Fenomenología de las manifestaciones obsesivas.

Fenomenología de las manifestaciones obsesivas.

Según K. Jaspers, y su "Psicopatología general".


Tema XI. PSICOPATOLOGÍA Y FENOMENOLOGÍA DE LA NEUROSIS OBSESIVA

Psicopatología clásica para residentes MIR y PIR psiquiatría.

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Docencia residentes mir y pir psiquiatría y psicología de Aragón


Fenomenología de las Manifestaciones obsesivas:
Recordando a K. Jaspers y su Psicopatología general.

Generalidades sobre la obsesión psíquica:

-“La experiencia de una obsesión o compulsión psíquica es un hecho íntimo”.

-“¡Puedo sentirme empujado, forzado, dominado, no sólo por poderes exteriores y por otros hombres, sino por mi propia vida psíquica¡”

-“Me opongo a mí mismo”. “Que quiero yo mismo y no quiero al mismo tiempo”.


Definición del carácter de obsesión psíquica:
-“Normalmente vive el yo libremente en las percepciones, en las ideas y elecciones de objetos...

(texto pág: 153). Cuando el yo en esa elección ya no es dueño, cuando no tiene influencia en el objeto de elección, cuando el contenido de su conciencia persiste en contra de su voluntad, se sitúa el yo frente a ese contenido que no puede expulsar, pero que quiere expulsar, en pie de lucha, y ese contenido tiene el carácter de obsesión psíquica".



El hombre, frente a la sucesión de los contenidos a que se dirige, en lugar de la conciencia normal de dirección (K. Schneider), tiene la conciencia obsesiva de no poder escapar a su conciencia”.

-Cuando el “yo” a pesar de su voluntad, no es capaz de apartar su atención de un alucinación, de una sensación, de una representación de angustia,...



-Los limites de la obsesión posible están allí donde están los límites de mi voluntad.
(o como la voluntad, subyugada, acepta la idea obsesiva con pasividad, recurre al pensamiento mágico, crea rituales y conjuraciones para defenderse o crear alternativas.)
-Una percepción es obsesiva, en tanto que no puede desviar mis órganos sensoriales de ella, o cerrarlos a la excitación.
-Una obsesión es un contenido de la conciencia que surge acompañado de la sensación subjetiva de coerción o dominio, a los que el enfermo se resiste.
-El dominio y la resistencia es lo esencial.
-El contenido. Puede tener sentido o no tenerlo. Lo patológico es la reiteración del contenido, o el que surja fuera de momento. Los contenidos le son propios, y casi siempre le resultan penosos.

Forma de aparición de los contenidos psíquicos:
-Desde la angustia normal, o a través de la angustia obsesiva, tipo “infundada, necia”, que por el contenido extraña propiamente al yo.
-Otras, con contenido ilógico, con aparición drástica del carácter de lo extraño.
(Ejemplo: un enfermo tiene miedo después de cada paseo de que, sin advertirlo, haya pinchado los ojos de alguien con el paraguas. “Obligado siempre a pensar en este hecho, aun convencido de lo infundado de la angustia, de lo absurdo del impulso, de la imposibilidad de la idea,...) página 154.

Resumen de los procesos obsesivos: (K. Jaspers)
-Primer grupo:
Carácter de la obsesión subjetiva con un contenido indiferente.

A la conciencia puede imponerse siempre una representación, una idea, un recuerdo, un problema. (ej. típico de ser perseguido por melodías).
No sólo contenidos singulares, también tendencias de pensamiento. P.ej: la manía de contarlo todo, de deletrear nombres, de meditar sobre problemas insolubles y necios (manía de cavilar), etc.

-Segundo grupo: procesos obsesivos en sentido estricto.
En la que se agrega lo extraño, lo inefable, de su contenido, con acentuación afectiva mayor, tipos:
1) Afectos obsesivos: como sentimientos que aparecen sentidos como extraños, inmotivados, contra los cuales, el que cayó objeto de ellos se defiende sin éxito.
2) La obsesión de la validez: tener por verdadero algo cuya imposibilidad se comprueba enseguida. Competencia entre convicción y saber lo contrario. (ver ejemplo. Pág. 155),

3) Los impulsos obsesivos: los impulsos instintivos sentidos como absurdos, en contradicción con la propia personalidad. Ejemplo: “matar al propio hijo”.
4) Manías por exageración, manías obsesivas. Ejemplo: “la manía de limpieza”.
5) La conducta ritual o ejecución compulsiva.

Diag. diferencial de la obsesión de validez:
-La idea delirante: juicio ligado con plena convicción de la conciencia, de validez y de seguridad.
-La idea sobrevalorada: no se siente la obsesión como morbosa.
-La duda: ponderación reflexiva de los motivos, que lleva a la indecisión, vivido como un juicio psicológicamente unitario, como una indecisión primaria.

Tendencias obsesivas y acciones obsesivas:
Tendencias que llevan a una lucha de motivos. Decisión de dos tipos:
-Con el consentimiento de la afirmación de la personalidad y la conciencia de la libertad.
-Con el sentimiento de la derrota y la conciencia de ser obligado.
La acción obsesiva: La conciencia de lo extraño de la excitación instintiva, obliga a una acción compulsiva, ritualizada o no, que alivia o extingue temporalmente la ideación inicial.
Tendencia obsesiva: La excitación instintiva es vencida y no se llaga a la acción.

-Obediencia a tendencias obsesivas inofensivas: tocar, empujar objetos, expresar palabras conjuratorias, etc.
-Resistencia con éxito a impulsos con tendencias criminales, ( P.ej. el asesinato de un niño) o la tendencia suicida (P.ej. el impulso a arrojarse a un abismo).
-Acciones obsesivas convertidas en ritual: Cuando deben de llenar una exigencia para la defensa contra la desgracia: “magia contra magia”.

Ejemplo: Caso Ema A. (página 155): sic. “En el hospital, dos hombres me abrazaron, dije: -“No quiero hacer el amor”. Al alta: “los hombres han podido hacer algo conmigo, ahora puedo estar embarazada. A veces me río de lo absurdo, otras “no lo sé seguro, tengo siempre la duda que me obsesiona”. “obligada a repasar los sucedido”,

“¿se me nota el embarazo?....

VER FENOMENOLOGÍA DE LA NEUROSIS DE ANSIEDAD.

Fenomenología y análisis existencialista de la neurosis de ansiedad.
-El “concepto de angustia” y “O lo uno o lo otro” según Kierkegaard.

-“El ser y la nada”: ansiedad y existencialismo en J. P. Sastre.


Otras apreciaciones fenomenológicas:
Según Ruiz Ogara, D. Barcia, J.J. Lopez-ibor, y otros.

-K. Schneider: destaca el carácter afectivo de las obsesiones.
“si por las vivencias obsesivas se cometen omisiones, se habla de omisiones obsesivas o Fobias”
“si se origina acciones, se llaman éstas Acciones obsesivas (ceremoniales, etc).
-Kraft-Ebbing: las representaciones obsesivas como ideativas.
-Kierkegaard: la repetición como defensa frente a al angustia.

.Se pretende detener el tiempo, impedir el futuro, dilatar el presente.
.La dificultad de terminar, equivale al temor de avanzar.

.Temor a abandonar un presente más o menos controlado.

.El avanzar nos acerca a la muerte.
.El control del presente nunca es posible en su absoluta perfección.


Así, el obsesivo zanja la cuestión recurriendo a procedimientos mágicos: ante la no certeza de limpieza se opta por un ritual o ceremonial de lavado de manos.
Lavados destinados a satisfacer las exigencias de las obsesiones no a una higiene real.
“Así, el obsesivo es escrupuloso pero sucio, no se cambia de ropa, etc.”
“Tampoco hay más inmoral que el que tiene escrúpulos de conciencia, entregado al más absoluto de los solipsismos”

-La necesidad de control se extiende al entorno, y a los que le rodean: imposición del contenido de la obsesión, “tiranía del obsesivo”.
-La obsesión como desplazamiento de la agresividad inicial, e inconfensable.
“La dificultad de terminar y el afán de control y perfección que se traduce en los escrúpulos (de orden, de limpieza de conciencia). “le escrúpulo moral – el super-yo- del obsesivo”.

