Pablo Beretta
Andrea Marquez Lopez Mato
“En casos excepcionales el demonio
asedia el alma desde fuera con tentaciones peculiares (obsesión)
o incluso llega a introducirse accidentalmente en el cuerpo (posesión)”.
“El manual distingue entre “posesión” y “obsesión”.
Posesión es cuando el demonio invade físicamente un cuerpo humano. Obsesión es cuando una mente está llena de pensamientos malvados.”
Manual de exorcismo del Vaticano
Introducción
El estudio del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) tiene un atractivo especial debido a que si bien es clasificada dentro de los trastornos de ansiedad (DSM IV), se diferencia en varios aspectos de sus pares, comparte signos y síntomas con trastornos psicóticos, su tratamiento sigue siendo un desafío, y nos siguen asombrando los relatos escuchados en el consultorio.
Se diferencia de los demás trastornos de ansiedad por tener comienzo precoz, distinta evolución, peor pronóstico, requerir tratamientos más complejos y cruentos, frecuente carga familiar, y compromiso neurobiológico más complejo.
A continuación revisaremos datos epidemiológicos, de diagnóstico, neurobiológicos y de estudios complementarios, la relación con las psicosis y con la inmunidad de esta “epidemia oculta”.
Datos epidemiológicos
El trastorno obsesivo compulsivo tiene una prevalencia de vida de 2 a 3% y una prevalencia anual de 0.6%. Dentro de los trastornos psiquiátricos se encuentra cuarto en frecuencia, seguido de las fobias, del abuso de sustancias y de las depresiones.
La prevalencia en niños es mayor en varones, en adultos es similar, aunque algunos autores reportan una leve tendencia a favor de las mujeres.
La edad de comienzo más frecuente es 20 años, la mitad de los casos se manifiesta antes de los 25 años y el 85 % antes de los 35 años.
Frecuentemente se asocia a otros trastornos como afectivos, otros trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, tricotilomanía y enfermedad de Gilles de la Tourette.
Aún con lo discapacitante de la sintomatología y con el aumento de la difusión de la enfermedad por los medios audiovisuales, sigue siendo tradicional que los pacientes suelan tardar entre 6 y 10 años en realizar la primera consulta, por la vergüenza que le despiertan sus "ridículos" comportamientos o por considerarlos parte de su forma de ser.
Clínica
La enmarañada complejidad clínica de este trastorno supone la presencia de síntomas y signos abigarrados y cambiantes que van desde algunos cercanos a los pensamientos y conductas normales hasta otros rayanos con los fenómenos psicóticos.
Es por eso que creemos que para abordar el tema es más pedagógico realizar una descripción somera de la evolución del concepto histórico.
Así, a lo largo de los años el trastorno obsesivo compulsivo recibió distintas denominaciones según diferentes autores, cada uno de los cuales hizo hincapié en parte del cortejo sintomático para denominarlo:
Manía sin Delirio Pinel
Monomanía Instintiva Esquirol
Pseudomonomanía Delasiauve
Locura Lúcida Trelat
Locura de la duda Falret
Locura de la duda con delirio de contacto Legrand du Saulle
Enfermedad ruminativa Griesinger
Paranoia Abortiva Westphal
Paranoia Rudimentaria Morselli
Neurosis Janet, Freud, Schneider, Lewis, Pollit
Trastorno de Ansiedad (TOC) DSM IV
Varios de estos autores fueron describiendo características y agregando otras para ir configurando el complejo semiológico de este trastorno.
Así, Pierre Janet en 1905 habla de obsesiones, compulsiones y de dudas. Griesinger agrega que deben ser forzadas, Kleist iterativas, Westphal egodistónicas y Luys procedentes de sí mismo.
Jaspers, en su “Psicopatología General”, se refiere a las obsesiones como “...aquellas ideas en las que el individuo está obligado siempre a pensar, mientras que está enteramente convencido de lo infundado de la angustia, de lo absurdo del impulso, de la imposibilidad de la idea…”. Así mismo, se refiere a la obsesión de validez cuando “…el individuo cree en un contenido significativo y sin embargo sabe que el contenido es falso. Existe una competencia entre convicción y saber lo contrario”. Y explica que “…en el juicio de la duda normal no es sentida la inexactitud ni la falsedad, …el asunto queda indeciso en ese acto unitario…”.
Hay publicadas importantes diferencias de género.
En las mujeres predominan síntomas relacionados con la limpieza y agresiones, hay mayor comorbilidad con trastorno por pánico y depresión y mayores rasgos de personalidad borderline y dependiente.
Biológicamente se corresponde con menor actividad de la enzima MAO A, como veremos luego.
