Les paso estas tècnicas ... creo que podrìan ser ùtiles para nuestras obsesiones

Les paso estas tècnicas ... creo que podrìan ser ùtiles para nuestras obsesiones

fuente:pantunflita ,foro webtoc
Los pensamientos automáticos tienen normalmente las siguientes características:

1. Son mensajes específicos.
2. A menudo parecen taquigrafiados, compuestos por unas pocas y esenciales palabras o una imagen visual breve.
3. Los pensamientos automáticos, no importa lo irracionales que sean, casi siempre son creídos.
4. Se viven como espontáneos, entran de golpe en la mente.
5. A menudo se expresan en términos de “habría de, tendría que o debería”.
6. Tienden a dramatizar.
7. Son relativamente idiosincráticos, es decir, una misma situación puede generar diferentes pensamientos y emociones.
8. Son difíciles de desviar.
9. Son aprendidos.

Para conseguir el control de las emociones desagradables, el primer paso es prestar atención a los pensamientos automáticos. Para identificar los pensamientos automáticos que son los continuos causantes de sentimientos ansiógenos, hay que tratar de recordar los pensamientos que se tuvieron inmediatamente antes de empezar a experimentar la emoción y aquellos que acompañaron el mantenimiento de la emoción.

Una vez llegados a este punto, debemos reconocer que los pensamientos crean y sostienen las emociones. Para reducir la frecuencia de las emociones dolorosas, es necesario primero escuchar los pensamientos y preguntarse , posteriormente, si son ciertos. Los pensamientos son los responsables de los sentimientos.

TÉCNICA: Cómo combatir los pensamientos deformados

Es efectiva para reducir la frecuencia e intensidad de la ansiedad interpersonal y general, la depresión, desesperación, ineficacia, baja autoestima, la cólera crónica y el perfeccionismo compulsivo.

Lo primero que hay que hacer es aprender a identificar los 15 tipos de pensamientos deformados que seguidamente os describiremos:

1. Filtraje: esta distorsión se caracteriza por una especie de visión de túnel; sólo se ve un elemento de la situación con la exclusión del resto. Se resalta un simple detalle y todo el evento queda teñido por este detalle.
2. Pensamiento polarizado: Se tiende a percibir cualquier cosa de forma extremista, sin términos medios.
3. Sobregeneralización: En esta distorsión se produce una extensión, una conclusión generalizada a partir de un incidente simple o un solo elemento de evidencia. Esta distorsión conduce inevitablemente a una vida cada vez más restringida.
4. Interpretación del pensamiento: Cuando una persona interpreta el pensamiento hace juicios repentinos sobre los demás. En la medida que su pensamiento interpreta, también se hacen presunciones sobre cómo está reaccionando la gente a las cosas que la rodean, particularmente cómo están reaccionando los demás ante usted.
5. Visión catastrófica: Cuando una persona catastrofiza, una pequeña vía de agua en un barco de vela significa que seguramente se hundirá. Estos pensamientos a menudo empiezan con las palabras “y si…”.
6. Personalización: Es la tendencia a relacionar algo del ambiente consigo mismo. Por ejemplo, una madre deprimida se censuraba cuando veía algún signo de tristeza en su hijo. El error básico de pensamiento en la personalización es que se interpreta cada experiencia, cada conversación, cada mirada como una pista para analizarse y valorarse a sí mismo.
7. Falacias de control: Existen dos formas en que puede distorsionarse el sentido de poder y control de una persona. Una persona puede verse a sí misma impotente y externamente controlada, o omnipotente y responsable de todo lo que ocurre alrededor. La persona que se siente externamente controlada, se bloquea. El polo opuesto de la falacia del control externo es la falacia del control omnipotente. La persona que experimenta esta distorsión se cree responsable de todo y de todos.
8. La falacia de justicia: Se basa en la aplicación de las normas legales y contractuales a los caprichos de las relaciones interpersonales. Se expresa a menudo con frases condicionales: “Si me quisiera, no se burlaría…”.
9. Razonamiento emocional: En la raíz de esta distorsión esta la creencia de que lo que la persona siente tendría que ser verdadero. Si se siente como un perdedor, entonces tiene que ser un perdedor.
10. Falacia de cambio: El supuesto fundamental de este tipo de pensamiento es que la felicidad depende de los actos de los demás. La falacia de cambio supone que una persona cambiará si se la presiona lo suficiente. La esperanza de felicidad se encuentra en conseguir que los demás satisfagan nuestras necesidades. Las estrategias para cambiar a los otros incluyen echarles la culpa, exigirles, ocultarles cosas y negociar.
11. Etiquetas globales: Se trata de generalizar una o dos cualidades en un juicio global, con lo cual la visión que se tiene del mundo es estereotipada y unidimensional.
12. Culpabilidad: A menudo la culpabilidad implica que otro se convierta en el responsable de elecciones y decisiones que realmente son de nuestra propia responsabilidad. Otras personas focalizan la culpabilidad en ellas mismas exclusivamente.
13. Los debería: En esta distorsión, la persona se comporta de acuerdo a unas reglas inflexibles que deberían regir la relación de todas las personas. Las palabras que indican la presencia de esta distorsión son debería, habría de, o tendría. No sólo son los demás quienes son juzgados, sino que también la persona se hace sufrir a sí misma con los debería.
14. Tener razón: La persona se pone normalmente a la defensiva; tiene que probar continuamente que su punto de vista es el correcto, que sus apreciaciones del mundo son justas y todas sus acciones adecuadas. Las opiniones de este tipo de personas raramente cambian porque tienen dificultad para escuchar nuevas informaciones. Cuando los hechos no encajan en lo que ya creen, los ignoran.
15. La falacia de la recompensa divina: En este estilo de ver el mundo la persona se comporta “correctamente” en espera de una recompensa. Se sacrifica y trabaja hasta quedar extenuada y mientras tanto imagina que está coleccionando puntos angelicales que podrá cobrar algún día.

Para empezar a combatir las distorsiones, se debe volver al momento en que se experimentó la emoción ansiógena o el conflicto interpersonal. El siguiente procedimiento que está formado por cuatro pasos, le ayudará a identificar que se sintió y pensó en tal situación. También le ayudará a descubrir las distorsiones y a reestructurar los pensamientos. Los cuatro pasos son:

1. Nombrar la emoción
2. Describir la situación o suceso
3. Identificar las distorsiones
4. Eliminar las distorsiones, reescribiendo de nuevo el pensamiento.

TÉCNICA: La aserción encubierta

Ayuda a reducir la ansiedad emocional a través del desarrollo de dos habilidades separadas: la interrupción del pensamiento y la sustitución del pensamiento. A la primera indicación de un pensamiento habitual que sabemos que conduce a sufrir emociones desagradables se interrumpe el pensamiento subvocalizando la palabra “Basta o Stop”. Entonces se llena el hueco dejado por el pensamiento interrumpido con pensamientos positivos previamente preparados que sean más realistas, asertivos y constructivos. Adquiriendo estas habilidades se capacita a una persona para enfrentarse con éxito a los pensamientos que antes conducían a altos niveles de ansiedad, depresión o cólera.

La interrupción del pensamiento actúa como un castigo o táctica distractora, reduciendo la probabilidad de que reaparezca el mismo pensamiento otra vez y creando un espacio en la cadena de pensamientos para una aserción positiva. Las emociones negativas quedan cortadas antes de que puedan surgir.

Esta técnica es útil si se padece de múltiples fobias o de una constelación de miedos de carácter general, relacionados entre sí.

Pasos a seguir:

1. Identificar y valorar los pensamientos estresantes.
2. Fijar una interrupción temporal: si se utiliza un despertador se programará para cuando ya tengamos en mente el pensamiento estresante a sonar en dos minutos, durante los cuales mantendremos en la mente dicho pensamiento. En el momento en que suene la alarma, gritaremos ¡Basta! Intentaremos mantener la mente en blanco durante 30 segundos.
3. Practicar sin ayuda la interrupción del pensamiento: Lo mismo que el anterior pero sin la ayuda del despertador. Hemos de dar por concluida esta fase cuando somos capaces de gritar la palabra clave subvocalmente, es decir, internamente.
4. Preparar las aserciones encubiertas: Seleccionar pensamientos positivos que puedan sustituir el vacío mental.
5. Practicar la aserción encubierta.
6. Usar la aserción encubierta en situaciones de la vida real: Hay que pasar de la práctica de situaciones imaginarias a las de la vida real.

TÉCNICA: La solución de problemas

Podemos definir problema como “el fracaso para encontrar una respuesta eficaz”. La solución de problemas es útil para reducir la ansiedad asociada a la incapacidad para tomar decisiones.

Pasos a seguir:

1. Identificar las situaciones problemáticas.
2. Describir con detalle el problema y la respuesta habitual a dicho problema. Al describir la situación y la respuesta en términos de quién, qué, dónde, cuándo, cómo y porqué, se verá el problema de forma más clara. Al describir la respuesta recuerde añadir qué objetivos pretende, es decir si ello se cumpliera significaría que el problema estaría resuelto.
3. Haga una lista con las alternativas. En esta fase se utiliza la estrategia denominada “tempestad de ideas” para conseguir los objetivos recientemente formulados. Esta técnica tiene cuatro normas básicas: se excluyen las críticas, todo vale, lo mejor es la cantidad y lo importante es la combinación y la mejora. La técnica de la tempestad de ideas debería limitarse, durante esta fase, a estrategias generales para alcanzar los objetivos.
4. Vea las consecuencias. Este paso consiste en seleccionar las estrategias más prometedoras y evaluar las consecuencias de ponerlas en práctica.
5. Evaluar los resultados: Una vez se haya intentado la respuesta nueva, se deberán observar las consecuencias, por ejemplo: ¿Suceden las cosas tal como estaban previstas?.

TÉCNICA: La desensibización sistemática

Con la desensibilización sistemática una persona puede aprender a enfrentarse a objetos y situaciones que le son particularmente amenazadoras. Se trata de aprender a relajarse mientras se imaginan escenas que, progresivamente, van provocando mayor ansiedad. La técnica es efectiva para combatir fobias clásicas, miedos crónicos y algunas reacciones de ansiedad interpersonal.

Los pasos son:

1. Relajar los músculos a voluntad (Relajación progresiva)
2. Hacer una lista con todos los temores
3. Construir una jerarquía de escenas ansiógenas de menor a mayor intensidad de ansiedad.
4. Progresar en la imaginación con las situaciones temidas de la jerarquía. Es importante que se practique la visualización para que la situación se viva como más real. No se pasará a una nueva situación ansiógena si no hemos logrado que la anterior situación de la jerarquía quede totalmente resuelta en cuanto a la ansiedad vivida.

TÉCNICA: La inoculación del estrés

La inoculación del estrés enseña cómo afrontar y relajarse ante una amplia variedad de experiencias estresantes. El entrenamiento incluye aprender a relajarse utilizando la respiración profunda y la relajación progresiva (véase en la sección de técnicas), de modo que cada vez que se experimente estrés, donde y cuando sea, se pueda relajar la tensión. El primer paso es elaborar una lista personal de situaciones de estrés y ordenarla verticalmente desde los ítems menos estresores hasta los más estresantes. Después se aprenderá a evocar cada una de estas situaciones en la imaginación y cómo relajar la tensión mientras se visualiza claramente la situación estresora. El segundo paso es la creación de un arsenal propio de pensamientos de afrontamiento del estrés, los cuales se utilizarán para contrarrestar los antiguos pensamientos automáticos habituales. El tercer paso es la utilización de las habilidades de relajación y de afrontamiento “in vivo” para ejercer presión sobre los hechos estresores que se consideran perturbadores mientras se respira profundamente, aflojando los músculos y utilizando pensamientos de afrontamiento del estrés.

