San Roque 2008
ANSIEDAD GENERALIZADA Y SÍNDROME PSICASTÉNICO, FOBIAS Y TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Dra. Julia Cano Valero ()
“La lucha por la existencia es una consecuencia de la ansiedad” (Darwin)
La angustia es un fenómeno psíquico básico que impulsa al ser humano en su desarrollo y descubrimiento del mundo exterior. El Psicoanálisis puso de manifiesto que sin embargo en multitud de ocasiones la angustia se hace intolerable, poniéndose en marcha para neutralizarla y de forma inconsciente, los llamados "mecanismos de defensa". Los más frecuentes son: la negación, la proyección, la represión, la regresión, la sublimación, el desplazamiento, la trasformación en lo contrario, la racionalización.... El uso excesivo de algunos de esos mecanismos hace aparecer cuadros clínicos diversos de entre ellos los llamados clásicamente Neurosis, trastornos en los que dominan la inseguridad y la angustia expresada de forma patológica. Su frecuencia es elevada en atención primaria y hoy sabemos que tienen una elevada heredabilidad ().
La PSICASTENIA (Beard 1880, Janet 1903) es una de las primeras consecuencias que se observaron de la ansiedad: se obstaculiza el ejercicio de las actividades psicológicas de alto nivel como la atención a la vida presente, la captación de lo real y lo concreto, la adaptación a lo nuevo y a lo social. Los síntomas son fenómenos de “derivación” hacia la esfera motriz, cognitiva o afectiva. En las personas que sufren trastornos de ansiedad se observan tres fenómenos importantes en su evolución:
Agotamiento y pérdida de energía (la vida normal supone un sobreesfuerzo)
Relación directa con distimias y episodios depresivos (la ansiedad precede y/o acompaña al T. depresivo)
En la tercera edad: mayor probabilidad de deterioro cognitivo
Según CIE-10 () los trastornos neuróticos se clasifican en:
Trastornos de angustia (Panic Disorders)
El cuadro clínico se caracteriza por dos fenómenos básicos:
A.‑ aparición de ansiedad crítica (aguda) con miedo a morirse y angustia intensa. La ansiedad se caracteriza por falta de aire, taquicardia, temblor, sudoración, nauseas y vivencias de despersonalización y de desrealización. A la CRISIS DE ANGUSTIA se le denomina actualmente por influencias anglosajonas ATAQUE DE PÁNICO (panic attack)
B.‑ miedo continuo y permanente a presentar otro ataque (aunque éste no se haya vuelto a presentar en meses incluso años)
El T. por angustia se clasifica según sea con o sin AGORAFOBIA, que es el miedo a situaciones y circunstancias de las que pueda ser difícil escapar que se acompaña de una tendencia a evitar esas situaciones. (“agora”=plaza pública, fobia=temor))
- En la ansiedad patológica es la evitación la que mantiene el miedo y amplia el problema y sus consecuencias-
El seguimiento de mas de 2.500 adolescentes de Munich () demostró la importancia de las crisis de angustia en la adolescencia como factor de riesgo de presentar diversos trastornos mentales, no solo los de angustia (fobias, etc.) sino también trastornos afectivos (depresión) y trastornos por consumo de sustancias (alcohol)
La fobia simple o específica es un miedo persistente a un estímulo circunscrito (objeto, animal o situación) que tiende a evitarse ya que genera una ansiedad inmediata. Se reconoce el miedo como irracional pero al sujeto le domina. Los objetos fóbicos son cientos, los más frecuentes:
La acrofobia miedo a las alturas.
La ailurofobia es el miedo a los gatos.
La aracnofobia es el miedo a las arañas.
La ornitofobia es el miedo a los pájaros.
La brontofobia es el miedo a los truenos.
La cancerofobia es el miedo al cáncer.
La claustrofobia es el miedo a los espacios cerrados.
La cinofobia es el miedo a los perros.
La hipofobia es el miedo a los caballos.
La insectofobia es el miedo a los insectos.
La misofobia es el miedo a la suciedad.
La nosofobia es el miedo a la enfermedad y/o lesión.
La nictofobia es el miedo a la oscuridad.
La ofidiofobia es el miedo a las serpientes.
La rodentofobia es el miedo a los roedores.
La tanatofobia es el miedo a la muerte.
La venerofobia y sidofobia: miedo a los enfermedades venéreas y al SIDA.
La fobia social es el miedo y vergüenza insuperable a hacer el ridículo en situaciones sociales, ese miedo obliga a no relacionarse y a evitar contacto con otras personas.
