El Consejero ético y el pensamiento obsesivo
José Moya Santoyo
1. Autoconciencia
La autoconciencia es una característica exclusiva de los seres humanos, pero la conciencia no implica un control absoluto sobre los contenidos de nuestra conciencia, ya que muchos de los procesos cerebrales son inconscientes y no están bajo el controlador central. Existen ideas indeseadas o impulsos que una y otra vez vienen a la mente de las personas que padecen el desorden Obsesivo Compulsivo. Son frecuentes los miedos persistentes a que nosotros o una persona querida pueda sufrir daño, las creencias irracionales de que hemos contraído una enfermedad terrible, o la necesidad perentoria de hacer las cosas bien. Repetidamente, las personas experimentan un pensamiento perturbador. Estos pensamientos son intrusivos, desagradables, y producen un alto grado de ansiedad. A menudo las obsesiones son de naturaleza sexual.
Uno de los hechos que más llaman la atención de gran número de personas es su incapacidad para controlar el contenido de la propia conciencia. Los pensamientos vienen y van y las ideas se suceden unas a otras con relativa velocidad sin que podamos poner orden en la avalancha de ideas, sentimientos y emociones que llegan hasta nosotros. ¿Qué es lo que sucede en el interior de nuestra mente? Algunas respuestas las encontramos en la neuropsicología. Son muchos los estudios que se han llevado a cabo para dar respuesta a interrogantes de este tipo. En la actualidad se conocen algunos de los mecanismos y estructuras que intervienen en la percepción del mundo exterior, aunque no está del todo claro cómo se llega a tener autoconciencia. Los seres humanos somos los únicos que tenemos acceso a nuestra conciencia. Sabemos que perros, gatos, y otros animales tienen conciencia de las percepciones que llegan a su cerebro. Se alegran cuando ven al dueño, meten el rabo entre las patas cuando se les habla con voz agria, etc. Por sus manifestaciones conductuales podemos inferir que tienen conciencia de lo que está sucediendo en su entorno, considerando también su organismo extracerebral como entorno. Sin embargo, los animales son incapaces de tener conciencia de lo que está sucediendo dentro de su cerebro, es decir, no pueden tener autoconciencia.
Los seres humanos, que tenemos autoconciencia, accedemos a ella prestando atención a los procesos que se llevan a cabo en nuestra mente, es decir, realizando un esfuerzo por centrar un contenido de conciencia y aplicarle las categorías de espacio y tiempo (En este momento y aquí soy consciente de algo que está pasando en mi conciencia). La autoconciencia no es un proceso que se produzca de forma automática sino que es necesario un cierto esfuerzo, una concentración de energía, o una activación de algunos centros neurológicos. Para tener autoconciencia es necesario pasar un cierto umbral. La mayor parte de nuestra actividad se mantiene en un nivel por debajo de la autoconciencia, es decir, no le prestamos atención conscientemente ni le colocamos las categorías espacio temporales. A nivel evolutivo es enormemente adaptativo que los seres humanos no seamos conscientes de todos los procesos que se producen en nuestro cerebro, esto exigiría un derroche de energía y nos impediría responder con rapidez a las demandas del medio.
La conciencia no ejerce el control continuamente si los módulos cumplen con su función adecuadamente. La conciencia es potencialmente controladora de la actividad de la mente, pero, en general, es una fuerza débil que puede ser anulada con cierta facilidad por las circunstancias; un discurso elocuente, los estímulos propioceptivos, la actividad endocrina, las hormonas o cualquier disfunción orgánica hace que la conciencia deje de tener un control directo para atender a las nuevas demandas de la actividad cerebral. Algunos filósofos y teólogos han pensado que la conciencia era el “sancta sanctorun” de la persona, el lugar del libre albedrío donde la persona, como un soberano absoluto, determinaba la dirección del pensamiento y de la conducta. Libremente podemos, mediante entrenamiento, conseguir cualquier cosa que nos propongamos, decían, desde un cambio de carácter hasta realizar las acciones más heroicas. La razón lo es todo, nuestra mente lo puede todo si somos capaces de controlar nuestro pensamiento. Sin embargo, la conciencia entra en acción sólo cuando es necesario un control o intervención deliberados, no automáticos, porque la función más importante del cerebro no es la autoconciencia, sino el mantenimiento de la homeostasis: el control del riego sanguíneo, el equilibrio de la composición química de la sangre, etc. Son muy pocas las decisiones que se desvían hacia la conciencia; solamente las decisiones del más alto nivel cuando hay varias alternativas posibles. De este modo vivimos sin ser conscientes de gran parte de nuestra actividad mental, los módulos cerebrales hacen su trabajo sin nuestra supervisión.
