Colegio de Médicos de Barcelona
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Cuestiones a tener en cuenta
¿Qué es un TOC?
Cómo saber si usted padece un TOC
Temas de preocupación más habituales
Trastornos asociados
Más información acerca del TOC
Tratamiento adecuado
Historia del concepto
Cuestiones a tener en cuenta
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Debe tener siempre presente que el Trastorno obsesivo – compulsivo, es una enfermedad que tiene tratamiento.
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Tener más información acerca del trastorno y seguir un programa de tratamiento adecuado, le ayudará a mejorar sus expectativas de una mejor calidad de vida.
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La recuperación no se produce de la noche a la mañana, se requiere un tiempo para observar la mejoría, por tanto no debe desanimarse.
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Este folleto informativo le ayudará a entender el Trastorno obsesivo – compulsivo como una enfermedad, así podrá reconocer sus síntomas y buscar la atención médica adecuada cuanto antes.
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¿Qué es un trastorno obsesivo – compulsivo?
Las personas que padecen un trastorno obsesivo – compulsivo (TOC), tienen pensamientos o ideas indeseadas e irracionales, de forma repetitiva y persistente (tales como temor de contaminarse con gérmenes) que les produce una gran ansiedad. Estas son las obsesiones.
Para neutralizar o reducir esta ansiedad, que producen las obsesiones, la persona con TOC siente la necesidad irrefrenable de realizar una serie de rituales (acciones o comportamientos compulsivos), tales como lavarse o realizar limpieza repetidamente. Si dicha persona no puede poner en práctica estos rituales de forma inmediata, su ansiedad aumenta desmesuradamente.
Normalmente, la persona reconoce en algún momento que estas obsesiones y compulsiones son excesivas o irracionales (esto no ocurre en niños), produciéndose así un malestar clínicamente significativo que influye en casi todos los aspectos de su vida.
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Cómo saber si usted padece un TOC
La característica esencial del TOC es la presencia de obsesiones y/o compulsiones, de forma recurrente, lo suficientemente importantes como para provocar pérdidas de tiempo significativas (más de 1 hora al día), o una interferencia marcada en la rutina cotidiana del individuo, en sus relaciones laborales, su vida social, etc. lo cual constituye un malestar clínicamente significativo para la persona y su entorno directo.
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Temas de preocupación más habituales
El contenido de las obsesiones y compulsiones acostumbra a tratar sobre una serie de temas comunes en diferentes personas.
Las obsesiones más frecuentes son ideas recurrentes que versan sobre temas como:
· La contaminación (ej. contraer una enfermedad al estrechar la mano a los demás)
· Dudas repetitivas (ej. preguntarse si ha cerrado la puerta de la calle con llave o no)
· Disponer las cosas en un orden determinado
· Impulsos de carácter agresivo que horrorizan a la propia persona ( ej. hacer daño a una niña)
· Fantasías sexuales (ej. una imagen pornográfica recurrente)
Estos pensamientos, impulsos o imágenes no se producen por preocupaciones excesivas por problemas de la vida real (como dificultades económicas, laborales, escolares, etc) es más, rara vez se relacionan con hechos de la vida real.
Por otra parte, las compulsiones más frecuentes implican tareas como:
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Lavado o limpieza
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Comprobaciones reiteradas
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Demandas o exigencias de certeza
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Acciones repetitivas
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Puesta en un orden determinado ciertos objetos
Estas obsesiones y compulsiones pueden llegar a reemplazar comportamientos productivos y gratificantes y desestructurar enormemente la actividad global de la persona.
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Trastornos asociados
A menudo observamos que otros trastornos acompañan al TOC. Algunos de ellos son:
- Comportamientos de evitación en situaciones relacionadas con el contenido de las obsesiones.
- Preocupaciones hipocondríacas (temor a estar padeciendo diversas enfermedades)
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Sentimientos de culpa y excesiva responsabilidad.
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Trastornos del sueño.
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Problemas conyugales, laborales, sociales (a causa del TOC.)
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Trastorno depresivo.
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Otros trastornos de ansiedad (fobias, trastorno de angustia.)
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Trastornos alimentarios.
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Problemas dermatológicos (como consecuencia de los rituales, ej. dermatitis por exceso de lavados.)
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Más información acerca del TOC
Aunque el TOC se suele iniciar, en la mayor parte de los casos, durante la adolescencia o principio de la edad adulta, también puede hacerlo en la infancia. La mayor parte de las veces el inicio del trastorno es gradual.
