Terapia cognitiva conductual para el manejo del TOC en niños y adolescentes con TDAH Imprimir E-Mail
Lic. Patricia Flores Figueroa
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad con base fisiológica que se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones que interfieren de forma significativa en la vida diaria de la persona que lo padece. Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes que generan niveles altos de ansiedad y que son experimentados por la persona como intrusivos, inapropiados y carentes de sentido. Las compulsiones son comportamientos repetitivos (ejemplo: lavarse las manos, ordenar, chequear, repetir una acción, repetir en voz alta preguntas o frases, etc.) o actos mentales (ejemplo: rezar silenciosamente, contar mentalmente, repetir palabras o frases en silencio, reemplazar un pensamiento o imagen por otra silenciosamente, etc.) que la persona considera que debe realizar, siguiendo ciertas reglas auto impuestas, para reducir la ansiedad generada por las obsesiones y/o para prevenir o revertir algún daño o catástrofe que pudiera producirse como consecuencia de los pensamientos obsesivos.
Las obsesiones y compulsiones en niños y adolescentes, al igual que en el caso de los adultos, giran en torno a temas como: la contaminación, la duda y el daño (agredir o matar a los padres o a algún miembro de la familia), y algunas veces se presentan obsesiones de contenido sexual. Los niños, a diferencia de los adultos, no suelen ser muy conscientes de lo irrazonables y excesivas que son sus obsesiones y/o compulsiones dado que su nivel madurativo y escaso desarrollo cognitivo muchas veces no se lo permiten. De ahí que el problema generalmente es identificado por los padres, quienes son los que buscan ayuda psicológica y llevan al niño a tratamiento. De no existir un diagnóstico y un tratamiento adecuado a través del tiempo, las obsesiones y las compulsiones adquieren mayor complejidad y disfuncionalidad.
Diversos estudios han validado la comorbilidad que existe entre el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes. La presencia de un TOC en un paciente con TDAH suele complicar el curso del TDAH y demandar un tratamiento bastante complejo. Dicho tratamiento en la mayoría de casos combina el uso de fármacos (principalmente inhibidores de la recaptación de la serotonina) y el uso de la Terapia Cognitiva Conductual.
La Terapia Cognitiva Conductual es una terapia centrada en el presente (en el “Aquí y Ahora”) y que tiene como objetivo principal ayudar a la persona a desarrollar un conjunto de herramientas que le sean útiles para manejar y/o superar sus problemas emocionales y de comportamiento. Se utilizan técnicas cognitivas, emotivas y conductuales con la finalidad de generar un cambio profundo a nivel de las cogniciones (pensamientos, creencias y esquemas mentales) que conlleve a la disminución y/o desaparición de emociones perturbadoras (ejemplo: ansiedad) y de comportamientos desadaptativos (ejemplo: compulsiones, conductas de escape y evitación, etc.).
El terapeuta cognitivo conductual antes de empezar el tratamiento del TOC debe realizar una evaluación minuciosa del estado psicológico del paciente, y especialmente explorar de manera detallada todo lo relativo a sus obsesiones, a sus compulsiones y a su ansiedad. Asimismo es importante identificar las cogniciones que tiene el paciente con respecto a su problema y al tratamiento, evaluar la presencia de comorbilidad (identificar la presencia de otros desórdenes típicamente asociados al TOC: desórdenes de ansiedad, desórdenes del ánimo/depresión, desorden del apetito, o de algún desorden de personalidad) y explorar otras áreas importantes como la autoestima y las habilidades sociales del paciente.
Una premisa importante del trabajo terapéutico con niños y adolescentes es incorporar en el tratamiento a los padres y a las personas claves del colegio (ejemplo: tutor, profesores, psicólogo del colegio, etc.). Tanto los padres como las personas claves del colegio recibirán apoyo u orientación psicológica y serán capacitados para actuar como colaboradores del tratamiento.
Desde el primer contacto con el niño o adolescente con TOC y con sus padres hay que ir construyendo un vínculo basado en la confianza. Asimismo, es importante señalar que la mayor responsabilidad del cambio está en ellos y no en el terapeuta y que el éxito del tratamiento en gran parte va a depender del nivel de compromiso que ellos demuestren tener durante todo el proceso terapéutico.