En el género masculino predominan los síntomas sobre simetría y de acumulación, y rasgos de personalidad obsesivo y esquizotípico. También son frecuentes los rituales de tocar. Se asocia más con síntomas hipomaníacos, abuso de sustancias e impulsividad.
La mayor comorbilidad del trastorno obsesivo compulsivo es con depresión mayor (55%), fobia social (23%),fobia simple (21%) y ansiedad generalizada (20%), tricotilomanía, Tourette, y trastorno dismórfico corporal (50%), y psicosis (14%).
Obsesiones
Desde la psicopatología es imprescindible diferenciar la idea delirante de la idea sobrevalorada.
Las ideas sobrevaloradas tienen un desarrollo comprensible por estar ligado a la historia del sujeto.
Pueden ser sanas o patológicas por lo que están presentes en la melancolía, la hipocondría, la celotipia, la dismorfofobia y las disorexias. Y en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) cuando se pierde el insight.
Las ideas obsesivas, en cambio, no tienen comprensibilidad, son vistas como no normales por el mismo sufriente y no se modifican con su historia.
Wernicke nos enseña que “…no son consideradas como intrusos ajenos a la conciencia: por el contrario, los enfermos ven en ellas la expresión de su ser más íntimo y al luchar por ellas emprenden una lucha por la propia personalidad…”.
La definición actual se basa en el DSM IV, donde se describen como “imágenes, pensamientos, impulsos recurrentes y persistentes; experimentados como inapropiados; generadores de ansiedad y reconocidos por quien los padece como propios”.
Sabemos que entre obsesiones más frecuentes se encuentran las obsesiones de contaminación, dudas patológicas, obsesiones somáticas, y necesidad de simetría.
Compulsiones
En la otra vertiente del síndrome, las compulsiones son descriptas clásicamente desde la teoría del impulso. Para Jaspers éste es “…una tendencia de descarga sin objetivo…”, provisto de “…de un desasosiego y de una tensión torturante…”. Las compulsiones serían impulsos patológicos.
La definición actual basada en el DSM IV las describe como “toda actividad mental o motora, de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas normas, destinada a contrarrestar la ansiedad provocada por las obsesiones o a la prevención de algún evento negativo (no conectados en forma realista).”
Pueden clasificarse en:
a) mentales: contar, rezar, recitar, repetir palabras de significado opuesto en silencio.
b) motoras: simples y complejas (rituales).
Leonhard menciona los rituales de acción y omisión.
Entre las compulsiones más frecuentes se encuentran: verificar, lavar, contar, preguntar, confesar, acumular, y simetría.
Acopio o acumulación
La compulsión de acumular llamada “acumulación” o “acopio” se presenta con más frecuencia en el género masculino con edad de comienzo temprano y con importante carga genética. Se asocia generalmente a ideas de incompletud, acompañado frecuentemente de tics. Presenta gran comorbilidad con ansiedad y depresión y conlleva importante disfunción social por las conductas de acopio en sí (diarios viejos, latas de pintura, trofeos, alimentos, etc...) y por las maniobras para ocultarlo.
Frecuentemente asienta en una personalidad obsesiva de base.
Los pacientes suelen responder sólo parcialmente a los tratamientos farmacológicos, lo cual parece deberse a que presenta mayor compromiso neurobiológico, sobre todo en ganglios basales límbicos (hiperflujo).
Tics
Un tic es un movimiento, un gesto, o repetición motora, repentino, involuntario e iterativo. Los tics pueden ser vistas como un particular tipo de compulsiones.
Los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo presentan tics y por el otro lado, el 23% de las personas que sufren tics presentan trastorno obsesivo compulsivo clínico y el 46% subclínico.
Los tics tienen un inicio más precoz que el trastorno obsesivo, aunque la carga familiar es compartida.
Los tics pueden compartir síntomas con el trastorno obsesivo compulsivo como la preocupación por la apariencia, tocar, parpadear, mirada fija, conteos, simetría y orden.
Recordemos que el síndrome de Gilles de la Tourette, es un trastorno por tic de comienzo precoz, y que se caracteriza clinicamente por pensamientos y conductas de contenido agresivo, sexual y escatológico. Las conductas son involuntarias, intrusivas y repetitivas. Su curso es irregular, con exacerbaciones muchas veces producidas por ansiedad y con momentos de atenuación de síntomas.
Se le asocia a los trastornos pediátricos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados con infecciones estreptocócicas (PANDAS). Como describiremos luego, en estas enfermedades de inicio temprano, se encuentra disfunción neuroanatómica en ganglios basales y estructuras relacionadas, como el tracto córtico-estriado-tálamo-cortical y los lóbulos frontales.