Es eficaz ante ansiedad interpersonal, general, a entrevistas, a hablar en público y ante los exámenes.

TÉCNICA: La sensibilización encubierta

Se utiliza para tratar los hábitos destructivos. Se denomina “encubierta” porque el tratamiento básico se realiza en la mente. La teoría en la que se basa la sensibilización encubierta es la siguiente: las conductas que se convierten en hábitos arraigados son aprendidos debido a que son reforzadas consistentemente por una gran cantidad de placer. Una forma de eliminar el hábito es empezar asociando la conducta habitual con algún estímulo imaginario muy desagradable. Así, el antiguo hábito deja de evocar imágenes placenteras y empieza a asociarse con algo nocivo y repulsivo.

Es efectiva en el tratamiento de ciertas desviaciones sexuales, para reducir los hurtos, la compulsión al juego, a mentir, a comprar. Se ha usado con resultados variables para tratar problemas con el alcohol o el tabaco.

Pasos:

1. Aprendizaje de la relajación progresiva.
2. Análisis del hábito destructivo
3. Creación de una jerarquía placentera: lista de cinco o diez escenas en las que la persona disfrute del hábito destructivo.
4. Creación de una escena aversiva: buscar un pensamiento repulsivo o aterrador.
5. Combinación de escenas agradables y aversivas.
6. Alteración de la escena aversiva.
7. Practicar la sensibilización encubierta en la vida real.

TÉCNICA: La visualización

La visualización es una herramienta muy útil para conseguir un mayor control de la mente, las emociones y el cuerpo y para efectuar cambios deseados de la conducta. Puede usarse para aliviar la tensión muscular, eliminar el dolor y para el éxito de muchas de las técnicas cognitivas ya vistas anteriormente.

No es otra cosa que relajarse e imaginar vívidamente diferentes cosas, situaciones de la forma más real posible y con todos los detalles posibles.


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Estas son algunas de las técnicas cognitivas más utilizadas para el tratamiento del estrés. La barrera más común de la intervención cognitiva del estrés es el fracaso en utilizar completamente la imaginación. Con el fin de mejorar la habilidad para imaginar se recomienda:

1. Concentrarse en otros tipos de sentidos diferentes del visual, como el tacto, el gusto, el oído y el olfato.
2. Grabar una descripción detallada de la escena que se pretende imaginar.
3. Hacer un dibujo de la escena original que se pretende imaginar, como forma de activar los detalles visuales. Apréciese qué objetos y detalles dan a la escena su identidad única.

Otro obstáculo importante es no creer en las técnicas. También lo es el aburrimiento, porque muchos de estos ejercicios lo son. Pero funcionan y eso es lo que hay que creer para poder conseguir la reducción del estrés. Persiste en ellos. No renuncies. Tú puedes controlar lo que piensas y por lo tanto, lo que sientes. Puedes cambiar la estructura de tu vida alterando las estructuras de tu mente. No sufras más.





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Pantuflita

La depresión se ha convertido en la principal enfermedad mental de la mujer

La depresión se ha convertido en la principal enfermedad mental de la mujer
La mujer es más sensible que los varones desde el punto de vista hormonal. Las mujeres la padecen tres veces más que los hombres.
Una de cada cinco mujeres tiene riesgo de sufrirla a lo largo de su vida.
Debería considerarse como una enfermedad crónica.Minuteca todo sobre: Depresión V. -La depresión se ha convertido en la principal enfermedad mental que afecta a la mujer, con una incidencia tres veces superior a la del hombre, según las conclusiones de un encuentro de psiquiatras y médicos de atención primaria de toda España celebrado en Sevilla.

Actualmente se estima que una de cada cinco mujeres tiene riesgo de sufrir una depresión a lo largo de su vida y en estos momentos se trata de la patología que causa la mayor carga social (discapacidad y años perdidos a causa de la enfermedad).

Hasta un 60% de las mujeres que la sufren en España tiene más de 45 añosSegún una encuesta, hasta un 60% de las mujeres que la sufren en España tiene más de 45 años. Este hecho, según los especialistas, se explicaría por las características específicas de esta enfermedad en la mujer, en conexión normalmente con la menopausia u otros cambios hormonales femeninos.

De hecho, un 38% de las depresiones en la mujer se asocian con la menopausia y un 17% con situaciones premenstruales.

Hay tres causas principales, que mezcladas entre sí, explicarían el hecho del mayor número de depresiones en la mujer, según José Giner, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. “En primer lugar, el factor cultural influye de forma determinante -según este especialista- porque habitualmente se espera del género femenino que exprese más sus emociones, algo que no ocurre en el varón".

En consecuencia, el hombre expresa menos lo que siente y no se queja de depresión, ni va al médico con la misma facilidad. Por eso, en la mujer, la depresión se detecta más fácilmente y se trata con más frecuencia que en el hombre”.

Se espera del género femenino que exprese más sus emociones, algo que no ocurre en el varón

Además, “la mujer es más sensible que los varones desde el punto de vista endocrinológico, por lo que pequeñas variaciones hormonales pueden ser causa de cambios psicológicos”.

La tercera -y más importante para el profesor Giner- sería de tipo social. “La mujer es la que lleva las riendas de la casa, y esto supone un trabajo muy amenazado, porque cualquier cosa que vaya mal en este ámbito (problemas de los hijos, de la intendencia doméstica, etc.) le afecta. Sin embargo, el varón tiene más posibilidades de escapar de ese mundo y de cualquiera de esas situaciones de estrés”, explica el especialista.

Para Miquel Roca, coordinador de la Unidad de Psiquiatría del hospital Juan March en Palma de Mallorca, la depresión debería tratarse como una enfermedad crónica. “Uno de cada seis españoles sufrirá, al menos, un episodio de depresión a lo largo de su vida y, al menos, el 50% de éstos volverá a recaer posteriormente, asegura el especialista.

trastorno obsesivo aprendiendo a vivir presente

http://psicologia.costasur.com/es/cuando-el-pasado-es-el-dueno-de-tu-vida.html
En algún momento de nuestras vidas recordamos el pasado, momentos vivimos, cosas que aprendimos, gente que conocimos…pero en ocasiones podemos encontrarnos con personas que realmente están ancladas en su pasado y ni viven el presente ni se plantean el futuro.

Tan malo es vivir en el futuro como en el pasado ya que no estas viviendo tu presente y de este modo no sólo estas perdiéndote muchas cosas sino que te lleva a tener un comportamiento nada recomendable para ti mismo.

Pero el problema no es mirar al pasado y recordar, el problema viene cuando se vive en el pasado de forma continuada. Esto puede denotar un temor al presente, a los desafíos que nos proporciona la vida, a lo incierto ya que si nos anclamos en el pasado vivimos un sentimiento de seguridad permanente por que conocemos lo que ocurrió y nos sentimos a salvo de todo, principalmente a salvo de la realidad que puede provocarnos un sentimiento de acoso continuo.

Pero no siempre se vive en el pasado de forma cómoda sino que se puede hacer el retorno de forma obsesiva a un momento determinado de algo que deseamos no hubiera sido del modo que fue. Un ejemplo podría ser si en nuestra vida hemos estado enamorados profundamente de una persona y en una discusión se rompió esa relación, la persona volverá una y otra vez a ese punto de forma obsesiva queriendo cambiar la situación, por su cabeza rondarán cosas como “nunca debí decir aquello que hizo que lo perdiera”. Este es el error más común ya que lo pasado, pasado está y por mucho que se deseé que no fuera así no hay vuelta atrás, no podemos basar nuestra vida actual en eso ya que los síntomas más habituales de este comportamiento son la melancolía, estados depresivos, tristeza, impotencia por no poder volver atrás.

De todos modos con la lejanía de la situación, la templaza de nuestros sentimientos ya que no estamos en el mismo momento en el que ocurrieron los acontecimientos, conociendo ya el final y teniendo en cuenta que tendremos más bagaje de donde tirar para resolver situaciones, vemos una posible solución que no se nos ocurrió en el momento, pero es todo ficticio es una forma de alejarnos de la realidad, de asimilar, resolver y evolucionar con los obstáculos que se nos presentan.

Es absurdo torturarse con lo que se pudo haber hecho en aquellos momentos del pasado y no se hizo, darle vueltas a la cabeza buscando posibles soluciones que se podían haber tomado…ese comportamiento lo único que nos hace es maltratarnos, castigarnos psicológicamente, no dejarnos vivir nuestro momento actual y no solucionar absolutamente nada.

Para poder salir de esta rutina del pasado, centrate en tu vida actual, en este momento, sé consciente del momento en el que vives, deja de dar vueltas a los momentos pasados y borra frases repetitivas que te llevan de regreso a él, como “si hubiera hecho…”.

"En la vida, las cartas están echadas. Pero cada uno puede hacer con ellas un juego diferente" (Goethe).

"En la vida, las cartas están echadas.

Pero cada uno puede hacer con ellas un juego diferente" (Goethe).

"Tú me dirás que es difícil sonreír cuando se es desgraciada.

En efecto, pero eso se aprende.

Y una se da cuenta rápidamente que es todavía más difícil

ser desgraciada cuando se sonríe. ¡Eso es!" (F. Garagnon).


¿No será toda nuestra vida un aprendizaje? ¿No será que todo lo que nos ocurre no es sino escuela y oportunidad de crecimiento? ¿No será que nos resistimos a verlo así porque nos cuesta cambiar y preferimos la pseudoseguridad controlada a la novedad arriesgada, la instalación a la búsqueda, "lo malo conocido a lo bueno por conocer"?

Por otro lado, a medida que pasan los años, hay algo que se nos hace más y más evidente: lo realmente decisivo no es lo que nos sucede, sino aquello que hacemos con lo que nos sucede. Porque un mismo hecho puede construirnos o destruirnos, según sea nuestro modo de afrontarlo y vivirlo.

Lo que ocurre es que lo que hacemos no siempre nos es consciente. No es raro que nos encontremos tan condicionados que el acontecimiento mismo nos arrastre por derroteros que terminarán siendo más nefastos que el hecho en sí. No es raro tampoco que nos sorprendamos a nosotros mismos en reacciones nada constructivas cuyo origen desconocemos. No es raro, por fin, que nos veamos interiormente divididos entre actitudes contrarias ante la misma situación.

Y, sin embargo, a pesar de frustraciones y de fracasos, a pesar también de satisfacciones y de comodidades, a pesar incluso de que podamos equivocarnos en la lectura de lo que interiormente nos ocurre, a pesar todavía de que lo hayamos intentado sofocar con mil compensaciones, nada calma nuestro anhelo de vivir, nuestro dinamismo interior hacia un "más y mejor": la pasión por crecer.

