Periódico "Acercar a la Gente" Santa Isabel - Santa Fe - Argentina
LOS JUEGOS DE LA MENTE
El Dr. Jorge Del Greco nos introduce a este incógnito mundo y sus enfermedades.
El cerebro, ese misterioso órgano que controla nuestras actitudes, emociones y forma de ser, puede enfermar y causarnos trastornos pocos deseados que no siempre admitimos en nosotros o en quienes nos rodean. Para saber algo más sobre las enfermedades que pueden afectar nuestra mente hemos recurrido a un especialista en el tema: El Dr. Jorge Del Greco, quién nos aclara muchas incógnitas.
Nacido en Cavanagh, provincia de Córdoba, el Dr. Del Greco egresó de la Universidad Nacional de Rosario como médico clínico. Cuando en 1983 se instaló junto a su familia en Santa Isabel comenzó a cumplir todas las funciones de un médico rural. Un tiempo después se dedicó, paralelamente, a obtener la especialidad en psiquiatría realizando concurrencias en una entidad privada autorizada por el Colegio Médico, hasta que, tras una evaluación universitaria, obtuvo la especialidad en 1994.
Periódicamente se somete a nuevas evaluaciones para obtener la recertificación (optativa) de su título y así estar actualizado. Ha realizado cuantiosos cursos y concurrido a congresos sobre su especialidad tanto en nuestro país como en el exterior. Durante los años 1997, 1998 y 1999 realizó los cursos de terapias cognitivas en la Universidad Nacional de La Plata. Estuvo presente en los congresos mundiales de psiquiatría realizados en Madrid (España-1996) y Hamburgo (Alemania-1999); también en los nacionales que se realizan todos los años: Mar del Plata, Buenos Aires, y uno latinoamericano, en Chile.
Tiene consultorios en psiquiatría en Venado Tuerto, Villa Cañás, Elortondo, Hughes y Santa Isabel, donde además continúa atendiendo un grupo de familias en clínica general.
¿Las enfermedades mentales afectan a todas las clases sociales por igual?
= Hay patologías que tienen mayor presencia según las condiciones sociales. La depresión, motivo de consulta permanente, se da por igual en todas las razas y condiciones sociales con un leve aumento en las condiciones socioeconómicas bajas y el trastorno bipolar en grupos medios y altos. El alcoholismo en las bajas, las adicciones a sustancias, que antes eran exclusivamente de clases altas, ahora aumenta en clases bajas, causando un alto índice de delincuencia y peligrosidad, en especial en los consumidores de cocaína, ya que dicha sustancia produce des-inhibición, perdiendose la noción de realidad y el freno a la agresividad.
La esquizofrenia tiene un índice igual en todas las clases sociales, pero prevalece en las bajas, arrastradas como consecuencia del deterioro que le produce la patología, más frecuentemente en áreas urbanas e industrializadas.
Los trastornos conversivos, antes llamados histeria, se ven en clases sociales bajas.
Pero la depresión y los trastornos por ansiedad son los de consulta más frecuente.
¿Cuando se debe consultar por depresión al psiquiatra?
= Cuando se presentan por más de 15 días seguidos síntomas tales como pérdida o aumento del apetito, dificultad en el sueño, pérdida de peso, fatigabilidad fácil, cefaleas, falta de motivación, angustia, llanto, pensamiento pesimista, incapacidad para sentir placer, dificultad para concentrarse, trastornos menstruales o sexuales, etc. Con cinco de estos síntomas se puede llegar a diagnosticar depresión que es una patología muy compleja que va en aumento.
¿Aumenta porque se producen más casos o porque se estudia más profundamente?
=Un poco por ambas cosas. Antes, las enfermedades mentales, solían pasar desapercibidas. A lo mejor la abuela no salía, se quedaba siempre en casa y, tal vez, era una mujer que tenía alguna fobia, un trastorno por pánico que le imposibilitaba salir lejos de la casa, o era una depresiva. Otro ejemplo: un tío medio raro, que no se había casado y que hablaba y se reía solo, que caminaba por ahí; todos decían "el tío es medio raro", pero a lo mejor sufría alguna esquizofrenia.
Hoy se está perdiendo el temor a consultar a un psiquiatra y hay más profesionales capacitados. Además la elaboración de manuales diagnósticos con las mismos criterios se están aplicando para que todos los psiquiatras del mundo podamos usarlo convenientemente.
