seminario de psicopatología y fenomenología.
Tema: la neurosis obsesiva. Clínica según texto clásico de H. Ey.
La Obsesión y la Compulsión.
Tema XI. PSICOPATOLOGÍA Y FENOMENOLOGÍA DE LA NEUROSIS OBSESIVA.
Psicopatología clásica para residentes MIR y PIR psiquiatría.
volver a página principal
Docencia residentes mir y pir psiquiatría y psicología de Aragón
Seminario de psicopatología y fenomenología.
Tema: la neurosis obsesiva.
La Obsesión y la Compulsión.
NEUROSIS OBSESIVA.
(Según Henri Ey. Tratado de psiquiatría. 8ª edición)
La neurosis obsesiva se define por el “carácter forzado (compulsivo) de los sentimientos, de las ideas o de las conductas, que se imponen al yo, que le llevan a una lucha inextinguible, sin que él mismo deje de considerar irrisorio este parasitismo incoercible”.
Carácter de: incoercibilidad, automatismo, lucha y conciencia de enfermedad.
“Estructura propia del obseso”. Sometido a las obligaciones que le impiden ser el mismo.
Clínica de la neurosis obsesiva:
1. Emergencia de los fenómenos obsesivos: (obsesiones de limpieza, de verificación , de culpa, de infinito,...). Ideas, representaciones, etc, preocupación excesiva.
2. Medios de defensa: (# de los mecanismos de defensa): trucos y estratagemas conscientes.
3. Trastornos intelectuales y afectivos (duda obsesiva, abulia, la perplejidad, la extrañeza, vivencia de artificio): los estigmas psicasténico de Janet.
(ver también las neurosis de ansiedad: clínica y semiología clásica)
Formas compulsivas de las neurosis:
(Ver teoría psicodinámica de las neurosis).
"inhibición, síntoma y angustia" en S. Freud (1925).
1: Regresión de los sistemas pulsionales al estadio sádico-anal.
2: Excesivas defensas de yo contra las pulsiones instintivas.
3: Imperativos inconscientes del “super-yo”
A: LOS SÍNTOMAS de la neurosis obsesiva
1º. El pensamiento compulsivo.
2º. La actividad compulsiva, en forma de tendencia a actos agresivos, impulsivos, particularmente temidos y no deseados.
3ª. Ritos de pensamiento mágico: Se siente forzado a realizar actos repetitivos de carácter simbólico.
4ª. Psicastenia: Lucha agotadora del obsesivo. Su causa y efecto de su neurosis.
1º. El pensamiento obsesivo - compulsivo.
La intrusión en el campo de la conciencia de un pensamiento no deseado, insistente, repetido, reconocido como suyo “procede de mí” (sic). La idea, o representación al inicio es repudiada por molesta u odiosa, por su exigencia exclusiva, su permanencia en el tiempo, su adhesión a la conciencia (no un fenómeno inoportuno o espontáneo, pasajero).
Desquiciamiento del equilibrio instintivo-afectivo de la vida psíquica.
Pensamientos intrusos en los obsesivos.
Variables , pero se llega a un verdadero tema obsesivo, restringido y anclado en la conciencia.
-Una imagen: “una dama piadosa y reservada ve los órganos genitales de los hombres,..”
-Ideas: dudas, votos, temores, deseos, prohibiciones, preceptos, etc.
-Interrogaciones (de Janet): su obsesión intelectual, las manías de presagio, las manías de perfección, de verificación, y del más allá (ir siempre más lejos de lo infinito,..) y las manía de simetría, manías de interrogación (¿qué pasará si...?).
-Palabras o cifras: es preciso repetir en serie, un nº de veces, sin omisión u error: aritmomanía.
-Los escrúpulos: (ardiente búsqueda moral, de reparación, de purificación).
-La tendencia a la repetición: inseparable de la intrusión parasitaria. “manipulación ideo-verbal” con “idas y venidas incesantes”. Alivio por una obligación intercurrente, o por agotamiento lento, como a disgusto, con repeticiones esporádicas.