Pues bien, si toda nuestra vida es aprendizaje; si lo realmente decisivo no es tanto lo que nos pasa, sino aquello que hacemos con lo que nos pasa; si no es extraño que nuestras reacciones sean las menos constructivas, porque estamos muy condicionados o muy alejados de nuestro mundo inconsciente; si, a pesar de todo, al menos en los mejores momentos, seguimos sintiendo un impulso interior a vivir con mayor plenitud…, necesitamos "bajar" de nuestro conformismo autosatisfecho, o "subir" de nuestro pesimismo autojustificado, o "salir" de nuestro vacío resignado, y aprender a vivir, en una tarea siempre inacabada y, por eso mismo, siempre fresca y novedosa, eternamente atrayente.

Aprender a vivir…, en la certeza de que la vida misma va a ser nuestra primera maestra. Maestra sabia que, callada y misteriosamente, nos va a ir poniendo delante las circunstancias, personas, acontecimientos…, que necesitemos en un momento determinado para seguir aprendiendo. ¿No es cierto que, al volver nuestra vista hacia atrás, percibimos una fina coherencia en todo lo que nos ha ocurrido, como si una sabiduría misteriosa hubiera hecho posible armonizar los diferentes retazos de nuestra historia? ¿Qué nos hace suponer que no será del mismo modo en el futuro? ¿No nos hemos rendido, también, a la evidencia de que determinados hechos de nuestra vida, que nos resultaron particularmente incomprensibles o dolorosos, se han terminado revelando como los "maestros" precisos que, en ese momento, estábamos necesitando para seguir aprendiendo a vivir? No, no se trata de justificar el pasado, ni de propiciar una resignación barata, ni de juguetear con un providencialismo infantil. No. Se trata, mucho más sencillamente, de aprender a mirar, aprender a leer lo que nos ocurre y, detrás de ello, empezar a atisbar la sabia y hermosa promesa que la vida encierra.

Aprender a vivir habla, en particular, de unificación y de armonía. La unificación es otro nombre del amor, como fuerza agregadora, aditiva, centrípeta. Vivir, como amar, es crecer y avanzar hacia una unidad creciente. El amor, por tanto, está al principio y al final, es origen y meta de la vida. Así pues, para que el proceso sea posible, tendrá que estar también en el medio, en el proceso mismo. No tiene nada de extraño que a Dios se le llame Amor, y que el amor cifre el núcleo más íntimo de toda la ética. Aprender a vivir es, ciertamente, aprender a amar.

Aprender a vivir -tarea compleja, delicada y apasionante- requiere el cuidado de cada una de las relaciones que somos, si bien todas ellas terminarán convergiendo y unificándose: la relación consigo mismo, con los otros y la naturaleza, con Dios. Requiere, simultáneamente, aprender a asumir constructivamente aquello que más nos puede desestabilizar o confundir: el dolor. Con ello, quedan nombradas las cuatro actitudes básicas, cuatro aprendizajes, que abordo en el texto, como vías que posibilitan una vida más plena: vivir en presente, vivir en profundidad, vivir en fraternidad-solidaridad y vivir constructivamente el dolor.

Insisto en que se trata de aprendizajes, porque estoy convencido de que es algo en lo que todos, poniendo determinados medios, podemos crecer y avanzar. Sin voluntarismos, perfeccionismos ni comparaciones. Muy al contrario, con motivación, lucidez, cariño, esfuerzo y medios ajustados.

Porque aprendizaje remite a ejercicio, a práctica. Cada día somos más conscientes de que necesitamos ejercitarnos para aprender casi cualquier cosa. Nos preparamos, casi rutinariamente, para un deporte, para una profesión, para una habilidad. ¿Cómo no prepararnos, ejercitarnos y adiestrarnos en la práctica del aprendizaje más importante: vivir?

Por ello, quiero llamar la atención sobre un medio de probada eficacia unificadora y transformadora: la meditación. Lo presento como camino que facilita y da consistencia a aquellos aprendizajes. La meditación posee la virtualidad de conducirnos a experimentar nuestra verdad, más allá de las apariencias; por eso, nos hace capaces de salir de la "ignorancia" en que solemos estar sumidos y despertar a lo Real. Y aquí no es necesario "creer" nada; quien lo experimenta, descubre que la meditación es camino de vida, de sabiduría y de autotrascendencia. Es el tiempo en el que nos encontramos con nosotros mismos en profundidad; el espacio en el que integramos y asimilamos las oportunidades que nos ofrece la escuela de la vida; la ventana que nos permite vislumbrar lo Infinito y nuestra unidad con él. En una palabra, la meditación, como veremos, es más que una técnica, más que un método, más incluso que un camino; es mucho más que el tiempo dedicado a ella. La meditación es una forma de vivir, una forma de ser.

He querido incluir un Epílogo que busca únicamente dirigir la mirada hacia los niños, llamar la atención sobre la tarea educativa. No se puede mirar a un niño sin desear ayudarle a vivir. Por otro lado, quien aprende a vivir puede ayudar a vivir, porque el mejor maestro es aquel que fue buen aprendiz. Teniendo, pues, como trasfondo la hermosa tarea de ayudar a vivir, de facilitar la vida, ofrezco unos breves apuntes sobre lo que considero actitudes favorecedoras de la vida, valores y espiritualidad. Aspectos que no podemos soslayar si queremos hablar de vida en profundidad.

Y termino el libro con un Anexo sobre Niveles de conciencia y percepción de la realidad. La idea me fue sugerida por alguna persona amiga que leyó el manuscrito y me hizo caer en la cuenta de la oportunidad e incluso necesidad de tal Anexo. En primer lugar, porque a lo largo del texto, es inevitable hacer referencia, tangencialmente, a toda esa cuestión. Pero, precisamente por ser tangencial, exigía una aclaración más amplia y detallada. Y, por otro lado, porque soy consciente de que se trata de una temática que resulta un tanto novedosa e incluso "extraña" para muchas personas. Pues bien, en ese Anexo, aunque sea brevemente, espero haber ofrecido al lector unas claves que puedan iluminar la lectura de la obra en su conjunto. Y le sugiero que acuda a él en aquellos tramos del texto en que, por el motivo indicado, le resulte más ardua la comprensión del mismo. Perdonadme que insista en ello, pero lo hago desde una triple certeza: 1) tanto a nivel de la ontogénesis como de la filogénesis, la conciencia evoluciona; no es ni ha sido una realidad estática; 2) hay indicios de que nos hallamos en un momento muy "peculiar" -¿crítico?- dentro de esa evolución; 3) necesitamos comprenderlo para favorecer su emergencia y desarrollo, con todas las consecuencias que implica (y que se detallarán en el propio Anexo).

Deseo de corazón que estas páginas ayuden a aprender a vivir. En realidad, éste es nuestro único aprendizaje. Por eso, quiero terminar con un recuerdo agradecido hacia todas las personas con quienes hemos trabajado, originalmente, estos materiales. Aquel trabajo, que nos ayudó a vivir, ha hecho posible este texto. Gracias.

1. VIVIR EN PRESENTE
"Si como eternidad no se entiende una duración temporal infinita sino atemporalidad, entonces puede decirse que vive eternamente quien vive en el presente... Sólo quien no vive en el tiempo, haciéndolo en el presente, es feliz. Para la vida en el presente no hay muerte" (L. Wittgenstein).

"Si pudiéramos atender con plenitud a la vida, nada nos sería rutinario y tedioso" (M. García-Baró).

"El momento presente contiene la clave de la liberación, pero no puedes encontrar el momento presente mientras seas tu mente" (E. Tolle).

Quien no vive en presente, malvive en la ignorancia y, por tanto, en el sufrimiento.

Alejados del presente

¿Cuánto tiempo permanezco presente a mí mismo a lo largo del día? Y, ¿dónde estoy cuando no estoy conmigo? La experiencia nos lleva a constatar algo que habremos de considerar como nuestro punto de partida: vivimos lejos del presente y, por ello, no nos habitamos a nosotros mismos, sino que nos encontramos divididos entre el pasado y su proyección al futuro. Vivimos entre la nostalgia de lo que ha sido y la ansiedad por lo que no es o por aquello otro que creemos que será, mientras dejamos escapar lo único que tenemos a nuestro alcance, el paso decisivo que posibilita cualquier construcción real: el presente. Tomar conciencia de ello será la clave para reconducir la lejanía de nosotros mismos desde la que rutinariamente vivimos.

Lejanía que, en nuestro momento cultural, se ha acentuado. ¡Disponemos de tantas coartadas para vivir alejados de nosotros mismos! Siempre "caminamos" acelerados. La prisa aparece como una escapatoria fácil, por lo que la mantenemos e incluso la potenciamos; pero en realidad es suicida, porque nos impide vivir. Como dice José A. Marina, confundimos la excitación con la intensidad; pasamos sobre el presente con desdén, distraídos; nos falta concentración porque estamos apresurados o inquietos.

En medio de nuestra agitación, se nos hace difícil entender la típica indiferencia oriental hacia la prisa…, si es que no termina sucumbiendo ante los embates de la globalización. Cuenta una leyenda que el Himalaya está hecho de granito macizo y que, cada mil años, un pájaro lo sobrevuela, rozando las cimas con un pañuelo de seda que cuelga de su pico. Pues bien, cuando el Himalaya haya sido desgastado, habrá transcurrido un día de un ciclo cósmico. ¿A dónde se supone que vamos con tanta prisa, si adelante también llueve?

De entrada, aunque en nuestro medio esté potenciada por una competitividad ciega y absurda, la prisa encierra algún tipo de huida. Huida que expresa alguna resistencia a permanecer en el presente, que será bueno nombrar si queremos poner remedio. Ken Wilber lo expresa de este modo: "Hay un hecho exasperante, pero inconfundible: nadie quiere la consciencia de unidad [ …] Estamos siempre resistiéndonos a la presencia de Dios, que no es otra cosa que el presente total, en todas sus formas… La comprensión de esta resistencia secreta es la clave fundamental para la iluminación".

Importa mucho comprender las raíces de esa resistencia y afrontarlas. De otro modo, haremos de nuestra vida una huida constante, estaremos lejos de nosotros mismos por la incapacidad de permanecer en el presente y, en lugar de vivir, sobreviviremos pobremente.

¿Por qué no estamos en el presente? En primer lugar, por el hábito: hemos sido educados y hemos aprendido a vivir "distraídos", metidos en la vorágine de la actividad y del pensamiento, hasta el punto de que hemos hecho de esa forma de vivir una segunda naturaleza. El hábito se ha convertido en una rutina que, si bien consigue "economizar" energías, nos aleja de la atención y, por tanto, del presente. En cierto modo, puede decirse que nos encontramos programados para vivir (funcionar) despistados; modificarlo requeriría lucidez, para percibir la trampa, y un profundo ejercicio de reeducación, para sustituir aquel hábito por otro saludable, que nos permitiera vivirnos más y más en presente.

Lo que ocurre es que dicho hábito suele hundir sus raíces en otro motivo más oculto: el sufrimiento no elaborado. A partir de sus primeras experiencias dolorosas, sobre todo si tiene que vivirlas en soledad, el niño, en un movimiento instintivo, empieza a huir de sí mismo, como un modo de alejarse de su dolor. Esa huida le conduce a la cabeza y al exterior; en cualquier caso, lejos de su mundo interior y, simultáneamente, lejos del presente. Por eso encierra tanta sabiduría el principio psicoanalítico: "hacia el Este (la infancia) y hacia lo hondo". En todo caso, a aquella huida hay que añadir el hecho de que el sufrimiento, que nace de un vacío afectivo, se traduce en ansiedad y se manifiesta en la prisa, con lo cual la huida se acelera, alimentándose a sí misma. Para cortarla, será necesario enfrentar los miedos que, como consecuencia de aquellas experiencias dolorosas, han quedado grabados y que hoy son los responsables de que nos mantengamos alejados de nosotros mismos.