Dado que el TOC es un trastorno mental que se produce por la disminución de los niveles de serotonina en el cerebro y que suele interferir de forma significativa en la vida del paciente, el terapeuta cognitivo conductual desde el inicio debe informar a los padres sobre la necesidad de que el niño o adolescente con TOC reciba un tratamiento farmacológico paralelo a la terapia. De ahí que resulta conveniente desde la primera entrevista con los padres derivarlos a un psiquiatra infantil para que, luego de confirmar el diagnóstico de TOC, proceda a administrar el fármaco más indicado para el caso.
Otro aspecto fundamental al inicio de la terapia es brindar información completa y adecuada sobre el TOC tanto al niño o adolescente que lo padece como a sus padres (psicoeducación sobre el TOC). Hay que dar información sobre qué es el TOC y sobre el tratamiento, y también generar expectativas realistas de cambio (no se puede ofrecer que con la terapia el niño o adolescente nunca más va a presentar obsesiones y compulsiones, pero sí se puede ofrecer que va a tener más herramientas para poder manejarlas cuando se presenten).
En las sesiones de apoyo psicológico a tener con los padres, además de trabajar todo lo relativo a la psicoeducación sobre el TOC, se les da las siguientes recomendaciones:
• Tener una actitud de paciencia y comprensión con el niño o adolescente con TOC. Tener presente que el niño es el que más padece por tener el TOC y que sus síntomas escapan a su control.
• Manejar su propia ansiedad frente al TOC de su hijo y sus sentimientos desesperanzadores en lo que se refiere a sus posibilidades de llegar a manejar el problema. Es importante que los padres brinden apoyo a su hijo con TOC pero que también cuenten con recursos que los ayuden a relajarse.
• Evitar las críticas, comentarios negativos, llamadas de atención y todo tipo de castigo. Las críticas y otros tipos de castigo llevan a que al niño o adolescente se le haga más difícil resistir el TOC y por lo general empeoran el curso del trastorno.
• No presionar ni pedirle al niño o adolescente con TOC que deje de hacer la compulsión o ritual. Tener presente que si el niño o adolescente pudiera evitar hacer la compulsión ya lo hubiera hecho. Cuando un padre presiona o le pide a su hijo con TOC que deje de hacer la compulsión esto no sólo no ayuda al niño o adolescente sino que conlleva a que se sienta más angustiado y frustrado por no poder atender su pedido.
• Ignorar los rituales o compulsiones cada vez que el niño o adolescente con TOC los presente. Recordar que ignorar estas conductas maladaptativas es diferente a ignorar al niño o adolescente con TOC.
• No hacerle recordar al niño o adolescente con TOC que sus obsesiones y compulsiones son exageradas, tontas, ridículas o carentes de sentido. El niño con apoyo de su terapeuta va tomando mayor conciencia de lo poco razonables y exagerados que son sus síntomas.
• Evitar sobreproteger al niño o adolescente con TOC. No tratarlo como un enfermo o inválido. Muchas veces los niños con TOC al ver que sus padres los sobreprotegen terminan inutilizándose u obteniendo alguna ganancia secundaria de su TOC (ejemplo: evitar cumplir con responsabilidades en el hogar, faltar al colegio, no hacer las tareas escolares, etc.). El niño o adolescente con TOC necesita, al igual que todo hijo, que sus padres le pongan límites a su comportamiento y lo disciplinen.
• Hacerle recordar al niño o adolescente que cada vez que presenta compulsiones o conductas de escape y evitación lo único que logra es bajar su ansiedad en el momento (ganancia a corto plazo) pero a la larga está contribuyendo a que su TOC se mantenga o empeore.
• Identificar, junto con el niño o adolescente, actividades divertidas y relajantes que pueden hacer juntos mientras que los síntomas del TOC desaparecen. Practicar estas actividades mientras que transcurre el tratamiento y sobre todo en los momentos en que el niño o adolescente está ansioso o presentando los síntomas del TOC. No conviene que la vida del niño y de su familia gire en función al TOC, hay que darse un tiempo para hacer cosas divertidas juntos.
• Focalizar su atención en las fortalezas de su hijo e identificar aspectos positivos de su vida en los que el TOC no ha afectado.