Por otra parte, nuestra mente no es unitaria, está formada de varias mentes que funcionan suficientemente integradas por conexiones neuronales múltiples, que gozan de una cierta autonomía. La excisión drástica de la conciencia se da en la personalidad múltiple, aunque todos hemos experimentado escisiones leves de conciencia. A veces estamos pensando y regresamos de pronto a lo que estábamos haciendo, sin tener conciencia del tiempo transcurrido. Por ejemplo, cuando leemos estas páginas no somos conscientes del substrato gráfico de las páginas que leemos y que sustenta las ideas, ni de la sintaxis, excepto cuando algo nos resulta “llamativo”.
Los procesos inconscientes se producen de forma automática y no suelen producir cansancio, mientras que los conscientes se producen de uno en uno y requieren esfuerzo. Tenemos sensación de cansancio cuando hemos prestado atención a un problema difícil o hemos querido seguir la argumentación de una conferencia sobre un tema que no conocemos bien. Los procesos conscientes tienen al menos dos ventajas sobre los inconscientes: son más flexibles y podemos actuar sobre ellos. Los procesos inconscientes no nos permiten una actuación directa, aunque algunas técnicas de feedback han tenido éxito en la regulación del ritmo cardíaco, la tensión y otros procesos que se rigen por el sistema autónomo. Los procesos inconscientes no son fácilmente modulables, sino que siguen pautas determinadas de encendido-apagado, dependiendo de la activación de los módulos neuronales en respuesta a las demandas del organismo.
Cuando nos enteramos de algo estamos teniendo conciencia de ello. Pero podemos sentir algo sin tener conciencia de ello. Durante el sueño, por ejemplo, la atención hacia el exterior está bloqueada, aunque seguimos respondiendo a nivel cortical a los sonidos. Si éstos tienen un significado especial, la conciencia se puede activar. Tenemos un umbral más bajo de la activación de la conciencia para nuestro propio nombre, para oír el despertador cuando es muy importante no perder el avión, a los vagidos del bebé que duerme en su cuna, etc. En estos momentos sólo se permite la entrada a la conciencia de aquellos estímulos para los que hemos bajado el umbral porque los consideramos más importantes. En algunas personas existe una deficiencia en el funcionamiento de los controles para activar o desactivar las ideas que se presentan a la conciencia.
Un problema especial para el control de la conciencia lo encontramos en los desórdenes obsesivo-compulsivos. Los que padecen esta enfermedad se ven asediados constantemente por observaciones (pensamientos recurrentes no deseados) y/o compulsiones (acciones ritualistas recurrentes no deseadas). Tanto los pensamientos como las conductas varían bastante de unos sujetos a otros. Podemos establecer una línea continua que va de cero a cien a lo largo de la cual se pueden colocar las diferentes personas. Los que están en los valores más bajos muy raramente tendrán ideas o conductas obsesivas, mientras que los que se encuentran en el nivel más alto tendrán constantemente ideas y/o conductas obsesivas. Los primeros llevan una vida normal, sin perturbaciones patológicas remarcables, mientras los segundos apenas si pueden disimular su estado de angustia patológica causada por las más diversas obsesiones. La mayor parte de las personas, las que se encuentran en los valores intermedios, tendrán ciertas dificultades para controlar su pensamiento y sus compulsiones, aunque pueden llevar una vida normal sin mayores dificultades (Rasmussen y Eisen, 1992).