Sin embargo, la causa última que explica nuestra dificultad para vivir el presente es justamente algo que nos caracteriza como seres humanos: es nuestra capacidad de pensar o, más exactamente, el pensamiento.

Parece ser que el sueño fue la forma más primitiva de pensamiento. Probablemente, la evolución de la corteza cerebral hizo que el sueño se prolongase durante la vigilia y, con el desarrollo del lenguaje, se convirtiera en pensamiento. Y, con el pensamiento, se desarrolló la lógica y la deducción, capaz de resolver problemas del entorno. Fue un paso gigantesco en la evolución. El pensamiento, que hizo posible un despliegue inimaginable, mostró y sigue mostrando su eficacia cuando funciona ajustadamente. Pero, con el pensamiento, llegó también la cavilación, generando un sufrimiento añadido, y la coartada para no vivir en el presente.

La mente del mono

Decir pensamiento es decir pasado; son equivalentes. La razón es que nuestra mente únicamente puede operar en el pasado (o proyectándolo hacia el futuro). Como señala Tolle, incluso cuando el ego cree estar en el presente, no ve el presente. El motivo es claro: el ego (la mente) sólo puede ver el presente con los ojos del pasado, porque no puede sino sobreimponer en el presente sus propios recuerdos. Por eso es exacto decir que el pensamiento es memoria y pasado, mientras que el presente es atención y observación. De hecho, pensamiento y observación se excluyen mutuamente: si piensas, no puedes observar; cuando observas, no puedes pensar. En conclusión, el mayor obstáculo para vivir en presente es el pensamiento.

Esto significa que, si queremos vivir en el presente, necesitamos aprender a cortar el pensamiento, sobre todo en sus formas extremas de cavilación y obsesión, y ejercitarnos en la práctica del no-pensamiento, para abrirnos así a la dimensión atemporal del Presente.

Dejado a su aire, el pensamiento es como un gusano que jamás deja su agujero hasta que no ve otro en el que introducirse. O como el mono inquieto que no deja de saltar de rama en rama, sin tregua y sin objeto. Por eso, podemos estar seguros de que casi todos nuestros males provienen de las vueltas que damos a la cabeza. O, por decirlo de un modo más ajustado, de una mente no observada. No es extraño, si tenemos cuenta el resultado de un estudio llevado a cabo por una universidad norteamericana: una persona tiene cada día unos 60.000 pensamientos… y el 95 % de ellos son los mismos que tuvo en el día anterior.

Es obvio que la mente es un instrumento precioso cuando se usa correctamente. Pero no lo es menos que, cuando va a su aire, es fuente de sufrimiento. La mente no observada termina poseyéndome, hasta el punto de que ya no soy yo el que piensa, sino que el pensamiento mismo se ha vuelto independiente de mí. Y eso ocurre porque, al no tomar distancia de la mente, acabo inevitablemente identificado con ella: Soy lo que pienso. Tal identificación -que llegaría a adquirir status filosófico en el principio de Descartes: "pienso, luego existo"- es la que hace que el pensamiento se vuelva compulsivo…, hasta el punto de convertirse en una adicción. Por eso, ha podido escribir D. Loy, con toda razón, que "la preocupación constante es la naturaleza de una mente no despierta".

Y ése es precisamente el ego: la mente no observada que dirige mi vida, según pautas aprendidas y reiteradas una y mil veces, como una noria que repite ininterrumpidamente su mismo giro, aumentando la mentira y la insatisfacción.

Sólo hay un medio de detener esa noria, un solo camino para salir de esa trampa compulsiva que nos posee: la observación. En cuanto empezamos a observar nuestros pensamientos, éstos empiezan a ralentizarse, hasta terminar diluyéndose. Apenas observamos nuestra mente, comienza la des-identificación: caemos en la cuenta de que somos más que nuestra mente, podemos observarla a distancia. En cuanto observo mi mente, dejo de identificarme con ella, porque el que observa es distinto de lo observado. Y una mente de la que nos hemos des-identificado deja de adueñarse de nuestra vida. La mente observada se vuelve dócil y ajustada, porque es absolutamente cierta la ley psicológica enunciada por la psicosíntesis de Roberto Assagioli: "Estamos dominados por aquello con lo que nos identificamos, pero dominamos aquello con lo que no nos identificamos".

Vivimos en presente cuando estamos, no en el pensamiento, sino en la observación. Al observar nuestros pensamientos, deseos, sentimientos y reacciones, nos vamos adiestrando en una mente observada o, lo que es lo mismo, tomamos distancia de nuestro yo, con lo cual ganamos en libertad e iniciamos un proceso de ampliación de conciencia. No seguimos identificándonos con el yo-mental -que había sido nuestra identidad más habitual-, sino que empieza a abrirse paso una nueva identidad, que trasciende e incluye al yo, el Testigo que observa. En efecto, en cuanto caigo en la cuenta de que el "yo" es observado, se desvanece mi identificación con él, para empezar a identificarme con quien observa. Este Testigo, no el pensamiento, es quien puede vivirse en presente.

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Conferencia



41-CI-E



TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.

Autores:
J Pifarréa

J Vallejob.

aServicio de Psiquiatría. Hospital de Santa María. Lleida
bServicio de Psiquiatría. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona

E-mail: pifarre@gss.scs.es

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RESUMEN

El clásico pronóstico del trastorno obsesivo-compulsivo como una enfermedad crónica e intratable se ha ido modificando durante los últimos años con la aparición de nuevas estrategias terapéuticas, tanto farmacológicas como psicológicas.

En este artículo se revisa la evidencia de la eficacia de la clomipramina y de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, a partir de los distintos estudios controlados y de metaanálisis. Se comentan además distintas estrategias de combinación y potenciación, así como otros tratamientos biológicos, especialmente la psicocirugía. También se incluyen nuevos tratamientos experimentales los cuales pueden ser útiles en algunos subgrupos de pacientes.

Si bien el artículo repasa sólo los tratamientos biológicos, no hay que olvidar que el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo es mitxo, es decir, farmacológico y psicológico.



Palabras clave: Trastorno obsesivo-compulsivo, clomipramina, ISRS, psicofarmacología, psicocirugía


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1.INTRODUCCIÓN

A lo largo de la historia de la psiquiatría, y antes de la utilización de la clomipramina, los tratamientos biológicos que se han utilizado en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo han sido numerosos y muy variados, lo cual probablemente sólo indica una respuesta terapéutica de éstos muy leve o incluso ineficiente.



La variedad de tratamientos utilizados en la terapéutica de los TOC queda justificada por una serie de razones (Vallejo, 1987, 1990, 1995):

La gravedad de muchos casos que obliga a buscar soluciones radicales y a veces antagónicas.
La relativa infrecuencia de los TOC (cada vez más discutida), y la resistencia general a acudir a las consultas médicas, excepto en el caso de los pacientes más graves.
El debate sobre la ubicación nosológica de los TOC, que conlleva diferentes actuaciones terapéuticas según se les ubique dentro de las neurosis, de las psicosis, de los trastornos afectivos, o como una entidad independiente.
La deficiente delimitación de los fenómenos obsesivos propios de la patología obsesiva genuina y aquellos que son secundarios (obsesivoides) a otros trastornos psiquiátricos (depresión, esquizofrenia, trastornos de la alimentación) o neurológicos (encefalitis, epilepsia, síndrome de Gilles de la Tourette), lo cual induce a extraer conclusiones erróneas de algunos estudios farmacológicos.


Sin embargo, el clásico pronóstico del trastorno obsesivo-compulsivo como una enfermedad crónica resistente a cualquier estrategia terapéutica es cada vez más discutible, especialmente desde la aparición de nuevos tratamientos verdaderamente útiles en este trastorno. Recientemente se ha publicado un estudio (Skoog y Skoog, 1999) en el cual se realiza un seguimiento de unos 40 años en una muestra de 144 pacientes diagnosticados de TOC durante un ingreso hospitalario. Este estudio encuentra hasta un 48% de remisión (20% completa y 28% con síntomas subclínicos), y una mejoría general en un 83% de los pacientes. La mayoría de las remisiones se dieron en los primeros años de la evolución del trastorno. Un 58% de los pacientes habían cambiado los síntomas a lo largo de los años. Los síntomas residuales en general interferían menos con el funcionamiento social. Este estudio también enfatiza la necesidad de tratamiento y la posibilidad de mejoría de pacientes cronificados. Así, de 17 pacientes crónicos de su muestra que iniciaron tratamiento con clomipramina, 10 de ellos presentaron una buena evolución, a pesar de la cronicidad previa.



Revisaremos aquí los tratamientos biológicos del TOC, entendidos éstos como una parte del tratamiento integral de estos pacientes, ya que no debe olvidarse que el tratamiento de elección del TOC es combinado, es decir, farmacológico y psicológico, debiendo considerar en todos los pacientes la realización de terapia de conducta, especialmente en pacientes ritualistas y sin síntomas afectivos añadidos (March y cols, 1997).





2.CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS TRATRAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DEL TOC

Se puede afirmar que todos o la mayoría de los agentes antiobsesivos poseen también algún efecto antidepresivo. Sin embargo, parece que el efecto antiobsesivo es independiente del efecto antidepresivo. Además, no todos los antidepresivos poseen efecto antiobsesivo. Ninguno de los heteroclíclicos de acción más noradrenérgica, como la desipramina o la nortriptilina han demostrado tener un efecto antiobsesivo primario (Thoren y cols., 1980; Insel y cols., 1985).



Por otro lado, la respuesta farmacológica es más tardía que en los trastornos depresivos, apareciendo en general diferencias respecto a placebo en el TOC a partir de la 5ª semana, pero en muchas ocasiones no se obtiene una respuesta plena hasta las 10 o 12 semanas (Montgomery, 1994).



Además, la respuesta a placebo en el trastorno obsesivo compulsivo es extremadamente baja, con cifras de sólo un 5% o inferiores (Tabla 2), aunque en los estudios más recientes estos porcentajes hayan aumentado significativamente, probablemente al incluir sujetos de menor gravedad y con una duración menor del trastorno (Greist y cols., 1995). Este hecho contrasta con las cifras de un 30 y hasta un 50% habituales en los estudios con pacientes con depresión mayor (Montgomery, 1994).



Tabla 1

Respuesta a placebo en el TOC
(%)

Montgomery, 1980
5

Thoren y cols. (1980)
7

Mavissakalian y cols. (1985)
0

De Veaugh y cols. (1989)
4

Chouinard y cols. (1990)
6.5

Mavissakalian y cols. (1990)
0

Clom. Coll. Study Group (1991)
3-5

Greist y cols. (1992)
7.5






3.FÁRMACOS DE PRIMERA ELECCIÓN EN EL TOC

3.1.CLOMIPRAMINA



El primer estudio sobre la eficacia de la clomipramina en el TOC data de 1967, año en que Fernández de Córdoba y López-Ibor describen la eficacia de este fármaco en 16 pacientes. Sin embargo, el primer estudio a doble ciego que conocemos se realizó en 1980 (Montgomery, 1980), y su uso como tratamiento antiobsesivo no se generaliza hasta finales de los 80, probablemente debido a que con anterioridad la clomipramina no estaba autorizada en los Estados Unidos de América.