Trastorno Obsesivo‑Compulsivo
“Si la libertad mental es la capacidad de dirigir el curso del pensamiento, de articular las operaciones y de elegir los contenidos, la obsesión es la peor de las prisiones del espíritu” (Yves Pelicier)
Las OBSESIONES son ideas, pensamientos o impulsos persistentes que se experimentan cómo invasores o parásitos (que no dependen de la voluntad, "vienen" sin que el sujeto quiera tenerlos). Se experimentan como que no tienen sentido pero sus contenidos suelen ser muy angustiosos: dudas, insultos, escrúpulos.
Para evitar la ansiedad que generan se ponen en marcha una serie de ritos, más o menos complejos, encaminados a neutralizar la angustia. Son las COMPULSIONES: conductas repetitivas, finalistas e intencionales que se efectúan como respuesta estereotipada a una obsesión. Entre las mas frecuentes están la comprobación, el lavado, los rituales de limpieza, el contar mentalmente…Actos que calman la ansiedad momentáneamente y tienden a convertirse en una molesta rutina, que interfiere la vida habitual, produciendo absurdas pérdidas de tiempo.
Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)
Es un trastorno de ansiedad que aparece tras haber vivido un acontecimiento vital estresante fuera del marco habitual de las experiencias humanas (ej.: guerra, catástrofe, violación, etc.) Acontecimiento que genera terror intenso. A partir de esa vivencia:
1.‑ el malestar se reexperimenta como recuerdos desagradables, sueños y pesadillas sobre el acontecimiento y sentimientos súbitos como si operase de nuevo la experiencia (flashback). Igualmente se produce malestar ante situaciones que simbolizan o recuerdan el acontecimiento.
2.‑ se tiende a evitar la ansiedad de forma patológica: por represión (olvido del acontecimiento) o por retraimiento (pérdida de interés por ocupaciones habituales).
3.‑ Hay síntomas de aumento de la activación (aumento de la alerta, del arousal)) como son: insomnio, irritabilidad, dificultad de concentración, respuesta de alarma exagerada, reactividad fisiológica en la exposición a símbolos o recuerdos...
Reacción de estrés agudo
Tras la exposición a un acontecimiento traumático (accidente, robo, etc) la persona experimenta ansiedad, síntomas disociativos o de otro tipo durante un breve periodo de tiempo. Sufre una sensación de aturdimiento, de desrealización y de despersonalización. También se reexperimenta el acontecimiento y se evitan estímulos asociados. Igualmente dificulta la vida social y laboral normal. Si persiste más de un mes es un TEPT.
Trastorno por ansiedad generalizada (TAG)
Existe una preocupación exagerada, no realista o excesiva frente a dos o más circunstancias vitales, como pueden ser: la salud de los hijos, problemas económicos...
Hay síntomas de hipervigilancia y exageración de respuestas de alarma así como dificultad para concentrarse y episodios de "mente en blanco". La sensación vital es de quién está permanentemente esperando una mala noticia.
Trastornos somatomorfos
Se llaman así a los trastornos que ocurren cuando la angustia se expresa a través del cuerpo y no a través de síntomas psíquicos (como los que hemos visto hasta ahora). Los más frecuentes son:
1.‑ Trastorno de somatización: síntomas físicos que no pueden explicarse por ninguna patología orgánica y que obligan a la toma de fármacos o a múltiples consultas médicas alterando el sistema de vida
2.‑ Trastorno de conversión: Pérdida o perturbación de una función física (andar, ver, hablar, etc.) claramente relacionada con un factor psicológico estresante. El individuo no es consciente de ello, no se produce intencionadamente. Antiguamente se le denominaba Neurosis Histérica. Un ejemplo clásico es de la chica que sufre una violación y a partir de ese momento reprime el acontecimiento (no lo recuerda) pero no puede andar o deja de hablar.
3.‑ Trastorno por dolor: dolor de al menos seis meses de duración que no se explica por ninguna otra patología.
4.‑.Hipocondría o Neurosis hipocondríaca: Preocupación, miedo o creencia de tener una enfermedad grave que no se demuestra por exploraciones físicas, persistiendo el miedo a pesar de éstas.
5.‑Dismorfofobia o Trastorno Dismórfico: preocupación excesiva por un defecto imaginado del aspecto físico o por leves anomalías físicas que se exageran.