Si hablamos de depresión, se calcula que el 20% de la población mundial padece o padeció un episodio depresivo y que en los próximos se va a elevar para llegar, dentro de 30 años a cerca del 50%. Por esto se la considera como la epidemia de este siglo. No hace diferencias entre países desarrollados o no y solo se pueden encontrar factores desencadenantes, que muchas veces no tiene que ver con lo económico, en un 20% de los depresivos.
Vamos hacia un mundo de depresivos...
= Es una enfermedad que va creciendo porque se repite en un porcentaje elevado. La persona que tuvo un episodio depresivo tiene un 30 o un 40% de posibilidades de repetir su depresión antes de los cinco años, el que tuvo dos episodios tiene la posibilidad de hacerlo en un 70% y el que tuvo 3 o más en un 90%. Es una patología que se va multiplicando, y más aún si hay una base genética con carga hereditaria.
Hoy se está instruyendo mucho a los médicos sobre el diagnóstico oportuno de la depresión, porque al no hacerlo o no hacer el tratamiento correcto le estaremos haciendo perder chance para no repetirla.
¿Que produce la enfermedad, el organismo de una persona o el medio en que vive ?
= Hay distintas teorías. Lo que sí tiene mucha importancia es la genética. En las personas que padecen depresión seguro que hay algún familiar depresivo, una carga genéticas bastante importante; y más de todo para el trastorno bipolar, lo que llamaban psicosis maníaco depresiva.
¿Que es un trastorno bipolar?
= Cuando hablamos de bipolaridad, nos referimos a aquel paciente que presenta episodios depresivos, similares a los descriptos; períodos de calma y períodos de exaltación efusiva, excitación psicomotriz, a veces irritabilidad, agresividad, dificultad para dormir, ideas de grandeza, proyectos múltiples, etc. Lo que se describiría como un episodio maníaco.
El diagnóstico prematuro del trastorno bipolar y un tratamiento adecuado con estabilizadores emocionales controlarán la enfermedad y evitarán los dos extremos que son perjudiciales para el paciente, la manía y la depresión.
¿La persona que está en un estado permanente de angustia, padece depresión?
=La angustia sería un síntoma de la depresión. Por eso hablaba de los manuales y las escalas de diagnósticos, hay que tener varios síntomas para determinarla. La depresión es una inhibición o freno psicomotriz, es como que a uno se le terminan las pilas. En la parte motriz uno no reconoce bien su cuerpo, se siente lento, cambia lo fisiológico, puede haber una disminución en la sexualidad, cambios en el sueño, cambios en el apetito, se siente muy cansado, no puede evantarse, está torpe. Y en la parte psíquica existen los pensamientos negativos y, a veces, ideas de culpa por situaciones que no hay por que sentirlas, pensamiento lento, no poder concentrarse, aveces llanto, dificultad para realizar las tareas cotidianas, no poder organizarse en el trabajo, no poder atender a sus seres queridos… lo cual ocasiona mayores problemas.
En el depresivo hay una distorsión en la manera de procesar los pensamientos, esto es clave en la depresión. Al depresivo le decís una cosa pero él lo ve de otra manera, maximiza los hechos negativos y minimiza los positivos. Hay una triada característica que es: pasado negativo, presente negativo y futuro negativo. Y cuando surge es de riesgo, el depresivo siempre lo piensa: en mi vida me fue mal, me sigue yendo mal... me va a ir mal, no puedo seguir así. Hay un porcentaje que puede terminar en suicidio, que es el único riesgo que tiene la depresión, porque ésta es una patología de la que se sale siempre.
¿Aún sin tratamiento?
= A partir de haber trabajado en instituciones grandes pude hablar con psiquiatras mayores que contaban historias de cuando no había fármacos para las dolencias psiquiátricas. Por eso es que los psiquiátricos se hacían lejos de las poblaciones y los métodos eran de contención ya que los primeros psicofármacos se hicieron en los años '50 y '60, es muy reciente. Antes de esa época se usaban métodos de contención, o sea se los encerraba hasta que pasara. Una persona con depresión, si la cuidamos que no haga nada contra su vida, en 12 o 18 meses suele salir de su estado. Solo puede llevarlo a la muerte si hay un negativismo total, un cuadro melancólico profundo en el cual el paciente se niega a comer o recibir líquidos, si uno no hace algo puede llegar a morirse. Pero esto no es frecuente
Hay diversos tipos de depresión, con mayor o menor intensidad, de acuerdo a eso algunos tienen un pronóstico mejor que otros, pero de la depresión se sale. Hay un porcentaje menor que entraría dentro de las depresiones refractarias, de tratamiento más complejo.