• Dar apoyo y aliento al niño o adolescente con TOC cuando esté enfrentando una situación que dispara sus obsesiones y compulsiones. Hacerle recordar que la ansiedad pronto va a bajar y reforzar la idea de que él es capaz de enfrentar bien dicha situación sin tener que hacer la compulsión (apoyo de los padres en la aplicación de la Técnica de Exposición con Prevención de la Respuesta, técnica que se explicará más adelante).
• Reforzar o premiar al niño o adolescente por todo intento que haga por resistir el TOC. Elogiarlo, felicitarlo y entregarle premios tangibles.
• Mantener una comunicación permanente y estrecha con el terapeuta. Hacerle saber cualquier duda o inquietud que tengan con respecto al TOC y al tratamiento.
Las recomendaciones que se suele dar al colegio son prácticamente las mismas que se dan a los padres pero además se le pide a los profesores que conversen con los compañeros del niño o adolescente con TOC (de preferencia sin que él esté presente) para lograr los siguientes objetivos: (1) explicarles de forma breve y utilizando palabras simples su problema (ejemplo: “Carlos está muy nervioso, tiene miedo a que sucedan cosas muy feas y por eso está teniendo manías”), (2) pedirles que no le hagan ningún comentario feo ni se burlen de él cuando lo vean hacer los rituales o “manías”, (3) pedirles que no le pidan ni presionen a no hacer las “manías” e (4) ignorar los rituales o “manías” cada vez que el niño o adolescente los presente.
El tratamiento cognitivo conductual con el niño o adolescente con TOC abarca básicamente los siguientes aspectos:
• Ayudar al niño o adolescente a ver al TOC como un problema externo a él. Se le enseña que las obsesiones son como “hipos cerebrales” que vienen de un momento a otro sin que uno las llame, se quedan un rato y luego se van. Se busca que vea a sus obsesiones como temporales, que las acepte y no luche contra ellas. Resulta útil que el niño le ponga un apodo o sobrenombre a su TOC (ejemplo: “Muñeco de Tasmania”, “Mono Saltarín”, etc.). Los adolescentes suelen llamar al TOC por su mismo nombre (“TOC”).
• Ayudar al niño o adolescente a comprender que el TOC conforma una pequeña parte del YO o de su vida. Ayudar a identificar áreas o aspectos de su vida que el TOC no ha afectado (ejemplo: amigos, familia, estudios, deporte, etc.).
• Construir junto con el niño o adolescente una serie de auto instrucciones que pueda utilizar cada vez que aparezca el TOC con la finalidad de no prestarle atención ni darle tanta importancia, disminuir su tendencia a reaccionar de forma emocional o intensa frente a la aparición de los síntomas del TOC y entender que la ansiedad y las obsesiones vienen y se van por sí solas sin necesidad de hacer los rituales o las compulsiones. Ejemplos: “Hola TOC”, “Mi cerebro otra vez está con hipo”, ”Estos hipos no son importantes”, “Mejor me pongo a hacer algo divertido hasta que el hipo o TOC se vaya”, etc.
• Ayudar al paciente a identificar los pros y contras de sus pensamientos negativos (ejemplo: “Soy peligroso… puedo hacer daño”) y a compararlo con los pros y contras de un pensamiento adaptativo (ejemplo: “Tengo un pensamiento que se mete sin que yo lo quiera, pero no es peligroso, por pensarlo no voy a hacer daño a nadie”).
• Discutir con el paciente el costo–beneficio de hacer las compulsiones y de las conductas de evitación y de escape. Tanto las compulsiones como las conductas de evitación y de escape reducen la ansiedad del momento pero contribuyen a mantener y aumentar el TOC.
• Técnica de Exposición con Prevención de la Respuesta: Esta técnica apunta a lograr los siguientes objetivos: (1) que el paciente aprenda a tolerar su ansiedad y a darse cuenta que la ansiedad sube pero luego baja sin que él tenga que hacer nada, (2) que la ansiedad disminuya, (3) que las obsesiones aparezcan menos y (4) que la persona se dé cuenta que no necesita hacer las compulsiones para que su ansiedad baje ni para prevenir un daño o catástrofe. Primero se discute con el paciente la utilidad de las exposiciones (imaginarias y en vivo) versus las conductas de escape y evitación. Luego se establece una jerarquía de situaciones de exposición a trabajar, ordenadas de acuerdo al grado de ansiedad que le produzcan al paciente. Se empieza por aquellas situaciones que le generan menos ansiedad y se va avanzando hacia aquellas que le generan mayor ansiedad. Se le pide al paciente que se exponga a una determinada situación, que focalice su atención en la obsesión, que tolere la ansiedad que experimenta en esos momentos (no debe hacer nada para bajar la ansiedad) y que no haga la compulsión. Se pasa a trabajar la siguiente situación cuando la ansiedad haya disminuido significativamente. El paciente practica la técnica de exposición dentro de la sesión en compañía del terapeuta y en casa hace una exposición autodirigida y apoyado por sus padres (práctica diaria). Hay casos en los que el terapeuta tiene que trasladarse a otro escenario o lugar para trabajar la técnica de exposición.