Los síntomas más frecuentes de las personas que sufren esta patología son:
a) Dudas obsesivas. Una preocupación omnipresente de no realizar bien una determinada tarea.
b) Pensamientos obsesivos. Aparece una serie ininterrumpida de pensamientos cuyo contenido tiene que ver con el futuro más que con el pasado o el presente.
c) Impulsos obsesivos para realizar diversas acciones, desde cosas sin importancia hasta homicidios en frío.
d) Temores obsesivos. Se tiene miedo a perder el control de sí mismo.
e) Imágenes obsesivas. Son imágenes de algún suceso que ha impactado fuertemente al sujeto y que se repiten una y otra vez.
f) Actos compulsivos. El sujeto realiza actos que bloqueen las ideas obsesivas, como contar hacia atrás para evitar pensar en algo.
Las personas obsesivo-compulsivas son consientes de que sus actos son teatrales y que llaman la atención, por eso los consideran enfermizos e irracionales, pero descubren que son incapaces de dominar estas obsesiones y/o compulsiones sin caer en una profunda ansiedad. También personas “sanas” realizan actos rutinarios y experimentan pensamientos recurrentes, por ejemplo, alguna canción se pega de tal manera que estamos durante todo el día o toda la noche recordando esa melodía. Pero esto no entra dentro de la enfermedad neurótica; para que ésta alcance un nivel patológico es necesario que produzcan ansiedad alta o perturbe seriamente la tranquilidad de la vida.
2. Etiología de la enfermedad
La neurosis obsesiva parece tener un componente genético suficientemente contrastado. Marks y colaboradores (1969) estudiaron 40 casos de gemelos monocigóticos obsesivos, encontrando que se daba concordancia en 30 de ellos, es decir, el 75% de los hermanos mostraron síntomas de padecer esta enfermedad. Rüdin (1957) apunta hacia una base hereditaria de tipo poligénico, basándose en la distribución cuantitativa de la sintomatología obsesiva de la población general.
Para Rapoport (1989) parece probable que los patrones de comportamiento latentes que están almacenado en los ganglios basales se activen ante anomalías funcionales de áreas inferiores del lóbulo frontal. El impulso desencadenante sería entonces transportado a los ganglios basales por las vías mediadas por serotonina. Se supone que los ganglios basales son el almacén de unidades de comportamiento que se han ido organizando en le transcurso evolutivo de una especie. Está comprobado que los objetos que producen fobias, como la altura, las serpientes, espacios cerrados, etc. constituyen una amenaza para cualquier individuo que se encuentre en esa situación. Otras conductas adaptativas como la limpieza, el aseo personal, el orden, los límites territoriales, la observancia de rituales ante los superiores o los miembros del otro género también fueron cruciales para la evolución (Stein et al. 1993).
Konrad Lorenz (1966) y Niko Tinbergen (1951) describieron en los animales los patrones fijos de acción que tienen ciertas características comunes: ser estereotipados y pertenecer a todos los miembros de la especie, ser balísiticos, es decir, una vez que se ponen en marcha no pueden pararse, tienen un propósito único y son puestos en marcha por estímulos ambientales específicos (Lea, 1984). Muchas de las conductas de los obsesivos compulsivos se parecen a los patrones fijos de acción de los animales. Ciertos comportamientos relacionados con el aseo personal, la territorialidad o el sexo quedaron programadas como patrones fijos de comportamiento durante el curso de su evolución. Por lo común, nuestra mente funciona de una manera análoga a un programa software de ordenador, es decir, un programa de ordenador contiene ordenes que se van ejecutando una tras otra siguiendo las pautas escritas en el programa hasta llegar a la última orden que suele ser “end” (fin). Esta orden indica que el procesador debe parar. Algunos programas tienen una orden denominada “loop” (volver al principio), mediante la cual una serie de órdenes se ejecutan una y otra vez. Algo parecido sucede a las personas que tienen obsesiones y compulsiones. La orden de limpieza, por ejemplo, se ejecuta una y otra vez, repetitivamente, porque no hay una orden de parar.