¿Qué sucede en el cerebro de una persona afectada por esto?
= Lo que se sabe es que con la depresión aparece un disturbio neuroquímico, un trastorno en la neurotransmisión cerebral. Existen sustancias, los neurotransmisores (serotonina, dopamina, norepinefrina), que organizan el funcionamiento del cerebro. Si hay un desequilibrio químico en estas sustancias, los antidepresivos lo corrigen. Por eso es que se necesita un tiempo de tratamiento.
El tema está bien estudiado, pero no se sabe porqué se pone en marcha. Sí hay con que corregirlo, hoy existen muchos antidepresivos, las psiconeuromoléculas, muy selectivas a la hora de actuar a nivel cerebral. Es un avance muy interesante.
Haciendo un poco de historia hasta hace unos 20 años se usaban, entre otras, las curas de sueño, terapias que consistían en electroshock y ahora, después de varios estudios, se ha visto que esto produce las mismas modificación neuroquímica que los antidepresivos. Son más efectivos pero ya no se utilizan. En EE.UU y Europa se está revalorizando esta práctica y se la ha comenzado a usar para casos muy puntuales: si un paciente tiene inclinación suicida no puede esperar 40 días a que le haga efecto la medicación porque el riesgo es mayor, entonces se aplica el electroshock.
¿La depresión se puede curar únicamente con fármacos?
= Hay varios tipos de depresión. Las mayores, las de trastornos bipolares son exclusivamente, en el primer escalón, de tratamiento psicofarmacológico y puede ser ayudado por un tratamiento psicoterapéutico que lo puede hacer otro profesional: un psiquiatra entrenado o un psicólogo. Es para ayudar al paciente a entender las situaciones psíquicas que pueden haber desencadenado la enfermedad, como las relaciones interpersonales pasadas o presentes; es un poco el campo de la psicología.
Hay una depresión que se llama distimia, que es crónica, en la que el paciente está 8 o 10 días bien, después andan mal, después bien, se siente cansado, ningún medicamente le cae bien, todos tienen efectos molestos, el antibiótico que le da el clínico le hace mal, el antidepresivo que le da el psiquiatra le hace mal, el que le da el cardiólogo le hace mal, el del odontólogo también... Son pacientes con una hipersensibilidad exagerada a fármacos y situaciones, lo que antes se llamaba depresiones neuróticas o neurósis depresivas. Estos necesitan fundamentalmente un tratamiento de tipo psicoterapéutico, porque tiene que ver con situaciones de conflicto que dieron lugar a su aparición y además un apoyo farmacológico.
¿A que edad se manifiesta mayormente la depresión?
= Aparece con más frecuencia entre los 20 y 45 años, especialmente alrededor de los 40. Ahora se está prestando más atención a los chicos y adolecentes. En los chicos se manifiesta con cambios de comportamiento, llantos, berrinches, irritabilidad, mal comportamiento en la escuela, cambio en el ritmo de juegos. En los adolescentes también en el cambio de carácter y el consumo de sustancias: marihuana, alcohol en exceso o dificultades en los estudios. Con más frecuencia en la mujer, porque pasa por eventos biológicos distintos al hombre: primera menstruación, ciclos menstruales, tensión premenstrual, embarazo, parto, postparto, menopausia, etc. Hay una patología que se llama tensión premestrual, en la que hay síntomas depresivos (días previos a la menstruación) y que va en aumento después de los 30 años. También está la depresión postparto, que es bastante importante y muy severa. Y la menopausia también está relacionada: la mujer termina un ciclo y hay eventos biológicos, hay una disminución de los estrógenos que se encuentran relacionados con la neurotransmisión cerebral.
¿Influye la situación económica de la persona para que aparezca la depresión?