En la tabla 2 se muestran algunos estudios a doble ciego clomipramina-placebo.



Tabla 2.

Estudios a doble ciego de clomipramina-placebo en pacientes con TOC

Sujetos (CLM-PLC)
Dosis media
Semanas
Resultado

Montgomery, 1980
14
75
4
CLM>PLC

Thoren y cols, 1980
8-8
150
5
CLM>PLC

Marks y cols, 1980
20-20
183
10
CLM>PLC

Insel y cols, 1983
12
100-300
4
CLM>PLC

Mavissakalian y cols, 1985
7-5
229
12
CLM>PLC

Flament y cols, 1985
19 (niños)
141
5
CLM>PLC

Marks y cols, 1988
25-12
157
8
CLM>PLC

Jenike y cols, 1989
13-14
300
10
CLM>PLC

Greist y cols, 1990
16-16
300
10
CLM>PLC

CCSG, 1991
118-120
234
10
CLM>PLC

CCSG, 1991
134-129
218
10
CLM>PLC

DeVeaugh-Geiss y cols, 1992
31-29
200
8
CLM>PLC




La respuesta a clomipramina parece ser independiente de la presencia o no de depresión basal. En consecuencia, su acción antiobsesiva es independiente de su acción antidepresiva (Anath y cols, 1979; Montgomery, 1980, Thoren y cols, 1980; Volavka y cols, 1985; Mavissakalian y cols, 1985; Zohar e Insel, 1987; Vallejo y cols, 1992; Jenike y cols, 1989; De Veaugh-Geiss y cols, 1991; Hewlett y cols, 1992). Este supuesto parece confirmarse al observar que clomipramina se ha mostrado más eficaz que cualquier otro antidepresivo heterocíclico en la mayoría de los estudios controlados. Destacan los estudios a doble ciego comparando clomipramina con desipramina (Zohar e Insel, 1987; Leonard y cols, 1988), nortriptilina (Thoren y cols, 1980), amitriptilina (Anath y cols, 1981) e imipramina (Volavka y cols, 1985). Los pocos estudios que muestran una eficacia similar de la clomipramina respecto otros heterocíclicos en general se basan en muestras de sujetos pequeñas Mavissakalian y Michelson, 1983; Rapoport y cols, 1980), las dosis utilizadas no son altas (Jaskari, 1980), la duración del estudio muy corta (jaskari, 1980) o la población muy joven (Rapoport y cols, 1980). Los únicos estudios discordantes que encontramos proceden del grupo de Marks (Marks y cols, 1980; Mawson y col, 1982; Marks, 1983; Marks y cols, 1988).



La clomipramina parece ser eficaz tanto en pacientes con pensamientos obsesivos aislados como en aquellos que presentan obsesiones y rituales asociados (Jenike, 1992; Brawman-Mintzer y Lydiard, 1994).



Se debe iniciar con dosis bajas (25-50 mg/d) e ir aumentando progresivamente hasta un máximo de 300 mg/d (Fineberg, 1996). La dosis mínima eficaz descrita es de 75 mg/d (Montgomery, 1980), y las dosis habituales en adultos son de 225 a 300 mg/d. La presencia de efectos secundarios, dependientes de la dosis, al inicio del tratamiento con clomipramina parece ser un índice predictor de buena respuesta a este fármaco (Ackerman y cols, 1996), probablemente porque indica la adquisición de correctos niveles plasmáticos.



En general, se constata respuesta en dos tercios del total de pacientes con TOC (Insel, 1984; Zohar e Insel, 1987). El efecto terapéutico se inicia progresivamente a partir de la 5ª-6ª semana (Thoren y cols, 1980; Vallejo y cols, 1992) no consolidándose totalmente hasta la 10-12 semanas. Este hecho se ha de remarcar para evitar un abandono temprano de la medicación.



La magnitud de la respuesta, en cambio, no supera el 50% en ningún estudio (Insel y cols, 1983; Thoren y cols, 1980; Anath y cols, 1979; Rapoport y cols, 1980; De Veaugh-Geiss y cols, 1991; Vallejo y cols, 1992). Además, las recaídas son frecuentes tras la supresión del tratamiento farmacológico (Marks y cols, 1980; Mawson y cols, 1982; Thoren y cols, 1980; Anath y cols, 1981; Flament y cols, 1985; Leonard y cols, 1988; Insel, 1990; Greist y cols, 1990; Leonard y cols, 1991; Vallejo y cols, 1992), llegando incluso al 90% (Pato y cols, 1988). En el tratamiento de mantenimiento podrían ser útiles dosis menos altas que en la fase inicial, si bien este hecho está todavía por confirmar (Mundo y cols, 1997). En general, parece prudente el mantener la dosis que ha sido eficaz por un mínimo de un año (Montgomery, 1996), e incluso más (Ravizza y cols, 1996).





3.2.INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

La aparición de este grupo farmacológico ha revolucionado el tratamiento tanto de los trastornos depresivos como de otros de menos prevalencia, como los trastornos obsesivos, especialmente desde el punto de vista de la seguridad en sobresosis y de la tolerancia (Pigott y cols, 1990; Grimsley y cols, 1992).



En general las dosis suelen ser más altas que las utilizadas para los trastornos depresivos (tabla 4), e incluso existe un estudio donde se admistró con éxito 160 mg/d de citalopram en un paciente con TOC resistente (Bejerot y Boldlund, 1998).



Tabla 3

Dosis medias de los ISRS en el tratamiento del TOC (Brawman Mintzer, 1994; Koponen, 1997)

Fluoxetina
20-80

Fluvoxamina
100-300

Paroxetina
20-60

Sertralina
50-200

Citalopram
20-60




A continuación se muestran los estudios a doble ciego que conocemos con los diferentes ISRS presentes en el mercado español.



Tabla 4

Estudios a doble ciego de eficacia de fluoxetina en el TOC

Pacientes
Fármaco
Dosis
Semanas
Resultado

Montgomery
214
FLX

PLC
40/60
8
FLX>PLC

Pigott i cols, 1990
5

6
CLM

FLX
250

80
10
CLM=FLX

Saiz i cols, 19921
55
CLM

FLX
150

40
8
FLX>PLC

Domínguez, 1994
51
FLX

PLC
20/40/60
13
FLX>PLC

20mg eficaz

Tollefson y cols, 1994
274
FLX

PLC
20/40/60
13
FLX>PLC

Lopez-Ibor y cols, 1996
55
CLM

FLX
CLM=FLX


1 (Citado en Saiz y Prieto, 1998)



Tabla 5

Estudios a doble ciego de eficacia de fluvoxamina en el TOC

Pacientes
Fármaco
Dosis
Duración
Resultado

Perse y cols, 1987
16
FV

PLC
150
20
FV>PLC

Goodman y cols, 1989
42
FV

PLC
300
8
FV>PLC

Jenike y cols, 1990
38
FV

PLC
300
10
FV>PLV

Goodman y cols, 1990
21

19
FV

DESIM
300

300
8
FV>DESIM

McDougle y cols, 1991
30
FV + Li

PLC
300
10
FV+Li>PLC

Smeraldi y cols, 1992
10
FV

CLM
200

200
10
FV>CLM

McDougle y cols, 1994
17
FV + Hal

FV + PLC
4
Hal>PLC

Tics

Freeman y cols, 1994
34

30
FV

CLM
250

250
10
FV=CLM

Goodman y cols, 1996
78

78
FV

PLC
100-300
10
FV>PLC

Koran y cols, 1996
37

42
FV

CLM
100-300

100-250
10
FV=CLM

Milafranchi y cols, 1997
26
FV

CLM
100-350

100-250
10
FV=CLM






Tabla 6

Estudios a doble ciego de eficacia de la sertralina en el TOC

Pacientes
Fármaco
Dosis
Semanas
Resultado

Jenike y cols, 1990
10
SERT

PLC
200
10
SERT=PLC

Chouinard y cols, 1990
43

44
SERT

PLC
200
8
SERT>PLC

Kronig, 1994
167
SERT

PLC
50-200
12
SERT>PLC

Greist y cols

Liebowitz y cols,1995
325
SERT

PLC
50-200
12
SERT>PLC

Bisserbe, 1995
167
SERT

CLM
50-250
16
SERT>PLC

March y cols, 1998 (infantojuvenil)
92

91
SERT

PLC
200
12
SERT>PLC




Tabla 7

Estudios a doble ciego de eficacia de la paroxetina en el TOC

Pacientes
Fármaco
Dosis
Semanas
Resultado

Zohar y Judge, 1996
406
PXT

CLM

PLC
12
PXT=CLM

PXT>PLC

CLM>PLC




La efectividad de los ISRS parece ser similar a la de la clomipramina en los estudios a doble ciego (Pigott y cols, 1991; Lopez Ibor JJ y cols, 1996; Bisserbe y cols, 1995; Zohar y Judge, 1996). En cambio, los estudios de metaanálisis señalan una mayor eficacia de la clomipramina (Piccinelli y cols, 1995; Greist y cols, 1995). Destaca, sin embargo, una mejor tolerancia de los ISRS respecto a la clomipramina en el tratamiento del TOC (Pigott y cols, 1990; Zohar y Judge, 1996 Bisserbe y cols, 1995) aunque el inicio de la acción terapéutica puede ser más rápido en el caso de la clomipramina (Milanfranchi y cols, 1997).



Las recaídas tras supresión de los ISRS también parecen ser frecuentes (Pato y cols, 1991), al igual que lo encontrado con la clomipramina. En la misma línea, la eficacia antiobsesiva también parece ser independiente de la presencia o no de depresión basal (Boer, 1997).



La tasa de abandonos parece ser superior en los pacientes tratados con clomipramina respecto a los tratados con ISRS (Piccinelli y cols, 1995; Montgomery, 1996).



La falta de respuesta a un ISRS no tiene porqué significar una falta de respuesta a otros fármacos del mismo grupo, pudiendo existir respuestas a un ISRS aunque otros hayan sido ineficaces en un mismo paciente (Brawman-Mintzer y Lydiard, 1994).



No conocemos estudios a doble ciego acerca de la eficacia del citalopram en el TOC. Sin embargo, distintos estudios abiertos parecen indicar una efectividad en el TOC (Bejerot y Boldlund, 1998; Koponen y cols, 1997, Thomsen, 1999), similar a la de los otros ISRS (Mundo y cols, 1997).





3.3.TRATAMIENTO CON CLOMIPRAMINA + ISRS

La potenciación de clomipramina con ISRS se ha mostrado eficaz en estudios abiertos con pacientes resistentes previamente a clomipramina sola (Siemon y cols, 1990; Pallanti y cols, 1999). Además, clínicamente se ha observado una mayor tolerancia clínica a iguales niveles plasmáticos de los ISRS en tratamiento combinado que en tratamiento único.