-Lucha del sujeto contra la intrusión:
-Concentrado, absorto, ansioso durante la crisis compulsiva.
-Oposición ambigua, conciencia de la propia responsabilidad en cuanto al acto, no atribución a causalidad externa, sino como conflicto de sus propias tendencias.
-Conflicto con satisfacciones obscuras, deseo de martirizarse, de forzarse, de “contenerse”.
-Rechaza lo que le atrae, pero se abandona a lo que teme: “juego compulsivo”.
2º. La actividad compulsiva. La obsesión-impulsión.
Todos los tipos de dificultades en la decisión y en la acción.
La acción es contenida, lucha suspensiva y paralizadora. Esterilidad y abulia obsesiva.
Sobre la inacción, aparece la obsesiones-impulsivas:
“Hambre de acciones contenidas”,“no poder contenerse”, “más que por gran esfuerzo”,
Así: “la joven madre tiene miedo de matar a su hijo”,
“el cura tiene miedo de decir groserías desde lo alto del púlpito,...”
Fobias de impulsión: miedo de tirarse por la ventana, o debajo el tren, fobia a los cuchillos, a los alfileres, etc..) (recordar neurosis fóbica).
Es por que no se debe de hacer, por lo que el obseso se siente en la obligación de hacerlo:
...un acto ridículo, odioso, grotesco, sacrílego o criminal,..un acto cargado de agresividad.
El paso al acto temido es excepcional.
Puede ser realizado a modo de esbozo casi simbólico, cuando la oposición a la tendencia impulsiva facilita un gesto frenado de amenaza: se levanta el brazo, se masculla un insulto,..
-La obsequiosa sumisión del obsesivo se convierte de golpe en descarga impulsiva, con un torrente de insultos y amenazas grandilocuentes.
-El acto se realiza y el obsesivo se queda aliviado.
Ciertas cleptomanías constituyen “paso al acto” de naturaleza obsesiva.
-Ciertas exhibiciones (exhibicionismo tipo Lasègue).
-Crímenes y suicidios del obseso: mucho más raros.
-Las tendencias permanecen “compulsivas”, lucha ambigua de tendencias, sistemas antagonistas que se agotan y anulan en circuito cerrado.
-Persigue la quimera o fantasía de dar y retener a la vez.
El no “empuja” su acto, lo “compulsa”, en la sucesión rápida y rítmica de movimientos opuestos,...,incapacidad para traducir su propia contradicción.
3ª. Ritos del obsesivo: el pensamiento mágico y el TOC.
Una solución de compromiso, el sentido de su neurosis.
Relación mágica con el mundo. Ver pensamiento mágico y neurosis obsesiva.
-Universo de contradicciones hostil, necesidad de conjurarlo para vencerlo.
-A los maleficios, opondrá procedimientos mágicos, ritos misteriosos, trucos irrisorios e imperiosos, que ligan todas las conductas obsesivas,..mistificación de sí mismo.
Ceremonial, una especie de liturgia, en la que los actos se ordenan en relación a los valores y a los tabúes, en una serie de obligaciones, de prohibiciones, y de reglamentaciones sagradas.
(Ver ritual conjuratorio Pág. 437 del texto de Henri E.)
Ejemplo:
Sic “cuando entro en mi habitación para acostarme, empiezo por comprobar los cuadros, y las imágenes piadosas, las cuento y miro varias veces”. “Después dejo el reloj sobre la chimenea,..,he de fijarme bien que la púa de la hebilla de la correa no se dirija hacia el crucifijo, ni hacia la estatua de la Virgen. Probablemente todo esto proviene de los votos que hacía antes, (si no hago tal cosa de tal manera, ocurrirá una desgracia a mi made); pero esto se ha estabilizado, se ha convertido en una costumbre”....
Visión caricaturesca de este ritual obsesivo:
-Serie interrumpida de ritos grotescos, que envuelven y complican los actos sociales, las comidas, la defecación, el vestirse, etc....
-Exceso ceremonial, difícil de verificar, ante la “vergüenza” del obsesivo.