-Bumke: La obsesión precede a la fobia, la angustia es menos vivenciada, incluso puede no serlo. Se presenta angustia cuando, p.ej, un ritual de lavado de manos, no puede concluirse. La angustia del obsesivo está enmascarada por los ritos.
“El horizonte de las minucias cotidianas, cobra una relevancia inusual o extraordinaria”.


Neurosis obsesiva: Fenomenología del espacio y de la temporalidad:
Von Gebsattel.
Pérdida de la libertad del “yo”: en la elección de ideas, percepciones, voluntad,...

el contenido de la conciencia persiste contra su voluntad, vencimiento del yo:

-Compulsión: “compelere” (empujar con fuerza).
-Necesidad de repetición: incapacidad de finalizar, de concluir,..

-“Manie de perfection”:Comprobación de la ejecución, “bloqueo del futuro”.
-Descomposición del acto, forma de acción rota y fragmentaria.

-Atención del acto en sí mismo, y no a su finalidad, o totalidad.
-El lastre del pasado, de lo ya hecho: no se deshecha, se perpetua,..
-“Quedarse atrás respecto de sí mismo” (melancólicos y obsesivos).
-Detenerse en la vida, falta de proyección en el futuro.
-“Incapacidad de escapar, de liquidar el presente”
-Síntomas anancásticos: compensación del la lenificación del tiempo.

-Gebsattel:
-Angustia obsesiva: “A diferencia del individuo sano, el anancástico, transforma lo insignificante y lo no importante en objeto de su voluntad de precisión”. Configurando así un mundo que le es propicio, del que no puede desprenderse
-Angustia fóbica: tres tipos. 1)Miedo a lo que está por venir, o espera angustiosa. 2) fobias psicasténicas tales como fobia a alturas y agorafobias y 3) fobias en solitario, tras un trauma psíquico.
Según Lopez Ibor, la angustia asociada a dos coordenadas fundamentales para la existencia humana: el tiempo, y el espacio.
Ortega y Gasset: “El yo anclado en su mundo y en sus circunstancias”.


Temporalidad/Espacialidad:
Al detenerse el tiempo (Minkowski): el mundo es insípido, extraño y vacío.
1. La vivencia de contacto. “El délire de toucher”.
Cercar, sitiar “obsedere” (espacialidad).
2. Las características de la libertad: Por anancástico. Ananké: necesidad.
3. El estado de conciencia: hiperclaridad de la conciencia.
Restricción física: “encerrado”, rodeado por lo “impuro”, lo “sucio”. (Propia espacialidad del obsesivo) Tellenbach.

Recordar, queridos residentes de psiquiatría, esto no está en el DSM-IV.
¡¡pura psicopatología¡¡


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Forma de contactar con el organizador:
Dr. J. L. Día Sahún.. “Seminario de Psicopatología descriptiva y fenomenología”

H. Miguel Servet. Psiquiatría. Paseo Isabel La Católica 1-3. 5.009 Zaragoza.

Tf: 976 765500. FAX: 976 76 56 12.

jldia@able.es jldiasahun@gmail.com

Exposición: Contraindicaciones. Estudio de dos casos.

fuente:clinicadelaansiedad

Exposición: Contraindicaciones. Estudio de dos casos.


Tradicionalmente, el concepto de la ansiedad se ha basado en el condicionamiento clásico y en el instrumental (Fernández-Castro en Tobeña, 1986). El primero, terapeuticamente hablando, daría lugar a las técnicas de contracondicionamiento y el segundo a las de exposición. Bajo el paradigma instrumental el afrontamiento se define como aquellos actos que controlan las condiciones aversivas del medio. Son principalmente la evitación y la huida, que es lo que tratan de prevenir las técnicas de exposición para dar lugar a la habituación.

La psicoterapia conductual, en el abordaje de muchas alteraciones neuróticas relacionadas con la ansiedad, en particular fobias y trastornos obsesivo-compulsivos, fundamenta el tratamiento en las técnicas de exposición, que consisten básicamente en procurar que el paciente entre y permanezca en contacto con la situación temida, tolerando la angustia que ello conlleva, hasta que ésta disminuya, y así reiteradamente hasta que pueda exponerse a la situación sin experimentar miedo alguno.

La exposición integra un conjunto de procedimientos que van desde la desensibilización, que es la forma más gradual y progresiva de exposición, hasta la inundación, donde el paciente se enfrenta con la situación temida en la realidad y "de golpe", ya sea solo o acompañado de un terapeuta que le estimula y alienta. Técnicas como la implosición, donde el paciente imagina las escenas que le provocan un intenso miedo; la intención paradójica, donde al paciente se le prescribe la vivencia, exageración o reproducción de los propios miedos o síntomas; y otras como el modelado con refuerzo, el reforzamiento encubierto, la inoculación al estrés, la prevención de la respuesta responden también al mismo principio, aunque muchas veces desde formulaciones teóricas y diferentes.

No siempre hay acuerdo entre los especialistas sobre dónde radica el mecanismo terapeutico de estas técnicas. En el ámbito conductual se postula dos posibilidades, a veces, complementarias: la habituación y la extinción (Yates, 1975). En un caso y en otro desaparecen las respuestas ostensibles de evitación, la ansiedad subjetiva y la sintomatología neurovegetativa, bien porque el paciente compruebe la inocuidad del medio y éste pierda sus propiedades aversivas o bien porque el paciente se habitúe no sólo a miedos concretos, sino a tolerar experiencias y sentimientos desagradables.

Uno de los más eminentes especialistas en la investigación y tratamiento de las neurosis, preferentemente a partir de la exposición, Isaak Marks (1981) ha señalado que los trastornos fóbicos y obsesivo-compulsivos constituyen un campo de aplicación eficaz de las técnicas conductuales: La mayor parte de los pacientes pueden ser tratados con éxito con un promedio de 1 a 20 sesiones. Las mejorías obtenidas hasta la fecha han durado entre uno y siete años de seguimiento y estos datos se repiten en muchas series de diferentes países. Y eso incluso en presencia de problemas interpersonales, o de ansiedad flotante o generalizada.

No obstante se producen diversos fracasos en la terapéutica por exposición. La mayoría de ellos por abandono prematuro del tratamiento o seguimiento incorrecto de las prescripciones. Estos problemas son generales en toda terapeutica y no pueden considerarse, por tanto, fallos de una técnica o fármaco en particular, sino que responden a otro tipo de problemas. Pero como señala el propio Marks (1981), que ha realizado una exhaustiva revisión del tema, una minoría de pacientes no consiguen habituarse durante la exposición en vivo aunque cumplan perfectamente las instrucciones del tratamiento, no se encuentren deprimidos y no tomen sedantes ni alcohol; estos fracasos son de extraordinaria importancia para la hipótesis de la exposición, pero no conocemos todavía en qué se diferencian estos sujetos de sus compañeros que en casos similares se habitúan normalmente.

La duración de la exposición es una variable decisiva. Se suele considerar que no ha de ser inferior a 15 minutos y como referencia se propone un tiempo razonable de entre una y dos horas, aunque no existe un criterio claro. A veces los clínicos e investigadores siguen la norma de prolongar la exposición el tiempo necesario hasta que la ansiedad empiece a decrecer. En general, cuanto mayor es la duración de la inundación mejores son los resultados (Marks, 1981).