Trastornos Facticios
Aparecen síntomas físicos o psíquicos fingidos o producidos intencionadamente. Se reproduce o se provoca una enfermedad y a la vez busca remedio para ello. Supone una necesidad psicológica de asumir el papel de enfermo preferiblemente hospitalario. No tiene, como la simulación, el objetivo de eludir una responsabilidad concreta o de reclamar un beneficio. Es conocido como Síndrome de Münchausen, el enfermo busca ingresar en hospitales y prolongar el internamiento provocándose síntomas. Puede darse el Münchausen inducido o “por poderes” que es cuando un adulto lo produce sobre niños o personas a su cuidado. Generalmente madres sobre un hijo pequeño provocando su internamiento hospitalario.
Trastornos disociativos
La disociación es un fenómeno de abandono de la realidad pero no por proceso psicótico sino por intensa angustia. Son varios los fenómenos que pueden darse en este sentido, a veces tan espectaculares que llegaron a denominarse "Pseudo‑psicosis histérica", los más importantes son:
1.‑ Amnesia Disociativa o Psicógena: incapacidad repentina para recordar información personal importante.
2.‑ Fuga Disociativa o Psicógena: viaje repentino e inesperado, con incapacidad para recordar el propio pasado.
3.-Trastorno de identidad disociativo. Personalidad múltiple: estados de personalidad diferentes, con formas de percibir y relacionarse diferentes.
4.‑ Trastorno por despersonalización: sentirse observador de uno mismo, como un autómata o como si se estuviese soñando.
5.‑ Trastorno disociativo no especificado: se incluyen aquí otros trast. disociativos como los estados de trance que se producen tras un fuerte estrés emocional, o los estados histéricos que aparecen tras una prolongada e intensa situación de persuasión coercitiva como los lavados de cerebro en sujetos cautivos o miembros de sectas. Y el Síndrome de GANSER: cuadro de desorientación, amnesia y síntomas de conversión; con lenguaje pueril y vago que se produce en sujetos en privación de libertad.
CONSECUENCIAS DE LA ANSIEDAD
Son muchas como hemos ido viendo pero hay dos que no pueden dejar de reseñarse:
Mayor prevalencia de enfermedades somáticas en pacientes con trastornos de ansiedad, entre los que destacan cardiopatías, neumopatías, enfermedades digestivas y cefaleas (Pascual JC, Castaño J et al. Med Clin 2008)
Hiperactividad en la amígdala y la ínsula, estructuras vinculadas a las respuestas emocionales negativas - patrón similar al miedo en individuos sanos- (Etkin A, Wager TD. Am J Psychiatry 2007)
INTERÉS CRIMINOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS NEURÓTICOS
A- Facilidad para incurrir en actividades delictivas de algunos de ellos
B- Modificación de la imputabilidad en su caso
C-Trastornos secundarios a experiencia de victimización (daño psíquico,secuela o lesión psíquica).
A. Freud estableció un claro paralelismo entre neurosis y criminalidad (García de Pablos, Manual de Criminología) por entender que tanto el comportamiento del neurótico cómo el del delincuente respondían a unos mismos procesos, a claves psicoanalíticamente afines. Tanto la neurosis como la criminalidad presentan dos fases: primero la satisfacción de un instinto (“que no corresponde a la realidad o al Super‑Yo") y la segunda una pena, un castigo: "el factor de displacer como reacción de la sociedad o respectivamente del Super‑Yo ante la satisfacción" (Alexander y Staub, “Los delincuentes y sus jueces desde el punto de vista psicoanalítico”1961) ‑
A pesar de esta hipótesis hay que considerar que el neurótico no delinque fácilmente: su misma naturaleza angustiada y ansiosa conspira contra ello (Bonnet). En su vida diaria no va a meterse en problemas por su misma inseguridad (a veces ni en los que debiera meterse). Pero es un sujeto que maneja mal su ansiedad y es ese inadecuado manejo del estrés el que le puede llevar a un acto delictivo (Bluglass). Hay un mal control del Yo, hay una energía negativa (y frustrante) que se retroalimenta (aumenta) al no resolverse y que se puede expresar en conductas destructivas o antisociales. Por ejemplo: un neurótico inseguro ante las relaciones sexuales con adultos puede llegar a actividades con niños o disminuidos con los que no tendrá miedo al rechazo.
Una persona neurótica () en situación o circunstancia emocionalmente intensa puede reaccionar de forma diferente a las personas que manejan mejor el estrés (no‑neuróticas). Sea por reacción de fuga, amnesia o disociación de la realidad (delitos de omisión) o sea por reacciones explosivas y desadaptadas. Los actos delictivos pueden tener lugar entonces en el llamado estado crepuscular (estrechamiento del campo de la conciencia) o en estados disociativos por "descargas" de pulsiones en forma de franca agresividad o conflictividad social (Ortega Monasterio). El delito aparece derivado de su desarrollo neurótico, en personas de intachable biografía desde el punto de vista penal, cuyo delito se produce en un momento determinado por “fallos en el mecanismo represivo"(Bonnet).Observándose con posterioridad una reacción emocional tormentosa con intentos de suicidio o autolesiones.