-El obsesivo esconde rituales de los que se avergüenza.
-La ritualización de la vida es el punto final de la actividad obsesiva.
“La conducta halla una estabilidad”, la seguridad del ritual aminora la angustia de la duda.
-El vacío formalismo de la conjuración, reemplaza o alivia, sin dejar de mantenerla, la coacción interna.
-El obsesivo tiende a alinearse con el rito, para escapar de lo que aún queda de libertad en el conflicto obsesivo.
Ejemplos de pacientes obsesivos: ver Casos clínicos de neurosis obsesiva.
Tal enfermo debe llevar un pedazo de jabón en el bolsillo, y debe de tocarlo a cada momento, para purificarse. Tal otro, debe de calcular la raíz cuadrada del número de baldosas del piso, para poder pisarlas. Otro tiene que repasar, comprobar todos las palabras de la conversación con el médico, antes de levantarse.
-La actividad que aún resulta posible esta ritualizada por completo:
Conductas rígidas, tiránicas reglamentaciones, a las que el obsesivo se somete con cierta alegría de no ser libre, con la satisfacción de cumplir, la satisfacción del éxito, con el anhelo inalcanzable de la complitud, asumiendo la esclavitud implacable de su mecanismo interior.
..................//..........................
Comportamientos obsesivos especialmente frecuente o típicos.
1) LOCURA DE LA DUDA.
-Asociada al delirio de contacto. (Legrand du Saulle).
“Incapaces de tocar los pomos de las puertas, viven con el temor de los microbios, se entregan a complicados lavados”.
-La falta de certidumbre en la limpieza, la tranquilizadora creencia en una limpieza suficiente.
-¿he cerrado la puerta con llave?, ¿he dejado del gas abierto?. A pesar de comprobación previa.
-La duda (obsesiva) de haberse pinchado con un alfiler, haber sido tocado por otro, contaminado por un enfermo, haber tocado sangre, “una mancha roja”.
-Haber atropellado a un viandante con el coche.
-Haber cohabitado con una cita.
-Haber blasfemado en una conversación.
-Haberse deslizado un insulto en una carta.
-Haber leído correctamente, haber escrito correctamente,..
-Haber cerrado los grifos, luces, etc..
-Haber tirado algo de valor a la basura.
¿”he tirado un billete, una confesión, una carta de amor,...”
-la duda obsesiva y temor sobre la homosexualidad: homofobia obsesiva.
“tengo la imagen obsesiva de una felación”. “Obsesión por mirar los genitales de compañeros”.
-La duda obsesiva obliga a la comprobación repetida, que insuficiente, hace persistir la duda.
-La comprobación se ritualiza: nº pares, múltiplos, ritual simple o más o menos complejo.
-Acabado el ritual, -pensamiento mágico- la angustia desaparece.
Otras dudas cognitivas o racionalización obsesiva:
-Duda de contenido filosófico:
-sobre la propia identidad: ¿”cómo sé que existo”?.
-Sobre la finitud del tiempo,....la vida tras la muerte, sobre la futilidad de la existencia, sobre el paso del tiempo,..
-Duda de contenido científico: el tiempo del universo, el peso del universo, el nº de estrellas, el nº de gotas de agua, etc..
-Obsesiones en relación al pensamiento mágico:
(ver pensamiento mágico y neurosis obsesiva)
Asociar cada conducta a una pensamiento mágico.
-lavar, planchar, pasear, andar, con una idea positiva o negativa.
A cada cognición, pensamiento, una consecuencia para mí o para otros:
-“Si pienso en el sexo, pasará algo, alguien morirá”
-Palabras que no deber ser dichas ni pensadas:
Sic “Pensé en la muerte de mis padres, para evitarla tuve que rezar, contar, hacer tal cosa, o contrarrestar con otro pensamiento antagonista”
-Los números tienen cualidades mágicas, la suma o múltiplos concretos,..
“hay número buenos y malos”.
-El rezo, la oración, una jaculatoria, protege contra la muerte de un familiar.
-La exactitud de una frase, de una recitación, un ensalmo, un conjuro o jaculatoria.