Estudios recientes han estimado que un 2.5% de la población padece TOC. Aunque lo más importante es saber que existe un alto porcentaje de éxito siguiendo el tratamiento adecuado.
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Tratamiento adecuado
El diagnostico y tratamiento precoz pueden ayudar a abreviar la duración del trastorno, disminuir su severidad e incluso reducir el riesgo de que vuelva a producirse. Seguir el programa de tratamiento que le aconseja su médico mejora sus posibilidades de recuperación.
El enfoque más común para el tratamiento del TOC es el farmacológico (medicación) y la psicoterapia (tratamiento psicológico). Es decir una combinación de ambas cosas nos ofrece la mayor garantía de éxito como resultado.
Con el tratamiento farmacológico (medicación) se consigue contener y disminuir la intensidad de los síntomas que crean tanto malestar en la persona. Una vez tenemos los síntomas “controlados”, y sin dejar de tomar la medicación, puede iniciar una psicoterapia que le ayudará a entender la enfermedad y sus síntomas, y le proporcionará instrumentos (psicológicos) para manejarla de forma eficaz.
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Historia del concepto
La definición operativa de TOC empleada en el DSM-IV, posiblemente la más extendida en la actualidad, nos dice que tal trastorno comporta la presencia de obsesiones y compulsiones de carácter recurrente lo suficientemente graves como para provocar pérdidas de tiempo significativas.
La mención de "obsesiones" y "compulsiones" implica una diferencia semántica entre ambos conceptos. Así, las obsesiones se definen en el DSM-IV como ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persistente, cuya aparición genera ansiedad. Las compulsiones se definen como comportamientos o actos mentales repetidos cuyo propósito es aliviar la ansiedad.
S. Montserrat publicó en 1971 un curioso análisis semántico de la terminología obsesiva en el que estudiaba la evolución de los vocablos, y la manera cómo las palabras pueden llegar a ser tanto o más importantes que los conceptos que pretenden significar.
Los estudios psicopatológicos iniciados en Alemania y en Francia durante el pasado siglo fueron el primer paso en cuanto a calificar los cuadros clínicos, los síntomas y los signos de los trastornos mentales.
En alemán, la palabra Zwang (violencia, fuerza, obligación, coacción, etcétera) fue empleada desde principios del siglo XIX, y, en 1867, Krafft-Ebing crea la palabra Zwangsvorstellung (representación forzada), primera de una larga serie de nuevas designaciones. En 1872, Westphall recalcó el concepto de "lo forzado", significando el punto de partida de toda la doctrina de las obsesiones.
La psicopatología germana maneja otras palabras relacionadas con los fenómenos obsesivos: "Sucht" (enfermedad, morbo…) "Trieb" (instinto, impulso…) creando palabras tales como: Stehlsucht (cleptomanía), Giftsucht (tóxicomanía), Begattugstrieb (instinto sexual), Stheltrieb (cleptomanía). Sin olvidar las palabras formadas con "manie" o "Phylie": Nekromanie, Nekrophylie.
Mientras en Alemania las patologías obsesivas se nombraban como "representaciones forzadas" y "actos forzados", la psicopatología francesa los calificaba como "folies" (locuras): "folie du doute", "folie raisonante"… El dominio del significante sobre el significado ha provocado discusiones acerca de si las obsesiones son o no delirios (síntomas de la "folie") lo que, en la actualidad, puede parecernos irrelevante. Pero Morel, por ejemplo, definió los trastornos obsesivos como "delire émotif"[iv], aún advirtiendo que no debía tomarse el término como determinante de locura.
El vocablo obsesión se emplea por vez primera para denominar un trastorno psicopatológico en 1883, por Luys[v] refiriéndose a contingencias subjetivas y repetidas, sin substrato objetivo.
El término alemán Zwang fue traducido en Londres por "obsession" y en Nueva York por "compulsion" (S. Rado[vi]). Para contentar a todos y respetar el arraigo de "compulsion", Rado tituló su capítulo del libro American Handbook of Psychiatry: "Obsessive Behaviour. So called Obsessive-Compulsive Neurosis".
A partir de aquí la terminología doble se ha mantenido, aunque con distintos significados para los mismos significantes.
Recordemos las definiciones de "obsesión" y "compulsión" contenidas en las primeras líneas de este capítulo. Recordemos que ambas son traducciones de una misma palabra (Zwang).
