, la hipocondría, la celotipia, la dismorfofobia y las disorexias. Y en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) cuando se pierde el insight.

Las ideas obsesivas, en cambio, no tienen comprensibilidad, son vistas como no normales por el mismo sufriente y no se modifican con su historia.

Wernicke nos enseña que “…no son consideradas como intrusos ajenos a la conciencia: por el contrario, los enfermos ven en ellas la expresión de su ser más íntimo y al luchar por ellas emprenden una lucha por la propia personalidad…”.

La definición actual se basa en el DSM IV, donde se describen como “imágenes, pensamientos, impulsos recurrentes y persistentes; experimentados como inapropiados; generadores de ansiedad y reconocidos por quien los padece como propios”.

Sabemos que entre obsesiones más frecuentes se encuentran las obsesiones de contaminación, dudas patológicas, obsesiones somáticas, y necesidad de simetría.

Compulsiones

En la otra vertiente del síndrome, las compulsiones son descriptas clásicamente desde la teoría del impulso. Para Jaspers éste es “…una tendencia de descarga sin objetivo…”, provisto de “…de un desasosiego y de una tensión torturante…”. Las compulsiones serían impulsos patológicos.

La definición actual basada en el DSM IV las describe como “toda actividad mental o motora, de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas normas, destinada a contrarrestar la ansiedad provocada por las obsesiones o a la prevención de algún evento negativo (no conectados en forma realista).”

Pueden clasificarse en:

a) mentales: contar, rezar, recitar, repetir palabras de significado opuesto en silencio.

b) motoras: simples y complejas (rituales).

Leonhard menciona los rituales de acción y omisión.
Entre las compulsiones más frecuentes se encuentran: verificar, lavar, contar, preguntar, confesar, acumular, y simetría.

Acopio o acumulación

La compulsión de acumular llamada “acumulación” o “acopio” se presenta con más frecuencia en el género masculino con edad de comienzo temprano y con importante carga genética. Se asocia generalmente a ideas de incompletud, acompañado frecuentemente de tics. Presenta gran comorbilidad con ansiedad y depresión y conlleva importante disfunción social por las conductas de acopio en sí (diarios viejos, latas de pintura, trofeos, alimentos, etc...) y por las maniobras para ocultarlo.

Frecuentemente asienta en una personalidad obsesiva de base.
Los pacientes suelen responder sólo parcialmente a los tratamientos farmacológicos, lo cual parece deberse a que presenta mayor compromiso neurobiológico, sobre todo en ganglios basales límbicos (hiperflujo).

Tics

Un tic es un movimiento, un gesto, o repetición motora, repentino, involuntario e iterativo. Los tics pueden ser vistas como un particular tipo de compulsiones.

Los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo presentan tics y por el otro lado, el 23% de las personas que sufren tics presentan trastorno obsesivo compulsivo clínico y el 46% subclínico.

Los tics tienen un inicio más precoz que el trastorno obsesivo, aunque la carga familiar es compartida.

Los tics pueden compartir síntomas con el trastorno obsesivo compulsivo como la preocupación por la apariencia, tocar, parpadear, mirada fija, conteos, simetría y orden.

Recordemos que el síndrome de Gilles de la Tourette, es un trastorno por tic de comienzo precoz, y que se caracteriza clinicamente por pensamientos y conductas de contenido agresivo, sexual y escatológico. Las conductas son involuntarias, intrusivas y repetitivas. Su curso es irregular, con exacerbaciones muchas veces producidas por ansiedad y con momentos de atenuación de síntomas.

Se le asocia a los trastornos pediátricos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados con infecciones estreptocócicas (PANDAS). Como describiremos luego, en estas enfermedades de inicio temprano, se encuentra disfunción neuroanatómica en ganglios basales y estructuras relacionadas, como el tracto córtico-estriado-tálamo-cortical y los lóbulos frontales.

Personalidad obsesiva

Debemos ante todo discriminar lo patológico, el TOC como enfermedad, de la personalidad obsesiva como forma de “ser”. Es decir que los rasgos obsesivos de la personalidad normal debe diferenciarse del trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad que ubicamos en el eje II del DSM IV.

La personalidad obsesiva normal se caracteriza por cierta rigidez, obstinación, sentido del debe ser y del deber, impertinencia, avaricia y escrupulosidad.

Sabemos que cuando los rasgos de personalidad se acentúan, rigidifican y traen dificultades de relación al individuo, hablamos de trastorno de personalidad obsesiva compulsiva.

En el trastorno de personalidad encontramos hiperdetallismo, perfeccionismo, obstinación y rigidez, terquedad, escrupulosidad, dedicación exclusiva al trabajo, avaricia, imposibilidad para delegar, exigencia de sometimiento y acumulación.

La personalidad normal es un modo de percibir, pensar y relacionarse. En el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad el medio es tomado como un fin lo que interfiere en la vida de relación. Resumiendo, el trastorno obsesivo compulsivo es una forma de ansiedad que desorganiza la vida del individuo.

Espectro del TOC

La noción de espectro fue introducida por Hollander en 1996, basado en la estimación del riesgo.

Según este autor estos trastornos se pueden considerar un continuum con sobreestimación del daño en el extremo compulsivo (TOC, trastorno dismórfico corporal, anorexia nerviosa, hipocondría, despersonalización) y subestimación del daño en el extremo impulsivo (trastornos del control de impulsos, episodios bulímicos, trastornos de personalidad de cluster B -antisocial, límite e histriónico-) con estrategias de comportamiento de evitación del riesgo en el primer extremo y de búsqueda del riesgo en el otro extremo.

