TOC: los IRSS en el embarazo y la lactanciaMaterial extractado del 15º Congreso Internacional de Psiquiatría –AAP 2008-, 29 y 30 de septiembre y 1 de octubre del 2008
Dr. Mario Carignani
Los trastornos de ansiedad están presentes en un 30% de la población y se observan en el doble de mujeres que en varones.
Los trastornos que más se ven durante la etapa de embarazo y lactancia son: trastornos de pánico, TAG, TEPT, agorafobia y fobias específicas.
El trastorno por pánico es un cuadro que puede presentar una leve relativa mejoría durante el embarazo, pero la paciente puede presentar recaídas al suspender la medicación y hay una mayor probabilidad de exacerbación del trastorno durante el postparto o la lactancia.
El diagnóstico del TAG no es tan claro durante el embarazo, sino que lo que se observa es una sintomatología ansiosa subsindrómica sin llegar a constituirse en un trastorno de ansiedad puro, que sería como un predictor de un posible episodio depresivo en el postparto.
Hay un estudio que establece que el TEPT es el tercer trastorno psiquiátrico de las mujeres con escasos recursos económicos y presenta mayormente comorbilidad con depresión y con TAG.
Y con respecto al TOC, frecuentemente se inicia durante el embarazo y se agrava durante el postparto.
En un informe del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología se destaca la importancia de los cuadros psiquiátricos, como el trastorno bipolar como del trastorno de ansiedad durante el embarazo y su impacto tanto en la madre como en el niño.
Por ejemplo, ellos destacan que cuando hay un trastorno de ansiedad en la madre se produce un incremento del uso del fórceps, labores prolongadas, distrés fetal, nacimiento pre-término y los neonatos presentan algunas alteraciones en el desarrollo.
Las situaciones clínicas que se pueden presentar son que la paciente tenga el trastorno previo al embarazo y que debute con el trastorno durante el embarazo y la lactancia. Durante el embarazo es fundamental en estas pacientes instaurar un tratamiento multidisciplinario entre psiquiatra, ginecólogo y pediatra.
También es muy importante que el consentimiento del tratamiento pautado por ambos miembros de la pareja, luego de darles la mayor información posible y tratando de mantener una buena relación médico-paciente, porque son pacientes muy demandantes, con un control muy frecuente.
En cuando al tratamiento, se debe comenzar con terapia cognitiva, que es con lo que nosotros estamos intentando experimentar. Cuando se requiere medicación, lo que se sugiere es utilizar un solo fármaco y en la dosis máxima posible.
Además hay que tratar de que los fármacos sean con pocos metabolitos, alta unión a proteínas (porque disminuyen el pasaje placentario y la difusión a la leche materna) y poca interacción con otros fármacos.
TODOS LOS ANTIDEPRESIVOS PRESENTAN RIESGO DE SÍNDROME TÓXICO O DE ABSTINENCIA EN EL NEONATO.
Si bien aún está en discusión, hay que evitar el uso de paroxetina en pacientes que planean un embarazo o en embarazadas, por posible aumento de riesgo de malformaciones cardíacas.
Las benzodiazepinas aumentan el riesgo de paladar hendido en un 0.1% durante el primer trimestre del embarazo y en el último período de gestación, de síndrome de floppy baby.
Durante la lactancia hay dos pacientes a considerar, porque lo que tome la madre va a influir en el niño sí o sí.
Los antidepresivos que más se han estudiado durante la lactancia son los tricíclicos y se ha visto que presentan niveles mínimos en la leche materna y son los más seguros a utilizar en la actualidad.
En cuanto a los IRSS, la sertralina, la fluvosamina y la paroxetina son los que menor con concentración en leche materna presentan.
El escilatopram y el citalopram, en cambio, son los que presentan mayor concentración en leche materna y se asocian a casos de somnolencia neonatal.
Y la fluoxetina es la que más alta concentración presenta en leche materna y los metabolitos de vida media más largos.
Cuantitativamente, la exposición a medicación es considerablemente más baja durante la lactancia que la misma exposición transplacentaria a esos mismos IRSS, durante la gestación. Es decir, es más seguro usar IRSS durante la lactancia que durante la gestación.
En el TOC se debe evitar la combinación de clomipramina y citalopram, por el síndrome serotoninérgico.
Si la madre toma un IRSS durante el embarazo, lo que se sugiere es continuar con el mismo durante la lactancia.
De acuerdo a un estudio de la Sociedad Americana de Ginecología y Obstetricia sobre la concentración de IRSS en madres y en lactante, se vio que la paroxetina, la fluroxamina y la sertralina son los que menores concentraciones tienen.
El bupropión también está incluido dentro de los de menor concentración, pero en general no se utiliza en trastornos de ansiedad.
Nosotros hemos llegado al consenso de:
- Tratar de no suspender la lactancia en lo posible, porque es lo que aferra a la madre con su hijo y es muy importante para el desarrollo de éste
- Hacer un seguimiento cercano de la pacientes (con consultas prácticamente semanales), porque es un cuadro que demanda mucha atención
- Recomendar un manejo multidisciplinario
- Mantener a la paciente y a su pareja, o a un familiar directo, bien informados y con pautas claras.
