REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Naturaleza biológica versus psicológica de los trastornos mentales: ¿falacia o sesgo de perspectiva?
M. Bousoño, Mª. T. Bascarán, P. Saiz, P. González, J. Bobes
Área de Psiquiatría. Universidad de Oviedo. España. ARTÍCULO ORIGINAL
Introducción
La ubicación conceptual de los Trastornos Mentales, ha sido siempre objeto de especulación, desde las primeras hipótesis hipocráticas que hablaban de un desequilibrio de los humores corporales, pasando por la afirmación de Griesinger de que las enfermedades mentales eran enfermedades del cerebro, o las teorías psico-dinámicas en boga a principios de siglo, hasta la situación actual de predominio casi absoluto de las hipótesis más biologicistas.
En algunas formulaciones diagnósticas actuales como el DSM-IV o la CIE-10, se huye sin embargo de postulados etiopatogénicos, al objeto de encontrar el necesario consenso, imprescindible por otra parte para que los resultados de las investigaciones realizadas puedan ser comparables entre sí. La especulación acerca de la naturaleza de los Trastornos Mentales no es sin embargo gratuita. Mas bien al contrario resulta muy necesaria. Debemos saber en que consiste una enfermedad, que factores intervienen en su génesis, desencadenamiento, y perpetuación, al objeto de contrarrestar en la medida de nuestras modestas posibilidades las influencias patogenéticas, y así avanzar en la terapéutica.
Es ahí donde comienza el debate de las llamadas ideologías psiquiátricas, y de donde nace el impulso babélico y disgregador. Al amparo de profundizar en el estudio en un cierto nivel de conocimiento, llámese biológico, psicológico o social, se pierde la necesaria perspectiva integradora. ¿Es que acaso un fenómeno "social", no acaba traduciéndose en otro nivel en un acontecimiento psicológico, o si se quiere en una determinada actividad neuronal o incluso neuroquímica?. Por el contrario ¿No determinan los genes, aspectos psicológicos relevantes para el individuo que a su vez se traducen en un cierto comportamiento social?. ¿De donde nace por tanto la aparente confrontación?. ¿Porqué resulta tan frecuente que autores por otra parte de prestigio se muestren escépticos respecto a los factores que no se corresponden con su orientación sea biológica, psicológica o social?
Dicho lo anterior pudiera pensarse que el conflicto se origina en la importancia relativa que las distintas escuelas dan a los factores que intervienen en la etiopatogenia de las distintas enfermedades. Un ejemplo de ello lo proporcionan los estudios con gemelos. Si una enfermedad tiene una concordancia del 50 % en los homocigotos y del 1 % de los dicigotos, los biologizantes dirán que está determinada genéticamente –lo cual probablemente es cierto respecto a que no puede aparecer sin la participación genética–, mientras que los psicologizantes insistirán en que no aparece en el otro 50 % debido a factores protectores de tipo ambiental, o que si aparece en el 50 % en que lo hace es por la existencia de factores ambientales que actúan como favorecedores o desencadenantes. Ambas interpretaciones pueden ser parcialmente ciertas aunque parezcan contradictorias. Lo que lleva al sesgo de interpretación es sin embargo la actitud apriorística del científico, que llevado de su ardor investigador en un área específica de la disciplina que le ocupa, pierde la necesaria objetividad.
¿Objetividad o pasión científica?
La objetividad parece de este modo, oponerse a la necesaria pasión que mueve a los científicos a investigar. La pasión resulta por un lado necesaria toda vez que la investigación obliga a un esfuerzo continuado, tedioso y repetitivo, mal remunerado socialmente, que agotaría rápidamente a quien lo intentase si no fuera porque es llevado por la pasión investigadora. Ejemplos de tal pasión con pérdida de la objetividad, los podemos observar en ámbitos no solo psiquiátricos, y así el famoso Premio Nobel Linus Pauling, ha sostenido las virtudes de las megadosis de vitamina C, sin tener el necesario respaldo de trabajos científicos que demuestren su utilidad.
La objetividad es sin embargo imprescindible si el científico quiere avanzar en el camino hacia la verdad, si es que la verdad existe en el campo de la ciencia. Las ideas de Popper (1) en este sentido apuntan a que lo máximo que un científico puede esperar obtener con sus investigaciones, es demostrar como falsas las hipótesis o teorías existentes, y a proponer a su vez nuevas teorías que las sustituyan, para a su vez ser posteriormente falsadas en un proceso que se antoja interminable, pero que no tiene porqué serlo.