(la imposición compartida: el obsesivo impone al otro, su obsesión, somete al otro a su conducta ritual, y pensamiento mágico).
Ver características del pensamiento mágico.
2) OBSESIÓN-IMPULSIÓN DE ACTOS CRIMINALES.
Vivencia de pérdida de control, de impulso irremediable, hacia un acto detestable:
-“miedo hacia el suicidio”, “miedo al homicidio”, ....
-Tragicomedia de acciones criminales, deseadas y temidas a la vez.
-Los tormentos del castigo merecido, tanto más doloroso por cuanto carece de objeto.
¿Pasar a realizar la acción para aliviar la conciencia paradójicamente?
¡Un pecado ya consumado a sus ojos¡.
El carácter de descanso que conlleva la ejecución del gesto criminal.
3)ONOMATOMANÍA.
Estéril cogitación: las infinitas series de números, y cálculos aritméticos.
“Cuenta, suma, divide y multiplica hasta el infinito,..”
-Técnica del sabotaje de la acción por le pensamiento mágico.
-Fragmenta hasta la nada todas las posibles formas de sus actos en el tiempo y el espacio.
La manía de contarlo todo. El nº de matrículas, el nº de letras de las palabras, el nº de pasos, el nº de veces que toco algo, que digo esa palabra,..
Mis respiraciones, mis pensamientos,...
-Contabilidad automática, sin componente obsesivo, espontánea, sin compulsión.
-Contabilidad ritualizada, con asignación de números buenos y malos, y que condiciona la conducta posterior: “no puedo seguir mientras no llegue a 240, o me salgo múltiplo de 3, etc-“.
4. La Manía de la perfección.
-el orden: ordenancismo, meticulosidad y pulcritud. Asociado a rasgos de personalidad.
-la necesidad de clasificación: de objetos, de sentimientos, de palabras, etc.
-la pulcritud, exactitud, y perfección del objeto. (ropas, muebles, zapatos, objetos, ...)
-las simetrías, y colocación ritualizada de los objetos.
-el coleccionismo, con la consiguiente clasificación, y ordenancismo.
5. Coleccionismo, recolección y acumulación. “incapaz de desprenderse del objeto·”
Coleccionismo y acumulación de objetos en el obsesivo:
-imposibilidad de tirar la basura. “por si tiene algo de valor”
-imposibilidad de desprenderse del objeto, por su significación.
-necesidad de acaparar, recolectar objetos concretos.
-la imposibilidad de desprenderse de algo,...
-imposibilidad de tocar la suciedad, y acumulo de “objetos sucios”.
Ver formas clínicas del Síndrome de Diógenes.
IV. Fondo psicasténico de los neuróticos obsesivos.
-Las agitaciones psicomotrices: los tics, los actos estereotipados, los gestos conjuratorios, los manierismos, y rituales estereotipados, confieren un aspecto psicomotriz al obsesivo.
-Las agitaciones ideo-verbales: las rumiaciones, mentismos, jaculatorias, letanías,...
Vida psíquica del obseso enteramente sometida a actividades de bajo nivel, a la rumiación, al escrutinio, al lavado, comprobación, etc. (automatismo).
En el plano de la afectividad: “la afectividad del neurótico obsesivo”·
-Sentimientos depresivos: muchos escrúpulos, dudas, sentimientos de influencia, de perseveración, de extrañeza, que llevan a una fatiga, confusión, lasitud, agotamiento.
-La ausencia de decisión, de resolución voluntaria, de falta de confianza en su ejecución. La persistencia de la duda obsesiva más allá de la comprobación le lleva al agotamiento y postración. “sucumbo a la duda”, “incapaz de verificar con eficacia”.
¿la detección de la acción, la necesidad de seguridad, exactitud, que detiene el tiempo.
La incapacidad de imaginación emancipada de la acción, etc...
Ver “dificultades de la vida del neurótico”. La neurosis de angustia (S. Freud)
“Las trabas de la acción neurótica”:
-neuróticos abúlicos, fatigados y desorientados.