Probablemente, la potenciación probablemente sea mixta: farmacocinética y farmacodinámica, ya que se ha observado que algunos ISRS, como la fluoxetina (Aranow y cols, 1989), o la fluvoxamina (Szegedi y cols, 1996), aumentan los niveles plasmáticos de clomipramina.





4.OTROS FÁRMACOS Y TOC

Se describen resumidamente otras estrategias farmacólogicas utilizadas como segunda elección en casos resistentes.



4.1.Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

Los IMAOs se han mostrado útiles en diversos estudios de casos únicos o pocos casos (ver revisión de Vallejo, 1995). Sin embargo, existe una ausencia relativa de estudios controlados estos fármacos. Creemos que esta ausencia se debe más al olvido general de este grupo farmacológico que a una hipotética falta de eficacia de estos fármacos. Al olvidarlos, estaríamos desechando una estrategia terapéutica excelente tanto en el TOC como en otros trastornos, y estaríamos negando una terapia eficaz para pacientes resistentes a los tratamientos clásicos (IRS + terapia de conducta), y en otros pacientes en los que incluso este tratamiento podría ser de primera elección (Jenicke y cols, 1997). Esta situación de olvido parece ir en aumento, al menos en nuestro país, donde como es bien sabido se ha retirado del mercado una molécula tan efectiva como insustituible para tantas indicaciones como es la fenelzina.



En un estudio controlado (Vallejo y cols, 1992) comparando clomipramina 225 mg/d y fenelzina 75 mg/d se encuentra una eficacia similar de ambos fármacos tras 12 semanas de tratamiento. La eficacia de ambos tratamientos fue independiente del grado de depresión basal. Por otro lado, Joffe y Swinson (1990) describen una mejoría con tranilcipromina de hasta un 41% en pacientes que no habían respondido previamente a clomipramina. En la línea contraria, un estudio más reciente a doble ciego con 64 pacientes con TOC sin depresión (Jenike y cols, 1997) encuentra una eficacia superior de la fluoxetina (80 mg/d) respecto a la fenelzina (60 mg/d) y a placebo. Al igual que Golwin y cols (1999), creemos (Pifarré y cols, 1999) que hubiera sido interesante el utilizar dosis más altas de fenelzina (hasta 90 mg/d) y observar los resultados obtenidos.



Los estudios sobre IMAOs selectivos no parecen ser tan optimistas. Así, Insel y cols. (1983) encuentran una menor efectividad de la clorgilina respecto a la clomipramina, si bien cabe decir que la muestra era pequeña (sólo acabaron el estudio 10 pacientes). Tampoco conocemos estudios controlados con moclobemide, exisitiendo algún caso aislado donde ha presentado buena respuesta (Al Jeshi, 1999).



El hábito leptosomático, el componente psicasténico predominante, la hegemonía de pensamientos obsesivos, el enlentecimiento (Vallejo, 1987, Vallejo, 1995), la presencia de obsesiones atípicas y de simetría (Jenike y cols, 1997) y la coexistencia de síntomas sugestivos de fobia social (Carrasco y cols, 1992) pueden ser índices predictores de respuesta favorable a estos compuestos, si bien harían falta estudios controlados para confirmar estos datos.



4.2.Antipsicóticos

Se han utilizado antispicóticos en el TOC desde el descubrimiento de estos fármacos, especialmente entre quienes ubicaban el TOC dentro de las psicosis y en casos dudosos de comorbilidad TOC-esquizofrenia. Sin embargo, no encontramos en la literatura ningún estudio controlado que demuestre su eficacia como tratamiento principal. Es más, se han descrito empeoramientos de la sintomatología obsesiva y aparición de síntomas obsesivos en pacientes tratados con diversos antipsicóticos (Remington y Adams, 1994; Dryen-Edwards y Reiss, 1996; Patil, 1992; Baker y cols, 1992; Poyurovsky y cols, 1996). Así, consideramos que los antipsicóticos no son un tratamiento válido en monoterapia para los verdaderos trastornos obsesivos.



En cambio, diversos antipsicóticos sí parecen ser útiles como estrategia de potenciación de IRS en casos resistentes. Entre ellos destacan:

-Pimozide: se ha propuesto la utilización de pimozide + clomipramina en el tratamiento de pacientes obsesivos con personalidad esquizotípica (McDougle y cols, 1990).



-Haloperidol: se ha propuesto el uso de haloperidol + clomipramina en pacientes con TOC + tics crónicos refractarios al tratamiento con clomipramina (McDougle y cols, 1994).



-Risperidona: el uso de la risperidona a dosis bajas como potenciador de un ISRS parece ser útil en algunos pacientes resistentes en estudios abiertos en adultos (McDougle y cols, 1995; Ravizza y cols, 1996; Saxena y cols, 1996; Stein y Hollander, 1992; Salmeron y cols, 1998) y población infantil (Fitzgerald y cols, 1999). En cambio, su uso en monoterapia puede incluso ser contraproducente, habiéndose descrito un empeoramiento o aparición de sintomatología obsesiva con la risperidona en algún paciente aislado (Remington y Adams, 1994; Dryden-Edwards y Reiss, 1996). El bloqueo 5-HT2 podría ser relevante, ya que Bach y cols (1997) encuentran mejoría en un paciente con la potenciación de fluoxetina con ritanserina. Las obsesiones en forma de imágenes terroríficas parecen responder bien a la asociación IRS + risperidona, mientras que, curiosamente, la presencia de tics se asocia en un estudio a una mala respuesta y a un número mayor de efectos secundarios (Saxena y cols, 1996).

En la misma línea, se propone el uso de antipsicóticos como estrategia de potenciación de clomipramina o de un ISRS en los casos de trastorno dismórfico corporal y tricotilomanía asociados a síntomas de TOC (Stein y Hollander, 1992; Raugh y Jenike, 1994).



-Clozapina: eficaz en algún caso aislado (Young y cols, 1994; Ghaemi y cols, 1995; Basterreche y cols, 1999). Por contra, se ha descrito que puede provocar síntomas obsesivos en pacientes con esquizofrenia (Patil, 1992; Baker y cols, 1992; Poyurovsky y cols, 1996) y otros trastornos psicóticos (Alcantara y cols, 1998). Este hecho, asociado al complejo manejo de este fármaco, hace que quizás sea más prudente utilizar otros antipsicóticos en el TOC resistente.



-Olanzapina: también se ha mostrado eficaz en casos aislados como estrategia de potenciación de distintos ISRS (Potenza y cols, 1998; Marazziti y Pallanti, 1999; Weiss y cols, 1999). Al igual que el resto de antipsicóticos atípicos, su uso en monoterapia también puede producir síntomas obsesivos en pacientes con esquizofrenia (Mottard y Sablonniere, 1999) o empeorar la clínica obsesiva en pacientes con TOC (Morrison y cols, 1998).



4.3.Benzodiacepinas

En general, se puede afirmar que las benzodiacepinas sólo son útiles en el TOC para aliviar la ansiedad qua padecen estos pacientes sin incidir sobre el núcleo obsesivo del trastorno.



Existen varios estudios sobre casos aislados de una posible utilidad del alprazolam en el tratamiento del TOC (Hardy, 1986; Ketter y cols, 1986 Tollefson, 1985; Tesar y Jenile, 1984), si bien no se encuentran en la literatura más reciente estudios controlados que constaten esta posible utilidad. Este hecho puede deberse a que una fracción importante de los pacientes de estas muestras no eran auténticos obsesivos, sino trastornos de ansiedad con sintomatología obsesivoide (Vallejo, 1990).



Existen varios estudios de pocos casos (Bacher, 1990; Bodkin y White, 1989; Hewlett y cols, 1990), e incluso un estudio controlado a doble ciego (Hewlett y cols, 1992) en el que se describe una efectividad terapéutica del clonacepam similar a la de la clomipramina (250 mg/d) en las primeras tres semanas de tratamiento. Creemos que se hubiera tenido que esperar más semanas para evidenciar diferencias entre ambos tratamientos. Existe otro estudio controlado a doble ciego en el cual se observa su eficacia como agente potenciador de clomipramina o fluoxetina (citado en Rauch y Jenike, 1994). Hay que tener en cuenta que el clonacepam presenta (a diferencia de otras benzodiacepinas) acción específica a nivel serotoninérgico.



4.4.Buspirona

La buspirona es un agonista parcial 5-HT1A con supuestas acciones ansiolíticas y un perfil de efectos secundarios muy discreto.



La eficacia que se intuía en monoterapia a partir de un estudio controlado (Pato y cols, 1991) con este fármaco no ha sido constatada en otros (Jenike y Baer, 1988). Además, la eficacia similar de la clomipramina respecto a la buspirona en el estudio de Pato y cols (1991) puede deberse a la valoración demasiado temprana de las respuesta terapéutica (sólo seis semanas).



Su utilidad como estrategia de potenciación está también en discusión. Varios estudios no controlados y de casos aislados intuían una posible utilidad en asociación con fluoxetina (Markovitz y cols, 1990; Alessi y Bos, 1991; Jenike y cols, 1991) y sertralina (Menkes, 1995). Sin embargo, en estudios controlados, la potenciación de buspirona al tratamiento con clomipramina (Pigott y cols, 1992), fluoxetina Grady y cols, 1993) y fluvoxamina (McDougle y cols, 1995) no ha demostrado ser eficaz, al menos en el primer mes de tratamiento conjunto. Es posible que el tratamiento combinado clomipramina + buspirona pueda emperorar la sintomatología (Pigott y cols, 1992). Harían falta estudios de más duración para ver si existe una respuesta tardía a esta estrategia terapéutica, sobre todo teniendo en cuenta un estudio abierto de Jenike y cols (1991), quienes no encuentran diferencias entre clomipramina sóla o asociada a buspirona a las seis semanas de tratamiento pero sí las obtienen a las ocho desde el inicio de la potenciación con buspirona.



4.5.Litio

Diversos estudios no controlados y descripiciones de casos han encontrado resultados positivos al utilizar el litio básicamente como estrategia de potenciación de IRS (Geisler y Schou, 1969; Hesso y Torell, 1969; Rasmussen, 1984; Gandara y cols, 1987; Feder, 1988; Golden y cols, 1988; Howland, 1991). En cambio, los pocos estudios controlados que conocemos no encuentran utilidad a la potenciación de clomipramina con litio (Pigott y cols, 1991) ni a la de un ISRS (concretamente fluvoxamina) + litio (McDougle y cols, 1991), a diferencia de lo encontrado en los pacientes con depresión. Sin embargo, nuestra impresión clínica (Vallejo, 1990; Vallejo y Pifarré, 1998) y la de otros grupos en nuestro país (Crespo y cols, 1997) es que algunos pacientes con TOC sí se benefician de esta estrategia.



4.6.Triptófano

Desde finales de los años 70 (Yayura Tobias y Bhagavan, 1977; Yayura-Tobias, 1981) se ha utilizado el triptófano (aminoácido precursor de la serotonina), especialmente como potenciador de fármacos antiobsesivos. En este contexto, Rasmussen en 1984 describe un caso en el que la potenciación de clomipramina con triptófano no sólo fue eficaz, sino que su discontinuación condujo a la recidiva clínica. Blier y Bergeron (1996) obtienen mejorías en pacientes resistentes a un ISRS solo y asociado a pindolol.