¿Cómo compaginar pues la objetividad y la pasión?. La primera no deja de ser una virtud utópica a la cual el científico debe aspirar, pero que probablemente no alcance, y es mas una disciplina de autocrítica necesaria, y una obligación de desnudar ante los demás los métodos empleados en una investigación, al objeto de que sean analizados y discutidos, y finalmente o bien reproducidos o bien falsados, pero que no tiene en cuenta la naturaleza humana que obligadamente impregna al científico de carne y hueso. Así lo normal es reaccionar a las críticas con pasión, replicando al adversario con saña y defendiendo las ideas propias con fiereza. Raramente se intenta entender la posición inquisitorial del crítico, y resulta excepcional que alguien acepte públicamente que se ha equivocado, y que el crítico tenía razón. El empecinamiento –a veces hasta la muerte- de algunos investigadores es mas revelador de la verdadera naturaleza humana del mismo, que todas las investigaciones psicológicas al respecto.
Sucede también que los críticos adolecen de idénticos defectos, y así disienten desde el desprecio, critican desde la postura doctrinal y argumentan en ocasiones con la demagogia. Muchas veces detrás de las posturas enfrentadas no hay argumentos racionales, y si defensa de intereses que no por legítimos dejan de desvirtuar la postura científica. Esto es probablemente consustancial con la naturaleza humana, y si bien es cierto que la crítica científica constructiva existe, no lo es menos que convive con el negro panorama que se acaba de exponer.
La conclusión obvia a la contraposición entre objetividad y pasión, es la necesidad absoluta de objetividad, aún reconociendo la imposibilidad de su consecución –la perfección no existe al menos en este mundo–, y la concesión a la necesaria pasión, consustancial a la naturaleza íntima del ser humano, que requiere por tanto de la comprensión del científico respecto a sus inconvenientes, y de la tolerancia de todos, para tener en cuenta los criterios necesarios a la hora de establecer sistemas de crítica constructiva y debate científico.
Solución a la controversia bio-psico-social.
Cuando uno realiza un análisis histórico de posiciones científicas enfrentadas en el pasado, llega a la conclusión que la evolución natural en la mayoría de los casos, es a la solución por uno de los tres procedimientos siguientes:
1. Imposición de la verdad de uno de las posturas, al demostrarse repetidamente el error cometido por el otro o los otros.
2. Solución del conflicto por que se demuestra que todas las posturas estaban en el error, y aparecen nuevas teorías y postulados.
3. Se llega a una situación de síntesis de las diversas posiciones, en forma de nuevas teorías que integran a las anteriores superando los aparentes conflictos.
El primero de los casos tuvo lugar por ejemplo en el enfrentamiento entre las posiciones de Cajal y Golgi respecto a la neurona. El avance científico permitió demostrar la mejor concepción de Cajal. El segundo de los casos ha sido frecuente a lo largo de la historia de las ciencias, y ahí están los cadáveres científicos de numerosas teorías: La Hipocrática de los humores, la localizacionista de Gall, la del magnetismo animal etc. La tercera situación se observa también de forma frecuente, y además cuanto más avanza la ciencia, tiende a ser la solución natural, ya que el avance científico y la depuración de su método, han uniformizado tanto las posiciones que es rara la persistencia de alguna teoría que no contenga al menos parte de verdad, por lo que el avance siempre incorpora dicha parte en sus nuevas formulaciones.
De ahí que la propuesta natural de solución de la aparente dicotomía biológica-psicosocial, tenga como natural fin la asunción por parte de todos, de la realidad psiquiátrica en toda su compleja estructuración, que necesariamente se ve que debe ser Bio-psico-social, aunque la formulación de dicho vocablo no sea el hallazgo lingüístico más sutil.
Implicaciones clínicas.
Kuhn (2) denominaría nueva cosmovisión a esta nueva forma integrada de entender la enfermedad mental. Y así como en su día la formulación de Griesinger resultaba obvia, al afirmar que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, ¿De dónde si no?. Así la formulación de esta cosmovisión resulta diáfana: Las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, debidos a múltiples factores tanto endógenos como exógenos, psicológicos, sociales y biológicos.
Pero si la formulación resulta obvia y hasta antigua, hasta el punto de parecer simplista, las implicaciones clínicas de la misma ya no lo son tanto, y contrastan con posturas hasta hace bien poco –ayer o quizás hoy mismo- defendidas con pasión, y carentes de objetividad, veamos los corolarios clínicos de lo antes expuesto:
1. Las terapias "psicológicas" pueden ser eficaces en los Trastornos "biológicos".
2. Los tratamientos "biológicos" pueden ser eficaces en los T. "psicológicos".
3. La combinación de tratamientos "psicológicos" y "biológicos" debe dar resultados superiores en la mayoría de los casos, a la aplicación de uno solo de los métodos.