Agras (1972) refiere un estudio de Mealiea en el que la inundación fracasó porque se dijo a los sujetos, expuestos a una situación temida, que abrieran los ojos cada 1 a 4 minutos para comprobar que no había nada que temer, y considera este caso como huida encubierta pues al permitir que los sujetos tuvieran los ojos cerrados se les habría permitido en cierta forma sustraerse a la situación, en detrimento del tiempo de exposición. A este respecto hay que señalar también que la exposción, para ser efectiva, ha de ser global y totalizadora. La exposición a aspectos parciales de lo temido, a no ser como parte de un programa gradual, tiende a mermar la eficacia y consistencia de los resultados.

Parece ser que, por razones aún desconocidas, los deprimidos no responden bien a las técnicas de exposición. Marks, en la obra citada, sugiere, tras repasar diversos estudios, que los antidepresivos estarían indicados, junto con la exposición, en pacientes obsesivo-fóbicos con estado de ánimo deprimido, mientras que la exposición sola sería el tratamiento de elección para los no deprimidos. La dependencia de alcohol o ansiolíticos (secundaria o no) es un obstáculo a la generalización o transferencia del aprendizaje y los resultados al estado de sobriedad, por lo que se prohibe su consumo o se reduce a tomas insignificantes.

Como venimos observando a lo largo de estas páginas no es infrecuente que el paciente combine diferentes estrategias de afrontamiento en su afán por regular la ansiedad y sus consecuencias. En un afrontamiento efectivo las diversas estrategias actuarían de forma complementaria sin interferirse entre sí. Aunque el afrontamiento busca la eficacia, ésta no siempre se alcanza, sea por imperativos del medio, falta de recursos (cognitivos, conductuales, materiales, etc.), u otras razones.

Por nuestra parte, hemos observado que algunos fallos de la exposición como técnica encaminada a provocar la extinción de la ansiedad pueden ser debidos al efecto de simultanear la exposición con algunas formas de autoregulación de los síntomas. Más en concreto, consideramos que en aquellos pacientes fóbicos

-cuyos miedos han surgido en el contexto de un cuadro de ansiedad generalizada con fuerte intensidad de la sintomatología neurovegetativa,

-que centran su atención en el control y seguimiento de los síntomas, antes que en las señales aversivas del medio donde se presentan,

-y que se sirven de estrategias (inmovilizarse, respirar con un determinado ritmo, moverse total o parcialmente de una forma predeterminadaa, apoyarse sistemáticamente en ciertos puntos, mantener firmemente una determinada orientación espacial, etc.) capaces (o tomadas por tal) de provocar cierto alivio o control,


la emisión de dichas respuestas de atención y control sobre los síntomas, en situación de exposición, impide el establecimiento de los procesos de habituación y/o extinción a/de la respuesta ansiosa.

Hemos estudiado esta hipótesis en dos casos clínicos, siguiendo para su comprobación un proceso consistente en impedir a los sujetos que reunen las condiciones mencionadas que, durante la exposición, emitan sus habituales respuestas de afrontamiento destinadas al expreso control y seguimiento de los síntomas neurovegetativos. Así mismo, como la hipótesis presupone teóricamente que la interferencia sobre la habituación y/o extinción se debe a una insuficiente atención (o exposición) al medio, inhibida por la atención a los propios síntomas, se dan instrucciones al paciente sobre la forma de atender frente al medio. El resultado es que, entonces, sí se produce el efecto terapéutico propio de la exposición.

Los resultados parecen indicar que los procedimientos con que los sujetos trataban de regular o contener la ansiedad, o alguna de sus manifestaciones, frente a situaciones temidas, interfieren en los procesos de habituación a la situación o en la extinción del miedo, como lo prueba el hecho de que éstas últimas acontecieron (habituación-extinción) cuando se renunció a los primeros.

Una característica común a los dos casos estudiados es que los miedos aparecen después, o en el contexto, de un cuadro de ansiedad generalizada, con una marcada presencia de síntomas neurovegetativos, que habitualmente llevan al paciente a la sensación de estar "al límite", con riesgos para la propia salud física y/o mental; pasando el control de su estado físico a ser el objetivo número uno de sus preocupaciones e iniciativas: acuden a diversos médicos; pasan el día haciendo un seguimiento exhaustivo de sus síntomas, significado y evolución, en prevención de posibles males; recurren a diversos procedimientos capaces (o tomados por tal) de aliviar momentáneamente y contener o regular los síntomas: estar sentados o adormilados, mantenerse inmóviles, , tomar alcohol, andar cerca de la pared, despacio o deprisa, respirar de una determinada manera, etc.

De entre los muchos procedimientos probados, los pacientes se quedan con los que al menos provisional y perentoriamente mitigan su sufrimiento o su miedo. Así mismo, experimentan mayor angustia en los lugares donde creen que no podrán recurrir fácilmente llegado el caso, a sus recursos: sitios donde no puedan moverse o ausentarse, donde la gente pueda verlos en apuros, donde no puedan asistirlos rápidamente, etc.

En este estado de cosas no es extraño que se susciten diversas fobias: unas por simples procesos de condicionamiento pauloviano, otras porque viéndose el sujeto más incapacitado, situaciones normalmente no inquietantes se convierten ahora en fuente de amenaza, por carecer de recursos, capacidades o auto-eficacia (Bandura 1986). Las más de estas situaciones y circunstancias aversivas son sistemáticamente evitadas como forma de control de la ansiedad. Sin embargo hay otras, a las que, por fuerza mayor, hay que exponerse, y es aquí donde el sujeto no pudiendo servirse de actos que controlen las condiciones (externas) aversivas, trata de mantener el orden emocional y fisiológico utilizando tan rigurosamente y exhaustívamente como puede esos procedimientos de "alivio y control", sin los cuales pasarían, en principio, más apuros.

Teóricamente alguna de estas estrategias, en la medida en que produjeran una cierta distensión, podrían facilitar el proceso de contracondicionamiento en situaciones de exposición, y propiciar la extinción del miedo, sin embargo parece ser que otras puedieran precisamente impedirlo.

Estamos hablando de pacientes fóbicos, no obsesivos que emiten un determinado ritual compulsivo.

Para nosotros se trata de un problema de interferencia entre formas inicial y perentoriamente efectivas para el afrontamiento de la emoción ansiosa y sus manifestaciones neurovegetativas, (fuente de temores sobre la pérdida de control, salud, etc.) y los procesos subyacentes a la exposición por los cuales el medio pierde sus condiciones aversivas o el paciente se habitúa a ellas.

Una posible explicación es que la exposición al medio sea insuficiente, bien porque los pacientes restringen su contacto al mínimo o bien, y esto es lo que pensamos nosotros, porque la atención se centra sobre los síntomas y su evolución, y las formas de regularlos, distrayendo o "alejando" a los sujetos del medio. El hecho de salir de la situación aunque con apuros, reforzaría el uso de esos procedimientos y la idea de que proporcionan la mejor forma, sino de controlar la situación, si de controlarse en la situación.

Digamos que aquí el temor por los propios síntomas se exacerba más en esa situación y la preocupación se centra más en ellos que en las condiciones aversivas del medio.

Estas interpretaciones podrían ser compatibles con lo expuesto por Rachman y Levitt (1988). Dichos autores prueban cómo algunas congniciones relacionadas con los síntomas y su ocurrencia, dificultaron la habituación en un grupo de pacientes claustrofóbicos, y muestran cómo la escasa concentración en los síntomas contribuye a facilitar la reducción del miedo.

Los fallos encontrados por Foa (1979) en el tratamiento de obsesivo-compulsivos, se daban en pacientes con un nivel muy alto de síntomas neurovegetativos. Esta circunstancia pudo haber llevado a los pacientes a estar preferentemente pendientes de sus molestias y tal vez, de la mejor forma de soportarlas, en detrimento de los procesos de habituación y/o extinción presuntamente derivadas de la exposición.