= Influye un poco. Entre las causas que se descubren puede estar como precipitante la situación de estrés que trae determinada situación económica. Se tienen que dar ciertos elementos para que la depresión aparezca: una predisposición genética, a veces personalidad y factores estresantes, esto también es para todas las enfermedades psiquiátricas. Un mismo problema económico puede hacer caer en la depresión a una persona y a otra no.
Todos tenemos un perfil de personalidad, pero hay un límite hasta donde uno es normal y donde comienza la anormalidad. Yo diría que la anormalidad es cuando estos síntomas o estas cosas que se nos presentan nos traen problemas en las relaciones interpersonales, sociales, laborales, etc.
Se habla mucho del estrés. ¿Qué es el estrés y qué problema mental puede acarrear?
= Las tensiones cotidianas son fuerzas positivas que nos movilizan a realizar tareas, mejorar la concentración, estar activos ante exigencias, trabajos, etc. Esto sería el estrés o estrés bueno, pero si las tensiones son demasiadas intensas el estrés que aparece disminuye nuestro rendimiento cotidiano con el agregado de síntomas físicos y emocionales tales como taquicardia, tensión muscular, hipertensión, dificultad para respirar, temblores, dolores de cintura, dificultad para dormir o sueño no reparador, cambio en el ánimo, irritabilidad, consumo de sustancias ilícitas o alcohol, dificultad para concentrarse, negativismo, ansiedad o depresión. También predisposición a ciertas enfermedades como úlceras gástricas, cáncer, asma, alergia, o problemas cardíacos, ya que el estrés disminuye el accionar de nuestro sistema inmunológico.
A partir de un estrés prolongado se puede caer en una depresión. Se da con más frecuencia en una personalidad obsesiva, en aquella persona que es muy rigurosa con los horarios, muy estricto con las normas de ética y moral, no puede compartir trabajos porque piensa que si él no está, no se hace bien. Es vueltero para organizar los trabajos, tiene que revisar y acomodarlos sino siempre le queda la duda de que las cosas están mal, no se distiende en los tiempos libres y no disfruta de ellos, tiene dificultades para manifestar los afectos con sus seres queridos, tiene tendencia a buscar la seguridad en el futuro, no por avaricia sino por seguridad. Estas personas viven haciendo cosas, trabajan, participan en instituciones, organizan, hacen mucho siempre y cuando lo dejen hacer como ellas quieran. Pero son muy propensas al estrés y cuando hay situaciones muy frustrantes entran en depresión porque tiene factores de personalidad que lo predisponen.
¿Qué otras enfermedades mentales, además de la depresión, son motivo de consulta a los psiquiatras?
= Otras enfermedades frecuentes son los trastornos por ansiedad, entre ellos las famosas crisis de pánico, agorafobias y fobias específicas, tales como miedo a perros, tormentas, ratas, etc.
¿Qué es una crisis de pánico?
= Es uno de los principales trastornos por ansiedad y consiste en la aparición brusca, sin previo anuncio, de una serie de síntomas. Se inician bruscamente y alcanzan una intensidad importante en los primeros 10 minutos hasta completar la crisis. Los síntomas son dolor en el pecho, falta de aire, sensación de atragantarse, sensación de inestabilidad, mareos, sensación de desmayo, dolores abdominales... Quienes sufren de esto suelen concurrir a la guardia de los sanatorios y hospitales creyendo tener ataques cardíacos.
Generalmente el pánico se da en jóvenes de 18 años en adelante, no es frecuente en personas mayores. Esto tiene que ver con los cambios de responsabilidad, actividades nuevas, modificaciones en la vida, etc. El trastorno por pánico es incapacitante y es crónico si no se lo trata, los pacientes tienen que estar en tratamiento durante varios años.
Una crisis de pánico aparece bruscamente, en cualquier momento, en cualquier lugar y sin motivo, hasta durmiendo. Hay síntomas similares a un infarto, se hacen estudios cardiológicos y no se encuentra nada, a los 8 o 10 días sucede lo mismo.
Pero el pánico puede ser con o sin agarofobia. Y la clave es la agarofobia, que es un evento que se caracteriza por tener miedo a sufrir crisis de pánico, o a estar en algún lugar en que pase algo relacionado con el pánico y no recibir ningún tipo de ayuda. Entonces quien padece esto no puede quedarse solo en casa, no puede caminar solo por la calle, no puede ir a ninguna reunión, no puede viajar en ómnibus... Quienes padecen agarofobia no pueden hacer colas en bancos, asistir a misa o reuniones, y si lo hacen se ubican cerca de una puerta o una ventana, lugar por donde pueden escapar si tienen ansiedad o una crisis de pánico.