Desde el punto de vista sintomático, la impulsividad y la compulsividad tienen en común la incapacidad de inhibir o retrasar comportamientos repetitivos. Sin embargo, la diferencia entre ambas radica en los centros impulsores de la acción: en la compulsividad se trata de disminuir el malestar asociado a los rituales, y en la impulsividad se trata de obtener placer. Aún así, se han descrito casos de sujetos que presentan características compulsivas e impulsivas. Por otra parte, estos mismos autores se basan en la hipótesis de que esta dimensión se encuentra delimitada en un marco biológico de hiperfrontalidad y sensibilidad serotoninérgica aumentadas asociadas a los trastornos de carácter compulsivo e hipofrontalidad y niveles serotonérgicos presinápticos elevados asociados al grupo de trastornos de control de impulsos (de este tema nos ocuparemos en el próximo apartado).

Dentro del trastorno de espectro obsesivo compulsivo, también se encuentran un conjunto de enfermedades neurológicas determinadas, ya que es significativamente estrecha la relación clínica que vincula los TOC con patologías orgánico-cerebrales subcorticales (Sme. de Guilles de la Tourette, corea de Sydenham, encefalitis de Von Economo, epilepsia temporal, necrosis bipalidal, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, etc...) cuya lesión se sitúa en los ganglios de la base. En estos casos los fenómenos clínicos son muy similares a los auténticamente obsesivos, y aunque en el caso de las patologías neurológicas se produzcan impulsiones y en el TOC primario surjan compulsiones de intensa actividad cognitiva y resistencia al fenómeno, es de relevancia que la vinculación clínica más estrecha del TOC sea con patologías que afectan los mismos circuitos fronto-basales que se encuentran implicados en la patología obsesiva primaria. (de la cual también hablaremos más adelante)

En resumen en este espectro además de las impulsiones y las compulsiones, se incluyen la hipocondriasis, el trastorno dismórfico corporal, los trastornos de la conducta alimentaria, la despersonalización, el síndrome de Gilles de la Tourette, la tricotilomanía, el juego patológico, las compulsiones sexuales, y la automutilación.

La asociación con anorexia nerviosa, que para estos autores formaría parte del espectro, es estimada en el 28%. Los pensamientos obsesivos más comunes en la anorexia nerviosa son: temor a no actuar con corrección, la simetría, el orden y el miedo a que suceda algo terrible, vinculados a la comida (preocupación por la imagen corporal, dieta y ejercicios excesivos). La dismorfia corporal frecuente en estas pacientes también forma parte del espectro.

A nuestro criterio es Yaryura Tobías quien mejor discrimina los alcances del espectro. En el “Teorema del trastorno obsesivo compulsivo” propone que la sintomatología se instalaría paulatinamente a partir de dos ejes, de tiempo y espacio. En los niños comenzaría, en algunos casos, como algo más motriz, partiendo desde los ganglios de la base hacia el lóbulo frontal, estableciéndose con el tiempo, el circuito corteza orbito-frontal-ganglios de la base (ver figura, tomada de Perez Rivera).

Identifican un mecanismo subyacente en el miedo obsesivo

Identifican un mecanismo subyacente en el miedo obsesivo

Según el Centro Nacional para Trastornos de Estrés Postraumático (PTSD) de Estados Unidos, alrededor de un ocho por ciento de la población tendrá síntomas de PTSD en algún momento de sus vidas. Y en un solo año, los adultos que sufren de PTSD suman alrededor de 5,2 millones, informa el centro.

i-Huei Tsai, profesora de neurociencias del Departamento de Ciencias Cognitivas y del Cerebro en el Instituto Picower, y sus colaboradores, muestran que inhibir una quinasa (las quinasas son enzimas que modifican las proteínas) llamada Cdk5 facilita la extinción del miedo adquirido en un contexto particular. Recíprocamente, el miedo adquirido persiste cuando la actividad de la quinasa aumenta en el hipocampo, el centro de almacenamiento de memoria en el cerebro.

La Cdk5, asociada con la proteína p35, ayuda a las células nuevas del cerebro, o neuronas, a formarse y a migrar a sus posiciones correctas durante el desarrollo temprano del cerebro. En este trabajo actual, los investigadores observaron cómo la Cdk5 afecta a la capacidad de formar y eliminar recuerdos relacionados con el miedo.

De manera clara, la inhibición de la Cdk5 facilitó la extinción del miedo adquirido, en ratones. Estos datos apuntan a una prometedora vía terapéutica para tratar trastornos emocionales, y aumenta las esperanzas para los pacientes que sufran alteraciones de estrés postraumático o fobias.

Los trastornos emocionales tales como el estrés postraumático y los ataques de pánico provienen de la incapacidad del cerebro para dejar de experimentar el miedo asociado con un incidente específico o serie de incidentes. Para algunas personas, los perturbadores recuerdos de eventos traumáticos, no desaparecen, o pueden incluso empeorar con el tiempo, afectando severamente sus vidas.

Tratar estos trastornos implica usar métodos tendentes a mantener a raya la conducta o a extinguirla, pero los mecanismos moleculares subyacentes en el proceso de extinción del miedo no están bien dilucidados. Sin embargo, los estudios han mostrado que parte de la maquinaria molecular que inicialmente permite establecer los recuerdos inquietantes también regula su extinción.

http://www.laflecha.net/canales/ciencia/noticias/identifican-un-mecanismo-subyacente-en-el-miedo-obsesivo

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