En la curva de extinción de los pacientes objeto de este estudio, inmediatamente después de la línea base, aparece un incremento de la ansiedad que no suele apreciarse en la mayoría de las curvas de extinción, que ya desde el principio tienden a decrecer. Tal efecto podría deberse a un incremento del temor consecuente al no uso de las estrategias "defensivas" o, al ser éstas suprimidas, a la mayor exposición a todas las condiciones del medio aversivo. Ambos efectos pudieran sumarse.

Dicho de otro modo, la desaparición de indicadores de confianza, o señales de seguridad, tendría el efecto de aumentar la ansiedad o inseguridad del sujeto durante las primeras sesiones de tratamiento por exposición.

El trabajo suscita algunos interrogantes que podrían ser objeto de nuevos estudios. Por ejemplo: ¿La interferencia sobre la habituación y/o extinción, en exposición, sería similar a la encontrada si los sujetos simplemente estuvieran atentos y pendientes de sus síntomas, pero no actuaran rituales?, ¿Es más decisiva la falta de atención a las señales aversivas del medio o la percepción, ilusoria o no, de control a partir de los rituales?, ¿Es verdaderamente necesaria la existencia de una patología (como la ansiedad generalizada) previa o simultánea a la aparición del miedo para originar la interferencia señalada a los mecanismos que llevan a ella?.

Los resultados encontrados en la investigación, más allá de las implicaciones teóricas en el campo de la exposición, suponen un avance en las condiciones de aplicación de dicha técnica, y la evitación de algunos fracasos terapéuticos, aspectos de particular relevancia en la práctica clínica.

Manías que destrozan la vida,Así son los días de los enfermos de trastornos compulsivos, víctimas de sus propias obsesiones

Cuando va a salir de casa, ella revisa la llave del gas una vez; y otra vez; y otra vez; hasta 20 veces, sin poder atravesar la puerta e irse, sin dejar de volver sobre sus pasos a revisar -una vez más- la maldita llave del gas. "Sé que el tiempo se me echa encima, que llego tarde, a veces a citas importantes, pero no puedo dejar de revisar la llave del gas, y las ventanas, y las puertas, es algo superior a mí, que me hace perder mucho tiempo, que me consume", comenta esta mujer de 28 años que prefiere "por vergüenza" que su nombre no aparezca.


Esta mujer padece un trastorno obsesivo compulsivo (TOC), una patología psiquiátrica de apariencia pueril capaz de arruinar vidas enteras. Los enfermos de este mal se ven asaltados por determinados pensamientos -por lo general negativos, de catástrofes que se avecinan- de los que no pueden escapar y se ven obligados a llevar a cabo determinadas acciones para conjurarlos. No hay todavía una respuesta a la causa. Algunas teorías lo achacan a una predisposición genética, pero otras la niegan. Pero todos coinciden en que entre el 1% y el 3% de la población sufre este trastorno.

El jugador de fútbol del Real Madrid David Beckham, confesó la semana pasada en una televisión británica que sufre esta enfermedad y alguno de sus síntomas. Necesita ordenar los botes de bebida en la nevera por pares, necesita ordenar las prendas del armario por gamas de color...

"Haría falta un análisis más personal y exhaustivo, así, por lo publicado, no se puede asegurar si Beckham padece un TOC, pero los síntomas sí que son de esa enfermedad", explica el psicólogo clínico Pedro Rodríguez. A lo largo de su carrera, Rodríguez ha atendido numerosos casos de enfermos de TOC. Algunos no se le olvidan: "Atendí a un paciente que, para no tocar con la mano el picaporte y contaminarse, abría las puertas con el codo, protegido por la manga del jersey; si el picaporte era de los que se abrían para abajo, lo abría y pasaba. Pero si era de los redondos, como con el codo no podía accionarlo, pues esperaba a que alguien pasara y le abriera la puerta". Rodríguez añade: "Este mismo joven empezaba a pensar que a alguien de su familia le iba a ocurrir algo muy malo si no tocaba madera. Así, empezaba a tocar compulsivamente el tablero de la mesa. Eso, simplemente, le impedía concentrarse, estudiar, sacar los estudios. Tenía trabajo, pero, claro, el trastorno que padecía le impedía desempeñarlo de manera adecuada: la enfermedad interfería en su vida de manera notable".

"Difícil frontera"
A veces, es difícil separar la simple manía del comportamiento patológico. "Esto es una gradación: es difícil establecer una frontera. Pero si esa dolencia, o comportamiento, es capaz de afectarte la vida, para peor, de estropeártela, entonces estamos ante una patología ante la que hay que actuar. Naturalmente, hay casos más graves y menos graves, pero siempre tienen que ver con trastornos de ansiedad", añade. Para este psicólogo, el personaje de Malvin, el escritor neoyorquino interpretado por Jack Nicholson en Mejor imposible, es "un retrato casi perfecto de un caso grave de trastorno obsesivo compulsivo". Hay otros ejemplos del cine: la interpretación que hace Leonardo di Caprio de Howard Hughes en El aviador.

María Teresa Miró, psicoanalista y presidenta de la Sociedad Española de Psicoanálisis, considera que "el paciente obsesivo trata de defenderse de ansiedades intensas a través de mecanismos de defensa que intentan apartar dichas emociones". Y a su juicio, el tratamiento que mejor responde, "aunque hay que estudiar siempre caso por caso", es la mezcla de terapia con fármacos. A juicio de otro médico y psicoanalista, Demian Ruvinsky, el TOC, que acarrea "una ansiedad muy grande", se origina "por la manera de defenderse de un deseo censurado". "En el caso de los obsesivos por un orden rígido, éste responde a que sienten algo amenazante en el exterior", añade.

Hay niños que sólo pueden comer galletas impares, o que antes de acostarse golpean la nevera tres veces; o adultos que van en autobús porque no pueden soportar la angustia -y la vergüenza ante uno mismo- que les provoca el revisar una y otra vez las puertas del coche para ver si las han cerrado bien. O quien, como Carlos (nombre ficticio), que emplea en lavarse, cada día "cerca de tres horas". Y concluye, con amargura: "Yo tengo 39 años, y la enfermedad se me acentuó a los 30. Si lo hubiera hecho a los 15, estoy seguro de que no habría podido terminar una carrera. Estaría, como otros muchos obsesivos compulsivos que conozco, en el paro".

Evolución a Largo Plazo y Resultados en Pacientes Obsesivo-Compulsivos

PSIQUIATRIA



TITULO : Evolución a Largo Plazo y Resultados en Pacientes Obsesivo-Compulsivos luego de Terapia Cognitivo-Conductual en Combinación con Fluvoxamina o Placebo

AUTOR : Rufer M, Hand I, Alsleben H y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Long-Term Course and Outcome of Obsessive-Compulsive Patients after Cognitive-Behavioral Therapy in Combination with either Fluvoxamine or Placebo]

CITA: European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 255(2):121-128, Abr 2005

MICRO : Seguimiento de 30 pacientes durante 6-8 años luego de tratamiento con terapia cognitivo-conductual asociada con fluvoxamina o con placebo.





Introducción

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad grave e incapacitante, frecuentemente asociada con considerables impedimentos psicosociales y una reducida calidad de vida, comparables a los de los trastornos psicóticos. El curso de la enfermedad sin un tratamiento apropiado es la mayoría de las veces crónico, con síntomas de intensidad variable. El desarrollo de terapias cognitivo-conductuales (TCC) así como de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) proveyó una efectiva opción terapéutica. Aunque ambas modalidades han demostrado su efectividad, sólo unos pocos estudios compararon la combinación de farmacoterapia y TCC con TCC aislada, con resultados disímiles.

Los datos provenientes de algunos trabajos sugieren que la combinación de TCC y fluvoxamina es superior a la TCC aislada en lo que se refiere a los resultados en el corto plazo, cuando el cuadro clínico es dominado por obsesiones y/o cuando se asocia una depresión secundaria grave. Sin embargo, no se ha publicado hasta la fecha ningún estudio de seguimiento que investigue el curso de la enfermedad luego de la finalización del ensayo.