En muchas ocasiones las órdenes están dispuestas en nuestra conciencia de tal manera que la observación de los sentidos (estado de limpieza personal o que las luces están apagadas) no basta para dar por finalizada la tarea. En este caso es posible que no funcionen correctamente los centros cerebrales superiores, unidos a los ganglios basales por diversas vías, con lo cual los ganglios basales funcionan de forma repetitiva. Esto no suprime la actividad de los centros cerebrales superiores, con lo cual se tiene conciencia de lo absurdo del comportamiento, pero el obsesivo-compulsivo es incapaz de detenerlo si no es a riesgo de caer en una profunda ansiedad.
Se puede plantear la hipótesis siguiente: Algunas personas son genéticamente más sensibles al estrés y tienen más facilidad para integrar los patrones fijos de acción con estímulos que se perciben como peligrosos. Una vez que el sistema se pone en marcha, el circuito no puede interrumpirse, ya que se potencian mutuamente la ansiedad y las respuestas de evitación (lavarse las manos para evitar contagiarse). De hecho, el paciente no puede aceptar la información tranquilizadora de que sus manos están limpias, por tanto, su propia incapacidad para dar fe a lo que está viendo le hace desarrollar un comportamiento ritual que parece hallarse escrito en el cerebro con una complejidad difícilmente descifrable.
3. Pensamiento obsesivo y conciencia moral
Los escrúpulos, las ideas obsesivas y las compulsiones son manifestaciones conductuales más frecuentes de lo que uno podría aventurar. Se calcula que el número de personas con obsesiones graves es de un 2 por ciento de la población (Rapoport, 1995). Este porcentaje hay que corregirlo al alza para todas aquellas personas que sufren este trastorno en forma moderada o leve. Posiblemente un diez por ciento de la población ha sufrido alguna vez en su vida trastornos obsesivo compulsivos, aunque dada la duración o la intensidad no han interferido el desarrollo normal de su conducta.
¿Quiénes son los más propensos a padecer estos trastornos? La respuesta la tenemos en la herencia biológica, pero como sucede en los patrones fijos de comportamiento, es necesario un estímulo externo que los desencadene. Situaciones de estrés, de agotamiento intelectual y una bajada de las defensas orgánicas pueden provocar episodios de ansiedad que, unidos a la percepción de estímulos peligrosos, desencadenan estados obsesivo compulsivos.
No se sabe bien si las personas propensas a tener obsesiones son, al mismo tiempo, personas más preocupadas por la moral o si, por el contrario, es la forma de presentar la moral cristiana la que provoca obsesiones. En muchas ocasiones parece una conjunción de ambas: aquéllas personas propensas a las obsesiones ven agravados sus síntomas al tener que responder a las demandas de una moral excesivamente exigente. Una moral que pone como meta, por ejemplo, la castidad en obras, palabras y pensamientos puede provocar que muchas personas se sientan sucias por dentro porque tienen frecuentes pensamientos obscenos. Es frecuente tener sueños eróticos poco antes de despertar por la mañana. Algunas personas se sienten culpables por el contenido de estos sueños ya que están en conflicto con su decisión de ser limpios en pensamientos, palabras y obras y, por más que se empeñen, no consiguen librarse de imágenes que le provocan gran placer biológico acompañado de un sentimiento de culpabilidad.
Citando al Concilio de Trento, el Catecismo de la Iglesia Católica dice: “En la confesión, los penitentes deben enumerar todos los pecados mortales de que tienen conciencia tras haberse examinado seriamente, incluso si estos pecados son muy secretos y si han sido cometidos solamente contra los dos últimos mandamientos del Decálogo (cf Ex 20, 17; Mt 5, 28), pues, a veces estos pecados hieren más gravemente el alma y son más peligrosos que los que han sido cometidos a la vista de todos” (Cc. de Trento: DS 1680)” (n.1456).