Pánico, agorafobia, depresión, ¿la cultura ejerce presión sobre la persona hasta desatar la enfermedad?
=En el caso de los trastornos por ansiedad, si. Tomar conciencia de las cosas, la presión, las mayores responsabilidades son algunos factores que desencadenan la enfermedad. Y también si hay una predisposición orgánica a padecer esto, porque en el pánico hay una alteración en una zona del cerebro, donde se producen las descargas de ciertas sustancias, que intensifican los síntomas.
¿Cómo se puede determinar si alguien padece de algún tipo de fobia?
= Fobia es el miedo enfermizo asociado a ansiedad y es parte del trastorno fóbico.
Hay una fobia interesante no diagnosticada y muy incapacitante, es la fobia o ansiedad social, similar a una timidez extrema. Todos conocemos chicos tímidos y si sondeamos en las escuelas, seguro que encontraremos chicos que tienen problemas por timidez: no poder hablar en público, no poder hablar con personas de autoridad, no poder manejarse en grupos grandes. Por temor a que el otro se de cuenta que le está pasando algo relacionado con la ansiedad y hacer el ridículo. Entonces, si tiene que pasar a dar una lección en la escuela no puede hablar, sabe todo pero empieza con los síntomas de ansiedad: se le enfrían las manos, se le seca la boca, se pone nervioso, se pone rojo... Son jóvenes que tienen dificultades para hablar con el sexo opuesto o con personas mayores; que en grupo no interactúan, no pueden expresarse si tienen que comprar algo, no pueden hablar por teléfono, comer en lugares con mucha gente, dar informes orales en grupo, etc. Son chicos inteligentes pero tienen esta enfermedad casi incapacitante. La fobia social es de inicio en la adolescencia y se puede padecer toda la vida, es una enfermedad de evolución crónica que los predispone al consumo de drogas o alcohol para contrarrestarla.
¿Que tratamientos se aplican para las fobias?
= En las fobias el tratamiento a veces tiene que ser combinado: tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico. En algunas fobias, como la fobia social, se usan las terapias cognitivas conductales.
Lo cognitivo es todo la relacionado con la manera de procesar información nueva, y si se adquiere información errónea se aplica erróneamente. Hay que modificar esos errores cognitivos sin que interese demasiado si tuvieron conflictos en el pasado. Es ahora y son terapias más breves.
Lo conductal es hacer técnicas de afronta-miento, enseñarles a afrontar las situaciones temidas, que serían técnicas de desensibilización. El paciente fóbico evita, por eso no tiene problemas, el mecanismo más importante de la fobia es la evitación. Si tiene miedo a andar en ómnibus o de ir a misa, por ejemplo, no lo hace. Así no tiene problemas pero cada vez se encuentra más incapacitado porque ya no puede ir a mucho lugares. Entonces hay que enseñarle a afrontar situaciones con técnicas de desensibilización, a aprender a descubrir esos pensamientos distorsionados y a manejarlos.
Estas terapias cognitivas conductales son breves y la crearon psicólogos norteame-ricanos que no estaban de acuerdo con las terapias convencionales en fobias.
¿Qué patología de las que ha atendido le llama más la atención?
=El trastorno obsesivo compulsivo. Su característica es la presencia de obsesiones y compulsiones repetitivas, entendiendose por obsesiones a las ideas, impulsos o pensamientos de carácter recurrente que provoca malestares importantes. Las obsesiones más frecuentes son de dudas, como por ejemplo revisar en forma repetitiva si está cerrada la llave del gas, el miedo a la contaminación y también pensamientos de agresividad con miedo a herir a chicos, familiares, etc. El paciente con obsesiones intenta neutralizar a éstas con pensamientos o compulsiones (rituales)
¿En que consisten los rituales?
=Los rituales o compulsiones serían comportamientos o actos mentales con el fin de aliviar la ansiedad. Están los rituales de comprobación, esto es revisar, ordenar, etc. durante largo tiempo. Si tiene miedo a la contaminación el ritual sería lavarse las manos o todo el cuerpo varias veces o durante horas. En la televisión he visto una publicidad de un auto alemán en la que un joven va desinfectando todo lo que va a tocar por miedo a la contaminación, hasta que llega al auto y se desinfecta él ya que se considera sucio para tocarlo. Esta propaganda, que parece graciosa, es un caso típico de trastorno obsesivo compulsivo.