En este artículo, los autores presentan los resultados del seguimiento por 7 años de una serie de pacientes que entre 1993 y 1995 fueron tratados según un diseño doble ciego y aleatorizado en el Hospital Universitario de Hamburgo. Los objetivos principales fueron, en primer lugar, evaluar el desarrollo de psicopatología en el largo plazo, el desempeño social y la frecuencia de tratamiento adicional y de reinternaciones durante el curso natural del seguimiento y, en segundo término, examinar la relación entre rehospitalización y remisión completa/falta de remisión de los síntomas durante el seguimiento y variables sociodemográficas o clínicas. Un objetivo secundario fue comparar los resultados de ambos grupos de tratamiento (TCC y fluoxetina; TCC y placebo) en el corto y largo plazo.

Métodos

Entre 1993 y 1995, 37 pacientes con TOC se asignaron aleatoriamente a dos grupos experimentales: además de TCC, un grupo recibió fluvoxamina y el otro placebo durante 9 semanas. Todos los sujetos fueron tratados por terapistas experimentados mediante TCC multimodal. Pasados 7 años desde la finalización del estudio se había logrado completar el seguimiento de 30 de los 37 pacientes (81%).

El diagnóstico psiquiátrico había sido realizado al comienzo del ensayo empleando la entrevista clínica estructurada del DSM-III-R. La severidad de los síntomas obsesivo-compulsivos se evaluó mediante un sistema apropiado como el Y-BOCS. Asimismo, se determinó la severidad de los síntomas depresivos asociados (frecuentes en los TOC) y se asignaron dos subpuntajes: para compulsiones y obsesiones. El diagnóstico psiquiátrico durante el seguimiento fue determinado mediante una entrevista estructurada del DSM-IV y el ICD-10. Para el análisis estadístico se calculó la influencia del factor "grupo de tratamiento" (TCC y fluvoxamina vs. TCC y placebo).

Resultados

Los 7 pacientes sin seguimiento no mostraron diferencias desde el punto de vista sociodemográfico ni psicométrico, antes ni después del tratamiento, con los 30 que sí fueron evaluados durante el seguimiento. La edad promedio de los participantes, 12 hombres y 18 mujeres, fue de 32.4 años. El 60% estaban casados o en pareja. El TOC había comenzado a una edad promedio de 24.0 años y habían transcurrido 8.3 años en promedio hasta el comienzo del tratamiento. El 80% de los pacientes tenía obsesiones y compulsiones severas.

Modificación de los síntomas

El seguimiento fue de 7.2 años en promedio. Al final del tratamiento los síntomas obsesivo-compulsivos habían mejorado en forma importante: el puntaje total medio del Y-BOCS se había reducido un 45%. Los autores afirman que estos puntajes medios disminuyeron muy significativamente con el tratamiento, sin cambios de significación desde su finalización en adelante.

Desde el período pretratamiento hasta ya una vez finalizada la terapia, estos síntomas presentaron una tendencia significativa hacia los niveles moderados y no hubo agravamiento en ninguno de los pacientes. A partir del postratamiento, el 40% permaneció estable, el 30% mejoró y el 30% empeoró. Se determinó que el 67% de los pacientes mostraba respuesta en el corto plazo y 60% en el largo plazo. Los síntomas depresivos disminuyeron significativamente, no sólo a lo largo del tratamiento sino, además, desde el postratamiento en adelante.

Durante este ensayo aleatorizado, 19 pacientes recibieron fluvoxamina y 11 placebo, además de TCC. Antes del tratamiento, no existían diferencias significativas en el sexo, edad, educación, empleo, estado civil, duración del TOC ni severidad de los síntomas obsesivo-compulsivos ni depresivos entre los dos grupos. Ni los síntomas obsesivo-compulsivos ni los depresivos mostraron influencia de grupo ni interacciones significativas.

Período de seguimiento

Reinternación. Durante este período, el 37% de los participantes fue rehospitalizado por lo menos una vez. Antes del tratamiento, estos pacientes tenían un mayor puntaje medio de depresión y era menos habitual que estuvieran casados o en pareja.

Indice de mejoría de los pacientes. El 57% de los participantes se autoevaluó como "mejor" o "mucho mejor", comparado con el pretratamiento. La diferencia en el puntaje de la escala Clinical Global Improvement fue altamente significativa entre los pacientes que respondían al tratamiento y los que no lo hacían.

Cambios laborales y de estado civil. El número de pacientes que estaban casados o viviendo en pareja mostró un incremento leve, del 60% antes del tratamiento al 67% en el seguimiento. El número de participantes que consiguió empleo también aumentó, del 43% al 57%. Los pacientes que estaban con licencia por enfermedad disminuyeron del 17% al 7% y los jubilados o incapacitados lo hicieron del 30% al 23%.

Medicación y/o psicoterapia. Durante el seguimiento, 29 de 30 pacientes fueron tratados con psicoterapia o medicación por al menos 3 meses. Sólo 9 participantes permanecieron sin medicación durante la totalidad del período. Diez pacientes recibían antidepresivos (2 de ellos en combinación con benzodiazepinas), y 3 eran tratados con benzodiazepinas.

Asociación entre remisión completa y variables psicopatológicas y sociodemográficas. La remisión durante el seguimiento fue definida como la falta de criterios diagnósticos para el TOC de acuerdo con las escalas Y-BOCS y del DSM-IV. Los pacientes sin remisión completa de los síntomas durante este período tenían antes del tratamiento una duración significativamente mayor del TOC.

Análisis

Para establecer en detalle el curso de los síntomas obsesivo-compulsivos durante el seguimiento de 7 años, los autores tomaron en cuenta: modificaciones en el puntaje Y-BOCS; en la gravedad de la patología; e índices de respuesta y remisión en el corto y largo plazo. El número de pacientes en remisión (con síntomas obsesivo-compulsivos subclínicos y sin criterios para el TOC) en el seguimiento comparado con el postratamiento indica una leve mejoría durante aquel período. Por el contrario, el número de pacientes que no respondía aumentó levemente durante el seguimiento.

Los índices de 67% de los pacientes que respondieron en el corto plazo y de 60% de aquellos que lo hicieron en el largo plazo, coinciden con numerosos estudios previos. La relevancia clínica de los resultados a largo plazo de este estudio, se manifiesta por su correlación con la forma en que se autoevaluaron los pacientes: 57% manifestaron que habían "mejorado" o "mejorado mucho".

No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento (TCC más fluvoxamina; TCC más placebo) en lo referente a los síntomas obsesivo-compulsivos o depresivos. En contraste con la estabilidad de los síntomas obsesivo-compulsivos durante el seguimiento, los síntomas depresivos disminuyeron entre el pretratamiento y el postratamiento, y también durante el seguimiento.

Casi todos los pacientes recibieron tratamiento adicional durante el seguimiento, lo que podría indicar que los sujetos con TOC crónico usualmente necesitan soporte terapéutico adicional luego de una terapia efectiva para mantener los resultados en el largo plazo. Probablemente, concluyen los autores, tal tratamiento adicional es muy relevante en la evolución a largo plazo.



Ref: PSIQ

Resumen objetivo elaborado por el
Comité de Redacción Científica de SIIC
en base al artículo original completo
publicado por la fuente editorial.

Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
2002

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)Material para el paciente

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)Material para el paciente Pensamientos invasores pasan por la cabeza de las personas contra su voluntad en el 99% de lapoblación. Hemos estudiado estos pensamientos en más de dos mil personas de todas las edades yocupaciones y hemos encontrado algunos contenidos comunes. Habitualmente se refieren a lasexualidad, a la religión, al daño, a la enfermedad, a la contaminación, a la agresión, a los errores, ala falta de honradez, pero tambien incluyen el orden, la simetría y pequeños detalles sin importancia.Los pensamientos a menudo parecen salir de ninguna parte, aunque pueden ser provocados por estímulos desencadenantes específicos. Por ejemplo, pensamientos sobre hacer daño a la gente pueden ser desencadenado por un cuchillo grande, etc. Hay muy poca diferencia en el contenido de los pensamientos entre la población general y la genteque acude a consulta a causa de sus pensamientos obsesivos. La diferencia yace en la frecuencia delos pensamientos, su duración, el malestar producido, la importancia que la persona da a los mismosy el esfuerzo empleado por el sujeto para vérselas con ellos. Los pensamientos invasores extraños constituyen una experiencia normal que cerca del 2 % de la población se convierten en problemáticos y entonces se les denominan obsesiones. Como es normal tener algunos pensamientos desagradables, el objetivo de la terapia no es eliminar esos pensamientos, porque esto te hará diferente a los demás. El objetivo es cambiar tus reacciones a los pensamientos modificando la importancia concedida a los mismos, cambiando las estrategias que empleás. Luego disminuirán la frecuencia y la duración de los pensamientos junto con el malestar que producen. Los pensamientosse harán mucho menos frecuentes y menos molestos y serás capaz de vértelas con ellos cuando enocasiones pasen por tu cabeza La pregunta más frecuente que los pacientes hacen es “¿porque tengo este tipo de pensamientos?”.En estos momentos no poseemos respuestas totalmente convincentes a esta pregunta. Sin embargo,una explicación que se ha mostrado satisfactoria con los pacientes es la siguiente: Necesitamos la capacidad de tener pensamientos espontáneos con el fin de ser capaces de resolverproblemas y ser creativos. De esta forma, podemos saber como actuar en una nueva situación oimaginar ideas nuevas o inventar algo nuevo. Necesitamos un generador de pensamientos que puedadarnos nuevas ideas. Sin embargo, este productor de pensamientos puede generar otros tipos d ellos y creemos que estos pensamientos desagradables provienen igualmente del generador de ideas.Tenemos tambien una capacidad para reaccionar al peligro, de forma útil, y para anticipar el mismo.El sistema de detención del peligro existe para protegernos: éste es el papel de la ansiedad. Por una serie de razones diferentes, el generador de ideas y el sistema de detección del peligro parecen estar asociados más fuertemente en algunas personas. Este sistema parece reaccionar en excesoactuando como si hubiera un tigre esperando en la esquina, cuando, de hecho, lo que hay es ungatito. De modo que cuando el generador de ideas y el sistema de detección del peligro reaccionanconjuntamente en exceso, se producen las obsesiones. Cualquiera que sea la razón exacta, podemosaprender a que el generador de ideas y el sistema de detección del peligro reaccionen de forma más adecuada, de manera que persistan las características útiles, mientras que los rasgos superactivos asociados con las obsesiones disminuyan notablemente.. La razón por la que el mismo tipo de pensamientos desagradables causa molestias considerables enalgunas personas, pero no en otras, se debe a como interpreta la persona los pensamientos o cuantaimportancia les concede. No es una coincidencia que veamos obsesiones de daño entre genteeducada, obsesiones religiosas entre personas religiosas, obsesiones de sexualidad entre frente congran moralidad y pensamientos sobre errores entre gente cuidadosa: cuanto más importante es algo,peor parece ser el pensamiento negativo sobre ello. Cuando alguien ofrece demasiada importancia a sus pensamientos, bien sea a su presencia o a sucontenido, y concluye que el pensamiento es negativo, peligroso, inaceptable, etc. Entonces esnormal querer eliminarlo, controlarlo o solucionarlo de una u otra manera. Todas las estrategias, queal principio pueden ser muy lógicas, se convierten al final en parte del problema. Todos los esfuerzos para controlar, para eliminar o para evitar los pensamientos son formas de lo que denominamosneutralización. Podés pensar en las obsesiones como un circulo vicioso en el que los pensamientos puedendesencadenarse por estímulos u ocurrir espontáneamente. Concedés una notable importancia a los pensamientos, intentás eliminarlos o controlarlos y, por esto mismo, retornan de nuevo. Cuando se da una gran importancia al pensamiento en términos de peligro o daño, es habitual queaumente la ansiedad. Esta es una experiencia desagradable y es normal que la gente intente hacer algo con el pensamiento para disminuir la ansiedad. La neutralización conduce a menudo, aunque noFundación FORO - Malasia 857 - Buenos Aires, Argentina - (54-11) 4779-0015 - info@fundacionforo.com- www.trastornoborderline.com No realice copias sin autorización
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Fundación FORO - Malasia 857 - Buenos Aires, Argentina - (54-11) 4779-0015 - info@fundacionforo.com- www.trastornoborderline.com No realice copias sin autorización siempre, a una disminución temporal y parcial de la ansiedad, como produce cierto alivio, la reducción del malestar aumenta la probabilidad de que se produzca de nuevo la neutralización. Además,conforme la ansiedad empeora, la frecuencia del pensamiento aumenta. Aunque es normal querer evitar o reducir la ansiedad, la neutralización conlleva que retorne el pensamiento. No solo seexperimentará la ansiedad otra vez, sino que, debido a la sensación de perder el control, empeorará amenudo en cada nueva ocasión. Todos los tratamientos efectivos para el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), tienen que romper con el circulo vicioso que se establece entre: obsesiones – ansiedad – malestar – urgencia por ritualizar – alivio por el acto compulsivo y reinicio de la secuencia. Según Foa y Wilson (autores especialista sen el tema) hay 4 desafíos que debés afrontar para comenzar a controlar tus síntomas: 1. Adquirir la determinación para superar tu problema. Esto implica decidir que ya es hora de hacer a los cambios necesarios para acabar con los síntomas obsesivo-compulsivos, quese han introducido en tu vida desde hace tiempo. Es necesario que sepas y creas que superar el TOC es posible, y si lo hacés podrás recuperar tu calidad de vida. Para ellonecesitas arriesgarte a experimentar con opciones y técnicas completamente distintas a tuspensamientos y rituales obsesivos-compulsivos habituales. Tenés que renunciar a los viejoscamino y probar otros nuevos, con la determinación y el coraje necesarios, lo que permitirá superar mejor las dificultades que puedan surgir durante este programa. 2. Aceptá tus obsesiones en lugar de resistirlas. Esto implica reconocer que cuanto más intentes resistir o luchar contra tus obsesiones, más difícil se volverá superarlas, o aun más, pueden empeorar. Esto significa que tus obsesiones se mantienen en parte por una paradoja, cuanto más activamente las resiste, mas tienden a afianzarse. Un dilema similar padecen quienes sufren de insomnio: cuanto más tratan de dormirse, menos les viene el sueño. Si enlugar de oponerse, comenzás a aceptar como propias tus obsesiones, aunque reconozcasque son irracionales, te sentirás menos alterado por ellas y verás que empiezan a disminuir.Hasta ahora, cuanto más intentaste resistirlas, más permanecían o volvían a tu mente, o sea que tus intentos de resolver el problema realmente lo empeoraban.3. Recupera la perspectiva de que tus preocupaciones son irracionales. El TOC está incluido en los trastornos de ansiedad y esto se debe a que hay preocupaciones ansiosasacerca de muchas posibilidades irreales. Si las obsesiones son tan poderosas yperturbadoras como para que te sientas superado por ellas, creas que representanverdaderas amenazas y vivas preocupado por como protegerte a vos mismo y a los demás, lomejor es que adoptes una nueva creencia; Tus preocupaciones obsesivas son demasiadoexageradas. Hay que reconocer que es extremadamente difícil ser racional cuando uno estaaterrorizado o con miedo, por lo tanto no debes pretender que, aunque en muchos momentos llegues a ganar perspectivas acerca de tus obsesiones, otras veces creas que estos temores son reales. Mediante recursos de auto- ayuda, podrás aprender que tus creencias no tienen fundamento. Cuando enfrentes tus obsesiones en el futuro, te encontraras mas capacitadopara responder a ellas de un nuevo modo.4. Hay que considera que ritualizar no es la única menea de reducir el malestar producidopor las obsesiones. Una creencia equivocada es que si uno deja de ritualizar, permaneceráalterado para siempre. Para abandonar las compulsiones, hay que experimentar nuevas situaciones y considerar cuales pueden resultar. El deseo de cambiar hay que aplicarlo en su determinación de ir abandonando los rituales, que han funcionado en el pasado, sólo para aliviarte temporalmente.Siguiendo estos principios, Foa y Wilson proponen aceptar estos 4 desafíos y compran tu posición actual problemática con una nueva actitud de auto-ayuda. POSICIÓN PROBLEMATICA POSICIÓN DE AUTO AYUDA 1. El problema siempre me dominará. 1. He decidido ser yo quien domine al problema. 2. Yo debo pasar mis obsesiones. 2. Yo acepto mis obsesiones.3. Creo que mis preocupaciones obsesivas son reales. 3. Mis obsesiones son exageradas e irreales. 4. Los rituales son la única manera para reducir el malestar que me producen las obsesiones. 4. Hay otras opciones útiles y operativas par reducir el malestar que me generan.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC) Y NEUROSIS OBSESIVA: ¿cuál es la diferencia?