Su uso como monoterapia es más que dudoso, ya que aunque existe un estudio cruzado que halla mayor eficacia de 3 gr/d de triptófano respecto a placebo (Fineberg y Montgomery, 1992), no conocemos estudios comparativos con clomipramina o ISRS donde demuestre una eficacia similar a éstos.



4.7.Nuevos antidepresivos

a)Venlafaxina

Existen estudios abiertos y trabajos sobre casos aislados donde se ha utilizado este fármaco en pacientes con TOC (Zajecka y cols, 1990; Anath y cols, 1995; Raugh y cols, 1996; Grossman y Hollander, 1996), pareciendo ser también su efecto antiobsesivo independiente de la acción antidepresiva de este fármaco (Zajecka y cols, 1990). También parecer ser útil en algún paciente con sintomatología obsesivoide postraumática (Khouzam y Donnelly, 1998). Existe un estudio controlado con 30 pacientes con TOC sin depresión (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1996) en el cual venlafaxina a 225 mg/d muestra una tendencia no significativa de mayor efectividad versus placebo a las 8 semanas de tratamiento. Harían falta más estudios, muestras mayores, duración del estudio más amplia (hasta 12 semanas) y distintos rangos de dosis antes de poder emitir un juicio sobre su eficacia en el tratamiento del TOC. Sin embargo, teniendo en cuenta que la razón de inhibición de 5-HT/NA es de 5/1 aproximadamente (Cuenca y cols, 1998), es posible que este fármaco se confirme como realmente útil en el TOC.



b)Nefazodona

Existe un estudio abierto (Nelson, 1994) donde se trata con nefazodona a 9 pacientes con TOC + depresión, observando una mejoría de los síntomas depresivos y una tendencia a disminuir la sintomatología obsesiva. Son necesarios más estudios controlados para demostrar una posible eficacia de este fármaco en el TOC, ya que la mejoría de los síntomas obsesivos también puede explicarse simplemente por una mejoría afectiva.



En la línea contraria, Sofuoglu y Debattista (1996) objetivan la aparición de sintomatología obsesiva en una paciente con depresión y tratamiento con nefazodona.



c)Mirtazapina y reboxetina

No conocemos estudios sobre su posible eficacia en el TOC. Probablemente sólo sean eficaces en cuanto a su efecto antidepresivo, sin poseer efecto antiobsesivo primario.



4.8.OTROS

-Fenfluramina: Existen estudios sobre casos aislados en los que se muestra eficaz en dosis de 30 a 45 mg/d como potenciador de fluvoxamina (Hollander y Liebowitz, 1988; Judd y cols., 1991; Hollander y cols., 1990), de fluoxetina (Hollander y cols., 1990) y de clomipramina (Hollander y cols., 1990). Son precisos más estudios con mayor número de pacientes y estudios controlados para constatar este hecho. De todas formas, su retirada actual del mercado por el riesgo de producir alteraciones valvulares cardíacas e hipertensión pulmonar (Abenhaim y cols., 1996) hace que ésta ya no sea una estrategia terapéutica a considerar en el momento actual.



-Inositol: Un estudio controlado a doble ciego con 13 pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo describe mejoría clínica tras tratamiento con inositol 12 gr/d (Fux y cols., 1996) respecto a placebo, en un estudio de 6 semanas de duración. Otro estudio abierto (Steedat y Stein, 1999) consigue mejorar tres de 10 pacientes resistentes a ISRS potenciando éstos con 18 mg/d de inositol. El mecanismo de acción de este compuesto es desconocido, si bien podría ser a partir de una acción serotoninérgica mediada por fosfatidilinositol, ya que sólo parece tener alguna utilidad en aquellas patologías en las que los inhibidores de la recaptación de serotonina son útiles (Levine, 1997).



-Antiandrógenos: Casas y cols (1986) describieron una mejoría en dos pacientes obsesivos resistentes al recibir tratamiento con antiandrógenos por otros motivos, realizando con posterioridad un estudio abierto con acetato de ciproterona en seis mujeres, hallando una mejoría significativa de la clínica obsesiva. También existen notas de casos negativos (Feldman y cols, 1988), y otros con índices de mejoría muy variables (Ruiz y cols, 1998). Recientemente (Altemus y cols, 1999) se ha publicado un estudio negativo con flutamida (un antagonista competitivo del receptor androgénico) en 10 enfermos, si bien el tiempo de seguimiento fue de sólo 8 semanas. También se ha descrito la potenciación de fluoxetina con aminoglutetimida (un antagonista de los esteroides adrenales) en un caso de TOC resistente a ISRS (Chouinard, 1996). El mecanismo de acción de estos fármacos en el TOC (si es que realmente son útiles) es ciertamente desconocido.



-Tramadol: Se han descrito mejorías (incluso en las primeras 24 horas de tratamiento), tanto en pacientes con TOC (Shapira y cols, 1997; Goldsmith y cols, 1999) como en pacientes con síndrome de Gilles de la Tourette (Shapira y cols, 1997b). Todavía es temprano para llegar a alguna conclusión, haciendo falta estudios controlados, si bien estos estudios abren un nuevo campo farmacológico realmente interesante.



-Alucinógenos: se han mostrado útiles en algún caso aislado después de su uso "recreacional" (Henrietta y Rapoport, 1987; Moreno y Delgado, 1997). Hay que recordar que estos compuestos tienen acciones serotoninérgicas (agonistas 5-HT2A) (Perrine, 1999). De todas formas, con la evidencia y los conocimientos farmacológicos actuales no creemos que estén en la actualidad realmente indicados en el TOC.



-Gabapentina: Un estudio abierto con 5 pacientes parcialmente resistentes a fluoxetina (Cor-Locatelli y cols) mostró mejoría en todos ellos al asociar gabapentina a dosis de 900-1800 mg/d, si bien este estudio presenta numerosas limitaciones de diseño lo cual hace difícil extraer conclusiones fiables.



-Otras: En el tratamiento del trastorno obsesivo resistente se han intentado múltiples estrategias terapéuticas probablemente más en relación a una desesperanza terapéutica que a una efectividad real. Así, existen casos aislados de eficacia de distintos fármacos, si bien se han de aceptar con reservas, ya que en general se tratan de muy pocos casos y de estudios no controlados.



Tabla 8

Otros fármacos de posible eficacia en el TOC

Carbamacepina
(Khanna, 1988; Jenike y Brotman, 1984; Joffe y Swinson, 1987; Vallejo, 1990)

d-anfetamina
(Insel y cols, 1983)

Clonidina
(Knesevich, 1982, Lipsedge y Prothero, 1987, Hollander y cols., 1988)

Oxitocina
(Ansseau y cols., 1987)

Beta-bloqueantes
(Rabavilas, 1979)

Naloxona
(Insel y cols., 1983)

Clomipramina intravenosa
(Capstick, 1971; Warneke, 1984, 1989, Fallon y cols., 1992, Thakur y cols., 1991; Koran y cols., 1997)






5.ESTUDIOS DE METAANÁLISIS SOBRE EL TRATAMIENTO DEL TOC

El tratamiento integrado (farmacológico y psicológico) del TOC es todavía, por desgracia, una quimera para la mayoría de los pacientes, y también parece serlo en el campo de la investigación. Existen pocas exepciones a este marco general, como lo demuestran la relativa ausencia de estudios comparativos y de metaanálisis sobre esta cuestión.



Los escasos estudios que comparan los tratamientos psicológicos y farmacológicos en el TOC sugieren que ambos tratamientos tienen una eficacia general similar (Van Balkom y cols, 1994; Abanowitz, 1996). Sin embargo, la eficacia de las distintas estrategias terapéuticas, tanto farmacológicas como psicológicas, puede ser (y de hecho lo es) diferente según las características particulares de cada paciente. De hecho, los métodos de evaluación del resultado de tratamientos farmacológicos y psicológicos suelen ser diferentes y, por tanto, una comparación directa de los resultados es problemática. Además, es probable que el tipo y la gravedad de los pacientes de los distintos estudios no sea igual, ya que en general los estudios controlados de terapia de conducta han incluido predominantemente pacientes ritualistas (Ball y cols, 1996), y sin síntomas afectivos añadidos.



Respecto a la comparación entre distintos tratamientos farmacológicos, un metaanálisis de Piccinelli (1995) y otro de Greist y cols. (1995) objetivan una mejoría superior con clomipramina que con los ISRS, a pesar de que los estudios comparativos clomipramina versus ISRS no demuestren diferencias entre ellos. Este hecho se podría explicar también por un cambio en las características de las cohortes estudiadas (Fineberg, 1996), de manera que los estudios más modernos realizados con ISRS incluyan casos más leves y/o menos puros. Esta hipótesis explicaría también el peligroso aumento en las tasas de respuesta a placebo de los estudios más recientes, en comparación a las tasas menores al 5% de los estudios clásicos con clomipramina. La eficacia de los distintos ISRS parece ser similar entre ellos (Mundo y cols, 1997).



6.PSICOCIRUGÍA DEL TOC

La psicocirugía todavía se considera un tratamiento útil y eficaz en pacientes con TOC resistentes a los tratamientos habituales (Jenike, 1998). Actualmente los criterios de inclusión son estrictos, producto probablemente más de la notoriedad de esta técnica por su uso (y abuso) en tiempos pasados que por su yatrogenia real, prácticamente mínima con las técnicas actuales.



En la tabla se muestran los criterios de inclusión y exclusión utilizados en nuestro medio (Gascón, 1999)



Tabla 9

Criterios de inclusión para la psicocirugía

Diagnóstico cierto de trastorno obsesivo-compulsivo, con criterios diagnósticos operativos (CIE-10 o DSM-IV).

Duración de la enfermedad superior a 5 años.

El trastorno causa un subjetivo sufrimiento al paciente, que valora como invalidante.

El trastorno causa una objetivable reducción en la vida familiar, social o laboral, que se valora como invalidante.

Fracaso de los intentos terapéuticos previos, o bien, grave intolerancia de los efectos secundarios de los tratamientos, valorados según crierios de suficiencia terapéutica (ver tabla 11).

Presencia de un mal pronóstico, si no se realiza la intervención.

El paciente acepta y da el consentimiento informado.

El paciente acepta participar en el programa preoperatorio de evaluación.

El paciente acepta participar en el programa postoperatorio de rehabilitación

El psiquiatra que remite al paciente acepta su responsabilidad en el manejo postoperatorio y a largo plazo de seguimiento del paciente.




Tabla 10

Criterios de exclusión para la psicocirugía

Edad inferior a 20 años o superior a 65 años.

Presencia de patología medico-quirúrgica cerebral (p.e. atrofia cerebral).

Presencia de una patología médica que pueda complicar substancialmente el tratamiento o la capacidad de cumplimiento y seguimiento del mismo, o desencadenar graves efectos adversos.

Presencia de una patología psiquiátrica mayor (p.e.: del Eje I del DSM-IV) que pueda complicar substancialmente el tratamiento, o desencadenar graves efectos adversos, tal como: un C.I. bajo; psicosíndrome orgánico cerebral; alcoholismo; abuso de sustancias, etc.