Pero todos tenemos algo de eso...
= Si, pero la clave está en el tiempo que te lleva esto. Si el tiempo que ocupás te trae problemas, es patológico. Conozco personas que están hasta dos horas acomodando los billetes antes de ir al banco, eso es un ritual.
Pero también están los pensamientos obsesivos, que no pueden tener ritual porque son solamente pensamientos. Por ejemplo: a la madre le asalta la idea de apuñalar a su hijo, toma el cuchillo, lo tiene en la mano y piensa en matarlo o no. No pasa de ser un pensamiento obsesivo, nunca va a hacer nada, pero le genera un sufrimiento terrible. Se pregunta"¿Qué estoy haciendo?"... Le genera una angustia y culpa tremenda.
Lo que se sabe de esto es que hay una disfunción química en unos núcleos de la base del cerebro. En EE.UU. están haciendo unas cirugías con agujas (eterotaxia) que mejoran notablemente estos síntomas de trastornos obsesivos. Son muy difíciles de tratar, algunos revierten, los más severos son las obsesiones mentales.
En estos últimos casos solo el paciente es el que sabe lo que le ocurre y debe decidirse a hacer la consulta. Como promedio pasan 7 años después de iniciados los síntomas hasta que deciden hacerla.
Esta es la patología que más me ha impresionado.
¿Hay otro tipo de patologías que se pueda mencionar?
= Otra patología compleja es la esquizofrenia. Es una psicosis donde no hay conciencia de la enfermedad y se caracteriza por las alucinaciones auditivas. Esto es escuchar voces o tener ideas delirantes, interpretaciones erróneas, aplanamiento afectivo, dificultad para conectarse con el mundo, etc.
Estas alucinaciones auditivas son generadas por la propia mente y aveces son torturantes. Suelen tener alucinaciones auditivas antagónicas: dentro de la mente del paciente una voz le dice una cosa y otra lo contrario. Son personas que andan solas, hablan solas... No hay esquizofrenia sin alucinaciones auditivas, es una patología bastante frecuente.
¿Qué papel deben jugar los familiares, amigos y allegados a una persona que padezca algún trastorno mental de los mencionados?
= Tomar conciencia de la enfermedad, buscar información sobre la misma y fundamentalmente sobre su evolución y pronóstico en apoyo permanente al paciente psicótico, porque en las patologías en que no hay conciencia de la enfermedad el paciente tiende a abandonar los tratamientos.
¿Cuales son esos factores y trastornos de personalidad que Ud. mencionó en un momento de la charla y que podrían predisponer a algún tipo de problema mental?
=Los trastornos de personalidad son varios, si estos rasgos son excesivos puede ser patológico. Por ejemplo, los pacientes antisociales ven un alto índice de delincuencia y violencia o peligrosidad, si alguien tiene rasgos de personalidad obsesiva puede lleguar a ser un buen contador o ingeniero, si es histriónico tal vez buen actor, si es paranoide tal vez ponga una empresa de seguridad, si es evitativo puede ser un buen matemático o físico, si es esquizo atípico probablemente se dedicará a la astrología o ciencias ocultas. Pero si es narcisista, con un patrón de grandiosidad, de creerse especial y único, con fantasías de éxito y brillantez, puede llegar a ser presidente de un país latinoamericano.
¿Hay alguien en este mundo que pueda asegurar que es mentalmente sano? ¿Existe la normalidad?
=Hay muchos sanos, por suerte la mayoría. Todos tenemos algún rasgo de personalidad, pero mientras no nos traiga problemas con la situaciones de entorno, estamos dentro de la normalidad. Hay mucha más gente dentro de la normalidad que de la anormalidad. Después, de los anormales hay menos en tratamiento de los que deberían estar.
Lo preocupante para la sociedad sería el trastorno de personalidad en las figuras que la manejan. Es lo que le hace mal a la sociedad, a los pueblos, a las instituciones... Y es fácil de ver, vos tomás una institución, hacés un análisis, ves como se han manejado y podés darte cuenta.