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC) Y NEUROSIS OBSESIVA: ¿cuál es la diferencia?

En muchas webs encontrará que neurosis obsesiva y TOC son sinónimos, pero no lo son.

¿Qué es la Neurosis Obsesiva?

En el siglo XIX, Falret, un alienista francés, introdujo el término obsesión para definir una patología por la que “el sujeto es asediado por ideas patológicas, una falta que lo acosa y obsesiona“. El término fue traducido por la psiquiatría alemana como “Zwang”, compulsión. Fue Freud el primero en ubicar la enfermedad, que él llamó Neurosis Obsesivo - Compulsiva, en el registro de las neurosis y dotarla de contenido.

“En su forma más típica, el conflicto psíquico se expresa por los síntomas llamados compulsivos: ideas obsesivas, compulsión a realizar actos indeseables, lucha contra estos pensamientos y tendencias, ceremoniales conjuratorios, etc., y por un tipo de pensamiento caracterizado especialmente por la rumiación mental, la duda, los escrúpulos, y que conduce a inhibiciones del pensamiento y de la acción”. Pero esta concepción permite también “relacionar con la neurosis obsesiva ciertos cuadros clínicos en los que los síntomas obsesivos [y compulsivos], propiamente dichos, no son evidentes a primera vista” (”Diccionario de Psicoanálisis” de Laplanche y Pontalis).

El cuadro fue tomado por toda la Psiquiatría Psicodinámica y gran parte de la Psiquiatría Biológica, aunque con diferencias teóricas con el psicoanálisis, tanto respecto de su causa probable como de su clínica.

La neurosis obsesiva así definida permite diferenciar entre formas egodistónicas, es decir que producen conflictos a la persona que las padece, y formas egosintónicas (las llamadas “neurosis de carácter”), en las que la persona convive con su personalidad obsesiva sin que esto implique mayor conflicto. El psicoanálisis va más allá. Cuestiona que exista salud psíquica y considera que todas las personas somos mentalmente un poco patológicas, lo que variaría entre las personas consideradas mentalmente sanas y las consideradas enfermas sería la patología y su grado. Así habría personas que requerirían tratamiento y otras que no, no personas sanas y enfermas. Para esta disciplina las neurosis egosintónicas serían lo más parecido a lo que otros consideran salud mental. ¿Neurosis o Trastorno?



Cuando la OMS (Organización Mundial de la Salud) decidió realizar una Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (conocida como CIE y que va ya por su décima revisión), se encontró con que en el campo de la Salud Mental existía una enorme dispersión diagnóstica entre corrientes de pensamiento diversas. Esta dispersión obstaculizaba toda posibilidad de realizar estudios cuantitativos. Decidió entonces homologar la clasificación respetando las diferentes concepciones (La Asociación de Psiquiatría Americana, poco proclive a aceptar clasificaciones internacionales, desarrolló su propio manual, el DSM, que es el más conocido por el público aunque, excepto en USA, los profesionales deban utilizar las categorías diagnósticas del CIE. Ambos manuales se aproximan cada vez más en las sucesivas revisiones).

Un comité de psiquiatras expertos llegó a un acuerdo de mínimos que pretende englobar los síntomas mentales manifiestos en un conjunto (bastante grande) de cuadros diagnósticos. Al ser esta clasificación de uso obligatorio para los psiquiatras, independientemente de su corriente psiquiátrica, ha acabado por popularizarse. Es más, se ha terminado por suponer que a cada uno de estos diagnósticos, acordados y sometidos a revisión periódica, le corresponde una causa y un tratamiento común, mientras que los manuales diagnósticos no suponen ninguna de las dos cosas, ya que su función es la de servir a investigaciones, tanto de sus causas probables como de los tratamientos más eficaces.

Puesto que no todos los psiquiatras están de acuerdo en categorías diagnósticas como neurosis o psicosis, se decidió prescindir de ellas y se optó por un término más ambiguo: “disorder” (literalmente: desorden o disturbio), que en castellano, y en el ámbito de la salud mental, se traduce como trastorno.

Así, los diagnósticos de neurosis, clásicos en psiquiatría, se han dispersado en diversos trastornos. En el caso de la neurosis obsesiva u obsesivo-compulsiva, su forma típica, la que incluye ideas obsesivas y compulsiones nítidas, ha quedado encuadrada en el Trastorno Obsesivo Compulsivo o TOC, como un trastorno neurótico en el CIE 10 y como un trastorno de ansiedad en el DSM IV; mientras que “ciertos cuadros clínicos en los que los síntomas obsesivos [y compulsivos], propiamente dichos, no son evidentes a primera vista”, pero que se reconocen por los profesionales como relacionados con ellos, se encuadran en el Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad (DSM IV) o Trastorno Anancástico de la Personalidad (CIE 10). En ambos casos se trata de trastornos egodistónicos, que producen malestar en quien los padece. Las neurosis egosintónicas, aquellas en los que la persona se siente totalmente identificada con sus síntomas y no los considera ajenos a su ser ni le producen especial malestar, no pueden considerarse trastornos ni desórdenes, por lo que no se incluyen en las clasificaciones, con algunas excepciones. Las excepciones se refieren a aquellos casos que, sin que la persona lo viva como un trastorno, afectan a terceros. Un ejemplo típico sería el Trastorno de Personalidad Antisocial, pero también podríamos incluir en este registro egosintónico el Trastorno Negativista Desafiante (DSM IV) o algunos casos de Trastorno por Déficit de Atención, con o sin hiperactividad. La diferencia esencial es que en el caso de una persona adulta es muy difícil que consulte por un trastorno egosintónico y, en caso de hacerlo (porque se enfrenta a problemas con terceros o con la ley, por ejemplo), es difícil que el tratamiento prospere. En el caso de niños y otras personas dependientes, sus familiares o cuidadores pueden conducirlos a un tratamiento aunque el niño no lo viva como un trastorno, y el tratamiento puede ser igualmente eficaz.

En resumen: - La Neurosis Obsesiva puede corresponderse al Trastorno Obsesivo Compulsivo, al Trastorno Obsesivo Compulsivo (o Anancástico) de la Personalidad o, incluso, a otros trastornos de los manuales diagnósticos (por ejemplo: algunos trastornos del humor en los que la coloración afectiva depresiva predomina como principal manifestación de lo que podría considerarse una neurosis obsesiva).

- La Neurosis Obsesiva admite casos egosintónicos, no así los trastornos obsesivos que figuran en los manuales. Podemos decir que una persona tiene una Personalidad Obsesiva, pero no podemos clasificarla como Trastorno de Personalidad si las características de su personalidad no le producen desórdenes o “disturbios” a él mismo o a terceros.