Cuando el Catecismo hace hincapié en los pecados de pensamiento (No desearás la mujer de tu prójimo ni sus bienes) no habría que interpretarlo como un pensamiento obsesivo ligado a sueños o imágenes eróticas. No son las imágenes placenteras ni su duración la que determina si hemos consentido o no. Recordemos que para que se dé plena conciencia tenemos que hacer un esfuerzo intelectual que intente mantener en la conciencia un pensamiento o una imagen. No basta con ser consciente de que en nuestra conciencia se está desarrollando una “película” erótica, es necesario además esforzarnos para que se mantenga. En segundo lugar, es importante dejarles claro a los que nos consultan que los pensamientos y los deseos son incontrolables en muchas situaciones, no sólo para las personas con graves problemas obsesivos compulsivos, sino incluso en personas más o menos normales. Si no es fácil controlar el pensamiento, que se presenta como un flujo incesante de imágenes en personas con el síndrome obsesivo y obsesivoide, es un error querer que estas personas intenten controlar su pensamiento bajo la amenaza de las penas del infierno. Con esto solo conseguiremos añadirles una cantidad adicional de estrés y de ansiedad que son ocasión de agravar sus obsesiones.
El Catecismo afirma que: “El pecado mortal requiere plena conciencia y entero consentimiento… Implica también un consentimiento suficientemente deliberado para ser una elección personal”. Y es claro que estas condiciones no se cumplen cuando se trata de pensamientos recurrentes.
Para no crear sentimientos de culpabilidad ni potenciar los pensamientos recurrentes con la preocupación añadida de intentar controlarlos, el confesor debe dar muy poco valor a los pensamientos o sentimientos de personas que se sienten preocupados por ellos, signo inequívoco de que estos pensamientos o sentimientos no son deseados y se sienten incapaces de controlar su flujo. Las personas con desórdenes obsesivos sólo deben concentrar su atención en controlar los actos, no su pensamiento, y se les debe exigir responsabilidad moral sólo por los actos, nunca por los pensamientos.
Si la población con problemas obsesivo-compulsivos es de alrededor del dos por ciento, podemos considerar que la inmensa mayoría de personas que consultan sobre sus pensamientos y las emociones que los acompañan pertenecen al grupo de población con desórdenes obsesivo-compulsivos u obsesivoides.
Un problema añadido de gran importancia se presenta cuando el confesor padece el síndrome obsesivo-compulsivo, porque sus preguntas suelen producir gran desasosiego en las personas que acuden a él, obsesionado por todas las circunstancias que pudieran agravar la autoinculpación, haciendo especial hincapié en la intencionalidad y en la autoconciencia, es decir, en los pensamientos y emociones que son tan problemáticos para cualquiera que padezca el síndrome obsesivo-compulsivo.
4. Terapia
Ahora podemos señalar algunas técnicas terapéuticas que suelen tener un porcentaje significativo de éxito en el tratamiento de estos problemas: la medicación y la terapia de conducta. La medicación puede regular la serotonina, reduciendo los pensamientos obsesivos y el comportamiento compulsivo.
Estudios pioneros realizados en España con un antidepresivo, la clorimipramina, descubrieron que esta sustancia era capaz de eliminar los síntomas compulsivos de manera drástica, aunque su eficacia fue menor en los síntomas obsesivos (Prat, Vallejo y Porta, 1971). Estudios posteriores, dirigidos de Judith Rapoport (1988 y 1989), han aportado nueva luz sobre sustancias parecidas por su composición química como la Desipramina, Fluoxentina y la Fluvoxamina, todas estas sustancias han tenido efectos beneficiosos para eliminar los síntomas obsesivo compulsivos. El mecanismo de estas sustancias no está del todo clara aunque parecen guardar relación con su eficacia para impedir la recaptación de la serotonina en la sinapsis. Parece ser que estas sustancias afectan también a otros neurotransmisores como la dopamina, aunque no se conoce bien su mecanismo de acción.