• Antes de trabajar la técnica de exposición con prevención de la respuesta resulta útil identificar si el niño tiene un diálogo interno negativo que contribuye a aumentar su ansiedad en general y a disminuir su motivación hacia el tratamiento (ejemplo: “El TOC es más fuerte que yo, yo no le puedo ganar”, “No voy a ser capaz de no hacer el ritual”, etc.). Ayudar al niño a corregir este diálogo interno negativo y a reemplazarlo por un diálogo interno constructivo que enfatice su capacidad o sentido de poder para enfrentar al TOC (ejemplo: “Salte TOC, yo mando aquí, yo soy el jefe”, “Esta vez no me vas a ganar”, “Es difícil evitar hacer el ritual pero no imposible”, “Sí voy a ser capaz de tolerar mi ansiedad y de no hacer el ritual”, etc.).
• La principal técnica cognitiva que se utiliza en el manejo del TOC se llama Reestructuración Cognitiva: Tiene como objetivo ayudar al paciente a establecer una diferencia entre la realidad y sus obsesiones (su realidad). Para lograr este objetivo se utilizan preguntas y algunos experimentos que ayudan a que la persona entienda lo siguiente: (1) que no puede concluir algo de lo cual no tiene pruebas, (2) que el sólo pensar o imaginarse las cosas no lleva automáticamente a que estas sucedan y (3) que el hacer las compulsiones no tiene ningún rol en prevenir que el daño o catástrofe ocurra. Es importante sobre todo identificar pensamientos distorsionados, tales como: pensamientos de tipo catastrófico, pensamientos en los que la persona exagera el grado de negatividad de los hechos y pensamientos en los que se atribuye erróneamente la responsabilidad de la ocurrencia de hechos negativos. Luego de identificar estos pensamientos hay que ayudar a la persona a que los cambie y reemplace por pensamientos racionales (pensamientos lógicos y con base en la realidad).
• Existen otras técnicas cognitivas que pueden utilizarse para el manejo del TOC, pero son menos efectivas que la Reestructuración Cognitiva (ejemplo: bloqueo de pensamiento y técnicas de distracción).
• La autoestima de un niño o adolescente con TDAH de por sí suele verse muy afectada, la situación se torna más crítica aún cuando además tiene un TOC. Es común que los pacientes que tienen TOC acostumbren a ponerse a sí mismos una serie de calificativos negativos (ejemplo: “Soy un enfermo”, “Soy un loco”, “Soy malo”, “Soy tonto”, “Soy peligroso”, etc.). En estos casos es importante ayudar al paciente a desarrollar una visión realista de sí mismo (ejemplo: “No soy loco ni tonto… lo que tengo es un problema psicológico que puede mejorar”, “El que yo piense que puedo hacer daño a mi mamá no significa que yo sea peligroso, es sólo un pensamiento”, etc.). Esto se logra haciendo uso de la Reestructuración Cognitiva (ejemplos de preguntas: “¿Qué características hace a una persona loca, mala, tonta o peligrosa?”, ¿Si eres loco o malo por qué tienes amigos?, ¿Si eres peligroso por qué la gente te busca para conversar o jugar?, ¿Qué características tienes tú que a los otros les gusta?) y de los Role Play (“¿Pensarías lo mismo de un buen amigo que tuviera TOC?, ¿por qué sí o por qué no?”).
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La psicóloga Patricia Flores Figueroa desarrolla su práctica privada en psicoterapia cognitiva conductual con niños, adolescentes y adultos.
Teléfonos: 448-9383, 9737-4504 y 405*2048 (Nextel). Correo electrónico: florespg@yahoo.comEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla
Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 16 del APDA,
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