4. La distinción entre lo psicológico y lo biológico es tan solo útil a efectos explicativos.
Permítaseme para corroborar la veracidad de lo antes afirmado, el citar dos trabajos que demuestran por un lado la eficacia de un método psicológico en la modificación de factores biológicos, y por otro lado la eficacia de un tratamiento farmacológico en la modificación de factores aparentemente psicológicos. En primer lugar Baxter y cols. (3), encontraron que el tratamiento cognitivo-conductual modificaba el metabolismo alterado de los ganglios basales en casos de Trastorno Obsesivo-Compulsivo (T.O.C.). Por su parte Knutson y cols.(4), han encontrado que un ISRS puede modificar factores de personalidad en sujetos sanos.
Cabe cuestionarse acerca de la naturaleza psicológica o biológica del T.O.C. o de si el tratamiento cognitivo-conductual es realmente psicológico. Cabe argumentar de igual manera respecto al otro ejemplo, y al fin y al cabo dos ejemplos no demuestran nada. Pero resulta evidente que de ser cierto lo anterior, se tendrán que revisar ciertos "arquetipos" o "clichés" mentales presentes en algunos medios profesionales, citaré solo algunos:
o "Los tratamientos farmacológicos no "curan" realmente, mientras que los psicológicos si lo hacen".
o "Las terapias psicológicas actúan solo mediante la sugestión".
o "Los tratamientos psicológicos y farmacológicos son incompatibles".
o "Las terapias psicológicas no son susceptibles de análisis científico respecto a su eficacia clínica".
o "Respecto a las pastillas: cuantas menos mejor".
o "Los psicofármacos no abordan el problema de la enfermedad mental y son solo camisas de fuerza química o todo lo más tan solo posibilitan la terapia psicológica".
Quien piense que lo anteriormente expuesto es tan obvio, que no resulta útil exponerlo, olvida la necesidad periódica que tiene el auténtico científico de cuestionarse acerca de los métodos que usa y la perspectiva que adopta ante un determinado problema; en este sentido ya hemos mencionado en alguna ocasión (5 ), que incluso el denominado método científico está permanentemente en revisión. No en vano filósofos como Feyerabend (6), han llegado a proponer que NO hay un método científico. La contraposición de posturas entre lo psicosocial y lo biológico, no es por tanto una cuestión baladí, y premios Nobel como Francis Crik junto con Christof Koch (7) han llegado a plantear la existencia de una neurobiología de un constructo tan "psicológico" como el de la conciencia.
Ha de llegar por tanto el momento en que desde una postura de análisis integradora, se investigue cual es el substrato biológico de aquellas partes de las teorías psicoanalíticas y psicodinámicas, que sobrevivan a un análisis científico objetivo y desapasionado.
Conclusión.
El estado actual de conocimientos acerca del funcionamiento del sistema nervioso humano, permite ser optimista respecto a la posibilidad de llegar a conocer por ejemplo cuales son las bases biológicas que sustentan la eficacia de los tratamientos psicológicos, o determinar que mecanismos biológicos se suscitan ante determinados estímulos psicológicos. Los avances en este campo común, ayudarán sin duda a despejar gran parte de los malentendidos, que han plagado la investigación en varias áreas complementarias de la psiquiatría y de la psicología.
Mientras se llega a esta situación utópica, solo cabe esforzarnos todos aún mas, en limar las diferencias que separan la cosmovisión biológica de la psicológico-social. Refugiarnos en la objetividad, y reservar la pasión para el esfuerzo investigador y no para el enfrentamiento dialéctico.
REFERENCIAS
1. Popper C. Conjetures ans refutations. London: Routledge; 1963.
2. Kuhn T. The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press; 1962.
3. Baxter LR, Schwartz JM, Bergman KS, Szuba MP, Guze BH, Mazziota JC, et al. Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1992;49:681-9.
4. Knutson B, Wolkowitz OM, Cole SW, Chan T, Moore EA, Johnson RC, et al. Selective alteration of personality and social behavior by serotoninergic intervention. Am J Psychiatry 1998;155:373-9.
5. Bousoño García M, Bascarán Fernández MT, Saiz Martínez PA, González G-Portilla P, Bobes García J. Psiquiatría y farmacología I: antidepresivos y antipsicóticos, nuevos paradigmas en psicofarmacología. En: Pichot P, Ezcurra J, González-Pinto A, Gutierrez Fraile M. Psiquiatría y otras especialidades médicas. Farmaprés (Grupo Aula Médica S.A.); 1998.
6. Feyerabend P. Against method. London: Verso; 1993.
7. Crick F, Koch C. Toward a neurobiological theory of consciousness. Semin Neurosci 1990;2.