Es consustancial a la naturaleza del neurótico el hecho de ser sugestionable y por tanto manipulable, puede ser coaccionado para que colabore en actos delictivos como coautor o encubridor. También actos delictivos anónimos llevados a cabo en situaciones de histeria colectiva pueden ser obra de sujetos inmaduros que, escondidos en la muchedumbre, se sienten fuertes realizando algún tipo de vandalismo.
Obsesiones y fobias sociales pueden llevar a amenazas y abusos de otros. Sujetos histéricos son dados a las llamadas y escritos anónimos, a hurtos en almacenes, a decir mentiras patológicas (mitomanía) y algunos tipos menores de actos delictivos.
El Síndrome de Münchausen inducido puede dar lugar a evidentes situaciones de maltrato, lesiones e incluso homicidio.
Los T. Somatomorfos pueden dar lugar a denuncias a médicos o instituciones, como los pacientes con dismorfofobias que son intervenidos sin un correcto estudio psicológico-psiquiátrico previo.
B. Imputabilidad
Nuestra Jurisprudencia hace la afirmación de que las neurosis son "enfermedades puramente nerviosas”, en las que el sujeto conserva "su salud mental intacta" (Código Penal de Manzanares Samaniego). Se les ha considerado como con poca relevancia penal, "ocupando el último lugar en la escala descendente de las perturbaciones" porque "sólo las formas más acusadas y graves pueden tener repercusión penal”. Las estadísticas hablan de sólo un 1 % de los sujetos detenidos. Para el Derecho Penal las Neurosis son "reacciones vivénciales anormales", derivan de una causa psíquica, no somática (Mir Puig). No son alienados, los conflictos están integrados por ideas sobrevaloradas que no son delirantes (el sujeto las critica) y por lo tanto son imputables (Bonnet).
Son sin embargo trastorno frecuente y fácilmente identificable; la ansiedad dificulta el uso operativo de la inteligencia, puede modificar la memoria hasta generar episodios de amnesia, facilita la mala interpretación de la realidad... Cuando delinquen el problema pericial consiste en establecer el verdadero estado mental en el momento del hecho y si éste ocurrió en estado crepuscular de la conciencia o si hay simulación.
Han sido excluidas del ámbito de la inimputabilidad pero con frecuencia se les ha estimado la eximente del Trastorno Mental Transitorio (por los aspectos comentados con anterioridad de fallo en mecanismos represivos).
C. Valoración del daño psíquico.
En los trastornos descritos se encuentran los que con mayor frecuencia van a aparecer en la persona que ha sido víctima de un delito. El Código Penal en su art. 149 habla del que causare a otro:”grave enfermedad somática o psíquica” y en el art. 147 del “menoscabo de la integridad corporal, salud física o mental”. Siendo la necesidad y el tiempo de tratamiento esencial para la tipificación del delito y el cómputo de la pena así como para valorar la cuantía de las indemnizaciones. La lesión o la secuela psíquica agravan la pena del autor según el tiempo que tarde en curar y la necesidad de tratamiento.
Algunas lesiones como el TEPT, prototipo de lesión psíquica, pueden provocar cambios permanentes en la persona o tener una evolución crónica, o reactivarse frente a nuevas experiencias. El TEPT lo presentan el 30% de las víctimas. Dentro de este trastorno se encuentra el Síndr. Postviolación como trastorno específico con repercusiones claras sobre la posterior vida sexual y de relación de la víctima, que se prolonga mucho tiempo después de la violación. Son la violación y el secuestro los delitos que más graves respuestas de victimización producen.
En general se sabe que la gravedad de la respuesta presentada por la víctima de una agresión o delito se relaciona con tres variables: la personalidad previa, el tipo de trauma y el apoyo recibido. Estando demostrado que el asesoramiento inmediato reduce la incidencia de síntomas posteriores. De ahí la importancia de las oficinas de asesoramiento a víctimas (SAVA).
Actualmente gran parte del interés de psicólogos, psiquiatras y forenses va encaminado al estudio del daño psíquico y a la validación de instrumentos que puedan objetivarlo. Porque el daño físico es más fácil de objetivar, el psíquico no siempre se ve desde fuera y sus síntomas principalmente son subjetivos.