En los DSM anteriores a la cuarta edición, "obsesión" se definía como pensamiento y "compulsión" como acto. En el DSM-IV ambas pueden ser pensamientos o actos, pero creando ansiedad la aparición de las "obsesiones" y disminuyéndola las "compulsiones". La definición de obsesiones incluye los "thoughts" (pensamientos), en tanto que la definición de compulsiones nos habla de "mental acts" (actos mentales). Nos recuerda el concepto de "evaluación cognitiva" diseñado por Arnold en 1960[vii] y del que derivó la "conducta cognitiva" que permitió a los rigurosos conductistas de la época pasarse al campo cognitivo (Lazarus, 1966)[viii] al considerar que la entelequia "pensamiento" podía ser una "conducta".
Obsesión deriva, etimológicamente, del latín obsessio -onis ("bloqueo"), derivado de obsidere (asediar, bloquear, o más propiamente, sentarse enfrente) y éste de sedere (estar sentado).
Compulsión procede del latín compulsio, supino de compettere (acción y efecto de compeler, o sea forzar a una persona a actuar en contra de su voluntad, de sus impulsos naturales).
Y aquí aparece "impulso", derivado de impulsus (en latín, derivado de impellere, "dar empuje, incitar, estimular"). En el DSM-IV impulso se define como "disposición a actuar con el fin de disminuir la tensión aumentada, causada por la urgencia de los impulsos instintivos o por la disminución de las defensas del yo contra estos". Con ser una definición tautológica (impulso … es causado por la urgencia de los impulsos…) tiene la virtud de delimitarlos marcando claras diferencias con "obsesiones" y "compulsiones".
La diferencia entre obsesión-compulsión y fobia, queda perfectamente explicada en la definición de esta última. En el DSM-IV, fobia es "temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específica".
La inclusión de "anticipación" podría complicar las cosas, si no queda bien definido. Un ejemplo: un temor obsesivo, ¿es una fobia? La respuesta correcta es no. El concepto de "anticipación" (tal y como aparece en la definición de fobia) debe incluir la aparición real del estímulo en mayor o menor tiempo. Por ejemplo: el temor obsesivo a suicidarse es descrito por los pacientes como "miedo a que me dieran ganas de suicidarme". No es una anticipación (no hay ganas ni expectativas de suicidio) sino miedo, en ausencia de objeto o situación específica, lo que excluye su inserción en el apartado de fobias.
S. Montserrat Esteve, hacia 1970, comentaba a sus colaboradores que la diferencia fundamental entre fobias y obsesiones era que las primeras tenían un claro fondo ansioso, y las segundas un fondo depresivo. Porta y Vallejo, en el trabajo dirigido por Montserrat en 1971, recogían una amplia experiencia acerca del efecto terapéutico de la clomipramina en los trastornos obsesivos. Mi propia reacción, en esa época, era concluir que "depresión debía de ser todo aquello que se trataba con antidepresivos".
Las hipótesis serotonérgicas y los estudios controlados con el empleo de fármacos reguladores de la serotonina hacen que nos planteemos, en ocasiones, nuevas nosotaxias más basadas en lo biológico que en lo clínico. Según criterios biológicos, el concepto de Montserrat sería válido. Pero hoy en día los criterios imperantes para clasificar los trastornos mentales, tanto en el DSM-IV como en el CIE-X son de tipo clínico. Los trastornos con crisis de angustia y agorafobia, y el TOC quedan subclasificados en el apartado de trastornos de ansiedad.
Qué más da. Creo que lo más relevante de todo proceso médico-enfermo es la curación del paciente, y que la medicina no es una ciencia básica sino una ciencia aplicada cuya finalidad es dar un cuerpo praxeológico (normas para una praxis) que nos lleve a resolver los problemas de nuestros pacientes.
En este sentido creo que el lenguaje, las delimitaciones conceptuales, serán útiles en tanto nos permitan entendernos y comunicarnos. Los sistemas actuales de clasificación, aún cambiantes, cumplen esta finalidad. Fueron creados, en su inicio, para la investigación y para la epidemiología (no para el diagnóstico clínico). Pero cada vez son más los clínicos que los emplean como una especie de alternativa a la nosotaxia y a la psicopatología.
No lo veo mal, a condición de que no se olvide la finalidad fundamental (curar en la medida de lo posible). Un buen diagnóstico o una buena clasificación es digno de encomio, pero a partir de ahí debe empezar el proceso de tratamiento.
El TOC es un trastorno concreto. Las obsesiones y las compulsiones, como síntomas, pueden aparecer en los trastornos depresivos, en estados de ansiedad generalizada, en esquizofrenias, en enfermedades neurológicas, etcétera. El estudio de sus particularidades y de su tratamiento es el objetivo de esta obra cuyo contenido les animo a disfrutar.