La clomipramina (Anafranil) parece ser que no tiene efectos negativos usándola a largo plazo, en particular no incrementa el nivel de los defectos de nacimiento, pero tiene efectos colaterales: sequedad de boca, estreñimiento, cansancio, fatiga, un ligero temblor de manos, disfunciones sexuales, y aumento de peso. Otros antidepresivos recomendados son la Fluosentina (Prozac) y la Sertralina (Zaloft) que tienen algunos efectos colaterales de menor entidad (nauseas, pérdida de peso e insomnio). La Sertralina, un medicamento más nuevo, tiene menos efectos colaterales y tiene la ventaja de ser barato (Hoehn-Saric; McLeod; Zimmerli; Hipsley, 1993).
La terapia de conducta ha mostrado su efectividad en un alto porcentaje de personas con el síndrome obsesivo compulsivo. Los pacientes son sometidos deliberadamente a un objeto o idea que les produce temor (p.e. tocar monedas que les puedan contaminar), directamente o mediante la imaginación, y se les impide que hagan lo que acostumbran hacer de manera compulsiva en estas ocasiones (p.e. lavarse las manos) (De Veaugh-Geiss, 1993). Cuando la terapia funciona, de forma gradual el paciente experimenta menos ansiedad ante el pensamiento obsesivo y es capaz de refrenar las compulsiones a realizar ciertos rituales durante periodos de tiempo cada vez más largos.
Una tercera vía consiste en la intervención quirúrgica. Mediante resonancia magnética, se puede identificar la parte del cerebro implicada en la producción del síndrome obsesivo-compulsivo, y los neurocirujanos hacen cortes microscópicos en el cerebro que disminuyen los síntomas.
5. ¿Qué puede hacer el consejero moral?
Los estudios llevados a cabo sobre algunos tipos de enfermedades psicológicas ponen de relieve la importancia de factores fisiológicos y neurológicos, en especial la importancia creciente que se atribuye a los neurotransmisores. Estudios con gemelos revelan asimismo que existen factores genéticos en la aparición de estos síntomas, aunque no debemos olvidar que son necesarios factores externos para disparar los “patrones fijos de comportamiento”. Por tanto, hay que tener en cuenta tanto la genética, como la fisiología, neurología, y el medio socio-cultural de las personas.
A nosotros nos corresponde en gran manera evitar aquellas condiciones que favorezcan la aparición de obsesiones y compulsiones como son: gravar la conciencia con exigencias que están más allá del control de los individuos; hacer demasiado hincapié en los pensamientos y en las emociones que los acompañan y poner demasiado énfasis en rituales repetitivos que se automantienen.
Debemos tener en cuenta que, aparte de las personas con síndrome obsesivo compulsivo (un 2%), existen otras muchas con tendencias obsesivoides (casi toda la población la ha padecido alguna vez). Por ello:
a) debemos ser conscientes de este problema;
b) debemos utilizar estrategias de desactivación de las tendencias obsesivoides;
c) no podemos crear situaciones de estrés psicológico o teológico (condenación, pecado grave, suciedad, etc.);
d) podemos aconsejar la ayuda de especialistas (psicólogos, psiquiatras, médicos);
e) debemos centrar la responsabilidad exclusivamente en los actos, sin darle importancia a los pensamientos o sentimientos.
Un elemento clave para discriminar entre una deliberación autoconsciente y un pensamiento obsesivoide está en la formulación que hace el paciente de su problema: “no sé si he consentido o no a un pensamiento malo o si me he recreado en él, porque no lo he rechazado con la suficiente rapidez”. Este tipo de formulaciones es típica de las personas con pensamientos obsesivos. Sería un error intentar centrar los esfuerzos del paciente en sacar de la conciencia estos pensamientos porque les produce más estrés y, por consiguiente, se fortalecen más estos pensamientos. Si el consejero no sabe cómo actuar en estos casos, lo mejor que puede hacer es pedir ayuda a un especialista. Sería bueno que los confesores se asomasen de vez en cuando a las ventanas de la ciencia para alumbrar algo más el mu