Personalidad obsesiva
Debemos ante todo discriminar lo patológico, el TOC como enfermedad, de la personalidad obsesiva como forma de “ser”. Es decir que los rasgos obsesivos de la personalidad normal debe diferenciarse del trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad que ubicamos en el eje II del DSM IV.
La personalidad obsesiva normal se caracteriza por cierta rigidez, obstinación, sentido del debe ser y del deber, impertinencia, avaricia y escrupulosidad.
Sabemos que cuando los rasgos de personalidad se acentúan, rigidifican y traen dificultades de relación al individuo, hablamos de trastorno de personalidad obsesiva compulsiva.
En el trastorno de personalidad encontramos hiperdetallismo, perfeccionismo, obstinación y rigidez, terquedad, escrupulosidad, dedicación exclusiva al trabajo, avaricia, imposibilidad para delegar, exigencia de sometimiento y acumulación.
La personalidad normal es un modo de percibir, pensar y relacionarse. En el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad el medio es tomado como un fin lo que interfiere en la vida de relación. Resumiendo, el trastorno obsesivo compulsivo es una forma de ansiedad que desorganiza la vida del individuo.
Espectro del TOC
La noción de espectro fue introducida por Hollander en 1996, basado en la estimación del riesgo.
Según este autor estos trastornos se pueden considerar un continuum con sobreestimación del daño en el extremo compulsivo (TOC, trastorno dismórfico corporal, anorexia nerviosa, hipocondría, despersonalización) y subestimación del daño en el extremo impulsivo (trastornos del control de impulsos, episodios bulímicos, trastornos de personalidad de cluster B -antisocial, límite e histriónico-) con estrategias de comportamiento de evitación del riesgo en el primer extremo y de búsqueda del riesgo en el otro extremo.
Desde el punto de vista sintomático, la impulsividad y la compulsividad tienen en común la incapacidad de inhibir o retrasar comportamientos repetitivos. Sin embargo, la diferencia entre ambas radica en los centros impulsores de la acción: en la compulsividad se trata de disminuir el malestar asociado a los rituales, y en la impulsividad se trata de obtener placer. Aún así, se han descrito casos de sujetos que presentan características compulsivas e impulsivas. Por otra parte, estos mismos autores se basan en la hipótesis de que esta dimensión se encuentra delimitada en un marco biológico de hiperfrontalidad y sensibilidad serotoninérgica aumentadas asociadas a los trastornos de carácter compulsivo e hipofrontalidad y niveles serotonérgicos presinápticos elevados asociados al grupo de trastornos de control de impulsos (de este tema nos ocuparemos en el próximo apartado).
Dentro del trastorno de espectro obsesivo compulsivo, también se encuentran un conjunto de enfermedades neurológicas determinadas, ya que es significativamente estrecha la relación clínica que vincula los TOC con patologías orgánico-cerebrales subcorticales (Sme. de Guilles de la Tourette, corea de Sydenham, encefalitis de Von Economo, epilepsia temporal, necrosis bipalidal, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, etc...) cuya lesión se sitúa en los ganglios de la base. En estos casos los fenómenos clínicos son muy similares a los auténticamente obsesivos, y aunque en el caso de las patologías neurológicas se produzcan impulsiones y en el TOC primario surjan compulsiones de intensa actividad cognitiva y resistencia al fenómeno, es de relevancia que la vinculación clínica más estrecha del TOC sea con patologías que afectan los mismos circuitos fronto-basales que se encuentran implicados en la patología obsesiva primaria. (de la cual también hablaremos más adelante)
En resumen en este espectro además de las impulsiones y las compulsiones, se incluyen la hipocondriasis, el trastorno dismórfico corporal, los trastornos de la conducta alimentaria, la despersonalización, el síndrome de Gilles de la Tourette, la tricotilomanía, el juego patológico, las compulsiones sexuales, y la automutilación.
La asociación con anorexia nerviosa, que para estos autores formaría parte del espectro, es estimada en el 28%. Los pensamientos obsesivos más comunes en la anorexia nerviosa son: temor a no actuar con corrección, la simetría, el orden y el miedo a que suceda algo terrible, vinculados a la comida (preocupación por la imagen corporal, dieta y ejercicios excesivos). La dismorfia corporal frecuente en estas pacientes también forma parte del espectro.
A nuestro criterio es Yaryura Tobías quien mejor discrimina los alcances del espectro. En el “Teorema del trastorno obsesivo compulsivo” propone que la sintomatología se instalaría paulatinamente a partir de dos ejes, de tiempo y espacio. En los niños comenzaría, en algunos casos, como algo más motriz, partiendo desde los ganglios de la base hacia el lóbulo frontal, estableciéndose con el tiempo, el circuito corteza orbito-frontal-ganglios de la base (ver figura, tomada de Perez Rivera).