-neuróticos frenéticos en sus rituales de comprobación.
-neuróticos obsesionados en la interrogación y rumiación.
-neuróticos enfrascados en la limpieza de sus manos, y evitación de la suciedad circundante,....
B. EL CARÁCTER Y LA PERSONALIDAD DEL OBSESO.
-Una forma patológica de la organización del yo.
-Fuerzas inconscientes y represivas del super-yo. (Freud).
-Pacientes que se martirizan con un cierto goce.
-Dedicado a la fuerza de sus pulsiones sádico-masoquistas.
-Abusiva sumisión a una constricción ideal y abstracta, que hace del hombre obsesivo el dueño absoluto de su propia esclavitud. “Imposible ser “el mismo””.
-Inmerso en el imperativo categórico de una ley ideal que le reduce a no ser nada.
I. Los “estigmas psicasténico”.
Ver también los estigmas neuróticos en la neurosis de ansiedad.
(ver Citas de Morel, Magnan. Pitres y Régis).
-La neurosis obsesiva se desarrolla sobre anomalías del carácter (los “estados degenerativos”).
-La hiperemotividad de Dupré.
-Constitución y biotipología de Kretschmer.
-La escuela americana de Cattell.
-Escuela inglesa de Eysenck, de la psicología factorial.
Fisonomía del carácter obsesivo: la personalidad obsesiva.
1º. La tendencia a los escrúpulos, a la duda a la abulia.
2º. La tendencia a las crisis morales de conciencia (infancia y adolescencia).
3º. La timidez y la inhibición en los contactos sociales.
4º. La tendencia a la introspección y auto-análisis de la vida interior.
5ª. Los trastornos de la sexualidad: apragmatismo, impotencia, frigidez.
6º. Los estigmas psicomotores: tartamudez, tics, debilidad motora de Dupré.
7º. La manía del orden y de la meticulosidad.
8º. Necesidad de reglamentar, de contarlo todo, y de someterse a imperativos o a prohibiciones rigurosas; son estrictos y avaros.
II. El carácter sádico-anal del obseso.
Teoría psicoanalítica de la formación del carácter. (Abraham y Jones).
Sordidez y tendencia a “retener”.
Un sistema de prohibiciones contra las pulsiones sádico-anales, y su formación reactiva.
A). Satisfacción regresiva (erotismo anal).
B). Su contrario (formación reactiva opuesta a esta satisfacción).
C). Rebelión contra el adiestramiento en la limpieza (agresividad sádica).
D). Su contrario (formación reactiva opuesta a esta agresividad).
FRACASO DE LA EDUCACIÓN ESFINTERIANA:
Renunciar a las satisfacciones de retener y abandonar las materias/objetos a su gusto.
Exceso de inclinación al placer y la rebelión contra las consignas de limpieza.
Rasgos directos
(tendencias al placer)
CARÁCTER SÁDICO-ANAL
Formaciones secundarias
(lucha contra tendencias al placer)
CARÁCTER OBSESIVO.
Carácter erotismo anal
Contra el erotismo anal.
Fijación excesiva al placer excre-menticio.
Dificultad de abandonar los objetos. Obstinación. Terquedad. Coleccionismo. Angustia contra separación.
Tendencia a los regalos. Resignación. Sumisión. Prodigalidad. Temeridad.
Rasgos de carácter sádico-anal.
Carácter contra las tendencias sádicas.
Reacción excesiva a la prohibici-ón placeres excreme-nticios.
Suciedad. Rechazo. Injurias escatológicas. Crueldad contra débiles. Lucha contra autoridad (ironías, sarcasmos).
Superlimpieza. Educación.
Obsequiosidad. Preocupación por la justicia. Bondad. Defensa de los débiles. Respeto a la autoridad.
Esquematización sistemática y artificial.
Carácter del obsesivo arraigado en la "combinación" de estos "complejos sadicoanales".
Mezcla y antagonismo de elementos eróticos y de sadismo anal.
Los cuatro puntos cardinales del carácter obsesivo:
-La tendencia a la suciedad / formación reactiva de superlimpieza.