¿CUÁL ES LA OPINIÓN DE PERSONA-PSI AL RESPECTO?:

- Creemos que existe un amplio espectro de trastornos o neurosis obsesivas que no siempre encajan en una clasificación diagnóstica forzosamente rígida, por lo que hay que estudiarlos caso por caso.

- No existe una causa común científicamente demostrada para todo el espectro. Hay hipótesis fundadas que les atribuyen una causa biológica, otras causas psicológicas o ambientales. Probablemente porque interviene más de un factor.

Estudios estadísticos sugieren cierta predisposición genética; la eficacia relativa de los inhibidores de la recaptación de serotonina la participación de algunos neurotransmisores; la eficacia psicoterapéutica la de factores específicamente psíquicos. Parece lógico pensar que existe predisposición biológica (genética o de otro tipo), probablemente necesaria, pero no suficiente para desencadenar el trastorno. Sobre la predisposición orgánica actúan experiencias de la infancia y adolescencia (que es cuando se forja la personalidad) y los modos en que el niño y el adolescente han experimentado esas experiencias y respondido a las exigencias que la vida les planteó. Y finalmente, pero no menos importante, participan factores desencadenantes actuales.

¿Quiere decir esto que nos oponemos a los tratamientos biológicos?

No, de ningún modo. La medicación puede ser necesaria si la gravedad del caso así lo sugiere.

Pero, con o sin medicación, es necesario un tratamiento psicoterapéutico para remover los conflictos psíquicos en juego y que el sujeto adquiera un mejor manejo (es decir: más saludable) de su herencia biológica y sus condicionamientos infantiles. ¿Quiere decir que la psicoterapia debe remontarse a la infancia?



No necesariamente. Lo que se haya torcido en la infancia se repite y se actualiza en el presente, y es el presente y no el pasado lo que se trata de resolver.

Luis Teszkiewicz - Psicoterapeuta
Dra. Marina Averbach - Médico Psiquiatra

Qué es el Trastorno Obsesivo-Compulsivo?

fuente:http://www.bio-behavioral.com

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)

Qué es el Trastorno Obsesivo-Compulsivo?

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es un trastorno complejo.

El TOC esta caracterizado por pensamientos persistentes, intrusivos y/o compulsiones a realizar actos repetitivos o extraños.

Es frecuentemente un trastorno enmascarado que se mezcla con otros síntomas.

Los sujetos pueden presentar las obsesiones, compulsiones o ambas formas sintomáticas conjuntamente.




Cúales son los síntomas del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)?

SÍNTOMAS PRIMARIOS

Obsesiones:

Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imagenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusoso invasivos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos. Es experimentado como "egodistónico", es decir, que el individuo no cree realmente en esos pensamientos, pero está incapacitado para borrarlos de su mente. Los pacientes frecuentemente expresan lo "ilógico" o "ridículo" que son sus pensamientos, pero aún así experimentan una gran cantidad de ansiedad o malestar. Nuestra experiencia nos muestra que los pensamientos de contaminación, sexuales, religiosos y mórbidos son los más comunes.
El pensamiento obsesivo puede ser "mágico" en aquellos pacientes que creen que el mero acto de pensar puede prevenir o controlar un evento nocivo o algo malo. Por ejemplo, pensar contínuamente en una palabra o número evita que un pensamiento negativo irrumpa en la mente, y así previene algún daño. Los pensamientos mágicos ocurren frecuentemente en conjunción con rituales o actos particulares.
Dudar excesivamnte también es una característica del TOC. Los induviduos pueden comprometerse en diálogos interminables en su mente para arribar a ciertas decisiones o arribar a respuestas a preguntas innecesarias o no importantes o para resolver problemas irresolubles. Por ejemplo, tratando de recordar cuántas veces tomó jugo de naranja mientras estaba de vacaciones.

Compulsiones:

Las compulsiones son actos repetitivos destinados a disminuir la ansiedad asociada con las obsesiones. La necesidad de realizar las compulsiones aumenta en intensidad hasta que el paciente no tiene otra opción que realizar la compulsión. Una vez que el deseo es satisfecho, la ansiedad disminuye temporariamente, pero después se incrementa otra vez. El proceso deviene en un círculo de nunca acabar.
Estas compulsiones se ve en comportamientos (por ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (por ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) de caracter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsession o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos acontecimientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.

Quienes sufren de Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)?

De acuerdo a investigaciones recientes, el TOC tiene una prevalencia de 2,5% a nivel mundial. Probablemente sea mayor porque los individuos con TOC tienden a esconder sus síntomas. Se presenta con la misma frecuencia en el hombre y la mujer. La edad de inicio es usualmente entre los 10 y los 30 anos, aunque nuestra experiencia muestra que ninos menores de 10 pueden sufrir de TOC. Basados en nuestra experiencia clínica e investigación, los síntomas exhibidos por los ninos con TOC se parecen a los de los adultos con TOC.
Los resultados de un estudio conducido en nuestro Instituto encontraron una relación entre inicio del TOC y embarazo. De 59 pacientes con chicos, 39% ha experimentado el inicio durante el embarazo, indicando que el embarazo puedría ser un factor desencadenante del TOC.


SÍNTOMAS SECUNDARIOS:
Depresión - Los pacientes con TOC usualmente experimentan depresión debido a la pérdida de control sobre los síntomas que dominan sus vidas. Se sienten muy frustrados y desesperanzados de que se sentirán mejor alguna vez.

Disturbios Sexuales - Los trastornos incluyen un incremento o una disminución de la libido, frigidez, impotencia y eyaculación tardía o precoz. Esto puede ser causado por la estricta mirada religiosa o moral del paciente, depresión y ansiedad. Los pacientes que tienen temor de contaminación respecto al semen, secreción vaginal y urinaria, también pueden evitar los contactos sexuales.

Irritabilidad - El TOC causa mucha frustración porque interfiere con la socialización, con el trabajo y la familia. La frustración puede conducir al enojo o irritabilidad.

Distorsiones Preceptuales: Las investigaciones de nuestro Instituto han demostrado que algunos pacientes se quejan de distorsiones preceptúales como "manchas transitorias" frente a sus ojos. Otro tipo de distorsiones preceptúales también han sido observadas.

Alteración funcional - Los síntomas en el TOC tienden a interferir significativamente en las áreas de funcionamiento. Los rituales pueden tomar mucho tiempo en el trabajo, conduciendo al stress agregado. Los problemas ocurren frecuentemente dentro de la familia. Los individuos con TOC tienen dificultad para vivir, frecuentemente obligan a la familia a ayudarlos de realizar los rituales. Debido a la severidad del trastorno, la socialización está frecuentemente afectada.

Cúal es el tratamiento para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)?

Una combinación de terapia cognitiva, conductual y psicofarmacología mostró ser la combinación más efectiva para el TOC. La forma de terapia conductual que encontró ser la más efectiva para el TOC es denominada "exposición y prevención de las respuestas.
En la terapia cognitiva para TOC, la meta es modificar las siguientes creencias irracionales más comunes:
Excesivo sentido de responsabilidad.

Sobrevaloración de las amenazas y el peligro.

Necesidad de control.

Inquietud con inseguridad / ambigüedad.

Fusión de pensamientos con acciones.

Tremenda importancia dada a los pensamientos.

Necesidad de perfección.

En nuestra práctica incluimos la Terapia Cognitiva dentro de las sesiones de Terapia Conductual. La terapia cognitiva es usada inicialmente en ciertos casos en los cuales el paciente está deprimido severamente y/o ansioso e incapacitado para proceder con la Terapia Conductual.

Cúales son los medicamentos efectivos para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)?

La medicación antidepresiva ha demostrado ser la más exitosa para el TOC, por su acción sobre el neurotransmisor serotoninérgico. Los siguientes son los medicamentos más comunes que regulan los niveles serotoninérgicos:

Clomipramina

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Citalopram

Escitalopram