Presencia de trastornos de la personalidad asociados y que pueden valorarse como contraindicaciones relativas según criterio del comité. En especial:

Trastorno paranoide de la personalidad

Trastorno antisocial de la personalidad

Trastorno límite de la personalidad

Trastorno histriónico de la personalidad




Tabla 11

Criterios de suficiencia terapéutica para la realización de psicocirugía

Se considerará resistente el paciente que haya seguido de forma adecuadamente documentada los siguientes intentos terapéuticos, tanto psicofarmacológicos como de terapia conductual:

Psicofármacos

Uso de al menos 2 inhibidores de la recaptación de serotonina distintos, uno de los cuales debe ser clomipramina

Además, uso de al menos dos fármacos potenciadores añadidos a un inhibidor de la recaptación de serotonina. Se incuyen: Litio, L-triptófano, clonacepam, buspirona, fenfluramina i carbamacepina. También se incluye el uso asociado de antipsicóticos: haloperidol o pimozide.

Uso de al menos un inhibidor de la MAO

La duración será de un mínimo de 10-12 semanas

La dosis será hasta la máxima tolerada, o bien, en mg/d

Clomipramina 300 mg

Fluoxetina 80 mg

Fluvoxamina 300 mg

Sertralina 200 mg

Paroxetina 80 mg

Fenelzina 90 mg (ó 1,2 mg por kg de peso)

Tranilcipromina 60 mg

Terapia conductual

Uso de terapia de exposición y/o de prevención de respuesta.

Uso de cualquiera de las anteriores asociadas a técnicas de modelado, intención paradójica, inundación, implosión o parada del pensamiento.

La duración será de un año (o un mínimo de 30 sesiones), o bien, hasta que se demuestre fehacientemente la incapacidad para tolerar la ansiedad asociada a la terapia por parte del paciente.






7.OTRAS TERAPIAS BIOLÓGICAS

7.1.Terapia electroconvulsiva

En general se considera que la terapia electroconvulsiva (TEC) no es eficaz en el TOC (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1983, Vallejo, 1995), pudiendo incluso empeorar algunos casos, especialmente los pacientes dubitativos (Prat y cols, 1971, Salzman, 1978). Por otro lado, existen casos aislados de buena respuesta a TEC (Mellman y Gorman, 1984, Khanna y cols, 1988), quizás en aquellos con mayor componente afectivo (depresiones anacásticas) o por un posible efecto de aumento de sensibilidad secundario a los antiobsesivos (Montserrat-Esteve, citado en Vallejo, 1995).

En resumen, creemos que la TEC no es una técnica de elección para el TOC y que sólo debería utilizarse en casos graves muy seleccionados.



7.2.Plasmaféresis - gammaglobulina intravenosa

Recientemente se ha publicado un estudio controlado en el que ambos métodos se muestran superiores a placebo en el tratamiento del TOC infantil y síndrome de Gilles de la Tourette (Perlmutter y cols, 1999). Este dato iría a favor de quienes defienden que ciertos pacientes con TOC infantil se incluirían dentro del acrónimo PANDAS (paedriatic autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococals infections - trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes relacionados con infecciones estreptocócicas) (Sweedo y cols, 1998), y abre un nuevo campo de investigación y de terapia en este subgrupo de pacientes.





8.CONCLUSIONES

El TOC es un trastorno heterogéneo en su naturaleza y es posible que distintos subgrupos de pacientes respondan diferencialmente a distintos abordajes terapéuticos. En el momento actual, el tratamiento de elección es combinado, es decir, farmacológico y psicológico. Respecto al orden de tratamiento, quizás la mejor opción sea iniciar tratamiento con fármacos para, una vez iniciada la mejoría, introducir la terapia cognitivo-conductual (O’Connor y cols, 1999).



El tratamiento farmacológico de elección creemos que todavía es la clomipramina, dada su aparente mayor eficacia en los estudios de metaanálisis revisados. Sin embargo, existirían bastantes casos en los que deban utilizarse inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, debido a la mala tolerancia de dosis altas de clomipramina y a la necesidad de asegurar un buen cumplimiento en tratamientos prolongados. El resto de tratamientos farmacológicos en general serían de segunda elección y casi siempre (excepto en el caso de los IMAOs), como estrategia de potenciación del tratamiento principal. Antes de desechar un tratamiento hay que haberlo utilizado a dosis altas (300 mg/d de clomipramina o equivalente), tiempos largos (12 semanas a dosis correctas), y haber descartado otros diagnósticos.



El tratamiento psicológico de elección creemos que todavía es la terapia de conducta en sus diferentes modalidades (exposición in vivo e imaginada, prevención de respuesta, paro del pensamiento…), sin olvidar los nuevos estudios con técnicas cognitivas, las cuales pueden convertirse en un futuro en estrategias de primera elección en algunos pacientes.



Por último, en pacientes resistentes a los tratamientos básicos y a distintas estrategias de potenciación, hay que considerar la psicocirugía como técnica realmente útil y eficaz, y con unos efectos secundarios realmente mínimos en la actualidad.

Equipaje

El aprendiz de Sabio - Prenda de Felicidad

El aprendiz de Sabio - Prenda de Felicidad
Publicado por SuKi 20 Enero, 2009

Confecciónate tu propia prenda de la felicidad, fabrícatela a tu gusto, llévala siempre puesta. Vístela cada día y llévala bien ceñida a tu piel y, como buen aprendiz de sabio, no esperes inútilmente, como el necio, a que algo o alguien te la regale o te la preste. Sería inútil, porque algo tan personal e intransferible como la felicidad es un producto de producción propia. Cada persona se fabrica a su medida su felicidad, su dicha, su presente, su futuro y su destino.
Solemos decir: «Esta o aquella persona me hace sufrir» o «este o aquel acontecimiento me hace desgraciado», cuando en realidad lo correcto sería afirmar: «Lo que hace o dice esa persona me hace sentir mal, me hace sufrir y soy yo, únicamente yo, con mi manera absolutamente subjetiva y personal de vivir las cosas como graves, desgraciadas o traumáticas, quien me confecciono a cada instante una nueva prenda de sufrimiento a mi medida». No hay que darle más vueltas, está en nuestras manos hacernos el traje de una vida de felicidad y de ganas de vivir a nuestra medida con la tela del entusiasmo, del optimismo, del amor a la vida y del sentirnos a gusto con lo que somos y tenemos. Pero si elegimos la tela del derrotismo, del lamento y de la actitud mental negativa, nosotros mismos nos estamos vistiendo del traje del pesimismo, de la desgracia y del sufrimiento. «Felicidad es no necesitarla», como dijo Séneca, porque la llevamos incorporada, vamos revestidos de ella. El problema está en que pocas personas llegan a entender que nada ni nadie puede proporcionarles esa felicidad que ansían desesperadamente. Nace del interior y es un sentimiento tan absolutamente personal que si no aprendemos ya desde nuestros años de juventud a buscarla y a confeccionarla a nuestra medida, el frío del desamparo, de la soledad y de la desgracia puede acompañarnos de por vida. La asignatura de «saber vivir» de forma gozosa, constructiva y positiva, no se imparte en los colegios y en las universidades de forma expresa, pero en realidad una verdadera educación inteligente en la familia y en la escuela debería ir orientada primordialmente a proporcionar al inmaduro las habilidades y estrategias que le permitieran convertirse en constructor y hacedor de su felicidad. No en vano, como bien ha dicho W. M. Godwine, «el verdadero objeto de la educación, como el de cualquier otra disciplina moral, es engendrar felicidad». Me permito añadir que más que «engendrar felicidad», debe entenderse: enseñar al educando a procurarse a sí mismo la mayor felicidad posible.

La obsesión actual por la higiene limita el aprendizaje infantil

La obsesión actual por la higiene limita el aprendizaje infantil
Jugar responde a la necesidad de los niños y niñas de mirar, tocar, experimentar, sentir, curiosear, expresar... Jugando se crece, se aprende, se disfruta, se conoce el mundo exterior, se desarrollan las capacidades mentales y emocionales. Pero los más pequeños cada vez tienen más difícil dar rienda suelta a este impulso vital espontáneo.

Las razones: los padres no tienen tiempo para entretenerse con ellos, no hay espacios apropiados para disfrutar al aire libre y, sobre todo, existe una obsesión por mantenerles limpios, alejados de la suciedad y, por tanto, del contacto con la realidad. Éstas son algunas de las conclusiones principales que se extraen del primer seminario sobre el sedentarismo y la participación de los padres en las actividades de los niños, que ha sido organizado por Skip, la Asociación Internacional del Juego y la Universidad Europea de Madrid esta semana en la capital española.

Tal y como explicó Bernabé Tierno, psicólogo y pedagogo, «el hombre siempre está haciendo algo con las cosas y en ese quehacer se siente impregnado de la misma materia que está hecho. Jugar con el barro, con la tierra, ensuciarse haciendo deporte es ponerse en comunicación con la naturaleza y que tenga la sensación de que está sobre las cosas, las domina y puede ponerlas a su servicio, utilizarlas».

En este sentido, John Richer del Oxford Human Sciences, en Reino Unido, recordó que el exceso de celo con la suciedad provoca más posibilidades de que el menor desarrolle alergia en la edad adulta, «un problema cada vez más frecuente en los países desarrollados», apuntó el científico británico. Otros trastornos que pueden manifestarse más tarde y que están asociados a la represión y el temor de los padres a que el niño se manche son los psicológicos. «Perfeccionismo, la obsesión por la limpieza, dificultades en las relaciones sociales, falta de naturalidad, baja autoestima, inseguridad, entre otros», recalcó el doctor Tierno.

A la insistencia en la higiene, se suman otros factores que están impidiendo que los más pequeños desarrollen su creatividad natural, tal y como revela el 'Estudio sobre los hábitos de los niño's 'españoles,' que fue presentado durante el transcurso del seminario. El trabajo, en el que se encuestó a 1.344 madres con hijos menores de 14 años y que ha sido realizado por la Universidad Europea de Madrid, pone de manifiesto que el principal motivo alegado por los padres (un 85%) para no jugar más con sus hijos es la falta de tiempo, aunque también es cierto que hasta un 79% de los progenitores no insiste a sus descecendientes en que juegen con ellos. La forma en la que los pequeños se divierten también está cambiando.

Ahora, sólo un 28% de ellos juega fuera de casa (calle, colegio, parques, entre otros). Para Alfonso Delgado Rubio, presidente de la Asociación Española de Pediatría, este hecho también está teniendo consecuencias negativas en la salud infantil.

«Los niños de hoy pasan horas sentados frente al televisor o ante la pantalla del ordenador, lo que está provocando un aumento de la obesidad. Son juegos individuales, que se llevan a cabo encerrados en sus habitaciones, y que acaban provocando soledad. Uno de ellos es especialmente peligroso sin la supervisión de los padres y es Internet, donde no hay un control sobre lo que aparece en el ordenador», señaló este especialista. Recuperar los beneficios de jugar en el exterior, que los padres '' aprendan de nuevo a disfrutar de los hijos y compartir más horas con ellos, que se dé rienda suelta a su creatividad y experimentación y reflexionar sobre las actitudes y valores que mandan en nuestra sociedad actual son algunos de los llamamientos realizados por los especialistas para que se logre cumplir el derecho fundamental de los menores, recogido en la Carta de los Derechos de los Niños de Naciones Unidas, a jugar.

Defienden también la necesidad de recuperar las actividades deportivas, que sólo las realiza la mitad de los hijos de las madres encuestadas, así como el disfrute de la naturaleza.