-La tendencia a la retención de objetos/ prodigalidad.
Temporalidad, espacialidad y existencia.
-La puntualidad. El valor de la cuantificación del tiempo.
-Ritualización temporal de las conductas repetitivas: conductas de defecación, etc.
-Intelectualización/racionalización: La precocidad, y la manía del desarrollo intelectual (Freud).
-El aspecto exterior y la psciomotricidad:
Contención de las emociones, aire rígido, circunspecto y afectado, corrección excesiva.
-"La coraza caracterológica de W. Reich".
La careta de hielo, la flema, la altivez, la falta de soltura en los gestos,
La rigidez puede combinarse con actitudes de huida y esbozos de rebelión.
Interponer una armadura entre el mundo exterior y su persona: la cara, el paso, la rigidez, los vestidos, ..un medio para "mantener a distancia" al eventual observador.
(ver también a M. Foucault: "el cuerpo disciplinado del obsesivo").
-Fenomenología de la existencia neurótica de von Gebsattel.
-Existencia del sujeto es una lucha perpetua contra las amenazas terroríficas de un universo impuro y corrompido.
-Lucha contra el mundo mágico que se le impone a través de los seres y las cosas. "Contramedidas" que siempre tiende a repetir y completar.
Conoce la absurdidad de su ficción y de su lucha, se avergüenza y se esconde de ello.
"Malogra su vida con completa lucidez".
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO.
-La más fija y la más estructurada de las neurosis. (según H. Ey)
-Se constituye progresivamente, en pubertad, en épocas de problemas de existencia.
-Al enfrentarse ante problemas fundamentales del amor y de coexistencia con los demás.
Desencadenamiento inconsciente del sistema de prohibiciones obsesivas.
Evolución progresiva, con crisis obsesivas, o accesos depresivos ansiosos.
(episodios contingentes, sobre la permanente organización de la neurosis).
Final de la existencia de los obsesivos: formas clínicas de evolución (resumen)
-Estereotipia automática de los rituales: el tema obsesivo se fija, se hace monótono.
-Paradoja tranquilidad, ante la satisfacción sadomasoquista, que neutraliza la angustia, gracias al precio de los ceremoniales simbólicos.
-Una organización burocrática y formalista de la existencia.
-El aislamiento, incomunicación, por temor a la suciedad, contagio o contaminación.
-La acumulación, por la imposibilidad de tirar, de desprenderse, obligación de atesorar,.
***factores de buen pronóstico, de evolución favorable -según A.Green: en Encycl.méd.-chir (1965)-: juventud, nivel cultural, interés por los fenómenos culturales y sociales, buena movilidad afectiva y elevado “coeficiente histérico” dentro del carácter obsesivo.
***Riesgo de psicosis en el T.O.C. En obsesivos adolescentes y de temprana edad, al ceder los mecanismos neuróticos de "defensa del yo contra la angustia", se evoluciona hacia la esquizofrénica.
D. DIAGNÓSTICO de la neurosis obsesiva, según escuela de H. Ey.
1). En relación a las psicosis esquizofrénicas. .....(ver casos clínico).....
El carácter propio de la estructura de la personalidad -al igual que la histeria- a pesar de las manifestaciones tragicómicas de su neurosis, no cesa de estar en relación con los demás y cuyo sistema de realidad permanece intacto, a pesar de ciertas apariencias.
2). Formas sintomáticas de las obsesiones.
-Síndrome obsesivo y síndromes neurológicos.
-Síndrome mesoencefálicos, tipo encefalitis letárgica, etc..con sus movimientos forzados, paraquinesias, e impulsiones ideo-verbales (coprolalia, tics de Salaam,. etc.)
(ver coreas, atetosis, hemibalismos, distonías, Guilles La Tourette, Huntington, etc)
................................................................................................................................................
.....texto modificado por J.L. Día, y basado en:
Tratado de psiquiatría. Según H. Ey. Tratado de psiquiatría. 8ª edición.
(citar siempre texto de procedencia).
